Лейомиома желудка (нейроэндокринная опухоль, подслизистое образование антрального отдела, хористома): классификация, симптомы, лечение

Лейомиома желудка

Лейомиома желудка абсолютно доброкачественна по морфологической сути, растет очень медленно и в большинстве случаев не проявляет себя клиническими симптомами. Крупные узлы способны нарушать нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта и приводить к опасным осложнениям.

  • Общие сведения
  • Виды
  • Причины появления
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Возможные осложнения
  • Профилактика
  • Прогноз

Внешне лейомиому невозможно отличить от злокачественных новообразований, поэтому её удаляют для микроскопического и ИГХ-исследований, доказывающих отсутствие признаков злокачественности.

Общие сведения

Лейомиомы развиваются из клеток мышечного слоя желудка, поэтому второе их название «миомы». Опухоль развивается преимущественно у пожилых людей, но известны случаи диагностики образования в детском возрасте. В научной литературе прошлого столетия отмечалось более частое поражение лейомиомой женщин, сегодня патологию чаще обнаруживают у мужчин от 40 до 70 лет.

Лейомиома — редкая патология и среди всех новообразований органа занимает долю в 3%, но она также самая частая из доброкачественных желудочных опухолей — на неё приходится почти 45%. Поскольку процесс течет бессимптомно, в подавляющем большинстве случаев миома в желудке обнаруживается случайно при обследовании по другому поводу или на аутопсии. В последнее десятилетие частота патологии выросла, предполагают, что причиной тому большая доступность медицинских обследований и обязательная диспансеризация.

Общепринятой классификации лейомиомы желудка не разработано.

Желудочные миомы принято разделять по расположению узла:

  • подслизистый или субмукозный;
  • внутри мышечного слоя желудка — интрамуральный;
  • субсерозный, растущий преимущественно наружу, то есть в брюшную полость.

Некоторые специалисты миому классифицируют как:

  • внутреннюю, растущую преимущественно внутрь желудка — эндогастрально;
  • наружную — с направленным в брюшную полость ростом — экзогастрально.

По локализации в желудке обозначается так: расположенная в верхней трети или антральная; в средней и нижней трети органа.

Для желудочных миом не установлено типичной локализации: примерно пятая часть располагается в верхних отделах, около трети — в средней части.

Причины появления

Список причин развития опухоли в мышечном слое желудка включает десяток предположений «общего плана», то есть упоминаются все известные факторы риска новообразований любой природы.

В первую очередь подозревают наследственность — предполагается семейная история новообразований желудочно-кишечного тракта без указания конкретных «ответственных» за инициацию процесса генов или ассоциированных с лейомиомой наследственных синдромов. Не исключается негативное влияние излучения, от электромагнитного до радиоактивного и солнечного.

Возможные благоприятствующие опухолевой патологии факторы — иммунодефицит при ВИЧ, а также гормональный дисбаланс.

Не исключается пагубное влияние экологии, неправильного образа жизни с нерегулярным и нездоровым питанием, злоупотребление алкоголем и курение. И, конечно, не обошлось и без соучастия нервных срывов в инициации опухолевого роста.

Фактически ни одна из указанных причин не имеет достоверных доказательств и правильно было бы констатировать следующее — причины развития лейомиом в желудке науке неизвестны.

Симптомы

Медленный рост и доброкачественное течение миоматозного узла при высокой растяжимости желудочной стенки в большинстве случаев способствует отсутствию жалоб на дискомфорт. Однозначно, что выраженность и спектр клинических проявлений обусловлены размером и локализацией опухоли:

  • Мелкие или «миниатюрные» лейомиомы никак не проявляются.
  • Крупные узлы с внутриполостным ростом способны нарушать эвакуаторную функцию желудка, мешая продвижению пищевых масс, клинически манифестируя отрыжкой, рвотой и ощущением переполнения желудка после еды.
  • Наружно расположенные крупные миомы, особенно на узком основании — ножке, могут давить на соседние органы и нарушать их работу, а также перекручиваться в ножке и симулировать клинику «острого живота» с выраженным болевым синдромом, рвотой и синдромом интоксикации.

Главная опасность желудочной миомы — в осложнённом течении очень крупных узлов, которое рассмотрим далее.

Поскольку нет общепризнанной классификации лейомиомы, узелки менее 2 сантиметров считаются мелкими, крупные — более 5 сантиметров, в литературе приводятся случаи хирургического удаления огромных лейомиом, маскировавшихся под опухоли брюшной полости или яичников.

Диагностика

Преимущественно опухоль выглядит как узловое образование с гладкой поверхностью, но может состоять и из нескольких узелков. Опытный эндоскопист обнаружит её по выбуханию стенки, если рост направлен в желудочный просвет, и изменению перистальтической «волны».

Биопсия подслизистого узла часто безрезультатна из-за глубокого залегания, поэтому едва ли в трети случаев можно судить об истинной природе новообразования.

Высокотехнологичная диагностика — КТ и МРТ практически бессильны при патологии желудочной стенки, самый результативный метод выявления — совмещенная с УЗИ эндоскопия или эндоскопическая ультрасонография, позволяющая рассмотреть образование из полости желудка, определить его границы внутри желудочной стенки, увидеть строение и структуру узла.

Лечение

Нет необходимости удалять небольшие и не беспокоящие пациента новообразования, если есть 100% уверенность в их доброкачественном характере, но при подслизистом росте такая уверенность исключена. Доброкачественные миомы и злокачественные ГИСО визуально и морфологически неразличимы, дифференцируются только при иммуногистохимическом анализе опухолевых срезов, получаемых хирургическим путем.

Окончательная диагностика и одновременное лечение с диагнозом лейомиома желудка заключается в их хирургическом удалении. Объем вмешательства и доступ к органу определяется размерами и локализацией опухоли, наличием осложнений и исходным здоровьем пациента.

В большинстве случаев прибегают к органосохраняющим эндоскопическим вмешательствам, разумеется, со срочным гистологическим исследованием во время операции. Лапароскопические резекции вполне достаточны и адекватны, позволяют быстрое восстановление пациента.

При крупном осложненном новообразовании, вызвавшем изъязвление слизистой оболочки, прободение желудочной стенки или кровотечение прибегают к классическим операциям с рассечением брюшной стенки и резекции желудка.

Возможные осложнения

Крупные и растущие в полость желудка лейомиомы нарушают структурную целостность слизистой оболочки, вызывая её разрывы — эрозии и образуя язвы. Изъязвления по клиническим проявления неотличимы от банальной язвы — боли, дискомфорт, эпизоды рвоты, изменение аппетита.

И как обычные язвы могут осложняться острым или хроническим кровотечением. Острое желудочное кровотечение манифестирует рвотой кофейной гущей и чёрным стулом, снижением сосудистого давления вплоть до шока. Хроническая кровопотеря проявляется синдромом анемии, изменениями стула, потерей веса.
Недостаточное питание лейомиомы приводит к распаду её тканей с возможным разрывом желудочной стенки — прободением и развитием перитонита.

Осложненное течение доброкачественной опухоли желудка требует активной терапии с последующей долговременной реабилитацией.

Профилактика

Предотвратить заболевание можно, если знать его причины. Спектр факторов риска желудочных миом внушителен, но не обладает достоверностью, тем не менее, здоровый образ жизни и правильное питание — главный источник здоровья даже при неблагоприятной наследственности. Регулярные профилактические осмотры с эндоскопией желудочно-кишечного тракта позволят своевременно диагностировать патологию и провести адекватное лечение.

Читайте также:
Карциноид легкого (атипичный, предраковая опухоль): симптомы, причины, лечение, шансы после радикальной операции и прогноз

Прогноз

Лейомиома после правильного удаления не рецидивирует и не влияет на продолжительность жизни пациента. В литературе упоминается возможность малигнизации, что с онкологической позиции представляет собой не диагностированную изначально злокачественную медленно растущую ГИСО, именно из-за таких случаев лейомиома желудка подлежит удалению.

Пациента с подозрением на лейомиому желудка должны оперировать хирурги-онкологи в клинике с мощной диагностической службой и ориентированной на онкопатологию морфологической лабораторией. Во время операции необходимо дифференцировать доброкачественный процесс от злокачественного, чтобы определить оптимальный размер удаления. В число немногих медицинских учреждений, удовлетворяющих этим важным для пациента требованиям, входит «Евроонко».

Лейомиома желудка (нейроэндокринная опухоль, подслизистое образование антрального отдела, хористома): классификация, симптомы, лечение

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва

Введение

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудка составляют 3–6% от всех НЭО и около 2% среди всех опухолей желудка. НЭО желудка чаще встречаются у женщин (64%) [1]. Преобла-дают высокодифференцированные НЭО I типа (см. классификацию). Низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы занимают в структуре НЭО желудка не более 6%, однако их истинная распространенность может быть недооценена из-за сложностей морфологической диагностики [2]. Длительное время НЭО желудка относили к крайне редким заболеваниям, однако в последние годы отмечена устойчивая тенденция к росту заболеваемости ими. Так, по данным National Cancer Institute, за период с 1950 по 1999 г. было зарегистрировано всего 562 случая НЭО желудка, а с 2000 по 2004 г. – уже 1043, что составило 11,7% от общего числа гастроэнтеропанкреатических НЭО [3, 4] Причины столь стремительного роста заболеваемости неизвестны. Отчасти рост числа первичных больных может быть следствием широкого внедрения эндоскопического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и иммуногистохимического исследования биопсийного материала [5]. Также высказывается мнение о роли использования ингибиторов протонной помпы в развитии карциноидов желудка I типа. Длительное (годы) применение препаратов этой группы и вызываемая ими ахлоргидрия сопровождаются выраженным повышением уровня гастрина-17, что является одним из ключевых патогенетических механизмов развития карциноидов желудка [6–8].

НЭО желудка – неоднородная группа, включающая как высокодифференцированные новоообразования, подлежащие эндоскопическому лечению и характеризующиеся благоприятным прогнозом, так и высокозлокачественные низкодифференцированные опухоли, обладающие высоким метастатическим потенциалом, характеризующиеся крайне агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом, при которых проводят хирургическое и комбинированное лечение, как при аденокарциномах желудка. Низкая информированность врачей общей практики и онкологов общей лечебной сети о данной проблеме нередко приводит к ошибочному выбору лечебной тактики, в частности к необоснованным операциям у пациентов с карциноидами желудка I–II типов.

Классификация НЭО желудка

Впервые понятие «карциноид» было введено Обердорфером в 1907 г. для описания опухолей ЖКТ, обладающих специфической морфологической структурой, отличной от таковой у эпителиальных новообразований [9]. В 2007 г. Европейское сообщество по нейроэндокринным опухолям (European Neuroendocrine Tumor Society – ENETS) впервые предложило классификацию НЭО, в которой была использована система определения степени дифференциро-вки опухоли, аналогичная таковой для всех злокачественных новообразований ЖКТ [10, 11]. В рекомендациях 2010 г. Американский объединенный онкологический комитет (American Joint Committee on Cancer – AJCC), предложил разделить все НЭО ЖКТ по степени дифференцировки (G) в зависимости от митотического индекса и процента клеток, экспрессирующих антиген Ki-67 [12]. Именно этот подход и стал основанием для создания актуальной на сегодняшний день классификации ВОЗ для НЕО ЖКТ, в соответствии с которой выделяют НЕО G1, G2, нейроэндокринные карциномы G3 (мелко- и крупноклеточные), а также смешанные аденонейроэндокринные карциномы и гиперпластические или предопухолевые изменения [13].

В 1993 г. итальянский патологоанатом G. Rindi предложил классификацию, подразделяющую карциноиды желудка на три основных типа. Карциноиды I типа (до 70–80% от общего числа) [14, 15] развиваются на фоне атрофического аутоиммунного гастрита, в т.ч. при пернициозной анемии [16]. При наличии данного заболевания в качестве ответа на ахлоргидрию происходит значительное повышение уровня гастрина, что в свою очередь приводит к гиперплазии нейроэндокринных клеток желудка и появлению мультифокальных карциноидных опухолей (рис. 1). В пользу данной теории свидетельствуют опыты на животных, в ходе которых было выявлено значительное повышение частоты развития НЭО желудка на фоне высоких доз ингибиторов протонной помпы [8]. По своему клеточному происхождению карциноиды I типа являются ECL-омами, т.е. опухолями из энтерохромофинноподобных (ECL) клеток. Они характеризуются множественностью зачатков, полиповидной формой роста и низким метастатическим потенциалом. Как правило, карциноиды I типа имеют высокую степень дифференцировки G1 (размеры до 1 см) и локализуются в пределах слизисто-подслизистого слоя желудка (рис. 2)

Карциноиды II типа (около 5%) также являются ECL-омами и возникают вследствие повышения уровня гастрина, но в отличие от I типа причиной гипергастринемии является функционирующая НЕО – гастринома (синдром Золингера–Элисона; рис. 3). Гастринома может возникать спорадически (до 70%) или развиваться в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа (MEN-I) [17]. В патогенезе таких опухолей имеет значение не только гипергастринемия, но и инактивация гена MEN1. Им также свойственны множественность зачатков, полиповидная форма роста и поверхностная локализация, однако эти опухоли чаще имеют умеренную дифференцировку G2 и обладают более высоким метастатическим потенциалом (до 10%; рис. 4).

Для НЭО III типа, составляющих до 20% среди всех карциноидов желудка, характерно спорадическое возникновение в отсутствие гипергастринемии и атрофического гастрита (рис. 5). Эти опухоли, как правило, одиночные размером более 2 см, склонны к инвазивному росту и отличаются более агрессивным течением с высоким потенциалом к регионарному и отдаленному метастазированию [18]. По степени дифференцировки они всегда G2.

Отдельным типом НЕО желудка являются низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы (НЭК), некоторые авторы обозначают их как 4-й тип по Rindi (рис. 6). Эта группа включает только опухоли с низкой степенью дифференцировки (G3), высоким Ki-67, не имеет связи с фоновыми состояниями и характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом (медиана выживаемости около 12 месяцев). Различают мелкоклеточный и крупноклеточный варианты. Особые трудности возникают при попытке классифицировать опухоли с дифференцированной морфологией, но высоким митотическим индексом и Ki-67 >20%, но

Хромогранин А (ХгА) – универсальный маркер НЭО. Измерение концентрации ХгА в сыворотке крови является чувствительным, но низкоспецифичным методом диагностики и мониторинга при НЭО, в т.ч. гормонально неактивных [36, 37]. При НЭО желудка I–II типов ХгА всегда повышен, но причиной этого является не появление карциноидов, а хроническая гипергастринемия с гиперплазией нейроэндокринного аппарата желудка. Поэтому данный маркер имеет клиническое значение только при карциноидах желудка III типа. Также на корректность измерения ХгА влияет прием блокаторов протонной помпы и наличие почечной или печеночной недостаточности. В первом случае для получения корректного результата следует прекратить прием препарата перед забором крови или заменить его на блокатор Н2-гистаминовых рецепторов [38]. Мониторинг ХгА неэффективен и не должен применяться при НЭК G3 желудка.

Читайте также:
Жировик во влагалище: список симптомов, причины возникновения липомы, лечение, профилактика

Классический или атипичный (обусловлен гиперпродукцией гистамина) карциноидный синдром крайне редко наблюдается при НЭО желудка, главным образом при опухоли III типа [39]. В этом случае определяют суточное количество 5-ГИУК (5-гидроксииндолуксусная кислота) в моче, обладающей высокой специфичностью для диагностики и мониторинга серотонин-продуцирующих НЭО. Нормальным считается показатель 2–8 мг/сут. Клиническая значимость данного теста ограничивается возможностью ложноположительных результатов. Повышение уровня 5-ГИУК до 30 мг/сут может быть следствием синдрома мальабсорбции, употребления пищи, богатой триптофаном и серотонином, или приема ряда лекарственных препаратов (например, ацетаминофена, барбитуратов, эфедрина, никотина, кофеина и др.) [40].

Лечение

Локализованные НЭО

Выбор метода лечения НЭО зависит от их типа и степени дифференцировки. «Золотым» стандартом лечения пациентов с НЭО I и III типов является внутрипросветное эндоскопическое лечение [16, 41]. Поскольку большинство НЭО I типа имеют инвазию в пределах слизистой оболочки, наиболее часто для лечения таких больных применяются методы эндоскопической резекции слизистой оболочки или аргоноплазменной коагуляции. При полиповидных НЭО I типа оптимальным методом лечения является резекция слизистой оболочки (ЭРС) [21]. Первым этапом осуществляют формирование гидравлической подушки под опухолью с целью отделения последней от подслизистого слоя. Затем производят отсечение фрагмента слизистой оболочки с НЭО в пределах здоровых тканей с применением электрохирургического блока и диатермической петли [42]. Критерием радикальности подобного эндоскопического вмешательства является отсутствие опухолевых клеток в краях удаленного фрагмента слизистой оболочки [42]. ЭРС обеспечивает высокую степень радикализма и безрецидивное течение заболевания [22]. При множественных плоских НЭО I типа наиболее эффективным методом лечения признается эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция с применением специализированных электрохирургических блоков и катетеров подачи аргона, вводимых в инструментальный канал эндоскопа. Такой подход обеспечивает глубокий, вплоть до собственной пластинки, сухой некроз слизистой оболочки в зоне опухоли, что позволяет достигать высокой степени радикальности вмешательства [22, 43].

При невозможности выполнения радикального эндоскопического лечения или достижения адекватного безрецидивного периода на фоне проводимого лечения рядом авторов предлагается выполнять антрумэктомию. Данное вмешательство приводит к значительному уменьшению числа гастрин-продуцирующих клеток, расположенных в антральном отделе желудка, и как следствие – снижению уровня гастрина с последующим регрессом опухолевой ткани [14, 16, 44, 45]. Показанием к применению более агрессивных методов хирургического лечения являются инвазия мышечного слоя стенки желудка [46]; размер опухоли >2 см, что значительно повышает риск регионарного метастазирования [17]; невозможность выполнения радикального эндоскопического лечения [35]; а также желудочно-кишечное кровотечение при условии невозможности выполнения адекватного эндоскопического гемостаза [47]. Вопрос о применении консервативных методов лечения при НЭО I типа, таких как прием разбавленной соляной кислоты или применение аналогов соматостатина, остается дискуссионным. Поэтому данные подходы могут быть рекомендованы только в случаях, когда проведение эндоскопического или хирургического лечения невозможно [45, 48–50].

При НЭО II типа, как и при I типе, применяют эндоскопические методы лечения, а также аналоги соматостатина, однако прогноз для таких больных в значительной степени определяется успехом лечения основного заболевания, т.е. гастриномы [16, 39, 51].

Основной метод лечения НЭО желудка III типа и низкодифференцированных НЭК G3 – это хирургическое вмешательство в объеме гастрэктомии или резекции желудка с регионарной лимфаденэктомией [48, 52, 53]. При инвазии высокодифференцированной опухоли III типа в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя возможно выполнение и внутрипросветного эндоскопического лечения в объеме эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое [54].

При мелкоклеточном раке желудка возможно проведение самостоятельной консервативной терапии (химиотерапия, химиолучевая терапия), поскольку результаты хирургического лечения неудовлетворительны и мало отличаются от таковых при консервативном лечении [55, 56].

Метастатические НЭО

В случае метастатических НЭО желудка хирургическое вмешательство в отношении первичного очага и отдаленных метастазов, в частности в печени, оправданно при наличии атипичного карциноидного синдрома или в случае возможности выполнения циторедукции в объеме R0 [57–59]. Более того, выполнение полной циторедукции значительно улучшает показатели общей выживаемости [57–64]. Во всех остальных случаях оптимальным методом остается консервативное лечение.

По данным исследований PROMID и CLARINET, применение аналогов соматостатина при метастатических нерезектабельных НЭО оказывает антипролиферативный эффект, увеличивая время до прогрессирования и показатели общей выживаемости независимо от гормональной активности опухоли [31, 65, 66]. На основании полученных данных терапия высокими дозами аналогов соматостатина (октреотид от 30 мг каждые 28 дней, ланреотид 120 мг каждые 28 дней) является стандартом лечения метастатических форм высокодифференцированных НЭО желудка, главным образом при III типе. В качестве второй линии терапии возможно применение таргетной терапии (эверолимус) и химиотерапии, однако эффективность подобного лечения для НЭО желудка не подтверждена серьезными исследованиями.

В случае генерализованных НЭО G3 схемой терапии первой линии является комбинация цисплатина и этапозида [67], в то время как терапия второй линии в данный момент отсутствует [31]. В проведенном недавно ретроспективном исследовании применение темозоломида и капецитабина данной группой больных позволило добиться частичного ответа от 33% участников, что требует дальнейшего изучения этой комбинации препаратов [68]. Также довольно оптимистичные предварительные результаты были получены при использовании фторурацила или капецитабина в сочетании с оксалиплатином или иринотеканом [69, 70]. В отношении применения лекарственной терапии в адъювантном режиме проведено лишь одно небольшое (n=52) исследование в группе пациентов после резекции печени, которые получали комбинацию фторурацила и стрептозотоцина. Не было отмечено никаких статистически значимых различий в показателях выживаемости между основной и контрольной группами, а также группой исторического контроля [71].

Выводы

НЭО желудка представляют собой неоднородную группу заболеваний, различающихся по клиническому течению, подходам к терапии и прогнозу. В основе правильного выбора лечебной тактики лежит определение нейроэндокринной природы опухоли и ее типа по существующим классификациям. Лечение пациентов с НЭО желудка может варьироваться от малоинвазивных эндоскопических методик (карциноиды I, II типов) до агрессивных программ комбинированного и комплексного лечения (НЭК G3), потому информированность о различиях между разными типами НЭО желудка служит ключевым фактором при выборе лечебной тактики.

Читайте также:
Лимфоидная гиперплазия подвздошной кишки и слизистой: симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Литература

1. Янкин А.В. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта. Практическая онкология. 2005:6(4):227–33.

2. Modlin I.M., Lye K.D., Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer. 2003;97(4):934–59.

3. Landry C.S., Brock G., Scoggins C.R., McMasters K.M., Martin R.C. 2nd. A proposed staging system for gastric carcinoid tumors based on an analysis of 1,543 patients. Ann. Surg. Oncol. 2009;16(1):51–60.

4. Mulkeen A., Cha С. Gastric carcinoid. Curr. Opin. Oncol. 2005;17(1):1–6.

5. Modlin I.M., Oberg K., Chung D.C., Jensen R.T., de Herder W.W., Thakker R.V., Caplin M., Delle Fave G., Kaltsas G.A., Krenning E.P., Moss S.F., Nilsson O., Rindi G., Salazar R., Ruszniewski P., Sundin A. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Lancet Oncol. 2008;9(1):61–72.

6. Burkitt M.D., Pritchard D.M. Pathogenesis and management of gastric carcinoid tumours. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006;24(9):1305–20.

7. Hodgson N., Koniaris L.G., Livingstone A.S., Franceschi D. Gastric carcinoids: a temporal increase with proton pump introduction. Surg. Endosc. 2005;19(12):1610–12.

8. Havu N. Enterochromaffin-like cell carcinoids of gastric mucosa in rats after life-long inhibition of gastric secretion. Digestion. 1986;35(Suppl 1):42–55.

9. Kloppel G. Oberndorfer and his successors: from carcinoid to neuroendocrine carcinoma. Endocr. Pathol. 2007;18(3):141–44.

Лейомиома желудка неэпителиальные опухоли МЦПК Русаков В.И. 1997

Неэпителиальные опухоли желудка встречаются значительно реже эпителиальных и чаще всего обнаруживаются у женщин (в 3—4 раза). По отношению ко всем опухолям желудка они составляют около 5—12%. По данным X. Камилова (1964), О. С. Шкроб и соавт. (1971), — 1%; по И. И. Кальченко и соавт. (1973), — 0,6—1,7%; Ю. В. Петрова (1962), И. Э. Каревой и Л. Н. Дориомедовой (1974), — 0,5—0,67%; А. Ф. Черноусова и соавт. (1974), — 0,5—4%, Konieczny, Marszalek (1968), — 3%. Это объяснимо — трудно учесть все сведения, имеющиеся в литературе. В онкологических учреждениях их скапливается больше. Так, А. И. Савицкий (1952) писал о 27,2% неэпителиальных доброкачественных опухолей желудка.

Л. Н. Камардин (1956) в своей статистике, включающей 111 доброкачественных неэпителиальных опухолей, имел 43,3% лейомиом, 22,5 — неврином, 22,5 — фибром, 9 — сосудистых опухолей, 1,8 — липом, 0,9% — прочих. X. Камилов (1964) располагает сведениями о 321 наблюдении доброкачественных неэпителиальных опухолей (295 из литературы и 26 наблюдений онкологического института им. П. А. Герцена за 30 лет) и дает следующие соотношения: лейомиомы — 36,7%, невриномы — 22,4%, фибромы — 16,5%, липомы — 9,4%, сосудистые опухоли — 8,7%, фибромиомы — 5,3%, хемодектомы — 1%. В клинике факультетской хирургии Первого Московского медицинского института с 1958 по 1971 год находилось на лечении 29 больных с доброкачественными опухолями желудка (О. С. Шкроб и соавт., 1971). В госпитальной хирургической клинике того же института за 20 лет оперировано 24 больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями (данные А. Ф. Черноусова, А. А. Гукасяна и др., 1974).

Из приведенной литературной справки ясно одно: неэпителиальные доброкачественные опухоли встречаются редко, что накладывает определенный отпечаток на распознавание и лечение этой группы заболеваний.

По статистике X. Камилова, доброкачественные опухоли локализуются чаще всего в пилорическом отделе желудка; растут эндогастрально (66,5%), экзогастрально (24,6%), экзоэндогастрально (5%) или интрамурально (3,9%); нередко эти опухоли являются сопутствующим заболеванием — 8,5%.

Свое маленькое представительство среди опухолей желудка неэпителиальные доброкачественные опухоли компенсируют чрезвычайным многообразием видов и названий. Вот неисчерпывающий список этих опухолей: лейомиомы (миомы), фибромиомы, фибромы, липомы, невриномы, нейрофибромы, остеомы, остеохондромы, плазмоцитомы, гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы, миксомы, гломусные опухоли и т. д.

Общим для всех названных опухолей является неэпителиальное происхождение, доброкачественный характер при потенциальных возможностях злокачественного роста и опасность возникновения неожиданных грозных осложнений (массивное кровотечение, разрыв стенки желудка, перитонит, обтурация просвета органа и др.). Обилие названий, различный генез этих опухолей, большие трудности при их изучении и очевидное практическое значение этого раздела патологии желудка делают целесообразным в какой-то мере подробное изложение этого вопроса.

Лейомиомы (миомы)

Мышечные опухоли (миомы), берущие начало из Гладких мышечных волокон внутренних органов, называют лейомиомами. В хирургической литературе пользуются обоими терминами.

Первое сообщение в печати о лейомиоме желудка сделал Morgagnii (1762), а первое успешное удаление — Von Erlach (|895). Создание классификации лейомиом связывают с именем Virchow (Skandalakis, Gray, Shepard, 1960).

Среди неэпителиальных опухолей желудка по частоте лейомиома занимает первое место. Steiner (цит. по П. И. Тихову, 1916) к 1898 году собрал из литературы 21 лейомиому желудка. О. П. Афанасьев (1929) отмечает, что в отечественной литературе описано 11 лейомиом, а в иностранной за последние 70 лет — 100. По данным Е. Л. Березова, к 1950 году было описано 400 лейомиом желудка. В статистике Н. С. Тимофеева из 770 неэпителиальных доброкачественных опухолей лейомиом ныло 424. С. Л. Осингольц и соавт. (1974) пишут, что к 1972 году в отечественной литературе опубликовано 137 наблюдений лейомиом желудка. Skandalakis, Gray, Shepard к 1960 году со-брали из литературы сведения о 704 лейомиомах, к которым добавили еще 9 (всего 713). В последние годы публикации, поспи темные лейомиомам желудка встречаются чаще. Так, за последние три года (1973—1975) в отечественной литературе опубликовано более 50 сообщений о лейомиомах. В двенадцатиперстной кишке они встречаются значительно реже. К 1965 году по подсчету Б. С. Розанова и В. И. Якушина (1970), опубликованы сведения о 7 лейомиомах двенадцатиперстной кишки. Затем были сообщения Р. Т. Панченкова и соавт. (1970), Е. М. Боровый, Р. С. Шпизель (1973), В. М. Часовских и соавт. (1974), Г. В. Гонджилашвили и соавт. (1975), опубликовавших по одному наблюдению.

Читайте также:
Чем отличается киста от опухоли, разница между образованиями

Лейомиомы берут начало в различных слоях мышечной оболочки желудка, локализуются преимущественно в антральном отделе на задней стенке. Возможна и другая локализация. С. Г. Говзман (1957), X. Камилов (1964) описали лейомиомы кардиального отдела.

Различают внутренние или эндогастральные лейомиомы (растут в просвет желудка) и наружные или экзогастральные (растут в сторону брюшной полости). Лейомиомы растут медленно, часто достигают больших размеров (до 5 кг весом), располагаются на широком основании, но нередко имеют ножку и тогда по форме напоминают полип (рис. 6). Наружные лейомиомы при больших размерах и наличии ножки свисают книзу и могут симулировать кисту яичника. В наблюдении Д. Н. Шобат (1972) лейомиома была величиной с головку новорожденного, спускалась ниже пупка и была перекручена, что дополняло впечатление о кисте. В. А. Голдин, А. С. Семенов (1971) оперировали больного с лейомиомой в диаметре 20 см, X. Камилов — 36x25x28 см. Brodowsky описал лейомиому весом 7 кг (цит. по О. П. Афанасьеву).

Внутренние лейомиомы по мере роста могут нарушать проходимость привратника и вызывать в связи с этим постепенно нарастающую или бурную клиническую картину. Но, судя по литературе, это бывает редко. Важнейшими патогенетическими моментами лейомиом являются их рост (достигают больших размеров) и склонность к распаду и изъязвлению, в результате чего могут возникать массивные кровотечения (в просвет желудка или в брюшную полость) и разрушение стенки желудка с прорывом содержимого в брюшную полость и развитием перитонита. Э. И. Папис (1974) указывает на развитие кистозных полостей в лейомиомах, фибромах и невриномах. Лейомиомы склонны к малигнизации — из них образуются миосаркомы, которые составляют около 10% всех сарком желудка.

Эти патогенетические особенности и определяют клиническое течение лейомиом. Лейомиомы могут долго протекать бессимптомно. Часто, уже при значительных размерах, случайно обнаруживаются больным или врачом. Следовательно, одним из ведущих симптомов является прощупываемая опухоль. Рост опухоли обусловливает у некоторых больных появление болей в эпигастральной области, чувство тяжести после приема пищи, понижение аппетита, иногда исхудание. Желудочные симптомы непостоянны.

При возникновении осложнений клиническая картина становится выразительной и зависит от характера осложнения. Чаще всего лейомиомы осложняются кровотечением в связи с распадом или изъязвлением. Разрыв внутренней лейомиомы вызывает массивное желудочное кровотечение, которое сопровождается коллапсом и кровавой рвотой (Е. И. Захаров, 1936; Mescia, Delgado, 1974) и может закончиться летальным исходом (Н. П. Королева, 1975). Разрыв наружной лейомиомы дает яркую картину внутрибрюшного кровотечения, которое у женщин связывают с разрывом яичника или внематочной беременностью. С. Л. Осингольц и соавт. (1974) описывают разрыв лейомиомы желудка, приведший больную в крайне тяжелое состояние, а во время экстренной операции в брюшной полости было обнаружено 1,5 литра крови. Распад лейомиомы, сопровождающийся разрывом стенки желудка, вызывает бурную картину прободного перитонита. Изъязвление внутренней лейомиомы с небольшим кровотечением может дать клинику рака желудка. Малигнизация миомы характеризуется быстрым ростом опухоли, исхуданием, нарастающими изменениями показателей крови и ослаблением больного.

Основными симптомами лейомиомы двенадцатиперстной кишки являются боли в эпигастральной области, кишечное кровотечение, слабость и недомогание. Нередко бывают понижение аппетита и исхудание.

Лейомиома желудка с изъязвлением

Лейомиома желудка неэпителиальные опухоли МЦПК Русаков В.И. 1997

Точная дооперационная диагностика лейомиом практически невозможна. Как правило, с неосложненными лейомиомами больных берут на операционный стол с диагнозом «доброкачественная опухоль», уточняя диагноз при появлении осложнений указанием на кровотечение, изъязвление опухоли или стенозирование привратника. Ведущую роль в диагностике играет рентгенологическое исследование, которое выявляет округлый дефект наполнения с четкими границами, сохранение складок слизистой и ее подвижность. При больших лейомиомах, растущих эндогастрально, складки слизистой оболочки сглаживаются или исчезают вовсе, определяется большой округлый дефект наполнения (рис. 7). В таких случаях около опухоли число складок увеличивается, они «омывают» опухоль, что получило в литературе название признака Schindler. И. Э. Карева и Л. Н. Дориомедова (1974) большое значение в диагностике доброкачественных опухолей придают выявлению складок слизистой стенки желудка на месте дефекта наполнения. Изъязвившиеся и распадающиеся лейомиомы иногда бывает трудно отличить от злокачественных опухолей. И. В. Азарова (1975) показывает трудности рентгенологической диагностики неэпителиальных опухолей желудка: из 36 больных у 14 диагноз был поставлен правильно (без указания вида опухоли), у 4 — был поставлен диагноз рака, у 7 — язвы, у 5 — полипа, у 1 — дивертикула желудка, а у 5 больных патологии желудка не было выявлено. Точный диагноз возможен, как правило, после макро- и микроскопического исследования препарата.

Большая эндогастральная лейомиома желудка

Лейомиома желудка неэпителиальные опухоли МЦПК Русаков В.И. 1997

Распознавание осложненных форм лейомиом желудка представляет еще большие трудности. Острая кровопотеря или перитонит требуют самых активных действий хирурга, и больные идут на операции с ориентировочными диагнозами (чаще всего с диагнозом рак или язва желудка). Большое значение в дифференциальной рентгенологической диагностике имеет двойное контрастирование и париетография. Примером недостаточного использования в диагностике полученных данных может служить одно из наших наблюдений.

Больной А., 67 лет (история болезни № 4874/896). Поступил в клинику 12.06.70 с диагнозом полип желудка. Жалобы на периодически возникающие желудочно-кишечные кровотечения.

Заболевание началось внезапно 01.09.67, когда почувствовал исчезновение аппетита, через два дня появилась внезапная слабость, головокружение, рвота темной кровью и потеря сознания. Исследовался и лечился в поселковой больнице. Патологии не выявлено. После выписки из больницы считал себя здоровым. 30. 04. 70 повторилось массивное желудочное кровотечение. Исследование выявило полип желудка.

Анамнез жизни особенностей не представлял. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, цвет кожи нормальный, питание хорошее. Объективное я лабораторное исследования не выявили отклонения показателей от нормы, лишь РОЭ была 21.

Рентгеноскопия желудка. Складки слизистой в области тела желудка продольные, среднего размера, в горизонтальном отделе сглажены, на рельефе определяется круглое депо бария. При компрессии туго выполненного горизонтального отдела желудка обнаруживается дефект заполнения с депо бария в нем. Заключение: опухоль горизонтального отдела желудка с изъязвлением (рис. 8).

У этого больного не учтена длительность болезни, повторяющиеся массивные кровотечения, дефект наполнения с четкими контурами, депо бария ,и общее хорошее состояние. Он был взят па операционный стол с диагнозом «рак желудка». Это результат недостаточно внимательного анализа полученной информации. Диагноз был поставлен только во время операции.

Читайте также:
Размеры для операции по удалению кисты Бейкера коленного сустава

22.06.70 — операция. Наркоз эндотрахеальный с миорелаксантами. Верхнесрединным разрезом вскрыта брюшная полость. Произведена инфильтрация рефлексогенных зон гемоновокаином. При ревизии обнаружена круглая опухоль в диаметре до 5 см, соединяющаяся со стенкой желудка основанием и смещающаяся в просвете желудка довольно свободно. Границы опухоли четкие, опухоль мягковато-эластической консистенции. Это дало основание сделать вывод о наличии невриномы. Одновременно обнаружена водянка желчного пузыря, камень в области его шейки (обтурирующий просвет) и несколько камней, плавающих в жидкости, наполняющей пузырь. Камень в области шейки пузыря имеет овальную форму, размер 2×2,5 см.

Учитывая пожилой возраст больного, необходимость выполнения двух операций и доброкачественный характер опухоли желудка, решено произвести клиновидную резекцию желудка по большой кривизне па границе астрального и пилорического отделов и. холецистэктомию.
Произведена клиновидная резекция по большой кривизне желудка на границе пилорического и антрального отделов — опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Рана ушита непрерывным кетгутовым швом и узловыми серо-серозными швами.
После инфильтрации субсерозного пространства новокаином удален без труда желчный пузырь. Проток и пузырная артерия перевязаны. Ложе ушито узловыми швами, к которым подвязана прядь сальника.
В брюшную полость введено 120 мл 0,8%-ного раствора метилурацила с пенициллином (500000 ЕД). Рана послойно ушита наглухо.

Препарат. Опухоль круглой формы, на дистальном отделе имеется ниша овальной формы размером 1,5×1 см, глубиною до 2 см. На дне — зеленоватый налет. Опухоль покрыта нормальной слегка гиперемированной слизистой. Основание в диаметре составляет не более 3 см. Диаметр опухоли 5—6 см. Желчный пузырь тонкостенный, слизистая атрофична, в просвете прозрачная жидкость и несколько камней.

Гистологический диагноз. Ангиолейомиома желудка, очаговый склероз стромы. В желчном пузыре найдена атрофия слизистой оболочки с лимфоцитарными периваскулярными инфильтратами в субэпителиальных отделах.

Послеоперационный период протекал гладко и 01.07.70 больной выписан из клиники в хорошем состоянии.

Очевидные перспективы в совершенствовании диагностики опухолей желудка открывают современные эндоскопические методы, которые находят применение и в неотложной хирургии. Однако переоценивать возможности фиброгастроскопии в распознавании и в дифференциальной диагностике не следует.

Лейомиомы желудка и двенадцатиперстной кишки лечат оперативными методами: широкое иссечение опухоли с прилежащей стенкой органа или резекция органа. Резекции надо отдать предпочтение, особенно при больших лейомиомах, что оправдывается трудностью дифференциальной диагностики между миомой и миосаркомой. На это обстоятельство особое внимание обращает И. И. Кальченко и соавт. (1973). О. С. Шкроб и соавт. (1971), не выделяя доброкачественные опухоли по гистогенезу, считают, что лучшим методом их лечения является энуклеация со срочным гистологическим исследованием; показаниями к резекции желудка они считают наличие больших и изъязвленных опухолей. Малигнизированные опухоли требуют более обширных резекций с выполнением правил, разработанных при удалении злокачественных новообразований.

Основной задачей хирурга является своевременное распознавание лейомиомы и раннее оперативное вмешательство. Выжидание с операцией недопустимо, так как существует реальная возможность малигнизации и возникновения других, опасных для жизни осложнений. Отложить время операции или вовсе отказаться от нее могут заставить лишь общие противопоказания к операции (сердечно-сосудистая недостаточность, туберкулез легких, тяжелые формы сахарного диабета и т. п.).

Нейроэндокринные опухоли желудка

Нейроэндокринные новообразования желудка, также известные как эндокринные новообразования или карциноиды, составляют относительно небольшую и гетерогенную группу опухолей, значительно различающихся по клинико-патологическому течению, степени дифференцировки, скорости пролиферации и исходу [1].

Хотя по морфологическим и функциональным свойствам в слизистой оболочке желудка человека выделяют до 5 типов эндокринных клеток, большинство желудочных НЭО развиваются из энтерохромаффиноподобных клеток. Эти новообразования могут быть множественными, возникающими на фоне длительной гипергастринемии из-за атрофического гастрита и ахлоргидрии (тип 1), или вследствие сочетанной множественной эндокринной неоплазии — синдрома Золлингера-Эллисона с гипертрофической гастропатией (тип 2), или они могут появляться в слизистой оболочке без предшествующих патологических изменений (тип 3), иногда возникает «атипичный» карциноидный синдром [1].

Нейроэндокринные новообразования желудка значительно различаются по гистологии, клинико-патологическим формам, стадиям и возможным исходам, что подразумевает необходимость большого количества лечебных и диагностических мероприятий. Также стоит отметить необходимость улучшения диагностических и прогностических критериев для выбора соответствующей терапии [1].

Локализация опухоли [2]:

• Кардиальный отдел,
• Дно желудка,
• Тело желудка,
• Преддверие желудка,
• Привратник,
• Малая кривизна желудка,
• Большая кривизна желудка,
• Поражение, выходящее за пределы желудка.

Классификация

Классификация ВОЗ 2010 [2]:

  • Нейроэндокринная опухоль (НЭО);
    – НЭО G1 (карциноид),
    – НЭО G2,
  • Нейроэндокринный рак (НЭР);
    – Крупноклеточный НЭР,
    – Мелкоклеточный НЭР,
  • Смешанный железисто-нейроэндокринный рак;
    – Опухоль из серотонин-продуцирующих энтерохромаффинных клеток (серотонин-продуцирующая НЭО),
    – Гастрин-продуцирующая опухоль (гастринома).

Классификация по степени злокачественности [2,4]

  • Классификации ВОЗ для НЭО ЖКТ и поджелудочной железы:
  • Grade I — нейроэндокринная опухоль (NET G1) — высокодифференцированная, количество митозов 20, индекс Ki67 >20 %;
  • Смешанная аденонейроэндокринная карцинома (MANEC);
  • Гиперпластические и предопухолевые процессы.

Алгоритм лечения зависит от типа и распространенности опухоли и ориентирован на классификации ВОЗ (2010) и рекомендации Европейского общества по изучению НЭО (ENETS) (2016). В настоящее время ENETS и ВОЗ предложено делить НЭО ЖКТ по степени их злокачественности (Grade) на 3 основные группы — Gl, G2, G3, а также по TNM [2].

Таблица 1. Характеристика клинико-патологических форм НЭО желудка [3,4]

Клинико-патологические формы НЭО желудка

I тип

70–80 % нейроэндокринных опухолей желудка являются опухолями I типа: диаметр менее 10 мм, опухоли множественные. Часто у пациентов хронический атрофический гастрит в анамнезе. Опухоли локализуются в дне или теле желудка. При микроскопии трабекулярное или плотное расположение клеток. Опухолевые клетки мономорфные, среднего размера, правильной формы, с округлыми ядрами. Митозы либо отсутствуют, либо редкие. Распространение опухоли ограничено слизистой или подслизистым слоем. Гастрин-зависимые НЭО желудка последовательно связаны с генерализованной пролиферацией эндокринных клеток в слизистой оболочке части органа, не пораженной опухолевым процессом. Гистопатологическая классификация была сформулирована для спектра пролиферативных поражений, представленных фундальными эндокринными клетками пациентов с гипергастринемией. Эта классификация распределяет опухоли I типа в последовательности, предположительно отражающей временную эволюцию процесса и увеличивающийся онкологический риск для пациентов. Диагностика НЭО желудка требует эффективного гистопатологического, биохимического и диагностического анализа изображений [3].

Читайте также:
5 методов удаления кожных новообразований на лице и теле: лазер, криодеструкция, радиоволновое лечение, электрокоагуляция, операция

Большинство опухолевых клеток первого типа являются позитивными в отношении эндокринных маркеров, таких как хромогранин А (CgA), нейрон-специфическая енолаза (NSE) и транспортер везикулярного моноамина 2, которые характеризуют клетки как гистамин-продуцирующие. Определение экспрессии CgA может быть полезным диагностическим тестом при подозрении на НЭО желудка первого типа. Но концентрация CgA коррелирует с количеством энтерохромаффиноподобных клеток; таким образом, патологически высокая концентрация CgA не является ни патогномоничной, ни необходимой для диагностики НЭО желудка первого типа. Маркер пролиферации MKI67 обычно экспрессируется менее чем в 2 % опухолевых клеток. Опухоли обычно развиваются бессимптомно, диагноз ставят случайно во время гастроскопии. Разрушение париетальных клеток из-за хронического атрофического гастрита в течение длительного времени может привести к снижению секреции внутреннего фактора Касла и, как следствие, к нарушению всасывания витамина B12. Таким образом, дефицит витамина B12 и гиперхромная макроцитарная анемия часто связаны с аутоиммунным атрофическим гастритом и гипергастринемией [3].

НЭО желудка первого типа очень редко метастазируют (5 % для локальных лимфатических узлов, менее 2 % с отдаленными метастазами), без связанных с этим случаев смерти и при стопроцентной длительной выживаемости. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть полезным для получения картины локализованного заболевания (то есть отсутствия инфильтрации в подслизистом слое), в то время как компьютерная томография (КТ) может выявить метастазы в печени. В зависимости от размера и количества поражений эндоскопическая резекция опухоли является методом выбора [3].

II тип

5–6 % НЭО желудка являются опухолями типа II, которые возникают из гастрин-секретирующей ткани при синдроме Золлингера-Эллисона. Клиническое течение НЭО желудка II типа сходно с опухолями первого типа. Опухоли небольшие (1–2 см), множественные и высоко дифференцированные. Маркер пролиферации MKI67 экспрессируется в 2 см, в среднем 5,1 см), обычно встречаются поодиночке и растут из тела/дна желудка. Находящиеся рядом участки слизистой оболочки желудка без атрофических изменений. НЭО желудка III типа агрессивны и отличаются глубокой инвазией, ранним формированием метастазов. Прогноз неблагоприятный. Как правило, более 2 % опухолевых клеток экспрессируют маркер пролиферации MKI67, но отрицательны на CgA. Гистологически этот тип опухоли характеризуется большими, плохо определяющимися твердыми агрегатами или диффузными массами круглых или веретенообразных клеток. Обнаружены обильные митозы (>1 в поле зрения микроскопа при большом увеличении), часто встречается очаговый некроз. Ультраструктурные исследования подтверждают наличие эндокринных гранул.

Хирургическая резекция и диссекция лимфатического узла являются методом выбора. В зависимости от локальных характеристик роста злокачественных опухолей типа III, лечение может включать расширенную радикальную операцию резекции желудка и регионарную лимфаденэктомию [3].

IV тип

НЭО желудка IV типа — это редкие, крупные, слабо дифференцированные опухоли, которые являются крайне злокачественными. Самая большая из известных НЭО желудка IV типа составляет 16 см. В большинстве случаев во время диагностики НЭО желудка IV типа уже видна инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды. Картина при низкодифференцированных НЭО желудка IV характеризуется тяжелой патологией с преобладающей твердой структурой, обильным центральным некрозом и выраженным клеточным атипизмом с частыми атипичными митозами и высоким уровнем MKI67 (>30). CgA обычно отсутствует или экспрессируется только в очаге, что согласуется с небольшим количеством электронно-плотных гранул в ультраструктуре. Выражена экспрессия синаптофизина и цитозольных маркеров NSE и PGP9.5. Несмотря на редкость, низкодифференцированные опухоли IV типа заслуживают особого внимания из-за их агрессивного характера и неблагоприятного прогноза: медиана выживаемости составляет от 6,5 до 14,9 месяцев [3].
НЭО желудка IV типа требует хирургической резекции с последующей химиотерапией и комбинированной адъювантной терапией [3].

Список литературы:

  1. La Rosa S. et al. Histologic characterization and improved prognostic evaluation of 209 gastric neuroendocrine neoplasms //Human pathology. – 2011. – Т. 42. – №. 10. – С. 1373-1384.
  2. Бохян В. Ю. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению нейроэндокринных опухолей // Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. – 2018.
  3. Li T. T. et al. Classification, clinicopathologic features and treatment of gastric neuroendocrine tumors //World Journal of Gastroenterology: WJG. – 2014. – Т. 20. – №. 1. – С. 118.
  4. Bosman F. T. et al. WHO classification of tumours of the digestive system. – World Health Organization, 2010. – №. Ed. 4.

Диагностика и методы лечения лейомиомы желудка Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Курбонов Д.М., Достиев А.Р., Мусоев Д.А., Нозимов Ф.Х.

Лейомиома является наиболее часто встречающейся неэпителиальной опухолью желудка . Установлено, что небольшие опухоли желудка, диаметром 2-3 см обычно протекают бессимптомно, если не возникают осложнения. Эндоскопическое и хирургическое лечение лейомиом даёт хорошие ближайшие и отделённые результаты.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Курбонов Д.М., Достиев А.Р., Мусоев Д.А., Нозимов Ф.Х.

Diagnostics and Methods of the Treatment of Gaster-Leuomyoma

Leuomyoma is the oftenest unepithelial tumor of the gaster . It is established that small gaster-tumors diameter 2-3 cm have no symptoms, if without of complications. Endoscopic and surgical treatment leuomyoma has good near and distant results.

Текст научной работы на тему «Диагностика и методы лечения лейомиомы желудка»

ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЙОМИОМЫ ЖЕЛУДКА

Д.М. Курбонов, А.Р. Достиев, Д.А. Мусоев, Ф.Х. Нозимов Кафедра общей хирургии №1ТГМУ им. А. Сино

Лейомиома является наиболее часто встречающейся неэпителиальной опухолью желудка. Установлено, что небольшие опухоли желудка, диаметром 2-3 см обычно протекают бессимптомно, если не возникают осложнения. Эндоскопическое и хирургическое лечение лейо-миом даёт хорошие ближайшие и отделённые результаты.

Ключевые слова: лейомиома желудка, неэпителиальные опухоли желудка

Введение. К доброкачественным неэпителиальным опухолям желудка из гладкой мышечной ткани относится лейомиома. Как показал В.С. Самсонов (1989) в обзоре мировой литературы, из 1500 доброкачественных интрамуральных опухолей желудка 665 (44,3%) являлись лейомиомами [1,2]. Лейомиомы желудка чаще всего встречаются у мужчин в возрасте 40-70 лет. Иногда опухоль обнаруживается и в детском возрасте [4,5]. Головин Д.И. (1982) [3], на 800 аутопсии выявил 46 случаев [5,8] “миниатюрных” лейомиом желудка, в том числе у 24 умерших женщин и у 22 мужчин. При этом средний возраст оказался равным 78 годам, а у мужчин – 75. Автор пришёл к заключению, что у лиц пожилого и старческого возраста лейомиома желудка является часто встречающейся неэпителиальной опухолью.

Читайте также:
Что делать, если поцарапал родинку до крови: что будет, первая помощь

По данным многих зарубежных авторов [7,9] опухоль была локализована в 20-22% случаях в верхней трети желудка, в 33% – в средней и 285 – в нижней. Чаще всего лейомиома встречается в виде одиночного, чётко ограниченного узла, выступающего в полость желудка или вне его, а иногда по обе стороны стенки желудка (смешанный эндо- и эгзогастральный рост).

Редко встречается так называемая клеточная лейомиома желудка, которую нередко трудно гистологически отличить от злокачественной опухоли. В серии клеточных лейомиом желудка, изученных Savage A. Jones J. в 1979, более чем в половине случаев ранее был неверно поставлен диагноз “злокачественная веретеноклеточная опухоль”. Эта ошибка в дальнейшем нашла подтверждение в ходе отдалённых результатах лечения [8].

Цель исследования: изучить результаты диагностики и методы лечения лейомиомы желудка.

Материал и методы исследования. Нами изучены результаты диагностики и лечения 17 больных лейомиомой желудка, находившихся в клинике общей хирургии №1 ТГМУ с 2000-2007 гг. в возрасте от 44 до 69 лет. Средний возраст при этом составил 51 год.

Мужчин было 13, женщин – 4. В комплексном обследовании больных наряду с общеклиническими методами, широко использовались современные эндоскопческие, с взятием щипковой биопсии, рентгенологические исследования.

Из клинических проявлений у 11 (64%) больных наблюдались боли в эпигастрии, диспепсические расстройства.

В результате эндоскопического исследования желудка у 4 (23,5%) больных опухоль локализовалась в верхней трети желудка, у 8 (47%) – в средней и 5 (29,4%) – в нижней. В 2 (11,7%) случаях экзогастрального роста опухоли отмечены симптомы сдавливания и кровотечения, в 1 (5,9%) случае – опухоль эндогастрального роста, пилорического отдела желудка, имеющая длинную узкую ножку, пролабировалась в двенадцатиперстную кишку, вызывая её непроходимость.

Результаты и их обсуждение. Эндоскопическое удаление лейомиом с длинной свободной ножкой произведено у 9 пациентов (52,9%).

Эндоскопическая коагуляция лейомиом мелких размеров 0,5-1,0 см, осложнённых кровотечением, произведено у 3 (17,6%) пациентов. Из оперативных хирургических вмешательств: гастрото-

мия выполнена у 1 больного с удалением лейомиомы пилорического отдела желудка, с последующей ликвидацией непроходимости. Резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейст-ра Финстерера при наличии большого размера образования, выполнена у 4 (23,55%) больных.

Результаты гастрологического исследования лейомиомы желудка показали, что опухоль построена из мономорфных гладких мышечных клеток, формирующих вместе с аргирофильной стро-мой переплетающиеся пучки. Ядра палочковидные, были несколько гиперхромные, чем в норме, расположенные палисадообразно поперечных срезах залегающие центрально. Между мышечными пучками имелись тонкие прослойки из нежноволокнистой соединительной ткани.

В некоторых биоптатах встречались очаги ослезнения, отложения извести, кровоизлияния, изредка мелкие очаги некроза.

Таким образом, лейомиома является наиболее часто встречающейся неэпителиальной опухолью желудка. Установлено, что небольшие опухоли желудка, диаметром 2-3 см обычно протекают бессим-птомно, если не возникают осложнения. Эндоскопическое и хирургическое лечение лейо-миом даёт хорошие ближайшие и отделённые результаты.

1. Абдурасулов Д.М. Вопросы этиопатогенеза эпидемиологии и клиники множественных опухолевых поражений //Ташкент. Медицина. 1977

2. Головин Д.И. Атлас опухолей человека// Л. Медицина. 1975

3. Головин Д.И. Ошибки и трудности гистологической диагностики опухолей // Л.Медицина.1982

4. Огородникова Л.С., Збакова Т.В., Тюрбеева М.Л. О доброкачественных неэпителиальных опухолях желудк //Apx. пат. 1979. №6

5. Петерсон Б.Е., Чиссова В.И., Почес А.И. Атлас онкологических операций//М. Медицина. 1987

6. Саммонов В.А. Опухоли и опухолевидные образования желудка // М. Медицина. 1989

7. Cletencon G. Gastroscopic morphologi of being gastric ulcer. Results of a follow up study by cinegastroscopi. “endoscopi” 2000, Bd 2 р. 2000-2004

8. Masumoto. Volferth C. Surgical appearaces of the gastric mucoza 15-27 year partiae gastectomi // J. Clinic path. 1005. vol 34. p. 179 – 186

Ташхисот ва усул^ои муолачаи лейомиомаи меъда Ц.М. Курбонов, А.Р. Достиев, Д.А. Мусоев, Ф.Х. Нозимов

Лейомиома яке аз омосхои некзоти беэпителии маъмули меъда мебошад. Илочи чаррох,й ва эндоскопии лейомиома натичахои хуби наздиктарин ва нихоиро медихад.

Мукаррар карда шуд, ки омосхои хурди меъда, ки диаметрашон 2-3 см мебошад, одатан, агар оризахо пайдо нашаванд, бидуни аломати беморй мегузаранд.

DIAGNOSTICS AND METHODS OF THE TREATMENT OF GASTER-LEUOMYOMA D.M. Kurbanov, A.R. Dostiev, D.A. Musoev, F.H. Nozimov

Leuomyoma is the oftenest unepithelial tumor of the gaster. It is established that small gaster-tumors diameter 2-3 cm have no symptoms, if without of complications. Endoscopic and surgical treatment leuomyoma has good near and distant results.

Key words: gaster-leuomyoma, unepithelial tumor of the gaster

Лейомиома желудка

Лейомиома желудка – неэпителиальная доброкачественная опухоль желудка, происходящая из гладкомышечных волокон, склонная к осложненному течению и малигнизации. Длительное время протекает бессимптомно, чаще всего впервые проявляется массивным кровотечением, разрывом стенки желудка, перитонитом. Диагноз устанавливается с помощью рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических методик; субсерозная лейомиома желудка требует проведения диагностической лапароскопии. Лечение данной опухоли только хирургическое, причем операция должна быть проведена в кратчайшие сроки, до развития серьезных осложнений и озлокачествления.

  • Причины лейомиомы желудка
  • Симптомы лейомиомы желудка
  • Диагностика лейомиомы желудка
  • Лечение лейомиомы желудка
  • Цены на лечение

Общие сведения

Лейомиома желудка – достаточно редко встречающаяся опухоль ЖКТ, которая может достигать огромных размеров (самая большая из диагностированных лейомиом весила более 7 кг). Неэпителиальные опухоли желудка составляют около 12% всех новообразований этого органа, у женщин встречаются в три раза чаще, чем у мужчин. Большую долю всех неэпителиальных опухолей желудка составляют именно лейомиомы. Коварство лейомиомы желудка заключается в том, что она может длительное время никак не проявляться, либо маскироваться под другие заболевания.

Первое описание лейомиомы желудка в литературе появилось еще в 1762 году, а первая операция по ее удалению была произведена в 1895 году. Несмотря на постепенное расширение базы знаний о неэпителиальных доброкачественных новообразованиях желудка, диагноз лейомиомы до операции устанавливается крайне редко, чаще всего опухоль обнаруживается уже во время оперативного вмешательства, назначенного по поводу другого заболевания (рак желудка, перитонит, киста яичника и т. д.). Затруднения в диагностике связаны с редкой встречаемостью, скудной клиникой и медленным прогрессированием данного новообразования.

Читайте также:
Признаки опухоли мочевого пузыря у женщин и мужчин, как распознать симптомы

Причины лейомиомы желудка

Причины возникновения любых новообразований многообразны, а их изучение длится и по сей день. Непосредственная причина развития лейомиомы желудка – нарушение деления гладкомышечных волокон мышечной оболочки органа, в результате чего они начинают бесконтрольно размножаться, образуя один или несколько узлов. Приводить к нарушению митоза могут следующие факторы: экологические проблемы, воздействие радиации и избыточное ультрафиолетовое облучение, влияние бактериальных и вирусных агентов, травматизация стенок желудка, иммунодефицит, нарушения гормонального фона.

Узлы лейомиомы чаще всего формируются по задней стенке желудка, в его антральном отделе (вход в желудок). Для образования клинически значимого узла требуется не менее нескольких месяцев, а иногда и лет. Все это время новообразование увеличивается в размерах, разрастаясь в полость желудка (субмукозно), внутри его стенки (интрамурально) и в сторону брюшной полости (субсерозно). Субмукозные лейомиомы часто путают с полипами желудка – обычно это округлый узел на широком основании, однако лейомиома может иметь и довольно длинную ножку. Субсерозные узлы мало влияют на окружающие органы и пищеварение, если не достигают больших размеров. Однако большая субсерозная лейомиома желудка может перекручиваться вокруг своей оси, опускаясь в малый таз, и имитировать клинику кисты яичника – именно этот диагноз чаще всего ставят женщинам с осложнившейся субсерозной лейомиомой желудка.

В процессе роста поверхность лейомиомы изъязвляется, в ее толще происходит распад тканей с формированием полостей, кист. Узлы больших размеров могут перекрывать просвет органа, мешать эвакуации пищи из желудка. Именно эти процессы приводят к появлению первых симптомов заболевания, однако редко позволяют заподозрить лейомиому желудка. Лейомиома – новообразование, склонное к малигнизации, с течением времени способное трансформироваться в лейомиосаркому, которая составляет около 10% всех желудочных сарком.

Симптомы лейомиомы желудка

На протяжении первых нескольких лет существования лейомиома желудка может никак не проявляться, ведь эта опухоль растет медленно и обычно не влияет на общее состояние пациента, функционирование других органов. Первые симптомы появляются при достижении новообразованием больших размеров либо при осложненном течении лейомиомы.

Размер узлов лейомиомы желудка может быть очень большим, а вес иногда достигает 5-7 кг. В этом случае огромный мышечный узел может быть случайно обнаружен либо самим пациентом, либо доктором при профилактическом осмотре. Иногда новообразование сдавливает окружающие органы, перекрывает просвет желудка, из-за чего и появляются первые симптомы: тошнота, рвота (может быть кофейной гущей), тяжесть в правом или левом подреберье, боли в эпигастрии.

Поверхность опухоли может изъязвляться и приводить к разрыву узла, что проявляется острыми болями в животе, массивным желудочно-кишечным кровотечением. Иногда изъязвленный субмукозный узел имитирует клинику язвенной болезни желудка. Субсерозный узел может смещаться в нижние этажи брюшной полости, перекручиваться вокруг своей оси. Повышенная подвижность таких узлов часто приводит к нарушению в них кровообращения и некрозу, на фоне чего возникает клиника «острого живота». Также лейомиома желудка в процессе роста может инициировать разрыв стенки желудка и попадание его кислого содержимого в брюшную полость, формирование перитонита. Такое состояние часто путают с прободной язвой желудка.

При малигнизации лейомиомы желудка отмечается быстрый рост опухоли в размерах, прогрессирующее истощение больного, нарастание явлений интоксикации. Предотвратить малигнизацию возможно только при своевременной диагностике новообразования и проведении срочного оперативного вмешательства.

Диагностика лейомиомы желудка

Консультация гастроэнтеролога является первым этапом диагностики лейомиомы, однако этот диагноз крайне редко ставится до операции. Специалист может заподозрить наличие у пациента доброкачественного новообразования и назначить ряд обследований, которые подтвердят диагноз. УЗИ органов брюшной полости позволит обнаружить довольно большие опухолевые узлы, особенно расположенные субсерозно. Не всегда по данным УЗИ можно установить связь новообразования с желудочной стенкой. Для уточнения диагноза иногда требуется назначение МСКТ органов брюшной полости, которая позволит более детально визуализировать лейомиому, определить количество узлов и их взаимосвязь с окружающими органами.

При рентгенографии желудка с двойным контрастированием, латерографии желудка в его полости визуализируется округлый дефект заполнения с четкими контурами. Патогномоничным признаком большой лейомиомы является симптом Шиндлера – концентрация складок слизистой вокруг узла. При наличии небольших узлов складчатость слизистой соответствует норме, ее подвижность не изменена.

В последние годы большое значение придается эндоскопическим методикам диагностики лейомиом желудка, однако опыт показывает, что переоценивать их также не следует. Эзофагогастродуоденоскопия неинформативна при небольших интрамуральных, а также при субсерозных лейомиомах. Однако при наличии субмукозного узла эта методика является также и лечебной, так как позволяет произвести удаление новообразования во время операции. К сожалению, чаще всего интраоперационный диагноз выставляется неверно (полип желудка), и только патогистологическое исследование позволяет убедиться, что была удалена именно лейомиома желудка. При наличии изъязвленного узла с признаками распада эндоскопическая биопсия проводится обязательно для дифференциальной диагностики с раком желудка.

Большие субсерозные узлы могут потребовать проведения диагностической лапароскопии, во время которой оценивается размер опухолевого узла, выявляется его связь со стенкой желудка, формируется объем и план последующего оперативного вмешательства. Разрыв субсерозного узла может приводить к массивному внутрибрюшному кровотечению и имитировать апоплексию яичника. Объем кровопотери при разрыве субсерозной лейомиомы может достигать полутора литров и приводить к летальному исходу.

Лечение лейомиомы желудка

Пациенты с лейомиомами могут длительное время находиться в отделении гастроэнтерологии по поводу других заболеваний, однако при подтверждении диагноза они должны быть переведены в хирургическое отделение. Выявление у пациента данного новообразования требует максимально быстрого принятия решения об оперативном вмешательстве – лейомиома может приводить к серьезным осложнениям (кровотечение, разрыв узла и стенки желудка, перитонит), малигнизироваться.

Консультация врача-эндоскописта при наличии субмукозных узлов необходима для определения объема операции. На сегодняшний день принята следующая тактика хирургического лечения лейомиом желудка: при наличии небольшого неосложненного узла производится его широкое иссечение в пределах здоровых тканей с последующим наложением швов на стенку желудка. При наличии осложнений (кровотечение, изъязвление), подозрении на злокачественную трансформацию необходимо провести резекцию желудка вместе с лейомиомой. Удаление доброкачественной опухоли желудка (лейомиомы) может быть отложено только при наличии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, при сахарном диабете, туберкулезе и т. д.

Читайте также:
Венозная ангиома правой гемисферы мозжечка головного мозга: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение

Прогноз при лейомиоме желудка благоприятный, однако следует помнить о возможности тяжелых осложнений и малигнизации. Специфической профилактики лейомиомы не существует, но значительно снизить риск развития опухолевого процесса поможет здоровый образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек.

Лейомиома желудка (нейроэндокринная опухоль, подслизистое образование антрального отдела, хористома): классификация, симптомы, лечение

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) развиваются в клетках периферической нейроэндокринной системы, рассеянной в различных органах, и наблюдаются довольно редко [1]. Отмечена тенденция к значительному увеличению частоты встречаемости НЭО, что может быть связано, с одной стороны, с совершенствованием и широким внедрением эндоскопической диагностики, с другой — с повышением информированности клиницистов и патоморфологов. Исходя из вышеизложенного, обзор литературы, посвященный патогенезу, диагностике и лечению НЭО желудка (НЭОЖ), весьма актуален.

Классификация

Классификация НЭО по стадиям имеет практическое значение в прогнозировании и выборе лечебной тактики. Европейским обществом нейроэндокринных новообразований (ENETS) предложена классификация (2006), основанная на величине митотического индекса и Ki-67 — маркера НЭО [2]. В дальнейшем (2010) эти протоколы были поддержаны классификацией ВОЗ [3], согласно которой НЭО группируют следующим образом: НЭО G1, НЭО G2, нейроэндокринная карцинома (НЭК), смешанная адено-НЭК, а также гиперпластические и предопухолевые образования (табл. 1). Таблица 1. Гистологическая классификация нейроэндокринных опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки Примечание. HPF — 10-кратное увеличение.

Опухоли класса G3 по критериям ENETS соответствуют НЭК в классификации нейроэндокринных образований ВОЗ (2010).

Эпидемиология

Среди всех первично выявленных НЭО 11—12% их локализуются в желудке. В последнее время прослеживается тенденция к увеличению доли НЭОЖ среди общего числа гастроинтестинальных НЭО [4—9]. Более чем 60-летние наблюдения позволяют предположить, что частота встречаемости НЭОЖ увеличилась с 0,3 до 1,8% среди всех злокачественных новообразований желудка, при этом у женщин европеоидной расы она возросла в 800 раз [8]. В некоторых наблюдениях отмечен 6—9-кратный рост встречаемости НЭОЖ за 1981—2000 гг. [10].

Эпидемиологические показатели НЭОЖ с 2000 по 2006 г. в Великобритании среди мужчин и женщин составили соответственно 0,16 и 0,15 на 100 000 человек, что по сравнению с показателями 1995 г. демонстрирует 23-кратное увеличение заболеваемости среди мужчин и 47-кратное — среди женщин [6]. Подобное увеличение частоты встречаемости НЭОЖ наблюдалось и в США: с 0,03 (1973—1977) до 0,33 (2003—2007) на 100 000 человек [11].

Данные японских исследователей также подтверждают увеличение встречаемости НЭО, локализованных в области передней кишки (желудка и двенадцатиперстной кишки) с 1,05 (2005) до 1,67 (2010) на 100 000 человек [7, 12]. Это связывают с ростом частоты развития хронического атрофического гастрита (ХАГ) на фоне систематического приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) [13], с улучшением эндоскопической диагностики, стандартизацией морфологических исследований и возросшей публикационной активностью.

Гистологическая классификация и клиническая картина

НЭОЖ можно подразделить на хорошо и плохо дифференцированные. Хорошо дифференцированные НЭОЖ развиваются из энтерохромаффиноподобных (ЭХП) клеток тела и дна желудка, которые в норме продуцируют гистамин и участвуют в регуляции желудочной секреции.

В настоящее время НЭОЖ подразделяют на три типа [14]. В табл. 2 представлены Таблица 2. Характеристика нейроэндокринных опухолей желудка Примечание. ХАГ — хронический атрофический гастрит, МЭН — множественная эндокринная неоплазия, СЗЭ — синдром Золлингера—Эллисона. клинические особенности типов НЭОЖ [15—26].

Самым распространенным считают I тип — около 70—80% всех НЭОЖ, встречается преимущественно у женщин (60—70%) в возрасте старше 60—65 лет [27]. Распространенность поражения в популяции составляет 0,2 случая на 100 000 населения, при этом считают, что в последние годы она достигла 1,8 случая на 100 000 населения [10, 27].

Гистологически опухоли I типа состоят из ЭХП-клеток и обычно обнаруживаются у больных ХАГ типа А, включая аутоиммунный гастрит и атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori [23]. Известно, что ахлоргидрия, вызванная атрофией желез дна желудка при ХАГ, приводит к гипергастринемии и повышению внутрижелудочного рН с развитием гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка. Гастрин взаимодействует с ССК2-рецепторами на мембране ЭХП-клеток и приводит к их гиперплазии. Перманентная стимуляция гастрином ССК2-рецепторов, а также протеинкиназы С и митоген-активируемой протеиновой киназы индуцирует постоянную экспрессию клеток mcl-1, синтезирующих белок, обладающий способностью подавлять апоптоз [28].

Предполагают, что прием ИПП, а также ваготомия вкупе с генетическими, диетическими, гормональными и бактериальными факторами играют роль ко-факторов в развитии гипергастринемии и НЭОЖ. Мутация Reg-гена, контролирующего в норме ответ ЭХП-клеток на гастрин, приводит к его бесконтрольному стимулирующему воздействию на ЭХП-клетки, их пролиферации и увеличению риска развития НЭОЖ I типа. В эксперименте показана вероятная роль инфекции Helicobacter pylori в развитии ХАГ, гипергастринемии и НЭОЖ [29—31].

При иммуногистохимическом окрашивании клетки НЭО определяются как положительные по наличию хромогранина A (CgA), синаптофизина, везикулярного моноаминного транспортера 2 и рецептора соматостатина 2А [32]. В частности, окрашивание CgA позволяет увидеть изменения в ЭХП-клетках по типу гиперплазии и дисплазии. Для гиперплазии характерно наличие более 6 рядов линейной гиперплазии на 1 мм. Дисплазия, присутствующая главным образом в микроинфильтративных образованиях, ассоциируется с повышенным риском НЭОЖ [33].

Как правило, опухоли I типа не злокачественные, часто множественные, размером менее 2 см. Локальное поражение наблюдается в 90—95%, а отдаленные метастазы — у 1—2% больных. Злокачественный потенциал напрямую зависит от размеров опухоли и глубины ее инвазии, но при этом мультицентричность напрямую не коррелирует с вероятностью появления метастазов. Выживаемость таких больных не отличается от сроков жизни в популяции людей соответствующего возраста [34—36]. При наличии метастазов 5-летняя выживаемость составляет обычно 50—60% и не превышает 75% [8]. В связи с этими особенностями развития опухоли возникает вопрос о допустимости локальных методов лечения при очевидном операционно-анестезиологическом риске.

НЭОЖ II типа встречается реже — в 5—6%, имеет промежуточный малигнизационный потенциал и может быть ассоциирована с синдромом МЭН I типа — 10—15% и синдромом Золлингера—Эллисона (СЗЭ) — около 1%. Приблизительно у 30% больных с этим типом опухоли обнаруживают метастазы. Если опухоль I типа локализуется, как правило, в теле и фундальном отделе желудка, то новообразования II типа могут встречаться и в антральном отделе [37]. Опухоли типа II, как и типа I, ассоциированы с гипергастринемией и развиваются из ЭХП-клеток.

Читайте также:
Ангиома на небе во рту: список симптомов, причины возникновения, лечение, профилактика

НЭОЖ III типа — самый агрессивный тип, на долю которого приходится около 15—20%. Это спорадические опухоли, развитие которых не связано с желудочной секрецией и гиперплазией ЭХП-клеток. Отдаленные метастазы диагностируют у 50—100% больных. Эта опухоль обычно продуцирует 5-гидрокситриптофан и не связана с гипергастринемией [38, 39].

Технология микрочипов позволила выявить различия в экспрессии генов при различных вариантах опухоли. Так, из 270 исследованных генов статистически значимое различие установлено для мутаций CagA, MAGE — D2, MTAI, CCN2, что позволяет дифференцировать III и I типы. Доказано, что мутация гена супрессора опухоли р53 прямо коррелирует с НЭОЖ III типа и обусловливает стимуляцию пролиферации клеток [38, 39].

Большинство НЭОЖ I типа представляют собой небольшие, множественные опухоли, расположенные в теле или дне желудка и ограниченные слизистым или подслизистым слоем желудочной стенки. Поскольку большинство НЭОЖ I типа — это опухоли класса G1, метастатический риск является крайне низким, а прогноз — благоприятным. У пациентов с НЭОЖ I типа, ассоциированными с аутоиммунным гастритом, могут наблюдаться и другие аутоиммунные заболевания (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит и первичный билиарный цирроз печени) или пернициозная анемия [24].

НЭОЖ I типа обычно протекают бессимптомно и случайно выявляются при скрининговом эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Опухоли I и II типа обнаруживают эндоскопически как полипы фундального отдела (часто множественные).

НЭОЖ II типа также небольшого размера, множественные и относительно доброкачественные. Однако в отличие от типа I они встречаются у мужчин и женщин одинаково часто. Приблизительно 30% НЭОЖ II типа на момент клинических проявлений имеют метастатическое распространение [19], а показатели выживаемости пациентов с такими НЭОЖ ниже, чем при типе I [40]. Течение большинства НЭОЖ II типа асимптомное, однако повышенная секреция желудочного сока, отмечаемая у больных с типом II, может привести к образованию пептической язвы, поэтому у таких пациентов могут наблюдаться клинические признаки язвенной болезни [41].

НЭОЖ III типа обычно изолированные, размером более 10 мм [25]. Тип III чаще всего относится к классу G3 с тенденцией к инфильтративному прорастанию в мышечный слой слизистой оболочки. Опухоли такого типа также демонстрируют более высокую способность к ангиоинвазивному росту. На момент диагностирования опухолей III типа, как правило, уже есть метастазы с поражением регионарных лимфатических узлов или печени. Опухоль III типа обычно функционально активна и может вырабатывать кинины, простагландины, соматостатин, инсулин, кортикотропин и нейрон-специфическую энолазу [2, 38, 42]. Опухоль III типа часто сопровождается анорексией, диспепсией (у 70%), пернициозной или железодефицитной анемией (у 60—70%), желудочно-кишечным кровотечением и потерей массы тела. Типичные проявления карциноидного синдрома, включая приливы крови, тахикардию и диарею, у больных с НЭОЖ встречаются редко ( 90 или Lu 177 , может достигать 9—30%. Так, в группе из 310 больных НЭО у 2% достигнут полный клинический эффект, а у 28% — частичный с медианой выживаемости без прогрессирования заболевания 40 мес. Однако самые лучшие результаты установлены в группе больных с функционирующей НЭО поджелудочной железы, но не желудка [85].

Контрольное обследование и прогноз

Программы контрольного обследования составляют в зависимости от типа и размеров опухоли, характера проведенного лечения, наличия рецидива. Контрольное обследование включает сбор анамнеза, осмотр, инструментальные исследования: ЭГДС, по показанию — КТ и МРТ в зависимости от клинических проявлений.

Прогноз при НЭОЖ зависит от ее локализации, гистологического строения и стадии заболевания. Высокий риск рецидива наблюдается при размере опухоли более 2 см, метастазах в лимфатические узлы или индексе пролиферации более 2%. Таким пациентам необходимо каждые 3—6 мес исследовать уровень 5-ОИУК и CgA, ежегодно проводить КТ и сцинтиграфию аналогом соматостатина с метайодбензилгуанидином, меченным слаборадиоактивным I 123 .

При опухоли I типа весь комплекс исследований повторяют 1 раз в 2 года, при опухоли II типа — ежегодно. В ходе ЭГДС необходима биопсия слизистой оболочки в зоне фонового ХАГ (для исключения развития аденокарциномы). Уровень гастрина исследуют у больных опухолью I и II типа.

Больным с высокодифференцированной опухолью III типа показана радикальная операция. В послеоперационном периоде проводят сцинтиграфию и исследование уровня CgA каждые 6 мес в течение 2 лет, а затем ежегодно в течение 3 лет. При метастазах опухоли контроль эффективности лечения осуществляют каждые 6 мес.

При опухоли I типа, как правило, указывают на 100% 5-летнюю выживаемость и крайне редкие летальные исходы, при опухоли II типа выживаемость составляет 60—75%, отражает уровень смертности при синдроме МЭН-I и более высокий потенциал малигнизации. При НЭОЖ III типа после радикального хирургического лечения 5-летняя выживаемость достигает 75%, а при злокачественной гастриноме IV стадии не превышает 20—38% [86].

Согласно рекомендациям NCCN [57], пациенты с небольшими ( 20 мм) должны обследоваться каждые 3—12 мес после резекции и каждые 6—12 мес в дальнейшем.

ENETS [47] рекомендует эндоскопический контроль пациентам с рецидивирующими НЭОЖ I типа каждые 12 мес, пациентам без рецидива каждые 24 мес. Ежегодная ЭГДС рекомендована больным с НЭОЖ II типа. Дальнейшее обследование пациентов с НЭОЖ III типа, перенесших гастрэктомию, проводят так же, как и после аналогичной операции при аденокарциноме желудка.

Таким образом, НЭОЖ представлены широким спектром новообразований, включающих и очень медленно прогрессирующие, и рано метастазирующие. Наблюдается значительное увеличение частоты встречаемости НЭОЖ. В соответствии с гистологическими критериями НЭОЖ делятся на 3 типа. Лечение каждого больного должно быть строго индивидуальным и проводиться командой специалистов разного профиля. При выборе способа лечения НЭОЖ следует исходить из типа опухоли, ее гистологических характеристик, локализации и степени выраженности местной инвазии, а также наличия метастазов. Личный опыт большинства хирургов ограничен небольшой группой больных, поэтому для выбора оптимального лечения необходимо опираться на результаты опубликованных исследований. Для определения оптимального способа диагностики и лечения НЭОЖ требуются дальнейшие исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: