Дренаж печени: что это такое, для чего нужно, как устанавливают, последствия

Дренирование желчного пузыря и желчных протоков

Сдавление желчевыводящих путей злокачественными новообразованиями приводит к развитию механической желтухи. У пациентов повышается уровень билирубина, развивается интоксикация. Онкологи выполняют дренирование желчных протоков при механической желтухе. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Дренирование желчных путей выполняют ведущие онкологи. Все сложные случаи заболевания обсуждают на заседании экспертного совета.

Дренирование желчевыводящих протоков выполняется с целью создания анастомоза между желчными протоками и тонкой кишкой. Оперативное вмешательство позволяет продлить жизнь пациентов, страдающих раком желчного пузыря или печени. Онкологи выполняют дренирование желчного пузыря у пациентов с новообразованиями пузыря и желчных протоков, опухолями в области большого дуоденального сосочка, раком головки поджелудочной железы.

Различают следующие виды дренирования желчных протоков:

  • наружное – отток желчи происходит по специально установленному внешнему приёмнику;
  • наружно-внутреннее – большая часть желчи попадает в кишку, протекая по ближнему каналу, а меньшая собирается в расположенном снаружи приёмнике;
  • внутреннее дренирование – требует эндопротезирования (билиарный дренаж применяют в качестве паллиативного метода лечения неоперабельного рака).

Онкологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору метода дренирования желчных протоков при механической желтухе.

Методы дренирования желчных путей

Онкологи предпочитают выполнять у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения наружновнутреннее или, при наличии технических возможностей, наружное дренирование желчных протоков. Оба метода достаточно эффективны при предоперационной подготовке к радикальному оперативному вмешательству или в качестве окончательного метода лечения. Их преимуществом является:

  • постоянный контроль поступления желчи;
  • возможность активного удаления из желчных протоков крови, гноя, сгустков;
  • промывание протоков асептическими растворами;
  • динамическое рентгенологическое наблюдение за нахождением дренажной трубки.

В отличие от наружновнутреннего дренирования, по наружному дренажу желчного пузыря желчь полностью поступает наружу. Недостатком наружного дренирования желчных протоков по сравнению с наружновнутренним является полное поступление желчи по дренажу наружу. Для компенсации жизненно важных веществ, которые содержатся в желчи, пациенты вынуждены пить собственную желчь или медицинский персонал вводит её через назогастральный дренаж. При наружновнутреннем дренаже отдалённый конец трубки находится дальше места сужения и большая часть желчи поступает непосредственно в кишку. Сохраняется возможность контролировать проходимость и промывать дренаж, заменить внутренним транспапиллярным эндопротезом.

Внутреннее эндопротезирование желчных протоков выполняют после ликвидации желтухи. Это завершающий этап лечения неоперабельных пациентов. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии онкологи используют набор специальных инструментов: проволочные проводники, специальные пункционные иглы, бужи и катетеры.

Под местным обезболиванием с помощью иглы Шиба хирург туго заполняет контрастным веществом желчные протоки. Длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм осуществляет пункцию одного из сегментарных протоков. Затем по ней проводит проволочный проводник. Конец проводника проводят дальше сужения, по нему выполняют расширение суженного места бужами и устанавливают дренажную трубку. Её фиксируют к коже и промывают желчные протоки стерильными растворами.

Этот метод дренирования имеет недостатки: существует угроза подтекания желчи и крови в брюшную полость в момент извлечения иглы, при проведении проводника или бужировании канала. Кроме того, с этим осложнением можно столкнуться, если наружный диаметр иглы больше наружного диаметра проводника. Для того чтобы уменьшить число осложнений, связанных с пункцией печени, онкологи используют методику установки холангиостомы с помощью стилет-катетера.

Эндоскопический метод

При помощи эндоскопа врачи выполняют назобилиарное дренирование желчевыводящих путей. Показания к эндоскопическому дренированию желчных путей являются:

  • механическая желтуха, вызванная злокачественными и доброкачественными новообразованиями;
  • острый гнойный холангит;
  • наружные желчные свищи;
  • повреждение стенок внепеченочных протоков, ретродуоденальные прободения;
  • острый холецистит.

Противопоказания к эндоскопическому дренированию отсутствуют за исключением тех случаев, когда трубку для дренирования желчных путей невозможно провести через область опухолевого сужения. Эндоскопический набор для дренирования желчных путей через нос включает:

  • проволочный проводник;
  • дренажи разнообразной формы;
  • соединительную трубку для собирания желчи и промывания дренажа;
  • носовую трубку, зажим и шпатель.

Операция эндоскопического дренирования желчных путей включает следующие этапы:

  • холангиографию для определения уровня и места установки дренажа;
  • введение дренажа с металлическим направителем-проводником;
  • извлечение проводника и эндоскопа;
  • контрольную холангиографию;
  • оценку позиции дренажа;
  • перевод дренажа изо рта в нос и фиксацию на голове.

После использования эндоскопического метода дренирования желчных протоков осложнения не развиваются. Они могут возникнуть по причине прогрессирования болезни.

Дренаж после удаления желчного пузыря

После холецистэктомии хирурги часто устанавливают дренаж желчного пузыря. Показаниями к холецистэктомии являются:

  • желчекаменная болезнь;
  • острый холецистит;
  • карцинома желчного пузыря.

Операцию выполняют лапаротомным или лапароскопическим методом. Дренажи из брюшной полости после открытой холецистэктомии удаляют на восьмой день, а у ослабленных и онкологических больных – на двенадцатый день. Для того чтобы не воспалилась кожа вокруг дренажа, желчь отводят в специальный сосуд. Кожные покровы в окружности раны смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Меняют дренажи не ранее двенадцатого послеоперационного дня. При этом проводят фистулографию через дренаж для того чтобы убедиться в свободной проходимости желчных протоков. Удаление дренажей после холецистэктомии производят не четырнадцатого дня, а при дренировании желчных протоков – не ранее двадцать первого дня после удаления желчного пузыря.

Читайте также:
Как действует химиотерапия на раковые клетки: что происходит, как работает, как начинает работать

Запишитесь на приём, позвонив по телефону. Врачи Юсуповской больницы применяют различные методики дренирования желчных протоков при механической желтухе. Медицинский персонал осуществляет уход за дренажом желчного пузыря и желчных путей.

Дренировать или нет? Роль дренажа в неотложной абдоминальной хирургии: международный и персональный ракурс (перевод)

История дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуждения. Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».

Прошло 100 лет, в течение которых оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?

В этом коротком сообщении я пытаюсь ответить на эти вопросы в аспекте дренирования при инфицировании брюшной полости и абдоминальной инфекции. Плановые операции будут упомянуты только в аспекте дискуссии. Чрезкожное дренирование как первичное, так и в послеоперационном периоде, находится в стороне от нашего обсуждения.

Классификация дренажей

Дренажи ставят из лечебных или профилактических соображений.

  • Для обеспечения оттока внутрибрюшной жидкости или гноя (периапендикулярный абсцесс, диффузный перитонит).
  • Для контроля за источником инфекции при невозможности его удаления другими, радикальными способами; например, при наружном кишечном свище (дуоденальная культя).
  • Профилактические:
  • Для предупреждения рецидива инфекции – с целью эвакуации остатков серозной жидкости или крови, предупреждения образования абсцесса.
  • Для контроля за ожидаемым или вероятным истечением с линии шва (толстокишечный анастомоз, дуоденальная культя, пузырный проток).
  • Для оповещения об осложнениях (в надежде, что дренаж сработает в случае кровотечения или истечения химуса из анастомоза).

Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на проблему дренирования глазами общего хирурга. Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?

Литература – плохой источник информации о том, насколько распространено абдоминальной дренирование в неотложной хирургии. Анализируя несколько публикаций отдельных клиник или коллективных обзоров о дренировании при специфических состояниях, мы не можем сделать вывод о доминирующих тенденциях. Поэтому мы приводим мнения общих хирургов – членов SURGINET – и результаты международной Интернет-дискуссии (2) по поводу их взгляда на абдоминальное дренирование. Из 700 членов только 70 дали ответ. Хотя это совсем немного, но коррелирует с частотой получения Интернет-ответов при любых опросах в сети.

В опросе приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб и масло», всего из 23 стран. Более всего (14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10, Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15, Австралии и Южной Африки – по 3.

Хирурги, активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и географические отличия в их хирургической тактике.

Общие ситуации, когда дренаж может быть использован

Острый аппендицит

В табл. 1 и 2 суммированы ответы хирургов. Исключён «простой» или «флегмонозный» аппендицит. Обсуждены только осложнённые формы: когда аппендикс чёрного цвета, обычно присутствует некоторое количество жидкости в тазу, но это не явный гной. Как следует из табл. 1, только один респондент дренирует полость в данной ситуации. Далее, когда аппендикс перфорирован, хирург, работающий лапаротомным или лапароскопическим доступом, удаляет отросток, отсасывает гной, присутствующий вокруг аппендикса. В этих случаях хирург может разрушить барьер из сальника или петель тонкой кишки, обнажив небольшой абсцесс в несколько кубических миллиметров, гной также аспирируют. Табл. 2 показывает, что 80% респондентов не ставят дренаж и в этой ситуации. При этом нет географической закономерности. Табл. 3 иллюстрирует запущенные случаи, где перфоративный аппендицит сочетается с ситуацией «гной везде» – в тазу, по правому боковому каналу, даже в верхнем этаже. И, хотя 80% хирургов не ставят дренаж и в этой ситуации, есть географическая зависимость: никогда или почти никогда не дренируют брюшную полость в Северной и Латинской Америке, и довольно часто – в азиатском мире. Это зависит от того, как хирург видит роль дренажа в лечении диффузного перитонита, осложнения будут обсуждены позже.

Читайте также:
Как восстановить вены после химиотерапии на руках: мази, лечение ожогов

Табл. 1. Вы ставите дренаж после аппендэктомии при гангренозном аппендиците?

Табл. 2. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците, когда гноя немного и он присутствует локально?

Табл. 3. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците с диффузным распространением гноя?

Дренирование при остром аппендиците

В 1979, O’Connor and Hugh в отменном обзоре, заключили: «интраперитонеальный дренаж имеет небольшое значение при флегмонозном, гангренозном или перфоративном аппендиците. Однако, дренаж показан, если имеется ограниченная гнойная полость или гангренозная культя, закрытая несовершенно» (1).

Я не буду перегружать вас деталями всей доступной литературы, так как Petrowsky et al. недавно выпустили прекрасный анализ этих исследований (3). После представления индивидуальных исследований, включая собственный мета-анализ, авторы заключили, что «дренаж не уменьшает частоту послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в плане образования кишечных свищей (последние наблюдали только у дренированных пациентов). Дренажа следует избегать при любой форме аппендицита» (4).

Дренаж после аппендэктомии при флегмонозном и гангренозном апепендиците не нужен. Большинство хирургов, принявших участие в опросе, понимают это. Что сказано по поводу перфоративного аппендицита с локальным формированием гнойного очага? Из наших респондентов 22% установят дренаж. Как будет показано ниже, «сформированный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению большинства хирургов – хорошее показание для установки дренажа. Но абсцесс на фоне перфоративного аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после того, как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, потенциальное пространство абсцесса заполняют расположенные рядом петли кишки, брыжейка и сальник. Таким образом, источник инфекции удаляют, брюшную полость очищают, проводя её туалет. Далее включается механизм перитонеальной защиты, поддержанный коротким курсом антибиотиков, с полным искоренением бактерий без присутствия раздражающего инородного тела (4).

Неуверенное закрытие аппендикулярной культи, как оправдание для установки дренажа, представляется анахронизмом. Безопасное закрытие возможно даже в редких случаях, когда перфорация происходит у основания отростка, путём наложение шва или сшивающего аппарата на купол слепой кишки.

Из наших респондентов 23% используют дренаж при аппендиците, осложнённом диффузным перитонитом. Однако, как будет ясно позднее, это те же хирурги, которые защищают дренаж при генерализованной внутрибрюшной инфекции. И дренаж в этой ситуации – после контроля за очагом инфекции – представляется бесполезным.

Острый холецистит

Сейчас хирург зачастую выполняет «трудную» лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) у больных с запущенным острым холециститом. Препаровка не легка, время значительно, истечение из печени вызывает возмущение. Для окончания процедуры возможен переход к лапаротомии. Остаётся вопрос: резонно ли оставить дренаж в области ложа жёлчного пузыря или под печенью? Треть респондентов ответят «ДА» (табл.4). Обратите внимание, что акцент в вопросе был сделан на выражении «рутинный дренаж». Многие респонденты оставляют его селективно, при неблагоприятном закрытии пузырной культи или при ожидании активной экссудации.

Табл. 4. Вы ставите дренаж после открытой холецистэктомии (ОХЭ) или ЛХЭ по поводу тяжёлого острого холецистита?

Дренаж после холецистэктомии при остром холецистите

Большое проспективное рандоминизированное исследование в 1991 и мета-анализ 1920 больных (ОХЭ), резюмировал 10 сходных исследований. Показано, что при сравнении больных с дренированием и без оного по показателям смертности, реоперации или дренирования ввиду скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция чаще сопутствовала больным с дренированием (5). Таким образом, накануне окончания эры ОХЭ, рутинное дренирование – священная корова жёлчной хирургии – была оставлена во многих центрах.

Какова тенденция при неотложной ЛХЭ? В недавнем исследовании австралийских хирургов в 1/3 случае дренаж оставляли рутинно (6). В другом небольшом рандоминизированном исследовании в сравнении больных с дренированием и без него при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послеоперационную боль и тошноту, в плане удаления остатков газа – и не обнаружили отличий (7). Если рутинное дренирование бессмысленно при ОХЭ, почему оно показано при ЛХЭ? Поэтому Petrowsky et al. (3) не рекомендуют дренаж как при ОХЭ, так и при ЛХЭ. В проспективном исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, но все они были бессимптомны (8). Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасываются брюшиной и это хорошо известно по УЗИ-исследованиям со времен ОХЭ.

Дренирование значительно более эффективно для удаления желчи, чем кала или гноя. Поэтому логично оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении. Например, при необходимости субтотальной холецистэктомии, или, когда есть трудности с герметизацией пузырного протока, либо есть подозрение на добавочные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что проявляется в виде желчеистечения с поверхности ложа.

Читайте также:
Отеки при химиотерапии: что делать, как снимать, чем лечить ноги

Таким образом, хотя большинство пациентов не нуждаются в дренировании, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении или чрезмерном выделении серозной жидкости, дренаж уместен. В большинстве случаев по такому дренажу почти ничего не отделяется. Крайне редко профилактический дренаж становится лечебным в случае обильного и упорного желчеистечения. В тех случаях, когда необходимость в уже установленном дренаже сомнительна, крайне важно убрать его как можно скорее. «Сухой» дренаж на протяжении 24 часов говорит о том, что он свою роль отслужил. Наконец, ещё Howard Kelly (1858-­1943) сказал: «Дренаж – это признание дефектной хирургии». Врачи должны быть осмотрительными, чтобы не подтвердить это утверждение на практике: если безопаснее перейти на открытую процедуру и тщательно ушить ультракороткий пузырный проток, чем понадеяться на сомнительное закрытие клипсой и страховочное дренирование, тогда выбор очевиден.

Дренаж после оментопексиии при перфоративной язве

Если Вы произвели безупречное ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником, нужен ли дренаж? 80% респондентов сказали «нет» (табл. 5).

Табл. 5. Вы оставите дренаж после ушивания перфоративной язвы с томпонадой прядью сальника?

Литературные данные ограничены. Pai et al. [9] в своём сообщении наиболее информативны. В лечении перитонита множественное дренирование не уменьшает частоту внутрибрюшного скопления жидкости и формирования абсцессов, не улучшает послеоперационные результаты. Дегерметизацию ушитого отверстия наблюдали у 4 больных с дренажом (5,3%) и 1 – без дренажа (2,3%). Все они умерли. Рана вокруг дренажа нагноилась у 10% больных. Одному потребовалась лапаротомия для освобождения петли тонкой кишки, закрученной вокруг трубки. У другого развилось кровотечение из дренажного отверстия. Исходя из собственного опыта и данных литературы, Petrowsky at al установили, что «ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником безопасно и без профилактического дренажа, рутинное дренирование не может быть рекомендовано» (3).

Ушивание с томпонадой сальником, грамотно выполненное и протестированное введением окрашенной жидкости через зонд, предотвращает истечение. Кроме того, когда развивается несостоятельность, присутствие дренажа не спасает (9). Дуоденальное боковое истечение – очень серьёзное осложнение, его почти невозможно контролировать простым дренажём. Для остановки показана релапаротомия и резекция желудка по Б-2. или, как минимум, перевод «боковой» дуоденальной фистулы в «концевую» (Гастроэнтероанастомоз+трубчатая дуоденостомия, или отключение двенадцатиперстной кишки). Чрезмерная надежда на дренаж, когда истечение развилось, откладывает жизненно важную операцию и торопит смерть.

Что сказать по поводу лапароскопического ушивания – всё более популярной процедуры? Изменяет ли это показания к дренажу? Истечение после оментопексии встречается так редко, что даже сравнение очень больших серий открытых операций с лапароскопическими, не позволяет сделать достоверные выводы. Однако хирурги, которые использовали открытую оментопексию, с тревогой сообщают о частоте истечения в 6-16% после лапароскопического ушивания (10). Это может быть связано с «кривой обучения» – неспособность почувствовать натяжение швов и тканей, в частности – тампонирующего сальника. Поэтому лапароскопический доступ может быть более склонен к истечению из ушитого отверстия. Я до сих пор удивляюсь, когда вижу, что используют дренаж для предотвращения беды. Я считаю это маловероятным. Хирургу, который знает, как ушить безопасно, дренаж не нужен. Но хирургу, который учится лапароскопическому ушиванию (при небольшом количестве пептических язв кривая вашего обучения может длиться вечно) дренаж может быть позволен. Он не предотвратит реоперацию, если истечение произошло. Но это может обеспечить раннюю диагностику, когда истечение требует повторной интервенции. Однако, своевременное контрастное исследование (с КТ и без него) даст больше информации, чем, зачастую плохо установленный и непродуктивный дренаж.

Неотложные операции на толстой кишке

Вопросы дренирования после неотложной резекции перфорированной сигмы без первичного анастомоза или с оным должны быть рассмотрены вместе. В обоих случаях контроль за источником инфекции обеспечивает колэктомия. Резон к дренированию может быть двоякий – лечебный (помочь в лечении сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или профилактический (предотвратить скопление жидкости или контролировать несостоятельность линии шва соустья, либо ректальной культи). Около 60% респондентов (табл. 6 и 7) в этой ситуации не дренируют брюшную полость рутинно.

Тема дренирования после левосторонней гемиколэктомии с анастомозом или без него обсуждается на протяжении 30 лет. Пропоненты заявляют, что дренаж предотвращает реоперацию при несостоятельности швов. Критики утверждают, что сам дренаж провоцирует несостоятельность. Трудно определить достоверность данных 8 исследований Petrowsky et al. [3] , который включил неотложных и плановых пациентов, с дренажём и без него. Все 8 исследований показали отсутствие разницы в послеоперационных осложнениях при дренировании и без оного, но некоторые авторы сообщили о высокой частоте раневой инфекции при дренировании. Они говорят о небольших преимуществах отказа от дренирования в отношения протечки. Это подтверждает ранний мета-анализ by Urbach et al. [11], который заключил, что «какая-то значительная польза от рутинного дренирования при кишечных или ректальных анастомозах в плане уменьшения частоты несостоятельности или других осложнений отсутствует». Эти же авторы сообщили, что «20 наблюдаемых истечений среди всех 4-х исследований, которые имели место у больных с дренажём, только в 1 случае (5%), гной или кишечное содержимое действительно появились через дренаж». Даже чрезмерно осторожные авторы заключают, что «недостаточно данных, показывающих, что рутинное дренирование при колоректальных анастомозах предотвращает анастомотические или другие осложнения» (12).

Читайте также:
Адъювантная химиотерапия (ПХТ): что такое, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложнения

Табл. 6. Вы ставите дренаж при операции Хартмана на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?

Лечение механической желтухи: дренирование и стентирование желчных протоков

Несмотря на современное развитие онкологии, до сих пор отсутствует тенденция к уменьшению количества пациентов со злокачественными новообразованиями гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Опухоли данной локализации, ввиду анатомических особенностей часто осложняются развитием механической желтухи, вследствие сдавления или прорастания опухолью печеночных протоков и прекращения физиологического оттока желчи в кишечник.

Желтуха часто является первым клиническим симптомом болезни, который заставляет пациента обратиться в лечебное учреждение. При этом в 80–90% она свидетельствует о запущенности процесса и невозможности проведения радикального хирургического лечения (нерезектабельности опухоли).
Длительная механическая желтуха приводит к постоянному нарастанию концентрации билирубина в крови. При этом высокий уровень билирубина оказывает выраженное токсическое действие практически на все органы и системы организма и приводит к нарушениям в системе коагуляции крови, снижению иммунологического статуса больного, возникают предпосылки для развития инфекции в желчных протоках. Дальнейший рост концентрации билирубина может привести к развитию печеночно-почечной недостаточности и гибели пациента.

Кроме того, при наличии механической желтухи невозможно ни хирургическое, ни химиотерапевтическое лечение основного заболевания.

В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках.

Активное внедрение в клиническую практику нового современного медицинского оборудования (эндоскопии, ультразвука, цифровой рентгеноскопии с контрастированием) привело к тому, что дренирование желчных протоков возможно осуществить при помощи малотравматичных интервенционных методик, не требующих применения общего обезболивания.

Такими современными малоинвазивными методами дренирования желчных путей являются:
1. Эндоскопический
Производится при помощи введения эндоскопа через рот в двенадцатиперстную кишку и последующей катетеризацией желчных протоков через большой дуоденальный сосочек (устье их впадения в кишечник).
2. Чрескожный чреспеченочный
Производится под контролем ультразвука, путем прокола иглой через кожу в межреберье в проекции печени справа и последующем проведении через ткань печени дренажного катетера в просвет желчных протоков при помощи контрастирования под контролем цифрового рентгеновского аппарата.

Различают несколько вариантов дренирования желчных протоков:
Наружное – при этом вся желчь из желчных протоков выводится через просвет катетера наружу в специальную емкость.
Наружно-внутреннее – при котором дренажный катетер устанавливается таким образом, что желчь эвакуируется как наружу, так и в естественном направлении – в кишечник.
Наружно-внутреннее дренирование является более физиологичным способом дренирования желчных протоков, поскольку при этом в кишечник вместе с желчью попадают многие важные вещества, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности организма.

Дренирование желчных протоков позволяет эффективно справиться с механической желтухой. В то же время оно, к сожалению, несколько ограничивает качество жизни пациента – дренажный катетер требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, возможно развитие инфекционных осложнений. Играет роль также психологический фактор: катерер постоянно напоминает человеку о его болезни.

Для преодоления этих недостатков была разработана методика, позволяющая восстановить сдавленный просвет желчных протоков и восстановить физиологический отток желчи в кишечник – стентирование желчных протоков.

Стент представляет собой тонкий металлический или пластиковый каркас. Он доставляется в непроходимое место в сложенном виде, а затем расправляется принимая вид цилиндрической трубочки. В расправленном состоянии стент за счет большой радиальной жесткости выполняет каркасную функцию, тем самым не давая стенкам желчных протоков спадаться под сдавлением опухолью из вне, в результате чего сохраняется проходимость.

Установленный ранее дренажный катетер можно удалить совсем, а отток желчи будет осуществляться в нормальном физиологичном направлении по желчным протокам в кишечник, просвет которого поддерживается при помощи стента. При этом снаружи у пациента нет никаких катетеров и человек может вести привычный образ жизни.

Наиболее часто используются металлические (нитиноловые) стенты. Это связано со несомненными преимуществами этих стентов:
• Лучшая проходимость и редкая закупорка по сравнению с пластиковыми стентами. Как правило, нитиноловые стенты остаются проходимыми до конца жизни пациента
• Возможность установки за одну процедуру
• Снижается травматичность и риск возникновения осложнений во время вмешательства

Читайте также:
Лучевая терапия в онкологии при раке (дистанционная, конвенциональная, радиационная): что такое, виды, как она делается после операции

Механическая желтуха

Под термином «механическая желтуха» подразумевают симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока желчи по желчным протокам печени. Основными его симптомами является окрашивание в желтый цвет кожных покровов, склер и видимых слизистых, которое связано с повышением в крови уровня билирубина (гипербилирубинемия).

Билирубин — это конечный продукт метаболизма гемоглобина, который содержится в эритроцитах. Когда состарившиеся эритроциты распадаются, содержащийся в них гемоглобин в ходе нескольких процессов трансформации в итоге превращается в билирубин.

В норме билирубин должен был бы выводиться с желчью в просвет двенадцатиперстной кишки, однако при наличии препятствия такому оттоку он попадает в кровь и оказывает токсическое действие на весь организм.

В онкологической практике причиной механической желтухи, как правило, является сдавление желчных протоков первичными или метастатическими опухолями печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства.

Чем опасна механическая желтуха?

Билирубин обнаруживается в крови и в норме. Однако его максимальные концентрации, как правило, не превышают 20,5 мкмоль/л.

При механической желтухе его концентрация в крови начинает постоянно нарастать и может достигать нескольких сотен мкмоль/л. Такой высокий уровень билирубина оказывает выраженное токсическое действие практически на все биохимические процессы, органы и системы организма. Кроме того, при наличии механической желтухи невозможно ни хирургическое, ни химиотерапевтическое лечение основного заболевания. Дальнейший рост концентрации билирубина приводит к гибели пациента.

Хотя инфузионная терапия и может несколько «разбавить» концентрацию в крови на короткое время, единственным способом снизить его концентрацию является восстановление оттока желчи из печени.

Как лечат механическую желтуху опухолевой этиологии?

В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках. Как правило, они выполняются под контролем рентгенотелевидения и (или) ультразвука.

Чаще всего на первом этапе при помощи тонкой и длинной иглы (игла Chiba) доступом через межреберье пунктируются желчные протоки. Через иглу вводят специальное контрастное вещество, которое позволяет увидеть на рентгене сами желчные протоки, а также определить уровень, на котором они заблокированы. Это вмешательство называют пункционная холангиография.

Далее при помощи специального инструмента возможна установка в желчные протоки специального дренажа. Различают дренирование:

  • наружное – при котором вся желчь отводится только наружу;
  • и наружно-внутреннее – при котором дренаж ставится таким образом, что желчь эвакуируется как наружу, так и в естественном направлении, в кишку.

Как правило, наружно-внутреннее дренирование более физиологично, поскольку при этом не теряются многие важные вещества, содержащиеся в желчи, которое в норме всасываются обратно в кишечнике.

В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, может потребоваться установка нескольких дренажей.

Хотя дренирование и позволяет справиться с самим симптомом, оно существенно ограничивает качество жизни пациента – дренаж постоянно раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, а также развития инфекционных осложнений в месте стояния.

Для преодоления этих недостатков дренирования относительно недавно было предложено завершать дренирующие вмешательства стентированием желчных протоков. Суть стентирования заключается в установке в зону сдавления желчного протока специального (чаще металлического) эндопротеза – стента, который поддерживает желчный проток в открытом состоянии за счет большой радиальной жесткости. При этом дренажную трубку можно удалить совсем, отток желчи будет осуществляться в нормальном направлении по стенту, а точнее по желчному протоку, восстановленному при помощи стента.

Отзыв о лечении механической желтухи

Каковы результаты дренирования и стентирования желчных протоков при раке?

Главным результатом дренирования и стентирования желчных протоков является снижение уровня билирубина, что не только спасает пациента от неминуемой гибели от гипербилирубинемии, но создает предпосылки для возврата к активному лечению основного заболевания – хирургической операции, химиоэмболизации, радиочастотной аблации или системной химиотерапии.

В «Евроонко» применяется современная тактика одномоментного стентирования, которая позволяет в ряде случаев сократить период ношения наружного дренажа до 1-2 дней, а подчас и избежать его вовсе.

Университет

  • ранней диагностикой патологии (благодаря широкому внедрению и общедоступности УЗИ и КТ);
  • возможностью визуального контроля за процессом коррекции.

Изменился подход к лечению подобных заболеваний — от консервативно-выжидательного до активно-радикального.

Основные группы очаговых поражений печени:

  • непаразитарные кисты (одиночная, множественные, поликистоз);
  • паразитарные (эхинококкоз, альвеококкоз);
  • доброкачественные опухоли (аденома, гемангиома, фокальная нодулярная гиперплазия);
  • злокачественные (рак печени, гепатома);
  • послеоперационные и посттравматические кисты, абсцессы, гематомы.

Бессимптомные вредители

Непаразитарные кисты печени (НКП) — нозологические формы, объединяемые по признаку образования в печени полости (полостей), заполненных жидкостью.

Согласно современным представлениям, истинные кисты в печени возникают в том случае, если во время эмбрионального развития к системе желчных путей не подключаются отдельные внутридольковые и междольковые желчные ходы. Кисты выстланы изнутри эпителием, который продуцирует жидкость. Заболевание встречается у 4–7% населения; у женщин приблизительно в 3 раза чаще.

Читайте также:
Атипичная резекция легкого: что это такое, подготовка, как делают, осложнения

Ложные кисты возникают после травматического разрыва печени, их стенка состоит из фиброзно измененной ткани. Могут также образовываться после лечения абсцесса печени, удаления эхинококка.

Главная особенность НКП — преимущественно бессимптомное течение. C увеличением размеров кисты появляются жалобы, которые не носят специфического характера: неопределенные боли в правом подреберье и эпигастральной области, асимметрия живота, определение опухолевидного образования в правом подреберье.

Решающее значение в выявлении НКП принадлежит УЗИ и КТ брюшной полости. Использование современных УЗ-методик — цветового дуплексного сканирования, трехмерной реконструкции печени и прилежащих сосудов — способствует в сложных клинических случаях правильной дифференциальной диагностике истинных кист с другими жидкостными доброкачественными и злокачественными образованиями.

Дальнейшая тактика исследований заключается в решении вопросов:

  • Кисты паразитарные или непаразитарные?
  • Не являются ли они проявлением первичного рака печени?
  • Имеются ли осложнения?

При динамическом наблюдении пациентов с НКП отмечено: кисты растут. Следовательно, увеличивается риск осложнений: кровоизлияний и желчеистечений в полость кисты, инфицирований и нагноений содержимого, спонтанного разрыва образования с кровотечением в брюшную полость, атрофии окружающей паренхимы печени. Все это диктует начинать лечение больных с НКП сразу после выявления кист даже небольших размеров.

От открытой операции — к мини

До середины 1990-х гг. основным методом лечения НКП была только открытая операция: вскрытие и опорожнение кист (фенестрация), цистэктомия, резекция части печени с кистой или множественными сливными кистами, вскрытие их с тампонадой, марсупиализация.

Малоинвазивные вмешательства под контролем эхографии осуществляются в ДХЦ 15 лет. Могут представлять прицельную пункцию патологического очага с последующей биопсией, аспирацией содержимого, введение в полость лекарственных средств либо ее дренирование.

При выявлении солитарной кисты печени размером до 3 см общепринята выжидательная тактика с регулярным (1 раз в 6 месяцев) динамическим ультразвуковым наблюдением.

Кисты средней величины — до 5 см — подвергаются чрескожному пункционно-аспирационному склерозированию под УЗ-контролем.

У пациентов с образованиями больших размеров выполняется дренирование полости кисты с повторным введением склерозанта.

Чрескожное пункционное склерозирующее лечение кист должно превратить истинную кисту в ложную, что ведет к быстрому закрытию и рубцеванию остаточной полости. Деэпителизация достигается обработкой внутренней поверхности кисты 96% этанолом. Он вводится в полость по игле или установленному в нее катетеру в объеме, равном 1/4 объема аспирированной жидкости.

Показания к чрескожному склерозирующему лечению истинных кист печени

  • солитарные и множественные кисты до 5 см;
  • отсутствие безопасной трассы для катетерного дренирования кист большего размера;
  • образования до 10 см при поликистозе;
  • краевое расположение.
  • размеры кист более 5 см;
  • кисты осложненные;
  • неэффективность пункционного лечения.
  • поликистоз печени или множественные кисты с учетом различных их размеров;
  • неэффективность пункционного лечения или развитие осложнений в ходе его проведения;
  • дополнительные пункционные вмешательства в процессе катетерного лечения или после его завершения.

Наш опыт и выводы

На обследовании и лечении в ДХЦ за 12 лет находились 53 ребенка от 6 месяцев до 14 лет с кистами печени: 32 мальчика и 21 девочка. У 42 больных выявлены одиночные НКП, у 5 — множественные, у 6 — эхинококковые кисты печени, подтвержденные иммунологическими методами диагностики (ИФА).

Оперативному вмешательству подвергся 41 ребенок. Средний диаметр кист — 56±2,7 мм. Выполнено 65 различных хирургических вмешательств.

По поводу неосложненных кист печени сделано 56 малоинвазивных операций. В 9 случаях после однократной пункции или дренирования кисты исчезли полностью. В 12 — значительно уменьшились и не требовали дополнительного вмешательства. Повторная пункция проводилась 7 детям, 2 — трехкратная. Многократные пункции (до 5) выполнены 5 пациентам с поликистозом печени, сочетающимся у 3 с поликистозом почек. При пункции произведена декомпрессия напряженных доминирующих кист, что привело к улучшению состояния.

4 из 6 больных эхинококкозом печени оперированы лапароскопически.

Летальных исходов или развития опухолей на месте кист не отмечено.

Физиологичность и щадящий характер чрескожного пункционно-дренажного метода в сочетании с высокой эффективностью позволяют утверждать, что данные малоинвазивные вмешательства под контролем эхографии являются операцией выбора при лечении непаразитарных кист печени у детей.

Чрескожное дренирование с повторной склерозацией 96% этанолом используется преимущественно в лечении крупных НКП, особенно при их локализации вблизи крупных сосудов и желчевыводящих протоков.

Пункционно-аспирационный метод — оптимальный в случаях поликистоза ввиду массивности поражения печени, а также при внутрипаренхиматозном расположении кист. При динамическом наблюдении пациентов с непаразитарными кистами печени отмечено, что образования растут. Потому лечение надо начинать сразу после выявления кист даже небольших размеров.

Василий Аверин, заведующий кафедрой детской хирургии БГМУ, руководитель Детского хирургического центра, доктор мед. наук, профессор;
Юрий Дегтярёв, доцент кафедры детской хирургии БГМУ, кандидат мед. наук;
Светлана Новицкая, врач-детский хирург Детского хирургического центра
Медицинский вестник, 15 сентября 2011

Читайте также:
Питание при лучевой терапии прямой кишки, легкого: что можно есть, меню, принципы диеты, можно ли манку

Дренаж печени: что это такое, для чего нужно, как устанавливают, последствия

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Журналы
  • Подписка
  • Книги
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования МГМСУ

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования МГМСУ

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования МГМСУ

Анализ осложнений желчеотводящих вмешательств и мероприятия по их предотвращению

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6): 17-20

Емельянов С. И., Петров А. М., Хабицов В. С., Аккиев М. И. Анализ осложнений желчеотводящих вмешательств и мероприятия по их предотвращению. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6):17-20.
Emel’ianov S I, Petrov A M, Khabitsov V S, Akkiev M I. Analysis and prevention of complications after drainage of the biliary system. Endoscopic Surgery. 2011;17(6):17-20.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Проведен сравнительный клинический анализ осложнений основных методик чреспеченочного дренирования у больных с механической желтухой, оценены их эффективность и безопасность, определены меры по предотвращению и уменьшению количества осложнений декомпрессионных вмешательств.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования МГМСУ

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования МГМСУ

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования МГМСУ

На протяжении длительного срока большое количество осложнений желчеотводящих вмешательств обусловливало сдержанное отношение к чрескожному чреспеченочному дренированию у больных механической желтухой. Сложилось устойчивое и обоснованное мнение, что чрескожная чреспеченочная холангиостомия является в целом сложной и достаточно опасной процедурой, нередко сопровождающейся серьезными осложнениями [1, 2].

Однако совершенствование методик и использование тонких гибких игл, проводимых к желчному протоку под ультразвуковым контролем, позволило по иному взглянуть на показания к наружному желчеотведению у больных с механической желтухой. Такие осложнения, как жировая и воздушная эмболии, незапланированные пункции внутрибрюшных органов и плевральной полости при использовании современных средств планирования пункционных траекторий стали редкостью [3, 4]. Тем не менее полностью избежать осложнений чрескожных чреспеченочных вмешательств не удается, и они остаются серьезной проблемой, чаще возникая в особенно сложных случаях [5—8].

Осложнения декомпрессионных вмешательств были отмечены нами в 17,4% случаев. Все наблюдаемые осложнения были разделены на тяжелые и нетяжелые. Тяжелым мы считали осложнение, которое приводило к значительному ухудшению состояния больного и/или обусловливало необходимость выполнения хирургического вмешательства. Среди тяжелых осложнений мы выделяли геморрагические осложнения, требующие интенсивной терапии по жизненным показаниям, гнойно-септические, среди которых наиболее частым был холангит, а также желчеистечение в брюшную полость.

По времени развития мы подразделяли осложнения на интраоперационные, осложнения ближайшего послеоперационного периода (в первые 24 ч), ранние, возникающие на 2—5-е сутки послеоперационного периода, отсроченные (6—14-е сутки), поздние (15—28-е сутки) и отдаленные.

Всего на госпитальном этапе лечения осложнения развились у 16 больных. Частота развития тяжелых осложнений при чрескожной холангиографии составила 0,4%, при наружном дренировании билиарной системы — 3,1%, при эндопротезировании желчных протоков — 4,1%. У больных с опухолевой желтухой тяжелые осложнения встречались на 46,1% чаще. У 3 больных осложнения возникли дважды: после первого желчеотводящего вмешательства — дислокация дренажа без развития перитонита, а после выполнения повторного желчеотводящего вмешательства у 2 — дислокация дренажа и перитонит и у одного гемобилия. Более 80% осложнений произошло в течение 1-й недели после выполнения чрескожного желчеотведения, причем более половины из них были тяжелыми.

Среди ранних осложнений превалировали геморрагические осложнения — 11,2% всех осложнений данного периода, в том числе 2 тяжелых. В ближайшем послеоперационном периоде преобладали геморрагические, гнойные и гнойно-геморрагические осложнения. Из них 68,6% были тяжелыми.

Наиболее частым осложнением была дислокация дренажа, которая отмечена после 11 вмешательств. Чаще дислокации возникали в ближайшем и раннем послеоперационном периодах. Среди причин дислокации дренажей наибольшее значение имели длительное паллиативное желчеотведение, применение катетеров без фиксирующих приспособлений на дистальном конце, недостаточная глубина введения катетера в билиарную систему, применение наружного желчеотведения, сильный кашель и глубокое дыхание больного.

Наибольшее число дислокаций отмечалось при использовании катетеров без фиксирующих устройств и неглубоком положении дренажа в протоках и являлось пусковым механизмом развития других, более тяжелых осложнений, таких как кровотечение, желчеистечение и перитонит, перфорация желчных протоков, абсцессов брюшной полости. Чем раньше смещались дренажи, тем чаще они приводили к развитию тяжелых вторичных осложнений. Так, дислокации в раннем послеоперационном периоде вызвали 3 тяжелых осложнения, в позднем — всего одно. В отдаленном периоде осложнений, связанных с перемещением дренажа, не отмечено.

Желчеистечение в брюшную полость было вторым по частоте осложнением чрескожных желчеотводящих процедур. В 4 случаях желчеистечение сопровождалось дислокацией, желчным перитонитом или кровотечением. В одном случае желчеистечение было самостоятельным осложнением, не сочеталось с дислокацией дренажа и развитием перитонита. На наш взгляд, основными причинами желчеистечения в брюшную полость при холангиостомии являлись применение игл большого диаметра, выполнение нескольких поисковых пункций, незапланированная пункция поверхностно расположенных внутрипеченочных протоков, случайная пункция внепеченочных протоков или желчного пузыря. Желчеистечению также способствовали высокое давление в билиарной системе, наличие асцита, выполнение чрескожного эндопротезирования без предварительного дренирования, неадекватное наружное желчеотведение.

Читайте также:
Радиочастотная абляция печени и метастазов: противопоказания, как выполняется, эффективность и возможные осложнения

Повреждение стенок желчных протоков и паренхимы печени чаще возникало при проведении бужей и катетеров по гибким проводникам. При этом даже небольшие встречные препятствия могли приводить к боковым смещениям и изгибам проводника и катетера, выходу проводника из билиарной системы, разрывам стенки желчного протока и паренхимы печени.

Кровотечение было третьим по частоте осложнением и развилось у одного больного с доброкачественной и у 3 больных со злокачественной желтухой. У 2 больных кровотечение было в брюшную полость, у 2 — по дренажу. У одного больного кровотечение развилось во время выполнения вмешательства, у 3 — в ближайшем послеоперационном периоде. В 2 случаях кровотечение было массивным (объемом более 1000 мл), в одном — умеренным (объемом от 500 до 1000 мл) и еще в одном случае — небольшим (объемом менее 500 мл). У 2 больных кровотечение сочеталось с желчеистечением в брюшную полость. Кровотечения развились в результате травмы вен печени во время пункции и дренирования желчных протоков (3 случая) и дислокации дренажа (один случай).

Гемобилия развилась после 3 эндобилиарных вмешательств (у 2 больных с опухолевой окклюзией желчных протоков и у одного — с холедохолитиазом). У 2 больных на 12—14-е сутки после дренирования были выявлены абсцессы в правом поддиафрагмальном пространстве.

После имплантации пластиковых эндопротезов в 2 случаях из-за инкрустации эндопротеза возник рецидив желтухи. Эндопротезы были удалены эндоскопическим методом, после чего выполнены чрескожная чреспеченочная холангиостомия и повторное эндопротезирование. Установка эндопротезов диаметром 12F с погружением наружного конца в подкожную клетчатку не вызвала технических сложностей и осложнений.

По поводу развившихся осложнений были оперированы 9 больных. Повторные чрескожные пункции и дренирования под ультразвуковым контролем были выполнены 7 больным.

В нашем исследовании после чрескожных желчеотводящих вмешательств умерли 9 (9,8%) человек. На результаты лечения и летальность значительное влияние оказывали тяжесть состояния больных до начала декомпрессии, длительность желтухи, уровень билирубинемии, наличие холангита. Средний возраст умерших больных составил 62,5 года.

Анализ летальных исходов показал, что 5 (55,6%) больных умерли от печеночно-почечной недостаточности и ее сочетания с гнойной интоксикацией и сердечно-сосудистой недостаточностью, 2 — от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Осложнения чрескожных желчеотводящих вмешательств явились причиной смерти 2 больных.

Средняя продолжительность жизни прослежена нами у 22 больных. При наружном и наружновнутреннем желчеотведении у больных со злокачественными новообразованиями желчных протоков и поджелудочной железы средняя продолжительность жизни составила 7,2 мес. Наибольшая продолжительность жизни была отмечена у больных с опухолями желчного пузыря и метастатическим поражением ворот печени. Выполнение на втором этапе лечения эндопротезирования желчных протоков у отдельных больных увеличивало продолжительность жизни до 9—11 мес.

Применение трехмерной визуализации позволяет не только четко визуализировать внутрипеченочные желчные протоки, но и сразу направить иглу в просвет нужного протока, а также предотвратить ранение крупных кровеносных сосудов. Наиболее безопасной тактикой мы считаем применение двойного контроля: пункции протоков под ультразвуковым наведением с последующим введением проводника и дренажа под рентгеноскопическим контролем.

В целях снижения вероятности желчеистечения в брюшную полость для пункции мы старались выбирать глубоко расположенный желчный проток диаметром не менее 5 мм. Так как повторные пункции капсулы значительно увеличивают риск развития кровотечения, при необходимости выполнения нескольких пробных пункций капсулу печени пунктировали только один раз. У больных с внутрипеченочным уровнем блока для пункции, как правило, выбирали один из сегментарных желчный протоков, что обеспечивало более протяженное расположение катетера в билиарной системе и снижало риск дислокации.

Для снижения риска дислокации дренажа его проводили максимально близко к месту блокады желчеоттока, его дистальный конец закручивали в виде петли. Применение дренажей с фиксирующей нитью, по нашему мнению, особенно важно при холецистостомии, так как нежелательные смещения дренажей при этом виде желчеотведения наблюдаются чаще.

Тем не менее использование катетеров с петлей на конце, как и баллон-катетеров, не обеспечивает абсолютно надежную защиту от дислокации, а лишь снижает ее частоту. От случайного удаления катетер лучше всего предохраняет надежная фиксация на коже. Опасность случайного удаления дренажа значительно возрастает при неадекватном поведении больного, в таких случаях мы стремились выполнить эндопротезирование желчных протоков.

Для уменьшения риска разрыва печени и профилактики кровотечения при установке дренажей мы выполняли осторожное манипулирование инструментами и старались катетеризировать билиарную систему через периферические сегменты правой доли печени. При этом данные трехмерной визуализации позволяли планировать пункционную траекторию по кратчайшему расстоянию без пересечения ветвей печеночных и воротной вен.

Читайте также:
Лобэктомия легкого, головного мозга (верхняя, торакоскопическая): что это, ход операции, период после, как долго длится кашель после

При наличии большого количества крови в отделяемой желчи для определения сброса контрастного вещества в кровеносные сосуды выполняли холангиографию. В большинстве случаев купировать кровотечение удавалось изменением положения катетера таким образом, чтобы боковые отверстия дренажа не совпадали с просветом сосудов. В 2 случаях для остановки кровотечения потребовалось временное пережатие дренажа, в одном случае — его замена катетером большего диаметра.

Для снижения риска развития осложнений при эндопротезировании желчных протоков мы устанавливали эндопротезы не ранее чем через 7—9 сут после полноценного наружного или наружновнутреннего желчеотведения. Как правило, к этому времени успевал сформироваться пункционный канал, а общее состояние больного значительно улучшалось. Кроме того, при этом практически исключалась возможность гемобилии и закупорки эндопротеза сгустками крови.

При длительном паллиативном желчеотведении из-за повышения риска закупорки дренажей и эндопротезов их промывали растворами антисептиков не реже одного раза в 3 дня, а через 4—6 нед производили профилактическую замену дренажей.

При нарушении проходимости эндопротеза к нему восстанавливали подход чрескожным или эндоскопическим доступом, а затем проводили реканализацию внутреннего просвета с помощью проводника или специальной щетки. В нескольких случаях просвет эндопротеза был восстановлен путем чрескожной пункции протока иглой 20G и проведением иглы к боковому отверстию протеза с последующим промыванием канала эндопротеза сильной струей стерильной жидкости.

Профилактику рецидива холангита при наружном желчеотведении мы проводили путем дачи внутрь доксициклина, тщательного ухода за кожей вокруг дренажа, постоянного контроля за проходимостью катетера, введения антисептических растворов в желчеприемник, предотвращения аспирации кишечного содержимого во время санации наружновнутренних дренажей. Перед выпиской из стационара пациенту и его родственникам разъясняли правила ухода за дренажом, указывали на возможность его смещения и закупорки.

При наличии холангита или выраженной перитуморозной инфильтрации нам не всегда удавалось провести дренаж через плотные стенки внутрипеченочных протоков. В такой ситуации мы не форсировали проталкивание катетера, а временно прекращали вмешательство, оставляя проводник в просвете протока, а кончик дренажа — возле его стенки. Через сутки попытку введения дренажа в просвет протока повторяли, при этом катетер, как правило, легко проходил через стенку протока.

При холангиостомии стремились вводить дренаж максимально глубоко в желчные протоки, что снижало риск дислокации. Если это не удавалось (особенно при высоком уровне блокады), в просвете протоков оставляли металлический проводник. Наружный конец проводника помещали внутри удлинительной магистрали. Катетер подшивали к коже, а удлинительную магистраль в нескольких местах фиксировали к коже липкой лентой. Оставленный проводник образовывал в просвете протоков один или два витка, что препятствовало его смещению. Кончик дренажа в этом случае не упирался в стенку протока, что также предотвращало направленное смещение дренажной трубки. При неполном смещении проводник частично оставался в протоке, и по нему можно было снова ввести выпавший катетер.

Важным мероприятием, направленным на профилактику дислокации дренажей, мы считаем проведение катетера за зону обструкции. Подтекание желчи в брюшную полость, обусловленное прохождением катетера через несоединенную с печенью стенку желчного пузыря, удавалось предупреждать легкой тракцией катетера наружу. При этом листки брюшины, покрывающие печень и желчный пузырь, смыкались и закрывали пункционный канал. При безуспешных попытках выполнения холангиостомии мы всегда оставляли катетер в паренхиме печени, что позволяло тампонировать пункционный канал и предотвратить желчеистечение.

Эндоскопическое восстановление проходимости желчных путей в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

Повреждение желчных протоков при холецистэктомии – серьезное осложнение с тяжелыми последствиями как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. К сожалению, оно зачастую приводит к инвалидизации.

Причины интраоперационной травмы желчных протоков – трудности оперативного вмешательства, связанные чаще всего с выраженными воспалительными и рубцовыми изменениями после многократных приступов желчной колики и острого холецистита, ошибочная трактовка хирургами анатомических структур при различных анатомических вариантах и аномалиях данной зоны.

Сегодня методом выбора в лечении рубцовых стриктур, в том числе ятрогенных повреждений желчных протоков, становятся эндоскопические технологии.

Пациент, диагноз

Пациентка 36 лет. Диагноз: послеоперационная рубцовая стриктура общего желчного протока. Состояние после лапароскопической холецистэктомии, чрескожной чреспеченочной холангиостомии, полный наружный желчный свищ. Паппилостеноз. Парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки.

Как развивались события

Пациентке по месту жительства выполнена лапароскопическая холецистэктомия, в ходе которой возникла травма общего желчного протока. После операции развилась желтуха, было проведено наружное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков для желчеоттока.

В связи с тем, что вся желчь оттекала по дренажу, организм терял много жидкости и микроэлементов, и пациентка была вынуждена в течение 8 месяцев принимать желчь перорально.

Читайте также:
Лапароскопия желчного пузыря: что это такое, подготовка, как делают, сколько длится по времени операция по удалению

При поступлении в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского пациентке выполнена фистулохолангиография (рис. 1), – это исследование показало, что тотчас после слияния долевых протоков печени отмечается полный блок общего печеночного протока. По классификации Strasberg с соавт., данную стриктуру можно отнести к типу Е2; по классификации Э.И. Гальперина – к типу «0».

Как принималось решение

Учитывая данные анамнеза и результаты обследований, по принятой в хирургическом эндоскопическом отделении тактике первым этапом была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография и оценка проходимости общего желчного протока, достоверно определена протяженность стриктуры и интраоперационно решен вопрос о возможности эндоскопического лечения.

Риски и особенности ситуации

Особенностью ситуации являлся полный блок общего желчного протока. Если бы планируемое эндоскопическое ретроградное вмешательство оказалось безуспешным, это могло означать необходимость выполнения большой открытой операции с реконструкцией желчных протоков. Кроме того, у пациентки имелся полный наружный желчный свищ: организм терял около 1500 мл желчи в сутки, что в свою очередь привело к его физическому и психическому истощению и ряду диспепсических расстройств.

Суть вмешательства

Эндоскопическое ретроградное вмешательство на желчных протоках – это минимально инвазивный метод лечения, которое выполняется эндоскопом с применением рентгеноскопии.

Дуоденоскоп (эндоскоп с боковой оптикой) перорально проводится в двенадцатиперстную кишку, подводится к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. Через канал дуоденоскопа в устье сосочка вводится катетер и выполняется контрастирование желчных протоков специальным рентгеноконтрастным препаратом. С помощью рентгенаппаратуры оценивается полученное изображение желчных протоков и при выявлении патологии (стриктуры или конкрементов) осуществляется эндоскопическая операция, направленная на восстановление проходимости желчных путей.

В данном случае у пациентки обнаружена рубцовая стриктура (сужение) общего желчного протока, при которой его диаметр уменьшился до 1 мм на значительном протяжении.

Специальную сверхтонкую струну-проводник удалось провести в сегментарный проток правой доли печени (рис. 2), после чего принято решение первоочередно расширить просвет протока специальными эндоскопическими бужами (рис. 3, 4), постепенно увеличивая диаметр последних.

Когда необходимый диаметр был достигнут, выполнено стентирование левого долевого желчного протока печени (рис. 5).

Через установленный ранее чрескожный дренаж проведено антеградное бужирование, а затем эндоскопическая установка второго стента в правый долевой проток печени (рис. 6-7).

После установки стентов в желчные протоки желчь естественным ходом поступает в двенадцатиперстную кишку, поэтому необходимость в наружном дренаже и постоянном приеме желчи отпадает.

Комментарий хирурга

Юрий Геннадьевич Старков, доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим эндоскопическим отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, член правления РОХ, Ассоциации Гепатопанкреатобилиарных хирургов СНГ

«Одна из «вечных» проблем абдоминальной хирургии, которую не удается решить в течение многих десятилетий, и с последствиями которой мы регулярно сталкиваемся, это травма желчных протоков при холецистэктомии. Это серьезное осложнение с тяжелыми последствиями как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде (частота его встречаемости достигает 0,3-0,6%, а в РФ выполняется около 200 тысяч холецистэктомий в год). К сожалению, это осложнение часто приводит к инвалидизации.

Пациенты, столкнувшиеся с этим заболеванием, а подчас имеющие длительную историю лечения, поступают к нам, имея наружные дренажи, желтуху, а порой и ряд не совсем удачных операций в анамнезе.

Особенность случая, о котором идет речь, – молодой возраст и значительное снижение качества жизни пациентки, что усугублялось необходимостью постоянно пить собственную желчь и в свою очередь отражалось на психологическом здоровье. Нашей целью было, используя самые современные минимально инвазивные технологии, улучшить качество жизни пациентки и минимизировать риски послеоперационных осложнений, что и было успешно выполнено.

Эндоскопические технологии в лечении рубцовых стриктур, в том числе ятрогенных повреждений желчных протоков, все чаще вытесняют открытые хирургические вмешательства. В настоящее время эндоскопическая установка множественных пластиковых стентов с последующей периодической их заменой каждые 3-4 месяца в течение 1 года является методом выбора в лечении доброкачественных постоперационных стриктур желчных протоков (именно так и будет выглядеть лечение нашей пациентки в ближайшее время). При этом она уже в день операции почувствовала, что вернулась к нормальной жизни – без длительного послеоперационного периода, без наружного дренажа и необходимости принимать желчь».

Операционная бригада

Оператор: Ю.Г. Старков
Ассистент: А.С. Ибрагимов
Анестезиологи: Х.В. Качалова, Р.В. Довбенко
Операционная сестра: Ю.А. Заруцкая

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: