Превентивная мастэктомия (профилактическая): что это такое, кому нужна, как проводят, последствия, эффективность

Профилактическая мастэктомия как способ сохранения здоровья и красоты

Профилактическая мастэктомия – операция, ставшая широко известной благодаря голливудской звезде Анджелине Джоли, решившейся на удаление молочных желез из-за высокого риска онкологического заболевания. Об истории этой операции, ее показаниях и целесообразности рассказывает Филипп Мистакопуло, пластический, реконструктивный хирург, онколог.

История вопроса

Первые профилактические мастэктомии — операции по удалению молочной железы — начали выполнять в США еще в 60-х годах прошлого века. Тогда основанием для операции мог стать всего лишь отягощенный семейный анамнез, то есть наличие в роду среди ближайших родственников по женской линии заболевания молочной железы. Впоследствии в США активно разрабатывались ДНК-диагностические методики идентификации пациентов с генетической предрасположенностью к развитию рака молочной железы.

Современные ДНК-диагностические методики позволяют идентифицировать пациенток с генетической предрасположенностью к развитию рака молочной железы, а выполнение профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией — снизить риск развития рака молочной железы у таких пациенток на 95-97%.

В России профилактическое удаление молочной железы официально стали выполнять только с 2010 года, после того, как профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией была внесена в Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике в Российской Федерации. Эта методика одобрена Минздравом, и в онкологических учреждениях она применяется как руководство к действию. Известны случаи, когда превентивная мастэктомия с достаточно хорошими результатами проводилась и до 2010 года, но не на базе онкологических учреждений, а в частных клиниках хирургами-онкологами и реконструктивными хирургами.

В 2014 году Общероссийским союзом общественных объединений Ассоциации онкологов России были разработаны Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению больных раком молочной железы.

Показания к мастэктомии

В рекомендациях профессионального сообщества описано, в каких случаях можно проводить профилактическую мастэктомию, а именно:

  • в целях профилактики развития рака молочной железы у здоровых женщин;
  • в качестве профилактики развития рака молочной железы у больных односторонним раком молочной железы.

В клинических рекомендациях указаны следующие показания к двусторонней профилактической мастэктомии у здоровых женщин и у больных односторонним раком молочной железы:

  • Риск развития рака молочной железы по заключению генетика превышает популяционный (включая мутации генов BRCA1 и BRCA2);
  • Морфологические признаки повышения риска развития РМЖ (атипическая протоковая гиперплазия, атипическая дольковая гиперплазия, дольковый рак in situ – то есть предраковые заболевания молочной железы и рак, только зародившийся в протоке);
  • Риск развития РМЖ равен популяционному или не оценен (то есть у женщин, у которых в ходе исследования генетические нарушения не обнаружены, либо исследование не проводилось, но женщина хочет сделать профилактическую мастэктомию).

В клинических рекомендациях также отмечается, что «двусторонняя профилактическая мастэктомия при всех трех вышеуказанных показаниях снижает риск развития рака на 90-100% и может производиться здоровым женщинам. Операция может выполняться как с первичной реконструкцией молочных желез, так и без реконструкции. Обязательным является проведение гистологического исследования удаленных тканей, при обнаружении рака лечебная тактика определяется в соответствии с морфологическими и биологическими характеристиками болезни».

Противопоказаниями к проведению двусторонней профилактической мастэктомии являются:

  • пожилой возраст (женщинам в возрасте более 65 – 70 лет операция не показана по соматическим показаниям);
  • ожирение 2-3 степени;
  • гипертония с высоким риском 3 и очень высоким риском 4;
  • инсулинозависимый сахарный диабет;
  • болезни сердца;
  • инфекционно-аллергическая бронхиальная астма;
  • острые инфекционные заболевания;
  • психические заболевания и др.

Принятие решения о превентивной мастэктомии

Решение о необходимости двусторонней профилактической мастэктомии принимается коллегиально и основывается не только на желании пациентки. В консилиуме по принятию решения о превентивной мастэктомии участвуют генетик, врач-онколог, хирург, пластический реконструктивный хирург и психолог. Администрацией медицинского или научного центра оформляется письменное согласие пациента с его подписью, которое также, как правило, юридически заверяется у нотариуса. Тем самым администрация учреждения защищает себя от каких-либо претензий пациента в будущем.

Читайте также:
Фотодинамическая терапия в гинекологии (ФДТ): подробное описание, противопоказания, ход выполнения, плюсы и минусы

Этапы операции

Исходя из формы молочной железы, на дооперационном этапе выбирается хирургический доступ. Так, если грудь небольшая, то стандартный доступ – субмаммарный, позволяющий подкожно удалить ткань молочной железы с возможной пластикой собственными тканями, или имплантантами. Если грудь большая, или птозированная (провисшая), возможно иссечение излишних тканей молочной железы (кожи и подкожной жировой клетчатки) с перемещением ареолярного комплекса в новую позицию.

Профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкций проводится в два этапа:

  1. Этап собственно мастэктомии — удаление самой ткани железы без кожи.
  2. Этап реконструкции – перенос трансплантанта из собственных тканей в зону операции или пластика при помощи имплантата и далее формирование формы железы при помощи разных техник.

Методы реконструкции груди

Применяются следующие методы реконструкции молочной железы при двусторонней профилактической мастэктомии:

  • замещение объёма удаленной ткани молочной железы собственными тканями при использовании различных лоскутов (которые переносятся из области живота, спины, ягодиц, бедра). Используются и свободно переносимые лоскуты, и лоскуты на питающей ножке.
  • использование для восстановления объёма и формы железы силиконовых имплантатов, помещаемых в специально подготовленный карман, состоящий сверху из большой грудной мышцы, а снизу — из обработанной лишней кожи (при птозированных (опущенных) железах или при железах больших объёмов), либо из инновационного материала — бесклеточного дермального матрикса, который позволяет прикрыть имплантат в нижней части молочной железы, защищая его в раннем послеоперационном периоде от таких осложнений, как пролежни или отторжения, и такого осложнения в долгосрочном периоде, как контрактура — рубцовая деформация имплантата.

Наиболее легкий метод реконструкции груди – это использование имплантатов. Вероятность послеоперационных осложнений при этом методе сравнительно велика: наиболее частые из них – это отторжение и контрактура имплантата. С другой стороны, поскольку это менее травматичная операция, затрагивающая только зону молочной железы, она проще переносится пациентом.

У пластики собственными тканями пациента тоже есть преимущества. Собственные ткани соответствуют таким биологическим параметрам, как температура тела, кроме того, по ощущениям пересаженная в виде лоскута ткань очень близка пациенту. Но порой приходится делать коррекцию, то есть проводить повторную операцию до улучшения эстетичного вида и формы груди и сосково-ареолярного комплекса.

Если говорить о долгосрочном эффекте, преимущества реконструкции груди собственными тканями очевидны. Но технически эта операция сложнее и проводится не в два, а в три этапа: сначала мастэктомия, затем формирование лоскута и его перенос, а далее — реконструкция груди. Хирурги, проводящие замещение удаленной молочной железы собственными тканями пациентки, должны быть высокопрофессиональны, а состояние здоровья оперируемой – не вызывать сомнений.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что предпочтительнее реконструкция молочной железы собственными тканями, но пока в 10 раз больше пациентов, которыми сделана пластика искусственными материалами. Этому вопросу было посвящено достаточно много исследований за рубежом, так или иначе, их выводы схожи. В России, на базе кафедры реконструктивной и пластической хирургии и клеточных технологий РНИМУ им. Пирогова проводится аналогичное исследование.

Где проводятся операции

Сегодня в России пациенткам с поставленным диагнозом рак молочной железы или перенесенным в анамнезе заболеванием и выявленной генетической предрасположенностью к заболеванию возможно проведение операции на противоположной, здоровой железе в учреждениях с онкологической лицензией.

Если женщина абсолютно здорова и по методам диагностики — ультразвука, МРТ, маммографии молочной железы – нет признаков рака молочной железы, то она, в соответствии с Российским законодательством, не может официально оперироваться в онкологических клиниках даже при выявленной генетической предрасположенности. Но такие операции проводятся, в частных клиниках, по согласованию с администрацией, и, естественно, при добровольном согласии пациента.

Читайте также:
Лапароскопия маточных труб (при спайках, непроходимости): как делают, последствия операции, что можно есть после

Реабилитационный период и возможные осложнения после мастэктомии

Реабилитационный период при двусторонней профилактической мастэктомии может быть различным по продолжительности. При пластике собственными тканями через 3-6 месяцев иногда требуется коррекция молочной железы (с целью устранения асимметрии, выравнивания объема), для достижения благоприятного эстетического результата. Иногда необходимо создание новой ареолы и соска из собственных тканей.

В числе ранних послеоперационных осложнений после удаления молочной железы возможны инфекции (нагноение полости раны и отторжение имплантата), а также некрозы кожи вследствие недостаточного питания тканей.

Поздние осложнения чаще всего встречаются при пластике имплантатами и проявляются в виде изменения формы и плотности молочной железы из-за возникающей контрактуры.

Аргументы противников профилактической мастэктомии

Если мы знаем, что вероятность возникновения онкологического заболевания высока, мастэктомию необходимо проводить, чтобы сохранить жизнь и здоровье. А одномоментная реконструкция, проведенная профессиональным пластическим хирургом, позволяет также восстановить и красоту молочной железы женщины. Иногда эстетический эффект этой операции превосходит все ожидания пациентки.

Удовлетворенность пациентов результатами профилактической мастэктомии

В США проводились исследования степени удовлетворенности пациентов результатами данной операции и разработана специальная оценочная шкала Breast Q. По этой шкале оцениваются психоэмоциональное состояние женщины, эстетический результат, качество жизни после операции, а также качество услуг в клинике, удовлетворенность женщины от общения с медицинским персоналом и долгосрочный результат операции. Результаты исследований, как правило, показывают высокую степень удовлетворенности пациентов проведенной операции – более 80%.

Профилактическая мастэктомия: выбор, который сильно зависит от эмоций

Рандомизированное контролируемое исследование показало, что страх и тревога заставляют женщин, страдающих раком молочной железы, сильнее опасаться возможного рецидива. Из-за этого такие пациентки чаще просят врачей удалить вторую, здоровую молочную железу в профилактических целях.

Профилактическая мастэктомия — хирургическое вмешательство, во время которого удаляют здоровую молочную железу (или обе молочные железы), если высока вероятность того, что в ней может возникнуть злокачественная опухоль. Чаще всего к этой операции прибегают при носительстве мутаций в генах BRCA, которые сильно повышают риск развития наследственного рака. Ранее были проведены ретроспективные исследования, которые показали, что женщины с раком молочной железы, испытывающие такие эмоции, как страх и тревога, часто просят врачей удалить вторую, здоровую грудь, боясь, что в будущем в ней тоже возникнет злокачественная опухоль. И они продолжают настаивать, даже если доктор уверяет, что такая мера не нужна. Теперь эти наблюдения подтверждены в ходе рандомизированного контролируемого исследования.

Доктор Андреа Меррилл (Andrea Merrill), один из соавторов исследования, отмечает:

В ряде стран врачи всё чаще выполняют профилактические контралатеральные мастэктомии при ранних стадиях рака груди, хотя ни одно научное исследование не показало, что это помогает повысить показатели выживаемости. Мы предполагали, что причины таких хирургических вмешательств чаще всего кроются в эмоциональном состоянии пациенток и их давлении на врачей. Но пока не было проведено ни одного исследования, которое показало бы причинно-следственную связь между эмоциями и операцией.

Основываясь на принципах психологии принятия решения, доктор Мерилл с коллегами предположили, что негативные эмоции заставляют пациенток выбирать профилактическую контралатеральную мастэктомию двумя путями:

  • Эти женщины сильно боятся рецидива и считают, что его риск очень высок.
  • Они воспринимают мастэктомию как наиболее надежный, радикальный способ профилактики.
Читайте также:
Атипичная резекция легкого: что это такое, подготовка, как делают, осложнения

Проверка гипотезы

Чтобы проверить свои предположения, ученые набрали группу из 1030 женщин, страдающих раком молочной железы, в возрасте от 30 до 59 лет. Ни у одной из участниц не было семейной истории рака груди и мутаций в генах BRCA.

Пациенток случайным образом разделили на три группы. Женщинам в первой группе преподнесли информацию об их заболевании максимально аккуратно, избегая негатива, во второй группе — с некоторой негативной окраской, а в третьей группе — с яркой негативной окраской.

Затем всем женщинам рассказали, какие методы лечения рака и профилактики рецидива доступны в их случаях.

Доктор Мерилл комментирует полученные результаты:

Большее количество негативных эмоций привело к тому, что женщины сильнее беспокоились о возможном рецидиве после лечения. Те, кому была предоставлена менее негативная информация, реже отмечали, что хотят выполнить профилактическую контралатеральную мастэктомию.

Авторы работы отмечают, что эта проблема уже давно очевидна для многих хирургов-онкомаммологов, просто пока она не была изучена в ходе научных исследований. В такой ситуации сильно возрастает роль психологов и психотерапевтов, специализирующихся на работе с онкологическими больными.

В Европейской клинике принимаются все необходимые меры, чтобы обеспечить психоэмоциональное благополучие пациентов и помочь им принять правильное решение по поводу лечения, профилактических мер. Наши онкологи выстраивают с больными доверительные отношения, подробно их информируют о заболевании, доступных методах лечения, рассказывают о потенциальных преимуществах и рисках. Пациентам и их родственникам помогает опытный онкопсихолог — Ирина Валерьевна Мансурова.

Превентивная мастэктомия: прихоть или необходимость

В 2013 году Анджелина Джоли приняла решение удалить молочные железы из-за риска возникновения рака. Генетический тест показал, что актриса — носительница мутации в гене BRCA1, которая во много раз увеличивает вероятность развития рака молочной железы (РМЖ) и яичников. Пример актрисы вызвал большой интерес к превентивной мастэктомии, как способу профилактики. Разбираемся, как работают мутации, связанные с развитием рака молочной железы, и что делать, чтобы снизить риск.

Наследственный рак

5-10% случаев злокачественных образований обусловлены не случайными мутациями в клетках, накопленными в течение жизни, а «поломками» в ДНК, передающимися по наследству. Эти поломки в десятки раз повышают вероятность развития различных видов рака. Например, мутации в генах BRCA1 и BRCA2 ответственны за возникновение опухолей молочной железы и яичников.

Носительство можно установить с помощью генетического тестирования. Но как понять, что анализ нужен?

Вот что должно насторожить в случае с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2: семейная история рака молочной железы или яичников — опухоли у ближайших родственников: мамы, бабушки, рак молочной железы у отца, случай билатерального рака — появление опухолей в обеих молочных железах, развитие заболевания в возрасте до 50 лет. Более подробный список критериев мы разместили на иллюстрации ниже.

Дьявол в деталях

Гены BRCA1 и BRCA2 кодируют одноименные белки, которые устраняют ошибки в ДНК. При мутациях, — вплоть до утраты одного нуклеотида, — кодируемый этим геном белок имеет неправильную аминокислотную последовательность и неправильно сворачивается.

В частности, ген BRCA1 кодирует белок, который может восстанавливать разрывы в ДНК, и регулирует работу других молекул, контролирующих количество ошибок и при необходимости останавливающих деление клетки. Этот же белок занимает ключевое место в открытом в 2000 году комплексе BRCA1-associated genome surveillance complex (BASC), который тоже отвечает за стабильность генетического кода. Он выступает своеобразным сенсором нарушений ДНК. Если этот сенсор не работает, то, во-первых, появляются клетки с мутантным белком, а во-вторых, «ломается» и механизм остановки деления мутантных клеток, что приводит к их бесконтрольному росту.

Читайте также:
Таргетная терапия в онкологии (лечение при раке): что такое, виды препаратов

На мутации в генах BRCA1 и BRCA2 приходится 5-10% всех случаев рака молочной железы. Несмотря на невысокую распространенность наследственного рака, вероятность заболеть раком груди к 80 годам у женщин-носительниц мутации в гене BRCA1 и BRCA2 составляет 72% и 69% соответственно.

Есть и другие гены, мутации в которых также повышают вероятность развития злокачественного процесса в молочной железе. Но они не так распространены и вносят гораздо меньший вклад в статистику заболеваемости.

Мировая практика vs. Российские реалии

Удаление груди в профилактических целях при подтвержденной мутации — один из наиболее эффективных и при этом спорных способов предупреждения РМЖ.

Согласно данным исследования международной некоммерческой организации Cochrane Collaboration (Кокрановское сотрудничество), профилактическая мастэктомия сокращает число случаев РМЖ и, соответственно, уровень смертности от этого заболевания среди женщин, имеющих высокий риск развития рака молочной железы. Несмотря на это, авторы исследования отмечают, что у операции существуют осложнения, например, психологические — неудовлетворенность своим телом и сексуальностью, повышенная тревожность из-за необходимости дополнительных пластических операций.

Кроме того, у носительниц мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 небольшой риск заболеть РМЖ сохраняется даже после ее удаления в профилактических целях, так как врачи не могут гарантировать, что удалили все клетки молочной железы.

Повторить путь Анджелины Джоли в России будет довольно сложно — удалить обе груди на основании высокого риска развития рака у нас нельзя.

«В нашей стране единственный способ сделать профилактическую мастэктомию официально и легально — это принять участие в клинических протоколах, которые, как правило, проводятся в федеральных научно-медицинских центрах, — и только в случае, если у пациентки был рак одной молочной железы, и она соглашается на профилактическое удаление второй. Квот на такие операции нет, за профилактическую мастэктомию придется платить из своего кармана» — поясняет Анна Ким, врач-онколог, специалист по лечению рака молочной железы, выпускница Высшей школы онкологии.

В нашей стране единственный способ сделать профилактическую мастэктомию официально и легально — это принять участие в клинических протоколах

Ещё один экспериментальный вариант — химиопрофилактика: длительный прием противоопухолевого препарата до того, как рак обнаружен, то есть превентивно. Подробный разбор этого метода можно почитать здесь. У химиопрофилактики есть свои недостатки: например, возможные побочные эффекты от препарата. Но главное — до сих пор не до конца понятно, работает ли этот метод в случае наличия мутаций BRCA1 и BRCA2.

Самым рабочим методом профилактики РМЖ с высоким риском в нашей стране пока остается индивидуальная программа наблюдения. Согласно последним рекомендациям Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, начинать скрининг в случае носительства мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 нужно в 25 лет. Он включает осмотр врача каждые 6-12 месяцев и ежегодные обследования — МРТ и маммографию. Скрининг поможет выявить опухоль на ранней стадии. Для женщин с мутацией BRCA1/2 также оправдан метод самообследования молочных желез начиная с 18 лет и вплоть до старта скрининга у врача. Проводить его желательно периодически в период окончания менструаций, то есть в среднем, на 7-8 день менструального цикла.

Текст подготовлен в соавторстве с Анной Хоружей и Алексеем Паевским. Также благодарим врача-онколога Анну Ким за помощь в подготовке текста.

Генная поломка Анджелины Джоли. Когда Россия будет готова к профилактическому удалению молочных желёз и яичников у пациенток с BRCA-1 и BRCA-2 статусом?

Когда в 2008-м году у 27-летней москвички Светланы Савостиной был обнаружен и прооперирован рак левой молочной железы в начальной стадии, казалось, можно было выдохнуть. Опухоль, замеченная в зачаточном виде, удалена в Онкоцентре Блохина радикально, эффект закреплён химиолучевой терапией. Но в 2012-м году у неё случился рак другой, уже правой молочной железы. Вот тогда-то Светлане и был сделан молекулярно-генетический анализ.

Читайте также:
Озонотерапия в онкологии: что такое, ход проведения, эффективность, плюсы и минусы

– Когда со мной это случилось во второй раз, врачи интересовались – кто ещё по женской линии болел раком, – рассказывает Светлана. – Да, у тёти и у бабушки был рак яичников. Врачи в Блохина сказали, что необходим молекулярно-генетический анализ. Он делался не в России. У меня нашли мутацию BRCA-1. Тогда ещё не началась вся эта шумиха вокруг Анджелины Джоли, которая сделала профилактическое удаление молочных желёз и яичников из-за такой же мутации, чтобы не дожидаться рака. Актриса рассказала об этом прессе в мае 2013-го года. А мне в 2012-м сначала провели курсы химиотерапии и затем сделали двустороннюю мастэктомию с установкой имплантов. Заодно удалили яичники, потому что с ними были проблемы.

– BRCA-1 и BRCA-2, это та мутация, которая вызывает рак молочной железы, рак яичников и первичный рак брюшины, – комментирует врач акушер-гинеколог отделения комбинированных и лучевых методов лечения онкогинекологических заболеваний НИИ клинической онкологии Онкоцентра, к.м.н. Кристина Афанасьева. – За рубежом пациенткам с BRCA-1 и BRCA-2 рекомендуют удалять яичники, чтобы не развился рак, потому что после 40-ка лет вероятность возникновения рака у них превышает 50%.
– Нашей пациентке по результатам УЗИ при плановом обследовании выявили кистозное образование обоих яичников, – продолжает Кристина Афанасьева. – Злокачественного новообразования не оказалось. Профилактически, как это принято в США и Европе, удалить мы их не можем, в России пока что не приняты соответствующие нормативные документы. Но если у женщины с мутацией в яичниках находят какие-то изменения, то они удаляются, что и было сделано пациентке.

После удаления яичников у Светланы наступил климакс. – Переносила тяжело, – рассказывает она. – Приливы, приступы тахикардии, перепады настроения. Гормональные препараты, чтобы он протекал мягче, принимать нельзя. Трудно, конечно. Зато камень с души – всё плохое врачи из тебя вынули и выкинули. Я прошла трудным путём. У каждого он свой, этот путь. У меня – вот такой. Было тяжело, но это того стоило. Сегодня я живу мыслями о будущем. Регулярно сдаю мазки на рак шейки матки, слежу за своим здоровьем. Главное – я спокойна, у меня всё в порядке со здоровьем, со мной моя семья – муж и ребёнок, сейчас ему полтора года.

Заблаговременно позаботившись о материнстве, ещё до удаления яичников, Светлана запаслась несколькими яйцеклетками. После стимулирования овуляции и манипуляций по их забору они были заморожены в специализированном репродуктивном центре. Первое ЭКО с эмбрионом, полученным при помощи оплодотворения её яйцеклетки спермой мужа, не удалось. На сроке шесть недель у суррогатной матери беременность оказалась замершей. – Вообще, вся эта история заняла у меня два года, – рассказывает Светлана. – поиски суррогатных матерей, всего их прошло через меня с десяток, от каждой нужна пачка разных анализов, каждую обсуждаешь с врачами… Со второго раза с другой женщиной – суррогатной матерью, у нас получилось.

– Беременность у суррогатной матери протекала благополучно, продолжает Светлана. – Правда, не избежали кризисного периода – когда ребёнок начинает шевелиться в утробе, суррогатные мамы затевают разговоры, что чувствуют материнскую привязанность, не отдадут ребёнка, плачут… надо признать, что зачастую это бывает игрой, манипуляцией. По большому счёту, как уверяют специалисты, это хорошо. Женщина ответственно относится к вынашиванию беременности, боится её потерять. Мы пережили это, все девять месяцев очень тесно общались и до сих пор поддерживаем хорошие отношения. Сколько денег потратила? Всего вместе с неудавшимся ЭКО – около 4-х миллионов рублей, точных подсчётов не вела. Если это кому-то интересно – одна доношенная беременность суррогатной мамой обойдётся семье в сумму от 2,5 миллионов. Я говорю «от», потому что эта сумма складывается из множества факторов – кесарево сечение или естественные роды, двойня и т.д.

Читайте также:
Постлучевой колит: симптомы, причины возникновения, лечение, осложнения

– На родах я присутствовала, – вспоминает женщина. – Ребёнка сразу отдали в руки мне. Суррогатной маме не дают, им тяжело, конечно, это переживать. Но таковы условия, которые оговариваются заранее. Никаких пристёгивающихся животов я не носила, беременность не имитировала. Мой ближний круг и коллеги на работе были в курсе. Все меня поддерживали и искренне за меня радовались. Осознание, принятие факта – что у тебя ребёнок и это твой ребёнок, пришло не сразу, только месяца через два.
Планируя рождение ребёнка, Светлана с мужем Павлом умышленно выбирали эмбриона мужского пола. В случае рождения девочки велик риск передачи ей этой генетической мутации. Может быть, через каких-то пару десятков лет наука сможет легко справляться с этим «побочным эффектом» генетической поломки. Но пока что единственный надёжный способ – профилактическое удаление «опасных» органов. Когда же в России женщинам с BRCA-1 и BRCA-2 статусом будет разрешено проводить профилактическое удаление яичников?

– На протяжении многих лет в нашей стране и в мире проводились исследования, которые подтвердили, что профилактическое удаление молочных желёз и яичников после определённого возраста достоверно снижает риск возникновения рака этих органов, – комментирует заместитель директора Онкоцентра, к.м.н. Александр Петровский. – Это повышает качество жизни пациенток – им не требуется лечение. Кроме того, повышает показатель общей выживаемости больных. Ситуация требует самого внимательного отношения клиницистов к этой проблеме. В 2019 году в российские клинические рекомендации уже было внесено профилактическое удаление второй молочной железы у пациенток с уже имеющейся злокачественной опухолью в молочной железе. И на ближайшей конференции, посвящённой раку молочной железы один из вопросов будет посвящён включению в клинические рекомендации возможности профилактического удаления яичников у этих пациенток. Я полагаю, что после такого профессионального обсуждения рекомендации будут утверждены на научно-практическом совете Минздрава и станут для нас руководством к действию уже в 2021 году.

Можно ли рассчитывать, что принятие клинических рекомендаций по профилактическому удалению яичников станет руководством к действию и для врачей в российских регионах? И как там обстоит дело с профилактическим удалением молочных желёз, разрешённым на территории России в 2019-м году? – С юридической точки зрения – да, в регионах это работает – говорит Александр Петровский. – Реально же практикуется во всех регионах по-разному. Во-первых, должен быть понятен источник финансирования, который на сегодняшний день в системе ОМС пока что отсутствует. А во-вторых, говоря о клинической практике в регионах, стоит взвешивать плюсы и минусы. Профилактическая мастэктомия должна сопровождаться реконструкцией молочной железы. А это требует не только соответствующих навыков и умений, но опять же – источников финансирования. Если регион этого сделать не может, целесообразно направлять таких пациенток в федеральный центр.

Операция по удалению груди (мастэктомия)

Сегодня эта процедура включает в себя удаление ткани молочной железы, в том числе кожи соска ареолы. Если пациентка хочет провести пластику молочных желез после мастэктомии, он может сделать это во время удаления опухоли или в другое рекомендуемое время.

Читайте также:
Диагностическая лапароскопия брюшной полости: что такое, противопоказания, ход выполнения дренирования, осложнения, плюсы и минусы
Виды мастэктомии:

Профилактическая мастэктомия

Профилактическая мастэктомия – это полное удаление ткани молочной железы, подверженных риску поражения раковыми клетками. Удаление происходит хирургическим путем. Безусловно, мастэктомия – радикальная профилактическая мера, но в ряде случаев операция значительно снижает риск появления и развития рака молочной железы (у носителей гена BRCA риск развития рака груди весьма высок – 60-90%). Решение о проведении столь радикальной операции принимается только специалистами, после всестороннего обследования пациентки. В некоторых индивидуальных случаях проведение профилактической мастэктомии возможно по полису ОМС.

Противопоказания:
Распространённость опухолевого процесса:
  • Распространённый отёк кожи молочной железы с переходом на грудную стенку
  • Отек верхней конечности в результате множественного метастатического поражения лимфатических узлов
  • Обширное изъязвление кожи, прорастание опухолью грудной стенки
Общие противопоказания:
  • Тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность
  • Выраженные нарушения обменных процессов — декомпенсация сахарного диабета, тяжёлая почечная, печёночная недостаточность
  • Выраженные нарушения мозгового кровообращения
Как подготовиться к операции:

Удаление груди, как и любая операция требует определенной подготовки и дооперационного обследования, в которое включены:

Общие рекомендации:
  • За 14 дней до и в течение недели после операции воздержаться от приема определенных лекарственных препаратов
  • Воздержаться от курения, по крайней мере, за две недели до и после операции
  • Ограничить употребление алкоголя
  • Придерживаться диеты с пониженным содержанием соли, исключением острой пищи и кофеина
  • Избегать солнечного загара, посещения солярия перед операцией
Общее обследование:
  • Анализ крови
  • Анализ мочи
  • ЭКГ
  • Результаты исследований маммографии либо УЗИ, заключение от маммолога
  • Справка от терапевта или семейного врача
  • Кардиограмма
  • Результаты флюорографии
  • Сведения о резус-факторе и группе крови
  • Результаты анализов на гепатиты В и С, сифилис и ВИЧ
Ход операции:

Операция проводится под общей внутривенной анестезией (короткосрочная общая анестезия). Время операции – 1,5 часа.
Вся процедура проводится под точнейшим и строжайшим контролем медиков и аппаратуры. Наложение швов делается таким образом, чтобы шрам остался наименее заметным и наиболее эстетичным. Хирургический дренаж не используется.

Реабилитация:

После операции пациентка остается в стационаре, где за ее состоянием тщательно следит врач и медицинский персонал. Выписка после операции происходит, в среднем, с 3 на 6 сутки, пациентка отправляется домой с рекомендациями от врача. Первое время после выписки необходимо будет носить специальное белье и обязательно являться к хирургу на перевязки и оценку груди на предмет осложнений. Швы снимать нашим пациентам не надо. На время реабилитации пациентке запрещены любые физические нагрузки. Для устранения болей врач прописывает медикаменты, оперативно консультирует по всем возникающим вопросам. В период восстановления очень важно придерживаться рекомендаций врача, так реабилитация после операции по реконструкции молочных желез пройдет успешнее и быстрее. Риск осложнений после операций сведен к минимуму.

Стоимость операции

Окончательная стоимость операции определяется только на очной консультации на основании сложности хирургического лечения и особенностей пациента.

Превентивная мастэктомия (профилактическая): что это такое, кому нужна, как проводят, последствия, эффективность

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

  • Заявка на лечение
  • Клиники и центры
  • Сотрудничество
  • Контакты

Разделы медицины

Пластическая хирургия, косметология и лечение зубов в Германии. подробнее.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МАСТЭКТОМИЯ

Снижение риска возникновения рака

Всегда считалось, хирургическое лечение – это стандарт лечения рака молочной железы. В недавнем прошлом операция при раке молочной железы подразумевала полное удаление органа, независимо от того, какой размер опухоль. Но в последние несколько лет эта ситуация изменилась.

Читайте также:
Паллиативные больные: кто это, определение, условия получения помощи

В настоящее время мы располагаем результатами многочисленных долгосрочных исследований, в которых показано, что радикальная мастэктомия не имеет особых преимуществ перед органосохраняющими вмешательствами.

Известно, например, что если у женщины имеется рак молочной железы размером не более 4 см, то в этом случае простое удаление опухоли вместе с некоторым объемом здоровой ткани (так называемая лампэктомия с чистыми краями) с последующим курсом лучевой терапии, так же эффективна, как и мастэктомия.

Значимость профилактической (превентивной) мастэктомии

В среднем, риск возникновения нового рака (не рецидива рака) в другой молочной железе составляет около 1% в год. Это означает, что через десять лет риск нового рака возрастет до 10%. Другими словами, если взять 100 женщин, перенесших в прошлом рак молочной железы, то у десяти из них через 10 лет может возникнуть рак другой молочной железы.

Если женщина страдала раком молочной железы, то риск у нее возникновения нового рака молочной железы выше, чем у той, которая никогда не болела раком. Степень этого риска у каждой женщины будет разной в силу различия многих факторов, которые влияют на это.

Риск развития нового рака молочной железы выше у женщин с дополнительными факторами риска. Например, если Вы перенесли в прошлом рак молочной железы и в Вашей семье так же имелись случаи рака молочной железы (другими словами, на лицо семейная предрасположенность), то ежегодно риск будет возрастать уже больше, чем на 1%.

В случае достоверного выявления у Вас генетической аномалии, этот риск становится еще выше. При сочетании семейной предрасположенности и наличия генетической аномалии риск развития рака в другой молочной железе увеличивается. В этом случае степень такого риска будет колебаться от 2 до 5% в год, что зависит от всех этих факторов, а также от того, как будут вести себя аномальные гены. Иначе говоря, через 10 лет Ваш риск возникновения рака в другой молочной железе уже может составить от 20 до 50%.

Если Вы в прошлом перенесли рак молочной железы и вдобавок к этому у Вас имеются другие факторы риска, вопрос о то, как же снизить этот риск становится для Вас очень важным. Вы всерьез можете задуматься о дополнительных мерах предупреждения рака, включая изменение образа жизни, прием определенных препаратов, а также хирургическое вмешательство.

Профилактическое (превентивное) хирургическое вмешательство, направленное на уменьшение риска развития нового рака молочной железы – это серьезный шаг, который имеет как свои преимущества, так и недостатки.

Несмотря на то, что удаление молочной железы существенно снижает риск развития нового рака, эта превентивная мера приводит к определенным постоянным изменениям качества Вашей жизни. Чем выше у Вас риск развития рака, тем больше вероятность эффекта от превентивной мастэктомии.

Такая операция может снизить риск возникновения рака практически на 90%! Это очень значительная цифра. Если у Вас риск развития рака составляет 80%, то после такой операции он уже будет всего 8%. Если риск был 10% – превентивная мастэктомия снижает его до 1%.

Ранние исследования показали, что для женщин с семейной предрасположенностью и другими важными факторами риска рака молочной железы превентивная операция (которая называется контралатеральная мастэктомия) снижает у них риск развития новой опухоли и улучшает выживаемость. Однако ни одно из этих исследований не показало, насколько были удовлетворены своим выбором женщины.

В приведенном здесь исследовании ученые поставили цель выяснить, насколько довольными остались женщины, выбравшие профилактическое хирургическое вмешательство.

Читайте также:
Лобэктомия легкого, головного мозга (верхняя, торакоскопическая): что это, ход операции, период после, как долго длится кашель после

В этом исследовании врач опросили 772 женщины, которые выбрали превентивную мастэктомию и 105 женщин, которым выбрали другие меры профилактики. Возрастной диапазон опрашиваемых пациенток был от 18 до 80 лет. В исследовании участвовали женщины, у которых был выявлен рак одной из молочных желез с 1979 по 1999 года.

Для достижения поставленной цели исследователи выясняли у женщин следующие параметры: качество жизни, удовлетворенность операцией, форма тела, сексуальная удовлетворенность, депрессия, беспокойство о возможном раке, общее восприятие здоровья.

Из опрошенных женщин ответило 73%, то есть 519 женщин, перенесших превентивную мастэктомию, и 60 женщин, которым операция проведена не была. Среди этих 60 пациенток у 30 была в прошлом сделана мастэктомия, а у 30 – лампэктомия.

Результаты исследования

  • Из 519 женщин, перенесших превентивную операцию, 86,5% было удовлетворено этой процедурой, а 76% были очень довольны качеством жизни.
  • Точно так же, среди тех 60 женщин, кому не проводилась превентивная мастэктомия, 75% так же были удовлетворены качеством жизни.
  • Результаты показали, что 75% женщин, кому не была проведена превентивная мастэктомия, имели определенное беспокойство насчет возможности вновь заболеть раком, по сравнению с 50% среди тех, кто перенес эту операцию.

Исследователи пришли к выводам, что большинство женщин, которые перенесли превентивную мастэктомию, были удовлетворены своим выбором и довольны качеством жизни. Эти женщины в меньшей степени испытывали тревогу по поводу возможности заболеть раком в будущем.

Среди причин снижения качества жизни у женщин после превентивного удаления молочной железы отмечались ухудшение формы тела, недовольство сексуальной жизнью, депрессия и сниженная самооценка.

Можно привести основные тезисы данного исследования: Если Вы перенесли операцию по поводу рака молочной железы и задумываетесь о превентивной (профилактической) мастэктомии другой молочной железы, то независимо от Вашего решения, Вы в любом случае останетесь довольны своим выбором. Около 75 % всех женщин, в каждой группе исследуемых были довольны качеством жизни. В этом случае очень подходит известное изречение «что ни делается, все к лучшему».

Конечно, превентивная (профилактическая) мастэктомия – не панацея и уж тем более не идеальное решение проблемы рака. У нее есть и свои недостатки. Следующие факторы риска обычно являются показателями к тому, чтобы склониться к профилактическому удалению другой молочной железы:

  • Тяжелый семейный анамнез (случаи заболевания раком молочной железы в семье),
  • Тяжелое течение рака в одной из молочных желез,
  • Сильное беспокойство по поводу возможного рака в будущем,
  • Сомнения в возможности ранней диагностики рака молочной железы,
  • Нежелание больше подвергаться противораковому лечению.

Cтоит помнить, что даже хирургическое вмешательство не может дать стопроцентной гарантии от возможности развития рака в будущем. Pак может появиться даже там, где была удалена молочная железа.

(495) 50-253-50бесплатная консультация по клиникам и специалистам

Профилактическая мастэктомия

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция – для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте, Ютуб, Яндекс.Дзене и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы.

Кунижев Анатолий Султанович

Главный врач, врач-хирург, пластический хирург, директор по развитию многопрофильной клиники

Кандидат медицинских наук

Самарцев Виктор Иванович

Врач-хирург, врач-пластический хирург

Высшая квалификационная категория, Член Общества Пластических, Реконструктивных и Эстетических хирургов России (ОПРЭХ)

Профилактическая мастэктомия – операция, ставшая широко известной благодаря голливудской звезде Анджелине Джоли, решившейся на удаление молочных желез из-за высокого риска онкологического заболевания.

По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им П.А. Герцена, в 2018г 338760 женщин впервые заболели злокачественным заболеванием, из которых 20,9% случаев приходится на рак молочной железы, а 4,2% -на рак яичников.

Известно, что полиморфизм в генах BRCA 1 и BRCA2 являются ассоциированными с этими формами рака. Так, при полиморфизме этих генов, риск рака молочной железы возрастает более, чем в 5 раз, а рака яичников- более, чем в 10 раз.

Частота этой мутации в среднем, составляет около 1% , однако, риск заболеть раком составит около 80%. Согласитесь, что это высокие показатели. Именно поэтому в некоторых странах, например, в США, по этой причине могут проводиться профилактические удаления молочных желез и яичников (мастэктомии и аднексэктомии). Учитывая, что наследственные раки коварны еще и тем, что поражают женщин молодого возраста, более ранняя реализация репродуктивной функции крайне желательна. Об этом должны помнить и врачи, и женщины. В нашей стране такой подход к профилактическим операциям не приветствуется, однако, такие пациентки с полиморфизмом в генах BRCA 1 и BRCA2 попадают в группу риска и должны целенаправленно подвергаться тщательному обследованию. Получается, что если есть семейные случаи рака молочной железы и рака яичников, надо проводить тестирование ближайших родственниц на полиморфизм генов BRCA 1 иили BRCA2. Анализ можно проводить в любом возрасте, однако, желательно тестирование проводить в более молодом возрасте для планирования репродуктивной функции. Если таких планов нет, то нужно помнить о возможности заготовки биоматериала, те яйцеклеток, или витрификации ооцитов.

В нашей стране несмотря на отсутствие тенденции к выполнению профилактических операций, этот будет полезным для формирования групп риска, т.е. будет возможность обнаружения рака на самой ранней стадии, когда можно проводить органосохраняющие операции. Поэтому генетическая предрасположенность к раку молочной железы и яичников является показанием к более частому и регулярному специальному обследования на эти раки путем проведения УЗИ и маммографии. К сожалению, это не относится к раку яичников, диагностика которого не так эффективна, как при раке молочной железы. Поэтому во время консультаций пациенток с онкофобией и запросом на профилактическую мастэктомию, надо понимать, что необходимо провести дообследование на момент обращения, а также тестирование на полиморфизм генов BRCA 1 иили BRCA2, и объяснить риски. Таким образом, даже удаление молочных желез профилактически, что в нашей стране неприемлемо, не решает проблему сохраняющегося риска развития более грозного заболевания в виде рака яичников. Методов ранней диагностики рака яичников практически не существует в отличие от рака молочной железы, и это является проблемой. И пациентам, и врачам надо помнить об этом, особенно- когда пациент идет на поводу у «своих страхов» и требует во что бы то ни стало провести профилактическую мастэктомию.

Врачи клиники “МедикСити” помогут принять правильное решение, разъяснить обоснованность ваших страхов, проведут полноценное обследование (онкопоиск) для установления наследственных и приобретённых факторов риска. Специалисты дадут вам необходимые рекомендации по наблюдению, а при необходимости, направят в специализированные медицинские учреждения для эффективного оперативного лечения.

Кунижев Анатолий Султанович

Главный врач, врач-хирург, пластический хирург, директор по развитию многопрофильной клиники

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: