Эндометриальная стромальная саркома высокой и низкой степени злокачественности: что такое, симптомы, причины, лечение

Саркома матки

По данным Всемирной организации здравоохранения злокачественные новообразования матки занимают третье место среди злокачественных опухолей у женщин. Ежегодно регистрируется более 20 000 первичных случаев, в Санкт-Петербурге – около 1000 случаев. В структуре причин онкологической смертности женщин злокачественные новообразования матки занимают 9-е место. Саркомы матки составляют 3-7% от всех злокачественных опухолей матки. Их редкость и гистологическое многообразие является причиной отсутствия единого мнения о неблагоприятных факторах прогноза и оптимального лечения.

Факторы риска развития сарком матки

В настоящее время причины, вызывающие появление данного новообразования, практически не подлежат выявлению.

Также периодически возникают случаи, когда ранее диагностированные лейомиомы и полипы эндометрия становятся злокачественными. Длительное использование Тамоксифена для профилактики и лечения рака молочной железы может повышать риски развития сарком матки. Зарегистрированы случаи радиоиндуцированных сарком спустя длительное время после лечения других ЗНО.

Гистологические типы

Наиболее частыми являются: карциносаркома (в 50% случаев) и лейомиосаркома (30%). Реже встречаются: аденосаркома (5-10%), эндометриальные стромальные саркомы высокой степени злокачественности и низкой степени злокачественности (15%), крайне редко выявляются чистые гетерологичные опухоли (рабдомиосаркома, хондросаркома).

Симптомы и первые признаки заболевания

Средний возраст больных саркомой матки колеблется от 40 до 65 лет, но встречается и в более молодом возрасте. В основном это женщины старше 40 лет с ациклическими кровянистыми выделениями, вплоть до кровотечений – 56%, пальпируемое образование в малом тазу – 54% и/или боли внизу живота, также могут встречаться дизурические расстройства вплоть до острой задержки мочи, запоры. Развитие опухолевого процесса может сопровождаться общими симптомами: слабостью, потерей массы тела, анемией, длительным субфебрилитетом. Тем не менее, в 25% случаев заболевание протекает бессимптомно.

Диагностика

Нередко опухоль обнаруживают случайно после операции, выполненной по поводу менометроррагии, миомы матки. Предоперационная биопсия из полости матки может не выявить опухоль.

Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли.

Рис. 1 Карциносаркома на МРТ органов малого таза

Рис. 2 Эндометриальная стромальная саркома матки низкой степени злокачественности

Лечение

Основным методом лечения сарком матки является хирургический. Оптимальным доступом является лапаротомный. Объем оперативного вмешательства включает в себя экстирпацию матки с придатками или циторедуктивную операцию в случае выхода поражения за пределы матки.

При ранней стадии лейомиосаркомы в репродуктивном возрасте аднексэктомия является необязательной. На дальнейший прогноз и выживаемость оставление яичников не влияет.

Эндометриальная стромальная саркома гормоночувствительна, в связи с этим сохранение яичников повышает риски развития рецидива заболевания практически до 100%.

Удаление тазовых и парааортальных лимфатических узлов нецелесообразно, так как их поражение наблюдается менее чем в 3% случаев. Исключением является карциносаркома поскольку частота метастазирования в тазовые лимфатические узлы крайне высокая.

В качестве адъювантного лечения в зависимости от типа опухоли проводится лучевая терапия и/или системная лекарственная терапия.

Рис. 3 Макропрепарат после экстирпации матки (эндометриальная стромальная саркома)

Прогноз

Стадия заболевания и гистологический тип опухоли – наиболее важные прогностические факторы. Саркомы матки являются редкими опухолями женских гениталий с неблагоприятным прогнозом, за исключением эндометриальной стромальной саркомы, при которой пятилетняя выживаемость у пациентов с I и II стадией 90% , при III и IV стадии – 50%.

Недифференцированная эндометриальная саркома является очень агрессивной опухолью с наиболее неблагоприятным прогнозом (выживаемость менее 2 лет). Практически 60% выявляются на 3-4 стадии заболевания.

Рецидив при лейомиосаркоме выявляется в 53-70% случаев. Общая пятилетняя выживаемость колеблется от 15% до 25%.

Карциносаркома наиболее частая опухоль в этой группе. Клиническое течение обычно агрессивное со значительно худшим прогнозом, чем при низкодифференцированном эндометриальном раке. Пятилетняя выживаемость составляет 30%, при I стадии приблизительно 50%. Определяющими прогностическими факторами являются стадия опухоли и характеристика эпителиального компонента (рак высокой степени злокачественности, включая серозный и светлоклеточный, связан с худшим прогнозом).

Аденосаркомы составляют 5-10% от всех сарком матки. Около 25% пациентов умирает от данного заболевания.

Эндометриальная стромальная саркома высокой и низкой степени злокачественности: что такое, симптомы, причины, лечение

Самый частый симптом эндометриальной стромальной саркомы (ЭСС) — нерегулярные кровянистые выделения из половых путей. Бессимптомное увеличение матки, боль в области таза, пальпируемое объемное образование также типичны.

Как правило, эти опухоли мягкой консистенции, мясистые, гладкие, имеют вид полиповидных образований, которые могут выпячиваться в полость матки. Описана множественная полипозная форма, имеющая характерный желтый цвет. В отдельных случаях происходит диффузное увеличение стенки матки за счет новообразования при отсутствии видимых объемных образований.

Предоперационная диагностика представляет сложную задачу, т. к. во многих случаях биопсия эндометрия не позволяет идентифицировать патологический процесс.

В прошлом эндометриальную стромальную саркому (ЭСС) классифицировали либо как эндолимфатический стромальный миоз, либо как стромальные саркомы. Эндолимфатический стромальный миоз отличается от стромальной саркомы минимальной инвазией в миометрий, отсутствием метастазов, а также вялым течением заболевания. Тем не менее значительное сходство гистологических картин этих двух типов опухоли затрудняло постановку диагноза.

В настоящее время эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) подразделяются на две группы в зависимости от их способности к метастазированию. Эндометриальные стромальные узелки — доброкачественные новообразования, по виду не отличающиеся от стромы пролиферирующего эндометрия. Обычно они представляют собой четко отграниченные образования менее 15 см, с отсутствием краевой инфильтрации или сосудистой инвазии.

Читайте также:
Симптомы и признаки рака простаты у мужчин на ранней стадии, боль на 1-4 степени, как определить

а – эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности с инвазией в миометрий, малое увеличение.
б – та же опухоль, что и на рисунке слева (а), большое увеличение

Для них характерно доброкачественное течение; сообщений о рецидивах или метастазах нет. Ко второй разновидности стромальных неоплазий относятся стромальные саркомы. Они проявляют локальную инвазивность, а также характеризуются сосудистой и лимфатической инвазией, инфильтрируют и разъединяют мышечные волокна матки. Эти опухоли подразделяют на стромальные опухоли низкой ( 10 митозов на 10 полей зрения под большим увеличением (ПЗБУ)), характеризующиеся значительно различающимся течением.

Эндометриальные стромальные саркомы низкой степени злокачественности (ЭССНСЗ), ранее описывавшиеся как эндолимфатический стромальный миоз, могут обладать способностью к инфильтративному росту, который при макроскопической оценке напоминает червеобразные тяжи, распространяющиеся в миометрий или сосуды таза.

При микроскопическом исследовании клеточная атипия нерезко выражена или отсутствует, митозы почти отсутствуют. Хотя метастазирование возможно, клиническое течение заболевания обычно медленное. Оперативное вмешательство в самостоятельном варианте обычно считается достаточным методом лечения. ЭССНСЗ могут рецидивировать, но для них характерны поздние рецидивы, возникающие, как правило, более чем через 5 лет после постановки диагноза, хотя описаны отдельные случаи их появления спустя 25 лет.

Эндометриальные стромальные саркомы высокой степени злокачественности (ЭССВСЗ) в большей степени инфильтрируют миометрий и характеризуются более агрессивным течением, с частым метастазированием и плохим прогнозом. Norris и Taylor определяют ЭССВСЗ по наличию более 10 митозов на 10 ПЗБУ. Изучая 17 случаев стромальной саркомы, Kempson и Bari обнаружили, что 10 опухолей имели более 20 митозов на 10 ПЗБУ. Из 10 пациенток 9 умерли вследствие прогрессирования заболевания.

У 7 пациенток опухоли характеризовались наличием менее 5 митозов на 10 ПЗБУ, и ни в одном случае не было рецидива. Полиморфизм наблюдался в обеих группах опухолей и поэтому не мог служить отличительным признаком. Позднее Kempson и соавт. представили обзор о 109 случаях ЭСС и обнаружили, что стадия заболевания была основным прогностическим фактором поведения опухоли, даже более существенным, чем количество митозов. Так, например, у 45 % пациенток с I стадией заболевания с редкими митозами и минимальной клеточной атипией наблюдался рецидив заболевания.

В этих исследованиях прослеживается закономерность: если клетки стромы не проявляют патологической активности, а ведут себя аналогично нормальным пролиферирующим клеткам стромы эндометрия, то дифференцирующий показатель 10 митозов на 10 ПЗБУ не имеет прогностического значения для рецидивирования и выживаемости.

У пациенток с более поздними стадиями заболевания наблюдалось большее число митозов в саркоматозных клетках.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Саркома матки – редкая форма рака у женщин

” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/04/sarkoma-matki-redkaja-forma-raka-u-zhenshhin-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/04/sarkoma-matki-redkaja-forma-raka-u-zhenshhin.jpg” title=”Саркома матки – редкая форма рака у женщин”>

Оксана Жосан, гинеколог-онколог. Редактор А. Герасимова

  • Запись опубликована: 06.04.2020
  • Время чтения: 1 mins read

Саркомы мягких тканей матки представляют собой редкую и разнообразную группу новообразований мезенхимального происхождения. Они могут встречаться в любом месте органа и проявлять широкий спектр симптомов, которые в значительной степени зависят от гистологического подтипа и ассоциированной степени опухоли.

Основная этиология этой группы опухолей плохо изучена, но уже выявлены связи этого типа рака с повышенным уровнем эстрогена, лечением тамоксифеном, ожирением и диабетом.

Саркомы матки. Определение и основные сведения

Саркомы матки представляют собой группу очень злокачественных разрозненных опухолей, развивающихся в теле матки.

Саркомы матки относятся к редким новообразованиям с мировой ежегодной заболеваемостью от 0,5 до 3,3 случаев на 100000 женщин, что составляет 3-7% от всех злокачественных опухолей матки. Этот тип рака имеет худший прогноз по сравнению с карциномой эндометрия.

Недавние результаты анализа базы данных эпидемиологического надзора и конечных результатов в США (SEER) показали более высокий уровень заболеваемости среди людей в возрасте ≥50 лет по сравнению с молодыми пациентками. Саркома матки встречается в два раза чаще среди женщин афро-карибского происхождения по сравнению с женщинами кавказского происхождения.

Раньше карциносаркомы классифицировали как саркомы, но в настоящее время они рассматриваются как эпителиальные опухоли высокой степени – карциномы, поскольку происходят из эндометрия и демонстрируют как эпителиальную, так и стромальную дифференцировку. В настоящее время они классифицируются как карциномы эндометрия.

Подтипы сарком матки

Существует несколько различных гистопатологических подтипов саркомы матки. Понимание классификации очень важно при рассмотрении оптимальных путей лечения.

К саркомам матки относятся:

  • Лейомиосаркома. Самый распространенный подтип саркомы матки, на долю которого приходится 63% всех случаев.
  • Эндометриальная стромальная саркома – 21%.
  • Недифференцированная саркома матки .

Редкие подтипы мезенхимальной саркомы матки:

  • аденосаркома;
  • периваскулярная эпителиоидно-клеточная опухоль;
  • рабдомиосаркома.

Общепринятые обозначения наиболее часто встречающихся подтипов сарком матки:

  • лейомиосаркома матки (ULMS);
  • стромальная саркома эндометрия (ESS);
  • саркома высокой степени (HGESS);
  • недифференцированная саркома матки (UUS).

Различить саркомы и другие опухоли матки клинически сложно. Результат зависит от гистологических и визуальных особенностей.

Опухоли матки представляют собой редкие мезенхимальные опухоли, среди которых наиболее распространенными являются лейомиомы, и их варианты обычно встречаются у женщин среднего возраста от 40 до 50 лет. Различие между лейомиомой и лейомиосаркомой осуществляется с помощью обычных морфологических критериев (митоз, атипия и некроз). В определенных обстоятельствах выраженность этих критериев зависит от гормонального статуса или некоторых методов лечения, поэтому, когда имеются морфологически сомнительные изменения, ставится диагноз опухоли гладких мышц с неопределенным злокачественным потенциалом (STUMP).

Читайте также:
От чего бывает рак печени у женщин и мужчин, 6 причин возникновения

В том случае, когда клетки морфологически напоминают строму эндометрия пролиферативной фазы, мезенхимальные новообразования обозначают как ESSs.

Недифференцированные саркомы матки высокой степени (HGUS) в настоящее время включают два типа опухолей: UUS (недиффенцированная) и HGESS (саркома высокой степени). Такие саркомы имеют тенденцию метастазировать гематогенно, чаще всего в легкие, более редко развиваются метастазы в лимфатические узлы.

Причины и факторы риска сарком матки

Точная причина развития сарком матки неизвестна, но установлены факторы риска заболевания:

  • Прошлое или текущее лечение тамоксифеном при раке молочной железы;
  • Перенесенная лучевая терапия. У некоторых женщин саркома матки развивается через 5-25 лет после лучевой терапии другого рака органов малого таза;
  • Генетика. Увеличивает риск развития саркомы матки наличие аномального гена, который вызывает рак глаза – ретинобластому;
  • Отсутствие беременностей;
  • Возраст женщины – 50-60 лет, хотя саркомы встречаются и у молодых женщин;
  • Ожирение;
  • Расовая принадлежность. У женщин негроидной расы саркомы матки встречаются в два раза чаще, чем у белой или монголоидной.

Симптомы и признаки сарком матки

К наиболее частым клиническим симптомам сарком матки относятся:

  • Аномальное влагалищное кровотечение, не связанное с менструацией.
  • Увеличивающаяся или быстрорастущая матка.

Гораздо реже женщину беспокоит:

  • тазовая боль;
  • ощущение тяжести в области живота;
  • чувство давления во влагалище;
  • частое мочеиспускание или ощущение переполнения нижнего отдела кишечника.

Учитывая сходство клинической симптоматики, саркомы матки трудно отличить от доброкачественной миомы матки.

Лейомиосаркома часто дает метастазы в легкие. К симптомам метастазов относятся:

  • одышка;
  • боль в плевру;
  • повышенная частота дыхания;
  • сухой кашель или кашель с мокротой, содержащей примесь крови.

Особенности диагностики маточных сарком

Симптомы, свидетельствующие о саркоме матки нехарактерны, поэтому гинеколог должен опираться в первую очередь на результаты аппаратной диагностики.

Диагностика начинается с трансвагинального УЗИ и биопсии эндометрия, затем назначается МРТ органов малого таза. Однако, эти исследования имеют ограниченную чувствительность, поэтому эндометриальная стромальная саркома и лейомиосаркома матки часто случайно диагностируются во время гистологического исследования после гистерэктомии или миомэктомии.

Если после хирургического удаления органов диагностируется саркома матки, рекомендуется медицинская визуализация и повторное исследование.

При установленной саркоме матки, скрининг наследственного неполипозного колоректального рака (синдром Линча) обычно не проводится, напротив, такой скрининг необходим и проводится, когда у женщины диагностирован рак эндометрия.

Трудности диагностики сарком матки связаны с тем, что обычные методы визуализации, такие как ультразвук или магнитно-резонансная томография (МРТ), пока не могут точно и надежно провести различие между доброкачественной лейомиомой и злокачественной патологией, хотя прогресс в этом направлении уже достигнут. Поэтому для характеристики опухолей матки и определения наиболее безопасной терапевтической стратегии необходима специальная предоперационная диагностика.

Для лечения лейомиомы матки были разработаны минимально инвазивные методы, включающие лапароскопическое вмешательство, морцелляцию, миомэктомию и эмболизацию маточной артерии. Тем не менее предоперационная дифференциация между атипичной лейомиомой и LMS является критической с точки зрения как патологии, так и визуализации, поскольку саркома матки требует специальной хирургической техники для предотвращения распространения.

Учитывая высокую распространенность доброкачественной патологии матки, для всех женщин с вероятной доброкачественной лейомиомой необходим скрининг при помощи МРТ-сканирования.

В отличие от рака яичников, для сарком матки нет опухолевых маркеров или анализов крови, позволяющих уточнить диагноз. Однако, существуют определенные клинические признаки, которые должны вызывать подозрение. Например, быстрорастущая миома у женщин в пери- или постменопаузе, что нехарактерно для этого периода.

Для женщин в возрасте 40-50 лет, поскольку именно в этом возрасте наиболее часто развиваются лейомиомы, чрезвычайно важно в целях диагностики доброкачественных опухолей проводить УЗИ исследование матки.

В возрасте 50-60 лет необходим регулярный контроль за состоянием тела матки. Важно вовремя обнаружить увеличение ее объема и массы, рост установленных опухолей (особенно если есть сомнения по поводу их происхождения). Поскольку различить лейомиому от лейомиосаркомы достаточно трудно, диагноз злокачественной опухоли ставится только после гистопатологии.

Предоперационная диагностика – вариант выявления сарком матки

Если у пациентки имеется большая и неоднородная масса матки, установленная в результате обследования до любого оперативного вмешательства, в таком случае перед плановой операцией следует рассмотреть для определения патологии биопсию.

Предоперационная диагностика необходима для характеристики опухолей матки, чтобы определить наиболее безопасную терапевтическую стратегию. Например, для лечения лейомиомы матки разработаны минимально инвазивные методы, включая лапароскопическое вмешательство, морцелляцию, миомэктомию и эмболизацию маточной артерии.

Предоперационная дифференциация между атипичной лейомиомой и LMS (лейомиосаркомой) является критической с точки зрения как патологии, так и визуализации, поскольку саркома матки требует для предотвращения распространения специальной хирургической техники.

Прогноз заболевания

Прогноз сарком матки, как правило, хуже, чем при раке эндометрия аналогичной стадии. Выживаемость обычно плохая, когда рак распространился за пределы матки.

Читайте также:
Метастатическое поражение печени на 4 стадии рака (вторичное злокачественное новообразование): сколько живут, питание, лечение АСД-2

Гистология не является независимым прогностическим фактором.

По результатам исследований 5-летняя выживаемость составляет:

  • Этап I: 51%;
  • Этап II: 13%;
  • Стадия III: 10%;
  • Стадия IV: 3%.

Чаще всего саркомы матки рецидивируют локально, в брюшную полость или в легкие.

Лечение сарком матки

Хирургическое . Лечение сарком матки заключается в общей абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии, что является стандартом лечения ранней стадии сарком матки.

Если стоит задача сохранить гормональную функцию яичников, яичники могут быть сохранены у некоторых женщин с лейомиосаркомой матки на ранней стадии.

Полезность лимфаденэктомии у больных с лейомиосаркомой или стромальной саркомы эндометрия – вопрос спорный, терапевтическая ценность неизвестна.

Лучевая терапия . При неоперабельных саркомах рекомендуется лучевая терапия таза с брахитерапией или без нее и/или системная терапия.

Обычно используется адъювантная лучевая терапия, которая, по-видимому, задерживает местный рецидив, но не улучшает общую выживаемость.

Химиотерапия . Химиотерапевтические препараты обычно используются, когда опухоли прогрессируют или рецидивируют. Подбор препаратов зависит от типа саркомы матки.

Рекомендованные режимы комбинированной химиотерапии:

  • доцетаксел / гемцитабин (предпочтителен при лейомиосаркоме);
  • доксорубицин / ифосфамид;
  • доксорубицин / дакарбазин;
  • гемцитабин / дакарбазин;
  • гемцитабин / винорелбин.

В целом реакция на химиотерапию плохая.

Гормональная терапия . Гормональная терапия используется для пациенток с эндометриальной стромальной саркомой или гормон-рецептор-положительной лейомиосаркомой матки. Часто эффективны прогестины.

Гормональная терапия включает применение следующих препаратов:

  • медроксипрогестерона ацетат;
  • мегестрол ацетат;
  • ингибиторы ароматазы;
  • агонисты ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормона).

Иммунотерапия . Иммунотерапия представляет собой область, имеющую значительный интерес для терапии сарком матки, учитывая значительные успехи, наблюдаемые при других типах опухолей, таких как злокачественная меланома и почечно-клеточный рак.

Подведем итоги

В этой сложной группе заболеваний, к которым относятся саркомы матки, решающее значение для результатов лечения имеют раннее распознавание и диагностика.

Частота саркоматозных признаков внутри миомы увеличивается с возрастом, особенно в перименопаузальном состоянии.

Женщинам с быстро увеличивающейся миомой в пост- или перименопаузальном состоянии с другими подозрительными признаками, такими как постменопаузальное кровотечение, настоятельно рекомендуется дифференциальная диагностика и постоянный контроль гинеколога.

Похожее

Вы должны авторизоваться чтобы опубликовать комментарий.

Саркома матки

Саркома матки лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Для иностранных граждан мы предлагаем предварительную бесплатную консультацию

Ведущие специалисты Центра ответят на ваши вопросы.

Что такое саркома матки?

Саркома матки – это злокачественная неэпителиальная опухоль, которая развивается из стромы слизистой оболочки, мышечной и соединительной ткани миометрия, незрелых клеточных элементов, мезенхимальных клеток, гетеротопических эмбриональных зачатков.

Саркомы матки составляют 2 – 6 % злокачественных новообразований матки и менее 1 % злокачественных опухолей гениталий.

В течение последних 30 лет заболеваемость саркомой матки не менялась. По статистике, в мире на 1 млн. женщин выявляется 8 случаев заболевания. В США – 17,1 на 1 млн. женского населения.

В структуре сарком женских половых органов преобладают гладкомышечные опухоли – лейомиосаркомы – 41,4%, на долю эндометриальных стромальных сарком приходится 15%.

Методов ранней диагностики сарком нет.

Существующие в настоящее время методы позволяют установить диагноз саркомы до операции лишь у трети больных.

Саркомы матки, так же как и рак эндометрия, чаще встречаются в климактерическом периоде. Средний возраст больных саркомами – 50 лет.

Эндометриальная стромальная саркома (далее ЭСС) составляет 0,2% злокачественных новообразований матки, 10-45% сарком матки. Этиология и патогенез не установлены.

Факторы риска возникновения ЭСС

  1. позднее наступление менструаций, первых родов;
  2. наличие в анамнезе спонтанных абортов и многочисленных искусственных абортов;
  3. поздняя менопауза,
  4. проведение ЛТ на область малого таза.

У больных ЭСС низкой степени злокачественности миома отмечалась в 58% случаев, нарушения углеводного и жирового обмена выявлены у 32% пациентов.

Пациентки с недифференцированной ЭСС не имеют обычных факторов риска рака эндометрия. 5 – летняя выживаемость при недифференцированной саркоме матки составляет 25-30%. При ЭСС с НЗ – 85,8%. Отдаленные метастазы недифференцированной саркомы матки наблюдаются у 20-30% больных. Метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, яичниках, большом сальнике (20%, 19,6%, 22%).

Лейомиосаркома

Лейомиосаркома (далее ЛМС) составляет 1 – 1,3% злокачественных новообразований матки, 25 – 60% сарком матки. В среднем 5 – летняя общая выживаемость колеблется от 18,8 до 65% для всех стадий, от 52 до 85% – для I стадии.

Невысокая частота возникновения ЛМС матки затрудняет проведение рандомизированных исследований, поэтому многие вопросы прогноза и лечения до сих пор остаются открытыми. Методы лечения, направленные только на первичную опухоль не предупреждают гематогенное метастазирование. Прогрессирование наблюдается у 45 – 73 % больных ЛМС матки. Более 80% рецидивов и метастазов локализуются вне малого таза.

Чем саркома отличается от рака тела матки?

Рак тела матки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из поверхностного цилиндрического эпителия желез эндометрия, саркома развивается из неэпителиальных элементов стромы, мышечных и соединительнотканных элементов матки.

Как классифицируется саркома?

Согласно морфологической классификации 2003 года саркомы матки подразделяются:

  1. Эндометриальные стромальные опухоли
    1.1 Эндометриальная стромальная саркома – злокачественная опухоль, состоящая из неопластических клеток, напоминающих строму эндометрия в фазе пролиферации;
    1.2 Стромальный узелок;
    1.3 ЭСС низкой степени злокачественности;
    1.4 Недифференцированная саркома матки.
  2. Гладкомышечные опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом;
  3. Лейомиосаркома;
  4. Смешанные: эндометриальная стромальная саркома и гладкомышечные опухоли;
  5. Недифференцированная эндометриальная саркома;
  6. Другие мягкотканые опухоли.
Читайте также:
Плоскоклеточный рак кожи (ороговевающий, карцинома): симптомы, лечение, в каких случаях бывает благоприятный прогноз жизни

По степени дифференцировки делятся:

  1. низкодифференцированные (состоят из незрелых клеток, в строме большое количество сосудов). К ним относятся кругло-, веретено-, гиганто-, полиморфноклеточные саркомы и редко встречающиеся лимфосаркома, альвеолярная саркома, меланосаркома;
  2. умереннодифференцированные;
  3. высокодифференцированные (состоят из более зрелых клеток. К ним относятся мышечно-клеточные и фибропластические саркомы).

По классификации NCCN 2008 года саркомы тела матки подразделяются:

  1. эндометриальная стромальная саркома (ESS);
  2. недифференцированная саркома (HGUD) (включена high-grade эндометриальная стромальная саркома, и группа редких опухолей;
  3. фиброзная гистиоцитома, рабдомиосаркома, ангиосаркома, липосаркома, хондросаркома и т.д.);
  4. лейомиосаркома (LMS).

Классификацию сарком тела матки по стадиям 2009 года (FIGO) см. раздел “Алгоритмы диганостики и лечения злокачественных новообразований”.

Какие симптомы должны насторожить женщину или когда необходимо внеочередное обращение к гинекологу?

Клинические проявления заболевания зависят от локализации и скорости роста опухоли.

При субмукозных узлах (опухоль растет в полость матки) появляются патологические, межменструальные кровянистые выделения, вплоть до кровотечения, боли внизу живота, бели.

При интрамуральном (внутристеночном) расположении опухоль может протекать бессимптомно, реже отмечаются боли внизу живота, ациклические кровотечения.

При субсерозном росте опухоли (в направлении брюшной полости) клинические проявления могут отмечаться со стороны соседних с маткой органов: при давлении на стенку мочевого пузыря – дизурические расстройства, вплоть до острой задержки мочи, при давлении на стенку прямой кишки – запоры, чувство неполного опорожнения при акте дефекации.

Развитие опухолевого процесса может сопровождаться общими симптомами:

  • слабостью;
  • потерей массы тела;
  • анемией;
  • длительным субфебрилитетом.

Могут ли вышеуказанные симптомы встречаться при доброкачественных заболеваниях матки?

Да. Большинство вышеперечисленных симптомов характерны так же для фибромиомы матки, занимающей среди новообразований женских половых органов первое место по частоте.

Лейомиома матки

Лейомиома матки – наиболее часто встречающаяся мезенхимальная доброкачественная опухоль у женщин.

Для большинства больных миомой характерна гиперэстрогения. Опухоль развивается из гладкомышечных клеток, характеризуется увеличением матки, ее деформацией миоматозными узлами, меноррагией и т.д.

Встречается у 25 – 30 % женщин старше 35 лет, у 30 – 35 % женщин, достигших пременопаузального возраста.

Миоматозные узлы могут располагаться субсерозно (под серозным покровом матки), интерстициально (в толще мышцы) и субмукозно (под слизистой оболочкой).

Лейомиома состоит из гладких мышечных волокон, при преобладании соединительной ткани, называется фибромиомой, при атрофии мышечных волокон называется фибромой.

Кровотечения, расстройства менструального цикла наблюдаются чаще при субмукозных и интрамуральных миоматозных узлах.

Обильные и длительные менструации приводят к вторичной анемии. Боли возникают при быстром росте узлов, некрозе, перекруте ножки узла. При “рождении” субмукозного узла боли могут быть схваткообразными. Миомы больших размеров так же могут оказывать давление на тазовые органы, вызывая учащение мочеиспускания и затруднение опорожнения прямой кишки.

Миомы могут протекать и бессимптомно, достигая больших размеров. Такие опухоли выявляются самостоятельно женщиной в виде опухоли внизу живота или врачом при профосмотре.

Диагностика миомы

Для первичной диагностики миомы используются:

  1. гинекологическое исследование;
  2. трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ;
  3. гистероскопия;
  4. раздельное диагностическое выскабливание;
  5. в последующем осуществляется диспансерное наблюдение в динамике.

Какие методы диагностики сарком используются?

Установить диагноз саркомы матки на основании анамнеза, клинических данных не представляется возможным. Заподозрить данную опухоль можно на основании cовокупности следующих симптомов:

  1. рост опухоли в менопаузе;
  2. кровотечения или кровянистые выделения в пре- и постменопаузе в сочетании с увеличением размеров матки;
  3. кахексия, анемия не связанная с маточным кровотечением, нарастающая слабость;
  4. быстрый рост опухоли матки в любом возрасте;
  5. развитие опухоли в культе шейки матки после надвлагалищной ампутации матки.

Сбор анамнеза и физикальное обследование, включающее осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование позволяют заподозрить злокачественную опухоль гениталий. Гинекологический осмотр позволяет определить наличие увеличенной бугристой матки, рождающихся фиброматозных узлов, метастатических образований во влагалище.

Ультразвуковое исследование при миоме

Наиболее распространенный метод диагностики и последующего наблюдения при миоме матки, который позволяет определить локализацию, величину узлов, деформацию полости матки, патологические изменения эндометрия.

Роль УЗИ в распознавании сарком ограничена, поскольку четких акустических признаков саркома не имеет. Однако увеличение размеров опухоли при контрольном исследовании (увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному сроку беременности, считается быстрым ростом опухоли), изменение структуры фиброматозного узла в сочетании с клиническими проявлениями в перименопаузе и в постменопаузе является показанием к хирургическому лечению. УЗИ исследование так же позволяет оценить состояние соседних органов и регионарных лимфоузлов.

Аспирационная биопсия с цитологическим исследованием отделяемого из полости матки, отторгнувшихся фрагментов опухоли.

Гистероскопия при миоме

В зависимости от локализации патологических изменений (в мышце или слизистой оболочке матки) выявляются различной величины и формы опухолевые образования с ровными или прерывистыми неправильными очертаниями. Возможно выполнение прицельной биопсии опухоли.

Гистологическое исследование при миоме

Установить диагноз саркомы на дооперационном этапе удается по данным раздельного диагностического выскабливания слизистой полости матки при субмукозном росте опухоли с прорастанием эндометрия, при стромальной эндометриальной саркоме. При субсерозном и интрамуральном расположении саркоматозных узлов каких-либо изменений эндометрия не выявляется.

Читайте также:
Острый лимфолейкоз (лимфоцитарный): что это такое, симптомы, лечение, анализ крови, химиотерапия, питание, прогнозы на выздоровление

Хирургическое лечение миом

При хирургическом лечении миом в репродуктивном возрасте, когда планируется органосохранный объем вмешательства, необходима тщательная ревизия удаленных опухолевых узлов. При выявлении макроскопически отека, некроза, кровоизлияний в узле целесообразно проводить срочное гистологическое исследование.

Это позволит выполнить операцию в адекватном объеме. В морфологической диагностике сарком используется так же иммуногистохимический анализ. Опухолевые клетки ЭСС позитивны к виментину (95,8 %) CD – 10, локально к актину. К маркерам мезенхимальной дифференцировки относят десмин, актин, виментин, коллаген IV типа, цитокератины.

Дополнительные методы исследования выполняются по показаниям с целью уточнения степени распространенности опухолевого процесса:

  • общий анализ крови (может определяться ускорение СОЭ, низкое содержание гемоглобина);
  • исследование мочевыводящих путей;
  • ректосигмоскопия или колоноскопия;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • КТ органов брюшной полости и таза;
  • МРТ таза и т.д.

Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли.

Какие существуют методы лечения сарком?

Основным методом лечения сарком гениталий у женщин является хирургический.

Операция позволяет уточнить стадию заболевания и удалить основную массу опухоли (при распространенном опухолевом процессе). Оптимальным объемом хирургического вмешательства является расширенная экстирпация матки с придатками, при недифференцированной саркоме матки сопровождается оментэктомией, тазовой и забрюшинной ЛАЭ. Подробно лечение см. раздел “Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований”.

При ЭСС эффективна ЛТ. Проводится при остаточной опухоли в малом тазу или рецидиве опухоли. При недифференцированной саркоме матки проводится адьювантная ЛТ. При рецидивах и метастазах ЭСС применяют и хирургическое, и лучевое, и цитостатическое лечение. Выбор метода лечения индивидуален.

ЭСС с НЗ содержит большое число стероидных рецепторов и ряд исследователей считают ее гормонозависимой опухолью.

При рецидивах эффективна ЛТ и гормонотерапия прогестагенами.

Лечение больных с лейомиосаркомой и саркомой на фоне малигнизации миоматозного узла всегда начинается с операции. Экстирпация матки с придатками является операцией выбора.

На сегодняшний день наиболее значимым фактором прогноза жизни больных саркомами следует считать гистологическую структуру опухоли. Имеют так же значение локализация опухоли, размер и глубина инвазии в подлежащие ткани, степень злокачественности и дифференцировки опухоли, число митозов и наличие некрозов в опухоли.

Практически у половины больных саркомами в разные сроки после первичного лечения возникают местные рецидивы и отдаленные метастазы. Локализация метастазов сарком зависит от гистологической структуры.

ЛМС чаще метастазируют в легкие, на втором месте по частоте метастазирования лимфатические узлы таза и поясничной области, затем брыжейки тонкой и толстой кишки. Так же метастазы по париетальной и висцеральной брюшине. Реже наблюдается поражение большого сальника.

Для ЛМС и ЭСС характерно относительно медленное прогрессирование процесса.

Нередко сроки появления метастазов опухоли исчисляются годами. Наличие солитарных или единичных метастазов ЛМС без признаков диссеминации по брюшине является показанием к их хирургическому удалению.

Лекарственное лечение и ЛТ применяются при лечении метастазов и рецидивов ЭСС. Иногда комбинируют оба вида лечения.

Факторы прогноза и тактика лечения больных эндометриальными стромальными саркомами матки Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Завольская Ж. А., Кузнецов В. В., Лазарева Н. И., Кедрова А. Г., Захарова Т. Н.

Основным методом лечения больных эндометриальными стромальными саркомами матки (ЭСС) является хирургический. Стандартный объем операции при ЭСС низкой степени злокачественности расширенная экстирпация матки с придатками. Сочетание хирургического метода с лучевой терапий позволяет увеличить 5и 10-летнюю выживаемость этой категории больных на 10 %. Применение дополнительной химиотерапии улучшает отдаленные результаты лечения только при лечении недифференцированного типа ЭСС. У больных недифференцированными саркомами матки целесообразно выполнять расширенную экстирпацию матки с придатками с полным удалением большого сальника. Химиолучевая терапия в послеоперационном периоде в 2 раза увеличивает продолжительность жизни этой категории больных. Основными факторами неблагоприятного прогноза являются: недифференцированный вариант опухоли, распространение опухоли за пределы матки, инвазия миометрия более половины его толщины, наличие некрозов в опухоли, возраст старше 50 лет.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Завольская Ж. А., Кузнецов В. В., Лазарева Н. И., Кедрова А. Г., Захарова Т. Н.

Prognostic factors and treatment for patients with uterine endometrial stromal sarcomas

Surgery is the main treatment method for patients with endometrial stromal sarcomas (ESS).The standard surgery for low grade ESS includes the extended uterine extirpation with adnexa. Combination of surgery with radiation therapy results in increase in the 5-and 10-year survival rates by 10%. Addition of chemotherapy demonstrates improved long-term treatment results only for patients with non-differentiated ESS. For patients with non-differentiated uterine sarcomas, it is advisable to perform extended uterine extirpation with adnexa and complete removal of the great omentum. Chemoradiation therapy in postoperative period results in 2-fold increase in life span of these patients. The main factors of unfavorable prognosis are the following: non-differentiated tumor, extrauterine involvement, deep myometrial invasion, evidence of necrosis in the tumor and age over 50 years.

Читайте также:
Цвет языка при раке желудка — как распознать болезнь

Текст научной работы на тему «Факторы прогноза и тактика лечения больных эндометриальными стромальными саркомами матки»

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫМИ СТРОМАЛЬНЫМИ САРКОМАМИ МАТКИ

Ж.А. Завольская, В.В. Кузнецов, Н.И. Лазарева, А.Г. Кедрова,

Т.И. Захарова, И.Р. Гагуа

НИИ клинической онкологии Гу «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН», г. Москва

Основным методом лечения больных эндометриальными стромальными саркомами матки (ЭСС) является хирургический. Стандартный объем операции при ЭСС низкой степени злокачественности – расширенная экстирпация матки с придатками. Сочетание хирургического метода с лучевой терапий позволяет увеличить 5- и 10-летнюю выживаемость этой категории больных на 10 %. Применение дополнительной химиотерапии улучшает отдаленные результаты лечения только при лечении недифференцированного типа ЭСС. У больных недифференцированными саркомами матки целесообразно выполнять расширенную экстирпацию матки с придатками с полным удалением большого сальника. Химиолучевая терапия в послеоперационном периоде в 2 раза увеличивает продолжительность жизни этой категории больных. Основными факторами неблагоприятного прогноза являются: недифференцированный вариант опухоли, распространение опухоли за пределы матки, инвазия миометрия более половины его толщины, наличие некрозов в опухоли, возраст старше 50 лет.

Ключевые слова: эндометриальная стромальная саркома матки, факторы прогноза, хирургическое лечение.

PROGNOSTIC FACTORS AND TREATMENT FOR PATIENTS WITH UTERINE ENDOMETRIAL STROMAL SARCOMAS Zh.A. Zavolskaya, V.V. Kuznetsov, N.I. Lazareva, A.G. Kedrova, T.I. Zakharova, I.R. Gagua Research Institute of Clinical Oncology N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, RAMS, Moscow Surgery is the main treatment method for patients with endometrial stromal sarcomas (ESS).The standard surgery for low grade ESS includes the extended uterine extirpation with adnexa. Combination of surgery with radiation therapy results in increase in the 5-and 10-year survival rates by 10%. Addition of chemotherapy demonstrates improved long-term treatment results only for patients with non-differentiated ESS. For patients with non-differentiated uterine sarcomas, it is advisable to perform extended uterine extirpation with adnexa and complete removal of the great omentum. Chemoradiation therapy in postoperative period results in 2-fold increase in life span of these patients. The main factors of unfavorable prognosis are the following: non-differentiated tumor, extrauterine involvement, deep myometrial invasion, evidence of necrosis in the tumor and age over 50 years.

Key words: uterine endometrial stromal sarcoma, prognostic factors, surgical treatment.

Эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) – сравнительно редкое заболевание, что создает определенные трудности в ее изучении и выработке стандартов лечения. Частота возникновения эндометриальных сарком матки (ЭСС) среди всех сарком матки (СМ) составляет от 0,2 до 45 % [1, 2]. В мире на 1 млн женского населения выявляется 1-2 случая ЭСС. В США частота ЭСС равна 1,9 на 1 млн женского населения [10]. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН ежегодно регистрируется от 4 до 7 первичных больных ЭСС матки [3, 6], причем тенденции к росту заболеваемости не наблюдается.

По данным литературы, показатели 5-летней выживаемости больных ЭСС составляют45-90 %, в зависимости от морфологического варианта опухоли [4, 5, 8]. Прогрессирование ЭСС низкой

степени злокачественности обычно проявляется возникновением местного рецидива, а затем и отдаленными метастазами. Рецидивы ЭСС низкой степени злокачественности после обычной экстирпации матки без придатков наблюдаются у 100 % больных, а после экстирпации матки с придатками – у 43 %. У одной трети пациенток к моменту установления диагноза имеется распространенный процесс [7]. При наблюдении за больными с ЭСС низкой степени злокачественности с I стадией заболевания в течение пяти и десяти лет рецидивы и метастазы опухоли возникают у 30-35 % больных, обычно это поздние проявления заболевания. Описаны рецидивы ЭСС низкой степени злокачественности спустя 17 лет после лечения [9]. Сравнительно редко выявляются отдаленные метастазы в

легкие. Вседствие позднего прогрессирования заболевания рецидивные опухоли и метастазы часто приводят к диагностическим ошибкам, в частности, метастазы в легких и яичниках нередко принимают за первичные опухоли.

Недифференцируемые саркомы матки (НСМ)

– крайне агрессивные опухоли, при которых отдаленные метастазы наблюдаются у 20-30 % больных, при этом частота метастазирования в забрюшинные лимфатические узлы составляет около 20 %, в яичники – 19,6 %, поражение большого сальника – 22 % [1]. Множественные метастазы в легкие, а также в другие внутренние органы, отсутствие эффективных методов лечения при прогрессировании заболевания являются ведущими причинами смерти больных. Неудовлетворительные результаты лечения подчеркивают необходимость оптимизации комплексной противоопухолевой терапии для этой категории больных.

Материал и методы

Материалом для исследования послужили данные о 103 больных ЭСС матки, лечившихся в НИИ клинической онкологии ГУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН» в период с 1970 по 2006 г. Изучены истории болезни, поликлинические карты, протоколы операций, описания операционных препаратов и гистологические заключения.

Морфологическое подтверждение диагноза было у всех 103 больных ЭСС матки. В исследовании использовался материал больных, оперированных в НИИ клинической онкологии ГУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН», а также фиксированный архивный материал и парафиновые блоки больных, оперированных в других лечебных учреждениях. Микропрепараты, блочный материал пересмотрены в отделе патологической анатомии опухолей человека в соответствии с гистологической классификацией опухолей женской половой системы (ВОЗ, 2003). При исследовании гистологических препаратов на светооптическом уровне учитывались следующие факторы: характер роста опухоли, инфильтрация миометрия и её глубина, наличие сосудистой инвазии, наличие некрозов опухолевых клеток и кровоизлияний, дегенеративные изменения стромы, а

Читайте также:
Как передается рак крови по наследству, заразен или нет лейкоз

также оценивался клеточный состав, наличие и степень выраженности клеточной атипии, степень митотической активности. Степень злокачественности опухоли определялась по совокупности этих факторов. Уточнение диагноза с применением иммуногистохимического метода проводилось для 51 больной ЭСС матки.

По данным нашей клиники, хирургическому лечению подверглось 37 (35,9 %) больных ЭСС матки. Расширенная экстирпация матки с придатками (РЭМП) выполнена 7 больным, стандартная экстирпация матки с придатками (ЭМП) – 14 пациенткам, ЭМП и удаление большого сальника – 2 больным, экстирпация матки (ЭМ) – 3, экстирпация культи шейки матки (ЭКШМ) – 9, надвлагалищная ампутация матки с придатками (НАМП) – 3 пациенткам.

Комбинированное лечение было проведено 37 (35,9 %) больным ЭСС. Из них операция и адъювантная химиотерапия выполнена 21 (20,3 %) больной, 2 пациенткам проведена лечебная химиотерапия после неадекватных операций. Использовались следующие схемы цитостати-ческого лечения: цисплатин + доксорубицин + циклофосфан (САР) получили 4 больных, цисплатин + циклофосфан (СР) – одна, VAC

– четыре, антрациклины в монорежиме получили семь пациенток, по одной больной

– ифосфамид + винкристин и винкристин + доксорубицин. Число курсов химиотерапии составило от 2 до 10. В 90 % случаев использовались схемы химиотерапии с включением противоопухолевых антибиотиков, треть больных получили платиносодержащую цитостатическую терапию.

Комбинированное лечение с лучевой терапией на втором этапе проведено 14 (13,5 %) больным. При этом две больные подверглись сочетанной лучевой терапии, СОД на точку А составила 48 Гр, на точку В – 46 Гр, 12 больных получили дистанционную гамма-терапию на область малого таза в СОД 36-50 Гр. Двум больным (1,9 %) на втором этапе комбинированного лечения проведена гормонотерапия.

Комплексное лечение, включавшее все три компонента противоопухолевого лечения, проведено в различных вариантах у 21 (20,3 %) больной, в том числе операция, дополненная лучевой и химиотерапией, выполнена 16 (76 %)

больным, операция с последующей лучевой и гормонотерапией – 2 (9,5 %), операция с химио-гормонолечением – 3 (14 %) пациенткам. Всего гормонотерапия была проведена 10 (9,7 %) больным ЭСС.

Для оценки безрецидивной и общей выживаемости было прослежено 100 (97 %) больных, при этом 61 (59,2 %) больная на момент завершения исследования (01.01.07) живы без признаков прогрессирования болезни. Умерли от прогрессирования основного заболевания 35 (33,9 %) больных, от интеркуррентных заболеваний – 4 (3,8 %). Выбыли из-под наблюдения 3 (2,9 %) больные. На каждую пациентку была составлена карта-кодификатор, включающая 167 признаков, характеризующих индивидуальные особенности больной, клинические проявления заболевания и особенности проведенного лечения. Каждый из указанных признаков разделен на градации от 2 до 10. Полученные данные были проанализированы с помощью комплекса прикладных программ медико-биологической статистики «АСТА», разработанной в лаборатории медицинской кибернетики РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Вычисление и сравнение достоверных различий средних величин, а также сравнение достоверности различий частот событий (с использованием t-критерия Стьюдента) выполняли с помощью пакета программ для компьютерного анализа SAS. Статистический анализ результатов исследования выполнен с помощью программы Statistica (version 7.0, Statsoft Inc., 2004, США). Непараметрические данные в зависимости от количества наблюдений анализировали с использованием теста %2 или точного критерия Фишера. Анализ кумулятивной выживаемости по методу Kaplan-Meier (1958) и сравнение достоверности различий этого показателя оценивали log-rank тестом, с помощью программы «Survival», разработанной отделом статистики Онкологического центра М.Д. Андерсона (США).

Выживаемость больных высчитывалась на 01.01.07. Различия считали статистически достоверными с вероятностью не менее 95 % (р 0,05).

Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных недифференцируемыми саркомами матки после хирургического лечения составила 66,7 ± 15,7 % и 50,3 ± 17,3 % соответственно. Комбинированное и комплексное лечение для этих больных показало преимущество в отдаленных результатах. Сочетание операции с химио- или с химиолучевой терапией привело к 2-кратному увеличению 10-летней выживаемости. Общая 5-летняя выживаемость больных недифференцируемой саркомой матки в группе с химиотерапией составила 66,7 %, при сочетании операции и ЛТ – 19 % (р>0,05).

Вследствие этого становится очевидным, что для больных ЭСС с низкой степенью злокаче-

ственности целесообразно проводить профилактику местных рецидивов путем дополнительной лучевой терапии, а при недифференцируемых саркомах матки целесообразна профилактика отдаленных метастазов, что может быть выполнено дополнением системной химио- или химиолучевой терапией.

Из 103 больных с ЭСС матки у 36 (34,9 %) после проведенного лечения отмечалось прогрессирование заболевания. При этом у 29 больных выявлены отдаленные метастазы, у 16 – рецидивы опухоли. Из них у 9 пациенток выявлены отдаленные метастазы одновременно с местными рецидивами. В 75 % случаев метастазы у больных недифференцируемой саркомой матки возникли в сроки от 8 до 25 мес после хирургического лечения. У больных с ЭСС низкой степени злокачественности временной промежуток был значительно продолжительнее – от 6 до 60 мес.

При изучении локализации отдаленных метастазов у больных с ЭСС обращает на себя внимание довольно высокая частота поражения яичников – 11 (37,9 %), большого сальника – 9 (31 %) и лимфатических узлов: подвздошных – 7 (24,1 %), поясничных – 4 (13,7 %) случая. Среди отдаленных гематогенных метастазов в другие органы на первом месте были легкие – 11 (37,9 %), затем печень – 4 (13,7 %) и кости – 3 (10,3 %).

Читайте также:
Онкомаркеры на рак горла и гортани: какие сдать, как подготовиться, расшифровка

Лечение больных с метастазами и рецидивами ЭСС не отличалось большим разнообразием методов. Чаще всего проводили химиотерапию

– 16 (51,1 %) наблюдений. Хирургическое удаление метастазов при ЭСС выполнено 6 (20,6 %) больным. Лучевая терапия применялась у 2 (6,8 %) больных, у 4 (13,7 %) – комбинированное лечение, включавшее оперативное вмешательство + химиотерапию. Одна (3,4 %) больная получала симптоматическое лечение в связи с распространенностью опухолевого процесса. Из 29 больных ЭСС, которым проведено лечение по поводу отдаленных метастазов, 7 (24,1 %) -живы (сроки наблюдений от 3 до 32 лет).

Учитывая высокую частоту (24,1 %) регионарного лимфогенного метастазирования, операцией выбора для больных с ЭСС низкой степенью злокачественности следует считать расширенную экстирпацию матки с придатками, а при недифференцируемой саркоме матки целесообразно выполнять и удаление

большого сальника, вероятность метаста-зирования в который существует у каждой третьей больной. Необходимо подчеркнуть, что расширение объемов хирургических вмешательств на регионарных лимфатических коллекторах в виде системной лимфаденэк-томии, независимо от интраоперационной визуальной оценки лимфатических узлов таза, а также удаление большого сальника являются отражением наших взглядов на хирургическое лечение эндометриальных стромальных сарком. Особенно это важно в связи с тем, что до сих пор отсутствуют альтернативные методы лечения, сопоставимые по эффективности с хирургическим вмешательством. Кроме того, внедрение расширенных хирургических вмешательств в стандарт лечения послужит основой для корректного сравнения эффективности трех методов лечения. Полученные результаты и дальнейшее накопление клинического опыта путем совместных исследований различных клиник будут только способствовать адекватности лечения и увеличению продолжительности жизни больных.

1. БохманЯ.В., УрманчееваА.Ф. Саркомы матки. СПб., 1996. С. 5-57.

2. Бохман Я.В., УрманчееваА.Ф., ГершановичМ.Л. Лечебная тактика при саркомах тела матки // Вопросы онкологии. 1997. Т. 43, № 6. С. 645-649.

3. Козаченко В.П. Клиническая онкогинекология. 2005. С. 178-214.

4. Лазарева Н.И. Злокачественные мезенхимальные опухоли женских половых органов: клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2003. С. 68-118.

5. Ларейн Дж. Злокачественные опухоли тела матки. Раздел 6. Онкогинекология. Гл. 31 // Гинекология по Эмилю Новаку / Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. М: Практика, 2002. С. 690-696.

6. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). М., 2001. С. 295.

7. Brunisholza Y.J., Scurryb M.J., ProiettoA. Case Report-Endometrial stromal sarcoma resembling adenomyosis and menstrual-phase endometrium // Gynecol. Oncol. 2004. Vol. 95. P. 256-259.

8. Diesing D., Cordes T., Finas D. Endometrial stromal sarcomas: A retrospective analysis of 11 patients // Anticancer Res. 2006. Vol. 26, № 1B. P. 655-661.

9. Khalifa M.A., Hansen C.H., Moore J.R. et al. Endometrial stromal sarcoma with focal smooth muscle differentiation: Reccurens after 17 years: a follow-up report with discussion of the nomenclature // Int. J. Gynecol. Pathol. 1996. Vol. 15. P. 171-176.

10. PinkD., Lindner T., MrozekA. et al. Harm or benefit of hormonal treatment in metastatic low-grade endometrial stromal sarcoma: Single center experience with 10 cases and review of the literature // Gynecol. Oncol. 2006. Vol. 101. P. 464^69.

Эндокринная терапия эндометриальной стромальной саркомы

В исследование на данный момент включены 6 пациенток с ІІІ стадией заболевания в возрасте от 52 до 65 лет. Рецидив заболевания выявлен в сроки от 8 до 14 месяцев после комплексного лечения. Четыре пациентки получают Веро-анастрозол в дозе 1 мг 1 раз в сутки до момента выявления прогрессирования заболевания, у всех них эффект от лечения был расценен как стабилизация болезни.

У одной пациентки лечение прекращено в связи с прогрессированием заболевания через 3 месяца от начала терапии. Одна пациентка получала Веро-анастрозол в течение 6 месяцев, после чего был получен полный ответ, ремиссия составляет 3 года 5 месяцев. В совокупности наши исследования и предыдущие наблюдения свидетельствуют о перспективности подобного подхода в лечении больных ЭСС.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ингибитор, эндокринная терапия, саркома, гормональная терапия, онкология

В исследование на данный момент включены 6 пациенток с ІІІ стадией заболевания в возрасте от 52 до 65 лет. Рецидив заболевания выявлен в сроки от 8 до 14 месяцев после комплексного лечения. Четыре пациентки получают Веро-анастрозол в дозе 1 мг 1 раз в сутки до момента выявления прогрессирования заболевания, у всех них эффект от лечения был расценен как стабилизация болезни.

У одной пациентки лечение прекращено в связи с прогрессированием заболевания через 3 месяца от начала терапии. Одна пациентка получала Веро-анастрозол в течение 6 месяцев, после чего был получен полный ответ, ремиссия составляет 3 года 5 месяцев. В совокупности наши исследования и предыдущие наблюдения свидетельствуют о перспективности подобного подхода в лечении больных ЭСС.

Читайте также:
Нейробластома у детей (забрюшинного пространства): что это такое, симптомы, причины, 4 стадия

Эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) – сравнительно редкое заболевание (рис. 1), что создает определенные трудности в ее изучении и выработке стандартов лечения. Течение ЭСС непредсказуемо – даже опухоли с низкой митотической активностью и минимальной клеточной атипией в 45–60% случаев рецидивируют, а отдаленные метастазы приводят к летальному исходу [1].

Этиология и патогенез ЭСС пока не установлены. Многие авторы считают: ЭСС возникают из полипотентных стромальных клеток, специализированных мезинхимальных клеток с иммунофенотипическими признаками миобластов. Существует предположение, что гладкомышечная дифференцировка является результатом метаплазии неопластических эндометриальных стромальных клеток. V. Cаnzonieri и соавт. полагают, что ЭСС низкой СЗ развиваются непосредственно из гладкомышечной стенки крупной вены. Немецкие морфологи обнаружили в культуре опухолевых клеток ЭСС, содержащей виментин, различные варианты цитокератина. Предполагают, что одним из факторов риска развития ЭСС может быть нарушение секреции половых гормонов. В последние годы появились сообщения о возникновении ЭСС у женщин, получавших тамоксифен в течение нескольких лет по поводу рака молочной железы [15, 16].

Иммунореактивность ароматазы была обнаружена в клетках стромы при эндометриоидной эндометриальной карциноме [4, 5]. Этот факт продемонстрировал, что внутриопухолевая ароматаза при малигнизации эндометрия была ассоциирована со стромальной инвазией. Не было обнаружено корреляции между экспрессией или активностью ароматазы и стероидным статусом, клинической стадией заболевания или степенью дифференцировки опухоли, хотя экспрессия ароматазы чаще определялась при низкой степени дифференцировки опухоли, чем при высокодифференцированных стромальных эндометриальных саркомах [6].

Раcширение использования ингибиторов ароматазы в клинической практике было обусловлено тем, что ингибитор цитохрома Р450 аминоглютетимид является эффективным в лечении распространенного рака молочной железы у пациенток в постменопаузе. Уже в 1984 г. в ряде исследований сообщалось об объективном ответе и уменьшении ароматазной активности в результате применения ингибиторов ароматазы. Так, объективный ответ после применения аминоглютетимида была получен у 4 из 18 женщин с распространенным раком эндометрия [7].

В исследовании O. Reich и S. Regauer [6] проанализирована экспрессия ароматазы в 23 образцах ткани опухоли низкодифференцированных ЭСС. Проводилась оценка иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных и поликлональных антител. Экспрессия ароматазы была отмечена в 19 (83%) из 23 опухолей при применении моноклональных антител и в 20 (87%) из 23 – при использовании поликлональных антител. При использовании моноклональных антител экспрессия ароматазы была оценена как высокая в 5 (22%), умеренная – в 9 (39%) и низкая – в 5 (22%) опухолях, в 4 (17%) опухолях экспрессии ароматазы не выявлено. При применении поликлональных антител экспрессия ароматазы была оценена как высокая в 7 (31%), умеренная – в 4 (17%) и низкая – в 9 (39%) опухолях, в 3 (13%) случаях экспрессии ароматазы не выявлено. Низкая экспрессия ароматазы или полное ее отсутствие коррелировало с I стадией болезни, в то время как более высокие показатели экспрессии были чаще связаны с прогрессированием заболевания.

Однако до настоящего времени остаются невыясненными два важных аспекта использования ингибиторов ароматазы в лечении гормонозависимых злокачественных новообразований. Один из них – возможность определения чувствительности или резистентности опухоли к ингибиторам ароматазы в полученных гистологических образцах перед началом лечения пациентки, другой – установление точного механизма антиопухолевых эффектов ингибиторов ароматазы в клетках карциномы. Подавляющее большинство исследователей считают хирургическое вмешательство основным методом лечения ЭСС матки. Продолжаются попытки улучшить отдаленные результаты лечения с помощью адъювантной и неоадъювантной химиотерапии. Однако данные проведенных исследований крайне разноречивы. Неудовлетворенность результатами хирургического и химиотерапевтического лечения ЭСС обусловила попытки их дополнения лучевой терапией. Существуют исследования об эффективности гормональной терапии ЭСС [1].

Для иммуногистохимического анализа были доступны ткани всех пациенток. Полученный для морфологического анализа биопсийный и операционный материал фиксировался в нейтральном формалине и после стандартной гистологической проводки заливался в парафин. Из парафиновых блоков изготавливались срезы толщиной 5–7 мкм. Оценка морфологических особенностей ткани опухоли и зоны фона проводилась на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Оценивали экспрессию маркера пролиферации Ki-67, экспрессию фермента ароматазы и количество рецепторов к эстрогену и прогестерону. Результаты иммуногистохимической реакции оценивались по 3-балльной шкале по методике McCarthy и соавт.

Отдаленные метастазы ЭСС высокой степени злокачественности наблюдаются у 20–30% больных. Больные умирают от прогрессирования заболевания в течение двух лет после хирургического лечения. До сих пор не существует единого мнения относительно роли гормонотерапии в качестве адъювантного компонента в комбинированном и комплексном лечении больных раком тела матки и в том числе ЭСС. После появления сообщения об успешной гормонотерапии рецидивов и метастазов рака молочной железы аналогичные подходы используются при лечении больных раком эндометрия. Чувствительность метастазов рака эндометрия к оксипрогестерону капронату и медроксипрогестерону ацетату при высокой и умеренной степени злокачественности превышает 50%, однако при низкодифференцированной – меньше 15%.

При рецидивах и метастазах ЭСС возможны длительные ремиссии. Прогестагены могут быть эффективны в случае экспрессии в опухоли рецепторов половых гормонов [14]. Однако, и это подтверждается в нашем исследовании, далеко не все опухоли оказываются позитивными по экспрессии рецепторов стероидных гормонов. В связи с этим проводятся дальнейшие исследования терапевтического воздействия другими гормональными агентами, потенциальный резерв которых далеко не исчерпан. Таким образом, гормональная терапия ингибитором ароматазы третьего поколения Веро-анастрозолом у пациенток с рецидивом ЭСС продемонстрировала свою эффективность. Результаты наших исследований, как и предыдущие наблюдения, свидетельствуют о перспективности подобного подхода в лечении больных ЭСС.

Читайте также:
Кал при раке кишечника: какого цвета стул, особенности поноса, кровь

Рак тела матки (эндометрия)

Матка – один из органов женской репродуктивной системы. При нормальном развитии по размеру и форме матка напоминает грушу и является полой внутри. Именно в матке происходит развитие эмбриона. Другие органы женской репродуктивной системы – это яичники, маточные трубы, шейка матки и влагалище.

Матка имеет три основных слоя:

  • периметрий (серозный слой) – наружный тонкий слой, покрытый брюшиной;
  • миометрий – средний мышечный слой стенки матки;
  • эндометрий – тонкий слой, который выстилает полости матки изнутри.

Различают два основных типа опухолей, которые могут поражать тело матки:

  • саркома матки;
  • эндометриальная карцинома или рак эндометрия.

Саркома матки – это опухоль, которая развивается из миометрия, мышечного слоя матки. Этот вид опухоли встречается значительно реже, чем рак эндометрия, но является более агрессивным и хуже поддается лечению.

Выделяют следующие виды саркомы матки:

  • Лейомиосаркома;
  • Эндометриальная стромальная саркома;
  • Недифференцированная саркома.

Другие более редкие виды саркомы матки: аденосаркома, рабомиосаркома.

Рак эндометрия – это один из типов рака матки, при котором происходит поражение слизистой оболочки матки, называемой эндометрием. Может возникнуть в любом возрасте, хотя гораздо чаще встречается у женщин в постменопаузе. При раке эндометрия в слизистой оболочке матки начинают расти аномальные клетки, способные к безудержному росту.

Основные симптомы рака эндометрия

К наиболее распространенным признакам рака эндометрия можно отнести аномальное маточное (влагалищное) кровотечение. У женщин с сохраненной менструальной функцией аномальным маточным кровотечением считается любой эпизод кровяных выделений любой интенсивности, появившийся между менструациями, а также обильный характер самой менструации. У женщин в постменопаузе не должно быть никаких кровяных выделений – любые кровяные выделения из половых путей считаются ненормальными, даже если они совсем незначительны. Это касается женщин, не принимающих менопаузальную гормональную терапию. В случае приема таких препаратов могут появляться менструально-подобные циклические кровотечения.

Диагностика

Если женщина замечает аномальный характер вагинальных кровяных выделений, ей необходимо обратиться к врачу. После осмотра на гинекологическом кресле врач проводит УЗИ малого таза. Также необходима биопсия эндометрия. В некоторых случаях перед биопсией проводится остановка кровотечения путем назначения кровоостанавливающих препаратов. Если в момент обращения нет кровотечения, проводится пайпель-биопсия эндометрия: тонкий мягкий пластиковый контейнер диаметром не более 3 мм вводится в цервикальный канал, и за счет отрицательного давления, создающегося в устройстве, в него подтягивается слизистая матки и отправляется на гистологическое исследование.

В случае очевидного полипа или явного утолщения слизистой матки, а также в случае продолжающегося кровотечения проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Целью такой «малой операции» является удаление патологического субстрата из матки и проведение его гистологического исследования – осмотр удаленных тканей под микроскопом.

Следующим шагом при диагностировании рака эндометрия является определение его стадии.

Стадирование – это система, используемая для описания распространения рака.

Установление стадии рака эндометрия основана на следующих критериях:

  1. Насколько глубоко врастает новообразование в мышечную стенку матки.
  2. Есть ли признаки того, что раковые клетки распространились на другие органы.

Стадии рака эндометрия варьируют от первой, когда рак не выходит за пределы слизистой оболочки матки, до четвертой, когда рак распространился на отдаленные органы, такие как печень.

На основании данных предварительного обследования врачи (хирург, химиотерапевт, радиолог) на консилиуме принимают решение о тактике лечения.

Хирургическое лечение

Операция позволяет не только избавиться от патологического очага, но также установить стадию заболевания, от которой будет зависеть, показана ли химио- или лучевая терапия в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение (пангистерэктомия) включает удаление матки, маточных труб и яичников. Операция проводится под общим наркозом. Иногда хирургическое вмешательство может быть проведено с помощью лапароскопии. В других случаях хирургическое вмешательство требует выполнения разреза кожи в области живота, называемого чревосечением или лапаротомией. Выбор между лапароскопией и лапаротомией зависит от конкретной ситуации, квалификации и рекомендаций хирурга.

Операция включает в себя следующие этапы:

  1. Органы малого таза и брюшной полости исследуются на наличие признаков онкологии – проводится ревизия брюшной полости.
  2. Производится забор жидкости или смывов брюшной полости, а также любых аномальных тканей в брюшной полости на наличие аномальных клеток. Это позволяет ответить на вопрос, распространяется ли рак за пределы матки.
  3. Удаление матки, маточных труб и яичников – тотальная гистерэктомия или пангистерэктомия.
  4. Тазовая лимфодиссекция для определения аномальных клеток, т.к. рак эндометрия в первую очередь распространяется на лимфатические узлы.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: