Лобэктомия легкого, головного мозга (верхняя, торакоскопическая): что это, ход операции, период после, как долго длится кашель после

Лобэктомия легкого, головного мозга (верхняя, торакоскопическая): что это, ход операции, период после, как долго длится кашель после

а) Показания для верхней лобэктомии справа:
Плановые: патологический процесс, ограниченный верхней долей.
Альтернативные операции: билобэктомия, пневмонэктомия, атипичная резекция легкого.

б) Предоперационная подготовка:
Предоперационные исследования: рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография (возможна биопсия), бронхоскопия, перфузионная сцинтиграфия, определение функции внешнего дыхания.
Подготовка пациента: возможно антиобструктивное медикаментозное лечение и физиотерапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Возможность расширения объема операции до пневмонэктомии
– Несостоятельность культи бронха
– Эмпиема плевры
– Пневмоторакс
– Перелом ребер

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация): рассмотрите возможность интубации двухпросветной трубкой.

д) Положение пациента. Лежа на боку, рука над головой.

Сегментарное строение легких

е) Доступ при верхней лобэктомии справа. Подмышечная торакотомия, редко передне- или заднебоковая торакотомия.

ж) Этапы операции:
– Расположение пациента и доступ
– Вентральная диссекция сосудов
– Дорзальная диссекция сосудов
– Пересечение верхнедолевого бронха

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Артериальное кровоснабжение верхней доли обычно обеспечивается передним стволом и задней восходящей артерией. Венозный отток осуществляется в три сегментарные вены верхней доли. Они лежат вблизи от сегментарных вен средней доли.
– Легочные артерии и вены чрезвычайно тонкостенные и поэтому диссекция должна быть особенно осторожной.

и) Меры при специфических осложнениях. Не паникуйте при кровотечении из легочных сосудов: пережмите их и наложите сосудистый шов.

к) Послеоперационный уход после верхней лобэктомии справа:
– Медицинский уход: если при рентгенографии определяется расправление легкого, перекройте плевральные дренажи и удалите их после контрольной рентгенографии (обычно через 2-4 дня).
– Восстановление питания: питье после прекращения действия анестетиков и возврат к обычной диете через 1 день.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: дыхательные упражнения.
– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Оперативная техника верхней лобэктомии справа:
– Расположение пациента и доступ
– Вентральная диссекция сосудов
– Дорзальная диссекция сосудов
– Пересечение верхнедолевого бронха

1. Расположение пациента и доступ. Пациент укладывается в положение лежа на боку с возможностью изменения конфигурации операционного стола. К грудной клетке на стороне операции должен быть обеспечен свободный доступ как с вентральной, так и с дорзальной стороны от средней линии. Необходимо гарантировать защиту от повреждения плечевого сплетения руки, зафиксированной над головой.

2. Вентральная диссекция сосудов. После выключения из вентиляции правого легкого верхняя доля отводится дорзально, и производится круговое рассечение плевры у ее изгиба в области верхней части ворот. После отведения непарной вены верхняя легочная вена обнаруживается наиболее вентрально, за ней – передний ствол легочной артерии, а дорзокраниальнее – верхнедолевой бронх.

Раздельно выделяются, берутся на петли и перевязываются вены верхушечного, переднего и заднего верхнедолевых сегментов, а также передний ствол легочной артерии. По соображениям безопасности рекомендуется использовать сочетание перевязки и перевязки с прошиванием для центральных культей. После пересечения сосудов в поле зрения выходит верхнедолевой бронх.

3. Дорзальная диссекция сосудов. Верхняя доля отводится вентрально; затем тупым и острым путем выполняется диссекция между верхней и средней долей с выделением сегментарной артерии к задней части верхней доли. После удаления лимфоузла, обычно расположенного здесь, эта артерия пересекается между лигатурами. После этого можно завести палец под верхнедолевой бронх.

4. Пересечение верхнедолевого бронха. Для пересечения верхнедолевого бронха используется линейный сшивающий аппарат. Необходимо обратить внимание на то, чтобы не сузить главный или промежуточный бронх. Разделение паренхимных связей между верхней и средней долями можно произвести до или после пересечения бронха, в зависимости от анатомической ситуации. Чтобы избежать последующего перекрута очень подвижной средней доли, ее необходимо фиксировать к нижней доле отдельными швами.

Учебное видео анатомии корней и сегментов легких

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лобэктомия

Как пройти дистанционное лечение рака в Израиле во время эпидемии коронавируса?

  • 1 Какие риски связаны с лобэктомией?
  • 2 Как мне подготовиться к лобэктомии?
  • 3 Что происходит во время лобэктомии?
  • 4 Как проходит выздоровление?
  • 5 Что должно быть в доме?
  • 6 Как обеспечить послеоперационный уход?
  • 7 Пример упражнения для релаксации
  • 8 Как начать лечение рака лёгких?

Лобэктомия – это частичное удаление легкого. Легкие – это два крупных органа, расположенных в грудной полости. Работа легких заключается в обеспечении движения и фильтрации кислорода и в обогащении кислородом крови. Кроме того, легкие защищают организм от дыма и других загрязняющих веществ, бактерий и вирусов. Они захватывают и частично уничтожают вредные вещества и микробов в слизи, которую сами же и вырабатывают. После этого слизь выводится из организма через кашель и/или глотание.

Каждое легкое состоит из нескольких долей: левое – из двух, правое – из трех. Правое легкое крупнее левого.

Лобэктомию (удаление доли легкого) могут назначить в рамках лечения следующих патологий:

  • рак легких;
  • туберкулез;
  • абсцесс легкого;
  • грибковая инфекция;
  • эмфизема;
  • доброкачественная опухоль.

Существуют два способа проведения лобэктомии:

  • Торакотомия. Хирург делает разрез между двух ребер, начиная с груди и заканчивая спиной. Долю удаляют через этот разрез.
  • Видео-ассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТХ). Хирург делает несколько маленьких разрезов и вводит внутрь грудной клетки торакоскоп (трубку с присоединенной к ней камерой). Торакоскоп обеспечивает визуализацию органов грудной клетки. Это менее инвазивная процедура по сравнению с торакотомией.

Какие риски связаны с лобэктомией?

Лобэктомия сопряжена с определенными рисками и побочными эффектами. К таким рискам и побочным эффектам относятся:

  • реакция на анестетик (анестетик – это препарат, благодаря которому пациент спит во время операции и впоследствии не помнит процедуру. Общая анестезия – это один из способов обезболивания. Применение анестетика может привести к таким нежелательным реакциям, как свистящее дыхание, сыпь, отеки и низкое артериальное давление);
  • кровотечение;
  • инфекция;
  • повреждение соседних структур, включая сердце, легкие, кровеносные сосуды и нервы;
  • утечка воздуха из легкого, ведущая к пневмотораксу (коллапс легкого);
  • эмпиема (скопление гноя);
  • затяжной, хронический болевой синдром;
  • бронхоплевральный свищ (патологическое соединение бронха и плевральной полости), из-за которого в грудной клетке может скопиться жидкость;
  • воздух или газ в грудной полости.
Читайте также:
Постлучевой фиброз мягких тканей: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Как мне подготовиться к лобэктомии?

Лечащий врач в онкоцентре объяснит всю процедуру. Задавайте ему любые вопросы, которые у вас возникнут. Подумайте о том, чтобы прилететь с членом семьи или другом, чтобы делать заметки, и убедитесь, что на все ваши вопросы даны ответы.

Вас могут попросить подписать форму согласия, дающую разрешение на проведение процедуры. Внимательно прочитайте форму. Прежде чем подписать, задайте вопросы, если что-то не ясно.

Сообщите своему лечащему врачу, если вы:

  • беременны или думаете, что можете быть беременны
  • аллергия на контрастный краситель или йод
  • чувствительны или аллергичны к любым лекарствам, латексу или анестетикам
  • принимаете любые лекарства, включая отпускаемые по рецепту или без рецепта лекарства, витамины, травы и добавки
  • у вас было нарушение свертываемости крови
  • принимаете разжижающие кровь лекарства, аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови.
  • Прекратите прием определенных лекарств перед процедурой, если это предписано лечащим врачом
  • следуйте всем указаниям, которые будут даны, чтобы не есть и не пить перед процедурой
  • бросьте курить
  • запланируйте, чтобы кто-нибудь отвез Вас домой из больницы (если никого не будет – сотрудник онкоцентра Ихилов сделает это).

Перед процедурой у вас могут быть анализы крови или другие анализы или экзамены. Онкохирург в Ихилов расскажет все подробнее.

Что происходит во время лобэктомии?

Онкоцентр Ихилов (Израиль, Тель-Авив)

Процедура почти всегда требует стационарного пребывания. Это означает, что Вам потребуется провести в больнице более 1 ночи. Время пребывания зависит от вашего состояния и методов лечащего врача. В большинстве случаев процедура будет следовать такому процессу:

  • Вас попросят снять одежду. Выдадут больничный халат. Вас могут попросить снять украшения или другие предметы.
  • Вы ляжете на операционный стол.
  • В вашу руку или кисть будет введена внутривенная капельница.
  • Вам могут дать антибиотики до и после процедуры.
  • Вам сделают общую анестезию. Это лекарство, которое предотвращает боль и позволяет вам спать во время процедуры.
  • Дыхательная трубка будет вставлена в горло и подключена к дыхательному аппарату. Во время процедуры будет замеряться частота сердечных сокращений, кровяное давление и дыхание.
  • В мочевой пузырь могут ввести мягкую гибкую трубку (катетер). Это делается для того, чтобы слить мочу во время процедуры.
  • Волосы в области операции могут быть подстрижены. Кожа в этом районе будет очищена антисептическим раствором.
  • Разрез будет сделан на передней части груди на уровне удаляемой доли. Порез будет проходить под вашей рукой вокруг спины.
  • Когда будут видны рёбра, будет использован специальный инструмент, чтобы раздвинуть их. Доля легкого будет удалена.
  • В грудную клетку можно ввести одну или несколько трубок. Они предназначены для удаления воздуха и жидкости после операции.
  • Разрез будет закрыт швами или скобами. На область будет наложена повязка или повязка.
  • Тонкая трубка (эпидуральный катетер) может быть введена в область нижней части позвоночника. Это делается для того, чтобы отправить лекарство от боли напрямую в спину. Это может быть сделано в операционной или в послеоперационной палате.

В онкоцентре Ихилов работают опытные онкологи, хирурги, радиологи и т.д. Оставьте заявку ниже, чтобы получить точную стоимость процедур и резюме ведущих торакальных хирургов медицинского центра.

Как проходит выздоровление?

Выздоровление после лобэктомии зависит от масштаба и вида хирургического вмешательства. Некоторые пациенты остаются в стационаре на 5-10 дней. Многим в грудную клетку устанавливают временные трубки, предназначенные для выведения лишней жидкости и/или воздуха.

Перед выпиской вам расскажут, как ухаживать за операционными ранами/дренажными трубками. Если вы нуждаетесь в дополнительном кислороде, вам расскажут, как обеспечить его подачу.

Специалисты также обсудят с вами назначенные препараты, включая обезболивающие средства и лекарства для профилактики тромбозов, инфекций, запоров и/или других нарушений.

Врач уточнит, каких ограничений следует придерживаться после процедуры. В целом, пациентам, перенесшим лобэктомию, дают следующие рекомендации:

  • Принимайте лекарства согласно указаниям врача. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом, прежде чем начать прием препарата, увеличивающего риск кровотечений (например, аспирина).
  • Держите операционные раны в чистоте и сухости. Ухаживайте за ними согласно рекомендациям специалистов.
  • Уточните у членов вашей мультидисциплинарной бригады, как правильно принимать душ или ванну. Обычно пациентам рекомендуют избегать натирания швов при купании и сушить область операционной раны, похлопывая по коже сухим полотенцем.
  • Выполняйте дыхательные упражнения, рекомендованные врачом.
  • Временно откажитесь от поднятия тяжестей – врачи сообщат вам, когда это занятие станет безопасным. Вам также скажут, какой вес вам можно поднимать.
  • Старайтесь не общаться напрямую с людьми, страдающими гриппом, простудой или иными респираторными инфекциями. Избегайте пассивного курения и вдыхания химических газов и/или загрязняющих веществ.
  • Откажитесь от курения и пассивного курения. Если вам требуется помощь, проконсультируйтесь с врачом.
  • Используйте дополнительный кислород в соответствии с указаниями врача.

Что должно быть в доме?

  • Термометр для проверки температуры. Высокая температура – это потенциальный признак инфекции.
  • Принадлежности для ухода за операционной раной, дополнительные дренажные трубки и/или кислород, поставляемый больницей, хирургическим кабинетом или компанией, специализирующейся на оказании медицинских услуг на дому.
Читайте также:
Лапароскопия: что такое, описание, преимущества и недостатки, как проходит, есть ли опасность

В каких обстоятельствах нужно звонить врачу:

  • Лихорадка. Специалисты уточнят, при какой температуре нужно будет с ними связаться.
  • Озноб и любые другие признаки инфекции.
  • Боль, покраснение, опухание, выделения или кровотечение из операционной раны.
  • Одышка, кашель с отделением зеленой, желтой или кровавой мокроты (либо без таковой), затрудненное или болезненное дыхание.
  • Боль в груди (новая или стойкая).
  • Тошнота и/или рвота.

Обратитесь за неотложной медицинской помощью, если у вас:

  • Кровавый кашель (с объемом отделяемого более одной чайной ложки) или большой объем коричневой/кровавой мокроты.
  • Головокружение, предобморочное состояние или обморок.
  • Неровное сердцебиение.
  • Послеоперационная повязка насквозь пропиталась кровью. Либо операционная рана открылась заново, опухла, покраснела или начала выделять гной.
  • Боль в груди.
  • Опухание, покраснение, ощущение тепла, чувствительность и/или боль в ноге или голени.

Бесплатный Онкотест Онкоцентра Ихилов

Как обеспечить послеоперационный уход?

Нужно, чтобы родственник или друг помогал вам с выполнением повседневных обязанностей до тех пор, пока вам не станет лучше. Возможно, пройдет немало времени, прежде чем врачи разрешат вам окончательно вернуться к привычной жизни.

Обязательно принимайте назначенные лекарства для профилактики боли, инфекции и/или запоров. Если симптомы ухудшились или дополнились новыми проблемами, звоните врачу или медсестре.

Существует несколько способов борьбы с запорами после операции. Можно изменить рацион, пить больше жидкости, принимать безрецептурные препараты. Перед тем, как начать прием любого из лекарств против запоров, проконсультируйтесь с врачом.

Дышите глубоко и отдыхайте – так вы справитесь с болью, сохраните здоровье легких после анестезии и поспособствуете быстрому оттоку лимфы. В первую неделю старайтесь практиковать глубокое дыхание и релаксацию по несколько раз в день либо каждый раз, как почувствуете чрезмерное напряжение.

Пример упражнения для релаксации

Сядьте, закройте глаза и сделайте 5-10 медленных глубоких вдохов. Расслабьте мышцы. Медленно повращайте головой и плечами.

Информация подготовлена врачами онкоцентра Ихилов (Израиль, Тель-Авив).

Как начать лечение рака лёгких?

Чтобы пройти лечение рака лёгких, вам нужно обратиться в онкологический центр, позвонив по номеру +7-495-777-6953 или +972-3-376-03-58. А также Вы можете оставить заявку на сайте, заполнив нужные поля. Наши консультанты перезвонят вам в течение 2 часов.

Вскоре вы получите план лечения рака лёгких в Израиле с предварительной ценой. Составление данного документа не обязует вас ни к каким действиям и является полностью бесплатным. К тому же нами гарантируется конфиденциальность всей предоставленной информации и соблюдение врачебного этикета.

Лобэктомия легкого, головного мозга (верхняя, торакоскопическая): что это, ход операции, период после, как долго длится кашель после

МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ “МНИОИ им. П.А. Герцена” Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

ФГБУ “Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена” Минздравсоцразвития России

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова; Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Осложнения после торакоскопической лобэктомии у больных со злокачественными опухолями легких

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(4): 26-33

Багров В. А., Рябов А. Б., Пикин О. В., Колбанов К. И., Глушко В. А., Вурсол Д. А., Амиралиев А. М., Рудаков Р. В., Бармин В. В. Осложнения после торакоскопической лобэктомии у больных со злокачественными опухолями легких. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(4):26-33.
Bagrov V A, Ryabov A B, Pikin O V, Kolbanov K I, Glushko V A, Vursol D A, Amiraliyev A M, Rudakov R V, Barmin V V. Complications after thoracoscopic lobectomy in patients with malignant lung tumors. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2018;7(4):26-33.
https://doi.org/10.17116/onkolog20187426

МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва

Цель исследования — улучшить непосредственные результаты торакоскопических анатомических резекций легких в объеме лобэктомии у больных со злокачественными первичными и метастатическими опухолями легких за счет уменьшения частоты осложнений путем системного анализа данных одного специализированного учреждения. Материал и методы. Использованы данные торакального хирургического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена за 6 лет (2010—2015 гг. включительно), где за этот период выполнено 219 торакоскопических анатомических резекций легких (лобэктомий), включая 47 операций, завершенных торакотомным доступом в результате конверсии. Проведен сравнительный анализ осложнений после торакоскопических операций и посредством конверсии в торакотомию. Результаты. Общая частота осложнений при завершенных торакоскопических операциях оказалась сходной при сравнении с «конверсионными» и составила 42 (24,4%) из 172 против 11 (23,4%) из 47 (р>0,05). Частота длительной негерметичности легочной паренхимы в послеоперационном периоде была ниже после торакотомии, что составило 4 (8,5%) из 47, чем после торакоскопической операции — 25 (14,5%) из 172 (р>0,05). Нарушение сердечного ритма чаще встречалось после конверсии операции 3 (6,3%) из 47 против 3 (1,7%) из 172 (р>0,05). Несостоятельности культи бронха не было в группе операций с конверсией, а при торакоскопических она отмечена у 1 больного. Заключение. Таким образом, торакоскопическая лобэктомия является относительно безопасным хирургическим вмешательством. Выполнение конверсии в процессе операции не приводит к ухудшению течения послеоперационного периода. Разработанные технические приемы позволяют добиваться эффективного аэростаза, в том числе у больных с плохо выраженными междолевыми бороздами легкого. Возраст больного старше 70 лет является неблагоприятным фактором риска развития послеоперационных осложнений.

Читайте также:
Питание при раке (белковое, лечебное, энтеральное, специальное): что можно онкобольным, противопоказания диеты, что нельзя принимать в пищу

МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ “МНИОИ им. П.А. Герцена” Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

ФГБУ “Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена” Минздравсоцразвития России

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова; Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Малоинвазивная хирургия легких начала развиваться с 90-х годов прошлого века. За более чем 20-летний период методика анатомической торакоскопической резекции легких доказала свою эффективность с точки зрения онкологической адекватности и безопасности [1—3]. Однако, несмотря на многолетний мировой опыт применения торакоскопического метода, проблема послеоперационных осложнений сохраняет свою актуальность и требует анализа. По данным литературы [4—7, 8], частота послеоперационных осложнений варьирует от 10 до 36,3% с летальностью 0,7—1,0%.

Для торакоскопической лобэктомии остается актуальным изучение факторов прогноза неблагоприятного течения послеоперационного периода. Например, многие авторы отмечают худшие непосредственные результаты лечения у пациентов, перенесших конверсию [9—11].

Послеоперационные осложнения по характеру классифицируют на терапевтические и хирургические. К хирургическим осложнениям относят состояния, которые напрямую связаны с самим оперативным вмешательст-вом (послеоперационное внутриплевральное кровотечение, несостоятельность культи бронха, разрыв буллы или стойкая негерметичность швов паренхимы легкого без тенденции к самостоятельному закрытию дефекта, хилорея), а также случаи хирургической патологии других органов. Терапевтические осложнения встречаются значительно чаще и к ним относят следующие состояния: нарушение сердечного ритма, острый инфаркт миокарда, венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, обострение хронического обструктивного бронхита и др.

Цель исследования — улучшить результаты торакоскопической лобэктомии у больных со злокачественными опухолями за счет уменьшения осложнений.

Материал и методы

В исследование включили 219 больных, которым выполнена торакоскопическая анатомическая резекция легкого в условиях торакального хирургического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена с 01.01.10 по 31.12.15. Произведено 47 (21,5%) конверсий в торакотомию, 172 (78,5%) операции завершены торакоскопически. Из 219 оперированных больных было 98 (44,7%) мужчин и 121 (55,3%) женщина. Средний возраст пациентов составил 61,5 года (минимальный — 23 года и максимальный — 83 года). В ходе отбора больных на торакоскопическую лобэктомию, как и при планировании всех операций на легком, проводилось исследование функции внешнего дыхания. Больных с низким функциональным дыхательным резервом в исследуемую группу не включали (ОФВ1 72,9±16,9). В оценке тяжести осложнений использовали классификацию Clavien—Dindo [12]. Проведен анализ влияния сопутствующей патологии, возраста, объема интраоперационной кровопотери и времени операции на частоту развития послеоперационных осложнений.

Использовали две методики торакоскопической лобэктомии. В течение первых 3 лет применяли видеоассистированную торакоскопическую анатомическую резекцию (VATS) с выполнением минидоступа в начале операции. Начиная с 2013 г. стали использовать методику fullendoscopy (полной эндоскопии) [13]. Торакоскопические операции в клинике выполняли 4 хирурга.

Отбор больных на операцию проводили на основании данных общего клинического и инструментального обследования пациентов с периферическим образованием в легком.

Структура осложнений рассмотрена в двух группах больных:

— пациенты с торакоскопической операцией (172/219);

— пациенты, перенесшие конверсию (47/219).

Общая характеристика этих групп больных представлена в табл. 1. Таблица 1. Общая характеристика больных с торакоскопической операцией и перенесших конверсию в торакотомный доступ

Статистический анализ полученных результатов проведен на основе пакета программ Statistica.

Результаты

Общая частота осложнений при торакоскопических операциях оказалась сходной при сравнении с конверсионными и составила 42 (24,4%) из 172 против 11 (23,4%) из 47 (p>0,05).

Частота длительной негерметичности легочной паренхимы в послеоперационном периоде была ниже после торакотомии — 4 (8,5%) из 47, чем после торакоскопической операции — 25 (14,5%) из 172 (р>0,05).

Нарушение сердечного ритма чаще встречалось после конверсии операции — 3 (6,4%) из 47 против 3 (1,7%) из 172 (р>0,05).

Несостоятельности культи бронха не было в группе операций с конверсией, а при торакоскопических она отмечена у одного больного. Таким образом, достоверной разницы в частоте осложнений между анализируемыми группами не отмечено (табл. 2). Таблица 2. Осложнения при торакоскопических операциях и конверсиях

Как видно из табл. 2, основным осложнением в обеих группах в послеоперационном периоде явилась длительная негерметичность паренхимы легкого. В структуре осложнений частота негерметичности легочной ткани составила 59,5% в торакоскопической группе и 36,4% в группе конверсий. Можно предположить связь данного явления с изначальным состоянием легкого (выраженный пневмосклероз, буллезная эмфизема легких, посттуберкулезные изменения). Однако явной зависимости длительной негерметичности от сопутствующей легочной патологии не выявлено. В связи с этим негерметичность является следствием особенностей обработки паренхимы при торакоскопии, т. е. использования наравне с аппаратной обработкой эндоскопических электролигирующих аппаратов, шов которых не всегда может в полной мере обеспечить аэростаз на достаточно мобильной легочной ткани. Средняя длительность дренирования плевральной полости в торакоскопической группе составила 3 сут (от 1 до 18 сут), а конверсионной — 4 сут (от 2 до 15 сут) (T 0,09; р>0,05).

Анализ факторов преморбидного состояния сердечно-сосудистой системы выявил увеличение риска возникновения осложнений у больных, исходно страдающих данной патологией. Больные, перенесшие в послеоперационном периоде пароксизм аритмии, венозный тромбоз, тромбоэмболию, нарушение мезентериального кровообращения, имели патологию сердечно-сосудистой системы. У 2 больных с диагностированной спаечной кишечной непроходимостью в анамнезе были операции на органах брюшной полости.

Читайте также:
Фотодинамическая терапия в онкологии (ФДТ): что это, виды, противопоказания, как проводится, эффективность

Четкой зависимости возникновения послеоперационных осложнений у больных нашей серии от продолжительности операции (торакоскопические операции 255,3 мин; операции с конверсией 244,8 мин; T 0,28; р>0,05), а также объема интраоперационной кровопотери (торакоскопические операции 141,4 мл; операции с конверсией 285,1 мл, T 3,08; р Таблица 3. Частота осложнений у больных старше 70 лет

Мы отдельно изучили частоту негерметичности легочной такни у больных моложе 70 лет. В группе торакоскопических операций она составила 11,4%, а в группе конверсий — 3% (T 0,21; р>0,05). Таким образом, риск развития осложнений возрастает у больных старше 70 лет. Обращает на себя внимание значительная частота длительной негерметичности паренхимы легкого, обусловленная состоянием легочной ткани.

Мы также провели анализ частоты осложнений в зависимости от стороны операции (табл. 4). Таблица 4. Осложнения при операциях на правом и левом легком Примечание. *— р>0,05, различия статистически незначимы.

Проведен расчет общей частоты осложнений в ходе освоения метода торакоскопии. Наибольшая частота осложнений была на старте освоения и в период перехода от видеоассистированной методики к полной торакоскопии (2010 г. — 23,5%, 2011 г. — 25%, 2012 г. — 38,4%, 2013 г. — 40,9%, 2014 г. — 17,6%, 2015 г. — 15,7%). Однако наиболее показательным в плане освоения техники представляется рассмотрение послеоперационной негерметичности паренхимы легкого. Отмечено увеличение случаев длительной негерметичности в период перехода от одной техники метода к другой (2010 г. — 23,5%, 2011 г. — 6,2%, 2012 г. — 23%, 2013 г. — 22,7%; 2014 г. — 8,8%; 2015 г. — 10,5%). Графические данные представлены на рис. 1 и 2. Рис. 1. Динамика частоты послеоперационных осложнений по годам. Рис. 2. Динамика частоты негерметичности паренхимы легкого по годам.

Таким образом, все осложнения при торакоскопических операциях и конверсиях в нашей серии соответствуют II—III уровню по классификации Clavien—Dindo. Осложнений IV и V уровня не регистрировали (табл. 5). Таблица 5. Характеристика осложнений при завершенных торакоскопических операциях и конверсиях в торакотомный доступ по Clavien—Dindo

Обсуждение

В последние десятилетия использование эндоскопических технологий при лобэктомии (VATS) оказало большое влияние на торакальную хирургию в стремлении улучшить послеоперационное качество жизни больного и уменьшить частоту осложнений. В 2013 г. общество торакальных хирургов American College of Chest Physicians [14] на основании ретроспективных когортных исследований и метаанализа нерандомизированных исследований подтвердило значительное сокращение частоты осложнений у больных, перенесших VATS-лобэктомию. Как было сказано выше, смертность от осложнений в послеоперационном периоде, по данным литературы [15—17], составляет от 0,7 до 1%, причем главная причина — пневмония (от 1,2 до 5,6%). В нашей группе послеоперационной смертности не было, а пневмония составила 6 (3,4%) случаев из 172. B. Park и соавт. [18] сообщают о продолжительности госпитализации больных, перенесших в послеоперационном периоде фибрилляцию предсердий: 6,0±1,5 сут против 4,7±2,5 сут у больных без осложнений (р=0,01). По нашим данным, средняя продолжительность пребывания в стационаре больных без осложнений составила 9,5±3,5 сут, а перенесших какое-либо осложнение — 13,7±2,5 сут (Т 0,34; р>0,05). Более длительное нахождение в стационаре во многом обусловлено проблемой качественного амбулаторного мониторинга и удаленностью регионов у оперированных больных.

S. Paul и соавт. [19] в своем масштабном исследовании с использованием данных Американского общества кардиоторакальной хирургии (STS) показывают более низкую частоту осложнений и смертности при торакоскопических лобэктомиях, чем в группе пациентов, перенесших лобэктомию с применением торакотомного доступа. Авторы считают, что VATS-лобэктомия более предпочтительна в лечении больных с онкопатологией легких и сравнили две однородные группы больных (n=1281). Госпитальная и 30-дневная смертность в группе торакотомии из 1281 составила 13 (1%) против 12 (0,9%) (р=1,0000) после торакоскопической резекции; общая частота сложнений — соответственно 444 (34,6%) и 336 (26,2%) (р

ЛОБЭКТОМИЯ

Лобэктомия (лат. lobus, от греч. lobos доля + ektome иссечение, удаление) — операция удаления анатомической доли органа. В отличие от резекции, Лобэктомия выполняется строго в пределах анатомических границ. Разработка метода операции тесно связана с топографоанатомическими особенностями систем и органов; Лобэктомия осуществлялась в анатомических экспериментах и в экспериментах на животных. В клинической практике наиболее часто применяется Лобэктомия легкого, реже — Лобэктомия печени, (см. Гемигепатэктомия) и еще реже — Лобэктомия головного мозга.

Содержание

  • 1 Лобэктомия легкого
    • 1.1 Показания и Противопоказания
    • 1.2 Подготовка к операции
  • 2 Методика операции
    • 2.1 Послеоперационный период
    • 2.2 Рентгенологическая картина легких после лобэктомии
  • 3 Лобэктомия головного мозга
    • 3.1 Показания
    • 3.2 Техника операции

Лобэктомия легкого

Лобэктомия легкого выполняется в пределах анатомических границ пораженной доли легкого с обработкой и пересечением элементов ее корня. Удаление двух долей правого легкого (верхней и средней или средней и нижней) называют билобэктомией. Операцию Л. легкого разрабатывали П. И. Дьяконов (1899), Робинсон (S. Robinson, 1917), Лилинтал (H. Liliental, 1922), П. А. Герцен (1925), С. Спасокукоцкий (1925).

О первой Л. с раздельной обработкой сосудов и бронха сообщил в 1923 г. Дейвис (Н. Davies). В 1924 г. С. И. Спасокукоцкий выдвинул положение о необходимости фиксации оставшихся долей легкого к грудной стенке для профилактики эмпиемы плевры. Брунн (H. Brunn) в 1929 г. обратил внимание на роль дренирования плевральной полости. В 1932 г. Шенстон и Джейнс (N. Shenstone, R. М. Janes) предложили турникет для пережатия корня удаляемой доли. Лобэктомия при различных заболеваниях легких стала широко применяться с 40-х гг. 20 в. Цель операции — удаление пораженной патологическим процессом, поврежденной или порочно развитой доли легкого при сохранении функции других долей.

Читайте также:
Дренаж печени: что это такое, для чего нужно, как устанавливают, последствия

Показания и Противопоказания

Основные показания: опухоли и воспалительно-деструктивные процессы, локализованные в пределах одной доли (рак, туберкулез, хрон, абсцесс, бронхоэктазы). У больных раком легкого Л. показана при периферической опухоли, локализующейся в пределах одной доли, и центральной опухоли, исходящей из сегментарного бронха и не распространяющейся на долевой бронх. Одним блоком с долей легкого удаляют регионарные лимф. узлы. При раке сегментарного бронха верхней доли с переходом на верхний долевой бронх в ряде случаев показана Л. с циркулярной резекцией главного бронха и наложением бронхиального анастомоза. Такая операция расширяет возможности применения Л. и имеет особенно важное значение в случаях, когда полное удаление легкого противопоказано по функц, соображениям.

При туберкулезе показания к Л. следующие: кавернозный или фиброзно-кавернозный процесс с несколькими кавернами в одной доле, каверной с обсеменением доли или с большой каверной; фиброзно-кавернозный процесс или цирроз, ограниченный пределами доли, с наличием бронхоэктазов; большая туберкулема с очагами в окружности или несколько туберкулом в одной доле; каверны в легком при стенозе долевого бронха или бронхонодулярном свище; деструктивный туберкулез в доле легкого при неэффективности коллапсотерапии (см.). При хроническом абсцессе легкого и бронхоэктазах Л. показана в случаях выраженных клин, проявлений. Более редкие показания к Л.— крупная доброкачественная опухоль легкого, пневмомикозы (мицетома), травматическая, бронхогенная и паразитарная кисты, врожденная артериовенозная аневризма, травмы, пневмофиброз при стенозе долевого бронха, бронхоплевральный свищ.

Как правило, Л. производят в плановом порядке. Однако в случаях легочного кровотечения из патол, очага, а также при закрытых и открытых травмах груди могут возникнуть показания к экстренной операции. При необходимости Л. может быть последовательно произведена на обоих легких.

Противопоказания к Лобэктомии очень ограничены; они бывают обусловлены в основном тяжелым общим состоянием больного и недостаточностью функции внешнего дыхания.

Подготовка к операции

Специальная подготовка к Л. необходима больным, выделяющим большое количество гнойной мокроты, и больным с выраженной интоксикацией. Желательно, чтобы перед операцией суточное количество мокроты не превышало 60—80 мл, температура тела, число лейкоцитов и лейкоцитарная формула были в пределах нормы. Основным методом предоперационной подготовки является санация бронхиального дерева путем лечебной бронхоскопии (см.) или назотрахеальной катетеризации с отсасыванием гноя, промыванием, введением антисептиков и антибиотиков. Важное значение имеют постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, полноценное питание, Трансфузионная терапия. Риск операции и вероятность послеоперационных осложнений значительно меньше, если ко времени оперативного вмешательства удается добиться так наз. сухого или почти сухого бронхиального дерева. У больных туберкулезом для максимально возможной стабилизации и отграничения процесса, а также для профилактики реактивации туберкулеза после операции необходимо предварительное противотуберкулезное лечение.

Методика операции

Лобэктомию производят под наркозом с интубацией трахеи. При значительном количестве мокроты, легочном кровотечении или бронхоплевральном свище для профилактики асфиксии, аспирационной пневмонии и нарушений газообмена применяют раздельную интубацию бронхов или интубацию главного бронха на стороне непораженного легкого (см. Интубация, трахеи, бронхов).

Из специальных инструментов при Л. применяют реечные расширители раны грудной стенки, длинные пинцеты и ножницы, диссекторы для выделения сосудов и бронхов. Обработка сосудов облегчается применением советских прошивающих аппаратов УС, а обработка бронхов и прошивание легочной ткани между долями легких — аппаратов УО (см. Сшивающие аппараты).

Типичными этапами операции являются торакотомия (см.), выделение легкого из сращений, обработка артерий, вен и бронхов, удаление доли легкого, дренирование плевральной полости.

В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврой обычно необходимо выделять все легкое. После этого его можно хорошо ощупать и уточнить характер и распространенность патологических изменений. Выделение всего легкого является также важной предпосылкой для расправления долей, оставшихся после Л. При прочных сращениях пораженной доли легкого с париетальной плеврой лучше выделить долю экстраплеврально, т. е. вместе с париетальной плеврой. При таком способе уменьшается кровопотеря, предупреждается вскрытие поверхностно расположенных каверн и абсцессов, а при наличии осумкованной эмпиемы плевры возможно удалить долю легкого вместе с гнойным мешком без его вскрытия (плевролобэктомия).

Сосуды и долевой бронх, как правило, пересекают после их изолированной (раздельной) обработки. Обработка элементов корня доли легкого en masse допустима лишь при необходимости быстрейшего окончания операции. Последовательность обработки сосудов может быть различной. Чаще сначала обрабатывают артерии, чтобы удаляемая доля не переполнялась кровью. Однако у больных раком легкого лучше вначале перевязать вены; этим можно в определенной степени предотвратить выброс в общий кровоток раковых клеток во время вмешательств на легком. Сосуды выделяют диссектором, по обе стороны предполагаемой линии пересечения перевязывают и прошивают прочными лигатурами. Вместо прошивных лигатур можно применять механический шов аппаратами УС; этот метод особенно удобен при глубоко расположенных сосудах. Долевой бронх выделяют и пересекают с таким расчетом, чтобы длина его оставшейся культи равнялась 5—7 мм. Ушивают культю бронха тонкими узловыми швами через все слои или (при неизмененной стенке бронха) аппаратом У О. У детей лучше применять аппарат УС. Культю бронха, ушитую ручным или механическим швом, при возможности укрывают плеврой (плевризируют).

После Лобэктомии необходимо следить за тем, чтобы оставшаяся часть легких хорошо расправилась и была достаточно герметична. Дефекты легочной ткани и висцеральной плевры, через которые просачивается воздух, должны быть по возможности ликвидированы наложением швов, лигатур, применением цианакрилатного клея. В полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями; их соединяют с активно функционирующей аспирационной системой (см. Аспирационное дренирование).

Читайте также:
Дренаж желчных протоков (наружный): чем промывать трубку, особенности чрескожного чреспеченочного вида, сколько живут

Методика удаления различных долей легких неодинакова.

Удаление верхней доли правого легкого. Плевральную полость вскрывают переднебоковым либо боковым доступом по четвертому или пятому межреберью. Над корнем легкого рассекают медиастинальную плевру. Верхнюю долю оттягивают латерально; обрабатывают (выделяют, перевязывают и пересекают) передний ствол правой легочной артерии. Далее обнажают верхнюю легочную вену и обрабатывают ее ветви к верхней доле, тщательно следя за сохранением венозных ветвей, по к-рым оттекает кровь из средней доли. Короткий верхний долевой бронх выделяют и ушивают ручным способом или аппаратом УО. В последнюю очередь обрабатывают артерию заднего сегмента, к-рая отходит от правой легочной артерии в глубину ворот верхней доли. Сращения верхней доли с нижней и средней долей разделяют тупым и острым путем, накладывая зажимы или механический шов на перемычки из легочной ткани (рис. 1). Верхнюю долю удаляют. Культю верхнего долевого бронха укрывают лоскутами медиастинальной плевры, иногда с использованием дуги перевязанной непарной вены.

Удаление средней доли правого легкого. Плевральную полость вскрывают передним или боковым доступом по пятому межреберью. Среднюю долю оттягивают латерально и рассекают медиастинальную плевру над областью ее ворот. Выделяют, перевязывают и рассекают одну-две вены средней доли у места впадения в верхнюю легочную вену. Далее обрабатывают одну или две артерии средней доли и средний долевой бронх (рис. 2). Последовательность их обработки принципиального значения не имеет и зависит от конкретных анатомических условий. На среднюю долевую артерию обычно накладывают две лигатуры, культю бронха ушивают через край несколькими узловыми швами. У детей культю среднего долевого бронха прошивают и перевязывают. Перемычку из легочной ткани между средней и верхней долями прошивают аппаратом УО, а затем рассекают ближе к средней доле. После удаления доли культю среднего долевого бронха можно не плевризировать. При наличии показаний среднюю долю удаляют вместе с верхней долей (верхняя билобэктомия) или с нижней долей (нижняя билобэктомия).

Удаление нижней доли правого легкого. Плевральную полость вскрывают боковым доступом по шестому межреберью. Между зажимами рассекают и перевязывают легочную связку. Широко раскрывают косую щель, в глубине к-рой выделяют артерии базальных сегментов и верхушечного сегмента. Обе артерии перевязывают, прошивают и рассекают. Нижнюю долю оттягивают латерально. Нижнюю легочную вену выделяют, обрабатывают ручным способом или прошивают аппаратом УС. После этого опять раскрывают косую щель, со стороны к-рой выделяют бронхи базальных сегментов и верхушечного сегмента. Определяют место отхождения среднего долевого бронха. В зависимости от конкретных анатомических особенностей выделяют и пересекают либо нижний долевой бронх ниже отхождения среднего долевого бронха (рис. 3), либо отдельно бронхи базальных сегментов и верхушечного сегмента. При этом основное внимание должно быть сосредоточено на предотвращении сужения устья бронха средней доли. Культи бронхов ушивают через край узловыми швами. Перемычку из легочной ткани между верхушкой нижней доли и верхней долей рассекают между зажимами или предварительно прошивают аппаратом УО. Культи бронхов по возможности ллевризируют.

Удаление верхней доли левого легкого. Плевральную полость вскрывают переднебоковым либо боковым доступом по четвертому или пятому межреберью. Над корнем легкого рассекают медиастинальную плевру. Выделяют левую легочную артерию и затем последовательно обрабатывают 3—5 сегментарных артерий, отходящих к верхней доле. Верхнюю легочную вену обрабатывают ручным способом или аппаратом УС. Короткий верхний долевой бронх рассекают у места деления на сегментарные бронхи, культю ушивают 4—5 узловыми швами и укрывают медиастинальной плеврой. Сращения с нижней долей рассекают между зажимами или прошивают аппаратом У О, после чего верхнюю долю удаляют.

Удаление нижней доли левого легкого. Плевральную полость вскрывают боковым доступом по шестому межреберью. Между зажимами перевязывают и рассекают легочную связку. Широко раскрывают косую щель, в глубине к-рой обрабатывают артерии базальных сегментов и верхушечного сегмента. Рассекают медиастинальную плевру над нижней легочной веной, обходят ее пальцем или диссектором и обрабатывают ручным способом или аппаратом УС. Короткий нижний долевой бронх рассекают выше места деления на бронхи базальных сегментов и верхушечного сегмента. Культю бронха ушивают узловыми швами и укрывают медиастинальной плеврой. Перемычки легочной ткани между верхней и нижней долями рассекают между зажимами и нижнюю долю удаляют. Удаление нижней доли левого легкого при бронхоэктазах часто сочетают с удалением пораженных язычковых сегментов — комбинированная резекция легкого.

Послеоперационный период

После Лобэктомии в течение 2—4 суток необходима постоянная аспирация через дренажи воздуха, крови, плеврального экссудата. При гладком послеоперационном течении выделение воздуха прекращается уже в первые часы, а суммарное количество аспирированной жидкости не превышает 300— 500 мл. Больным разрешают садиться на 2-й день, а вставать с постели и ходить на 2—3-й день после операции. Через 2 нед. после операции пациент может быть выписан из стационара. Рекомендуется сан.-кур. лечение в условиях сухого климата. Трудоспособность после Л. в молодом и среднем возрасте восстанавливается через 2—3 мес., в пожилом возрасте — через 5—6 мес.

Возможными осложнениями являются ателектаз оставшихся долей (см. Ателектаз), пневмония (см.), эмпиема остаточной плевральной полости (см. Плеврит), бронхиальный свищ (см.).

Послеоперационная госпитальная летальность 2—3%. Непосредственные и отдаленные результаты Л. по поводу доброкачественных опухолей хорошие. После операций по поводу туберкулеза, абсцесса легкого, бронхоэктазов хорошие результаты имеют место у 80—90% больных. Среди больных, оперированных по поводу рака легкого, 5-летняя выживаемость достигает 40%.

Рентгенологическая картина легких после лобэктомии

К рентгенологическому исследованию органов грудной полости после Л. прибегают в целях наблюдения за расправлением оперированного легкого и распознавания возможных осложнений в течении этого процесса, а в отдаленном периоде после операции — для оценки анатомо-топографических сдвигов в органах грудной полости, вызванных Л.

Читайте также:
Питание после мастэктомии: что можно и нельзя есть, меню, принципы диеты

В раннем послеоперационном периоде рентгенол, исследование выполняют непосредственно в палате в положении больного сидя, а позднее, при улучшении общего состояния больного,— в рентгеновском кабинете. Рентгеноскопию и рентгенографию производят во всех нужных проекциях, по мере необходимости используют томографию (см.) и латерографию (см. Полипозиционное исследование).

При неосложненном течении послеоперационного периода в условиях постоянной аспирации из плевральной полости газа и жидкости оставшаяся часть легкого уже через несколько часов расправляется и заполняет всю плевральную полость. Спаечный процесс при этом носит минимальный характер. Если же расправление легкого сдерживается из-за накопления в плевральной полости жидкости и рано образующихся спаек, то на месте удаленной доли образуется осумкованная полость с жидкостью. При скоплении большого количества экссудата органы средостения смещаются в здоровую сторону, затем, по мере уменьшения его количества, возвращаются в исходное положение, а позднее перемещаются в оперированную сторону. Организация экссудата, образование плевральных сращений и облитерация плевральной полости происходят параллельно расправлению сохраненной части легкого.

Рентгенологическая картина органов грудной клетки в отдаленные сроки после Лобэктомии сочетает в себе как типичные для объема и локализации Л. черты, так и индивидуальные для каждого больного особенности, связанные со степенью и распространенностью спаечного процесса и расправления легкого.

На рентгенограммах иногда видно смещение органов средостения в оперированную сторону, подъем купола диафрагмы на соответствующей стороне, умеренное сужение межреберий и западение грудной стенки. Плевральные наложения располагаются преимущественно в верхней или нижней части грудной полости в зависимости от места Л. Перерастяжение сохраненных отделов легкого приводит к повышению прозрачности легочного поля. Количество элементов легочного рисунка на единицу площади легочного поля уменьшается. Корень легкого смещается кверху и кпереди после верхней Л. и книзу и кзади после нижней Л. Более полное представление о расположении долей и сегментов, о состоянии бронхиального дерева, в т. ч. культи бронха, дает бронхография (см.).

Реабилитация после удаления опухоли головного мозга

Опухоль головного мозга – широкое понятие, которое подразумевает ряд заболеваний, общей чертой которых является появление новообразований, локализованных в области черепа. Эти новообразования могут развиваться непосредственно в тканях мозга, в его оболочках, а также в черепных костях и сосудах.

Опухоли могут быть первичными и вторичными. В первом случае новообразование формируется в полости черепа. Во втором – в полости черепа появляются уже метастазы, а первичный раковый очаг находится в другом месте.

Также опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные, одиночные и множественные. Одиночные подразумевают наличие всего одного новообразования, множественные – от двух.

Характерная симптоматика

Опухоль растет внутри черепа и начинает сдавливать мозг. В итоге страдают не только те отделы, которые находятся в непосредственной близости к очагу, но и те, что расположены на удалении. Чем больше опухоль, тем выше внутричерепное давление, и тем выше вероятность отека мозга. Все это приводит к ряду симптомов:

  • головная боль;
  • тошнота и рвота;
  • ухудшение зрения;
  • снижение функций нервной системы, что постепенно приводит к потере координации движения, глухоте, ухудшению работы вкусовых и обонятельных рецепторов;
  • онемение лица;
  • парез мускулатуры лица;
  • проблемы с глотанием;
  • неправильное движение глазных яблок;
  • параличи;
  • проблемы с речью;
  • расстройства психики и интеллекта;
  • галлюцинации зрительные и слуховые;
  • эпилепсия;
  • судороги;
  • гормональные нарушения.

Лечение опухолей головного мозга

Существует три основных подхода к лечению заболевания:

  • операция;
  • химиотерапия;
  • лучевая терапия или радиохирургия.

Оперативное вмешательство используется в основном в тех случаях, когда опухоль отграничена от других тканей, и при проведении операции риск их повреждения минимален.

Новообразование может быть удалено полностью или частично. Также может быть проведена паллиативная операция, которая облегчит состояние больного.

Оперативное вмешательство противопоказано в тех случаях, когда:

  • опухоль проросла в окружающие ткани;
  • метастазы присутствуют в большом количестве;
  • ярко выражена декомпенсация со стороны разных систем и органов;
  • пациент сильно истощен.

Химиотерапия направлена на уничтожение раковых клеток. Метод может использоваться как самостоятельный, а также в совокупности с хирургическим вмешательством. Специальные препараты (цитостатики) вводятся внутримышечно, внутриартериально, внутривенно, внутритканево (непосредственно в полость, откуда была удалена опухоль), интратекально.

Лучевая терапия – это воздействие на раковые клетки радиоактивными веществами. Лечение подходит для разных видов опухолей, как злокачественных, так и доброкачественных, и в тех случаях, когда операция невозможна. Данная методика может использоваться и после хирургического вмешательства, когда новообразования проросли в близлежащие ткани.

Есть также методики радиохирургии, которые также относятся к лучевой терапии. Это гамма-нож и кибер-нож. В обоих случаях проводится радиоактивное облучение, которое воздействует на раковые клетки и не влияет на здоровую ткань.

Восстановление после удаления опухоли головного мозга

Операция по удалению опухоли головного мозга – очень серьезное вмешательство. Даже если она проведена профессионально и без последствий после нее очень важно провести правильное восстановление, чтобы полностью выздороветь без риска рецидива.

После хирургического вмешательства есть ряд запретов:

  • нельзя употреблять алкоголь;
  • нельзя летать на самолете хотя бы 3 месяца;
  • нельзя ходить в баню;
  • в течение года не стоит заниматься активными видами спорта, стоит заменить их на регулярные прогулки;
  • противопоказано нахождение на солнце и загар.

Очень важно начать нейрореабилитацию как можно раньше, чтобы восстановиться как можно быстрее и избежать инвалидности.

Восстановление касается, прежде всего, утраченных ранее функций пациента и возвращение его к нормальной жизни. Не всегда возможно вернуть полностью доболезненное состояние, в этом случае нужно постараться адаптировать больного к текущей ситуации, научить его самостоятельно себя обслуживать.

Читайте также:
Химиотерапия при раке почки: виды, как восстановить орган, эффективность

Реабилитацией занимаются хирурги, химиотерапевты, психологи, радиологи, физиотерапевты, врачи и инструкторы по ЛФК, а также младший медицинский персонал. Только комплексный подход всех групп специалистов позволяет обеспечить качественный реабилитационный процесс.

  • адаптироваться к последствиям операции и новому образу жизни;
  • восстановить потерянные функции;
  • научиться навыкам самообслуживания.

Программа индивидуально разрабатывается для каждого пациента. Для него ставятся краткосрочные и отдаленные цели. Когда достигаются краткосрочные цели, ставятся новые. И так постепенно, шаг за шагом достигается основная цель. Процесс делится на такие маленькие этапы для того, чтобы врачи смогли оценить динамику, а пациент ощутил радость достижений и получил мотивацию для дальнейших действий.

Пока больной проходит процесс нейрореабилитации, помощь нужна и его родственникам, так как тяжелое состояние пациента часто приводит к состоянию подавленности всей его семьи. Чтобы у членов семьи были силы для поддержки своего родственника, им тоже нужна помощь.

Реабилитационные программы и сроки восстановления

Чтобы говорить о сроках, нужно иметь представление о сложности первоначального состояния, оперативном вмешательстве и его результатах. Если процесс запущен вовремя и идет успешно, обычно он занимает около 3-6 месяцев.

Среди самых популярных методик:

  • физиотерапия. Она направлена на симптоматическое лечение, помогает снять отеки и болевые ощущения;
  • массаж. Назначается при парезе конечностей. Улучшает кровоснабжение, обеспечивает отток крови и лимфы, повышается нейромышечная проводимость и чувствительность;
  • ЛФК. Восстанавливает потерянные функции, формирует рефлекторные связи, устраняет вестибулярные нарушения.

Все меры реабилитации проводятся специалистами. Но очень важна мотивация самого пациента, его желание работать и получать результат.

Функция внешнего дыхания и качество жизни у пациентов после пневмонэктомии и лобэктомии по поводу туберкулеза

Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, г. Москва

Введение. В 2008г. по поводу туберкулеза органов дыхания наиболее часто выполняли сегментарные резекции легких (61,7%), доля пневмонэктомии составила 3,2%, а лобэктомии – 15,3% [1].

Эффект хирургического вмешательства на функцию легких зависит от объема удаляемой функционирующей легочной ткани. Резекция нефункционирующей или разрушенной легочной ткани может не влиять функцию легких, а резекция большой буллы может даже улучшить её [2]. В 1-й день после торакальной операции спирометрические показатели снижаются до 40% от исходных значений, а затем начинают постепенно увеличиваться. Они остаются сниженными на протяжении приблизительно 6 недель [3]. Снижение функции легких после торакотомии получило название «постторакотомический эффект». В случае сегментэктомии снижение функции легких определяется постторакотомическим эффектом. После его разрешения показатели спирометрии уменьшаются незначительно [2]. Через 3 месяца после лобэктомии показатели спирометрии могут уменьшаться приблизительно на 10-20% по сравнению с показателями до операции [2,4]. Уменьшение функции также зависит от функциональной способности удаляемой ткани. В случае, когда резецируется разрушенная или пораженная патологическим процессом доля (бронхоэктазы, абсцесс, пневмония), степень снижения функции легких будет небольшой [2]. Также как в случае лобэктомии, влияние пневмонэктомии на послеоперационную функцию легких определяется состоянием удаляемой легочной ткани. В целом, пневмонэктомия снижает все показатели спирометрии приблизительно на 30-40 % [2, 4].

Послеоперационное течение и состояние больного во многом зависит от потери функционирующей легочной ткани. Так, после экономных резекций послеоперационные осложнения возникали в 4,7%, после лобэктомии – в 10,2% случаев, а после пневмонэктомии – в 33,3% случаев. Летальность наблюдали только после лобэктомий и пневмонэктомий, в 0,6% и 3,9% случаев, соответственно [5].

Высокая частота осложнений после операций большого обьема показывает необходимость в последующем более тщательной и продолжительной терапии. Вместе с тем, вопросы дальнейшего лечения, улучшения качества жизни и функционального состояния оперированных больных изучены недостаточно.

Целью исследования было изучение качества жизни (КЖ) степени одышки и функционального состояния пациентов, излеченных от туберкулеза после пневмонэктомии и лобэктомии.

Материал и методы. Обследовано 22 пациента после пневмонэктомии (7 женщин и 15 мужчин) и 33 пациента после лобэктомии (11 женщин и 22 мужчины) в возрасте 51,5±10,3 и 50,9±12,9 лет, соответственно. Интервал от времени операции до момента осмотра составлял не менее 2-х лет. Все обследованные пациенты состояли на учете по III группе в противотуберкулезном диспансере или к моменту осмотра были уже сняты с диспансерного учета.

Функция внешнего дыхания была изучена с помощью спирометрии и бодиплетизмографии. В качестве функциональных показателей оценивали форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, максимальную среднюю скорость форсированного выдоха на участке 25-75% ФЖЕЛ (МССВ25-75), пиковую скорость форсированного выдоха (ПСВ), общую емкость легких (ОЕЛ), функциональную остаточную емкость (ФОЕ), емкость вдоха (Евд), остаточный обьем легких (ООЛ). Спирометрия и бодиплетизмография были выполнены на аппарате “Master Screen Lab” фирмы “Erich Jaeger” (Германия). В работе использовали должные величины Европейского общества угля и стали [6].

Сниженными считались показатели ниже допустимого диапазона норм в соответствии с международными стандартами (ФЖЕЛ или ОФВ1 2 . Различия считали достоверными при р 2 ) 15 (68,2%) предъявляли жалобы на кашель, из них 8 – на кашель с мокротой; 17 (77,3%) жаловались на наличие одышки при выполнении повседневной активности.

Из 33 пациентов после лобэктомии (индекс массы тела 24,1±4,3 кг/м 2 ; р>0,05) 21 (63,6%) предъявляли жалобы на кашель, из них 15(45,5%) – на кашель с мокротой; 14 (42,4%) пациентов жаловались на наличие одышки при выполнении повседневной активности.

В табл. 1 приведены данные функции внешнего дыхания у пациентов, излеченных от туберкулеза после пневмонэктомии и лобэктомии. Почти все показатели спирометрии и бодиплетизмографии имели статистическое различие. Вместе с тем, у пациентов после лобэктомии обструктивные респираторные нарушения наблюдали в 45,5% случаев, в то время как у пациентов после пневмонэктомии – в 59,1%. Рестриктивные нарушения наблюдали у пациентов после пневмонэктомии в 86,4% случаев, а после лобэктомии – в 9,1% (p

Читайте также:
Стентирование желчных протоков (холедоха): что это такое, подготовка, как делают, осложнения

Лечение I и II стадий немелкоклеточного рака легкого

Для I и II стадий немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) характерно вовлечение в патологический процесс только одного легкого и отсутствие поражения средостения или каких-либо других структур. На раннем этапе выявляется не более 30% всех случаев НМРЛ [1].

Общие принципы терапии

Стадирование рака легкого осуществляется в соответствии с системой TNM. В настоящее время стадию НМРЛ определяют, основываясь на последней, 8-й редакции системы, принятой в 2016 году [1].

Таблица 1. Стадирование рака легкого по системе TNM 8 пересмотра [2].

Стадия заболевания ТХ N0 М0
Стадия IA1 T1a(mi) N0 M0
T1a N0 M0
Стадия IA2 T1b N0 M0
Стадия IA3 T1c N0 M0
Стадия IB T2a N0 M0
Стадия IIA T2b N0 M0
Стадия IIB T1a-c N1 M0
T2a N1 M0
T2b N1 M0
T3 N0 M0

* T1a(mi) – минимально инвазивная карцинома.

Основным методом лечения I и II стадий НМРЛ является полная хирургическая резекция опухоли при отсутствии противопоказаний к операции. Для пациентов со II стадией НМРЛ показана адъювантная химиотерапия. Ее также может быть целесообразно назначать при стадии IB, особенно с признаками высокого риска. Пациентам с опухолями стадии IA после резекции адъювантная химиотерапия не показана [3].

Послеоперационная лучевая терапия показана только пациентам I и II стадии, у которых обнаружено опухолевое поражение в области резекции [4].

Лучевая терапия – альтернатива для пациентов, не являющихся кандидатами на хирургическое лечение вследствие сопутствующих заболеваний или отказа от операции [5]. Стереотаксической радиотерапии отдается предпочтение при опухолях с размерами менее 5 см. Обычное фракционирование показано пациентам с более массивными поражениями или при недоступности стереотаксической радиотерапии.

Алгоритм лечения потенциально резектабельного НМРЛ

Хирургическое лечение НМРЛ

Хирургическая лечение – стандартный подход при НМРЛ I и II стадии, а также в случае отсутствия доказательств вовлечения средостения до хирургической резекции.

Анатомическая резекция – лобэктомия

Процедурой выбора считается хирургическая резекция одной доли легкого, лобэктомия, имеющая важное преимущество по сравнению с пневмонэктомией в случаях, когда поражение может быть резецировано полностью, – способность сохранять легочную функцию [6]. При этом альтернативой открытой торакотомии считается видеоторакоскопия [7], обеспечивающая снижение инвазивности лечения ранней стадии НМРЛ.

Применение видеоторакоскопии позволяет снизить последствия хирургического вмешательства, в том числе уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома, что особенно важно для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [8]. Кроме того, благоприятная переносимость видеоторакоскопии может увеличить комплайенс постоперационной адъювантной химиотерапии. Так, анализ данных 100 пациентов с НМРЛ после лобэктомии и последующей адъювантной химиотерапии показал, что при проведении вмешательства с помощью видеоторакоскопии гораздо реже приходилось откладывать назначение химиотерапии (18% против 58%) и снижать ее дозу (26% против 49%) по сравнению с открытой торакотомией [9].

Несмотря на то, что эффективность видеоторакоскопии по сравнению с обычными хирургическими методами не была подтверждена в рандомизированных исследованиях, ретроспективные данные позволяют сделать вывод о безопасности и эффективности лобэктомии с помощью видеоторакоскопии для пациентов с I стадией НМРЛ без ущерба для выживаемости [10-13].

Ограниченная (сублобарная) резекция может подразумевать анатомическую или неанатомическую сегментэктомию с удалением первичной опухоли, внутрилегочных, прикорневых и медиастинальных лимфатических узлов. Сублобарная резекция может быть терапией выбора для пациентов, которые не в состоянии перенести удаление всей доли легкого вследствие снижения функции легких, преклонного возраста или тяжелой сопутствующей патологии.

Результаты ряда исследований свидетельствуют, что сублобарная резекция связана с худшими показателями выживаемости по сравнению с лобэктомией [6,14]. По различным данным, при неанатомической резекции увеличивается частота местного рецидива на 5-10% [15]. Предложенная в качестве способа уменьшения частоты локального рецидива при сублобарной резекции интраоперационная брахитерапия, к сожалению, оказалась неэффективной, что подтверждено данными клинического исследования III фазы ALLIANCE [16], свидетельствующими об отсутствии существенной разницы между сублобарной резекцией с и без сочетания с интраоперационной брахитерапией.

Однако существует и противоположная точка зрения, утверждающая, что эффективность сублобарной резекции на ранних стадиях НМРЛ, особенно при размере поражения не более 2 см, может быть сравнима с результатом, полученным после лобэктомии [17].

Согласно рекомендациям Европейского общества торакальных хирургов 2006 года, целесообразно проводить систематическое удаление лимфоузлов во всех случаях с целью обеспечения полноты резекции [18]. Такая же тактика декларируется и в рекомендациях Британского торакального общества 2010 года [19].

Согласно федеральным российским рекомендациям, стандартным объемом медиастинальной лимфаденэктомии при операциях на правом легком считается удаление правых нижних паратрахеальных (трахеобронхиальных, паратрахеальных, претрахеальных) узлов, на левом легком – парааортальных, субаортальных, левых нижних паратрахеальных узлов, а также независимо от стороны операции – бифуркационных, параэзофагеальных и узлов легочной связки соответствующих сторон [15].

Согласно рекомендациям Европейского общества торакальных хирургов ESTS [20], у пациентов с минимальным получением образцов тканей лимфоузлов, независимо от местоположения первичной опухоли, необходимо исследовать следующие уровни лимфоузлов и удаленные узлы, при наличии таковых:

  • Правосторонние опухоли: уровни лимфоузлов 4R, 7, 8, 9, 10R
  • Левосторонние опухоли: уровни лимфоузлов 5, 6, 7, 8, 9, 10L

У пациентов с систематической радикальной средостеночной лимфаденэктомией вся доступная средостеночная жировая ткань, относящаяся к одной стороне тела, подлежит удалению, включая следующие уровни:

  • Правосторонние опухоли: уровни лимфоузлов 2R, 4R, 7, 8, 9, 10R
  • Левосторонние опухоли: уровни лимфоузлов 5, 6, 7, 8, 9, 10L, и 4L, если доступно
Читайте также:
Дренаж желчных протоков (наружный): чем промывать трубку, особенности чрескожного чреспеченочного вида, сколько живут

Пациенты, у которых не все упомянутые уровни лимфоузлов были удалены, автоматически классифицируются как имеющие «минимальное получение образцов ткани лимфоузлов».

При метастатическом поражении лимфоузлов средостения показана расширенная медиастинальная лимфаденэктомия, подразумевающая удаление превенозных, ретротрахеальных и верхних паратрахеальных узлов с окружающей клетчаткой соответствующей стороны [15].

При микроскопическом вовлечении опухолевых клеток по линии резекции (R1) прогноз заболевания значительно менее благоприятный по сравнению с резекцией с отрицательными микроскопическими полями (R0) [21,22].

Для пациентов со стадией IIB вследствие вовлечения в опухолевый процесс грудной стенки может быть показана резекция грудной стенки в едином блоке с опухолью и тканью легкого («en-bloc»). По данным ретроспективного исследования с участием 212 пациентов, это позволило достичь высоких показателей выживаемости в течение пяти лет [23].

Частота локального рецидива после хирургического вмешательства у пациентов с НМРЛ I и II стадии составляет, по разным данным, от 6% до 55% [24,25].

Адъювантная терапия

После потенциально радикальной резекции опухоли при НМРЛ существует вероятность прогрессирования заболевания вследствие отдаленного метастазирования или местного рецидива. Адъювантная химиотерапия после радикальных операций у некоторых больных на ранних стадиях заболевания (IB и II) позволяет улучшить безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость.

Клинические исследования, в которых в качестве адъювантной химиотерапии применялись современные схемы на основе цисплатина, продемонстрировали преимущество в выживаемости для пациентов с НМРЛ II стадии и, возможно, со стадией IB [26], но не подтвердили эффективность у пациентов со стадией IA [27].

Адъювантную терапию назначают после восстановления пациента от хирургического лечения (но не позже 8 недель), ее длительность в среднем составляет 3-4 цикла. Для химиотерапии можно использовать любые платиносодержащие комбинации с включением препаратов 3 поколения или этопозида. Наиболее изученными считаются комбинации винорельбина и цисплатина, гемцитабина и цисплатина, паклитаксела и карбоплатина [15].

Определенных рекомендаций по назначению таргетных препаратов в качестве адъювантной терапии на сегодня не существует. Данные ряда исследований свидетельствуют, что у пациентов с мутацией EGFR на ранней стадии заболевания (особенно на стадии IIIA после резекции опухоли) назначение в качестве адъювантного лечения эрлотиниба сопряжено с увеличением выживаемости без рецидива [26, 28]. Однако неизвестно, свидетельствуют ли эти результаты об улучшении общей выживаемости или о пролонгировании времени до рецидива.

В то же время в работе Kelly K с соавт. с участием 973 пациентов с НМРЛ и мутацией в гене EGFR [29] было показано, что адъювантная химиотерапия эрлотинибом не пролонгирует выживаемость без рецидива. Столь противоречивые данные свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований эффективности ингибиторов тирозинкиназы в качестве адъювантной химиотерапии у EGFR-позитивных пациентов с НМРЛ.

Прогноз НМРЛ I и II стадии

Общая пятилетняя выживаемость при НМРЛ составляет от 10% до 15%, что прежде всего обусловлено высокой долей пациентов с заболеванием III и IV стадии [36]. Анализ более чем 31 000 случаев рака легкого показал, что с увеличением клинической стадии заболевания с IA, IB, IIA, IIB пятилетняя выживаемость составляла 50%, 43% ,36% и 25% соответственно [36].

У пациентов со стадией I и II НМРЛ на прогноз заболевания влияет ряд факторов, среди которых:

  • Наличие изолированных опухолевых клеток в региональных лимфатических узлах. Так, при выявлении опухолевых клеток в лимфатических узлах прогноз НМРЛ гораздо менее благоприятный, чем при отсутствии таковых [37]
  • Гистологический тип опухоли. Ретроспективное изучение данных 5018 пациентов Mayo Clinic показало, что класс опухоли является третьим по счету предиктивным фактором после стадии и объема полученной терапии, влияющим на прогноз заболевания [38]
  • Наличие молекулярных маркеров. Например, наличие мутации в гене EGFR сопряжено с лучшим прогнозом вследствие положительного ответа на ингибиторы тирозинкиназы EGFR.
  • Наличие сопутствующей патологии. В исследовании с участием 451 пациента [39] было показано, что трехлетняя выживаемости пациентов с НМРЛ I стадии были значительно ниже при наличии коморбидной патологии (86%, 75%, 69% и 70% при отсутствии, незначительной, умеренной и тяжелой степени соответственно)
  • Качество оказания медицинской помощи. Исследования свидетельствуют, что пациенты, получающие хирургическую помощь в учреждениях с большим опытом соответствующих вмешательств, имеют лучший прогноз по сравнению с пациентами, прооперированными в клиниках с низким числом подобных процедур [40]

Постоперационное наблюдение

Целью постоперационного наблюдения после первичного лечения НМРЛ является раннее обнаружение рецидива или второго первичного рака легкого.

Физический осмотр, КТ грудной клетки рекомендовано проводить каждые 6 месяцев на протяжении первых двух лет после лечения, а затем – ежегодно [41]. Однако на конгрессе Европейского общества медицинской онкологии ESMO 2017 года в Мадриде были представлены результаты исследования с участием 1775 пациентов с полностью резецированным НМРЛ I-II-IIIA стадии, продемонстрировавшие отсутствие разницы в общей выживаемости между пациентами, проходящими КТ-сканирование каждые 6 месяцев в первые два года после операции, и пациентами, не делающими этого исследования.

Тем не менее, наблюдение на основе КТ по-прежнему остается оптимальным способом контроля из-за возможного развития повторного случая первичного рака у пациентов после полной резекции НМРЛ.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: