Лимфодиссекция при раке (Д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

Лимфаденэктомия

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

  • Показания к лимфаденэктомии
  • Противопоказания к лимфаденэктомии
  • Виды операции
  • Подготовка к операции
  • Методика проведения лимфаденэктомии
  • Реабилитация после лимфаденэктомии
  • После лимфаденэктомии
  • Прогноз

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

  • При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
  • При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
  • При раке наружных половых органов удаляют паховые.
  • Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
  • Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

  • Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
  • Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
  • Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

  • Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
  • Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
  • Избегать повреждения кожи.
  • Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

  • Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
  • Регулярное выполнение физических упражнений.
  • Поддержание здорового веса тела.
  • Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи «Евроонко» проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Место и роль расширенной аорто-подвзошно-тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.

Читайте также:
Мастэктомия (удаление молочной железы): по Маддену, радикальная, подкожная операция, ход проведения, признаки рецидива опухоли

Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 г. Он показал, что распространение опухолевого процесса происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.

Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные узлы, латеральное распространение затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы, при нисходящем распространении поражаются паховые лимфатические узлы. Интересно, что модель ме-тастазирования по трем направлениям лежит в основе японской классификации поражения лимфатических узлов метастазами – наиболее полной и подробной классификации на сегодняшний день. В зависимости от анатомического положения пораженного узла, в этой классификации выделяют 3 стадии восходящего метастазирования:

  • N1 – поражаются лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной артерии или аноректальные узлы Герота (параректальные)
  • N2 – поражаются лимфатические узлы по ходу основного ствола нижней брыжеечной артерии (промежуточные)
  • N3 – поражаются лимфатические узлы, расположенные в месте от-хождения нижней брыжеечной артерии от аорты (главные или апикальные).

Частота их поражения представлена в табл. 1.

Аналогично, при латеральном распространении символом N1 обозначается поражение лимфатических узлов вокруг верхней и средней прямокишечной артерии – тех же, что и для восходящего метастазиро-вания, N2 – лимфатических узлов по ходу внутренней подвздошной артерии и N3 – лимфатических узлов в запирательном пространстве. Частота их поражения представлена в табл. 2.

Основным достоинством этой классификации степени поражения лимфатического аппарата прямой кишки является то, что, в отличие от общепринятой классификации UICC (Union International Contra la Cancrum), при определении индекса N ориентируются не на количество пораженных лимфатических узлов, а на степень удаленности пораженного лимфатического узла от первичной опухоли.

Частота поражения различных групп лимфатических узлов при восходящем метастазировании

Частота метастатического поражения узлов, %

Takahashi T. et al., 1 997 [1 5]

Hida J. et al., 1997 [7]

Частота поражения различных групп лимфатических узлов при латеральном метастазировании

Частота метастатического поражения узлов, %

Takahashi T. et al., 1 997 [1 5]

Hida J. et al., 1997 [7]

Выделен ряд закономерностей метастазирова-ния рака прямой кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль. Считается, что при раке верхнеампулярного отдела чаще всего метастазами поражаются лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной, нижней брыжеечной артерий и аорты, при раке нижне- и среднеампулярного отделов – подвздошные лимфатические узлы и узлы малого таза, а при анальных раках – паховые лимфатические узлы. Связано это с особенностями лимфатического дренажа прямой кишки. В 1925 г. F.Villemin и соавт., изучая лимфатический аппарат прямой кишки методом инъекции красителей, пришли к выводу, что прямая кишка имеет две различные лимфатические сети, границей между которыми является средняя заслонка Houston (или же другое ее название – складка Kohlrausch‘s). Латеральные и нисходящие лимфатические коллекторы отвечают за лимфоотток только от отделов, расположенных книзу от этой границы (т.е. средне- и нижне ампулярного отделов), тогда как восходящий коллектор отвечает за лимфоотток от всех отделов прямой кишки.

Тем не менее, учитывая вариабельность анатомии лимфатического аппарата прямой кишки, довольно часто (до 80%) вышеупомянутые закономерности не соблюдаются, т.е. может не быть строго ориентированного регионарного метастазиро-вания рака прямой кишки. При раке нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии (в 9,4% и 14,3% соответственно), при раке же верхнеампулярного отдела в 19% наблюдений метастазы выявляются вдоль подвздошных сосудов.

Y. Moriya, исследуя группу из 139 больных, показал, что по восходящему пути метастазирова-ние идет в 61% наблюдений, по восходящему и латеральному путям – в 30% и только латерально – в 8%. По данным J. Hida и соавт., на долю латерального метастазирования приходится 11,1%. По нисходящему пути рак прямой кишки метастази-рует крайне редко – в 1-2% случаев, когда при распространенном опухолевом процессе нарушается антеградный лимфоотток.

На сегодняшний день состояние лимфатических узлов является одним из наиболее важных прогностических признаков при раке прямой кишки. По разным оценкам, частота поражения лимфатических узлов у больных раком прямой кишки составляет от 24,6% до 59%, а пятилетняя выживаемость у больных с регионарными метастазами составляет 42,7%, в то время как при отсутствии метастазов – 70,8%.

Типы лимфаденэктомий

Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен также и для метастазов в лимфатические узлы. Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение о том, что, увеличив объем лимфаденэк-томии, можно достичь снижения количества рецидивов.

Прежде всего, необходимо сказать, что подразумевается под понятием «увеличение объема лимфаденэктомии», поскольку именно терминологическая путаница зачастую обусловливает значительное расхождение в результатах у разных авторов. Для обозначения более полного удаления лимфатических коллекторов был предложен целый ряд терминов: «расширенная лимфа-денэктомия», «аорто-подвздошно-тазовая лимфа-денэктомия», «аортоподвздошная лимфаденэкто-мия с селективной тазовой лимфодиссекцией», «латеральная лимфодиссекция». Все это свидетельствует о том, что расширенная лимфаденэктомия не представляет собой единую стандартную методику, а является группой методов. Аор-то-подвздошная лимфаденэктомия, являющаяся неотъемлемой частью большинства методик и направлена на предотвращение метастазирования по восходящему пути, выполняется большинством хирургов сходным образом: производится высокая перевязка нижней брыжеечной артерии (у места отхождения от аорты), после чего отсе-паровывается париетальная фасция с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов. А вот вопрос о способах удаления латеральных лимфатических коллекторов до сих пор является не решенным. Исторически сложившиеся школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: если в Японии расширенная лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже несколько десятилетий, то в Европе и США от нее практически отказались.

Читайте также:
Биотерапия опухолей: что это такое, подготовка, как делают, осложнения

Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. [2]. Латеральная лимфо-диссекция, согласно его методике, включала в себя удаление лимфатических узлов по ходу средней прямокишечной артерии, внутренних и наружных подвздошных артерий, а также пересечение запирательной артерии и удаление лимфатических узлов из области запирательного отверстия. В 5060-е годы появившийся интерес к расширенной лимфаденэктомии достаточно быстро стих. Результаты исследований, проведенных в 50-х – начале 60-х годов, не показали статистически значимой разницы в пятилетней выживаемости между группами больных, которым производилась стандартная и расширенная лимфаденэктомия. Причин этому несколько.

Во-первых, это связано с недооценкой латерального пути метастазирования. Если рассматривать рак прямой кишки в целом, то в латеральном направлении метастазирует сравнительно немного – 10-12% всех опухолей прямой кишки. Но если опухоль локализуется в нижнеампулярном отделе и соответствует уровню инвазии Т3-4, то вероятность появления метастазов в латеральном направлении возрастает до 24%. О важности латерального пути метастазирования для раков средне- и нижнеампулярного отделов говорилось еще в работах F. Villimin. Кроме того, косвенным признаком важности латерального пути метастазиро-вания является также то, что при повторных операциях по поводу локального рецидива пораженные латеральные лимфатические узлы обнаруживают почти в половине наблюдений.

Группы лимфатических узлов, удаляемые при различных типах лимфаденэктомий

Восходящий путь димфооттока

^тер^ьный путь димфооттока

Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы.

Несмотря на более чем положительные результаты (менее 5% местных рецидивов), большинство колоректальных хирургов не смогли их воспроизвести, в связи с чем вновь появился интерес к использованию более расширенных методов лимфа-денэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки.

Необходимо сказать о том, что включает в себя понятие «расширение лимфаденэктомии». T. Taka-hashi предложил выделять несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченная лимфаденэкто-мия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. Группы лимфатических узлов, удаляемые при различных типах лимфаденэк-томий, представлены в табл. 3.

Однако такое деление не является общепринятым. Тотальной мезоректумэктомии соответствует ограниченная лимфаденэктомия в классификации T. Takahashi. Кроме того, было предложено производить высокую перевязку нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты и удалять лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов. T. Takahashi рассматривает эту процедуру как стандартную лимфаденэктомию. Расширенная лимфаденэктомия включает в себя тотальную мезоректумэктомию, высокую перевязку нижней брыжеечной артерии, а также латеральную лимфодиссекцию, при которой удаляются узлы по ходу подвздошных сосудов и в запирательном пространстве.

По мнению японских хирургов, ограниченная лимфаденэктомия показана при ранних стадиях рака прямой кишки, стандартная – при распространенном раке верхних, а расширенная – при распространенном раке нижних отделов.

Большинство авторов сходятся во мнении, что расширенная лимфаденэктомия мало влияет на показатели пятилетней выживаемости у больных с раком в стадии Dukes А. Данные по влиянию расширенной лимфаденэктомии на пятилетнюю выживаемость у пациентов с раком стадии Dukes В и Dukes С представлены в табл. 4 и 5.

Из приведенных публикаций видно, что данные по влиянию расширенной лимфаденэктомии на пятилетнюю выживаемость весьма противоречивы. Некоторые авторы показывают, что расширенная лимфаденэктомия увеличивает пятилетнюю выживаемость, другие считают, что она не оказывает никакого влияния или даже снижает пятилетнюю выживаемость. Вероятнее всего, это связано с несовершенством методик определения стадии опухолевого процесса, о которых упоминалось выше. По мнению R. Glass и соавт. [6], также высока доля субъективизма при выборе пациента для расширенной лимфа-денэктомии, в результате чего ей подвергаются пациенты с более поздней стадией заболевания чаще, чем пациенты с более ранней стадией, которым выполняется традиционная лимфодис-секция. В этом кроется еще одна из причин того, что данная операция не дает ожидаемого увеличения выживаемости. Кроме того, необходимо отметить, что сложилось два диаметрально противоположных мнения по вопросу о расширении лимфаденэктомии при операциях по поводу рака прямой кишки. Западные хирурги считают, что эффект этой процедуры весьма сомнителен и редко выполняют ее, в то же время японские хирурги полагают, что расширенная лим-фодиссекция высокоэффективна и должна рутинно выполняться при операциях по поводу рака прямой кишки.

Пятилетняя выживаемость у больных с раком Dukes В

Takahashi T. et al., 1 974-1 983 [1 5]

Koyama Y. et al. 1 984 [9]

Takahashi T. et al., 1 984-1 988 [1 5]

Hojo K. et al., 1 989 [8]

Moriya Y., 1997 [13]

Пятилетняя выживаемость у больных с раком Dukes С

Takahashi T. et al., 1 974-1 983 [1 5]

Koyama Y. et al. 1 984 [9]

Takahashi T. et al., 1 984-1 988 [1 5]

Hojo K. et al., 1 989 [8]

Moriya Y., 1997 [13]

Осложнения расширенной лимфаденэктомии

Влияние расширенной лимфаденэктомии на непосредственные результаты лечения недостаточно полно отражено в литературе. Некоторые авторы отмечают несколько большую продолжительность операции и кровопотерю. По мнению других, существенных различий по количеству послеоперационных осложнений между пациентами, подвергшимися расширенной и традиционной лимфаденэктомии, нет.

Тем не менее, общепризнано, что основными недостатками расширенной лимфаденэктомии являются нарушения мочевой и половой функций [3, 10]. K. Hojo и соавт. установили, что мочевая дисфункция на протяжении первого года возникает у 8% пациентов после обычной сфинктеросохраняющей резекции и у 10% – после стандартной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. В то же время это осложнение наблюдается у 45% и 40% пациентов соответственно после дополнения этих операций расширенной лимфаденэкто-мией [8]. По данным F. Michelassi [11], нарушения мочевой функции после расширенной лимфаденэк-томии встречаются гораздо реже – в 18% наблюдений. Нарушение половой функции возникает, по разным данным, при стандартных операциях в 4059%, а при операциях, сопровождающихся расширенной лимфаденэктомией, в 50-100% наблюдений.

Читайте также:
Паллиативные больные: кто это, определение, условия получения помощи

В последних работах описывается техника сохранения автономных нервов (nerve-sparing surgery) с целью предотвращения развития мочевой и половой дисфункций. Предлагается несколько вариантов этой методики:

  1. полное сохранение автономных нервов,
  2. полное сохранение тазовых нервов,
  3. частичное сохранение тазовых нервов.

По мнению Y. Moriya и соавт., полное сохранение автономных нервов целесообразно применять при распространенной опухоли, соответствующей Т2, полное сохранение тазовых нервов – при Т3, а частичное сохранение тазовых нервов – при Т3 с поражением регионарных лимфатических узлов.

При операциях с полным сохранением автономных нервов невозможно полное иссечение тканей, окружающих нижнебрыжеечное, преаортальное и верхнее гипогастральное сплетения, а также гипогастральный нерв и тазовое сплетение. В результате этого лимфатические узлы, расположенные у корня нижней брыжеечной артерии, парааор-тальные, бифуркационные, срединные крестцовые и общие подвздошные, а также лимфатические узлы, расположенные в месте отхождения средней прямокишечной артерии, не могут быть удалены полностью. H. Yamakoshi, исследовав ткани, окружающие автономные нервы, показал, что среднее число неудаленных лимфатических узлов при сохранении автономных нервов составляет 11,2. При этом наиболее часто лимфатические узлы остаются в тканях нижнего брыжеечного (70,4%) и парааортального (66,7%) сплетений, несколько реже – в тканях левого и правого тазовых сплетений (39,1% и 36% соответственно). Метастазы в неудаленные лимфатические узлы удалось обнаружить в 14,3% случаев. Логично предположить, что число рецидивов при применении методики сохранения автономных нервов должно вырасти, поскольку этот метод уменьшает радикальность операции. В противовес этой точке зрения существует мнение о том, что число рецидивов при использовании методики сохранения автономных нервов по сравнению с расширенной лимфаденэктомией не только не увеличивается, но даже снижается.

Таким образом, метастатическое поражение лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз для больного. Сравнение традиционных и современных методов определения лимфатических узлов показывает, что до 55% пораженных метастазами лимфатических узлов остаются не выявленными. Наименьшим последствием этого является неправильная оценка стадии заболевания. Более существенно то, что использование традиционной техники удаления прямой кишки ведет к оставлению части пораженных лимфатических узлов, а значит, к ухудшению отдаленных результатов у каждого четвертого оперированного. Это диктует необходимость внедрения в арсенал онкопроктологов методов различных видов лимфаденэктомий, несмотря на высокий процент дизурических и половых расстройств после таких вмешательств. Только такой подход может в дальнейшем способствовать предупреждению местных рецидивов и отдаленных метастазов, обеспечивая как можно более полное удаление путей лимфооттока от прямой кишки.

Несмотря на кажущуюся целесообразность выполнения латеральной лимфодиссекции у больных нижнеампулярным раком, такая операция не получила широкого распространения.

Причин подобного негативного отношения несколько.

1. Противоречивые данные о показателях 5-летней выживаемости после выполнения такого рода вмешательств. Однако в ряде случаев (особенно при включении в исследование только больных с распространенностью опухоли Dukes B и Dukes С) было показано увеличение показателей 5-летней выживаемости по сравнению со стандартной лимфаденэктомией (С-ЛАЭ). Следует отметить, что все исследования носили ретроспективный характер (табл. 6).

2. Усложнение и удлинение времени вмешательства наряду с увеличением кровопотери и объема перелитой крови, без увеличения госпитальной летальности по сравнению со стандартной хирургией (табл. 7).

3. Высокая частота мочеполовых расстройств, которые отмечаются всеми авторами (табл. 8).

4. Наконец, для западных хирургов – трудности выполнения латеральной лимфодиссекции у пациентов с избыточной массой тела среди лиц европеоидной расы.

С 1999 г. в ГНЦ колопроктологии начато проспективное рандомизированное исследование.

Критериями включения больных в исследование служили:

  • аденогенные раки прямой кишки, локализующиеся в нижнеампулярном отделе прямой кишки и выходящие за пределы кишечной стенки (стадия первичной опухоли Т3-4);
  • отсутствие первично-множественных опухолей;
  • отсутствие данных, указывающих на наличие отдаленных и апикальных метастазов.

Критерии исключения больных из исследования.

Л. На дооперационном этапе:

  • Пациенты с отдаленными метастазами опухоли.
  • Пациенты с грубыми психическими расстройствами.
  • Пациенты с соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации.
  • Пациенты с другим злокачественным заболеванием.
  • Пациенты, которым была проведена химио-и/или лучевая терапия.

Показатели 5-летней выживаемости после выполнения расширенной ЛАЭ по сравнению со стандартной ЛАЭ

Рак ободочной кишки

История хирургического лечения рака ободочной кишки насчитывает более 150 лет. Первую резекцию толстой кишки по поводу опухоли выполнил Reybard в 1833 году.

За прошедшее время на фоне научно-технического прогресса развивалась и медицина, совершенствовался хирургический инструментарий, изменился подход к лечению, принципы операций, однако, до сегодняшнего дня основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический метод – операция.

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:

  • Наши сотрудники оказывают оперативную помощь в оформлении квоты на высокотехнологичные виды медицинской помощи
  • В нашей больнице применяется малоинвазивное хирургическое лечение различных видов рака с использованием робота Да Винчи по квотам на ВМП

Объем и характер операции по поводу рака ободочной кишки зависит от ряда факторов, основными из которых являются: локализация опухоли, протяженность опухоли, глубина инвазии опухоли в стенку кишки, распространение опухоли на соседние органы, а также общее состояние больного.

Читайте также:
Фотодинамическая терапия в онкологии (ФДТ): что это, виды, противопоказания, как проводится, эффективность

Адекватный выбор объема оперативного вмешательства является залогом успешного лечения и не должен сопровождаться нарушением основных онкологических принципов: абластики и антибластики. Абластикой называют комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение метастазирования опухоли, в частности рака ободочной кишки. К этим мероприятиям относятся в первую очередь удаление опухоли ободочной кишки в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами; удаление в пределах анатомических фасциально-жировых и серозно-жировых футляров как анатомических барьеров; перевязка сосудов в начале операции для предотвращения метастазирования; и конечно, предотвращение травмирования раковой опухоли в ходе операции.

Комплекс мероприятий, направленных на удаление распределенных клеток раковой опухоли ободочной кишки, называют антибластикой. К ней относятся специальные виды обработки тканей, контактирующих с опухолью, в том числе химиопрепараты.

Основными операциями при резекции пораженного сегмента ободочной кишки и объем лимфодиссекции, необходимые для соблюдения радикализма оперативного вмешательства являются: правосторонняя гемиколэктомия (хирургическая операция резекции правой половины ободочной кишки), резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки.

Правосторонняя гемиколэктомия

Правосторонняя гемиколэктомия (удаление правой половины толстой кишки) – объем операции выполняемый при локализации опухоли в слепой кишке (1), восходящем отделе ободочной кишке (2), печеночном изгибе ободочной кишки (3) и начальном отделе поперечной ободочной кишки (4) с перевязкой и пересечением стволов подвздошно-ободочной и правой толстокишечной артерий в месте их отхождения от верхней брыжеечной артерии.

Расширенная правосторонняя гемиколэктомия

При локализации опухоли в печеночном изгибе ободочной кишки (3) или в начальном отделе поперечной ободочной кишки (4) есть вероятность наличия пораженных метастазами лимфатических узлов расположенных вдоль ствола средней толстокишечной артерии. В этом случае необходимо выполнять расширенную правостороннюю гемиколэктомию, которая расширяется за счет перевязки и пересечения средней толстокишечной артерии.

Резекция поперечной ободочной кишки

Резекция поперечной ободочной кишки – объем операции выполняемый при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки. Лимфодиссекция обеспечивается за счет перевязки и пересечения средней толстокишечной артерии и вены.

Левосторонняя гемиколэктомия

Левосторонняя гемиколэктомия (удаление левой половины толстой кишки) – объем операции выполняемый при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки (5), селезеночном изгибе ободочной кишки (6), нисходящем отделе ободочной кишки (7) с перевязкой и пересечением стволалевой толстокишечной артерий в месте её отхождения от нижней брыжеечной артерии.

Резекция сигмовидной кишки

Резекция сигмовидной кишки – операция выполняемая при локализации опухоли в сигмовидной кишке (8). Лимфодиссекция осуществляется за счет перевязки и пересечения нижней брыжеечной артерии в месте её отхождения от аорты.

Виды операции при раке ободочной кишки

Традиционная операция удаления рака ободочной кишки и её особенности всем хорошо известны – это большой разрез необходимый для обзора всей брюшной полости и выполнения запланированного объема операции. Течение послеоперационного периода в данном случае сопряжено с выраженным болевым синдромом, длительным заживлением послеоперационной раны, косметическим дефектом.

Несмотря на наличие современных высокотехнологичных миниинвазивных (малотравматичных) операций (лапароскопических и роботических) традиционные операции сохраняют свою актуальность, особенно если речь идет о необходимости выполнения обширной комбинированной операции.

Лапароскопические и роботические операции резекции рака ободочной кишки относятся к разряду высокотехнологичных. Их особенность заключается в том, что операция выполняется с помощью специальных инструментов, которые вводятся в брюшную полость через маленькие проколы (от 5 до 12 мм) в передней брюшной стенке и выполняется тот же объем операции, как если бы она выполнялась традиционным способом – без ущерба онкологической радикальности.

Принципиальное различие между лапароскопической и роботической операции в том, что в случае лапароскопической операции инструменты находятся в руках хирурга, а в случае роботической операции инструменты находятся в манипуляторах робота, которыми с помощью джойстиков управляет хирург.

Основными преимуществами малотравматичных (миниинвазивных) операций являются: минимальная травматизация, минимальная кровопотеря, ранняя активизация пациента, уменьшение или отсутствие болевого синдрома, снижение сроков пребывания в стационаре, а также более быстрое восстановление пищеварительной функции и моторики кишки и косметический эффект.

В нашем стационаре доступны все перечисленные виды и методы операций. Наши специалисты прошли обучение и стажировались в крупнейших клинических и научных центрах США и Европы. Накоплен серьезный собственный опыт выполнения подобного рода операций, особенно миниинвазивных высокотехнологичных методов.

Прогноз после операции при раке восходящей и нисходящей ободочной кишки

После операции по удалению рака ободочной кишки, как восходящего отдела, так и нисходящего отдела ободочной кишки при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах и/или отдаленных метастазов необходимо химиотерапевтическое лечение.

Химиотерапия позволяет улучшить результаты оперативного лечения, а также стабилизировать процесс развития заболевания при запущенных опухолях.

Прогноз при раке ободочной кишки серьезный или умеренно неблагоприятный и, как правило, не зависит от размеров самой опухоли. Основным фактором риска является обширное метастазирование в регионарные лимфоузлы и в печень, которая отмечена специалистами как чаще всего поражаемый метастазами орган.

Усредненный показатель выживаемости пациентов после операции удаления рака ободочной кишки составляет 50% в течение пяти лет после проведения самой операции. Естественно, чем раньше поставлен диагноз рака ободочной кишки, тем выше прогноз выживаемости.

Лимфодиссекция при раке (Д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

Метастатическое поражение парастернального лимфоколлектора является одним из наиболее актуальных вопросов для определения тактики лечения больных раком молочной железы (РМЖ). Парастернальные лимфатические узлы – важнейший барьер на пути оттока лимфы из ткани молочной железы, особенно из ее медиальных и центрального отделов. По данным литературы, метастазы в парастернальных лимфатических лимфоузлах при центральной и медиальной локализациях, по результатам гистологического исследования после расширенных мастэктомий, выявляют от 18–35 % [13] и до 60 % (15,7–60 %) случаев [1, 5, 8, 9, 15, 17, 19, 28, 38]. По мировым данным метастатическое поражение парастернального лимфатического коллектора при раке молочной железы наблюдается в 16,0– 55,0 % случаев. Кроме того, изолированное метастатическое поражение парастернальных лимфатических узлов авторы наблюдают в 6,0–15,0 % случаев [2]. Детальное анатомическое исследование оттока лимфы в парастернальную зону изучил Stibbe в 1918 г. [37]. Было отмечено, что еще до увеличения подмышечных узлов, в очень ранних и еще операбельных случаях, внутренние маммарные узлы уже содержат микроскопические метастазы [20, 33]. Клиническому исследованию парастернальные лимфатические узлы труднодоступны. В связи с этим, для повышения результативности дооперационной верификации поражения парастернального коллектора, в разные годы предлагались различные методы: чрезгрудинная флебография [6, 17, 12, 11, 31, 25], непрямая радиоизотопная лимфосцинтиграфия парастернальной области с применением коллоидного золота Аu198 [12,11] и Тс99т-сульфат [24, 30, 27, 32], УЗИ [36], компьютерная томография [10, 27 ,33, 28, 29] и магнитно-резонансная томография с использованием парамагнетического агента [4, 21, 22, 29, 35]. Все эти методы диагностики метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора на дооперационном этапе не позволяют выявить микрометастазы в парастернальных лимфатических узлах, имеют недостаточную чувствительность и специфичность, частота ошибочных заключений достигает 25–30 % [1, 3, 9, 14, 19, 23]. Более точная информация о состоянии парастернального коллектора достигается сочетанием диагностических методов, однако высокая стоимость ставит под сомнение экономическую целесообразность исследований [7, 26]. Ретростерноскопия – метод визуального осмотра парастернальных лимфатических узлов разработан и внедрен в 1996 г. Одним из недостатков метода является то, что ретростерноскопия позволяет осмотреть лишь часть парастернального пространства по одну из сторон от внутренних грудных сосудов, что снижает достоверность метода, кроме того, высока вероятность повреждения внутренних грудных сосудов и сосудов клетчатки, развитие пневмоторакса вследствие ранения париетальной плевры [13]. Без морфологической верификации заключение о наличии и распространенности рака молочной железы носит предположительный характер [10]. Применение внутригрудной лимфодиссекции позволяет уточнять распространенность процесса. На основании проведенных исследований сформулированы следующие выводы: видеоассистированная торакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия (ВТПСЛ) позволяет правильно установить стадию опухолевого процесса и адекватно произвести лимфодиссекцию парастернальной зоны регионарного метастазирования; малая травматичность ВТПСЛ позволяет выполнять данное вмешательство одновременно с радикальными операциями на молочной железе, не препятствуя одномоментной реконструкции [13]. Необходимость парастернальной лимфатической диссекции при РМЖ центральной и медиальной локализации была отмечена на IX Международном противораковом конгрессе еще в 1966 г. в Токио. При этом парастернальная лимфаденэктомия должна выполняться для морфологической верификации диагноза и иссечения потенциально пораженного метастазами загрудинного лимфоколлектора. Кроме того, достоверная информация о состоянии лимфатических узлов необходима для определения прогноза заболевания, а также в последующем – для выбора адъювантных лечебных воздействий, что сказывается на выживаемости, продолжительности и качестве жизни пациенток [16]. Таким образом, методика обследования плевральной полости – торакоскопия, предложенная Н. Jacobeus [34] для осмотра плевральной полости с помощью цистоскопа, в настоящее время переживает второе рождение в связи с появлением хирургических видеокомплексов, которые значительно расширили диагностические и лечебные возможности торакоскопии и сегодня позволяют проводить оперативные вмешательства практически любого объема [16]. Эта методика позволяет с минимальным травматизмом провести удаление парастернальной клетчатки с лимфатическими узлами, адекватное таковой при расширенной мастэктомии. Таким образом, этот метод позволит повысить адекватность стадирования РМЖ, обеспечить надлежащий хирургический радикализм при наличии метастазов в парастернальной зоне и тем самым оптимизировать дальнейшую тактику лечения [2]. Применение видеоторакоскопии в хирургическом лечении рака молочной железы в России началось с разработки в 1995 году проф. Е.И. Сигалом и соавт. методики видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции для преодоления недостатков расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину и сохранения радикальности хирургического лечения РМЖ центральных и медиальных локализаций. По результатам анализа 70 подобных вмешательств, в сравнении с 74 традиционными (открытыми) операциями по Урбану-Холдину, была доказана возможность выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии и адекватность ее объема эксцизии. Кроме того, на основании изучения интра- и послеоперационных осложнений, степени выраженности болевого синдрома, количества вводимых наркотических анальгетиков, а также оценки изменения показателей кардиоинтервалографии и спирометрии, доказана ее меньшая травматичность [7]. Ретро – и ортоспективное сравнение результатов и течения послеоперационного периода при видеоторакоскопическом и открытом способе парастернальной лимфаденэктомии оценивали число удаленных лимфатических узлов и частоту их метастатического поражения, частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений, количество вводимых после операции наркотических анальгетиков, длительность пребывания больных в стационаре после операции [16]. По данным послеоперационного исследования удаленных препаратов, количество удаленных парастернальных лимфатических узлов при традиционной парастернальной лимфодиссекции колебалось от 1 до 7 (в среднем 2,74 0,14), при видеоторакоскопической – от 1 до 10 (в среднем 3,23 0,26), различия недостоверны (р > 0,1), что говорит об адекватности объема парастернальной лимфаденэктомии при видеоторакоскопическом способе операции. Метастазы в парастернальные лимфатические узлы обнаружены в первой группе у 24 (16,9 %) из 142 больных, причем у 3 (2,1 %) наблюдалось изолированное поражение парастернального коллектора без поражения аксиллярного. В группе с ВТПСЛ парастернальные лимфатические узлы были поражены у 23 (19,2 %) из 120 больных и поражение только парастернальных лимфатических узлов выявлено у 6 (5 %) [16]. В послеоперационном периоде число осложнений в группе с расширенной мастэктомией по Урбану-Холдину составило 14 %. У 7 (4,9 %) из них развился экссудативный плеврит, разрешившийся после плевральной пункции, у 8 (5,6 %) – застойная пневмония, у 4 (2,8 %) – подкожная эмфизема, у 1 (0,7 %) – пневмоторакс. Следует также отметить, что 4 (2,8 %) больных были госпитализированы повторно с явлениями перихондрита ребер и остеомиелита грудины, что потребовало в последующем повторных оперативных вмешательств. В группе с ВТПСЛ наблюдалось 4 послеоперационных осложнения у 3 (2,5 %) больных: у 2 (1,7 %) экссудативный плеврит и у 1 (0,8 %) – кровотечение из дистальной культи внутренней грудной вены вследствие соскальзывания клипсы, что потребовало реторакоскопии и повторного лигирования сосуда. У этой же больной с кровотечением в последующем развилась подкожная эмфизема, разрешившаяся к 6-м суткам. Дальнейшее течение послеоперационного периода протекало без осложнений [16].

Читайте также:
Цистит после химиотерапии: что делать, как лечить

Полноценность удаляемого объема тканей при видеоторакоскопических парастернальных лимфодиссекциях была подтверждена с использованием сцинтимаммографии Тс99т в пред- и послеоперационном периоде [18]. Результаты исследований ВТПСЛ адекватны открытой лимфаденэктомии, выполняемой при расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину по числу удаляемых при операции лимфатических узлов [18]. Следует отметить, что выполнение лимфаденэктомии видеоторакоскопическим способом, по сравнению с традиционной операцией, достоверно уменьшает сроки пребывания больных в стационаре после операции на 5 койко-дней (р

Наш опыт выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции при раке лёгкого

  • Авторы:Гильметдинов А.Ф. 1 , Потанин В.П. 2
  • Учреждения:
    1. Казанская государственная медицинская академия
    2. Республиканский клинический онкологический диспансер
  • Выпуск: Том 99, № 4 (2018)
  • Страницы: 717-721
  • Тип: Обмен клиническим опытом
  • URL:https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/9220
  • DOI:https://doi.org/10.17816/KMJ2018-717

Цитировать

Полный текст

  • Аннотация
  • Полный текст
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Статистика

Аннотация

Цель. Разработка техники выполнения ипсилатеральной долевой лимфодиссекции.

Методы. Ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция проведена 40 пациентам с диагнозом «немелкоклеточный рак лёгкого» при выполнении хирургического лечения в радикальном объёме (резекция лёгкого с систематической лимфатической диссекцией). В первую очередь ипсилатеральную долевую лимфатическую диссекцию выполняли на макропрепарате лёгкого после пульмонэктомии. После разработки техники диссекцию проводили при лобэктомии, выполняемой через торакотомный доступ. После освоения техники выполнения через торакотомный доступ ипсилатеральную долевую лимфатическую диссекцию выполняли при лобэктомии, осуществляемой через торакоскопический доступ (сначала двухпортовый, затем однопортовый). Долевые лимфатические узлы локализованы по ходу долевых бронхов и непосредственно прилежат к ним (в близости от сосудов лёгкого), бóльшая их часть окружена лёгочной тканью, без жировой клетчатки, покрыта тонким фасциальным слоем. Отсутствие окружающей жировой клетчатки и тесная близость сосудистых структур технически усложняют лимфодиссекцию этой группы. В связи с описанными особенностями ипсилатеральная долевая лимфодиссекция рассмотрена в двух основных аспектах: с точки зрения техники доступа к этой группе лимфатических узлов и техники их диссекции.

Результаты. Техника выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции имеет сходство с этапами мобилизации бронхиальных структур при лобэктомии и сегментэктомии, однако имеет ряд особенностей, связанных в первую очередь с новизной предложенной техники, представленной в данном аспекте впервые. Она выполнима при любой долевой локализации, но трудоёмка при левостороннем верхнедолевом варианте её исполнения. Данная методика адаптирована для видеоторакоскопии и может быть успешно применена, как при однопортовой, так и при двухпортовой видеоторакоскопической лобэктомии.

Читайте также:
Как влияет химиотерапия на увеличенные лимфоузлы, причины изменения, что делать

Вывод. Разработана техника выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции, воспроизводимая при торакотомном и видеоторакоскопическом доступах.

Ключевые слова

Полный текст

Развитие торакальной онкохирургии следовало по пути уменьшения объёма хирургической радикальной резекции лёгочной ткани — от пульмонэктомии до лобэктомии, а за последние годы — даже до сегментэктомии [1]. Радикальная лобэктомия, сопровождаясь систематической лимфатической диссекцией, не включает удаление ипсилатеральных долевых лимфатических узлов, удаляемых при пульмонэктомии [2]. Однако данная группа лимфатических узлов успешно может быть удалена с их дальнейшим патоморфологическим исследованием и повышением стадии заболевания, что в свою очередь может стать поводом для адъювантной терапии [3].

За последние десятилетия основное развитие получили методики выполнения лобэктомии с систематической лимфатической диссекцией, в частности видеоторакоскопическим доступом, что не отразило в себе технику выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции, но, несомненно, задало определённый вектор в этом направлении [4]. Большой вклад оказала техника выполнения сегментэктомии, которая раскрывает суть мобилизации бронхиальных структур, особенно важной при ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции [5].

Многие торакальные хирурги за свою практику сталкивались с необходимостью удаления лимфатических узлов остающихся долей «по наитию», без определённого подхода. Наша задача — систематизировать технику мобилизации бронхиальных структур, выполняемой при лобэктомии и сегментэктомии, разработать технику и ввести новое ­понятие ­«ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция».

Цель — разработка техники выполнения ипсилатеральной долевой лимфодиссекции.

1) разработка техники выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции на макропрепарате после выполненной пульмонэктомии;

2) разработка техники выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции при лобэктомии для каждой локализации;

3) разработка техники выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции при видеоторакоскопической лобэктомии.

Ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция проведена 40 пациентам с диагнозом «немелкоклеточный рак лёгкого» при выполнении хирургического лечения в радикальном объёме (резекция лёгкого с систематической лимфатической диссекцией) в условиях торакального отделения №1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» (г. Казань) и онкологического отделения ГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи РТ» (г. Набережные Челны). При лобэктомии диссекции подвергнуты ипсилатеральные долевые лимфатические узлы остающихся долей, а при пульмонэктомии ипсилатеральные лимфатические узлы непоражённой доли удалены на макропрепарате после хирургического вмешательства. После выполнения ипсилатеральной долевой лимфодиссекции данные лимфатические узлы отдельно маркированы и направлены на плановое гистологическое исследование.

Общие условия включения в исследование (на основании показаний, сформулированных по результатам проведённого ранее ретроспективного исследования):

  • периферический рак без клинического поражения регионарных лимфатических узлов (cN0);
  • центральный рак без клинического поражения или с поражением регионарных лимфатических узлов первого уровня (cN0–1);
  • соответствующий объём операции (лобэктомия или пульмонэктомия);
  • морфологический вариант (плоскоклеточный рак, железистый рак);
  • отсутствие неоадъювантного лечения.
Читайте также:
Миомэктомия (консервативная, лапароскопическая, гистероскопическая): как удаляют, роды после, послеоперационный период, реабилитация, выделения

В первую очередь ипсилатеральную долевую лимфатическую диссекцию выполняли на макропрепарате лёгкого, забранного в результате пульмонэктомии. После разработки техники диссекцию осуществляли при лобэктомии, выполняемой через торакотомный доступ. После освоения техники выполнения через торакотомный доступ ипсилатеральную долевую лимфатическую диссекцию проводили при лобэктомии, выполняемой через торакоскопический доступ (сначала двухпортовый, затем однопортовый).

Техника выполнения ипсилатеральной долевой лимфодиссекции имеет особенности и технические отличия от систематической лимфодиссекции. Средостенные лимфатические узлы преимущественно окружены жировой клетчаткой. Их удаляют в едином блоке с последней, что при отсутствии метастатического процесса и инвазии в окружающие структуры облегчает лимфодиссекцию. Долевые лимфатические узлы локализованы по ходу долевых бронхов и непосредственно прилежат к ним (в близости от сосудов лёгкого), бóльшая их часть окружена лёгочной тканью без жировой клетчатки и покрыта тонким фасциальным слоем. Отсутствие окружающей жировой клетчатки и тесная близость сосудистых структур технически усложняют лимфодиссекцию этой группы. В связи с описанными особенностями ипсилатеральную долевую лимфодиссекцию необходимо рассмотреть в двух основных аспектах: в плане техники доступа к этой группе лимфатических узлов и техники их диссекции.

Техника доступа к долевой группе лимфатических узлов

В отличие от систематической лимфатической диссекции полноценный доступ ко всем долевым лимфатическим узлам удобнее осуществлять после лобэктомии. Плевру ­вскрывают по обе стороны от корня лёгкого во время выполнения лобэктомии. Доступ к долевому бронху идентичен доступу к сегментарным бронхам при сегментэктомиях, и его необходимо осуществлять как спереди, так и сзади от корня лёгкого. При этом следует отметить, что доступ можно осуществлять как спереди от корня, так и сзади, — в зависимости от локализации долевых лимфатических узлов. Учитывая особенности каждой локализации долевых лимфатических узлов, а также их диссекции, необходимо рассмотреть каждый вид лимфодиссекции отдельно для правого (верхнедолевая, среднедолевая и нижнедолевая) и левого (верхнедолевая и нижнедолевая лимфодиссекция) лёгкого.

А. Ипсилатеральная верхнедолевая лимфатическая диссекция справа. Для обеспечения доступа к ипсилатеральным верхнедолевым лимфатическим узлам справа необходимо вскрыть медиастинальную плевру спереди, сверху и сзади от корня лёгкого. Спереди верхнедолевой бронх расположен за клетчаткой с корневыми лимфатическими узлами позади, между верхней ветвью правой верхней лёгочной вены и средостенной артерией. Диссекция перечисленных структур с удалением клетчатки и корневыми лимфатическими узлами обеспечивает доступ к ипсилатеральным верхнедолевым лимфатическим узлам спереди. Вскрытие медиастинальной плевры кзади и кверху от корня лёгкого обеспечивает непосредственный доступ к правому главному, промежуточному и верхнедолевому бронхам. Таким образом обеспечивается доступ к задней поверхности верхнедолевого бронха и лимфатическим узлам верхней доли (рис. 1).


Рис. 1. Ипсилатеральные верхнедолевые лимфа­тичес­кие узлы

Б. Ипсилатеральная среднедолевая лимфатическая диссекция справа. Доступ к ­ипсилатеральным среднедолевым лимфатическим узлам осуществляют через косую щель, которую необходимо вскрыть, и путём вскрытия медиастинальной плевры кзади от корня лёгкого. При трансфиссуральном доступе среднедолевые бронхи (бронх) спереди прикрыты среднедолевой артерией, которую следует отвести латерально, чтобы обеспечить визуализацию среднедолевых лимфатических узлов. При вскрытии медиастинальной плевры кзади от корня лёгкого обеспечивается визуализация промежуточного, нижнедолевого и среднедолевого бронхов с лимфатическими узлами средней доли.

В. Ипсилатеральная нижнедолевая лимфатическая диссекция справа. Для обеспечения доступа к ипсилатеральным нижнедолевым лимфатическим узлам необходимо освободить косую щель на границе средней и нижней долей лёгкого спереди, затем вскрыть медиастинальную плевру кзади от корня лёгкого. После освобождения косой щели визуализируются нижнедолевая артерия и нижнедолевой бронх. Вдоль нижнедолевого бронха в непосредственной близости к нижнедолевой артерии, а зачастую с переходом на её переднюю стенку определяются ипсилатеральные нижнедолевые лимфатические узлы, которые далее подвергают биопсии (рис. 2). Вскрытие медиастинальной плевры кзади от корня лёгкого обеспечивает доступ к нижнедолевому бронху с лимфатическими узлами нижней доли правого лёгкого.


Рис. 2. Ипсилатеральные нижнедолевые лимфатические узлы

Г. Ипсилатеральная верхнедолевая лимфатическая диссекция слева. Верхнедолевая лимфатическая диссекция слева бывает самой трудоёмкой ввиду окружённости левого верхнедолевого бронха лёгочной артерией и лёгочной веной. Основные этапы схожи с предыдущими. В первую очередь необходимо вскрыть медиастинальную плевру спереди и сверху от корня лёгкого, освободив тем самым доступ к верхней лёгочной вене и лёгочной артерии. Далее следует произвести диссекцию верхней лёгочной вены и лёгочной артерии с её ветвями. Верхнедолевой бронх расположен кзади от верхней лёгочной вены и кпереди от левой лёгочной артерии. Доступ к верхнедолевому бронху с его лимфатическим узлами обеспечивают по двум путям:

1) между верхней лёгочной веной и лёгочной артерией, отводя последние вниз или вверх соответственно;

2) по нижней поверхности верхней лёгочной вены, отводя последнюю вверх.

Д. Ипсилатеральная нижнедолевая лимфатическая диссекция слева. Для обеспечения доступа к ипсилатеральным нижнедолевым лимфатическим узлам слева необходимо рассечь паренхиму между верхней и нижней долями. При этом визуализируются нижнедолевая артерия с её ветвями и нижнедолевой бронх медиально и позади от неё. Произведя диссекцию нижнедолевой артерии с отведением её и её ветвей латерально, освобождают нижнедолевой бронх с долевыми лимфатическими узлами.

Техника диссекции долевой группы лимфатических узлов

После осуществления доступа к долевым лимфатическим узлам выполняют их диссекцию. Её можно осуществлять как с помощью фиксации с тракцией лимфатического узла, так и без неё. В первом случае фасцию над лимфатическим узлом фиксируют анатомическим пинцетом (окончатым зажимом, зажимом Бильрота, зажимом Холстеда типа «москит»), после чего производят умеренную тракцию фасции с низлежащим лимфатическим узлом. В процессе тракции важно не повредить капсулу лимфатического узла, для чего хирургическая техника должна быть прецизионной.

Далее независимо от тракции у основания лимфатического узла ножницами надсекают/разводят покрывающую фасцию. Бранши ножниц заводят под лимфатический узел и выполняют мобилизацию ложа узла разведением браншей. Бранши нужно стараться не сводить под лимфатическим узлом во избежание повреждения капсулы узла, для чего после разведения браншей их вынимают без сведения. Надсекают освободившуюся часть фасции, переходящую с лимфатического узла на бронх. После перечисленных приёмов лимфатический узел полностью мобилизуют и удаляют.

Читайте также:
После химиотерапии немеют руки и ноги (пальцы конечностей): что делать, лечение, профилактика
Выводы

1. Техника выполнения ипсилатеральной долевой лимфатической диссекции имеет сходство с этапами мобилизации бронхиальных структур при лобэктомии и сегментэктомии, однако обладает рядом особенностей, связанных в первую очередь с новизной предложенной техники, представленной в данном аспекте впервые. Она выполнима при любой долевой локализации, но трудоёмка при левостороннем верхнедолевом варианте её исполнения.

2. Данная методика адаптирована для видеоторакоскопии и может быть успешно применена как при однопортовой, так и при двухпортовой видеоторакоскопической лобэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Операции при раке молочной железы: разновидности и возможности

Удаление груди — нередко болезненный вопрос для женщины с раком молочной железы. Однако избавляться от пораженного органа целиком нужно далеко не всегда. Иногда грудь можно сохранить, убрав только опухоль. Не всегда нужно удалять и подмышечные лимфоузлы. Даже если вам показано удаление молочной железы, у вас есть возможность бесплатно и единовременно сделать реконструкцию — установить имплантаты по квоте.

Вместе с врачами-онкологами, резидентами Высшей школы онкологии Александром Петрачковым и Анной Ким мы сделали подробный разбор темы.

Какие общие факторы учитываются врачом при назначении операции при раке молочной железы?

Онкологическая хирургия молочной железы делится на два вида:

1. удаление всего органа (органоуносящая операция);

2. удаление только части органа (органосохраняющая операция).

Когда нужна мастэктомия?

Мастэктомия — это удаление молочной железы целиком. Единых показаний для ее удаления нет. Однако обычно мастэктомию проводят, если есть:

— внутрипротоковая карцинома, которая занимает почти всю железу;

— несколько очагов. Грубо говоря, вырезать несколько кусков ткани нецелесообразно;

— желание пациентки (в том числе при совмещении с реконструкцией молочной железы);

«Мастэктомия перестает быть «плохой» операцией, потому что теперь ее можно делать с одномоментной реконструкцией. Реконструкция — восстановление молочной железы с помощью протеза (имплантата). Отсроченную реконструкцию делают по желанию пациентки, когда мастэктомия была некоторое время назад»

— кровотечения при распадающейся опухоли;

Важно: Удаление опухоли или всей железы при метастатическом раке груди нецелесообразно! Это возможно только при наличии осложнений со стороны первичной опухоли.

«Не стоит забывать, что сейчас разрабатываются методы генетического исследования женщин с генетической мутацией. Им требуется удаление молочной железы целиком, потому что у них даже в оставшейся железе может возникнуть рак. Однако вопрос остается дискутабельным в профессиональных сообщества. Сейчас идут исследования, которые говорят, что это только опция, есть вариант гормональной профилактики тамоксифеном у женщин-носительниц гена BRCA1»

Да. Чем ниже стадия, тем более щадящие варианты мастэктомии могут быть. Например, возможно полное сохранение всей кожи и соска, а вместо удаленной железы ставится имплантат.

При необходимости реконструкция проводится в несколько этапов — ставится временный имплантат, расширяется и заполняется водой. Затем он растягивает кожу, создавая объем для новой молочной железы. После этого хирург меняет протез на постоянный с силиконом.

Когда действительно нужно удалять подмышечные лимфоузлы (проводить лимфодиссекцию)?

Это дискуссионный вопрос. Сейчас считается, что необходимо удалять только клинически позитивные узлы или когда сигнальные лимфоузлы не обнаруживаются. Удаление лимфоузлов действительно снижает количество рецидивов, но качество жизни пациентки может сильно снизиться.

Раньше полная подмышечная лимфодиссекция была популярной операцией, когда онкология была более радикальной. Сейчас от этого подхода уходят. Многие зарубежные исследователи считают удаление лимфоузлов стадирующей операцией. Она нужна, чтобы понять, насколько распространилось заболевание, и выбрать тактику лечения. Сейчас ее должны делать в следующих случаях:

— при пораженных сигнальных лимфоузлах,

— при выраженных клинических показаниях, когда до начала лечения есть пораженные лимфоузлы и они не исчезают после химиотерапии.

Объем вмешательства зависит от возраста пациентки?

«Вообще я о таких прецедентах слышал. Но есть правила, как обязан себя вести онколог — он должен обсуждать все возможные варианты с пациенткой. Органосохраняющая операция и мастэктомия обладают схожей эффективностью. Выбирать, что ей будут делать, будет только пациентка. Если мы видим небольшую опухоль, то мы предлагаем оба варианта.

Женщины бывают разные. Они хотят разных вещей и по-разному относятся к своему организму, телу. Кто-то очень боится рака и настроена еще до визита к врачу все удалить, не всегда врач может переубедить.

Такие прецеденты должны уйти в прошлое, потому что сам пациент должен решать, что ему больше нужно, если врач не видит препятствий со стороны своих возможностей и онкологических познаний»

Можно ли пойти в частную клинику, чтобы восстановить грудь после мастэктомии?

«Частные клиники общего профиля также занимаются реконструкцией после удаления железы. Однако клиники эстетической медицины специализированно занимаются эстетической хирургией — подтяжкой и увеличением молочных желез. Эстетикой с точки зрения реконструкции занимаются в основном в государственных крупных центрах. Эти операции входят в раздел государственного финансирования. Можно получить операцию по квотам, государство их оплатит»

Какие могут быть протезы (имплантаты)?

Чаще всего имплантаты производятся в Америке. Сейчас стали появляться протезы из Кореи, Мексики, Германии и других стран. Какой имплантат достанется пациентке — зависит от того, что разыграно в тендере. Протезы пока не подвергаются импортозамещению. Они все схожего хорошего качества, стерилизованы и запечатаны. По факту разницы между ними нет — такие же используют в частных клиниках пластической хирургии.

Читайте также:
Цитокинотерапия: что это такое, препараты, противопоказания, этапы, побочные эффекты

Какие могут быть осложнения при протезировании (установке имплантатов)?

лимфорея (когда комится жидкость после имплантации). Необходимо пунктировать или дренировать;

протрузии имплантатов (когда имплантат продавливает кожу на месте шва). От этого никто не застрахован, но наибольшие риски есть у пациенток после лучевой терапии – кожа истончается, нарушается ее кровоснабжение и риск осложнений увеличивается.

Бывает в двух вариациях:

липосакция, когда забирается собственная жировая ткань в шприцы и потом она пересаживается;

использование лоскута из жировой ткани с сосудами.

Это разные по принципу операции и разные по результату, потому что лоскут позволяет сделать единомоментно полный объем молочной железы. Что же про липофилинг, то это, как правило, не больше 100-200 мл за один сеанс, а это редко когда позволяет полностью восстановить ткань молочной железы.

Какие бывают органосохраняющие операции?

Органосохраняющие операции предполагают просто удаление опухоли из органа. Формат выполнения зависит от того, насколько большая зона удаляется и насколько женщина хочет косметически восстановить железу. Можно ограничиться только удалением опухоли:

без пластики (с незначительной деформацией, не влияющей на качество жизни);

с пластикой лоскутами, восполняющими форму и объем (со спины, живота);

с онкопластикой — маскировкой операции под обычную пластическую операцию с помощью перемещения тканей. Это нужно тем, кто хочет неплохой косметический результат (если есть возможность сделать органосохранную операцию).

Операции с использованием лоскутов

Если врач предлагает лоскутные пластики, то это тоже может быть исполнено в двух вариантах :

если удалена кожа, то мы берем лоскут с других частей тела с кожей;

если кожа не удалена, то мы можем взять только жир и эта операция часто эстетически выигрышная. Однако она технически сложная: занимает порой 7-8 часов, имеет немало осложнений и мало кто владеет навыками таких операций сейчас.

Показания для органосохраняющей операции:

— ранние стадии — T1-T2 (в зависимости от вида новообразования), в том числе после предоперационной химиотерапии.

Фактически, органосохраняющую операцию можно выполнить и при большой опухоли (больше 5 см), просто от органа ничего не останется. Поэтому при больших опухолях мастэктомия целесообразнее.

Примечание: после органосохраняющей операции женщине всегда показан курс (или несколько) лучевой терапии. Теоретически, можно сделать органосохраняющую операцию и на 3-4 стадии, но это необходимо обсудить с врачом. Все зависит от того, какая опухоль у пациентки.

«Когда размер опухоли 5 см и больше — в любом случае уйдет большая часть железы и называть операцию органосохраняющей будет уже неразумно. Почему назначается химиотерапия до операции? Одна из причин — возможность прооперировать органосохранно. Чем меньше размер опухоли, тем меньший объем ткани нужно удалять и тем легче проходит операция. При органосохраняющих операциях можно сделать онкопластику — замаскировать операцию по резекции железы под пластическую операцию. Это будет выглядеть как подтяжка, хотя на самом деле у женщины удалили злокачественную опухоль»

Что лучше с эстетической точки зрения мастэктомия с реконструкцией или органосохраняющая операция?

Радикальная резекция не всегда обеспечивает лучший косметический результат по сравнению с мастэктомией. Лучевая терапия нужна всегда, после нее может много эстетических нюансов:

— излишняя пигментация кожи,

— деформация кожи от лучевого ожога.

К сожалению, все эти эффекты могут помешать эстетическому результату. Но это не отменяет то, что лучевая терапия всегда нужна после органосохранных операций.

Как различаются подходы к операциям при раке молочной железы в крупных городах и регионах?

«Регионы и крупные города уже подтягиваются к Москве и Питеру. А столица и Петербург оперируют на том же уровне, что и западные коллеги. Сейчас общая тенденция – уменьшать объем операций, не делать сверхрадикальных вмешательств, то есть с удалением мышцы. Если говорить о том, что происходит вне областных центров, то там до сих пор встречаются сверхрадикальные операции. Нужно понимать, что необходимость удаления всей опухоли – это столп всей онкохирургии»

Как понять, что мне могут сделать органосохраняющую операцию или реконструкцию имплантатами?

Обязательно сначала спросите врача: «Могу ли я сохранить грудь? Если нет, какие есть варианты реконструкции?»

Задача врача — обеспечить полной информацией. Он также должен обеспечить безопасность вмешательства — как онкологического, так и эстетического. Пациентка приходит к своему онкологу, зная о своей стадии, желании удалить новообразование, страхах. Если она живет далеко и для нее будет проблематично наблюдаться после реконструкции, ей также нужно сказать об этом врачу. Если вы не уверены в своем враче, напишите другим врачам и уточните все.

Если человек не разбирается в своем диагнозе, может быть есть список вопросов, который стоит задать врачу?

— На какой стадии заболевание?

— Насколько это злокачественная опухоль, требует ли это дополнительного лечения?

— Какой размер опухоли?

— Перечислите симптомы: боли, втянутый сосок, гусиная кожа, покраснение и другие поражения кожи.

Все это может послужить критерием к вмешательству и стоит все это задавать своему врачу. Также стоит уточнить, возможна ли реконструкция.

Врачи вообще заинтересованы в органосохраняющих операциях и реконструкциях, а не только в мастэктомии?

Сохранить грудь — это технически даже проще, чем удалить полностью молочную железу. Однако пока не все и не везде могут делать реконструкции. Обычно происходит так, потому что немногие могут этому обучиться. Такое бывает из-за дорогого обучения, у кого-то больница не может обеспечить оборудованием, в том числе протезами.

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия)

Лимфодиссекция и лимфаденэктомия в современной онкологии считаются взаимозаменяемыми терминами, обозначающими хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественном процессе. В последние годы шире употребляется термин лимфодиссекция, который полнее отражает техническую суть операции — удаление единым блоком группы лимфоузлов с окружающей клетчаткой.

Читайте также:
Можно ли во время лечения химиотерапией заниматься гимнастикой и физическими упражнениями, нагрузка после лучевого лечения

Показания к лимфодиссекции

Лимфодиссекция — стандартная манипуляция при хирургическом лечении рака любой локализации, при некоторых злокачественных процессах брюшной полости и забрюшинного пространства обязательно выполняется вместе с операцией на пораженном первичной опухолью органе, то есть это один из этапов радикального хирургического лечения.

Цель лимфаденэктомии — удаление пораженных злокачественными клетками лимфатических узлов. С одной стороны, это полноценное лечение с ликвидацией метастаза в лимфоузле, с другой — диагностическая процедура, определяющая степень ракового поражения для оптимального планирования дальнейшего лечения.

Лимфаденэктомия с удалением поверхностно располагающихся лимфатических коллекторов, к примеру, в паху, в подмышке или на шее не проходит бесследно, осложняясь застоем лимфы ниже места операции — лимфедемой. Вызванные лимфедемой физические страдания, особенно нарушение движений конечности, не оправданы, если в лимфоузлах не было метастазов и лимфаденэктомия проводилась с профилактической целью.

Во избежание избыточного хирургического лечения в виде лимфаденэктомии при отсутствии метастатического поражения, сегодня выполняется биопсия сторожевого лимфоузла. Если срочное гистологическое исследование во время операции выявляет раковые клетки, то лимфоузлы удаляются. При отсутствии раковых клеток лимфоколлектор не трогают.

От биопсии сторожевого лимфоузла часто отказываются по техническим соображениям: нет специалиста, невозможно провести срочное морфологическое исследование, качество анестезии не позволяет. В международной клинике Медика24 всегда есть всё необходимое для высокотехнологичного лечения.

Наши врачи вам помогут

При каких заболеваниях выполняется лимфаденэктомия

Необходимость иссечения лимфоколлекторов зависит от степени распространения первичной опухоли и её прогностических характеристик, то есть от агрессивности рака.

Манипуляция не нужна при практически не метастазирующих новообразованиях, например, при базальноклеточном раке кожи, и при поверхностных «ранних» раках, в подавляющем большинстве не осложняющихся метастазированием.

При раке молочной железы, плоскоклеточной карциноме кожи, меланоме, новообразованиях головы лимфаденэктомия выполняется только при метастазах, диагностируемых при биопсии сторожевого лимфоузла. Свободные от раковых клеток лимфоколлекторы не трогают, во избежание развития лимфедемы.

При немелкоклеточной карциноме удаление лимфоузлов средостения с обеих сторон входит в стандартный объём радикального лечения. При технической невозможности лимфаденэктомии вследствие прорастания метастазов в органы средостения, случай признается неоперабельным. Поэтому в процессе дооперационной диагностики необходимо точно определиться с возможностью выполнения лимфодиссекции, чтобы не подвергать пациента напрасному вмешательству, когда «разрезали, посмотрели и зашили».

При панкреатической карциноме лимфодиссекция тоже неотъемлемой этап радикальной операции на поджелудочной железе, при сомнениях в возможности удаления метастазов пациенту назначается только консервативное лечение.

При раке желудка лимфодиссекция нескольких групп лимфатических узлов, располагающихся в разных анатомических зонах, считается стандартным вмешательством, выполняемым одновременно с удалением желудка. Рассчитана вероятность наличия метастазов в зависимости от глубины внедрения рака в стенку желудка, то есть от стадии. При поверхностной — «ранней» карциноме только у 3% больных раковые клетки находят в ближайшей к желудку группе лимфоузлов, при 1 стадии — у каждого десятого. При 2 стадии — у каждого третьего больного метастазы поражают лимфатические группы уже нескольких анатомических зон, при 3 стадии — у 90%. Исходя из стадии заболевания выполняется разное вмешательство на желудке — резекция или полное удаление, также различается и объём лимфаденэктомии.

По аналогичным принципам проводится лимфодиссекция и при злокачественных процессах мочеполовой системы.

Виды лимфаденэктомии

Вмешательства на лимфоколлекторах классифицируют по анатомическому принципу — в зависимости от области удаления, например, шейная, подмышечная, , подколенная, средостенная (медиастинальная) лимфаденэктомия и так далее.

По объему вмешательства лимфодиссекцию разделяют на региональную, то есть удаление ближайшей группы узлов, селективную — выборочную, расширенную — несколько уровней лимфатических коллекторов.

В зависимости от уровня удаляемой группы лимфатических узлов лимфодиссекции подразделяют на варианты с литерой «D» и цифрами от 1 до 4. Лимфодиссекция D1 — удаление ближайшего к органу лимфоколлектора, D4 — иссечение самой удаленной группы лимфатических узлов. Классификация используется при новообразованиях внутренних органов, для каждого злокачественного заболевания разработана отдельная градация уровней и стандарт лимфодиссекции.

Описание операции

Лимфатические узлы удаляются по определенным онкологическим канонам, гарантирующим максимальную «чистоту» остающихся тканей от раковых клеток:

  • убирается не отдельный метастаз, а опухоль вместе с окружающей клетчаткой — одним блоком;
  • иссечение проводят с учётом анатомических границ — по зональному принципу, когда нельзя иссечь один метастатический узелок из подмышки и ещё два из подлопаточной зоны, необходимо удалять весь подмышечный коллектор и последовательно иссечь все группы лимфоузлов соседних областей;
  • футлярный принцип обязывает не вылущивать метастаз, а удалять его с учетом анатомических взаимоотношений с соседними структурами.

Техника лимфодиссекции при удалении поверхностных лимфоколлекторов включает рассечение кожи, отделение скальпелем от прилежащих мышечных массивов всей жировой клетчатки вместе с лимфоузлами, перевязку и пересечение сосудов, и зашивание операционной раны.

Внутри брюшной, грудной или тазовой полости последовательно, но также единым блоком удаляется пораженный опухолью орган и внутренняя клетчатка с лимфоузлами. Всё удаленное отправляется на гистологическое исследование.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: