Химиотерапия при раке пищевода: что такое, виды, как проводится, эффективность, осложнения

Химиотерапия при раке пищевода: что такое, виды, как проводится, эффективность, осложнения

Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.

Радикальное лечение рака пищевода

При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.

Радикальное удаление пищевода, проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.

Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции — поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.

Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.

Операция при раке пищевода:
(а) полное удаление пищевода с замещением ободочной кишкой;
(б) мобилизация желудка и низведение в случае карциномы нижней трети пищевода.

Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.

Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.

И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности, равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество — временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.

Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).

Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.

Радикальная лучевая терапия в случае карциномы шейного отдела пищевода.
В связи с несимметричной анатомией необходим план сложного многопольного облучения.

При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.

В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным желудком, менее сложна.

При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.

Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.

Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.

Читайте также:
Аденокарцинома сигмовидной кишки (умеренно дифференцированная): стадии, симптомы, диета после резекции, питание, лечение, прогноз

К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого — медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.

У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.

Паллиативное лечение рака пищевода

Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.

В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.

С начала 1990-х годов все больше возрастает роль лазерной терапии, которую можно применять в сочетании с лучевой терапией. При этом сразу восстанавливается способность глотать, иногда даже после первого сеанса, и процедуру легко можно повторять. Для больных с нерезектабельной опухолью такое лечение бывает наилучшим и наименее травматичным способом для временного облегчения.

Интересным дополнением к применению лазерной терапии стала идея фототерапии. При этом до начала лазерной терапии больной получает производные фталоциамина, которые захватываются преимущественно опухолью, что повышает избирательность лечения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение рака пищевода

Рак пищевода — злокачественная опухоль, происходящая из клеток эпителия, выстилающего внутреннюю стенку пищевого канала, который соединяет ротовую полость и желудок. К заболеванию приводит изменение генетического материала клеток, вызывающее их бесконтрольное размножение. Со временем прорастание опухоли в соседние ткани нарушает работу как пищеварительной системы, так и других окружающих органов.

Рак пищевода чаще встречается у людей старшего возраста — от 55 лет. По статистическим медицинским данным, у женщин эта патология встречается реже, чем у мужчин. Как и при иных злокачественных заболеваниях, проявления рака и подходы к его терапии определяются стадией развития опухоли, которых современная онкология выделяет четыре.

Симптомы и причины рака пищевода

Факторами риска развития этого заболевания являются:

  • курение;
  • частый прием спиртных напитков, которые ухудшают состояние слизистых, делая их более тонкими и даже напрямую уничтожая клетки поверхностного слоя;
  • плохой иммунитет;
  • инфицирование папилломавирусом человека;
  • наследственность, то есть, злокачественные патологии у членов семьи;
  • нарушения рациона и режима питания, несбалансированная диета, немотивированные голодания, злоупотребление острыми или маринованными блюдами;
  • химические или термические ожоги слизистой пищевода;
  • излишняя масса тела, которая может приводить к забросам кислого содержимого желудка в пищевод со слабощелочной средой;
  • наличие в рационе грибковых или плесневых спор, нитратов и других токсинов;
  • дефицит овощей и фруктов;
  • механические повреждения слизистых оболочек, которые часто возникают при травмировании их крупными кусками твердых пищевых продуктов;
  • недостаточность поступления с пищей витаминов С и А, которые принимают участие в восстановлении клеточной популяции;
  • предраковые заболевания, такие как ахалазия пищевода, его грыжевые выпячивания, болезнь Барретта, гастроэзофагально-рефлюксный синдром.

Заподозрить наличие раковой опухоли пищевода можно по ряду признаков, которые сообщают о начальных стадиях нарушения пищеварения. Относиться к симптомам следует чрезвычайно серьезно. Чем раньше будет диагностирован злокачественный процесс, тем выше вероятность его полного излечения.

Первичными признаками рака пищевода могут служить:

  • ощущение дискомфорта или сдавливания;
  • сложность попадания пищи в желудок;
  • затруднение глотания, которые вызывают у пациента стремление постоянно запивать пищу большим количеством жидкости;
  • боли в грудной области.

По мере прогрессирования патологии, указанные проявления становятся выраженными, приобретают постоянный характер. Сюда добавляется так называемый симптомокомплекс малых онкологических признаков:

  • снижение массы тела;
  • плохой аппетит;
  • невысокое, но стойкое увеличение температуры тела;
  • быстрая утомляемость;
  • вялость, слабость и апатичность;
  • усиленное потоотделение.

На высоких (4 и 3) стадиях рака пищевода все признаки существенно усиливаются. Это вызвано, в первую очередь, увеличением объема опухоли и серьезными затруднениями прохождения пищи в желудок, что проявляется:

  • частой отрыжкой;
  • появлением тошноты и периодической рвотой;
  • наличием налета на спинке языка;
  • охриплостью голоса;
  • кашлем с мокротой, вызванным раздражением трахеи;
  • плохим запахом изо рта;
  • отказом от пищи из-за боли при глотании;
  • болью, отдающей в надлопаточную область и горло;
  • приступами дыхательных нарушений.

Химиотерапия при раке желудка

Рецензент материала

Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций

Сегодня в онкомедицине значительная доля опухолевых поражений приходится на пищеварительную систему. Рак желудка перестал быть редкостью, а при борьбе с ним зачастую назначают операции, необходимые для полноценного удаления злокачественных образований. Однако хирургическое вмешательство практически всегда сочетается с химиотерапией. Приём противоопухолевых медикаментов позволяет как подготовить пациента к операции, так и предотвратить рецидив заболевания.

Если раньше после успешно проведённой операции ограничивались лишь наблюдением за состоянием пациента и его желудка, то сейчас остаточные раковые клетки «убивают» посредством химиотерапевтических препаратов. Назначение их приёма на любой из стадий заболевания способствует улучшению процесса лечения.

Читайте также:
Как выглядит базалиома, внешнее проявление, симптомы и признаки карциномы

Предоперационная неадъювантная химиотерапия

Для достижения глобальной цели по излечению (если таковое возможно) пациента специалисты ставят перед собой задачу, заключающуюся в эффективном контроле за опухолью и её развитием. В этом случае назначают несколько курсов неадъювантной химиотерапии, проводимых перед операцией. Приём препаратов позволяет добиться следующих результатов:

  • уменьшение размеров опухоли для облегчения задачи хирурга, проводящего операции, или переведения рака желудка в операбельную форму;
  • уничтожение возможных микрометастазов;
  • определение чувствительности клеток образования к медикаментам;
  • предупреждение появления местных или отдалённых рецидивных очагов.

В совокупности всё это способствует повышению выживаемости среди пациентов.

Проводится неадъювантное химиотерапевтическое лечение с использованием различных схем приёма препаратов. Преимущественно используются такие медикаментозные средства как эпирубицил, цисплатин, оксалиплатин, капецитабин и т.д. Комбинирует их между собой и определяет дозировку только лечащий врач.

Согласно проведённым европейским исследованиям, после 3-х курсов химиотерапии перед операцией и 3-х после её проведения безрецидивная пятилетняя выживаемость повышается с 19% до 24%, а общая – с 24% до 38%.

Внимание! Не бойтесь термина «пятилетняя выживаемость». Это значит, что через 5 лет после удаления опухолевого образования пациент снимается с диспансерного учета, поскольку его признают выздоровевшим при отсутствии явных признаков рецидива.

Химиотерапию по описанной схеме «3+3» проводят согласно общепринятым российским рекомендациям. Преимущественно она актуальная при раке желудка одной из стадий T2-4 N1-3, т.е. когда опухолевое поражение затронуло как минимум мышечный слой желудка, а как максимум – распространяется по брюшной полости, метастазируя в лимфатическую систему. По этой же схеме с раком борются и в европейских странах.

Послеоперационная адъювантная химиотерапия

Такую химиотерапию при раке желудка назначают на стадиях T2-4 N1-3 M0 после проведённой операции, учитывая ситуацию, когда опухоль удаляется вместе с органом. Приоритетными медикаментами являются: фторпиримидин, оксалиплатин, капицистабин.

При раке желудка химиотерапевтические процедуры начинают проводить минимум через 4-6 недель после хирургического вмешательства, чтобы организм успел восстановиться, о чем свидетельствуют нормализовавшиеся лабораторные показатели. Также условием начала химиотерапевтического воздействия является отсутствие каких-либо осложнений после операции. Продолжительность приёма препаратов составляет не менее 6 месяцев.

Исследовав данную схему борьбы с раком желудка, специалисты указали на увеличение трехлетней безрецидивной выживаемости с 59% до 74% при любой из ранее описанных стадий развития заболевания. Стоит отметить, что данную методику воздействия на опухоли брюшной полости поддерживают онкологами азиатских стран.

Отдельной формой лечения, которая признаётся максимальной эффективной в США, считается химиолучевая терапия. В данном случае химиотерапию совмещают с облучением злокачественного образования, значительно повышая уровень выживаемости.

Принципы назначения химиотерапевтического курса

Как уже говорилось, только профильный специалист может адекватно оценивать клиническую картину и назначать лечебные процедуры, максимально эффективные для каждого конкретного случая заболевания. В случае с приёмом химиотерапевтических препаратов назначение зависит от следующих факторов:

  • общее состояние пациента;
  • патологии, сопутствующие раковой опухоли;
  • возможность отслеживания побочного действия от приёма медикаментов;
  • токсический профиль лечебного режима и т.д.

В случаях, когда наиболее эффективная схематика воздействия на рак не может быть задействована, находят альтернативный подход. Режим приёма тех или иных средств может изменяться между курсами (но не в их процессе!), если отмечается неэффективность препарата или серьезные побочные эффекты, требующие внесения изменений. Детали показаний и противопоказаний определяются выбранной методикой приёма.

Для пациентов на 4-й стадии рака с неоперабельной метастазирующей опухолью избирают паллиативную химиотерапию. Это позволяет продлить срок жизни, а также улучшить общее самочувствие. Использовать этот подход можно в случаях, когда состояние пациента не является тяжелым или нет патологий, сопутствующих его ухудшению.

Противопоказания и побочные эффекты

Недостатком химиотерапевтического лечения является токсичность применяемых препаратов. Поскольку вводятся они через кровеносную систему, то и негативное воздействие оказывают как на злокачественное образование, так и на организм в целом. Также существует множество состояний, которые ограничивают (исключают) возможность лечения химиотерапией:

  • беременность;
  • кахексия (истощение);
  • выраженная сердечно-сосудистая, печеночная или почечная недостаточность;
  • декомпенсация сахарного диабета;
  • лейкопения (недостаток лейкоцитов в крови – менее 3 млрд/л);
  • тромбоцитопения (недостаток тромбоцитов – менее 1 млрд/л);
  • индивидуальные отрицательные реакции на разные препараты.

Это те случаи, когда необходимо рассматривать альтернативные варианты воздействия на рак желудка.

Деструктивный механизм действия химиотерапевтических препаратов проявляется и в здоровых частях организма, поскольку быстро делящиеся клетки (таковые составляют структуру злокачественного образования) встречаются в костном мозге, волосяном покрове, эпителии ЖКТ и т.д. В зависимости от того, какой из органов или систем сильнее реагирует на вводимые препараты, проявляются те или иные побочные эффекты.

  1. Кроветворная: снижается уровень продуцирования основных клеток крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты).
  2. Пищеварительная: ухудшение аппетита, тошнота, рвота, прочие диспептические эффекты, а также нарушение моторики ЖКТ.
  3. Кожные покровы: выпадение волос, зуд, пигментация.
  4. Нервная: головные боли и головокружения, депрессивные состояния, нарушение сна, негативные изменения в работе зрительного и слухового аппаратов.
  5. Сердечно-сосудистая: аритмия, отклонения артериального давления в какую-либо из сторон от нормального значения, мио- или перикардит.

Возможны негативные проявления в работе других органов и систем. При этом снижается защитная функция иммунитета, а потому крайне важно соблюдать санитарно-эпидемиологический режим, поскольку любое новое заболевание будет переноситься в тяжелой форме.

Профилактика и восстановление

Как таковых профилактических мер, позволяющих контролировать химиотерапию и её побочные эффекты, не существует. При проведении лечебных курсов в процессе борьбы с раком можно уменьшать интоксикацию (обильный приём жидкости, диета), а также улучшать сопротивляемость организма препаратам, употребляя витамины группы B, гепатопротекторы и т.д. Против облысения борются посредством специального охлаждающего шлема.

Суть восстановительных процедур заключается в том, чтобы нормализовать работу основных органов и систем, в частности, кровеносной, печени и почек. Для этого назначаются дополнительные препараты и диеты, а также щадящий режим жизнедеятельности с различными функциональными ограничениями, которые позволят быстрее привести себя в порядок. Стоит отметить, что, к примеру, волосяной покров начинает расти гораздо эффективнее, чем до химиотерапевтического лечения.

Читайте также:
Шкала Глисона при раке предстательной железы (индекс): что это такое, зачем нужна, баллы

Лечение в Центре эндоваскулярной хирургии

Медицинский центр профессора Капранова – это учреждение, где работают квалифицированные специалисты. Огромный опыт наших врачей, ответственность и внимательность медперсонала, техническая оснащенность и другие преимущества сделают химиотерапию при раке процедурой, во время которой вы будете чувствовать себя комфортнее, чем в любом другом онкомедицинском центре. При этом лечащий врач изберёт максимально щадящую методику борьбы с опухолью.

Детальнее изучите сайт Центра, чтобы узнать обо всех нюансах лечения. Читайте отзывы других пациентов – убедитесь в нашей компетентности и возможностях. Прокомментируйте свой опыт лечения – мы будем рады каждому положительному отзыву и конструктивной критике. Будьте здоровы, а мы вам в этом поможем!

Рак пищевода

Рак пищевода представляет собой опухоль злокачественного характера, происходящую из эпителиальных клеток пищевода. Заболевание берет начало с внутреннего слоя, то есть слизистой оболочки, а затем распространяется наружу, преодолевая подслизистый и мышечный слои.

Существует два основных вида такого заболевания:

  • Плоскоклеточный рак. Он возникает из клеток, составляющих слизистую оболочку пищевода. Чаще всего встречается в зоне шеи, а также двух верхних третей грудной клетки.
  • Аденокарцинома, другими словами – железистый рак. Чаще всего диагностируется в нижней трети пищевода. Вначале происходит замещение железистого эпителия плоскоклеточным (при пищеводе Барретта).

Статистика

Это одно из самых агрессивных злокачественных заболеваний. Рак пищевода занимает 8-е место по смертности во всем мире. В соответствии с данными Международного агентства по изучению рака, в 2018 году заболеваемость – 7,49 случая на 100 000 человек в год, а смертность – 6,62. Расчеты же Росстата Минздрава России говорят, что заболеваемость составляет 5,6 случая на 100 000 человек. Среди мужчин – 9,43 на 100 000, среди женщин – 2,29 на 100 000.
Наиболее часто заболевание диагностируется в так называемом «азиатском поясе», то есть от северной части Ирана, через Среднюю Азию и до центральных регионов Японии и Китая, также захватывая Сибирь. Во много это объясняется особенностями рациона людей, проживающих в этих районах.

Чаще всего (до 80% случаев) новообразование находится в нижне- и среднегрудном отделах пищевода. С частотой 10-15% случаев диагностируется рак шейного отдела пищевода.

Факторы риска

Основные факторы риска возникновения и развития такой болезни:

  • мужской пол, потому что мужчины чаще подвержены вредным привычкам – курению и употреблению спиртного в больших количествах;
  • возраст – чем он больше, тем выше риск, лишь 15% пациентов были младше 55-ти лет;
  • избыточная масса тела;
  • курение и злоупотребление спиртным;
  • употребление очень горячих напитков и еды;
  • пищевод Барретта (когда в нижней части пищевода возникает клеточное перерождение, вызываемое кислотным повреждением хронической формы);
  • рефлюкс;
  • ахалазия (когда нарушена запирательная функция отверстия между желудком и пищеводом);
  • рубцы в пищеводе, приведшие к его сужению;
  • синдром Пламмера-Винсона (для такого синдрома характерна триада, то есть три вида нарушений одновременно: нарушенная глотательная функция, суженный пищевод, железодефицитная анемия);
  • контакт с химикатами.

Примерно у 1/3 заболевших диагностирован ВПЧ (вирус папилломы человека).

Риск заболеть этим видом рака можно снизить, если разнообразно питаться, не пить крепкий алкоголь, а при наличии синдрома Барретта отслеживать изменения в слизистой оболочке.

Скрининг этого заболевания не проводится. Однако при повышенном риске появления рака пищевода рекомендуется проходить эндоскопическое исследование, при необходимости с биопсией подозрительной зоны.

Симптомы

Обычно рак пищевода обнаруживается на поздних стадиях, когда терапия уже осложнена, или случайно.

Наиболее частая симптоматика включает следующее:

  • Дисфагия. Этот симптом представляет собой нарушенную функцию глотания. Пациенты описывают свое состояние как ощущение «комка в горле». Заболевшие начинают уменьшать порции пищи, избегают твердой еды. На поздних стадиях возможно употребление только жидкой пищи.
  • Повышенное слюноотделение. Больше слюны в ротовой полости начинает вырабатываться для того, чтобы помочь продвинуться пищевому комку через суженный просвет пищевода.
  • Дискомфорт и боль в грудине. Эти симптомы не всегда относятся к раку пищевода, они могут вызываться межреберной невралгией, стенокардией, гастроэзофагеальным рефлюксом. Поэтому не являются специфическими.
  • Снижение массы тела. При затрудненном глотании и общей слабости заболевший человек начинает отказываться от еды, поэтому похудение часто сопровождает рак пищевода.

Есть и более редкие симптомы:

  • кашель;
  • икота;
  • хриплый голос;
  • рвота;
  • костные боли (при наличии метастазов);
  • пищеводное кровотечение (после того как кровь проходит по ЖКТ, стул окрашивается в черный цвет);
  • как следствие кровотечения – анемия (человек становится бледным, слабым, быстро утомляется, испытывает постоянную сонливость).

Важно! Наличие подобных симптомов еще не означает рак. Однако нужно обязательно обратиться к врачу и обследоваться.

Классификация рака пищевода

По области возникновения:

  • внутригрудной отдел пищевода;
  • шейный отдел (от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость);
  • верхняя грудная зона (от входа в грудную полость до области бифуркации трахеи);
  • средняя грудная область (проксимальная часть пищевода распространяется от зоны бифуркации трахеи до соединения пищевода с желудком);
  • нижняя грудная область (дистальная часть пищевода примерно 10 см в длине, включая абдоминальную часть пищевода, распространяется от зоны бифуркации трахеи до соединения пищевода и желудка).

По характеру роста опухоли:

  • в просвет пищевода (экзофитный);
  • язвенный (эндофитный);
  • круговая форма (инфильтративный склерозирующий).

По степени дифференцировки новообразования:

  • степень не определена – Gx;
  • высокодифференцированное образование – G1;
  • умеренно дифференцированное – G2;
  • малодифференцированное – G3;
  • недифференцируемое – G4.

Стадии рака пищевода

Предлагаем ознакомиться с таблицей стадирования заболевания:

Диагностика

Диагностирование осуществляется инструментальными и лабораторными методами.

    Рентгенография с бариевым контрастом. Пациент принимает внутрь сульфат бария, который обволакивает стенки пищевода. Это позволяет увидеть на снимке рельеф стенок и обнаружить сужение просвета. На ранней стадии рак может иметь вид небольших круглых выпуклостей, то есть бляшек. На поздней стадии развития новообразование принимает вид большой опухоли неправильной формы, которая может вызывать сильное сужение пищевода. Рентгенография также позволяет диагностировать трахеопищеводную фистулу, то есть когда из-за разрушения новообразованием стенки пищевода на всю толщину пищевод начинает сообщаться с трахеей.

Читайте также:
Цвет языка при раке желудка — как распознать болезнь

Рентгенодиагностика рака пищевода

Эндоскопическая картина аденокарциномы

Эндоскопическая картина плоскоклеточного рака

Лабораторные исследования

  • Клинический анализ крови. Позволяет выявить анемию, которая возникает из-за кровотечения или скудного рациона.
  • Биохимический анализ крови. Он показывает состояние внутренних органов, а именно почек, печени и др.
  • Анализ на онкомаркеры СА 19-9, РЭА.
  • Исследование биоматериала, взятого во время биопсии. В нем определяют рецепторы белка HER2. При их наличии против новообразования можно использовать таргетную терапию.

Лечение

Основной метод лечения – хирургическая операция, однако комплексный подход позволяет улучшить результаты. Поэтому различные методики комбинируются.

Хирургическое лечение

В ходе операции удаляют пищевод целиком или его часть, все зависит от распространенности и локализации патологического процесса.

Когда опухоль находится в шейном отделе, удаляют большую часть пищевода. После этого желудок поднимают и подшивают к оставшейся части пищевода. Кроме того, вместо удаленной части методом пластической операции может быть использована часть толстой или тонкой кишки. При возможности выполнения резекции шейного отдела пищевода может быть выполнена пластика кишкой с микрососудистым анастомозом сосудов на шее.

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода с большим распространением приходится выполнять операцию в объеме: удаления фаринголарингоэктомии с одномоментной пластикой пищевода желудочным трансплантатом, с пришиванием его к корню языка.

Хирургическое вмешательство по удалению части пищевода с последующим замещением трансплантатом может быть проведено открытым способом или методом торакоскопии и лапароскопии.

При любом типе вмешательства удаляют регионарные лимфоузлы, которые потом исследуют в лаборатории методом гистологии. Если в них обнаруживаются раковые клетки, то после операции пациенту прописывают лучевое лечение или химиотерапию в комбинации с ЛТ.

Также существуют паллиативные операции. Их проводят для того, чтобы пациент мог питаться, если из-за опухоли он не может глотать. Этот тип вмешательства называется гастростома, то есть введение через переднюю брюшную стенку в желудок специальной трубки для питания.

Лучевая терапия

Применяется ионизирующее излучение с целью уничтожения клеток новообразования. Такая терапия может проводиться:

  • Тем пациентам, которым по состоянию здоровья нельзя делать операцию. В этом случае облучение, обычно вместе с химиотерапией, представляет собой основную методику лечения.
  • При локализации опухоли в области шейного отдела пищевода химиолучевая терапия является первым этапом комбинированного метода лечения.
  • Перед операцией вместе с химиотерапией. Это нужно, чтобы уменьшить опухоль и обеспечить ее лучшее удаление (называется «неоадъювантная терапия»).
  • После хирургического вмешательства вместе с химиотерапией. Таким образом воздействуют на остаточную опухоль, которую нельзя было увидеть во время операции (носит название «адъювантная терапия»).
  • Для облегчения симптоматики при распространенном раке пищевода. Позволяет снизить интенсивность болевого синдрома, устранить кровотечение и трудности с глотанием. В данном случае это паллиативная терапия.

Разновидности лучевого лечения:

  • Наружное (дистанционное). Источник ионизирующего излучения находится на расстоянии от пациента.
  • Контактное (называется «брахитерапия»). Источник излучения эндоскопическим методом размещается как можно ближе к новообразованию. Ионизирующие лучи проходят малое расстояние, поэтому достигают опухоли, но мало затрагивают расположенные рядом ткани. Лечение позволяет уменьшить новообразование и восстановить проходимость.

Дозное распределение, получаемое при дистанционной конформной лучевой терапии и внутрипросветной брахитерапии

Химиотерапия

Данная методика представляет собой введение в организм препаратов, затормаживающих жизнедеятельность опухолевых клеток или уничтожающих их. Лекарственные средства принимаются внутрь или вводятся в вену, после чего попадают в кровоток и достигают почти всех областей организма.

Химиотерапия осуществляется циклами. Это связано с тем, что действие препарата направлено на те клетки, которые постоянно делятся. Введение повторяется через определенное число дней, что связано с клеточным циклом. Циклы химиотерапии, как правило, имеют продолжительность 2-4 недели, больным обычно показано несколько циклов.

Как и облучение, химиотерапия показана в адъювантном и неоадъвантном режимах. Также она применяется, чтобы облегчить симптоматику тем больным, у которых рак распространен и не поддается хирургическому лечению.

  • «Цисплатин» и «5-фторурацил» («5-FU»);
  • «Паклитаксел» и «Карбоплатин»;
  • «Цисплатин» совместно с «Капецитабином»;
  • схема ECF: «Эпирубицин», «Цисплатин» и «5-FU»;
  • схема DCF: «Доцетаксел», «Цисплатин» и «5-FU»;
  • «Оксалиплатин» совместно либо с «Капецитабином», либо с «5-FU»;
  • «Иринотекан».

Таргетная терапия

Направлена на блокировку роста новообразования путем воздействия на определенные мишени, то есть на те молекулы, которыми определяются деление и рост опухоли. Если в биоматериале, взятом методом биопсии, находят такие белковые молекулы, то может быть эффективна именно таргетная терапия.

Паллиативные методы

При проведении паллиативной терапии применяют следующие методики:

  • Бужирование, то есть расширение пищевода.
  • Установку стентов эндоскопическим методом. Стенты – это полые цилиндры, которые устанавливаются в просвет пищевода, чтобы обеспечить проходимость пищи.

Стентирование рака пищевода

Лечение рака пищевода изменяется в зависимости от стадии

0 стадия

Опухоль на этой стадии – это не истинный рак. В ней содержатся аномальные клетки. Такое состояние называют «дисплазией», это разновидность предраковых заболеваний. Аномальные клетки имеют вид раковых, но встречаются только во внутренней оболочке пищевода (эпителии), они не растут в глубокие слои пищевода.

Обычно применяются эндоскопические методики лечения:

  • PDT, или фотодинамическая терапия;
  • RFA, то есть радиочастотная абляция;
  • EMR, эндоскопическое удаление опухоли слизистой оболочки (после этого обеспечивается длительное наблюдение с применением эндоскопии, чтобы вовремя заметить рецидив, если он возникнет).

I стадия

Новообразование затрагивает мышечную или собственную пластинку слизистой, но не поражает другие органы и лимфоузлы.

  • Рак T1. Заболевание на ранней стадии, когда оно находится только в небольшой зоне слизистой и не достигло подслизистой основы (новообразования Т1а), может быть удалено путем эндоскопической резекции в рамках слизистой или подслизистого слоя. Иногда медики рекомендуют хирургически удалить часть пищевода, а затем провести облучение и химиотерапию.
  • Рак Т2. Опухоль затрагивает мышечную пластинку слизистой. Таким пациентам перед операцией проводятся химиотерапия и облучение. Исключительно хирургическое удаление рекомендовано, только когда новообразование менее 2 см в размере.

Когда рак локализуется в зоне шеи, вместо операции в качестве основного метода лечения могут быть рекомендованы облучение и химиотерапия.

II и III стадии

На второй стадии опухоль распространяется на главный мышечный слой пищевода либо его наружную оболочку. Также новообразование поражает 1 или 2 расположенных рядом лимфоузла.

При третьей стадии новообразование прорастает на наружную оболочку пищевода, может распространяться на соседние органы, им поражены регионарные лимфоузлы. Рекомендовано комбинированное лечение, которое включает операцию и предваряющие ее химиотерапию либо химиотерапию в сочетании с облучением. Если по состоянию здоровья для пациента есть риск не пережить операцию, то химиотерапия в сочетании с облучением становится основным методом лечения.

IV стадия

Рак затрагивает отдаленные лимфоузлы, есть метастазы в отдаленных органах (легких, печени). На такой стадии основная цель лечения – как можно более долгий контроль над распространением и размером новообразования. Пациентам проводится симптоматическое лечение для облегчения боли, восстановления возможности питаться и др. Применяется лучевая терапия и химиотерапия.

Профилактика

Чтобы предупредить такое заболевание, нужно исключить алкоголь и курение, контролировать массу тела. Если у человека присутствует повышенный риск развития этого типа рака (это такие патологии, как пищевод Барретта, ахалазия кардии, стриктуры пищевода, хронические эзофагит), то он должен регулярно обследоваться с обязательным применением эндоскопии.

Важно! Если рано диагностировать рак пищевода, то его можно вылечить с вероятностью от 85% до 100%.

Когда лечение рака завершено, нужно регулярно проходить контрольные обследования:

  • После радикального лечения, сочетающего хирургию, химиотерапию и лучевую терапию: в первые 2 года – каждые 3-6 месяцев, в следующие 3-5 лет – каждые 6-12 месяцев, затем – каждый год.
  • Тем, у кого был обнаружен ранний рак и кто подвергся эндоскопическому удалению слизистой: в первый год – каждые 3 месяца эндоскопическое обследование, во 2-й и 3-й годы – каждые полгода, затем – каждый год.

Авторская публикация:
Бекяшева Зоя Салаватовна
Ординатор хирургического отделения опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова Замира Ахмедовна
Заведующий отделением опухолей головы и шеи, врач-онколог, научный сотрудник, доцент, кандидат наук
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Лечение рака пищевода

Рак пищевода относится к числу самых агрессивных опухолей и стоит на восьмом месте среди причин смертности от онкологической патологии в мире. Ежегодно в России, по данным Росстата, выявляется 7,6 новых случаев заболевания на каждые 100 тыс. населения. Наиболее подвержены раку пищевода мужчины.

Чаще всего, новообразование возникает в нижнем и среднем отделе пищевода. Самой распространенной гистологической формой является плоскоклеточный рак, реже встречается опухоль, растущая из железистого эпителия — аденокарцинома.

Врачи

Стаж в радиологии – 17 лет, общий – 18 лет.

Томотерапия

Ионизирующее излучение приводит к изменениям ДНК раковых клеток, что мешает передать генетическую информацию дочерним клеткам опухоли. Это приводит к замедлению их роста и деления. Под действием радиации развивается повреждение клеток новообразования с дальнейшим некрозом и замещением здоровыми тканями. Эти процессы не происходят мгновенно, и оценить терапевтическое действие лучевой терапии можно спустя некоторое время.

Существует несколько вариантов применения лучевой терапии:

  • Адъювантная, проводимая после операции, с целью «добить» уцелевшие клетки опухоли;
  • Неоадъювантная, наоборот, применяющаяся перед операцией, чтобы добиться уменьшения размеров новообразования и сделать операбельным;
  • Лучевая терапия, не связанная с оперативным лечением.

Самостоятельно стандартное облучение может применяться при относительно небольших размерах новообразования, отсутствии отдаленных метастазов и при относительно удовлетворительном общем состоянии пациента. Вместе с тем, облучение первичной опухоли при раке пищевода без применения других методов лечения, как правило, обладает невысокой эффективностью, что отчасти объясняется отсутствием возможности подвести значительную дозу радиации к опухоли, не навредив окружающим органам.

Принципиально иной подход предполагает применение инновационного метода лечения на аппарате Tomotherapy. Это устройство представляет собой облучатель, совмещенный с томографом, что позволяет максимально точно контурировать опухоль и не облучать окружающие ткани. Длительность лечения на аппарате составляет до полутора месяцев, а суммарно подводимая доза радиации — 40-50 Грей.

Отзывы

Спасибо большое персоналу Реавита за четко организованную работу, доброе, приветливое отношение, профессионализм.

«Здравствуйте, меня зовут Рушана, я живу в городе Казани и оказалась в этом центре, как и многие, наверное, люди нежданно-негаданно для себя. Потому что большую часть своей жизни мы не предполагаем, что мы можем еще с чем-то столкнуться, что в нашей жизни могут быть какие-то серьезные трудности, которые мы еще до этого не преодолевали.

Стоимость лечения рака пищевода

Наименование услуги Цена, руб. Ед. измерения
Консультация врача онколога радиотерапевта 1 500 шт.
Консультация врача детского онколога шт.
Повторная консультация специалистов 500 шт.
Топометрия на специализированном компьютерном томографе первичная 15 000 процедура
Топометрия на специализированном компьютерном томографе повторная 7 000 процедура
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) первичное 20 000 шт.
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) повторное 7 000 шт.
Лучевая терапия (томотерапия), включая IMGRT (*) 315 000 курс
Лучевая терапия (томотерапия) стереотаксическая радиочастотная хирургия (*) 315 000 курс
Лекарственная сопроводительная терапия: внутривенные введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов) 1 000 процедура
Лекарственная сопроводительная терапия: внутримышечное введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов) 200 процедура
Топометрическая разметка 750 процедура
Проведение исследования плана лучевой терапии по абсолютной дозиметрии на специализированном фантоме “Cheese Phantom Accuray” 15 000 процедура
Проведение процедуры гарантии качества (QA) плана лучевой терапии на специализированном фантоме “PTW Octavius” 30 000 процедура

Вид лучевой терапии и количество сеансов курса определяется врачебной комиссией индивидуально для каждого пациента исходя из локализации, нозологии опухоли и с учетом анамнеза.

Причины возникновения

Важную роль в появлении рака пищевода играет постоянное раздражение слизистой оболочки, которое может быть обусловлено механическим, химическим и температурным воздействием. К прямым факторам риска относятся:

  • алкоголь и курение;
  • регулярное употребление сильно горячей пищи;
  • вирус папилломы человека;
  • хронические травмы пищевода слишком жесткой пищей;
  • питание с большой долей маринованных и острых продуктов, а также недостатком витаминов А, В, Е.

Отдельно следует выделить генетический фактор. Существует наследственное заболевание, связанное с гиперкератозом кистей и стоп. Риск развития рака пищевода у больных этой болезнью составляет 37%.

В наибольшей степени подвержены раку люди с пищеводом Баррета — патологии, при которой клетки эпителия желудка растут в нижних отделах пищевода. Эта патология связана с хроническим рефлюксом — забросом желудочного содержимого в пищевод. Вероятность развития рака пищевода при этом в десятки раз выше, чем у остальных людей.

Симптомы рака пищевода

Как и большинство других злокачественных новообразований, рак пищевода долгое время никак себя не проявляет и чаще диагностируется уже на более поздних стадиях, когда возникают такие симптомы, как:

  • затруднение при глотании, которое отмечает у 50% пациентов;
  • резкое снижение веса;
  • боли за грудиной, которые обычно являются свидетельством запущенного процесса;
  • умеренное повышение температуры, слабость — проявления общей интоксикации;
  • пищеводная рвота — при сужении опухолью просвета пищевода.

Появление симптомов поражения соседних локализаций (в частности, легких, гортани, средостения) говорит о распространении на них опухолевого процесса.

Диагностика рака пищевода

При постановке диагноза применяются различные инструментальные методы:

  • Эзофагоскопия — осмотр слизистой оболочки пищевода эндоскопом. Позволяет обнаружить опухоль, оценить размеры, расположение, угрозу развития осложнений. В ходе процедуры можно провести биопсию — забор фрагмента новообразования для гистологического исследования. Эзофагоскопия считается наиболее информативным средством диагностики.
  • Эндосонография — ультразвуковое исследование, при котором регистрирующий датчик вводится в полость пищевода. Этот метод особенно информативен, когда необходимо оценить степень проникновения новообразования в стенку пищевода и состояние регионарных лимфоузлов.
  • Рентгеноконтрастное исследование с барием. При этой процедуре в пищевод вводится контрастное вещество, после чего проводится рентгенологическое исследование. Таким образом, можно выявить сужение пищевода, изменение толщины его стенок и предварительно заподозрить рак.
  • Компьютерная томография с предварительным введением рентгеноконтрастного вещества используется для оценки состояния регионарных лимфоузлов и выявления отдаленных метастазов.
  • Ультразвуковая диагностика грудной и брюшной полости применяется с той же целью, а для большей информативности сочетается с рентгенографией грудной клетки.
  • Бронхоскопия — осмотр дыхательных путей с помощью эндоскопического оборудования. Метод может применяться при подозрении на прорастание новообразования в дыхательные пути.

В зависимости от оснащения клиники, особенностей течения опухолевого процесса и его визуализации, применяются и другие диагностические процедуры. Например, при выявлении метастазов в печени и недостаточной видимости при КТ, возможно назначение МРТ с контрастированием, а для детального исследования отдаленных метастаз — позитронно-эмиссионная томография.

Принципы лечения

Ведущий метод радикального лечения — хирургический, однако наибольшую эффективность показывает комбинированный подход, который сочетает оперативное лечение, химиотерапию и радиологические методы. Сочетание этих методов зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, стадии, возраста пациента, сопутствующей патологии и многих других.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство в ряде случаев достаточно эффективно, но не всегда возможно.

При начальных стадиях (I-IIА, когда в процесс не вовлечены лимфоузлы и нет отдаленных метастазов) операция — главный метод лечения, который часто дополняется радиологическими методами или химиотерапией. Если новообразование локализовано в пределах слизистой оболочки, то до 80 — 100% пациентов после операции перешагивают пятилетний рубеж. Если рак располагается в шейном отделе, операция противопоказана. На более поздних стадиях операция обязательно проводится в комбинации с другими методами лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия, то есть прием препаратов, оказывающих тормозящее и разрушающее влияние на клетки новообразования, может быть адъювантной, неоадъювантной и самостоятельной.

Предоперационная химиотерапия особенно эффективна при аденокарциноме, при которой назначается 2-3 курса лечения. Послеоперационная химиотерапия обычно показана в связке с неоадъювантной и не рекомендована без неё при аденокарциноме и плоскоклеточном раке. Полностью самостоятельно химиотерапия рекомендована только неоперабельным больным при противопоказаниях к радиологическим методам лечения.

Химиолучевая терапия

Комбинация радиологического и химиотерапевтического лечения также применяется в трех вариантах:

  • Неоадъювантная терапия с оперативным вмешательством через 6-8 недель после окончания, достоверно улучшает прогноз выздоровления.
  • Послеоперационная — показана при остаточной опухоли и в целом удовлетворительном общем состоянии больного.
  • Самостоятельная химиолучевая терапия, как альтернатива хирургическому лечению, с прогнозом 5-летней выживаемости до 27%.

Выбор между операцией и самостоятельной химиолучевой терапией зависит от особенностей расположения опухоли, ее роста и распространения, состояния пациента и некоторых других факторов. После лечения, необходимо регулярно проходить профилактический осмотр в рекомендованном лечащим врачом порядке.

Часто задаваемые вопросы

Сколько стоит курс лечения?
Курс лечения вместе с предлучевой подготовкой стоит 315 000 рублей. Есть возможность оформления рассрочки на весь период лечения.

Есть ли онлайн-консультация?
Для жителей других регионов, а также для тех, кому визит к врачу затруднителен, наш центр предоставляет возможность бесплатной онлайн – консультации.

Документы, которые необходимы для получения онлайн-консультации?
Для получения консультации о возможности получения томотерапии, вам необходимо направить нам все имеющиеся у вас медицинские выписки и обследования, включая гистологическое заключение. Направление на бесплатную консультацию не требуется.

Возможно ли лечение детей?
Томотерапия наиболее благоприятна для лечения детей, так как лучевая терапия проходит щадящим методом, не задевая здоровые органы и ткани развивающегося ребенка.

На какой стадии можно применять лучевую терапию?
В современной онкологии возможности лучевой терапии применяются очень широко на любой стадии. Однако каждому пациенту требуется индивидуальный подход, так как выбор тактики и плана лечения зависит от многих факторов: расположения опухоли, сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния пациента. Поэтому для получения информации о возможности лечения, необходимо получить консультацию врача-радиотерапевта.

Что такое химиотерапия и как она проходит?

Оглавление

  • Для чего проводится химиотерапия?
  • Преимущества применения методики при онкологии
  • Виды химиотерапии
  • Способы применения препаратов
  • Подготовка к химиотерапии
  • Как проводится терапия?
  • Сколько длится терапия?
  • Противопоказания к химиотерапии
  • Побочные эффекты
  • Анализы крови в процессе химиотерапии
  • Сколько стоит химиотерапия?
  • Питание после лечения
  • Преимущества проведения химиотерапии в МЕДСИ

Химиотерапия является одной из основных методик лечения онкологических заболеваний. Проведение процедуры позволяет уничтожить раковые клетки и подавить их рост. Этот способ может повлечь за собой ряд побочных эффектов, поэтому каждая процедура должна проводиться исключительно под контролем опытных врачей и с соблюдением точных дозировок и схем. Обеспечить максимально возможную безопасность всех манипуляций могут только квалифицированные специалисты-онкологи.

Для чего проводится химиотерапия?

Лечение применяется для решения следующих основных задач:

  • Уничтожения раковых клеток
  • Уменьшения размеров опухоли перед лучевой терапией или перед оперативным вмешательством
  • Предотвращения риска развития метастазов
  • Сокращения вероятности рецидивов заболеваний

Как основной метод химиотерапия назначается при системных злокачественных образованиях, поражающих весь организм (злокачественной лимфоме, лейкемии и др.). В остальных случаях такое лечение становится частью комплексного. Оно проводится вместе с операцией и облучением. Выполнять процедуры могут как после вмешательства, так и до него. Назначаются специальные препараты по разным схемам. Это позволяет увеличить их эффективность и сократить побочные эффекты отдельных средств.

Преимущества применения методики при онкологии

Суть химиотерапии заключается в том, что специальные препараты попадают в кровь и разносятся по всему организму, что позволяет системно воздействовать на него, уничтожая раковые клетки и метастазы вне зависимости от того, где они располагаются.

К основным достоинствам методики относят:

  • Широкие возможности. Лечение позволяет уменьшить размеры опухоли, уничтожить ее клетки, предотвратить риски рецидивов, отдаленно воздействовать на метастазы и др.
  • Доказанную эффективность современных препаратов
  • Возможности для воздействия на опухоли различных локализаций
  • Разрушение даже очень мелких клеток, которые еще не диагностируются даже с использованием самых современных способов

Виды химиотерапии

Неоадъювантная

Назначается перед вмешательством с целью сокращения размеров новообразований. Такое лечение позволяет уменьшить риски возникновения метастазов.

Адъювантная

Проводится после операции и предотвращает дальнейшее развитие опухоли, а также устраняет ее скрытые очаги. Данная терапия актуальна при любых видах рака и служит профилактической мерой.

Индукционная

Назначается при неоперабельных формах рака и доказала эффективность при повышенной восприимчивости клеток опухоли к противораковым препаратам.

Гипертермическая

Такую химиотерапию называют «горячей». Она предполагает воздействие на раковые клетки средств с высокими температурами. Методика особенно актуальна при опухолях больших размеров (в том числе в брюшине и костных тканях).

В рамках лечения применяются препараты с платиной. Используется методика при неэффективности иных средств терапии.

Проводится с использованием специальных составов, которые действуют на молекулярном уровне. Химиотерапия позволяет не просто остановить рост клеток и разрушить их, а запустить в них процессы самоуничтожения.

Выполняется с применением наименее агрессивных препаратов, отличающихся относительно небольшим количеством побочных воздействий. Лечение актуально при малых опухолях без метастазов.

Высокодозная

Такая химиотерапия отличается высокими дозами используемых средств. Назначают ее преимущественно при устранении лимфом. К недостаткам методики относят высокую токсичность для организма пациента, большое количество негативных последствий и побочных эффектов.

Паллиативная

Проводится на терминальной стадии болезни, когда обеспечивается поддержание жизнедеятельности организма, уменьшается дальнейший рост опухоли и облегчаются болевые ощущения.

Способы применения препаратов

Сегодня для выполнения химиотерапии применяется большое количество различных средств. Они выпускаются в виде таблеток и растворов для инъекций. Эффективность лечения во многом зависит именно от формы препаратов. Наилучших результатов можно достичь при внутривенном их введении. Такие средства быстро разносятся по всему организму с током крови, но при этом сокращают вред для органов желудочно-кишечного тракта. Препараты в таблетках могут использоваться даже в домашних условиях. Сегодня разработаны и средства местного действия. Они выпускаются в виде мазей и аппликаций. Используют их при лечении рака ротовой полости, кожи и др.

Важно! Внутривенно препараты могут вводиться посредством постановки уколов и капельниц.

Также по способу применения средства можно разделить на самостоятельные и применяемые в комплексе с другими методиками лечения: оперативными вмешательствами и лучевой терапией.

Важно! Так как многие из назначаемых составов являются токсичными и имеют большое количество побочных эффектов, на время терапии может потребоваться пребывание пациента в стационаре под контролем медицинского персонала. Если самочувствие больного является удовлетворительным, допустимо амбулаторное проведение процедур по введению препаратов.

Подготовка к химиотерапии

Перед началом лечения необходимо:

  • Постараться (при возможности) устранить сопутствующие патологии. В противном случае состояние пациента может существенно ухудшиться
  • Очистить организм от токсичных веществ. Это позволит повысить эффективность приема специальных препаратов
  • Обеспечить защиту органов пищеварительного тракта, печени и почек. Для этого проводится курс специального лечения

При необходимости обеспечивается и комплексная психологическая поддержка. Она позволяет настроиться на терапию, которая нередко является не просто достаточно сложной, но и длительной. Работу с пациентом осуществляют психологи и психотерапевты. Также важной является поддержка близких.

Как проводится терапия?

Лечение всегда выполняется по индивидуально подобранной схеме. Она зависит от целого ряда факторов, в числе которых:

  • Общее текущее состояние пациента
  • Наличие сопутствующих заболеваний
  • Стадия онкологической патологии
  • Размер опухоли
  • Наличие метастазов и др.

Комплекс препаратов подбирается с учетом достижения максимального эффекта от каждого приема. При этом онкологи предлагают больным средства с минимально возможным количеством побочных реакций. Это позволяет сохранить здоровье и обеспечить нормальную жизнедеятельность организма.

Сколько длится терапия?

Продолжительность лечения всегда определяется индивидуально и во многом зависит от типа выявленной опухоли и ее чувствительности к тем или иным препаратам. Проводится оно циклами, которые длятся по 14 дней.

При этом введение средств может осуществляться:

  • Раз в 6-8 дней
  • Ежедневно
  • Единожды за весь период

Продолжительность одной процедуры обычно составляет 2-3 часа. Промежуток между сеансами определяется выбранной схемой химиотерапии. Общее количество циклов также варьируется и обычно составляет 4-8. Общая продолжительность лечения – от одного месяца до года. В некоторых случаях требуется повторная терапия с целью предотвращения рецидивов.

Противопоказания к химиотерапии

Лечение не проводится при:

  • Высоком содержании билирубина в крови
  • Органической интоксикации
  • Наличии метастазов в печени и головном мозге
  • Крайнем истощении организма

Каждый курс начинается только после проведения необходимой диагностики и назначается исключительно онкологом. Только опытный врач может принять решение о том, возможно ли выполнение терапии в определенных условиях.

Побочные эффекты

После курса лечения зачастую отмечается выраженное ухудшение работы всего организма. Это связано со снижением количественных и качественных показателей крови и изменением ее состава. Также обостряются инфекционные заболевания, ухудшается общий иммунитет.

К последствиям химиотерапии относят:

  • Отсутствие аппетита
  • Шум в ушах
  • Ухудшения слуха и зрения
  • Выпадение волос
  • Нарушения стула
  • Остеопороз
  • Рвоту и др.

Пациенты жалуются на быструю утомляемость, сонливость и слабость, депрессивный настрой. У некоторых людей отекают лицо, руки и ноги, немеют конечности, повышается кровоточивость слизистых оболочек. Нередко возникают и аллергические реакции, которые могут проявляться как небольшой сыпью, так и опасным отеком Квинке. Противоопухолевое лечение может спровоцировать болезненные ощущения во всем организме, чувство жжения, повышение температуры тела, ухудшение качества ногтей и др.

Анализы крови в процессе химиотерапии

Так как вводимые лекарственные препараты воздействуют не только на раковые, но и на здоровые клетки (в том числе крови), пациенты страдают от анемии и иных патологических состояний. Для контроля уровня показателей здоровья регулярно проводится лабораторная диагностика.

Больные сдают анализы крови. Как правило, отмечаются сниженные параметры лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Врачи дают рекомендации по улучшению состояния здоровья. Назначаются специальные диеты, сокращаются нагрузки, в рацион обязательно вводятся витамины и микроэлементы.

Кроме того, пациентам советуют избегать переохлаждений, реже бывать в общественных местах, тщательно следить за личной гигиеной.

Сколько стоит химиотерапия?

Стоимость лечения зависит от целого ряда факторов и не может быть озвучена без их предварительной оценки.

На цену влияют:

  • Используемые препараты
  • Длительность и количество курсов
  • Стадия и другие особенности онкологического процесса

Самой дорогой обычно является терапия опухолей мозга, крови и поджелудочной железы. Точную стоимость может рассчитать только специалист после оценки всех важных параметров предстоящих процедур.

Питание после лечения

Диета как во время, так и после химиотерапии должна быть калорийной и достаточно питательной. Рекомендовано употреблять большое количество белка, качественных жиров и углеводов.

Корректируется питание в зависимости от:

  • Общего состояния больного
  • Выраженности у него побочных эффектов
  • Личных предпочтений (которые могли измениться на фоне проводимых манипуляций)

К основным разрешенным продуктам относят мясо птицы и кролика, свинину и говядину, сыр, свежие овощи, морскую рыбу, бобовые, цельнозерновой хлеб, сухофрукты и орехи, масла, пастилу и зефир. Отказаться следует от консервов и копченостей, алкоголя, жирных и жареных блюд, газированных напитков, чипсов и других снеков, сала, фаст-фуда.

Назначаемая диета всегда направлена на снижение побочных эффектов от проведенной химиотерапии и восстановление общих сил организма.

Важно! Следует понимать, что неполноценное питание может существенно ухудшить состояние больного. Тем не менее заставлять пациента есть нельзя, так как это может спровоцировать приступы тошноты и рвоты.

Преимущества проведения химиотерапии в МЕДСИ

  • Использование самых современных методов и технологий. Опытные онкологи грамотно подбирают препараты и схемы их введения
  • Возможности для комплексной поддержки. В МЕДСИ используются эндокринная и остеомодифицирующая терапия, иммунотерапия и др.
  • Международные протоколы. Мы отдаем предпочтение высокоэффективным схемам с использованием препаратов для таргетного лечения
  • Применение специализированных вариантов помощи пациентам. В МЕДСИ доступна внутрибрюшная химиотерапии, задействуются другие методики
  • Наличие онкопсихологической службы. В ней поддержка оказывается как непосредственно больным, так и их семьям
  • Выхаживание тяжелых пациентов. Такая услуга предоставляется в стационарах во время лечения и после его завершения

Если вы планируете химиотерапию в МЕДСИ, обратитесь к нашим специалистам любым удобным способом и задайте им все возникшие вопросы.

Рак пищевода

Рак пищевода — это общее название для злокачественных опухолей, образующихся из тканей пищевода. Наиболее часто рак развивается из эпителия слизистой пищевода (карцинома), но встречаются и другие формы заболевания. Болезнь чаще диагностируется у мужчин, средний возраст больного — 50-60 лет.

Акции

Оперативные вмешательства со скидкой 7%.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

  • Врачи
  • Цены
  • Рак пищевода
  • Рак кишечника
  • Рак двенадцатиперстной кишки
  • Рак языка
  • Рак гортани
  • Рак поджелудочной железы
  • Рак прямой кишки
  • Рак внепеченочных желчных протоков
  • Рак анального канала
  • Первичный рак печени
  • Метастазы рака в печень
  • Гастроинтестинальная стромальная опухоль ЖКТ
  • Рак желудка

Содержание статьи:

  • Причины и факторы риска развития рака пищевода
  • Симптомы заболевания
  • Классификация рака пищевода
  • Стадирование
  • Диагностика
  • Методы лечения рака пищевода
  • Прогноз
  • Профилактика рака пищевода

Рак пищевода – злокачественное новообразование, развивающееся преимущественно из эпителия внутренней слизистой оболочки органа. Опухоль растет в толщу стенки и вдоль пищевода, дает ранние метастазы в близлежащие лимфатические узлы из-за обширной лимфатической сети в окружающей клетчатке.

Рак пищевода считается болезнью пожилых людей. Крайне редко он выявляется у людей в возрасте до 30 лет. В среднем заболевание диагностируется в 64 года у мужчин и после 70 лет – у женщин. Мужчины страдают им чаще женщин, в общей структуре онкологических заболеваний у мужчин этот вид опухоли составляет 2,5%, у женщин – 0,5%.

Злокачественная опухоль пищевода занимает шестое место по распространенности среди всех раковых новообразований и первое – среди опухолей органов пищеварения.

В России заболеваемость раком пищевода невысока – 8-9 человек на 100 тыс. населения. Однако в стране существуют регионы, где уровень заболеваемости выше. Это некоторые районы Сибири, Дальнего Востока, Якутия, территории, прилегающие к границам с Монголией и Китаем. Эти регионы, наряду с Северным Ираном, Казахстаном, Монголией, Кореей, Китаем и некоторыми районами Японии, называют “поясом рака пищевода”. Причины повышенного уровня заболеваемости кроются в национальных традициях – жители этих регионов пьют горячий, почти обжигающий чай, употребляют в пищу строганину – замороженную рыбу, мясо, жесткие лепешки, много маринованных овощей, нередко злоупотребляют алкоголем.

Болезнь отличается медленным течением и, зачастую, поздним выявлением, так как больные обращаются к врачу, когда сужение органа, вызванное опухолью, занимает до ⅔ его просвета. При некоторых локализациях рака пищевода оперативное лечение невозможно, а химиотерапия часто оказывается неэффективной.

Причины и факторы риска заболевания

Злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки пищевода могут спровоцировать многие факторы. Условно их можно разделить на несколько групп.

  • Алиментарные (пищевые). Это привычка есть слишком горячую или слишком холодную пищу, избыток в меню острых блюд, солений, маринадов, продуктов с плесневыми грибами, недостаток фруктов и овощей, авитаминоз, особенно недостаток витаминов A, B, E.
  • Вредные привычки – курение и алкоголь.
  • Профессиональные вредности и воздействие химических веществ. Сюда относятся как случайные ожоги пищевода едкими веществами, так и постоянное воздействие вредных веществ на производстве (работа в плохо проветриваемых помещениях, вдыхание токсических газов, производственной пыли) либо в быту (проживание в местностях с загрязненным воздухом, частыми задымлениями из-за пожаров).
  • Различные заболевания. Спровоцировать развитие новообразования могут ожирение, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия пищевода, болезнь Баретта. Две последних патологии многократно повышают риск возникновения опухоли.
  • Наследственная предрасположенность.

Симптомы рака пищевода

Нередко больные обращаются за медицинской помощью, когда у них затрудняется проглатывание пищи. К этому моменту опухоль уже достигает значительных размеров, что существенно ухудшает прогноз выживаемости. Однако существуют и ранние признаки заболевания, которые свойственны и другим патологиям. Важно обратиться к врачу уже при их появлении для своевременной постановки диагноза и начала лечения.

Если новообразование располагается в верхнем или среднем отделе пищевода, первыми симптомами будут поперхивание и неприятные ощущения (жжение, саднение, незначительная боль) при проглатывании твердой пищи. При развитии опухоли в нижнем отделе, в месте соединения пищевода с желудком, ранним признаком является постоянное срыгивание воздуха. К ранним признакам рака пищевода, характерным для опухолей всех его отделов, относятся диспепсические явления – отрыжка, изжога, тошнота.

Поздние признаки злокачественного новообразования пищевода – это симптомы дисфагии, или нарушения акта глотания.

Они разделяются на степени со II по V (I относится к ранним признакам).

  • II – затрудненное глотание твердой пищи, для проглатывания пищу необходимо запивать водой. Для облегчения прохождения пищи возникает обильное слюноотделение. Могут наблюдаться срыгивания слюной и слизью, пищеводная рвота вследствие задержки пищи выше места сужения.
  • III – невозможность проглотить твердую пищу, срыгивание при попытке глотания. Больные могут питаться только жидкой и полужидкой пищей.
  • IV – возможно глотание только жидкости.
  • V – полная непроходимость пищевода. Больные не могут проглотить воду, слюну.

По мере развития симптомов дисфагии, из-за застоя пищи в месте сужений, происходит ее разложение, сопровождающееся местными воспалительными изменениями, появляются гнилостный запах изо рта, боли, вначале периодические, потом постоянные. Может возникнуть как незначительное, так и обильное кровотечение. Скопление пищи может привести к ее забросу в дыхательные пути (в основном это случается в ночное время) и аспирационной пневмонии. На поздних стадиях есть риск возникновения свищей между пищеводом и трахеей, средостением. Из-за затруднения глотания больные ограничивают себя в еде, теряют вес, вплоть до истощения.

Виды рака пищевода

Классификацию патологии проводят по разным критериям.

По месту расположения опухоли и метастазов:

  • Рак шейного (верхнего) отдела пищевода. Диагностируется реже остальных видов, не более чем в 10% случаев. Дает ранние метастазы в средостение, шейную клетчатку и надключичное пространство. Метастазы также распространяются в лимфоузлы шеи, подключичные, медиастинальные и паратрахеальные.
  • Рак грудного (среднего) отдела. Самый распространенный, занимает долю в 60% от всех злокачественных новообразований пищевода. Ранние метастазы определяются в окружающей клетчатке, лимфоузлах средостения, малого сальника. Поздние – в бронхах, легких, печени.
  • Рак брюшного (нижнего) отдела. Составляет 30% всех случаев рака пищевода. Ранние метастазы обнаруживаются в поддиафрагмальных, параэзофагеальных, околокардиальных лимфоузлах, в узлах, находящихся вдоль левой желудочной артерии и малой кривизны желудка. Поздние метастазы выявляются в костях, печени.

Для всех видов характерны метастазы Вирхова – поздние метастазы в лимфоузлы левой надключичной области.

По направлению роста и внешнему строению:

  • Эндофитная (язвенная) форма. Ее доля – около 30% всех случаев рака пищевода. Растет вглубь органа, провоцируя его спазм и стеноз. Эндофитная форма делится на:
    • блюдцеобразный рак – опухолевое образование в форме кольца с приподнятыми, хорошо определяемыми краями и изъязвлением в середине;
    • язвенный рак – новообразование не отграничено валиком от прилежащей ткани, распространяется на нее в виде «языков» или «кинжалов».
  • Экзофитная форма. На ее долю приходится около 60% случаев. Новообразование разрастается в просвет пищевода. Может вызвать стеноз, но он будет связан с заполнением просвета органа тканью опухоли. Подразделяется на:
    • полипозный рак – образование растет в виде множества узлов неправильной формы, напоминающих цветную капусту, держится на хорошо различимой ножке;
    • грибовидный – похож на полипозный, но опухоль более четкой формы, напоминающей гриб;
    • узловой – напоминает полипозный и грибовидный, но без четко выраженной ножки;
    • мозговидный – мягкое образование, быстро распространяющееся по слизистой оболочке и быстро распадающееся.
  • Склерозирующая (фиброзная, циркулярная) форма. Составляет около 10% случаев рака пищевода. Выглядит как огрубевший участок слизистой оболочки. Разрастается по кругу, сужая просвет трубки пищевода.

Смешанный рак пищевода – одна из форм переходит в другую. Так, полипозная опухоль может изъязвляться и приобретать блюдцеобразное очертание.

Классификацию язвенная, склерозирующая и узловая также используют для макроскопического описания строения новообразования.

По гистологическому строению:

  • Плоскоклеточный рак (карцинома). Развивается из многослойного плоского эпителия в верхнем слое слизистой оболочки пищевода. Самый распространенный – 98% случаев злокачественных образований пищевода. Бывает ороговевающим и неороговевающим (более агрессивный).
  • Цилиндроклеточный рак (аденокарцинома). Развивается из цилиндрических клеток желез пищевода, находящихся в подслизистом слое. Часто бывает вторичным, распространяющимся из желудка. Часто и быстро дает метастазы.
  • Саркома пищевода. Возникает из стромальной (соединительной или мышечной) ткани. Бывает смешанной с другими видами, крайне злокачественная, часто рецидивирует.
  • Редкие опухоли – мукоэпидермоидный, мелкоклеточный рак, меланома. Характеризуются высокой злокачественностью.
  • Недифференцированный рак – гистологический вид опухоли определить невозможно из-за низкой дифференциации клеток.

По дифференциации клеток:

  • Высокодифференцированный рак – клетки максимально схожи со здоровыми, но имеют признаки атипии. Течение – медленное, больше вероятность благополучного исхода. Дает единичные метастазы, хорошо реагирует на терапию.
    Умеренно дифференцированный. Промежуточная форма, отличается умеренной злокачественностью. Относительно благоприятный прогноз при своевременной диагностике.
  • Низкодифференцированный – аномальная неодинаковая структура клеток (полиморфизм), которые быстро делятся и растут. Отличается сильной злокачественностью.
  • Недифференцированный рак – наиболее агрессивный, часто бывает вторичным. В этой ситуации тяжесть состояния обусловлена имеющимся первичным очагом.

Степени рака пищевода

Стадирование учитывает глубину проникновения опухоли, наличие регионарных и отдаленных очагов метастазирования.

I новообразование в слизистой оболочке и подслизистом слое. Просвет пищевода в норме. Метастазы отсутствуют.
II опухоль помимо слизистого и подслизистого слоев, затрагивает мышечную ткань. Просвет пищевода незначительно уменьшен. Возможны отдельные метастазы в регионарные лимфоузлы.
III опухоль переходит на внешнюю оболочку, не затрагивая соседние органы. Просвет пищевода сильно стенозирован. В регионарных лимфоузлах – многочисленные метастазы.
IV новообразование проникает во все слои пищевода, переходит на близлежащие органы. Выявляются регионарные и отдаленные метастазы.

В международной классификации используется обозначение TNM, где T (x, 0, Is, 1, 1a, 1b, 2, 3, 4a, 4b) – первичная опухоль, N (x, 0, 1, 2, 3) – регионарные лимфоузлы, M (0,1) – отдаленные метастазы.

Диагностика рака пищевода

При первичном обращении врач соберет анамнез жизни и болезни пациента (вредные привычки, профессиональные вредности, жалобы, когда появились первые симптомы), проведет визуальный осмотр, пальпацию лимфоузлов, даст направление на общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови.

Дополнительно назначаются следующие исследования:

  • эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода, как правило, совмещается со взятием биопсии;
  • рентгенография с контрастом – для выявления сужений пищевода;
  • компьютерная томография с контрастным усилением – для выявления метастазов в регионарных лимфоузлах, отдаленных метастазов;
  • позитронно-эмиссионная томография – для подтверждения метастатической природы увеличенных лимфоузлов;
  • бронхоскопия – для исключения проникновения процесса в бронхи;
  • торакоскопия, УЗИ брюшной полости – для оценки вовлеченности в процесс органов грудной полости и желудочно-кишечного тракта, обнаружения метастазов;
  • анализ крови на онкомаркеры.

Лечение рака пищевода

Лечебные мероприятия подбираются онкологом, хирургом, радиологом и другими специалистами в зависимости от времени выявления злокачественного новообразования, локализации опухоли, ее стадии, отсутствия или наличия метастазов, общего состояния больного.

При возможности оперативного лечения оно, как правило, сочетается с лучевой терапией. Во время операции может проводиться как полное иссечение опухоли с прилежащими тканями и расположенными рядом лимфоузлами, так и ее частичная резекция для освобождения просвета пищевода. Для замещения части удаленного пищевода используется ткань тонкого или толстого кишечника.

При невозможности хирургического лечения рака пищевода методикой выбора становится лучевая терапия. Также, в качестве паллиативного лечения, может применяться фотодинамическая терапия – в опухолевую ткань вводится светочувствительный элемент, и она разрушается лазером. Процедура проводится для облегчения глотания, полностью уничтожить с ее помощью опухоль нельзя.

Химиотерапия при этом виде рака обычно применяется как вспомогательный метод, для подавления активности малигнизированных клеток.

После лечения все пациенты состоят на учете у онколога, регулярно проходят обследование.

Прогноз заболевания

Как и при других онкопатологиях, выживаемость и возможность излечения зависят от времени обнаружения опухоли. Рак пищевода – один из наиболее трудно поддающихся лечению. В целом, при поздней диагностике и отсутствии терапии продолжительность жизни с момента постановки диагноза составляет не более 5-7 месяцев. При раннем выявлении – до 6-7 лет.

Прогноз выживаемости зависит от локализации опухоли и наличия метастазов. При проведении комплексной терапии (оперативное лечение и лучевая/химиотерапия) выживаемость более 5 лет составляет:

  • при выявлении рака на I стадии – 80-90%;
  • на II – 40-50%;
  • на III – 5-10%.

Новые методики лечения помогают повысить продолжительность жизни пациентов. Применение стереотаксической радиохирургии (кибернож) в комплексе с лучевой терапией на линейном ускорителе увеличивает выживаемость на 25%. Радикальная программа лучевой терапии с дифференцированным облучением первичной опухоли, зон перифокальной инфильтрации, а также путей регионарного метастазирования, повышает выживаемость при всех стадиях рака пищевода на 15%.

При неоперабельной опухоли применяется лучевая терапия, которая позволяет увеличить продолжительность жизни до 12 месяцев у 10% больных.

Профилактика рака пищевода

Специфической профилактики заболевания не существует. Снизить риск развития рака помогут отказ от алкоголя и курения, нормализация питания и веса, регулярное обследование органов желудочно-кишечного тракта, обращение к врачу при первых признаках заболевания. Больным с гастроэзофагеальной болезнью показано ежегодное эндоскопическое обследование, с пищеводом Барретта – биопсия.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: