Лимфоузлы щитовидной железы (региональные): УЗИ после удаления, почему увеличены

Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения

В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.

Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.

Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).

Причины возникновения узлов

В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.

Механизм появления узлов

По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.

Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.

Современные методы диагностики

А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.

Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.

В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.

Читайте также:
Жидкость в плевральной полости (субтотальный гидроторакс слева): что такое, симптомы на рентгене, причины скопления, лечение после операции

Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.

Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.

Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях

  1. если узел достиг такого размера, что начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья, нарушать процесс глотания, либо вызывать у пациента чувство «инородного тела».
  2. при косметическом дефекте, деформируя переднюю поверхность шеи.
  3. при формировании автономного, или токсического узла (вызывая появление тиреотоксикоза).

Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).

В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.

При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.

Увеличение шейных лимфоузлов

Увеличение шейных лимфоузлов (шейная лимфаденопатия) — это наличие на боковой и задней поверхности шеи образований лимфоидной ткани размером более 5 мм, имеющих эластичную или плотную консистенцию. Симптом наблюдается при вирусных и бактериальных инфекциях ЛОР-органов, воспалительных процессах в ротоглотке, опухолевых образованиях шеи и головы. Для выяснения причины лимфаденопатии назначают УЗИ, пункционную биопсию, лимфографию, лабораторные анализы. Симптоматику купируют с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков, антисептических средств.

  • Причины увеличения шейных лимфоузлов
    • Рак щитовидной железы

    Причины увеличения шейных лимфоузлов

    Эта группа лимфоузлов дренирует область головы, шеи, верхней части грудной клетки, проксимальных отделов верхних конечностей. Соответственно, увеличенные шейные узлы чаще всего свидетельствуют о наличии заболеваний щитовидной железы, воспалительных процессов в ротоглотке, бактериальных и вирусных инфекций. Симптом патогномоничен для краснухи, развивается при кори, может выявляться при более редких инфекционных патологиях — орнитозе, лихорадке Эбола и Марбург, микоплазменных инфекциях.

    Рак щитовидной железы

    Неоплазии щитовидки составляют около 1,5% от всех злокачественных новообразований и в большинстве случаев протекают бессимптомно. Наиболее типичным вариантом является папиллярный рак. Достаточно распространены фолликулярные опухоли. При этих объемных образованиях всегда происходит увеличение шейных лимфоузлов, что свидетельствует об усиленной пролиферации злокачественных тиреоцитов, метастазировании опухолевых клеток. Обычно лимфатический узел долгое время остается мягким и подвижным, поскольку процесс не затрагивает капсулу и окружающие ткани.

    Пациенты, как правило, обращаются к врачу по поводу случайно обнаруженного узла в щитовидной железе, когда он достигает 1 см и более. По мере роста опухоли присоединяются другие проявления: кашель, охриплость голоса, связанные с компрессией соседних анатомических структур. Большие новообразования способны сдавливать дыхательные пути, вызывая одышку и удушье. При распространении рака за пределы капсулы органа возникает расширение подкожной венозной сети, деформация контуров шеи. У пожилых больных нарастает кахексия.

    Шейная лимфаденопатия служит одним из признаков лимфомы щитовидной железы — агрессивной неоплазии, отличающейся интенсивным ростом и вовлечением в патологический процесс соседних органов. Болезнь чаще развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита. Опухоль быстро растет, занимая целую долю органа. Пациенты зачастую сами обнаруживают узел деревянистой плотности, который сочетается с увеличением и уплотнением шейных лимфоузлов на стороне поражения. Компрессия окружающих тканей провоцирует дисфагию, парез голосовых связок, смещает пищевод и трахею.

    Органические заболевания щитовидной железы

    При других поражениях эндокринной железы увеличение лимфоузлов обусловлено повышением кровотока в 10-15 раз, усилением продукции и дифференцировки нормальных лимфоцитов в ответ на стимуляцию чужеродными антигенами. Размеры лимфатических узлов составляют более 1 см, они эластичные, не спаянные с окружающими тканями, иногда бывают чувствительными при пальпации. Симптом характерен для острых воспалительных процессов, однако встречается и при доброкачественных новообразованиях, хроническом аутоиммунном тиреоидите. К шейной лимфаденопатии приводят:

    • Острый тиреоидит. Болезнь начинается внезапно с резкой боли в области щитовидной железы, которая иррадиирует в нижнюю челюсть, ухо. Лимфатические узлы увеличиваются с двух сторон, становятся очень болезненными, отмечается покраснение кожи. Гнойный тиреоидит протекает с повышением температуры до фебрильных цифр, выраженными симптомами интоксикации. Возможны жалобы на чувство давления и распирания в шее, усиление симптомов при кашле.
    • Узлы и кисты. По данным статистики, различные доброкачественные образования щитовидной железы выявляются у 10% населения, но чаще протекают бессимптомно. Увеличение лимфоузлов в шейной области происходит при воспалении или нагноении кист, гормонально активных неоплазиях. Лимфатические узлы эластичные, практически безболезненные, кожа над ними не изменена. Развернутая клиническая картина поражения щитовидки наблюдается при гиперпродукции гормонов — тиреотоксикозе.

    Краснуха и корь

    Шейная лимфаденопатия с вовлечением в процесс заднешейных и затылочных узлов является важным симптомом краснухи. Лимфатические узлы умеренно увеличены в размерах, безболезненны, не спаяны с окружающей кожей. Для детей типично появление «картечных» лимфоузлов — множественных мелких образований на шее. Одновременно с лимфаденопатией возникает сыпь — мелкоточечные или папулезные высыпания локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, в области туловища и головы. Сыпь исчезает через несколько дней, не оставляя шелушения и пигментации.

    Лимфаденит с увеличением шейных лимфоузлов развивается в катаральной стадии кори. Лимфаденопатия сочетается с ринитом, конъюнктивитом, гиперемией зева и одутловатостью лица. У взрослых проявления катарального периода выражены слабее. Патогномоничный признак кори — пятна Бельского-Филатова-Коплика на слизистой щек. Через 4-5 дней начинается вторая волна лихорадки, которая совпадает с появлением пятнисто-папулезной сыпи. В 1-й день высыпания расположены на лице и шее, к концу первых суток распространяются на туловище, на третий день сыпь переходит на конечности.

    Другие инфекционные болезни

    Шейная лимфаденопатия выявляется при различных инфекциях, протекающих в полости рта, ЛОР-органах. Возможно проявление симптома при системных бактериальных и протозойных поражениях — ангинозно-бубонной форме туляремии, сонной болезни, дифтерии. Увеличение лимфатических узлов связано с первичным проникновением и размножением патогенных микроорганизмов, интенсивной пролиферацией и накоплением специфических клонов лимфоцитов в фолликулярной и паракортикальной зонах. С поражением шейных лимфоидных образований протекают:

    • Врожденный листериоз. Инфекционная патология развивается при трансплацентарном или интранатальном инфицировании ребенка и проявляется в первые дни после рождения. Поражение шейных узлов сочетается с фебрильной температурой тела, розеолезной или геморрагической сыпью, гранулемами на слизистой полости рта. Поздняя форма сопровождается мышечным тремором, судорожным синдромом, увеличением печени и селезенки.
    • Сифилис. После попадания в организм бледная трепонема размножается в регионарных лимфоузлах, вызывая их увеличение. Шейная лимфаденопатия часто наблюдается при проникновении возбудителя через слизистую оболочку ротовой полости или губ, где и локализуется первичный аффект — твердый шанкр. Спустя месяц шанкр исчезает самостоятельно, затем появляется полиморфная сыпь, что указывает на генерализацию инфекции и развитие вторичного сифилиса.
    • Бруцеллез. В продромальном периоде пациенты жалуются на миалгии, артралгии, головные боли. Потом возникает лихорадка, длящаяся от нескольких дней до 3 недель и чередующаяся с проливными потами. На высоте температуры отмечается гиперемия лица, увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов, которые могут быть болезненными при пальпации. При острой форме появляются мелкие фиброзные образования по ходу сухожилий.
    • Паховый лимфогранулематоз. Увеличение лимфоузлов шеи и подчелюстной области отмечается во вторичном периоде при локализации первичного аффекта (язвы) в области слизистой рта и глотки. По мере прогрессирования болезни лимфоидные образования превращаются в крупнобугристые опухоли, теряют подвижность. В дальнейшем узлы нагнаиваются, присоединяются лихорадка, интоксикация, формируются свищи.
    • Тонзиллит, фарингит. Реакция шейных лимфоузлов выявляется при тонзиллитах, что обусловлено повышенной антигенной стимуляцией лимфоидных образований. Симптом сопровождается болями в горле, покраснением зева и миндалин, лихорадкой. На поверхности гланд можно заметить желтоватые точки или распространенный налет. Увеличение лимфоузлов также обнаруживается при герпетическом фарингите, для которого характерна везикулярная сыпь на слизистой глотки.

    Тяжелые случаи тонзиллита могут осложниться заглоточным абсцессом — гнойным воспалением клетчатки глотки. Кроме лимфаденопатии верхних шейных и затылочных лимфатических узлов пациента беспокоят резкие боли в горле, затруднение глотания, при больших размерах гнойника возможны расстройства дыхания. Общее состояние нарушено, температура тела повышается до 39-40° С. Увеличение лимфоузлов, сочетающееся с поражением яремной вены и септицемией, патогномонично для синдрома Лемьера. У детей шейная лимфаденопатия зачастую свидетельствует об аденоидите.

    Опухоли головы и шеи

    Лимфа от лица и шеи попадает непосредственно в шейные лимфоузлы, поэтому при различных злокачественных образованиях этой зоны они являются типичным местом метастазирования. Лимфатические узлы обычно деревянистой плотности, плотно соединены с кожей и окружающей клетчаткой, малоболезненны. Лимфаденопатия при определенных видах опухолей служит начальным признаком заболевания, когда первичное новообразование еще не вызывает клинической симптоматики. Увеличение лимфоузлов наблюдается при таких злокачественных неоплазиях, как:

    • Новообразования челюстей. Опухоль может характеризоваться экзофитным ростом с формированием выступающего узла с изъязвлениями. Возможно протекание по типу длительно незаживающей язвы с гнойно-сукровичным отделяемым. О поражении костей (остеосаркоме) свидетельствуют простреливающие боли, расшатывание и выпадение зубов. Лимфоузлы увеличены с обеих сторон, имеют каменистую плотность, спаяны с кожей, подкожной клетчаткой.
    • Рак языка. Хотя при неоплазиях этой локализации чаще отмечается увеличение подчелюстных лимфоузлов, иногда метастазирование происходит и в шейную группу. Неоплазия языка внешне выглядит как диффузное уплотнение органа с формированием язв или локальным выростом ткани. Рано появляется болевой синдром, выражены нарушения приема пищи, прогрессирует исхудание.
    • Новообразования ЛОР-органов. Шейная лимфаденопатия — симптом эпителиальных опухолей носоглотки, которые также проявляются носовыми кровотечениями, затруднением дыхания. Симптом определяется при эстезионейробластоме и сочетается с аносмией, заложенностью носа, слизистыми выделениями. Иногда одностороннее увеличение и уплотнение лимфатических узлов указывает на неоплазии уха (базалиомы, эпителиомы, саркомы).
    • Опухоли глаз. Увеличенные узлы наблюдаются при запущенной стадии новообразований конъюнктивы, когда злокачественные клетки прорастают в окружающие ткани, распространяются лимфогенным и гематогенным путями. Увеличение лимфоузлов подчелюстной области и шеи встречается при меланоме глаза — агрессивном новообразовании пигментных клеток, которое быстро прогрессирует с развитием отдаленных метастазов.
    • Тимома. Увеличение шейных лимфоидных структур выявляется при доброкачественных и злокачественных опухолях вилочковой железы. Инвазивный рост новообразования вызывает компрессионный синдром с интенсивными загрудинными болями, сухим кашлем, затруднением дыхания. При сдавлении периферических нервов возникает синдром Горнера, осиплость голоса, дисфагия. Около 30% случаев болезни сопровождаются миастенией.

    Системные поражения лимфоидной ткани

    Увеличенные лимфоузлы шеи могут стать первым признаком лимфогранулематоза — злокачественной гиперплазии лимфоидной ткани с образованием специфических гранулем. Для заболевания характерно появление плотных безболезненных узлов, которые располагаются в виде цепочки. При локальной форме поражения происходит увеличение одной группы лимфатических узлов, при генерализованной форме развивается тотальная лимфаденопатия с поражением внутренних органов. Шейные лимфоузлы поражаются при хроническом лимфолейкозе, аутоиммунном лимфопролиферативном синдроме.

    Обследование

    Увеличение шейных лимфоузлов, которое не сопровождается другими симптомами, является показанием для консультации гематолога. При сочетании лимфаденопатии с признаками поражения органов дыхательной, пищеварительной систем могут потребоваться консультации других специалистов. Диагностика предполагает оценку состояния патологически измененных лимфоузлов и выявление причины состояния. Наиболее ценными являются:

    • Ультразвуковое исследование. УЗИ лимфоузла проводится для изучения морфологической структуры пораженной ткани, метод позволяет обнаружить гиперэхогенные и гипоэхогенные зоны. Дополнительно рекомендованы УЗИ щитовидной железы и сонография вилочковой железы для выяснения первопричины лимфаденопатии.
    • Анализы крови. Инфекционные и гематологические болезни, при которых возможно увеличение шейных лимфатических узлов, характеризуются изменениями показателей крови. Пациентам назначают стандартный общий анализ, биохимическое исследование, определение уровня острофазовых показателей.
    • Биопсия лимфоузла. Забор цитологического материала из пораженного органа с последующим гистологическим исследованием рекомендован для верификации диагноза. Метод преимущественно используется для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей лимфоидной ткани и метастазов с другими заболеваниями.
    • Лимфография. Радионуклидное исследование лимфатической системы при помощи введения специального радиофармпрепарата назначают для изучения путей лимфооттока и исключения онкопатологии. Метод широко применяется для зоны шеи, поскольку проведение стандартной рентгенографии затруднено.

    Дальнейший список исследований формируется с учетом жалоб пациента. Часто требуется обследование верхних отделов дыхательных путей — фарингоскопия, риноскопия, ларингоскопия. Для подтверждения инфекционной этиологии процесса выполняют специфические серологические реакции (РИФ, ИФА, ПЦР). При подозрении на связь поражения шейных лимфатических структур с патологией щитовидной железы проводят анализ крови на трийодтиронин и тироксин, сцинтиграфию с радиоактивным йодом.

    Симптоматическая терапия

    При инфекционных заболеваниях с поражением зева для снятия локальных симптомов рекомендованы полоскания горла раствором антисептиков, полезны ингаляции и обильное теплое питье. Для купирования болей в области шеи и ЛОР-органов назначаются нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики. Этиотропное лечение подбирается только после консультации специалиста. При сочетании шейной лимфаденопатии с фебрильной лихорадкой, пальпируемыми образованиями области головы, шеи, быстрым ухудшением общего состояния необходимо как можно скорее обратиться к врачу.

    Тактика лечения папиллярного рака щитовидной железы с регионарным распространением в паратрахеальные лимфатические узлы

    Хвостовой В.В., Сычев М.Д., Киселев И.Л., Романищев В.Е., Минаков А.А.

    Курский государственный медицинский университет, Курск, Россия

    Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2011, том 3, №3.

    Рак щитовидной железы является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 1-3% в общей структуре онкологической заболеваемости.

    Цель. Целью настоящего исследования было определение тактики лечения папиллярного рака щитовидной железы у пациентов с имеющимися максимально реализованными регионарными метастазами в лимфатических узлах шеи контрлатеральной стороны, с двух сторон, а также в сочетании с поражением лимфатических узлов средостения (VII группа). Проанализированы результаты лечения 770 больных раком щитовидной железы, находившихся на лечении в Курском областном онкологическом диспансере в 1997-2008 годах. Первичное распространение N1б при T1-T4 и М0-М1 имело место у 32 больных (4,16%). Возраст больных составил от 20 до 72 лет, мужчин было 14, женщин – 18. Суммарное количество пораженных лимфатических узлов – от 8 до 65.

    Результаты исследования и их обсуждение. У 32 больных с регионарной распространенностью процесса N1б мы не встретили статистически достоверной зависимости метастазирования в лимфатические узлы как от размера первичной опухоли, так и от наличия или отсутствия отдаленных метастазов, т.е. от критериев Т и М. Изолированное метастазирование в контрлатеральные лимфатические узлы шеи было у 3 пациентов (9,36%). Синхронное метастазирование в лимфатические узлы шеи с двух сторон диагностировано у 10 пациентов. Средняя продолжительность операции составляла 45±54 мин., средняя величина интраоперационной кровопотери – 340±220 мл, удаление внутренней яремной вены с одной стороны провели один раз при массивном вовлечении в опухолевый процесс, а у 4 пациентов проводили разработанную в нашей клинике продольную пристеночную резекцию внутренней яремной вены на протяжении 2-3 см. В этой же группе больных у 4 имело место гистологически подтвержденное распространение первичной опухоли, соответствующее критерию Т4: у 3 – прорастание трахеи, у одного – массивное прорастание щитовидного и перстневидного хрящей гортани и возвратного гортанного нерва. Указанная распространенность первичных опухолей явилась показанием для выполнения комбинированной тиреоидэктомии с окончатой резекцией 5-6 колец трахеи с пластикой мышечными трансплантантами и превентивной трахеостомой по прецизионной методике у 2 больных, циркулярной резекции трахеи с наложением трахео-ларингеального анастомоза без трахеостомы – у одного и еще у одного – с ларингоэктомией, после которой был сформирован глоточно-пищеводный анастомоз.

    Выводы. При планировании хирургического лечения ПРЩЖ необходимо тщательное УЗИ шейных лимфатических узлов. При подозрении на метастазы выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). У пациентов с клиническими проявлениями локального распространения опухоли ЩЖ или при отдаленных метастазах показано применение других методов визуализации (КТ, МРТ). При симптомах экстратиреоидной инвазии выполняли ларинго-трахеоскопию и эндоскопический осмотр глотки и пищевода.

    Хирургическое лечение рака щитовидной железы с метастазами в регионарных лимфатических узлах должно выполняться в специализированных отделениях опытными специалистами. В таких случаях выполнение одномоментных объемных операций не ухудшает непосредственных результатов и обеспечивает удовлетворительные отдаленные результаты.

    Ключевые слова: папиллярный рак, щитовидная железа, резекция, лимфатические узлы.

    Рак щитовидной железы является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 1-3% в общей структуре онкологической заболеваемости [1, 2]. В последние годы в России и Курской области отмечается тенденция к росту впервые выявленных случаев, что связано как с истинным увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики вследствие широкого внедрения ультразвуковой сонографии. Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) является наиболее частым и составляет 80-95% всех злокачественных новообразований данного органа [1, 5]. ПРЩЖ считают опухолью с хорошим прогнозом – при своевременной диагностике и правильной тактике лечения 10-летняя выживаемость составляет не менее 90% [2, 5].

    При ПРЩЖ регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи встречаются примерно у 50% больных, вероятность наличия которых увеличивается с размером и экстратиреоидной инвазией опухоли [7]. Однако если при большинстве солидных злокачественных опухолей лимфогенное метастазирование рассматривают как крайне неблагоприятный прогностический фактор, значимость метастатического поражения лимфатических узлов и выбор оптимального лечения при ПРЩЖ остаются предметом дискуссий. В наиболее масштабном исследовании, проведенном в клинике хирургии щитовидной железы Ш. Ногучи (Оита, Япония), показано, что микрометастазы и единичные метастазы на стороне поражения обычно не значимы для прогноза, а наличие явных метастазов на момент диагностики является неблагоприятным прогностическим фактором. Возможность неблагоприятного исхода увеличивается с ростом количества и размеров лимфогенных метастазов, особенно в сочетании с инвазивным ростом первичной опухоли [4].

    В последние годы хирургия РЩЖ достигла высокого уровня совершенства. Тем не менее, многие ее принципиальные аспекты подлежат дальнейшему научному изучению. Основными дискуссионными вопросами при метастатических формах РЩЖ остаются выбор адекватного объема операции на щитовидной железе, а также показания и объем оперативного вмешательства на зонах регионарного лимфооттока. При этом билатеральное поражение, большое количество метастатических лимфатических узлов, их интимная связь с магистральными сосудами и органами шеи, а также метастазирование в лимфатические узлы средостения являются наиболее сложными проблемами хирургического плана. В таких ситуациях могут возникать сомнения в радикальности и, как следствие, целесообразности оперативного вмешательства. Учитывая техническую сложность и высокий риск осложнений, при выполнении оперативных вмешательств ряд авторов рекомендует выполнять их в 2-3 этапа [6].

    Целью настоящего исследования было определение тактики лечения папиллярного рака щитовидной железы у пациентов с имеющимися максимально реализованными регионарными метастазами в лимфатических узлах шеи контрлатеральной стороны, с двух сторон, а также в сочетании с поражением лимфатических узлов средостения (VII группа), т.е. в ситуациях, обозначенных в Международной классификации по системе TNM шестого пересмотра как N1б.

    Материалы и методы исследования

    Нами проанализированы результаты лечения 770 больных раком щитовидной железы, находившихся на лечении в Курском областном онкологическом диспансере в 1997-2008 годах. Первичное распространение N1б при T1-T4 и М0-М1 имело место у 32 больных (4,16%). Возраст больных составил от 20 до 72 лет, мужчин было 14, женщин – 18. Суммарное количество пораженных лимфатических узлов – от 8 до 65.

    Во всех наблюдениях хирургическому вмешательству предшествовало тщательное УЗИ шейных лимфатических узлов. При подозрении на метастазы в лимфатических узлах выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). У отдельных пациентов с клиническими проявлениями локального распространения опухоли ЩЖ или при отдаленных метастазах применяли такие методы визуализации, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). При наличии симптомов экстратиреоидной инвазии выполняли ларинго-трахеоскопию и эндоскопический осмотр глотки и пищевода. Все пациенты были оперированы. Принципиальным подходом в лечении была одномоментная операция в объеме тиреоидэктомии и радикальное вмешательство на лимфатическом аппарате с последующим лечением радиоактивным йодом в МРНЦ г. Обнинска и супрессивной гормональной терапией. В каждом наблюдении выполнен строго запланированный до операции объем вмешательства, что говорит об адекватности дооперационного обследования. Прослежена судьба всех оперированных больных.

    Результаты исследования и их обсуждение

    У 32 больных с регионарной распространенностью процесса N1б мы не встретили статистически достоверной зависимости метастазирования в лимфатические узлы как от размера первичной опухоли, так и от наличия или отсутствия отдаленных метастазов, т.е. от критериев Т и М (табл.1).

    Таблица 1. Распределение больных с N1б по критериям Т и М (n=32).

    Распространенность
    опухоли (ТМ)
    Число больных %
    Т1М0 15 46,85
    Т2М0 7 21,88
    Т3М0 3 9,38
    Т4М0 3 9,38
    Т1М1 2 6,25
    Т3М1 1 3,13
    Т4М1 1 3,13

    Таким образом, даже при ПРЩЖ минимальных размеров возможно массивное регионарное метастазирование, а увеличение размера опухоли не всегда ведет к поражению лимфатических узлов в объеме N1б. Все четверо больных с диагностированными отдаленными метастазами на момент исследования были представлены милиарным канцероматозом легких.

    У 9 пациентов при поступлении имелись осложнения, связанные с компрессией метастатическими узлами близлежащих структур: в виде синдрома верхней полой вены – у 3 больных, пареза одного из возвратных гортанных нервов – у 4 и дисфагии – у 2 пациентов, что еще более усложняло предстоящее оперативное вмешательство.

    Характер регионарного метастазирования и объем выполненных оперативных вмешательств распределились следующим образом. Изолированное метастазирование в контрлатеральные лимфатические узлы шеи было у 3 пациентов (9,36%). Поскольку всем пациентам после операции проводили сканирование всего тела с радиоактивным изотопом Y123, а затем радиойодтерапию, возможность недиагностированного поражения лимфатических узлов со стороны опухоли щитовидной железы исключена. Механизмы развития первичных метастазов в контрлатеральных лимфатических узлах шеи остаются неизученными. Этим пациентам выполнена тиреоидэктомия с центральной шейной диссекцией с двух сторон (удаление клетчатки VI или срединной зоны шеи) и боковой шейной лимфодиссекцией по щитовидному варианту со стороны поражения лимфатических узлов (удаление II, III, IV и V группы лимфатических узлов шеи) без выполнения профилактической боковой лимфодиссекции со стороны локализации опухоли. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Все больные живы без признаков прогрессирования в сроки до 4 лет, у одной больной через 2 года диагностированы метастазы в ипсилатеральных лимфатических узлах, что явилось показанием для проведения боковой шейной лимфодиссекции со стороны поражения.

    Синхронное метастазирование в лимфатические узлы шеи с двух сторон диагностировано у 10 пациентов. Этим больным выполняли тиреоидэктомию с центральной шейной диссекцией и боковой шейной лимфодиссекцией по щитовидному варианту с двух сторон из одного фартукообразного разреза.

    Средняя продолжительность операции составляла 245±54 мин., средняя величина интраоперационной кровопотери – 340±220 мл, что позволило у 8 больных из 10 отказаться от переливания препаратов крови. Наиболее сложным моментом выполнения одномоментной боковой шейной лимфодиссекции с двух сторон является необходимость сохранения целостности хотя бы одной из внутренних яремных вен. Поэтому принципиально операцию на лимфатическом коллекторе шеи начинали с более сложной стороны для оценки возможности сохранения внутренней яремной вены по внедренной в клинике прецизионной методике. Удаление внутренней яремной вены с одной стороны провели один раз при массивном вовлечении в опухолевый процесс, а у 4 пациентов проводили разработанную в нашей клинике продольную пристеночную резекцию внутренней яремной вены на протяжении 2-3 см при локальном прорастании ее стенки одним из метастатических узлов с последующим сосудистым швом и дополнительной герметизацией мембраной из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (патент РФ на изобретение №2330684), изготовленной непосредственно перед операцией. Данная процедура не усложняла характер вмешательства и не ухудшала непосредственные и отдаленные результаты. Помимо механического укрывания линии сосудистого шва, мембраны из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, использовали при денудации общей или внутренней сонной артерии в случаях риска послеоперационных кровотечений после удаления метастазов рака щитовидной железы, интимно прилежащих к сосудистому пучку, для направленной регенерации тканей измененной сосудистой стенки. В этой же группе больных у 4 имело место гистологически подтвержденное распространение первичной опухоли, соответствующее критерию Т4: у 3 – прорастание трахеи, у одного – массивное прорастание щитовидного и перстневидного хрящей гортани и возвратного гортанного нерва. Указанная распространенность первичных опухолей явилась показанием для выполнения комбинированной тиреоидэктомии с окончатой резекцией 5-6 колец трахеи с пластикой мышечными трансплантантами и превентивной трахеостомой по прецизионной методике у 2 больных, циркулярной резекции трахеи с наложением трахео-ларингеального анастомоза без трахеостомы – у одного и еще у одного – с ларингоэктомией, после которой был сформирован глоточно-пищеводный анастомоз по запатентованной нами методике (патент РФ на изобретение № 2331375). После выполнения окончатых резекций трахеи выполняли контрольную ларингоскопию, подтверждавшую сохранность возвратного гортанного нерва с непораженной стороны. На 10-12 сутки больные были деканюлированы, трахеостомы зажили самостоятельно, дыхание полностью восстановлено, речевая функция компенсирована. Из этой группы погибла одна больная через два года после операции от множественных метастазов в легких, резистентных к лечению радиоактивным йодом. Остальные живы в сроки от 2 до 10 лет без признаков рецидива.

    У 7 пациентов диагностированы изолированные метастазы в лимфатических узлах верхнего средостения без поражения боковых лимфатических узлов шеи. Этим больным выполняли тиреоидэктомию и центральную шейную диссекцию с медиастинальной лимфодиссекцией (удаление VII группы лимфатических узлов) из частичной продольной стернотомии. Средняя продолжительность операции составляла 144±35 мин., средняя величина интраоперационной кровопотери – 280±190 мл, что позволило у всех больных отказаться от переливания препаратов крови. Осложнений со стороны органов шеи, средостения и грудины после операции не было. Во избежание нестабильности шва грудины мы пользовались частичной продольной стернотомией на 2/3–4/5 грудины с последующей лавсанопластикой. В сроки наблюдения от 6 мес. до 5 лет у одного больного из этой группы через год после операции диагностированы рецидив метастатического поражения средостения и метастазы в паравазальных лимфатических узлах шеи справа – выполнена рестернотомия, удаление метастаза + боковая шейная лимфодиссекция справа. Все больные живы.

    У 12 пациентов были диагностированы синхронные метастазы в лимфатических узлах шеи со стороны поражения и метастазы в лимфатических узлах средостения. Объем одномоментной операции заключался в тиреоидэктомии с центральной шейной диссекцией + боковой шейной лимфодиссекцией по щитовидному варианту со стороны поражения + медиастинальной лимфодиссекцией из шейного разреза (8) или со стернотомией (4). Вопрос об удалении медиастинальной клетчатки из шейного доступа или стернотомии решался индивидуально из соображений операционной безопасности, определяемой анатомическими особенностями строения грудной клетки, а также размерами и количеством метастазов в VII группе лимфатических узлов. Из этой группы в раннем послеоперационном периоде умер один больной от тромбоэмболии легочной артерии. В сроки наблюдения до 7 лет от прогрессирования заболевания умер 1 больной через 2 года после операции (метастазы в легких, резистентные к радиойодтерапии). Остальные живы без признаков рецидива.

    Таким образом, суммарная послеоперационная летальность у оперированных больных с распространенностью папиллярного РЩЖ N1б составила 3,13%. От прогрессирования основного заболевания в виде множественных метастазов в легких умерли 2 больных, оба на третьем году после операции.

    При планировании хирургического лечения ПРЩЖ необходимо тщательное УЗИ шейных лимфатических узлов. При подозрении на метастазы выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). У пациентов с клиническими проявлениями локального распространения опухоли ЩЖ или при отдаленных метастазах показано применение других методов визуализации (КТ, МРТ). При симптомах экстратиреоидной инвазии выполняли ларинго-трахеоскопию и эндоскопический осмотр глотки и пищевода.

    Хирургическое лечение рака щитовидной железы с метастазами в регионарных лимфатических узлах должно выполняться в специализированных отделениях опытными специалистами. В таких случаях выполнение одномоментных объемных операций не ухудшает непосредственных результатов и обеспечивает удовлетворительные отдаленные результаты.

    1. Барчук А.С. Рецидивы дифференцированного рака щитовидной железы. Практическая онкология 2007; .
    2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб, 2006; 368 с.
    3. Липская Е.В., Романчишен А.Ф., Колосюк В.А. Хирургическая тактика диагностики и лечения больных с дифференцированным раком щитовидной железы. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2004; 163(1): 11-15.
    4. Ногучи Ш. Влияние регионарных метастазов на прогноз при папиллярном раке щитовидной железы. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2006; 164(6): 48-51.
    5. Пачес А.И. Рак щитовидной железы. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000; 379-407.
    6. Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А. Лимфаденэктомия у больных раком щитовидной железы: 30-летний опыт работы над проблемой. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2005; 165(3): 31-36.
    7. Shimamoto K., Satake H., Sawaki A., et al. Preoperative staging of thyroid papillary carcinoma with ultrasonography. Eur J Radiol. 1998; 29: 4-10.

    Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

    Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

    Увеличение лимфоузлов — лимфаденит, лимфаденопатия

    ” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/06/uvelichennye-limfouzly.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/06/uvelichennye-limfouzly-900×600.jpg” title=”Увеличение лимфоузлов — лимфаденит, лимфаденопатия”>

    Александр Иванов, хирург-гинеколог

    • Запись опубликована: 26.06.2019
    • Время чтения: 1 mins read

    Увеличение лимфоузлов – симптом серьезных болезней.

    Больные часто спрашивают, что делать, если увеличился или воспалился лимфатический узел под мышкой, на шее, в паховой области, в других местах тела, и как уменьшить его размер. Проблема в том, что многие путают причину и следствие.

    Увеличение лимфоузлов (лимфаденит, лимфаденопатия) – сигнал, указывающий на неблагополучие организма, поэтому уменьшить размер узла можно, только устранив причину его увеличения. Если в паху, под мышкой или другой зоне обнаружились странные «шишечки», нужно срочно обратиться к врачу. Это организм подает сигнал SOS, который ни в коем случае нельзя игнорировать.

    Как работает лимфатическая система и почему увеличиваются лимфоузлы

    Лимфатическая система охватывает практически весь организм, выводя лимфу из органов и тканей в кровяное русло. Этот процесс называется лимфообращением. Таким образом регулируется объем и состав тканевых жидкостей. Кроме того, с помощью лимфы транспортируются биологически активные вещества.

    Лимфатическая система состоит из сосудов, узлов и протоков. Начинается она с капилляров – мелких сосудистых образований, которые есть практически в любой ткани, кроме нервов, костей и самого верхнего слоя кожи. Лимфатические капилляры тоньше кровеносных, имеют очень проницаемые стенки и могут растягиваться, забирая большой объем межклеточной жидкости.

    Капилляры сливаются в лимфатические сосуды, по ходу которых расположены лимфоузлы, состоящие из лимфоидной ткани. Лимфатические узлы могут быть разных размеров – от мелких с просяное зернышко до крупных, достигающих размера большой фасоли. Лимфоузлы играют роль фильтра – протекающая через них лимфа фильтруется и обеззараживается при помощи антител.

    Сосуды соединяются между собой, образуя лимфатические протоки, которые впадают в крупные вены. Кровеносная и лимфатическая системы неразделимы, поскольку выполняют одну и ту же задачу – снабжение тканей питательными веществами, сбор отработанных шлаков, токсинов и других вредных веществ для последующего их выделения почками и печенью.

    Однако лимфатическая система играет и другую очень важную роль – защитную. Лимфоциты, находящиеся в лимфе, уничтожают попавшие в органы и ткани микроорганизмы, не давая инфекции поразить весь организм. Если даже микробы попадут в кровоток, то лимфоидные клетки их уничтожат.

    Так же реагирует лимфатическая система и на раковые клетки, которые совершенно справедливо считает чужеродными. В нашем организме постоянно появляются мутирующие клеточные структуры, но онкология развивается далеко не всегда, потому что лимфоциты уничтожают неправильно развитые клетки.

    При нахождении в организме большого количества возбудителей требуется много лимфоцитов и антител – специальных соединений, необходимых для ликвидации инфекции. Повышенная нагрузка сказывается на состоянии лимфоузлов, в которых накапливаются лимфоциты, производящие антитела. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, а иногда даже спаиваются между собой, образуя крупные конгломераты – «пакеты».

    Лимфаденопатия часто сопровождается лихорадкой, плохим самочувствием, головной болью, слабостью, разбитостью. Однако такое состояние может не давать никаких других симптомов, кроме увеличения лимфоузлов. Особенно часто бессмптомность наблюдается на начальных стадиях онкопатологий.

    Увеличение лимфоузлов обычно сопровождается отеками лица и конечностей. Это вызвано нарушением лимфотока, при котором происходит скопление лимфы внутри тканей. Сочетание отечности и лимфаденопатии – опасный признак, указывающий на высокую вероятность онкологии и тяжелых инфекций.

    Основные причины увеличения лимфоузлов

    • Воспалительные процессы.
    • Гнойные поражения кожи, подкожных структур и внутренних органов.
    • Инфекции. Увеличение лимфоузлов наблюдается при сифилисе, гонорее, герпесе, генитальном туберкулезе, паховом лимфогранулематозе, ВИЧ.
    • Заражение паразитами – гельминтами (глистами), простейшими – амебами, малярийным плазмодием, токсоплазмами.
    • Онкологические заболевания – рак, лейкоз, саркомы, лимфомы (рак лимфоузлов).
    • Аутоиммунные поражения – болезни, при которых иммунная система воспринимает клетки собственного организма как чужеродные и начинает их атаковать. К таким заболеваниям относятся ревматизм, красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит (воспаление щитовидной железы), некоторые кожные патологии.
    • Аллергическая реакция.
    • Вакцинация – лимфоузлы могут увеличиваться после проведения прививок как ответ на введение чужеродного белка и убитых возбудителей.

    Типы лимфаденопатий

    • Локальная – увеличение одного или нескольких смежных групп лимфоузлов, расположенных на одной или двух находящихся рядом анатомических областях, например на шее и ключице. Такое состояние часто возникает при различных инфекционных поражениях — фурункулах, абсцессах, мастите, карбункулах, половых инфекциях.
    • Генерализованная – в этом случае поражаются лимфоузлы в разных областях тела. Такое состояние характерно для инфекций – краснухи, ветрянки, инфекционного мононуклеоза. Большое количество лимфоузлов поражается при лейкозе (раке крови), лимфогранулематозе (лимфоме) – раке лимфатических узлов, ревматизме и нарушениях иммунитета.

    Переход локальной формы в генерализованную говорит о распространении болезни и неспособности иммунитета подавить болезнь.

    Почему при раке увеличиваются лимфоузлы

    По мере роста раковой опухоли ее клетки начинают вымываться в лимфу, попадая в лимфатические капилляры, а затем в лимфоузлы, находящиеся ближе всего к очагу поражения. Врачи их называют сторожевыми. Лимфоциты пытаются уничтожить злокачественные клетки, но, как правило, безрезультатно. В итоге в лимфатическом узле начинает расти очаг опухоли (метастаз).

    Пробив защиту первого уровня в виде сторожевых лимфоузлов, раковые клетки распространяются дальше в отдаленные части лимфатической системы, а затем – в органы и ткани. В результате опухоли начинают расти далеко от первичного очага – в печени, легких, головном мозге. У раковых больных на УЗИ обнаруживаются увеличенные лимфоузлы в самых разных частях тела.

    Чем больше опухоль, тем выше вероятность поражения лимфоузлов. Иногда лимфаденит возникает раньше обнаружения опухолевого очага и является основным симптомом, с которым больные обращаются к врачу.

    Размеры опухоли и вероятность поражения сторожевых лимфоузлов

    Размер опухоли, см Вероятность поражения сторожевых лимфоузлов, %
    До 2 15
    2-3 32
    3-4 50
    5-6 65
    7-10 90
    Свыше 10 Практически всегда

    При различных типах рака поражаются разные группы лимфоузлов, которые можно прощупать самостоятельно.

    Заболевания, вызывающие увеличение лимфатических узлов

    Группы лимфоузлов Виды онкологических патологий, вызывающих увеличение лимфоузлов
    Шейные лимфоузлы Рак гортани, ротовой полости, щитовидной железы, молочной железы, легкого, желудка, рак крови
    Подключичные и надключичные Рак легкого, плевры, органов брюшной полости
    Подмышечные Рак молочной железы, рак кожи, лейкоз
    Паховые Рак мужских и женских половых органов, мочевыводящей системы, прямой кишки, кожи нижней половины туловища, лимфомы, лейкоз
    Лимфоузлы на конечностях Рак кожи, лимфомы

    Увеличенные лимфоузлы также могут обнаруживаться во время проведения ультразвуковой диагностики. Такой симптом возникает при раке кишечника, поджелудочной железы, внутренних половых органов, мочевого пузыря, простаты, легких, пищевода, молочной железы, лейкозах, лимфомах.

    Что делать при увеличении лимфоузлов

    В первую очередь, нельзя заниматься самолечением. Рецепты из Интернета и прием антибиотиков не дают положительного эффекта, поскольку неизвестно, чем вызвана лимфаденопатия, и непонятно, чем ее лечить.

    Нельзя греть, прикладывать примочки и разминать лимфатические узлы. Это вызовет распространение инфекции по всему организму, приведя к заражению крови, распространению опухоли и другим осложнениям.

    При увеличении хотя бы одного узла нужно обратиться к врачу – гинекологу, урологу или другому специалисту. Во время приема проводится осмотр с определением следующих параметров лимфоузлов:

    • Размера. Достаточно относителен, поскольку зависит от возраста и состояния больного. Патологически измененные узлы, как правило, не только увеличены, но и болезненны.
    • Консистенции. Плотные, как камень, лимфоузлы практически всегда обозначают метастазы рака, а более мягкие свидетельствуют о различных инфекциях. При гнойных поражениях они даже могут быть размягченными. Спаянные пакеты лимфоузлов указывают на рак, туберкулез и некоторые венерические инфекции.
    • Локализации. Местонахождения увеличенных узлов. От этого зависит последующее обследование.
    • Общий анализ крови с развернутой формулой лейкоцитов – инфекционные процессы характеризуются увеличением количества лимфоцитов, общего числа лейкоцитов и ускорением СОЭ. При аллергических поражениях повышается концентрация эозинофилов. При онкопатологиях обнаруживаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия (уменьшение концентрации гемоглобина и эритроцитов).
    • Биохимический анализ крови на максимальное количество показателей позволяет оценить функцию внутренних органов, заподозрив воспалительный или онкологический процесс.
    • Общий анализ мочи сдается для выявления болезней мочеполовой сферы, в том числе венерических.
    • Мазок из половых путей и шейки матки у женщин выявляет ЗППП и инфекционные процессы. Для обнаружения скрытых и нетипично протекающих инфекций применяется ПЦР-диагностика – поиск возбудителя по ДНК.
    • Анализ кала, выявляющий паразитирование гельминтов и простейших.
    • УЗИ области, где предположительно может находиться патологический очаг. В зависимости от места увеличения лимфоузлов назначается УЗ-диагностика молочных желез, малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.
    • Пункция лимфоузлов, позволяющая определить метастазы рака. При гистологическом (клеточном) исследовании можно обнаружить даже тип опухоли, которая вызвала метастаз.

    Лечение

    Лечение зависит от выявленного заболевания. При инфекционных процессах показаны антибиотики, противовирусные, общеукрепляющие, иммуностимулирующие препараты.

    При гнойных патологиях назначаются антибиотики в сочетании с хирургическим лечением: вскрытие гнойника, удаление нездоровых тканей.

    При ревматизме и других заболеваниях, поражающих весь организм, назначается лечение, специально разработанное для определённых болезней. Уменьшение лимфоузлов свидетельствует об улучшении состояния пациента.

    При инфекциях назначаются препараты, убивающие возбудителя и улучшающие работу иммунной системы.

    При онкологических заболеваниях показано хирургическое лечение, химио-, лучевая и гормонотерапия. Пораженные лимфоузлы часто удаляют, чтобы не допустить распространения раковых клеток.

    Увеличение лимфоузлов – опасное состояние, требующее срочной врачебной диагностики. В этом случае счет идет на дни – любое промедление отрицательно сказывается на состоянии здоровья, а иногда может привести к печальному финалу.

    УЗИ лимфоузлов при метастазах рака щитовидной железы

    Метастазы дифференцированного рака щитовидной железы в лимфоузлы на УЗИ

    Ключевые факты. Терминология. Метастатический узел (ы) от дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩ)
    Данные ультразвукового сканирования

    1. Местоположение: чаще всего уровни VI, III и IV
    2. Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩ): 80% гиперэхогенный для мышц [против гипоэхогенный при медуллярном раке щитовидной железы (МРЩ)]; фолликулярная карцинома щитовидной железы (ФАЩ): гипоэхогенная
    3. Кистозный некроз распространен (у 25%) при папиллярном раке в узловых метастазах; иногда эти лимфоузлы могут быть полностью кистозными / септированными
    4. Папиллярный рак: точечная кальцификация с тонкой акустической тенью (50%); представляет псаммомные тела. Медуллярный рак: Микрокальцификация имитирует ПРЩ, чаще имеет плотную и грубую кальцификацию с акустической тенью, которая представляет собой амилоид и связанную ним кальцификацию
    5. Хаотическая и дезорганизованная интранодальная сосудистая сеть, периферическая сосудистая сеть
    6. КТ предпочтительнее с контрастном, поскольку йодированная контрастность задерживает радиоабляцию I-131
    7. MРТ: лимфоузлы, неоднородные по размеру и сигналу; переменная интенсивность Т1 на МРТ
    8. ПЭТ с фармпрепаратом: лучше всего проводить при рецидивах, когда повышается тиреоглобулин с отрицательным йодистым сканированием. Сканирования I-123 и I-131 показывают низкую чувствительность, высокую специфичность

    Основной дифференциальный диагноз

    • Метастазы в лимфоузлы плоскоклеточного рака шеи и головы
    • Туберкулез
    • Неходжкинская лимфома

    Клинические проблемы

    1. Папиллярный рак это 80-90% всех злокачественных новообразований щитовидной железы
    2. Фолликулярный рак около 5% злокачественных новообразований щитовидной железы
    3. ПРЩ> 50% всех узловых метастазов на УЗИ
    4. 21-65% первичных или рецидивирующих метастазов папиллярного рака (и медуллярного рака) в ипсилатеральные центральные и боковые зоны шеи и средостение
    5. Лимфоузлы на УЗИ более вероятны при большой первичной опухоли
    6. До 64% пациентов имеют первичную опухоль Диагностический контрольный список
    • Некоторые особенности при ультразвуковом сканировании наводят на мысль о лимфаденопатии при дифференцированном раке щитовидной железы. Центральный отдел и ипсилатеральная яремная цепь. Гиперэхогенная структура, кальцификация, кистозные изменения. Первичная опухоль обнаруживается в ипсилатеральной доле щитовидной железы
    • Тонкоигольная биопсия под руководством УЗИ улучшает диагностическую эффективность

    Терминология. Сокращения. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩ)
    Определения. Метастатический узел (ы) от папиллярной карциномы щитовидной железы (ПРЩ) или фолликулярной карциномы щитовидной железы (ФРЩ). Папиллярный рак (80-90%) чаще встречается, чем фолликулярный (5%)
    Основные характеристики на УЗИ

    • При ультразвуковом исследовании папиллярный рак дает: гиперэхогенные лимфоузлы чаще, чем гипоэхогенные с точечной кальцификацией ± кистозный некроз и периферическая и (или) хаотическая васкуляризация. Медуллярный рак щитовидной железы (MРЩ): Гипоэхогенные лимфатические узлы с грубой или микрокальцификацией и периферической и (или) хаотической васкуляризацией. Фолликулярный рак: солидые, гипоэхогенные, некальцифицированные, однородные узлы с периферической васкуляризацией
    • Расположение. В любой области шеи, чаще всего уровни VI, III и IV
    • Размер. Различный между пациентами и у одного пациента. Узлы могут быть 2-3 см, но обычно 1 см считаются аномальными. Тем не менее, многие метастатические лимфоузлы при дифференцированном раке щитовидной железы имеют 1 см. Размер одного лимфатического узла не может использоваться в качестве независимого предиктора злокачественности. В месте ожидаемого дренажа вероятность аномальных узлов повышается если ДКО> 4 мм. Форма. Вокруг [отношение коротких: длинных осей (отношение S: L)> 0,5)]> овальное (отношение S: L Результаты КТ. Общая чувствительность плохая, поскольку метастазы часто малы. КТ с контрастированием улучшает визуализацию: лимфоузлы гетерогенные: солидные, кистозные, кальцинированные
      МРТ данные
    • T1WI. Переменная интенсивность сигнала. Часто светлый от тиреоглобулина или коллоида
    • T2WI. Переменная, чаще всего гиперинтенсивная. Кистозные узлы могут иметь уровни жидкость-жидкость

    Результаты ядерной медицины. ПЭТ / КТ. Не полезно для дифференцированного рака щитовидной железы. Лучше всего для рецидива узлов, когда повышен тиреоглобулин с отрицательным йодистым сканированием. Сканирование I-123 и I-131. Очаговое поглощение в метастатических узлах. Плохая чувствительность, около 100% специфичности. SPECT / CT более точный, чем обычная сцинтиграфия

    Рекомендации по визуализации
    Лучший метод диагностики проведение тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ. Повышается диагностическая чувствительность до 89-98%, специфичность до 95-98% и точность до 95-97%. Кончик иглы должен быть направлен на патологические участки, включая кальцификацию, солидный компонент в кистозном лимфатическом узле и эксцентрическую кортикальную гипертрофию. УЗИ с ТАБ идеально подходит для выявления злокачественных метастазов в шейном отделе у больных раком головы и шеи. Превосходит КТ и МРТ в обнаружении и характеристике небольших изменений щитовидной железы. МР / КТ лучше всего демонстрирует глубокое (ретротрахеальное) залегание патологических изменений, ретрофарингеальную и средостенную лимфаденопатию. Контрастную КТ следует избегать, потому что йодированный контраст задерживает радиоабляцию I-131

    Дифференциальная диагностика

    1. Метастазы плоскоклеточной карциномы в лимфоузлы. Гипоэхогенный, солиндно-кистозный некроз распространен. Кальцификация редка. T1 MРТ изо- низкой интенсивности, если это не аспирационная гематома
    2. Туберкулез лимфоузлов. На УЗИ распространен некроз, кистозный или коагуляционный. Раннее матирование, затем абсцесс. Воспалительные изменения вокруг узла (ов) ± кальцификация в узле после лечения
    3. Лимфоузлы при неходжкинской лимфоме. Обычно множественные, большие, гипоэхогенные узлы с сетчатой или псевдосолидной структурой. Интранодальный некроз встречается редко ± кальцификация в узле поле терапии
    4. Системные узловые метастазы. Мелкие округлые сплошные гипоэхогенные узлы в надключичной ямке, ниже задний треугольника шеи. Метастазы аденокарциномы могут иметь кальцификации.

    Патология. Основные характеристики. Этиология. Метастатическая болезнь при дифференцированном раке щитовидной железы
    Микроскопические особенности. Папиллярный рак. Формирование структур с ядрами «сиротского глаза». Псаммоматозные обызвествления распространены (по сравнению с медуллярной карциномой, в строме которой имеются амилоидные отложения от кальцитонина, грубые обызвествления). Фолликулярный рак. Выглядят как фолликулярные аденомы, но имеется инвазия капсулы
    Постановка диагноза, оценка и классификация

    • Лица 45 лет: более высокий рецидив. N1a = уровень VI. N1b = I-V, ретрофарингеальные или верхнее средостение

    Клинические проблемы и проявления. Наиболее распространенные признаки и симптомы. Может представлять как медленно растущая узловая масса
    Демография. Возраст. Большинство пациентов 25-65 лет. Опухоли щитовидной железы у детей обычно папиллярные
    Пол. Женщины страдают чаще, чем мужчины
    Эпидемиология. Папиллярный рак: 80-90% всех злокачественных новообразований щитовидной железы и дает белее 50% узловых метастазов на УЗИ. Фолликулярный рак: 5% всех злокачественных новообразований щитовидной железы. 21-65% первичных или рецидивирующих метастазов ПРЩ (и МРЩ) в ипсилатеральные центральные и боковые зоны шеи и средостения. При ультразвуковом сканировании появление патологических лимфоузлов более вероятны с большими первичными раками. До 64% пациентов имеют первичную опухоль Естественная история и прогноз. Лимфоузлы прогностически значимы только у пациентов старше 45 лет
    Лечение

    • Хирургическая и онкологическая литература обсуждает ведение шейных метастазов
    • Если лимфатические узлы пальпируются и дают клинику, многие рекомендуют избирательное исслечение (уровни II-VI) с тиреоидэктомией

    Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов

    Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных опухолей, первичный очаг которых располагается в области головы и шеи. К ним, например, относятся плоскоклеточный рак верхних отделов дыхательных путей, а также метастазы рака слюнных желез и щитовидной железы.

    Наиболее распространенным клиническим признаком является увеличивающееся образование шеи, которое обычно обнаруживается пациентом или его врачом. При подозрении на метастатическое поражения лимфатических узлов шеи для диагностики и определения наилучшей тактики лечения потребуется осмотр врачом-онкологом, инструментальные методы и биопсия.

    Иногда новообразования вне области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шейные лимфатические узлы, что требует особенно тщательной диагностики для выявления первичного очага.

    Лечение будет зависеть от типа и локализации первичной опухоли, которая распространилась в лимфатические узлы шеи, и, скорее всего, будет включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии.

    Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы (красные) внутри лимфатических сосудов (зеленые). Масштабная линейка: 100 мкм
    (Science Advances/Michael Detmar Group ©)

    Из чего состоит лимфатическая система шеи

    Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.

    Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.

    Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.

    В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы – место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов. Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды. В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.

    Анатомическая структура лимфатического узла (Alila Medical Media/ Shutterstock ©)

    Классификация лимфатических узлов шеи

    На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:

    • Уровень I (IA и IB): подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы;
    • Уровень II (IIA и IIB): верхняя яремная группа (делится на 2 подуровня, границей между которыми является добавочный нерв);
    • Уровень III: средняя яремная группа;
    • Уровень IV: нижняя яремная группа;
    • Уровень V (VА и VB): лимфатические узлы заднего треугольника шеи;
    • Уровень VI: передние шейные лимфатические узлы;
    • Уровень VII: верхние медиастинальные лимфатические узлы.

    Уровни лимфатических узлов шеи (Tenese Winslow LLC ©)

    Диагностика

    Осмотр

    При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.

    Лучевые методы

    • Ультразвуковое исследование

    Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.

    Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.

    Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).

    • Компьютерная томография

    С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.

    • Магнитно-резонансная томография

    Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.

    • Позитронно-эмиссионная томография

    Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.

    Биопсия

    Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.

    Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии

    План лечения

    После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.

    Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:

    • хирургическое вмешательство,
    • лучевая терапия,
    • химиотерапия.

    Хирургическое лечение

    Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.

    Существуют различные виды лимфодиссекций:

    • радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов, удаление внутренней яремной вены, удаление мышц и нервов;
    • модифицированная радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов с сохранением мышц. Нервы и/или внутренняя яремная вена могут быть удалены;
    • селективная лимфодиссекция: удаление только определенных групп лимфоузлов.

    Лучевая терапия

    Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.

    Химиотерапия

    Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.

    Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) – маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм
    (Science Advances/Michael Detmar Group ©)

    Прогноз

    Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.

    Факторы, влияющие на прогноз:

    • стадия заболевания,
    • локализация первичной опухоли,
    • гистологический подтип и степень дифференцировки,
    • количество и размер пораженных лимфатических узлов,
    • характеристика края резекции опухоли.

    Наблюдение после лечения

    Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.

    Стандартный график наблюдения

    В первые 1–2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – один раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

    Список литературы:

    1. RUSSCO Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. 2020г
    2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Head and Neck Cancers Version 1.2021 — November 9, 2020
    3. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology (Cancer Principles and Practice of Oncology) 11th Edition 2019
    4. AJCC (American Joint Committee on Cancer). Cancer Staging Manual – 8th Edition. New York, NY: Springer; 2018
    5. Pisani, Paolo et al. “Metastatic disease in head & neck oncology.” Acta otorhinolaryngologica Italica 2020
    6. Van den Brekel MW. Lymph node metastases: CT and MRI. Eur J Radiol. 2000
    7. Chen ZW, Zhu LJ, Hou QY, Wang QP, Jiang S, Feng H. Clinical application of positron-emission tomography for the identification of cervical nodal metastases of head and neck cancer compared with CT or MRI and clinical palpation. Chinese journal of stomatology. 2008
    8. Qiaoli Ma et al. Unexpected contribution of lymphatic vessels to promotion of distant metastatic tumor spread. ScienceAdvances 08 Aug 2018
    9. Sun, J et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging for diagnosing cervical lymph node metastasis of head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. OncoTargets and therapy. 2015
    10. Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008
    11. López, Fernando et al. Cervical lymph node metastases from remote primary tumor sites. Head&neck 2016

    Авторская публикация:
    Амиров Николай Сергеевич
    Клинический ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

    Под научной редакцией:
    Раджабова З.А.
    Заведующий отделением опухолей головы и шеи
    НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
    врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

    Рак узлов щитовидной железы

    «Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.

    Рак щитовидной железы ― формирование нетипичной ткани внутри узлов железы, с изменением качественных признаков клеточного состава и его структуры. Злокачественный процесс в узлах образуется в результате нарушения в системе иммунного контроля при интенсивном размножении клеток. В результате складывается матричная ветвь клеток с совершенно другими свойствами. В зависимости от источника клеток и выраженности их отличия от основного здорового клеточного состава, различается несколько вариантов рака в щитовидной железе. Помните: рак бывает только в узлах железы, вне узлов рака нет.

    Основные варианты рака щитовидной железы

    Папиллярный рак ― наиболее часто встречающийся злокачественный процесс щитовидной железы. По данным разных исследователей, частота папиллярного рака составляет около 70-80% от всех случаев тиреоидной злокачественности. При этом папиллярный рак является наименее агрессивным. Узлы с таким раком могут многие годы присутствовать в железе, никак не проявляя себя и не распространяя свою ткань за пределы узловой границы. Метастазирование при этом раке не характерно.

    Фолликулярный рак щитовидной железы встречается реже папиллярного (почти в 10-15% среди всех вариантов злокачественности). Это более активный тканевой процесс. При фолликулярном раке на стадиях активного развития может наблюдаться прорастание ткани из узла, а также присутствует вероятность метастазирования раковых клеток в лимфоузлы.

    Медуллярный рак образуется, в отличие от двух первых вариантов, из С-клеток, участвующих в продукции кальцитонина ― гормона, регулирующего кальциевый обмен. Вот почему при выявлении узлов предлагается проведение анализа крови с оценкой концентрации кальцитонина. Это более агрессивная форма рака, но встречаемость его очень мала (1-3%). Медуллярному раку свойственно метастазирование.

    Анапластический рак является самым активным и потому агрессивным. Встречается реже других вариантов рака. Метастазирование при этом случае рака значительно выражено.

    Диагностика рака щитовидной железы

    Рак щитовидной железы обычно не имеет симптомов. Содержание популярных статей вида «10 симптомов рака щитовидки», как правило, не соответствуют реальности. Лишь крайне редко и в очень запущенных случаях агрессивных вариантов рака щитовидной железы может быть охриплость голоса из-за раздражения возвратного нерва. Выступание наружу узла железы ― не признак рака.

    Только 4% узлов щитовидной железы, выявляемых при УЗИ, оказываются раком. Тем не менее, каждый узел требует внимательного исследования для исключения или подтверждения злокачественного процесса.

    В настоящее время распространены и применяются два способа диагностики рака узлов щитовидной железы ― УЗИ и цитологическое исследование после пункционной биопсии. Ультразвук служит для выявления узла и оценки его качеств. Результат УЗИ помогает определиться с показанием к диагностической пункции узла. При таком показании (в 80-90% случаях) пациенту рекомендуется пункция узла, получение элементов ткани (биопсия) и последующее цитологическое исследование под микроскопом (осуществляет врач-морфолог).

    Кроме указанных способов, существует геномный способ диагностики щитовидного рака. Одним из вариантов этого исследования является методика Afirma Genomic Sequencing Classifier (GSC), позволяющий достовернее выявлять рак узлов щитовидной железе по сравнению с предшествовавшим вариантом ― Afirma Gene Expression Classifier (GEC).

    Предполагается, что геномная диагностика рака подходит для тех случаев диагностики, когда после УЗИ и цитологического исследования биоптата был получен сомнительный вывод.

    И всё же, геномная методика Afirma GSC не обладает 100% результатом. Её применение лишь на несколько процентов повысило вероятность подтверждающего ответа, достигнув лишь 91% по уровню чувствительности теста. В результате, среди узлов, «подозрительных» на вероятность рака, геномная методика окажет помощь с точностью до 68%.

    Поэтому рассчитывать на абсолютную достоверность нового метода не следует. Если в его данных будет указано, что злокачественность выявлена, то, все равно, согласно статистическим исследованиям останется до 32% ошибки среди всех предполагаемых раков и до 9% – среди всех узлов.

    TI-RADS в диагностике рака

    УЗИ при раке щитовидной железы

    УЗИ представляет не только первый, но и наиболее важный способ диагностики рака. Очень многое в этом исследовании зависит от знаний, опыта и внимания специалиста. Не следует пренебрегать возможностями УЗИ в пользу цитологической диагностики и полностью полагаться на последнее, которое часто бывает малоконкретным.

    В настоящее время различают 5 ультразвуковых признаков злокачественности узла. Их выраженность, сочетание и количество в определенной мере будут указывать на вероятность рака.

    1. Изменение границы узла. Врач должен внимательно во всех проекциях рассмотреть границу узла и оценить, насколько она заметная, равномерная и чёткая. При отсутствии явной границы (плавном переходе ткани узла в окружающую ткань), её извитости, присутствии заметных выступов и т.п. можно предположить активный внутриузловой процесс и прорастание ткани из узла.

    2. Гипоэхогенная ткань в узле (темная ткань). Размножение клеток в узле (пролиферация) может приводить к формированию плотных клеточных масс, которые при УЗИ становятся заметны в виде гипоэхогенности, т.е. более темного фона. Это явление может быть вызвано совершенно иным, а именно доброкачественным процессом, исходящим от проникновения (инфильтрации) лимфоцитов или микрофолликулярной ткани аденомы. Важно обращать внимание на форму и границы этой гипоэхогенной зоны. При её плавном равномерном крае, постепенно переходящим в остальную ткань узла или ограниченной пределом узлового сегмента, процесс является доброкачественным. Важно не путать гипоэхогенность и анэхогенность.

    3. Микрокальцинаты. Это явление заметно в виде множества мелких светлых точек среди ткани узла. Эти образования могут не распространять гипоэхогенную тень от ультразвукового датчика. Но не все светлые точки и линии являются микрокальцинатами. Помните, что врач должен суметь отличить их от мелких скоплений коллоида и от уплотнения соединительной ткани. Иначе, приняв последние два варианта за микрокальцинаты, может быть выявлена высокая вероятность рака и даже назначена операция.

    4. Несоответствие формы узла форме доли. В этом случае при УЗИ щитовидной железы передне-задний размер узла будет больше его других размеров. Иначе говоря, наибольший размер узла будет располагаться не вдоль доли, а поперек. Такая особенность указывает на незакономерный рост клеток. Форма (соответственно и размеры) доброкачественных узлов стремится к правильной (сфере или эллипсу). Ткань в доброкачественных узлах разрастается или равномерно (способствуя сферичности), или в направлении полюсов доли (т.е. вдоль, а не поперек доли).

    5. Неупорядоченный кровоток в узле. В допплеровских режимах УЗИ (при ЦДК или ЭДК) врач должен проверить особенности кровотока. Понятие «смешанный» кровоток не несет пользы в оценке рака узла. Смешанный кровоток (т.е. по краю и внутри узла) случается при всех узлах и поэтому не может указывать на вероятность злокачественности. Напротив, упорядоченность сосудистой сети узла может свидетельствовать как в пользу доброкачественности, так и ориентировать в вероятности рака узла. Под упорядоченностью кровотока понимается распределение сосудов преимущественно по границе сегментов (т.е. вокруг узла и внутри него в области перегородок между его частями).

    Рисунок 1. В правой части перешейка щитовидной железы узел с признаками рака: 1) неправильная форма, вытянут не вдоль, а поперёк перешейка, 2) содержит значительно гипоэхогенную ткань, 3) граница узла в некоторых участках прерывистая. Класс по TI-RADS соответствует 4С. Рисунок 2. Этот же узел в режиме ЭДК. Кровоток узла значительной интенсивности с признаками неупорядоченности распределения сосудов.


    Рисунок 3. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла (свойственно злокачественности).

    Важные требования при УЗИ. При выявлении узла или узлов в щитовидной железе врач-сонолог должен внимательно исследовать все узлы, оценив их качества по указанным пяти признакам. В случае присутствия одного или большего количества таких признаков или в случае сомнений, а также при контрольном (проверочном) УЗИ после выявленного другим врачом «рака узла», специалист должен описать в «Протоколе УЗИ щитовидной железы» все 5 признаков (показав доброкачественные или злокачественные свойства). В разделе «Заключение» медицинского документа «Протокол УЗИ щитовидной железы» каждый узел должен быть оценён классом по системе TI-RADS.

    Классификация узлов TI-RADS

    Классификация узлов TI-RADS (по J.Y. Kwak et all., 2011) создана для определения показания к проведению пункционной биопсии. Диагностика узлов по TI-RADS ― не оценка рака и не «приговор», как могут думать пациенты. TI-RADS ― это интеллектуальный инструмент врача в: 1) характеристике узлов щитовидной железы с позиции вероятности рака в системе передачи информации от одного врачу другому и 2) формировании показания для пункционной биопсии.

    TI-RADS Признаки Вероятность рака
    1 норма (макроструктурна полноценность) 0%
    2 доброкачественные 0%
    3 возможно доброкачественные 0-4%
    1 признак рака до 10%
    2 признака рака 10-80%
    3 или 4 признака рака 80%
    5 5 признаков рака >80%
    6 цитологическое подтверждение рака >90%
    Рисунок 4. Узел верхней (краниальной) части правой доли щитовидной железы (ограничен желтыми метками). Признаки рака узла: 1) неправильная форма, 2) неравномерный край узла, местами прерывистая граница, 3) значительно гипоэхогенная (темная) зона внутри узла, постепенно переходящая в остальную ткань, 4) микрокальцинаты. Класс по TI-RADS соответствует 4С. Рисунок 5. Изменённый регионарный лимфатический узел. Отношение сторон меньше коэффициента 2 (округлый), внутри определяется значительное разрастание ткани (признак метастазирования).


    Рисунок 6. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла и её разрушения с накоплением жидкости (свойственно злокачественности). Микрокальцинаты определяются в виде скоплений мелких белесых точек.

    Цитологическое исследование

    Цитологическая диагностика проводится после пункционной биопсии узла щитовидной железы (обязательно под контролем УЗИ!). В результате пациенту предоставляется медицинский документ «Протокол цитологического исследования». В этом документе, помимо анкетных данных и мест забора материала из узла или узлов, должны находиться два раздела ― «Описание» и «Заключение».

    Протокол без «Описания» мало информативен и потому не имеет реальной клинической пользы. Дело в том, что только по данным подробного описания того, что врач-морфолог увидел в микроскоп, можно сделать вывод о реальности рака или его отсутствии. Из «Описания» следует краткий вывод ― «Заключение», но из «Заключения» никакое «Описание» не создать. Если в «Заключении» лишь предполагается рак (например, «фолликулярная опухоль» и/или класс Батесда 4), то оценить его реальность можно только по данным «Описания»! Требуйте от врача соблюдения оформления медицинской документации. Это в ваших собственных интересах.

    Обращайте особое внимание на стиль текста «Протокола цитологического исследования. Есть уверенность ли предположение (подозрение)? На каких конкретных признаках основано одно или другое? Что это за признаки ― общие (неконкретные) или чётко указывающие на определённое изменение?

    В случаях предположительности и неточности обязательна дополнительная диагностика. Лучше в другом медучреждении у другого специалиста. Впрочем, контрольную диагностику желательно проводить в любом случае, для того, чтобы убедиться в достоверности диагноза.

    Восемь важных советов

    1. Обратите внимание, что «фолликулярная опухоль» – это не рак щитовидной железы (рак называется иначе ― «фолликулярная карцинома»).

    2. Заранее поясняйте специалисту перед диагностической процедурой свои требования к результату исследования. Это относится к данным УЗИ и, особенно, ― к «Протоколу цитологического исследования биоптата щитовидной железы».

    3. Во время УЗИ, в случае выявления узлов, специалист должен исследовать регионарные лимфатические узлы шеи. Обратите на это внимание.

    4. Вместе с протоколом УЗИ, как минимум, обязательно должны быть представлены снимки узла (или узлов) в двух основных проекциях и в режиме ЦДК (или ЭДК). Это современное требование к формированию «Протокола УЗИ щитовидной железы» (себестоимость одного снимка мала; не превышает 10-15 руб.).

    5. После получения диагностического «Протокола» внимательно изучите его. Проверьте присутствие в нем нужных пунктов и их содержание. Заранее изучите, что именно должно быть в разделах «Протокола».

    6. Помните, что «атипичными клетками» могут являться доброкачественные клетки, измененные в результате перенапряжения.

    7. Увеличение тиреоглобулина по данным анализа крови не является маркером рака. Поэтому не следует беспокоиться при увеличении значения этого показателя. Тиреоглобулин постоянно выделяется из щитовидной железы в кровь вместе с гормонами (Т4 и Т3). Увеличение концентрации тиреоглобулина ― признак интенсивной деятельности ткани или её разрушения. Может быть увеличена при разрушении ткани доброкачественного узла и при подостром тиреоидите.

    8. Вы всегда можете получить второе профессиональное мнение. При необходимости, сделайте контрольное УЗИ щитовидной железы. Нередко случается, что врачи при УЗИ принимают за узлы очаговые диффузные образования (в таком случае пациенту напрасно проводится пункционная биопсия), или доброкачественные признаки трактуются как злокачественные.

    «Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: