Лимфома селезенки (маргинальной зоны): симптомы, особенности фолликулярной формы, причины, лечение, прогноз

Рак селезенки

Злокачественные опухоли селезенки встречаются очень редко. Они могут быть первичными (когда новообразование изначально развивается в селезенке) и метастатическими (когда в селезенку распространяются опухолевые клетки из других органов).

  • Причины развития и группы риска
  • Классификация, стадии
  • Симптомы рака селезенки
  • Метастазы при раке селезенки
  • Методы диагностики
  • Лечение рака селезенки
  • Осложнения
  • Рецидив онкологического заболевания
  • Прогноз выживаемости
  • Профилактика

Причины развития и группы риска

Злокачественные опухоли развиваются в результате мутаций, которые возникают в клетках. Эти мутации затрагивают гены, регулирующие клеточное размножение, апоптоз (запрограммированную клеточную гибель), восстановление поврежденной ДНК. Почему такие мутации произошли в каждом конкретном случае — сказать сложно.

Некоторые условия повышают вероятность развития рака — их называют факторами риска. Если говорить о самой распространенной разновидности рака селезенки — лимфоме, то факторы риска будут следующими:

  • Возраст. С годами в клетках тела человека накапливаются мутации и повышается вероятность развития различных типов рака.
  • Пол. Мужчины болеют чаще.
  • Семейный анамнез: если лимфома была диагностирована у близких родственников.
  • Нарушения со стороны иммунной системы: ослабленный иммунитет, аутоиммунные заболевания.
  • Воздействие на организм некоторых вредных веществ.
  • В ходе некоторых исследований была обнаружена связь между хроническим гепатитом C и B-клеточной неходжкинской лимфомой.

Классификация, стадии

«Рак селезенки» — не совсем правильный термин. Строго говоря, раком называют такие опухоли, которые происходят из эпителиальной ткани. В селезенке же злокачественные новообразования развиваются из других типов тканей. Классификации их менялись со временем и различаются у разных авторов. В настоящее время врачи часто руководствуются классификацией L. Morgenstern, разработанной в 1985 году. В соответствии с ней, все злокачественные опухоли органа делят на три большие группы: сосудистые, лимфоидные и нелимфоидные:

Чаще всего в селезенке встречаются лимфомы. При этом первичное поражение органа — редкое явление. Известно, что при неходжкинской лимфоме селезенка вовлекается в 50–80% случаев, часто это происходит и при болезни Ходжкина.

Из сосудистых злокачественных опухолей в селезенке чаще всего встречается ангиосаркома. Тем не менее, это очень редкое заболевание — его выявляют у 1–3 людей из десяти миллионов. Ангиосаркома происходит из тканей сосудистой стенки, отличается высокой агрессивностью, быстро дает метастазы.

Симптомы рака селезенки

Диагностировать рак селезенки по симптомам очень сложно. Проявления заболевания неспецифичны, они могут встречаться при многих патологиях, в том числе при других типах рака. При лимфомах у 25% больных вообще нет жалоб, и опухоль диагностируется случайно.

  • боль в животе, обычно в его верхней части слева;
  • слабость, повышенная утомляемость;
  • потеря веса без видимой причины;
  • повышение температуры тела;
  • потливость по ночам;
  • увеличение подкожных лимфоузлов: в подмышечной и паховой областях, на шее;
  • повышенная кровоточивость, которая проявляется в виде синяков на коже;
  • снижение аппетита;
  • частые инфекции.

Метастазы при раке селезенки

Первичные опухоли селезенки — очень редкое явление. Чаще всего она вовлекается в процесс вторично. Метастазы в селезенку из солидных (плотных) опухолей, таких как рак молочной железы, желудка, кишечника или легких, являются еще большей редкостью. В научной литературе описано совсем немного таких случаев.

Методы диагностики

При злокачественных новообразованиях часто отмечается увеличение селезенки. Его можно обнаружить во время ультразвукового исследования, компьютерной, магнитно-резонансной томографии. Однако, если селезенка увеличена, это еще не говорит о том, что у человека рак. Это может быть доброкачественное новообразование.

Если обнаружено увеличение селезенки, врач может назначить развернутый анализ крови, исследование красного костного мозга. Самый точный метод диагностики злокачественной опухоли — биопсия. Материал для гистологического и цитологического анализа можно получить путем пункции (с помощью полой иглы), либо удалив селезенку.

Лечение рака селезенки

Подходы к лечению зависят от типа и стадии злокачественной опухоли. Например, при лимфомах, если нет симптомов, достаточно раз в полгода являться на осмотры к врачу и сдавать анализы крови. Если же, например, в селезенке обнаружен метастаз солидной опухоли, требуется активное лечение. Ниже мы рассмотрим основные принципы лечения лимфом как наиболее часто встречающихся опухолей селезенки.

Хирургические вмешательства

Основной вид лечения лимфомы селезенки — удаление органа, спленэктомия. Как показывает статистика, большинству пациентов, перенесших такое хирургическое вмешательство, в течение последующих пяти лет не требуется каких-либо других видов лечения.

Химиотерапия

В некоторых случаях используют химиопрепараты — лекарственные средства, которые уничтожают опухолевые клетки. Некоторые из них вводят внутривенно, другие принимают в виде таблеток. Тип, дозировки и график введения химиопрепаратов подбирают в зависимости от типа и стадии опухоли.

Исследования показали, что эффективной альтернативой спленэктомии при лимфомах может стать ритуксимаб — препарат из группы моноклональных антител. Он помогает избавиться от симптомов и избежать сложного хирургического вмешательства.

Лучевая терапия

В некоторых случаях для борьбы с лимфомами применяют лучевую терапию. Используют рентгеновское излучение, протонную терапию.

Лучевая терапия применяется как самостоятельный вид лечения для борьбы с опухолью на ранних стадиях. На поздних стадиях и при агрессивных новообразованиях ее сочетают с химиотерапией. Кроме того, облучение помогает бороться с симптомами, вызванными метастазами.

Пересадка стволовых клеток

Пересадка стволовых клеток (трансплантация красного костного мозга) показана в случаях, когда опухоль не поддается лечению химиопрепаратами и лучевой терапией. Назначают высокие дозы химиопрепаратов или облучения, чтобы подавить собственный красный костный мозг, затем в кровь пациента вводят стволовые клетки красного костного мозга — собственные или донорские.

Осложнения

Злокачественная опухоль может распространяться в головной, спинной мозг и вызывать неврологические осложнения. Сдавление нервов приводит к болям. Очаги в лимфатических узлах, которые находятся внутри грудной клетки, может привести к кашлю, затруднению дыхания, болям за грудиной.

Селезенка не является жизненно важным органом, поэтому после ее удаления человек может жить, как прежде, не испытывая каких-либо симптомов, связанных с ее отсутствием. Однако, в некоторой степени снижается иммунная защита, и пациент становится более уязвим к инфекциям.

Рецидив онкологического заболевания

Любая злокачественная опухоль после успешного лечения может рецидивировать. Поэтому важно регулярно посещать врача и проходить обследования. Это поможет вовремя выявить рецидив и начать лечение.

Прогноз выживаемости

Прогноз зависит от типа, стадии, степени агрессивности опухоли. В частности, при лимфоме из клеток маргинальной зоны селезенки на прогноз влияют такие факторы, как возраст пациента, лейкоцитоз, лимфоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, поражение красного костного мозга и других органов, применение химиотерапии и моноклональных антител.

В одном из исследователей пациентов поделили на группы риска и подсчитали для них прогнозы пятилетней выживаемости (% пациентов, оставшихся в живых в течение 5 лет с момента диагностики заболевания):

  • низкий риск — 88%;
  • средний риск — 73%;
  • высокий риск — 50%.

Профилактика

В настоящее время известно, что имеется связь между развитием злокачественных новообразований селезенки и такими инфекциями, как гепатит C, ВИЧ-инфекция, инфекция, вызванная вирусом Т-клеточной лимфомы. Рекомендуется соблюдать рекомендации, которые помогают предотвратить заражение:

  • Используйте презервативы.
  • Если решили сделать пирсинг или тату, выбирайте надежный салон.
  • Нельзя делать инъекции использованными иглами.
Читайте также:
4 причины лимфомы у взрослых, главные факторы возникновения

Большое количество жиров в рационе и лишний вес — еще два фактора риска развития неходжкинской лимфомы. Нужно придерживаться здорового питания и поддерживать нормальный вес.

Лимфома

Лимфома – это злокачественное заболевание, которое характеризуется поражением лимфатических узлов и внутренних органов, в которых скапливаются «опухолевые» лимфоциты.

Акции

Оперативные вмешательства со скидкой 7%.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

  • Врачи
  • Цены
  • Лимфома
  • Хронические миелопролиферативные заболевания
  • Множественная миелома
  • Лимфома Ходжкина

Содержание статьи:

  • Виды лимфом
  • Стадии заболевания
  • Причины возникновения
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Методы лечения
    • Лечебная тактика
    • Лечение отдельных типов
  • Прогнозы
  • Клинические рекомендации

Лимфома (lymphoma) – злокачественная опухоль клеток иммунитета.При ней лимфоциты увеличиваются до гигантских размеров, бесконтрольно делятся и поражают лимфатическую систему: лимфоузлы, костный мозг, вилочковую железу.

От других онкологических заболеваний лимфома отличается диссеминацией по всему организму: с током лимфы переродившиесязлокачественныеклетки попадают во внутренние органы и критически нарушают их работу. Болезнь долго течет бессимптомно, а когда начинает проявляться, то часто весь организм уже поражен.

Большинстволимфомхарактеризуетсяпрогрессирующим течением и высокой злокачественностью с метастазированием. Тем не менее при раннем их выявлении благоприятный прогноз достигает

Статистические данные о лимфомах:

  • Ежегодно в России выявляют около 25 000 пациентов с раком данного типа – это 4% от всех онкобольных.
  • Мужчины болеют чаще, чем женщины.
  • Возрастной пик заболеваемости – 30-34 года и после 60 лет.
  • В группе риска – больные с артритом двух и более суставов.
  • Провоцирующий фактор – дефицит селена в организме.
  • Есть предположение, что окрашивание волос чаще 1 раза в месяц темной краской увеличивают риск развития лимфомы на 26%.
  • Считается что витамин Д обладает защитными свойствами против лимфомы.
  • Благодаря современным методикам и препаратам за последние 10 лет смертность от лимфом в России снизилась на 27%.

Виды лимфом

Различают две основные группы заболевания – лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Они развиваются из разного типа клеток, отличаются характером течения и по-разному реагируют на терапию.

Лимфома Ходжкина (ЛГМ) – лимфогранулематоз, злокачественная гранулема.ХарактеризуетсяпоражениемВ-лимфоцитов. Отличается агрессивным течением, при этом хорошо поддается лечению Источник:
И.И. Яковцова, В.Д. Садчиков, В.М. Садчикова, О.В. Долгая, С.В. Данилюк, А.Е. Олейник Лимфома Ходжкина: эволюция клинических классификаций // Вестник проблем биологии и медицины, 2013, №3, т.2 (103), с.62-69 .

Неходжкинские лимфомы (НХЛ)поражают не только В-, но и Т-лимфоциты. Всего выделено 30 подтипов.Большинство из них менее агрессивно, но и труднее лечится.

Классификация неходжкинских лимфом в соответствии с 4-й редакцией ВОЗ 2008 года:

  • В-лимфобластная НХЛ;
  • болезнь тяжелых цепей;
  • В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
  • волосатоклеточный лейкоз;
  • диффузная В-крупноклеточая НХЛ;
  • лейкоз Беркитта;
  • НХЛ из клеток мантийной зоны;
  • лимфоплазмоцитарная НХЛ;
  • медиастинальная диффузная В-крупноклеточая НХЛ;
  • нодальная В-клеточная НХЛ маргинальной зоны;
  • первичная экссудативная НХЛ;
  • плазмоклеточная плазмоцитома/миелома;
  • селезеночная НХЛ маргинальной зоны;
  • фолликулярная НХЛ;
  • хронический лимфолейкоз;
  • экстранодальная В-клеточная НХЛ маргинальной зоны;
  • Т-лимфобластная НХЛ;
  • агрессивный NK-клеточный лейкоз;
  • анапластическая крупноклеточная НХЛ с первичным поражением кожи;
  • анапластическая крупноклеточная НХЛ с первичным системным поражением;
  • ангиоиммунобластная Т-клеточная НХЛ;
  • гепатолиенальная Т-клеточная НХЛ;
  • грибовидный микоз Сезари;
  • неуточненная периферическая Т-клеточная НХЛ;
  • Т-клеточная панникулитоподобная НХЛ подкожной клетчатки;
  • Т-клеточный лейкоз;
  • Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов;
  • Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
  • экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа;
  • энтеропатическая Т-клеточная НХЛ.

Самые распространенные в клинической практике лимфомы: Ходжкина, фолликулярная и диффузная В-крупноклеточная Источник:
Г.С. Тумян Неходжкинские лимфомы // Клиническая онкогематология, 2015, 8(4), с.455-470 .

По характеру поражения и патогенезу все лимфомы делятся на 3 основные группы:

  • агрессивные – для них характерно быстрое развитие с ярко выраженной симптоматикой;
  • экстранодальные – первичное поражение формируется не в лимфатических узлах, а сразу во внутренних органах;
  • индолентные – отличаются своим медленным и благоприятным течением; могут не требовать терапии, иногда достаточно регулярно наблюдаться у врача.

Для каждого вида лимфом существует особая схема лечения.

Стадии лимфом

В зависимости от распространенности опухоли определяют стадию патологического процесса. В соответствии с международной классификацией AnnArborвыделяют 4 стадии заболевания:

  • На 1-й стадии в лимфомный процесс может быть вовлечена одна группа лимфатических узлов.
  • На 2-й допускается вовлечение двух и более групп по одну сторону от диафрагмы.
  • На 3-й стадии опускается поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы.
  • На 4-й стадии в процесс вовлекаются внутренние органы – мозг, сердце, печень, селезенка, желудок, кишечник.

Каждую стадию дополнительно маркируют титрами А и Б. Титр А указывает на отсутствие ключевых симптомов – лихорадки, сильной ночной потливости и резкого снижения веса. Титр Б указывает, что такие проявления есть.

Причины возникновения лимфом

Единого причинного фактора развития заболевания не выделено. На данный момент ученые считают, что патпроцесс запускается комплексом причин. К ним относят:

  • наследственную предрасположенность;
  • регулярные контакты с токсинами и канцерогенами;
  • вирус герпеса, гепатита, хеликобактер пилори и другие инфекционные заболевания;
  • аутоиммунные и иммунодефицитные состояния;
  • повторяющиеся пневмонии;
  • иммуноподавляющую терапию после пересадки почек, стволовых леток и т. д.;
  • операции по вставке грудных имплантатов (предположительно).

Симптомы

Помимо основных симптомов – лихорадки, сильной ночной потливости и резкого снижения веса – для патологии характерны:

  • слабость и повышенная утомляемость;
  • повышение температуры;
  • потеря веса;
  • увеличение лимфатических узлов (часто, но не всегда; при этом они безболезненны и не уменьшаются в результате лечения антибиотиками, как при инфекционных заболеваниях).

Иногда возможен кожный зуд. При поражениях опухолью грудной клетки возможны затрудненное дыхание, одышка и кашель. При локализации новообразования в брюшной полости наблюдают расстройства пищеварения, тошноту, рвоту, распирающие боли в животе и нижней части спины. При поражении костного мозга больные жалуются на боли в костях.Если в патологию вовлечены лицевые и черепные структуры, есть жалобы на головные боли и распирающие боли в лице и шее.

Диагностика лимфом

Диагноз ставят по результатам микроскопического исследования биоптата – образца лимфоидной ткани. По результатам дифференциальной биопсии определяют тип опухоли.

Чтобы выявить опухоли в разных частях тела, применяют методы лучевой диагностики: рентгенографию, сцинтиграфию, магниторезонансную, позитронно-эмиссионную и компьютерную томографию. При необходимости уточнить некоторые особенности патпроцесса назначают лабораторные анализы крови – иммуноферментотипирование методом проточной цитометрии, молекулярно-генетические и цитогенетические исследования Источник:
Wang HW, Balakrishna JP, Pittaluga S, Jaffe ES Diagnosis of Hodgkin lymphoma in the modern era // Br J Haematol. 2019 Jan;184(1):45-59. doi: 10.1111/bjh.15614. Epub 2018 Nov 8 .

Читайте также:
Рак ногтя: список симптомов, причины возникновения, лечение, профилактика

Методы лечения

Наиболее распространенные методы лечения лимфом:

  • лучевая терапия;
  • химиотерапия;
  • радиотерапия;
  • биологическая терапия;
  • трансплантация стволовых клеток;
  • хирургическое вмешательство.

Они применяются как в виде отдельных курсов, так и в комплексе. Выбор лечебной схемы зависит от вида опухоли и общего состояния больного.

Лечебная тактика

Индолентные лимфомы могут не требовать лечения, а только наблюдения онкогематолога. Терапия показана при первых признакахпрогрессированияпатпроцесса. При локализованныхопухоляхдостаточнорадиотерапевтического облучения пораженных структур. При генерализованных формах показана химиотерапия.

При агрессивном течении заболевания одна из наиболее эффективных лечебных схем – химиотерапия по протоколу СНОР в сочетании с иммунотерапевтическимипрепаратами из группы моноклональных антител. При высокоагрессивных видах опухолей может быть назначена высокодозная химиотерапия в сочетании с трансплантацией кроветорных стволовых клеток.

Лечение отдельных типов лимфом

Основной метод лечения лимфомы Ходжкина ЛГМ– химиотерапия. Противоопухолевые цитотоксины назначают в разных лекарственных формах. Химиотерапия носит цикличный характер – медикаментозные курсы чередуются с периодами реабилитации Источник:
Sermer D, Pasqualucci L, Wendel HG, Melnick A, Younes A Emerging epigenetic-modulating therapies in lymphoma // Nat Rev Clin Oncol. 2019 Aug;16(8):494-507.doi: 10.1038/s41571-019-0190-8 .

Радиотерапия – излучение высокой мощности – в качестве самостоятельного лечения ЛГМ может быть оправдана в отдельных случаях – когда в процесс вовлечена одна, максимум две группы лимфатических узлов. Чаще ее назначают в комплексе с химиотерапией. На поздних стадиях заболевания метод показан в качестве паллиативного лечения.

Биологические препараты – моноклональные антитела – при лечении лимфомы применяют для активизации иммунной системы. Лучевую терапию проводят регионарно, в области вовлеченных в онкологический процесс лимфоузлов.

В некоторых случаях при лечении ЛГМ оправдано удаление селезенки. Если увеличенные лимфатические узлы сдавливают соседние органы,может быть показано их иссечение.

При рецидивах заболевания, а также с целью уничтожения раковых клеток, на которые не действуют стандартные дозировки лучевой и химиотерапии, назначают высокие терапевтические дозы, разрушающие вместе с опухолью ткани костного мозга. После такого курса показана трансплантация органа. Взятые заранее собственные либо донорские стволовые клетки формируют новую иммунную систему.

Хорошие результаты в лечении НХЛ демонстрирует также комбинация лучевой и химиотерапии. В некоторых случаях успешно применяют инновационную техникулюмбально-пункционного введения противоопухолевых антител.

НХЛ с агрессивным течением плохо поддаются лечению. Наиболее эффективный метод борьбы с этим заболеванием – пересадка костного мозга.

Прогнозы

Прогноз для пациентов с лимфомами зависит от стадии процесса, возраста и состояния больного, а также от результатов терапии. При лимфоме Ходжкина пациенты молодого возраста на ранних стадиях,как правило, полностью выздоравливают. У 8 из 10 удается добиться устойчивой ремиссии. Пятилетняя выживаемость при 1-й стадии составляет 95%, при 4-й – 65%.

При НХЛ селезенки, лимфоузлов и слизистых средняя пятилетняя выживаемость – порядка 70%. При НХЛ ЖКТ, слюнных желез, глазных орбит средняя пятилетняя выживаемость – около 60%. Менее благоприятный прогноз у агрессивных НХЛ молочных желез, яичников, ЦНС и костей – пятилетняя выживаемость в среднем меньше 30%.

Клинические рекомендации после лечения лимфом и профилактика

Избегайте факторов риска – интоксикаций и контакта с канцерогенами. Вакцинируйтесь, а если заболели инфекционной болезнью – не занимайтесь самолечением.

При первых признаках лимфомы обращайтесь к врачу. Ежегодно проходите профилактические медосмотры, придерживайтесь правильного питания и старайтесь вести здоровый образ жизни.

Источники:

  • И.И. Яковцова, В.Д. Садчиков, В.М. Садчикова, О.В. Долгая, С.В. Данилюк, А.Е. Олейник. Лимфома Ходжкина: эволюция клинических классификаций // Вестник проблем биологии и медицины, 2013, №3, т.2 (103), с.62-69.
  • Г.С. Тумян. Неходжкинские лимфомы // Клиническая онкогематология, 2015, 8(4), с.455-470.
  • Wang HW, Balakrishna JP, Pittaluga S, Jaffe E. Diagnosis of Hodgkin lymphoma in the modern era // Br J Haematol. 2019 Jan;184(1):45-59. doi: 10.1111/bjh.15614. Epub 2018 Nov 8.
  • Sermer D, Pasqualucci L, Wendel HG, Melnick A, Younes A. Emerging epigenetic-modulating therapies in lymphoma // Nat Rev Clin Oncol. 2019 Aug;16(8):494-507.doi: 10.1038/s41571-019-0190-8.

Лимфоцитома селезенки

Что такое Лимфоцитома селезенки –

Лимфоцитомы могут локализоваться в разных органах и тканях. К числу хорошо изученных лимфоцитом можно отнести лимфоцитому селезенки. Возраст больных лимфоцитомой селезенки соответствует таковому больных хроническим лимфолейкозом.

Лимфоцитома селезенки демонстрирует ряд особенностей лимфоцитарной доброкачественной опухоли.

Патогенез (что происходит?) во время Лимфоцитомы селезенки:

В то же время в трепанате костного мозга можно увидеть отдельные очаги пролиферации зрелых лимфоцитов. Обнаружение таких пролифератов даже при нормальном составе крови и миелограммы должно приводить к установлению опухолевой природы болезни, к диагнозу лимфоцитомы селезенки в противовес предположению о ее увеличении в связи с гепатитом.

Строение лимфоцитов периферической крови у разных больных неодинаково. В одних случаях обнаруживаются лимфоциты с плотными пикнотическими ядрами и неширокой цитоплазмой, в других они имеют более крупное и рыхлое ядро, широкую цитоплазму с умеренной базофилией. Иногда эти лимфоциты имеют нуклеолы, и тогда заболевание некоторые авторы называют пролимфоцитарной лимфомой. Как и при хроническом лимфолейкозе, лейкоцитоз в крови нередко сопровождается обнаружением клеток лейкоза. Иммунологический анализ выявляет принадлежность опухолевых клеток к В-системе. Лимфоцитома селезенки может сопровождаться секрецией иммуноглобулина, чаще – М, реже – G.

Симптомы Лимфоцитомы селезенки:

Клиническая картина болезни складывается из обычных при всех гемобластозах проявлений: слабости, повышенной утомляемости, потливости. В крови, как правило, нормальный уровень лейкоцитов с преобладанием в формуле зрелых лимфоцитов. Уровень тромбоцитов в крови при постановке диагноза обычно нормальный, лишь через 7-10 лет у некоторых больных количество тромбоцитов снижается до 1 Ч 105 – 1,4 Ч г105 (100 000–140 000) в 1 мкл и ниже. В показателях красной крови чаще выявляется некоторая тенденция к снижению, а в уровне ретикулоцитов – к повышению до 1,5-2%. При осмотре больного обнаруживается увеличение селезенки. Лимфатические узлы нормальных размеров или слегка увеличены (некоторые шейные или подмышечные – до 1-1,5 см). В пунктате костного мозга может не быть лимфоцитоза или он не превышает 30% и не позволяет категорически говорить об опухолевой природе процесса.

Диагностика Лимфоцитомы селезенки:

Дифференцировать лимфоцитому селезенки с хроническим лимфолейкозом, особенно его селезеночной формой, следует на основании существенного увеличения селезенки (выступает из подреберья) при невысоком (до 2 Ч 104 в 1 мкл) лимфатическом лейкоцитозе, нормальных или слегка увеличенных (от 1 до 2 см) отдельных лимфатических узлах и очаговой пролиферации лимфоцитов в костном мозге. Хронический лимфолейкоз демонстрирует иную картину: увеличиваются вначале шейные, затем подмышечные группы лимфатических узлов, лимЧатический лейкоцитоз неуклонно нарастает в течение нескольких месяцев, превышая 2 104 в 1 мкл, прогрессирующее увеличение лимфатических узлов существенно опережает увеличение селезенки, в костном мозге отмечается диффузная лимфатическая пролиферация.

Читайте также:
Рак органов дыхания и путей: симптомы, причины возникновения, лечение и профилактика

Лечение Лимфоцитомы селезенки:

Удаление селезенки является основным методом лечения этой опухоли на начальных этапах болезни. В ближайшие недели и месяцы после удаления селезенки уменьшается лимфоцитоз в крови, повышается уровень тромбоцитов, эритроцитов, если он был снижен, исчезает или существенно уменьшается лимфатическая инфильтрация костного мозга. Одновременно существенно улучшается общее состояние больных, уменьшаются или нормализуются размеры лимфатических узлов. Если была секреция моноклонального иммуноглобулина, его уровень после операции или существенно снижается, или перестает определяться, циркулирующие иммунные комплексы перестают определяться или резко снижается их уровень. Наблюдаемое при секретирующих лимфоцитомах селезенки некоторое снижение уровня нормальных иммуноглобулинов после удаления селезенки также может исчезнуть.

Гистологическая картина удаленной селезенки определяется нодулярным зрелоклеточным типом лимфатической пролиферации. Лимфатические фолликулы могут быть практически нормальными, хотя их число увеличено в противоположность ожидаемой в норме редукции числа фолликулов у лиц пожилого возраста. В ряде случаев обнаруживаются большие, сливающиеся между собой фолликулы. В отличие от макрофолликулярной лимфомы Бриля – Симмерса с большими светлыми фолликулами в результате резкого увеличения зародышевого центра при лимфоцитоме селезенки центры размножения, как правило, вообще отсутствуют, хотя в отдельных случаях они бывают весьма отчетливы.

Отпечаток удаленной селезенки и ее пунктат показывают обычный зрелоклеточный состав лимфоцитов и пролимфоцитов. Диагностической ценности пункция селезенки не имеет, хотя позволяет отвергнуть диагноз лимфосаркомы селезенки.

Показания к удалению селезенки: значительное увеличение селезенки (выступает из-под реберного края), ощущение тяжести, тянущие боли в левом подреберье, возникновение и нарастание цитопении в периферической крови, для секретирующих лимфоцитом -прогрессирующее нарастание патологического иммуноглобулина в крови.

При лимфоцитоме селезенки печень большей частью мало вовлекается в процесс. При биопсии печени, производимой, как правило, во время удаления селезенки, находят очаговые, чаще перипортальные лимфатические инфильтраты разных размеров. При осмотре больного отмечается некоторое увеличение печени. После удаления селезенки размеры печени в большинстве случаев становятся нормальными: возможно, в сокращении печени после операции играет роль уменьшение лимфатической инфильтрации. В редких случаях при лимфоцитоме селезенки, но чаще при лимфоцитоме лимфатических узлов и генерализованной лимфоцитоме печень заметно вовлекается в опухолевый процесс. При этом довольно большие нодулярные лимфатические инфильтраты меняют структуру печени, сдавливая печеночные дольки или инфильтрируя их.

Сокращение лимфатических узлов, печени, уменьшение лимфоцитоза в костном мозге после удаления селезенки при лимфоцитоме селезенки позволяют предполагать, что именно в ней находятся опухолевые клетки-предшественницы, а в лимфатические узлы и костный мозг до поры до времени только метастазирует потомство этих клеток.

Спонтанное развитие заболевания ведет к постепенному увеличению селезенки при очень медленном (годы) увеличении количества лимфоцитов в крови. Позже присоединяется увеличение лимфатических узлов (чаще шейных), и процесс становится неотличимым от хронического лимфолейкоза.

Через несколько лет после удаления селезенки лимфоцитома селезенки нередко превращается в обычный хронический лимфолейкоз, резко увеличиваются лимфатические узлы. В это время лечение проводится так же, как и при хроническом лимфолейкозе.

Таким образом, лимфоцитома селезенки представляет собой зрелоклеточную лимфоцитарную опухоль, локализующуюся преимущественно в селезенке, хотя костный мозг, печень, лимфатические узлы могут быть в небольшой степени вовлечены в процесс. Рост опухоли в селезенке и других тканях при этой форме в большинстве случаев нодулярный.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лимфоцитома селезенки:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Лимфоцитомы селезенки, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОМ СЕЛЕЗЕНКИ Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Джулакян У., Аль-Ради Л., Двирнык В., Обухова Т., Гальцева И.

Благодаря широкому использованию методов лучевой диагностики клиницисты все чаще сталкиваются с изолированной спленомегалией, одной из причин которой могут быть лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ). Увеличение селезенки при ЛПЗ может быть как первичным, так и следствием диссеминации опухолей других локализаций. Подробно обсуждается термин « лимфома селезенки » (ЛС), описаны ЛПЗ, которые могут рассматриваться как ЛС. Одно из важных составляющих диагностики ЛС – применение алгоритма обследования. Приводится диагностический алгоритм с указанием современных методов исследований.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Джулакян У., Аль-Ради Л., Двирнык В., Обухова Т., Гальцева И.

SPLENIC LYMPHOMAS: CLASSIFICATION AND PRINCIPLES OF DIAGNOSIS

Owing to the wide use of radiodiagnostic techniques, clinicians increasingly frequently encounter isolated splenomegaly, one of the causes of which may be lymphoproliferative diseases (LPDs). The enlarged spleen in LPDs may be both primary and secondary to disseminated tumors at other sites. The term splenic lymphoma (SL) is discussed in detail; LPDs that may be considered as SL. The application of an examination algorithm is one of the important components of the diagnosis of SL. A diagnostic algorithm is given with an indication of current studies.

Текст научной работы на тему «КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОМ СЕЛЕЗЕНКИ»

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОМ СЕЛЕЗЕНКИ

У. Джулакян, кандидат медицинских наук, Л. Аль-Ради, кандидат медицинских наук,

B. Двирнык, кандидат медицинских наук, Т. Обухова, кандидат медицинских наук, И. Гальцева, кандидат медицинских наук,

A. Ковригина, доктор биологических наук,

B. Савченко, академик РАН, профессор Гематологический научный центр, Москва E-mail: oncohematologist@mail.ru

Благодаря широкому использованию методов лучевой диагностики клиницисты все чаще сталкиваются с изолированной спленомегалией, одной из причин которой могут быть лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ). Увеличение селезенки при ЛПЗ может быть как первичным, так и следствием диссеминации опухолей других локализаций. Подробно обсуждается термин «лимфома селезенки» (ЛС), описаны ЛПЗ, которые могут рассматриваться как ЛС.

Одно из важных составляющих диагностики ЛС – применение алгоритма обследования. Приводится диагностический алгоритм с указанием современных методов исследований.

Ключевые слова: гематология, лимфома селезенки, селезеночная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны, волосатоклеточный лейкоз.

пленомегалия — важный, часто ранний и ведущий симп-

том многих заболеваний. Как правило, увеличением селезенки проявляется системный патологический процесс [1]. Незначительная или массивная спленомегалия возможна при ряде инфекционных заболеваний [2]. В связи с широким использованием ультразвуковых и радиологических методов исследований врачу нередко приходится сталкиваться с изолированной спленомегалией, которая может быть единственным, ранним признаком лимфопролиферативного заболевания (ЛПЗ).

Лимфатические опухоли селезенки могут быть как первичными, так и возникать вследствие диссеминированного процесса. ЛПЗ с преимущественной спленомегалией составляют 21,6% всех их случаев [3]. Нередко при лимфоме селезенки (ЛС) в патологический процесс вовлечена только селезенка, но бывает, что ЛС сопровождается поражением костного мозга и (или) печени, регионарных и (или) отдаленных лимфатических узлов [4, 5].

Читайте также:
Особенности и принципы лечения метастатического плеврита, профилактика раковой жидкости

Основываясь на большом опыте диагностики и лечения лимфатических опухолей с преимущественным вовлечением в патологический процесс селезенки, а также на анализе доступной литературы [6], представляем наиболее приемлемую классификацию ЛС с учетом клинического течения заболевания, иммуноморфологической и молекулярной картины. ЛС могут быть как В-клеточными, так и Т-клеточными [7— 9]. Встречаются случаи изолированного поражения селезен-

ки при лимфоме Ходжкина, лимфоме из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ), диффузной В-крупноклеточной лимфоме (ДВККЛ) [10, 11].

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛС СЕЛЕЗЕНКИ

Лимфомы, обычно представленные спленомегалией:

— селезеночная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки (ЛКМЗС);

— селезеночные неклассифицируемые лимфомы (диффузная В-клеточная лимфома красной пульпы селезенки, вариантная форма волосатоклеточного лейкоза — вВКЛ);

— волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ);

— В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.

— Т-клеточная лимфома из больших гранулированных лимфоцитов;

— Т-клеточная гепатолиенальная лимфома.

• Первичное вовлечение селезенки в патологический процесс при лимфомах, обычно представленных как нодаль-

• фолликулярная лимфома (ФЛ);

• ДВККЛ, богатая Т-клетками.

Клиническая картина у больных ЛС может быть разной: от бессимптомного течения с изолированной спленомегалией до спленомегалии с изменениями показателей периферической крови и соответствующими симптомами. Пациенты зачастую проходят долгий диагностический путь, обследуются разными специалистами.

Во всех случаях при обнаружении спленомегалии и подозрении на ЛПЗ проводят полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, интегрируя все клинические, инструментальные, лабораторные и иммуноморфоло-гические данные. В первую очередь следует морфологически оценить клетки периферической крови, костного мозга и при

наличии лимфоцитоза и атипии применить иммунологические методы исследования этих клеток. Все это необходимо для ранней диагностики заболевания во избежание диагностических спленэктомий.

Детальный сбор анамнеза позволяет выявить другие патологические процессы: хронические вирусные гепатиты С и В; аутоиммунные заболевания, которые могут сопровождаться лимфопролиферацией [12, 13]; лечение иммунодепрес-сантами, провоцирующимии возникновение Т-клеточных лимфом [7, 8].

Изучение анализов крови в динамике может помочь выявить небольшую транзиторную цитопению или лимфоцитоз, что позволит предположительно установить время дебюта заболевания. Применяя инструментальные методы исследования, оценивают размеры селезенки, выявляют неоднородность структуры паренхимы.

Предлагаемый алгоритм обследования больных с лимфатическими опухолями с преимущественной спленомегалией позволяет задействовать весь арсенал современных исследований лимфатических опухолей — от морфологического до молекулярно-цитогенетического. Основные диагностические этапы представлены на рис. 1.

Цитологическое исследование (рис. 2). При подозрении на ЛС необходимы детальное изучение лимфоцитов периферической крови и пунктата костного мозга, выявление лимфо-идных клеток с признаками атипии. Цитологическая картина атипичных лимфоидных клеток дает возможность ориентироваться в начальных этапах обследования, исследование периферической крови — определить размер клеток, наличие широкой цитоплазмы, присутствие в ней гранул, наличие отростков, плазматизацию [14]. При наличии отростков цитоплазмы в целях дифференциальной диагностики с ВКЛ выполняют цитохимическое исследование для определения тартрат-устойчивой кислой фосфатазы [15].

Иммунофенотипирование лимфоидных клеток — основной метод исследования лимфоцитов периферической крови и костного мозга, так как он позволяет определить кластеры дифференцировки как Т-клеточной, так и В-клеточной направленности. Варианты ЛС различаются иммунофенотипически по отсутствию или наличию экспрессии или коэкспрессии антигенов на поверхности кле-

Рис. 1. Алгоритм обследования при подозрении на ЛС; АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия; МПЗ – миелопролиферативное заболевание; ИГХ – иммуногистохимическое

Лимфоциты периферической крови (лимфоцитоз или атипия)

Продолжить диагностический поиск

Наличие отростков цитоплазмы

Наличие гранул в цитоплазме

Исключить лейкоз/лимфому из больших гранулированных лимфоцитов

Продолжить 1 Нет | Цитохимическая реакция для выявления ы Исключить

диагностический поиск тартрат-устойчивой кислой фосфатазы ВКЛ

Рис. 2. Алгоритм цитологического исследования лимфоидных клеток периферической крови

ток и по степени экспрессии или коэкспрессии. В редких случаях, например при ЛС с диффузным поражением красной пульпы, только иммунофенотипирование лимфоидных клеток периферической крови и костного мозга не позволяет поставить диагноз из-за иммунологических маркеров, схожих с таковыми при ЛКМЗС, ВКЛ и вВКЛ. В таких случаях дифференциальную диагностику облегчает иммуно-морфологическое исследование трепанобиоптата костного мозга [16].

Необходимо также исследование с расширенной панелью Т- и В-клеточной направленности. ЛКМЗС — диагноз исключения; в первую очередь требуется исключить другие зрелоклеточные лимфатические опухоли — В-клеточный хронический лимфолейкоз (В-ХЛЛ), ВКЛ, ЛКМЗ, ФЛ. В этом случае дифференциально-диагностическими маркерами могут считаться антигены CD5, CD10, CD23, CD43, Ьс1-2, СусИпЭ1. Так, при В-ХЛЛ встречается экспрессия CD5-, CD23-антигенов, при ФЛ – CD10, Ьс1-2, при ЛКМЗ -экспрессия СусИ^1 [15].

Гистологическое и ИГХ-исследования проводят при диагностике любых ЛПЗ. При гистологическом исследовании трепанобиоптата костного мозга оценивают характер его поражения: интерстициальный, интрасинусоидальный, очаговый или диффузный. Каждый из этих видов поражения костного мозга характерен для определенной нозологической формы ЛС, хотя некоторые ЛПЗ могут иметь разные варианты поражения костного мозга. ИГХ-исследование направлено на выявление экспрессии дифференциально-диагностических маркеров ^5, CD10, Ьс1-2, CD11c, Аппехт-1, СусИШ1), характерных для каждой нозологической формы при схожей гистологической картине.

Иная картина – при морфологическом исследовании селезенки (диагностические спленэктомии). ЛКМЗС характеризуется нодулярным ростом, однако он наблюдается также при ФЛ и ЛКМЗ. Проведение ИГХ-исследования обязательно в подобных случаях. Так, при ФЛ обнаруживаются фолликулоподобные образования, которые при гистохимическом исследовании, помимо пан-В-клеточных маркеров, экспрессируют также CD10+ и Ьс1-2. При гистологическом исследовании селезенки в случае ВКЛ обнаруживается диффузная инфильтрация красной пульпы опухолевыми клетками. Опухолевый инфильтрат образован лимфоидными клетками со светлой цитоплазмой, что придает инфильтрату «разреженный» вид. Белая пульпа селезенки подвергается

атрофии. Характерный морфологический признак этой лимфомы – большие экстравазаты, что придает ей вид «кровяных озер».

Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи позволяет определить соотношение белковых фракций в сыворотке крови, концентрации С-реактивного белка, иммуноглобулинов, а также моноклональную секрецию па-рапротеинов, патогномонич-ных для ЛПЗ.

Цитогенетическое исследование. При ЛКМЗС часто выявляется делеция хромосомы 7 и трисомия хромосомы 3. При нодальных аналогах ЛС, например при ЛКМЗ, обнаруживается характерная хромосомная транслокация — 1(11;14) (^13^32), при ФЛ нередко определяется 1(14;18)(д32;д21), при ДВККЛ — 3д27 [17, 18]. По выявленным хромосомным нарушениям определяют факторы благоприятного или неблагоприятного прогноза.

Молекулярное исследование. Исследование В-клеточной и Т-клеточной клональности позволяет уточнить клеточную направленность ЛПЗ [19], благодаря чему можно точнее подобрать диагностическую ИГХ-панель антител и при схожих морфологических признаках поставить правильный диагноз и выбрать терапию. Молекулярные методы исследования применяются не только с диагностической целью, но и для определения факторов прогноза заболевания [20].

Решить большинство диагностических проблем у пациентов с подозрением на ЛС можно при условии тесного сотрудничества гематологов, морфологов, генетиков, иммунологов и биологов. Лишь в этом случае осуществимы многие необходимые исследования, цель которых — определить нозологическую форму для правильного выбора программы лечения.

Читайте также:
Острый лимфобластный лейкоз у взрослых (диагноз ОЛЛХ, рак): что такое, основные отличия, показатели крови, лечение, причины возникновения

1. Neiman R., Orazi A. Disorders of the spleen. Second ed. / Philadelphia, London: Saunders, 1999; p. 25-47.

2. Kraus M. Splenichistology and histopathology: an update // Semin. Diagn. Pathol. – 2003; 20: 84-93.

3. Kraus M., Fleming M., Vonderheide R. The Spleen as a Diagnostic Specimen // Cancer. – 2001; 91 (11): 2001-9.

4. Джулакян У.Л., Гриншпун Л.Д. Селезеночная лимфома из клеток маргинальной зоны (лимфомоцитома селезенки) у пожилых пациентов: клиника, диагностика, лечение. В сб.: Гериатрическая гематология. Заболевания системы крови в старших возрастных группах. Под ред. Л.Д. Гриншпун, А.В. Пивника / М., 2012; 237-44.

5. Силаев М.А., Карагюлян С.Р., Буланов А.Ю. и др. Спленэктомия при массивной и гигантской спленомегалии // Гематол. и трансфузиол. – 2011; 56 (1): 6-10.

6. lannitto E., Tripodo C. How I diagnose and treat spleniclymphomas // Blood. – 2011; 117 (9): 2585-95.

7. Виноградова Ю.Е., Луценко И.Н., Кременецкая А.М. и др. Структура T/NK-клеточных лимфатических опухолей в Гематологическом научном центре РАМН // Проблемы гематол. и переливания крови. – 2005; 4: 30-4.

8. Виноградова Ю.Е., Луценко И.Н., Капланская И.Б. и др. Эффективность терапии различных вариантов анаплазированных T-крупноклеточных лим-фом // Тер. арх. – 2008; 80 (7): 33-7.

9. Виноградова Ю.Е., Луценко И.Н., Самойлова Р.С. и др. Клинические и иммуноморфологические варианты T/NK-клеточных лимфолейкозов из больших гранулярных лимфоцитов // Гематол. и трансфузиол. – 2009; 54 (2): 14-8.

10. Моисеева Т.Н., Зыбунова Е.Е., Джулакян У.Л. и др. Сравнительное изучение безопасности и эффективности препаратов филграстимаграноген и нейпоген у больных лимфомой Ходжкина (результаты IIb фазы клинического исследования) // Гематол. и трансфузиол. – 2008; 53 (3): 20-3.

11. Моисеева Т.Н., Аль-Ради Л.С., Шаркунов Н.Н. и др. Пневмоцистная пневмония у больных лимфомой Ходжкина // Тер. арх. – 2014; 86 (11): 60-5.

12. Джулакян У.Л., Магомедова А.У., Кравченко С.К. и др. Селезеночная B-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны, протекающая с аутоиммунной гемолитической анемией // Гематол. и трансфузиол. – 2012; 57 (S3): 106.

13. Джулакян У.Л. Вирусные гепатиты и лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки: подходы к терапии // Клин. онкогематол. Фундаментальные исследования и клиническая практика. – 2012; 6 (1): 120-3.

14. Julhakyan U., Magomedova A., Kravchenko S. et al. Splenic marginal zone lymphoma: characteristics and treatment // Haematologica. – 2011; 96 (suppl. 2): 393-4.

15. Хвастунова А.Н., Аль-Ради Л.С., Капранов Н.М. и др. Использование клеточного биочипа в диагностике волосатоклеточного лейкоза // Онкогематология. – 2015; 1: 37-45.

16. Julhakyan H., Al-Radi L., Moiseeva T. et al. The experience of diagnostic and treating splenic diffuse red pulp lymphoma // Clin. Lymphoma, Myeloma and Leukemia – 2015; 15 (Suppl. 2): 69-70.

17. Обухова Т.Н., Лорие Ю.Ю., Никитин Е.А. и др. Цитогенетическая диагностика лимфатических опухолей // Гематол. и трансфузиол. – 2012; 57 (S3): 17-8.

18. Джулакян У.Л., Обухова Т.Н., Капланская И.Б. Лимфоцитома селезенки с перестройкой локуса гена BCL-6/3q27 // Гематол. и трансфузиол. – 2009; 54 (3): 48-52.

19. Sidorova Yu., Chernova N., Ryzhikova N. et al. clonal rearrangements and malignant clones in peripheral T-cell lymphoma // Acta Naturae. – 2015; 7 (3; 26): 116-25.

20. Джулакян У.Л., Бидерман Б.В., Гемджян Э.Г. и др. Молекулярный анализ генов иммуноглобулина в опухолевых B-клетках при лимфоме селезенки из клеток маргинальной зоны // Тер. арх. – 2015; 87 (7): 58-63.

SPLENIC LYMPHOMAS: CLASSIFICATION AND PRINCIPLES OF DIAGNOSIS

U. Julhakyan, Candidate of Medical Sciences; L. Al-Radi, Candidate of Medical Sciences; V. Dvirnyk, Candidate of Medical Sciences; T. Obukhova, Candidate of Medical Sciences; I. Galtseva, Candidate of Medical Sciences; S. Korzhova; A. Kovrigina, Biol. Dr.; Professor V. Savchenko, Academician of the Russian Academy of Sciences Hematology Research Center, Moscow

Owing to the wide use of radiodiagnostic techniques, clinicians increasingly frequently encounter isolated splenomegaly, one of the causes of which may be lymphoproliferative diseases (LPDs). The enlarged spleen in LPDs may be both primary and secondary to disseminated tumors at other sites. The term splenic lymphoma (SL) is discussed in detail; LPDs that may be considered as SL. The application of an examination algorithm is one of the important components of the diagnosis of SL. A diagnostic algorithm is given with an indication of current studies.

Key words: oncology, splenic lymphoma, splenic marginal one B-cell lymphoma, hairy cell leukemia.

Неходжкинские лимфомы: причины развития, симптомы, стадии, диагностика, лечение

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) — это группа системных злокачественных опухолей из клеток лимфоидной ткани, возникающих вне костного мозга. В норме эти клетки обеспечивают иммунную защиту организма и представлены:

В-лимфоцитами, которые синтезируют антитела и обеспечивают гуморальный иммунитет;

Т-лимфоцитами, которые отвечают за клеточный иммунитет, непосредственно взаимодействуя с инородными телами (вирусами и бактериями).

Содержание:

Все клетки иммунной системы образуются в костном мозге. Часть незрелых клеток, предшественники лимфоцитов, поступает в тимус, где они созревают и преобразуются в Т-лимфоциты (тимусзависимые лимфоциты). Другая часть лимфоцитов заканчивает свое созревание в селезёнке и лимфатических узлах (В-лимфоциты, bursa-зависимые). На пути возможного попадания в организм чужеродных агентов находятся периферические лимфоидные органы, выполняющие барьерную функцию: миндалины и другие скопления лимфоидной ткани глоточного кольца, лимфоидные узелки в слизистой оболочке органов пищеварения, дыхания и мочевыводящих путей.

Неходжкинская лимфома может развиться из любого типа лимфоцитов на любом этапе их созревания, что и обуславливает разнообразие клеточного строения, особенности течения и клинической картины опухоли. В соответствии с морфологическим (клеточным) строением выделяют: В-клеточные и Т/NK- клеточные лимфомы со своими подвидами. Каждая лимфома имеет свой уникальный набор антигенов (иммунофенотип). Определение иммунофенотипа широко используется для диагностики конкретного типа НХЛ.

В зависимости от течения неходжкинские лимфомы делятся на:

  • индолентные лимфомы. Характеризуются медленным, благоприятным течением, длительно не требующие специфического лечения.
  • агрессивные лимфомы. Характеризуются быстрым прогрессированием опухоли, с выраженной клинической картиной, требуют немедленного лечения.

Причины и механизм развития неходжкинских лимфом

Причины развития большинства лимфом остаются неизвестными. Выделяют ряд этиологических факторов, общих для всех опухолей, которые могут способствовать возникновению НХЛ:

  • Ионизирующая радиация.
  • Химические вещества, обладающие канцерогенными свойствами.
  • Неблагоприятные факторы внешней среды.

Доказана вирусная природа некоторых форм лимфом, в частности, лимфомы Беркитта (вирус Эпштейн-Барр), некоторых Т-клеточных лимфом (ретровирус HTLV-1).

Приблизительно 90 % случаев MALT-лимфом желудка (экстронодальная В-клеточная лимфома) связывают с инфицированием H. pylori.

Риск развития лимфом повышен при иммунодефицитных состояниях различной природы (ВИЧ-инфекция, аутоиммунные и наследственные заболевания и др.).

Читайте также:
Переходноклеточный рак мочевого пузыря: симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика, прогноз

Иммунная клетка под воздействием причинных факторов останавливается на каком-либо этапе созревания, преобразуется в злокачественную и начинает бесконтрольно делиться, что ведет к возникновению опухоли. Неходжкинские лимфомы начинаются с одиночного опухолевого очага, который чаще всего локализуется в каком-либо лимфатическом узле (нодальное поражение), реже в других органах и тканях (экстранодальное поражение).

С течением времени происходит гематогенное (с кровотоком) или лимфогенное (с током лимфы) распространение опухоли с вовлечением в процесс костного мозга и центральной нервной системы.

Симптомы неходжкинских лимфом

Клинические проявления НХЛ будут зависеть от степени зрелости клеток, из которых построена опухоль, а также от места возникновения, опухолевой массы и стадии процесса.

Опухоли, построенные из зрелых клеток, имеют менее выраженную симптоматику, чем опухоли из незрелых форм клеток.

Проявления общих симптомов, связанных с биологической активностью опухоли, при НХЛ вариабельны. К ним относят:

  • сильная потливость, так называемые проливные поты, в ночное время;
  • резкое снижение веса в течение полугода;
  • необъяснимые подъемы температуры тела;
  • необъяснимый кожный зуд;
  • слабость, быстрая утомляемость.

Почти половина лимфом возникает в лимфатических узлах. Пораженные лимфоузлы увеличиваются в размерах, при прощупывании плотные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, часто сливаются в конгломераты.

Клиника лимфомы глоточного кольца характеризуется заложенностью носа, нарушением дыхания, ощущением инородного тела при глотании. Отмечается увеличение миндалин, возможно свисание бугристой, синюшного цвета опухоли из носоглотки. Возможно вовлечение в процесс слюнных желез, прорастание опухоли в полость носа, пазухи, основание черепа и орбиту со сдавлением зрительных и других черепно-мозговых нервов и развитием очаговой симптоматики. Часто обнаруживается увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов.

Лимфомы, возникающие во внутригрудных лимфатических узлах и тимусе, вначале протекают бессимптомно. По мере прогрессирования процесса возникают симптом, обусловленные сдавлением и прорастанием органов и структур средостения:

  • синдром верхней полой вены (одутловатость лица, синюшность кожных покровов лица и шеи, набухание вен лица и шеи);
  • нарушение глотания;
  • осиплость или потеря голоса;
  • кардиальный синдром (боли в области сердца);
  • респираторный синдром (одышка, сухой навязчивый кашель, боль в грудной клетке)

НХЛ, развивающиеся в брюшной полости (в аппендиксе, восходящей кишке, мезентериальных или других регионарных лимфатических узлах), также характеризуется бессимптомным началом болезни. Рост опухоли приводит к появлению от неинтенсивных болей в животе и диспептического синдрома (тошнота, вздутие, ощущение тяжести), до симптомов острого живота (сильные боли, напряжение брюшной стенки, рвота) и кишечной непроходимости (задержка стула и отхождения газов, рвота).

Лимфома с поражением кожи проявляется в виде папул, узелков, бляшек с шелушением, может наблюдаться зуд и изъязвления. Элементы сыпи могут быть различного цвета — от ярко-розовых до багровых. Характерно увеличение лимфатических узлов.

Поражение ЦНС может встречаться при любом типе лимфомы. Характерными будут такие симптомы как головная боль, нарушения слуха и зрения, парезы и параличи.

Вовлечение в процесс костного мозга будет сопровождаться нарушением нормального кроветворения, и проявляться панцитопенией (снижением количества всех клеток крови).

При органном поражении НХЛ симптоматика будет складываться из признаков, характерных злокачественному новообразованию соответствующего органа.

Стадии неходжкинских лимфом

Клиническая стадия лимфом определяется на основании проведенного комплекса диагностических исследований перед назначением лечения.

Стадия I Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры (I).
Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры с вовлечением прилежащих тканей (IE).
Локализованное поражение одного экстралимфатического органа (IE).
Стадия II Поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы (II).
Поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы с вовлечением прилежащих тканей (IIE).
Локализованное поражение одного экстралимфатического органа и его регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических зон по ту же сторону диафрагмы (IIE).
Стадия III Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE), или с поражением селезенки (IIIS), или с поражением того и другого (IIIE + S).
Стадия IV Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов. Изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не региональных) лимфатических узлов.

Каждая стадия подразделяется на подстадии в зависимости от наличия общих симптомов:

Подстадия А характеризуется отсутствием общих симптомов, подстадия В их наличием.

Также для 1-3 стадии могут быть характерны:

  • Е – локализованное экстранодальное поражение.
  • S – поражение селезенки.

Диагностика неходжкинских лимфом

Диагностика НХЛ включает в себя проведение ряда лабораторных и инструментальных методов исследования. Однако первичным является осмотр пациента со сбором жалоб, оценкой его общего состояния, уточнением наследственного анамнезаи наличия у него хронических или других опухолевых заболеваний. Проводится прощупывание всех групп периферических лимфатических узлов и оценка их размеров, эластичности, подвижности, наличия болезненности, а также пальпаторное исследование печени и селезенки. Оценивается состояние небных миндалин и носоглотки.

Назначается ряд лабораторных методов исследования:

  • общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением количества тромбоцитов;
  • биохимический анализ крови с оценкой функции печени (билирубин, общий белок, альбумин) и почек (мочевина, креатинин), определением уровня электролитов (K, Na, Ca), уровня лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты;
  • коагулограмма;
  • измерение диуреза и общий анализ мочи;
  • определение маркеров вирусных инфекций: вирус Эпштейна — Барра, ВИЧ, гепатиты;
  • определение сывороточных иммуноглобулинов.

Выполняются инструментальные методы диагностики:

  • УЗИ лимфатических узлов, органов брюшной полости и малого таза.
  • Рентгенография органов грудной клетки. Позволяет установить увеличение тимуса, лимфатических узлов средостения, выявить очаги в легких.
  • КТ для оценки состояния органов грудной, брюшной полости и органов малого таза, шеи.
  • МРТ при симптомах поражения ЦНС и спинного мозга.
  • Остеостинциграфия и рентгенография костей при наличии костных болей.
  • Эндоскопическое исследование желудка с биопсией и определением инфицирования Helicobacter рylori.

Во всех случаях для верификации диагноза обязательным является проведение биопсии опухолевых тканей для гистологического исследования и определения иммунофенотипа опухоли.

Для определения вовлечения в опухолевый процесс костного мозга проводится биопсия костного мозга и миелограмма.

Лечение неходжкинских лимфом

Определение тактики лечения основывается на уточнении специфического типа лимфомы, стадии опухоли и ее локализации.

Основным методом лечения НХЛ является химиотерапия, применяемая в виде комбинации различных цитостатических препаратов. Лечение проводится короткими курсами с интервалом 2 — 3 недели. Для определения чувствительности опухоли к определенному курсу химиотерапии проводится не менее двух циклов лечения. При отсутствии лечебного эффекта обоснован переход на другой режим лечения. При лимфомах, не отвечающих на стандартную тактику лечения, возможно проведение высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией костного мозга.

В комбинации с химиотерапией возможно проведение лучевой терапии.

Оперативное лечение применятся редко и показано только при одиночных опухолях желудочно-кишечного тракта.

Читайте также:
Как диагностировать рак печени: 10 методов, необходимые анализы, томография, онкомаркеры и прочее

Возможно применение препаратов направленного действия — антител против антигенов опухолевых клеток — таргерная терапия. Доказана их высокая эффективность в клинических испытаниях и практическом применении.

Лимфома из клеток маргинальной зоны у взрослых. Клинические рекомендации.

Лимфома из клеток маргинальной зоны у взрослых

  • Национальное гематологическое общество Российское профессиональное общество онкогематологов

Оглавление

  • Ключевые слова
  • Список сокращений
  • Термины и определения
  • 1. Краткая информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Реабилитация
  • 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  • 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
  • Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

Лимфома из клеток маргинальной зоны,

лимфома слизистых оболочек

Список сокращений

ЛМЗ – лимфомы маргинальной зоны

MALT – мукозассоциированная лимфома

НХЛ – неходжкинские лимфомы

ИФТ – иммунофенотипирование методом проточной цитометрии

КМ – костный мозг

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

МРТ – магниторезонансная томография

РОД – разовая доза облучения

СОД – суммарная доза облучения

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЛ – фолликулярная лимфома

IPSID – иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Уровень достоверности доказательств – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики иили как метод лечения заболевания.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ) представляют собой группу индолентных злокачественных В-клеточных новообразований, происходящих из В-лимфоцитов маргинальной зоны лимфатических фолликулов лимфатических узлов, селезенки и лимфоидных тканей.

1.2 Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям, основным этиологическим фактором ЛМЗ является хроническая иммунная стимуляция (инфекция, аутоиммунные заболевания). Существует доказанная связь между инфицированностью Helicobacter pylori и MALT-лимфомой желудка, Borrelia burgdorferi и ЛМЗ кожи, Chlamydophila psittaci и ЛМЗ орбиты, Campylobacter jejuni и IPSID (иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки), вирусом гепатита С и ЛМЗ селезенки, а также MALT-лимфомами других локализаций.

1.3 Эпидемиология

Частота лимфом маргинальной зоны составляет 6,7%. Однако она неодинакова в различных регионах земного шара: например, в Японии – 11,5%, а в Великобритании – 6%. Наиболее распространены ЛМЗ слизистых (MALT-лимфомы) – составляют до 50-70% всех ЛМЗ.

1.4 Кодирование по МКБ 10

С83.0 – лимфома маргинальной зоны

1.5 Классификация

Выделяют три типа ЛМЗ:

Нодальная – 2% неходжкинских лимфом (НХЛ)

Экстранодальная MALT (мукозоассоциированная) – 8% НХЛ

Селезенки – 1% НХЛ

1.6. Клинические признаки

Наиболее часто при экстранодальных MALT-лимфомах поражается желудочно-кишечный тракт (более 50%). При этом на долю MALT-лимфомы желудка приходится до 80% лимфом ЖКТ. Кроме того, часто встречается поражение орбиты, легкого, кожи.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания выяснять следующее:[1,3,4].

Наличие бессимптомного увеличения лимфоузлов любой локализации.

Наличие жалоб, связанных с вовлечением слизистых оболочек глаза, желудочно-кишечного тракта – боль, локальный отек, дисфагия.

Наличие жалобы на слабость, потливость, потерю веса.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Жалобы могут отсутствовать, и тогда признаки заболевания выявляются при случайном обследовании.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется:[1,3,4].

Проведение пальпации всех групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта, конъюнктивы глаз.

Определение наличия В-симптомов.

Определение статуса по ECOG (0-4)

Исследование областей, прилежащих к зоне нодального поражения, для исключения распространения экстранодальных ЛМЗ на лимфоузлы: подмышечные л/у – легкие, молочная железа, кожа; медиастинальные л/у – легкие; л/у брюшной полости – селезенка и ЖКТ; паховые и подвздошные л/у – ЖКТ и кожа; все отделы пищеварительной трубки при поражении желудка.

При обследовании больных нодальными ЛМЗ л/у шеи – глаза, околоушные и другие слюнные железы, щитовидная железа

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

2.3 Лабораторная диагностика

2.3.1. Обязательные тесты лабораторной диагностики:

Рекомендуется для диагностики ЛМЗ проведение обязательных лабораторных тестов [1?6, 14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: получение максимального количества данных способствует правильной диагностике ЛМЗ.

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов

Рекомендуется биохимический анализ крови.

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: для оценки функционального состояния внутренних органов и выявления сопутствующей патологии.

Рекомендуется коагулограмма.

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).

Рекомендуется исследование крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов В и С и проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы..

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).

Рекомендуется количественный иммунохимический анализ крови.

Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).

Комментарии: для исключения моноклональной серкеции.

Рекомендуется цитологическое и гистологическое исследование костного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).

Рекомендуется выполнение биопсии лимфоузла или очага поражения с морфологическим (цитологическим и гистологическим) исследованием.[3,4].

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: диагноз лимфомы устанавливают только на основании морфологического исследования биоптата. Морфологическое исследование проводится с помощью гистологического и иммуногистохимического методов. В части случаев необходимо проведение цитологического, молекулярно-биологических и генетических тестов. Одно цитологическое исследование пунктатов или мазков-отпечатков лимфатических узлов или других опухолевых очагов не является достаточным основанием для нозологической верификации лимфом.

Гистологически ЛМЗ представляет собой В-клеточную лимфому с нодулярным, интрафолликулярным, маргинальным, диффузным, внутрисинусным типами роста. Клеточный состав полиморфный: встречаются клетки типа малых лимфоцитов, центроцитоподобные, лимфоидные клетки с признаками плазмоцитарной дифференцировки, зрелые плазматические клетки, разрозненно расположенные крупные клетки с морфологией центробластов и иммунобластов; при экстранодальной локализации нередко присутствуют скопления опухолевых клеток с морфологией моноцитоидных В-клеток. Иммуногистохимически диагноз ЛМЗ устанавливается путем исключения других вариантов мелкоклеточных В-клеточных лимфом и требует использования широкой панели антител. Иммунофенотип опухоли характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов, в частности CD20 (интенсивная мембранная экспрессия). В целом иммунофенотип нодальных и экстранодальных ЛМЗ идентичен: CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-, CD23-, BCL-2+/-, BCL-6-, MUM.1 -/+ (слабая ядерная экспрессия в лимфоидных клетках опухолевого инфильтрата). В сложных случаях при преобладании диффузного роста рекомендуется дополнительное исследование экспрессии CD38(-) и CD44(+). Резидуальные зародышевые центры фолликулов с признаками колонизации визуализируются с помощью антител к CD10, BCL-6, CD23 (сеть фолликулярных дендритических клеток). При ЛМЗ селезенки коэкспрессия CD5 может присутствовать до 20% наблюдений. «Уникальный» диагностический маркер для ЛМЗ. При большом количестве крупных клеток без формирования кластеров, с учетом соответствующей морфологической и иммуногистохимической картины, характеризующей ЛМЗ, диагностируется «В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны с большим количеством бластов» (blast-Трансформация в диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому устанавливается при наличии крупноочаговых скоплений клеток с морфологией центробластов/иммунобластов.

Рекомендуется гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга.[3,4].

Читайте также:
Метатипический рак кожи: основные симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Комментарии: Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата.

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).

Рекомендуется при наличии лимфоцитоза выполнение иммунофенотипирования (ИФТ) методом проточной цитометрии.[3,4].

Комментарии: выполнение ИФТ обязательно при наличии лимфоцитоза в общем анализе крови (независимо от числа лейкоцитов), или в миелограмме, а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях. Выполнение ИФТ позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента. Материалом для ИФТ могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов.

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).

Рекомендуется проведение биопсии дополнительных очагов поражения.[3,4].

Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).

Комментарии: при определении стадии опухолевого процесса может потребоваться биопсия других очагов поражения, если нельзя исключить их опухолевую природу другими способами.

Рекомендуется выполнение повторной биопсии и морфологического исследования пораженных лимфатических узлов или очагов, расположенных экстранодально при рецидиве или прогрессировании заболевания.[3,4].

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: повторная биопсия позволит уточнить морологический вариант рецидива/прогрессии, исключить неопухолевое поражение (например, туберкулез, грибковая инвазия, вторая опухоль). Повторная биопсия также показана при наличии резидуальных очагов для подтверждения ремиссии.

Рекомендуется цитогенетическое исследование для исключения t(11;18).

Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).

2.3.2. Потенциально информативные методы лабораторного обследования:

Рекомендуется при некоторых вариантах MALT-лимфом других локализаций определение ассоциированного с данным вариантом инфекционного агента (исследование Borrelia burgdorferi при ЛМЗ кожи, исследование Chlamydophila psittaci при ЛМЗ орбиты).[3,4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

2.4. Инструментальная диагностика

Рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием) [3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (при невозможности выполнения КТ)[3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется выполнение УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости [3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется выполнение ЭКГ и Эхо-КГ [3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования желудка [3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: При MALT-лимфоме желудка необходимо выполнение гастроскопии и при возможности ЭХО-гастроскопии с множественной биопсией пораженных и визуально неизмененных участков слизистой. Обязательно исследование Helicobacter Pylori; при негативном результате – неинвазивная диагностика данного возбудителя: антиген в стуле, уреазный дыхательный тест, антитела в крови.

Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования кишечника. [3,4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: позволяют исключить наличие других очагов опухоли.

2.5. Стадирование, формулирование диагноза

MALT-лимфомы желудка стадируют согласно системе стадирования лимфом ЖКТ Лугано (см. табл. 1). Другие лимфомы маргинальной зоны стадируют согласно классификации Ann Arbor.

Таблица 1. Стадирование лимфом желудка: сравнение классификаций [1,3].

Схема стадирования лимфом ЖКТ (Лугано, 1993 г.)

Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) у взрослых

Различают два основных типа лимфом – болезнь Ходжкина, названную так по имени автора, описавшего это заболевание, и неходжкинские лимфомы.

Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) (НХЛ) развиваются из лимфоидной ткани, которая выполняет защитную функцию организма. Лимфоидная ткань, представлена лимфоцитами и имеется в лимфатических узлах, селезенке, вилочковой железе, аденоидах, миндалинах, костном мозге и желудочно-кишечном тракте.

Среди лимфоцитов выделяют В-клетки и Т-клетки, из которых могут развиваться НХЛ.

При этом В-клеточные лимфомы встречаются чаще (85%) по сравнению с Т-клеточными (15%).

Классификация неходжкинских лимфом

Наиболее часто используется Европейско-американская классификация, разработанная в рамках Всемирной организации здравоохранении (ВОЗ).

По этой классификации НХЛ подразделяются в зависимости от их клеточной принадлежности.

В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ

Диффузная В-крупноклеточная лимфома составляет 31% от общего числа лимфом. Эта лимфома возникает наиболее часто после 60 лет и отличается быстрым ростом. При этом 40-50% больных удается полностью излечить.

Фолликулярная лимфома, на которую приходится 22% от общего числа НХЛ. Этот вид лимфомы диагностируется обычно в возрасте около 60 лет и характеризуется медленным ростом. Длительная (5-летняя) выживаемость больных колеблется в пределах 60-70%. Со временем фолликулярная лимфома может превратиться в быстрорастущую диффузную лимфому.

Хронический лимфоцитарный лейкоз/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома. На эти родственные заболевания приходится 7% от общего количества лимфом. Они отличаются медленным ростом, но плохо поддаются лечению. Тем не менее больные с этими заболеваниями могут жить в течение 10 лет. Иногда возможно превращение их в быстрорастущие лимфомы.

Лимфома из клеток мантийной зоны (6%) чаще поражает мужчин в возрасте около 63 лет. Этот тип лимфомы хотя и растет не очень быстро, однако лишь 20% больных живет в течение 5 лет.

Экстранодальные В-клеточные лимфомы маргинальной зоны – MALT-лимфомы (8%). Средний возраст больных – около 60 лет. Часто выявляется в желудке, отличается медленным местным ростом. Хорошо излечивается на ранних стадиях.

Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (2%). Характеризуется медленным ростом. Многие больные с ранними стадиями заболевания могут быть полностью излечены.

Селезеночная В-клеточная лимфома маргинальной зоны встречается у пожилых больных, чаще мужского пола. Нередко лечение не назначается до появления выраженных симптомов в результате увеличения селезенки.

Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома (2%) возникает в средостении преимущественно у женщин в возрасте 30-40 лет и характеризуется быстрым ростом. 50% больных могут быть излечены.

Читайте также:
Рак брюшной полости (мезотелиома, лимфома, карцинома): что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, сколько живут на 4 стадии

Лимфома Беркитта и беркиттоподобная лимфома(2%) возникает в 90% случаев у мужчин в возрасте около 30 лет. Отличается быстрым ростом. При интенсивной химиотерапии 50% больных могут быть полностью излечены.

Лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема) составляет 1% от общего числа НХЛ. Заболевание отличается медленным течением, но полностью его излечить нельзя. Тем не менее большинство больных живут более 5 лет.

Волосатоклеточный лейкоз относится к очень редким заболеваниям и выявляется у пожилых людей. Характеризуется медленным ростом. Некоторые больные не нуждаются в лечении.

Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС) может поражать как головной, так и спинной мозг. Ранее эта опухоль считалась очень редкой, однако в настоящее время она выявляется чаще у больных СПИДом. 30% больных живут 5 и более лет.

Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ

Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (2%). Это заболевание можно рассматривать как лимфому или лейкоз. Различие зависит от количества опухолевых клеток в костном мозге. В случае выявления менее 25% опухолевых клеток ставится диагноз лимфомы, а более 25% – лейкоза.

75% больных составляют мужчины, а остальные 25% – женщины. Средний возраст пациентов – 25 лет. Если костный мозг не поражен, то вероятность излечения высокая, а при его вовлечении в процесс вероятность излечения не превышает 20%.

Периферические Т-клеточные лимфомы (7%) подразделяются на несколько видов:

Кожная Т-клеточная лимфома (грибовидный микоз, синдром Сезари) составляет менее 1% среди всех лимфом и выявляется в возрасте 50-60 лет. Выживаемость больных в течение 5 лет колеблется от 5 до 58% в зависимости от скорости роста опухоли.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома характеризуется быстрым ростом и неблагоприятным прогнозом.

Экстранодальная Т-клеточная лимфома из естественных киллеров, назальный тип встречается во всех возрастных группах. Исход заболевания зависит от степени распространения опухолевого процесса.

Т-клеточная лимфома с энтеропатией возникает у людей, чувствительных к клейковине – белку пшеничной муки. Прогноз (исход) заболевания неблагоприятный.

Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки вначале растет медленно, но со временем может стать быстрорастущей опухолью. Химиотерапия дает лишь частичный эффект.

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная (2%) чаще возникает у молодых людей. Химиотерапия позволяет излечить многих больных.

Частота возникновения неходжкинских лимфом (нхл)

Более 90% НХЛ диагностируется у взрослых больных. Чаще всего НХЛ возникают в возрасте 60-70 лет. Риск возникновения этой опухоли увеличивается с возрастом.

Персональный риск возникновения НХЛ в течение всей жизни составляет приблизительно 1 к 50.

С начала 70-х годов отмечено почти двукратное увеличение частоты НХЛ. Это явление трудно объяснить. В основном это связывают с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека. Частично такое увеличение можно связать с улучшением диагностики.

С конца 90-х годов наблюдается стабилизация частоты возникновения НХЛ.

НХЛ чаще выявляются у мужчин по сравнению с женщинами.

В 2002 году в России было выявлено 5532 случая НХЛ у взрослых больных.

В США в 2004 году по предварительным данным ожидается 53370 случаев НХЛ у взрослых и детей.

Факторы риска возникновения неходжкинских лимфом

Факторы риска могут быть генетическими (наследственными), связанными с образом жизни и окружающей средой.

Возраст является самым важным фактором риска возникновения НХЛ. Большинство случаев НХЛ диагностируется у людей старше 60 лет.

Врожденные нарушения иммунной системы предрасполагают не только к инфекциям, но и повышают риск развития НХЛ у детей и молодых взрослых.

Ожирение может повысить риск НХЛ.

Радиация увеличивает вероятность возникновения лейкоза, рака щитовидной железы и НХЛ. У больных, получавших лучевую терапию по поводу злокачественной опухоли, позднее повышается риск развития НХЛ. Этот риск еще более повышается при применении комбинации химиотерапии и облучения.

Бензол, гербициды и инсектициды ассоциируются с повышенным риском возникновения НХЛ.

Приобретенный иммунодефицит, вызванный применением различных препаратов у больных по поводу пересадки органов, повышает риск развития НХЛ.

Инфекции, вызванные вирусом иммунодефицита человека, сопровождаются увеличением риска возникновения некоторых типов НХЛ.

Вирус Эпштейна-Барр ассоциируется с повышенным риском развития лимфомы Беркитта и других лимфом, особенно у больных СПИДом.

Бактерия Helicobacter pylori, вызывающая язву желудка, может также привести к лимфоме той же локализации.

Устранение (по возможности) известных факторов риска может в известной степени содействовать профилактике этого заболевания.

Диагностика неходжкинских лимфом

Внимательное отношение к появившимся необычным признакам и симптомам может помочь в ранней диагностике НХЛ.

НХЛ могут сопровождаться различными симптомами в зависимости от месторасположения опухоли.

Увеличенные лимфатические узлы на шее, в подмышечной, надключичной или паховой областях могут быть легко обнаружены как врачом, так и самим больным.

При возникновении опухоли в вилочковой железе или лимфатических узлах грудной полости возможно сдавление трахеи, что приводит к кашлю, одышке и отеку верхней половины тела и лица.

Поражение лимфатических узлов живота вызывает увеличение его размеров как за счет опухолевых узлов, так и скопления жидкости. Сдавление кишки может вызывать явления частичной или полной кишечной непроходимости, что приводит к тошноте, рвоте и боли в животе.

Лимфома желудка сопровождается болью в верхних отделах живота, тошнотой, рвотой и снижением аппетита.

При НХЛ головного мозга больные отмечают головную боль, тошноту, рвоту, судороги и пр.

В случае лимфомы кожи появляется зуд, подкожное уплотнение красновато-багрового цвета.

Кроме местных симптомов могут отмечаться и общие симптомы в виде необъяснимого похудения, повышения температуры, сильных потов, особенно по ночам, и выраженного зуда кожи. Указанные симптомы указывают на наличие распространенного опухолевого процесса и ухудшают прогноз (исход) заболевания.

Следует иметь в виду, что увеличение лимфатических узлов может быть связано также с инфекцией. В связи с этим нередко назначаются антибиотики. Если в течение нескольких недель не отмечается уменьшения размеров лимфатических узлов, следует провести детальное обследование: Биопсия (взятие кусочка опухоли для исследования) является окончательным методом диагностики лимфомы. При этом биопсию могут выполнять как иглой, так и с помощью небольшой операции.

Пункция и биопсия костного мозга необходимы для выяснения наличия в нем опухолевых клеток.

Спинномозговая пункция дает возможность обнаружить опухолевые клетки в спинномозговой жидкости.

Кроме того, проводятся иммуногистохимические, цитометрические, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования клеточного субстрата с целью уточнения типа лимфомы, что важно для определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения.

Рентгенография грудной клетки дает возможность выявить увеличенные лимфатические узлы и вилочковую железу, а также жидкость в плевральных полостях.

Компьютерная томография (КТ) особенно целесообразна при лимфомах области головы, шеи, грудной полости, живота и области таза, так как позволяет детально изучить опухоль и окружающие органы и ткани.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) особенно целесообразна при исследовании головного и спинного мозга.

Сканирование с галлием-67 позволяет обнаружить поражение лимфатических узлов, внутренних органов и костей.

Читайте также:
Рак брюшной полости (мезотелиома, лимфома, карцинома): что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, сколько живут на 4 стадии

Сканирование костной системы с помощью технеция-99 выявляет костные поражения, вызванные лимфомой.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает возможность детально изучить лимфатические узлы, печень, селезенку и почки.

Определение стадии (степени распространения) неходжкинских лимфом

После детального обследования, включающего все вышеперечисленные методы, уточняется стадия лимфомы (сI – по IV) в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.

При наличии у больного общих симптомов к стадии добавляется символ Б (или латинская буква В), а при их отсутствии – символ А.

Для прогнозирования скорости роста опухоли и эффективности лечения разработан международный прогностический индекс (МПИ), который учитывает 5 факторов, включая возраст больного, стадию заболевания, поражение не только лимфатических узлов, но и других органов, общее состояние больного, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.

К благоприятным прогностическим факторам относятся: возраст менее 60 лет, стадии I-II, отсутствие поражения органов, хорошее общее состояние, нормальные уровни ЛДГ.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся: возраст пациента выше 60 лет, стадии III и IV, поражение лимфатических узлов и органов, неудовлетворительное общее состояние и повышение уровней ЛДГ.

Лечение неходжкинских лимфом

Оперативное лечение

Оперативный метод имеет ограниченное применение у больных НХЛ. Обычно операция заключается в удалении части опухоли для исследования с целью уточнения диагноза.

Лишь в случае изолированного поражения какого-либо органа, например, желудка возможно хирургическое вмешательство. Однако и в этом случае предпочтение нередко отдается лучевому методу.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

У больных НХЛ обычно используется наружное облучение источниками высоких энергий. У больных с I и II стадиями НХЛ облучение может быть основным методом лечения, однако чаще всего применяется комбинация химиотерапии и облучения.

Лучевую терапию можно использовать в качестве паллиативного (временно облегчающего) метода при поражении головного и спинного мозга, а также для уменьшения боли в случае сдавления нервных окончаний.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Лучевая терапия может вызывать незначительные изменения со стороны кожи и повышенную утомляемость.

Другие побочные эффекты связаны с местом облучения.

Так, лучевая терапия на область живота может приводить к энтеропатии и поносу.

Облучение грудной клетки может вызвать повреждение легочной ткани и затруднение дыхания.

Облучение легких, особенно у курильщиков, иногда приводит к развитию рака той же локализации.

Серьезные побочные эффекты облучения головного мозга проявляются через 1-2 года и включают головную боль и нарушение памяти.

Необходимо иметь в виду, что побочные эффекты химиотерапии могут усугубляться при применении облучения.

Химиотерапия

Под химиотерапией подразумевается применение противоопухолевых препаратов для уничтожения опухолевых клеток. При этом используются многие препараты и их комбинации (сочетания).

Лечение проводится в виде курсов с интервалами 2-4 недели. Химиотерапия может проводиться как в отделении, так и в поликлинических (амбулаторных) условиях в зависимости от сложности лечения, его побочных действий, состояния больного и других факторов.

Больной может получать одну или несколько схем лечения в зависимости от эффективности терапии.

Противоопухолевая терапия уничтожает опухолевые клетки, но одновременно повреждает и нормальные быстро делящиеся клетки, к которым относится костный мозг, слизистая оболочка полости рта и желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы. Выраженность побочных эффектов зависит от типа, общей и суммарной дозы препарата, а также длительности химиотерапии.

В результате лечения у больного могут возникнуть: облысение, появление язв во рту, повышенная восприимчивость к инфекциям за счет снижения количества лейкоцитов, кровоточивость в результате снижения числа тромбоцитов, утомляемость при снижении уровня эритроцитов, потеря аппетита.

Указанные побочные явления являются временными и проходят после прекращения лечения.

В настоящее время имеется возможность профилактики и лечения осложнений химиотерапии назначением противорвотных препаратов, антибиотиков, факторов роста, стимулирующих выработку лейкоцитов, противовирусных и противогрибковых препаратов и т.д.

Для профилактики инфекционных осложнений необходимо:

  • избегать контактов с инфекцией
  • носить хирургические маски больными, посетителями и персоналом
  • использовать хирургические стерильные перчатки
  • тщательно мыть руки
  • не употреблять сырые овощи и фрукты, а также продукты, которые могут содержать микробы
  • не контактировать с детьми, которые чаще взрослых являются носителями инфекций

Синдром лизиса (распада) опухоли возникает в результате быстрого эффекта химиотерапии у больных с крупными лимфомами. Содержимое распавшихся опухолевых клеток попадает в кровоток и нарушает функцию почек, сердца и центральной нервной системы (ЦНС). Предотвратить такое состояние можно за счет назначения большого объема жидкости и таких препаратов как сода, аллопуринол.

Химиотерапевтические противоопухолевые препараты способны напрямую повреждать почки, печень, яички, яичники, головной мозг, сердце и легкие. Однако применение современных средств профилактики и лечения позволяет избежать большинство таких осложнений.

Наиболее серьезным осложнением химиотерапии является возникновения второго злокачественного заболевания, в частности лейкоза. К счастью, такое осложнение у больных лимфомами встречается редко.

ИММУНОТЕРАПИЯ (БИОТЕРАПИЯ)

Для иммунотерапии используются вещества, которые в норме вырабатываются иммунной системой. Эти вещества способны уничтожить лимфомные клетки, замедлить их рост или активизировать иммунную систему больного для эффективной борьбы с лимфомой.

Интерферон является гормоноподобным веществом, который вырабатывается лейкоцитами для борьбы с инфекцией. В настоящее время имеются различные виды интерферона. Применение интерферона может вызвать приостановку роста или сокращение лимфомы. Препарат обычно используют в комбинации с химиотерапией.

Из побочных эффектов лечения интерфероном следует отметить повышенную утомляемость, повышение температуры, озноб, головную боль, боль в мышцах и суставах, изменение настроения.

Моноклональные антитела. Антитела вырабатываются иммунной системой для борьбы с инфекциями. Моноклональные антитела производятся в лабораторных условиях и применяются для борьбы с клетками лимфомы.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

При неэффективности стандартной терапии у больных лимфомами в ряде случаев применяют трансплантацию костного мозга или периферических стволовых клеток. Это позволяет использовать высокие дозы химиопрепаратов для уничтожения резистентных опухолевых клеток.

Различают трансплантацию аутологичных (от самого больного) и аллогенных (от донора) клеток костного мозга или периферической крови. Поражение костного мозга или периферической крови лимфомными клетками исключает возможность использования аутологичной трансплантации.

Костный мозг или периферические стволовые клетки получают от больного или донора до начала интенсивной химиотерапии или облучения, а затем вновь возвращают больному после проведенного лечения для восстановления показателей крови. Через 2-3 недели начинают повышаться показатели лейкоцитов, а затем – тромбоцитов и эритроцитов.

Побочные эффекты и осложнения трансплантации костного мозга и периферических стволовых клеток подразделяются на ранние и поздние. Ранние побочные эффекты принципиально не отличаются от таковых при назначении химиотерапии высокими дозами.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: