Мезотелиома плевры (доброкачественная, эпителиоидная): симптомов, 1-4 стадия, лечение, профилактика, сколько живут

Мезотелиома (mesothelioma) плевры. Современная тактика лечения

В России эпидемиологии этого новообразования не уделяется достаточно внимания. Между тем, по литературным данным, в США, где воздействию асбеста профессионально подвергаются 7-8 млн. человек, заболеваемость злокачественной мезотелиомой (mesothelioma) составляет 0,1-0,2 на 100 тысяч жителей и ежегодно возрастает (брюшина и плевра поражаются одинаково часто). С 1976 г. во Франции данную патологию относят к профессиональным заболеваниям (B. Сaillard et al., 1977). Латентный период злокачественной мезотелиомы составляет 20-30 лет.

Патогенез мезотелиомы плевры

Патогенез мезотелиомы плевры изучен недостаточно, однако, установлено, что волокна асбеста имеют тропность к серозным оболочкам. Из дыхательных путей они мигрируют в плевру, где могут накапливаться в значительных количествах и служить пусковым механизмом для развития опухоли. Благодаря лимфотоку, направленному в сторону париетальной плевры, опухолевые клетки имплантируются в ней и постепенно распространяются по всей поверхности. Таким образом, в опухолевый процесс вовлекаются как висцеральный, так и париетальный листки плевры, что приводит к нарушению циркуляции лимфы, быстрому накоплению экссудата в плевральной полости.

Злокачественная мезотелиома перикарда.a — нерезко атипичный мезотелий образует тяжи и щелевидные структуры. Фиброзная основа из вытянутых фуксинположительных клеток. Окраска пикрофуксином. х150;б — участок повышенного количества щелевидных и тубулярных образований. Окраска гематоксилином и эозином. х150;в — солидные скопления мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х 150;г — преобладание солидных и тубулярных разрастании. Окраска гематоксилином и эозином. х300;д — солидные массы атипичного полиморфного мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х300.

По гистологической классификации ВОЗ (1999), злокачественные мезотелиомы (mesothelioma) делятся на следующие варианты (типы):

  • Эпителиоидный тип, составляющий 50-70% среди всех мезотелиом и имеющий наилучший прогноз (исход),
  • Саркоматоидный тип (7-20%)
  • Смешанный тип (20-35%)

Наиболее неблагоприятным является часто встречающийся саркоматоидный вариант опухоли. Выпот в плевральной полости бывает у 60-80% больных, но постепенно рост опухоли может привести полной облитерации плевральной полости.

Факторы риска возникновения злокачественной мезотелиомы

Контакт с асбестом является основным фактором риска развития мезотелиомы. Асбест используется при изготовлении изоляционных и огнеупорных материалов, кафеля, тормозных колодок и пр. После установления взаимосвязи контакта с асбестом и развитием мезотелиомы использование этого вещества резко сократилось.
Риск развития мезотелиомы зависит от интенсивности и длительности контакта с асбестом. Длительный контакт в молодом возрасте значительно повышает риск возникновения мезотелиомы. Период времени от момента первого контакта с асбестом до диагностики опухоли составляет 20-50 лет.
Курение само по себе не влияет на увеличение частоты развития мезотелиомы, однако сочетание курения и контакта с асбестом значительно повышает риск развития рака легкого. У курящих людей, контактирующих с асбестом, риск развития рака легкого повышен в 50-90 раз по сравнению с общей популяцией.
Для профилактики (предотвращения) развития мезотелиомы необходимо избегать контактов с асбестом дома и на производстве.

Диагностика мезотелиомы

Ранние симптомы мезотелиом не являются специфическими. Они нередко игнорируются больными или принимаются за проявления обычных неопухолевых заболеваний. У большинства больных мезотелиомой симптомы появляются за 2-3 месяца до выявления опухоли.
У ряда больных симптомы могут сохраняться в течение 6 и более месяцев.
Примерно 50% больных мезотелиомой плевры отмечают боли внизу грудной клетки на боковой или задней поверхности. Многие больные жалуются на одышку. В некоторых случаях имеется затруднение глотания, кашель, потливость, слабость, похудение и повышение температуры.
Из других симптомов можно указать на осиплость голоса, кровохарканье, отек лица и верхних конечностей.
У больных мезотелиомой брюшины возможна боль в животе, тошнота, рвота, похудение. У некоторых больных может появиться жидкость в животе (асцит) и/или опухоль.
При подозрении на мезотелиому необходимо срочно обратиться к врачу, который выяснит наличие факторов риска и назначит обследование. Во время осмотра врач может обнаружить наличие жидкости в плевральной полости (плеврит), животе (асцит) или перикарде (перикардит), которая возникает в результате развития опухоли.
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить утолщение плевры, наличие кальцификатов (минеральных отложений) в плевре и жидкость в плевральной полости.
Компьютерная томография (КТ) дает возможность поставить диагноз мезотелиомы и определить распространенность процесса (стадию).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может помочь в выявлении поражения диафрагмы — мышечной ткани, которая разделяет грудную и брюшную полость.
Торакоскопия (осмотр плевральной полости с помощью специального аппарата) позволяет не только выявить опухоль, но и сделать биопсию (взять кусочек ткани для исследования) или получить жидкость для микроскопического исследования с целью уточнения диагноза.
Лапароскопия (осмотр брюшной полости с помощью аппарата) позволяет обследовать брюшную полость, взять кусочек опухоли или жидкость для исследования.

Стадии (распространенность) мезотелиомы

В настоящее время различают лишь стадии мезотелиомы плевры, так как встречается значительно чаще других локализаций.
Выделяют 4 стадии мезотелиомы плевры.
I стадия — опухоль поражает плевру слева или справа, при этом лимфатические узлы в процесс не вовлечены.
II стадия — одностороннее поражение плевры и распространение опухоли на диафрагму или легочную ткань.
III стадия — одностороннее поражение плевры и распространение процесса на переднюю грудную стенку, или на жировую ткань средостения, или перикард, или лимфатические узлы на стороне мезотелиомы.
IV стадия — мезотелиома вовлекает в процесс мышцы или ребра, или прорастает диафрагму, или пищевод, трахею, вилочковую железу, крупные кровеносные сосуды, или позвоночник, или переходит на другую сторону, или распространяется через кровоток на отдаленные органы.

Лечение злокачественной мезотелиомы

Выбор тактики лечения зависит от ряда факторов, включающих стадию опухоли, общего состояния больного и его мнения. Учитывая редкость мезотелиомы, целесообразно проводить лечение в специализированных онкологических учреждениях, имеющих опыт лечения таких больных.

Читайте также:
Лимфома (неходжкинская, рак лимфатической системы, средостения, узлов): что такое, симптомы, как она лечится, классификация
Хирургическое лечение

Операция может быть выполнена как с паллиативной, так и лечебной целью. Под паллиативной операцией подразумевают хирургическое вмешательство, с помощью которого можно устранить или уменьшить боль или дискомфорт, вызванный ростом опухоли.
Такие операции применяются при невозможности удаления опухоли из-за распространенности процесса или тяжелого состояния больного.

Плевроэктомия/декортикация является, как правило, паллиативной операцией и заключается в удалении плевры, что препятствует накоплению жидкости и уменьшению боли.

Торакоцентез — процедура, при которой с помощью иглы удаляется жидкость из плевральной полости для облегчения состояния больного.

Введение талька или антибиотика в плевральную полость с целью временного предотвращения накапливания в ней жидкости эффективно у 90% больных мезотелиомой плевры.

Прокол передней брюшной стенки позволяет удалить накопившуюся жидкость в животе у больных мезотелиомой брюшины.

У больных мезотелиомой перикарда выполнение пункции перикарда дает возможность удалить жидкость и улучшить сердечную деятельность.

У больных в удовлетворительном состоянии, имеющих локализованную опухоль, выполняют радикальную операцию, т.е. полное удаление мезотелиомы.
Следует иметь в виду, что нередко после предполагаемых радикальных операций остаются микроскопические очаги опухоли. В связи с этим значение радикальных операций у больных мезотелиомой оспаривается.

Внеплевральная пневмонэктомия заключается в удалении плевры, диафрагмы, перикарда и легкого на стороне поражения. Такая расширенная операция может быть выполнена только высоко квалифицированными хирургами-онкологами у больных с хорошим общим состоянием без серьезных сопутствующих заболеваний.

У больных с локализованной мезотелимой брюшины может быть предпринята попытка удаления опухоли вместе с частью брюшной стенки. К сожалению, у большинства больных мезотелиомой брюшины выполнение радикальных операций невозможно в связи с распространенностью процесса.

В случае локализованного поражения перикарда выполняется его удаление, а при распространенном процессе — паллиативные вмешательства, препятствующие накоплению жидкости.

Лучевая терапия

Наружное облучение используется у больных мезотелиомой наиболее часто.
При внутреннем облучении радиоактивный материал подводится непосредственно к опухоли.
Этот вид лучевой терапии применяется как основной метод лечения у пациентов в тяжелом состоянии, когда они не могут перенести серьезную операцию.

Вспомогательная лучевая терапия назначается после нерадикальных операций для уничтожения оставшихся опухолевых клеток.
Паллиативное облучение применяется для облегчения симптомов, вызванных ростом опухоли: одышки, боли, кровотечения и затруднения глотания.

Лучевая терапия может вызвать побочные реакции и осложнения в виде ожога кожи, слабости, тошноты, рвоты, жидкого стула, повреждения легочной ткани, затруднения дыхания.
Большинство побочных реакций проходит после завершения курса облучения.
Следует знать, что лучевая терапия может усугубить побочные действия химиотерапии.

Химиотерапия

При лечении больных злокачественной мезотелиомой химиопрепараты могут вводиться не только внутривенно, но и внутриплеврально и внутриперитонеально (в брюшную полость).
В зависимости от стадии опухоли химиотерапия может быть как основным, так и вспомогательным методом лечения. Причем химиотерапия используется лишь как паллиативное средство, дающее лишь временный эффект.

Из противоопухолевых препаратов применяют: доксорубицин, цисплатин, метотрексат, винорелбин и др. в различных сочетаниях.

К побочным реакциям химиотерапии относят: тошноту, рвоту, потерю аппетита, облысение, появление язв во рту, повышенную восприимчивость к инфекциям, кровоточивость.
Большинство побочных реакций проходит после завершения лечения.

Хирургическое лечение в объеме плеврэктомии или плевропневмонэктомии проводится редко, при локализованных формах, лишь у 7-10% больных. После плевропневмонэктомий операционная смертность достигает 14-15%, значительно превышая (минимальную) летальность плеврэктомий. Показатели продолжительности жизни после этих операций практически не отличаются: медиана выживаемости соответствует 9-21 мес.; 2-летняя выживаемость составляет 11-45% (Giaccone G., 2002; Rahman M. еt al., 2003). Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения (прежде всего, плевропневмонэктомий) связывается с проведением адъювантной химиотерапии.

Имеющийся опыт хирургического, комбинированного лечения (операция + химиотерапия + лучевая терапия)* позволил разработать следующие рекомендации при мезотелиоме плевры:

  1. Выполнение экстраплевральной пневмонэктомии (плевропневмонэктомии), проведение через 4-6 недель до 6 курсов химиотерапии с назначением препаратов платины, с последующей лучевой терапией на область удаленного легкого и средостение. Непосредственная летальность, в различных группах сравнения, составила 5-22%, медиана выживаемости – 21 мес., 2-5-летняя выживаемость – 45 и 22% соответственно. Факторами наиболее благоприятного прогноза являются эпителиальный тип опухоли, а также отсутствие метастазов.
  2. Лучевая терапия (СОД до 50 Гр.) приводит к уменьшению болей, но не увеличивает продолжительность жизни (повышение дозы, также как сочетание лучевой и химиотерапии не повышает выживаемость).
  3. Эффективность современных химиопрепаратов при мезотелиоме плевры редко превышает 20%. Отмечена регрессия опухоли и объективное улучшение при применении цисплатина, циклоплатама, митомицина, ралтитрексида (томудекса), этопозида, карбоплатина, ифосфамида, винорельбина, гемцитабина (гемзара), пеметрекседа (алимты).
  4. Комбинированная химиотерапия проводится по схемам: доксорубицин + циклофосфан, доксорубицин + ифосфамид, доксорубицин + цисплатин +- митомицин С, кампто + цисплатин + митомицин С, гемцитабин + цисплатин (карбоплатин), гемцитабин + алимта, алимта + цисплатин (карбоплатин). Последние 3 схемы считаются стандартом лечения мезотелиомы плевры.

При наличии выпота в плевральной полости возможно внутриплевральное введение цитостатиков либо препаратов биотерапии с целью прекращения или замедления накопления экссудата. Для этого применяются цисплатин, блеомицин, также – интерферон и интерлейкин-2. Возможности проведения фотодинамической терапии исследуются.

Кроме того, проходят клинические испытания таргетные препараты: авастин, иресса, гливек, талидомид и др., которые могут увеличивать выживаемость. Среди таргетных препаратов следует обратить внимание на ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста. Отмечено, что при мезотелиоме плевры высокий уровень экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста коррелирует с повышенной плотностью капилляров и низкой выживаемостью. В этой связи, при мезотелиоме изучаются семаксаниб, бевацизумаб (авастин) и талидомид.

1. Rice T. W., Adelstein D.J., Kirby T.J, et al. Aggressive multimodality therapy for malignant mesothelioma. Ann Thorac Surg, 1994; 58:24—9.

2. Sugarbaker D.J., Garcia J. P., Richards W.G. et al. Extrapleural pneumonectomy in the multimodality therapy of malignant pleural mesothelioma. Results in 120 consecutive patients. Ann Surg, 1996; 224:288-96.

Читайте также:
Рак головного мозга у детей: симптомы на ранних стадиях, признаки у подростков, лечение, прогноз

3. Sugarbaker D.J., Garcia J.P. Multimodality therapy for malignant pleural mesothelioma. Chest, 1997; 112:272-5

** Пояснение к рисунку:

Злокачественная мезотелиома перикарда.

a — нерезко атипичный мезотелий образует тяжи и щелевидные структуры. Фиброзная основа из вытянутых фуксинположительных клеток. Окраска пикрофуксином. х150;

б — участок повышенного количества щелевидных и тубулярных образований. Окраска гематоксилином и эозином. х150;

в — солидные скопления мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х 150;

г — преобладание солидных и тубулярных разрастании. Окраска гематоксилином и эозином. х300;

д — солидные массы атипичного полиморфного мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х300.

Лечение мезотелиомы

Мезотелиома плевры представляет собой опухоль серозных оболочек легких.

Основной причиной патологии выступает физическая деятельность с асбестовыми материалами. Заболевание протекает довольно сложно, во многих случаях оно выявляется уже на поздних сроках, поскольку симптоматика носит скрытый характер. Именно поэтому прогноз является неблагоприятным.

Методы лечения мезотелиомы плевры

Для лечения мезотелиомы плевры применяется множество современных методик, однако многие из них не приносят требуемого результата. При стремительном накоплении плеврального экссудата осуществляются разгрузочные пункции, а также регулярное дренирование полости микрокатетером.

Если форма новообразования носит локальный характер, лечение мезотелиомы допускает проведение хирургического вмешательства. В наибольшей степени конструктивным является проведение экстраплевральной плевропневмоэктомии. Данная процедура в некоторых случаях дополняется удалением лимфатических узлов легкого и средостения, иссечением диафрагмы и перикарда с их дальнейшей пластикой.

Если говорить о паллиативном лечении мезотелиомы при злокачественных новообразованиях плевры наиболее эффективными выступают плеврэктомия, тальковый плевродез, а также плевро-перитонеальное шунтирование. Как правило, данные процедуры назначаются торакальными хирургами в том случае, когда лечение плеврита является рефрактельной. Также для лечения мезотелиомы применяется полихимиотерапия (цисплатин + пеметрексед, цисплатин + гемцитабин и др.). Допустимо внутриплевральное введение препаратов.

Какие стадии имеет мезотелиома плевры?

Классификация заболевания основана на уровне распространения опухоли. Существует 4 ступени развития онкологического процесса:
I – одностороннее поражение париетальной плевры онкообразованием,
II – поражение висцеральной плевры, заражение паренхимы легкого,
III – поражение мягких тканей грудной стенки, лимфоузлов и жировой клетчатки,
IV – инвазия второй плевральной полости, ребер, позвоночника, брюшной полости, а также выявление метастазов.

Симптоматика

Как показывает практика, от времени образования злокачественного новообразования до обнаружения пациентом первых симптомов может пройти от 2-3 месяцев до 6 лет. Как правило, пациент отмечает слабость, субфебрилитет, повышенное потоотделение и потерю веса. При этом кашель, как правило, сухой, но в случае прорастания в легкое возможно возникновение мокроты с кровью. Возможно также появление гипертрофической остеоартропатии.

При формировании опухолевого плеврита появляются такие симптомы как одышка и болезненные ощущения в грудной клетке. Болевой синдром является весьма острым; может быть распространение болевых ощущений в плечо, лопатку и шею. Плевральный выпот зачастую скапливается стремительно и в довольно большом объеме. В случае ограниченной мезотелиомы плевры в проекции опухолевого узла могут проявляться болевые ощущения местного характера.

Диагностика мезотелиомы плевры

Проведение рентгенографии грудной клетки способно только предположительно определить патологию, обнаружив существенный гидроторакс, утолщение париетальной плевры, сокращение объема грудной клетки, а также сдвиг органов средостения. УЗИ плевральной полости обеспечивает возможность диагностировать объем экссудата в плевральной полости, а также после его выведения узнать, в каком состоянии находится серозная оболочка легкого.

Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть заключение окончательно, следует провести КТ или МРТ легких. КТ позволяет выявить утолщение узлов плевры и междолевых щелей, плевральный выпот, прорастание опухолевых масс и прочее. Как заявляют медики особенно надёжными в диагностическом отношении выступают торакоскопическая или открытая биопсия. Кроме того диагностическая торакоскопия предоставляет оптическое наблюдение во время забора материала, позволяя выяснить стадию онкологии, уточнить операбельность и произвести плевродез.

Прогноз и предотвращение заболевания

Мезотелиома плевры принадлежит к категории агрессивных опухолей, как показывает статистика, лечение мезотелиомы не приносит желаемых результатов. Выживаемость, в большинстве случаев, не более двух лет. Наибольшей эффективностью отличается комплексная терапия, которое включает в себя плевропневмонэктомию, адъювантную химиотерапию. В случае применения клеточной иммунотерапии выживаемость возрастает до 4 лет. Для предупреждения развития болезни следует ликвидировать контакт с асбестом, т.к. именно данный фактор выступает основной причиной развития заболевания.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

– методы инновационной терапии;
– возможности участия в экспериментальной терапии;
– как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
– организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Мезотелиома плевры (доброкачественная, эпителиоидная): симптомов, 1-4 стадия, лечение, профилактика, сколько живут

Мезотелиома – агрессивная злокачественная опухоль развивается на поверхности плевры и иногда растет локально. Однако чаще она диффузно распространяется по внутренней поверхности плевры и проникает в перикард. Обычно у больных наблюдается плевральная эффузия и иногда образуется двухсторонняя опухоль. В отдельных случаях развивается первичная перитонеальная мезотелиома, не затрагивающая плевру; в то же время у больных с первичным поражением плевры иногда проявляются симптомы поражения брюшины. В прошлом большинство больных с мезотелиомой имели длительный контакт с асбестом, и обычно развитию опухоли предшествует продолжительный скрытый период, иногда достигающий 20 лет.

Частота заболеваемости мезотелиомой увеличивается, по-видимому, из-за все большего распространения асбеста в различных сферах нашей жизни. Подсчитано, что в Великобритании в 2000 г. асбест вызвал смерть 1500 человек, а к 2020 г. эта цифра должна удвоиться. Хотя за последние 10 лет приняты строгие меры, ограничивающие применение асбеста, опасность этого материала еще в должной мере не оценена. До 2020 г. в Великобритании прогнозируется рост заболеваний, связанных с воздействием асбеста на организм.

Читайте также:
Перстневидноклеточный рак желудка 1-4 стадии (карцинома pt2ano): что такое, симптомы без первоначального очага, лечение, прогноз, сколько живут

Считается, что наиболее канцерогенным является минерал крокидолит. При мезотелиомах часто обнаруживается вирус SV 40 (полиомавирус). Однако его роль в возникновении и развитии опухоли остается невыясненной.

Патогенез мезотелиомы

Мезотелиома представляет собой опухоль саркоматозного типа, причем фиброзные и эпителиоидные элементы в ней могут быть настолько анапластичны, что часто новообразование невозможно отличить от плохо дифференцированной карциномы. Выраженность анапластических изменений не совпадает с клинической симптоматикой, наблюдающейся при развитии опухоли. При дифференциальной диагностике очень трудно отличить мезотелиому от аденокарциномы. Для мезотелиом характерен локальный рост, и обычно опухоли поражают ребра и грудную стенку. Раннее распространение опухоли в межреберные связки является причиной развития тяжелых характерных болей.

Опухоль также прорастает диафрагму, инвазирует регионарные лимфатические узлы и обычно метастазирует гематогенным путем. В настоящее время установлено, что важнейшими аутокринными факторами роста опухоли являются ростовой фактор эндотелия сосудов (VEGF), а также тромбоцитарный ростовой фактор (PDGF); отмечена гиперэкспрессия эпидермального ростового фактоpa. Поэтому химиотерапевтические препараты, контролирующие выработку этих факторов, например талидомид, беваку-зимаб (авастин) и гефитиниб, проявляют лечебный эффект.

Разработана система определения стадии развития мезотелиомы, которая позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать лечебные мероприятия.

Клиническая картина мезотелиомы

Больные жалуются на усиливающиеся боли в груди, иногда очень мучительные, и на наступление одышки при физической нагрузке. Одышка принимает непрерывный прогрессирующий характер, и часто больные начинают задыхаться, даже находясь в состоянии покоя. При обследовании у них обнаруживаются признаки снижения подвижности грудной клетки и плевральная эффузия. Типичная картина поражения асбестовой пылью на рентгенограмме выглядит как множественные высыпания на плевре, обычно связанные с плевральной эффузией. Для мезотелиомы характерна инвазия плевры и распространение опухоли в средостение. При этом наблюдается «стиснутость» ребер, происходящая за счет сдавления их растущей опухолью.

Диагностика мезотелиомы

Первоначальный диагноз обычно подтверждается после проведения биопсии плевры. В случаях обширного распространения опухоли и невозможности резекции следует избегать диагностической торактомии.

Обычно при этом опухоль распространяется на операционный шов, что причиняет больному дополнительную боль. Для оценки распространения опухоли необходимо провести КТ, особенно близлежащей области плевры и перикарда.

Лечение мезотелиомы

Мезотелиома с трудом поддается лечению. Хирургическое вмешательство возможно лишь в небольшом числе случаев локализованной опухоли, хотя при этом достигается лечебный эффект. Поскольку часто возникают рецидивы, большинство хирургов предпочитают проводить, по возможности, обширную резекцию, с удалением части грудной стенки, диафрагмы, перикарда и, при необходимости, примыкающей доли легкого.

Лучевая терапия, в общем, малоэффективна, хотя в отдельных случаях после облучения рост опухоли замедляется. Облучение всей поверхности плевры затруднительно из-за близости легких, однако появление новых методов тангенциального облучения позволяет надеяться на дальнейшую разработку техники лучевой терапии. Для лечения больных с мезотелиомой использовали разнообразные препараты, однако до недавних пор достигался лишь кратковременный эффект. К числу наиболее эффективных препаратов относятся (в скобках указана примерная эффективность): метотрексат (30%), винорелбин (20%), митомицин (20%), цисплатин (15%), доксорубицин (15%), доцетаксел (10%), гемцитабин (10%).

Гораздо более высокую эффективность (40-50%), хотя на небольших группах больных, проявили новые аналоги фолиевой кислоты — пеметрексед и ралтитрексед. Эти препараты можно считать наиболее эффективными в лечении мезотелиом. Пеметрексед представляет собой аналог фолиевой кислоты, который ингибирует, по крайней мере, три фермента, принимающих участие в синтезе нуклеиновых кислот. На третьей фазе клинических испытаний препарат показал более чем 40%-ю эффективность, и недавно он был разрешен для клинического применения в сочетании с цисплатином при лечении злокачественной мезотелиомы плевры. Это выдающийся результат, полученный при лечении такой трудной опухоли, как мезотелиома, и новый препарат является самым эффективным из известных на сегодняшний день.

В настоящее время больным с мезотелиомой можно назначать сочетание пеметрекседа с цисплатином. Сочетание гемцитабина с цисплатином оказалось эффективным примерно у 35% больных, однако по результатам рандомизированных исследований оно не превышало цисплатин по эффективности. Имеются сообщения об эффективности а-интерферона. Примерно у 20% больных был получен эффект при сочетанном применении интерферона с цисплатином, и у некоторых больных он проявлялся в течение многих месяцев.

Для оценки эффективности других комбинаций химиотерапевтических препаратов, требуются дополнительные исследования. Тем не менее в настоящее время химиотерапия завоевывает место среди средств лечения такой сложной опухоли, как мезотелиома. В ряде случаев, для контроля над распространением опухоли, пытались использовать интраплевральную химиотерапию, однако результаты оказались разочаровывающими. Медиана общей выживаемости больных составляет немногим больше 1 года; к числу неблагоприятных прогностических факторов относятся: наличие опухоли саркоматозного типа, плохое общее состояние больного и лимфоцитоз. Для мужчин характерен менее благоприятный прогноз.

Менее 15% больных живут в течение пяти лет. Медиана выживаемости для неоперабельных больных, получающих поддерживающую терапию, составляет около 6 месяцев. Такие печальные результаты свидетельствуют о необходимости введения жесткого контроля над использованием изделий, содержащих асбест. Больные с опухолью, в прошлом работавшие в асбестовой промышленности, обычно рассматриваются как наиболее вероятные кандидаты на получение соответствующей компенсации в судебном порядке. Недавно в британском законодательстве в данном направлении были приняты новые правовые нормы. Благодаря этому, удовлетворяются иски больных, у которых поражение плевры развилось в результате постоянной стирки рабочей одежды, загрязненной асбестом, или даже вследствие однократного контакта с асбестом на рабочем месте.

Читайте также:
Рак горла у женщин и мужчин (плоскоклеточный, саркома): что такое, в каком возрасте бывает, начальная стадия, питание, степени

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Мезотелиома плевры

  • Причины заболевания
  • Стадии и разновидности
  • Симптомы мезотелиомы плевры
  • Диагностика
  • Лечение
  • Возможные осложнения мезотелиомы
  • Прогноз и профилактика мезотелиомы
  • Выживаемость

Мезотелиома плевры — это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток плевры — серозной оболочки, которая покрывает легкие и грудную стенку. Плевра секретирует и поглощает жидкость, которая необходима для облегчения трения между легкими и грудной клеткой во время вдоха и выдоха.

Мезотелиома плевры отличается высоким уровнем агрессивности. Как и другие злокачественные новообразования, она может распространяться за пределы плевры по лимфатическим и кровеносным сосудам. Новообразование может долгое время оставаться недиагностированным, пока не достигнет 3–4 стадии. Это связывают с тем, что симптомы заболевания неспецифичны и могут приниматься пациентами и врачами за другую патологию.

Причины заболевания

До 90% случаев развития мезотелиомы плевры связано с воздействием асбеста. Его канцерогенность несомненна. МАИР (международное агентство по изучению рака) включило его в I группу веществ с доказанной канцерогенностью для людей.

Для возникновения новообразования плевры, имеет значение массивность запыления вдыхаемого воздуха, а не длительность контакта. Описаны случаи развития мезотелиомы плевры у людей после однократного массивного контакта, причем опухоль может развиться через несколько десятков лет после него.

Из других причин выделяют следующие:

  • Воздействие ирионита.
  • Воздействие ионизирующего излучения, в том числе прохождение лучевой терапии.
  • Обезьяний вирус SV40 (канцерогенность оспаривается).
  • Хронические воспалительные заболевания плевры.

Стадии и разновидности

Выделяют три гистологических классификации мезотелиомы:

  1. Эпителиоидный тип. На его долю приходится около половины диагностированных злокачественных новообразований плевры. Опухоль характеризуется наилучшим прогнозом из всех вариантов.
  2. Саркоматоидный тип. Он диагностируется в 10% случаев.
  3. Смешанный, или двухфазный тип, который содержит элементы двух предыдущих видов опухолей.

Стадирование мезотелиомы определяется в зависимости от распространенности опухолевого процесса:

  • 1 стадия — имеется ограниченное поражение одного листка плевры со стороны грудной клетки (поражена париетальная плевра).
  • 2 стадия — имеется поражение плевры, покрывающей легкое (висцеральный листок). Опухоль может прорастать в паренхиму легкого или диафрагму.
  • 3 стадия — опухолевый процесс затрагивает мягкие ткани грудной стенки, имеются метастазы в лимфатические узлы, жировую клетчатку средостения и перикард.
  • 4 стадия — злокачественный процесс распространяется на противоположную сторону плевральной полости, имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение брюшины.

Симптомы мезотелиомы плевры

Как и многие другие злокачественные заболевания, мезотелиома плевры какое-то время протекает бессимптомно. От момента возникновения опухоли до клинических проявлений может пройти от нескольких месяцев до 5 лет, в зависимости от морфологических особенностей опухоли. На момент диагностики больные предъявляют неспецифические жалобы, которые могут присутствовать при большинстве пульмонологических заболеваний:

  • Одышка.
  • Слабость.
  • Необъяснимое повышение температуры.
  • Необъяснимое снижение веса.
  • Сухой надсадный кашель. Если мезотелиома проросла в ткань легкого, может быть кровянистая мокрота.
  • Боли на стороне поражения, которые могут отдавать в лопатку, живот, шею. Со временем боль может стать мучительной.

По мере развития опухолевого процесса, появляются симптомы со стороны пораженных органов. Это могут быть проблемы с голосом, глотанием, тахикардия и др.

Диагностика

Диагностика мезотелиомы является сложной проблемой ввиду неспецифичности проявлений патологии. Для своевременного обнаружения заболевания необходимо выявление групп риска (лица, занятые на асбестовом производстве, или люди, проживающие в местах горных разработок) и проведение для них обследования:

  • Рентген грудной клетки — наиболее доступный, но наименее эффективный метод диагностики. Во время обследования врачи обращают внимание на наличие косвенных признаков опухоли, таких как утолщение листков плевры, наличие плеврального выпота, или плевральных узелков.
  • Компьютерная томография — более точный метод, поскольку позволяет визуализировать листки плевры, диафрагму, регионарные лимфатические узлы и наличие в них опухолевых изменений.

После обнаружения признаков мезотелиомы плевры, диагноз должен быть подтвержден морфологически, т. е. необходимо провести исследование новообразования под микроскопом.

Наиболее простым методом получения опухолевого материала является аспирация плеврального выпота посредством торакоцентеза. Более точную информацию можно получить посредством биопсии плевры — взятия кусочка ткани.

Для уточнения распространенности злокачественного процесса и поиска микрометастазов используется позитронно-эмиссионная томография.

Лечение

Для лечения мезотелиомы плевры применяются практически все методы, использующиеся в онкологии, но, к сожалению, они не дают высокого эффекта. В основном применяется сразу несколько методов.

Хирургическое лечение

При локальном процессе возможно удаление опухоли с помощью радикальной операции, во время которой удаляется все легкое, плевра, регионарные лимфоузлы, а также, при необходимости, производится резекция перикарда и диафрагмы. Это очень сложная и обширная операция, которая требует высочайшего профессионализма хирургической бригады.

В рамках паллиативного лечения проводятся следующие вмешательства:

  • Плеврэктомия — иссечение париетального и висцерального листков плевры, пораженных опухолью. При необходимости может проводиться резекция ткани легкого.
  • Плевродез — введение в полость плевры химических веществ (тальк, хлортетрациклин), которые приводят к сращению плевральной полости. Таким способом борются с плевральными выпотами.
  • Пунктирование плевральной полости. Проводится с целью удаления жидкости, скопившейся в ней.
  • Плевро-перитонеальное шунтирование. Для удаления экссудата из плевральной полости устанавливается дренаж.

Лучевая терапия мезотелиомы

Лучевая терапия (ЛТ) при лечении мезотелиомы может применяться на дооперационном этапе, во время операции и в послеоперационном периде.

Неоадъювантная лучевая терапия (дооперационная) позволяет уменьшить размеры опухоли. Интраоперационная ЛТ позволяет прицельно воздействовать на опухоль, уменьшая облучение рядом расположенных тканей и, как следствие, уменьшая риски лучевых осложнений. Проводится для уничтожения злокачественных клеток в ране. Адъювантная лучевая терапия выполняется для уменьшения риска возникновения рецидива.

Чаще всего лучевая терапия проводится с паллиативной целью для уменьшения размеров опухоли и устранения тягостных симптомов заболевания.

Химиотерапия

Химиотерапия (ХТ) мезотелиомы проводится следующими способами:

  • Неоадъювантная химиотерапия назначается с целью уменьшения объема опухоли в рамках подготовка к лучевой терапии или хирургическому лечению.
  • Адъювантная ХТ проводится после местного лечения (операция или ЛТ) для уничтожения оставшихся злокачественных клеток и по возможности для предотвращения развития рецидива.
  • Паллиативная ХТ назначается с целью уменьшения опухоли и облегчения страдания больного, когда невозможны другие методы вмешательства.
Читайте также:
Рак аппендикса (карциноид): что такое, симптомы, проявление, причины возникновения, лечение, срок жизни

Для достижения максимального эффекта проводится полихимиотерапия с применением цисплатина и пеметрекседа, цисплатина и гемцитабина и других схем.

Инновационные методики лечения мезотелиомы

Учитывая то, что все имеющиеся на сегодняшний день методы лечения мезотелиомы плевры не дают хорошего результата, продолжается поиск новых решений. В частности, большие надежды возлагаются на таргетную терапию и иммунотерапию.

В основе таргетной терапии лежит воздействие препаратов на молекулярные процессы, характерные исключительно для злокачественных клеток (как правило, эти процессы отвечают за бесконтрольное деление и рост). Блокируя эти механизмы, таргетные препараты останавливают рост и деление злокачественных клеток. Таким образом, осуществляется прицельное воздействие на опухоль и минимизируются сопутствующие эффекты, влияющие на весь организм.

Задача иммунотерапии — сделать опухоль заметной для иммунной системы. В норме все чужеродные для организма элементы (белки, клетки) распознаются и уничтожаются иммунной системой, но злокачественные клетки (которые по сути являются чужеродными) способны обманывать ее с помощью разных молекулярных механизмов. Иммунотерапия имеет в своем арсенале несколько способов борьбы со злокачественными новообразованиями, от маркировки раковых клеток до стимуляции иммунной системы, чтобы она успешно могла бороться с чужеродными агентами.

Возможные осложнения мезотелиомы

По мере прогрессирования заболевания, раковые клетки прорастают в соседние ткани и органы, сдавливая и разрушая их. Это приводит к целому комплексу осложнений:

  • Болевой синдром. Возникает он из-за инфильтрации и сдавления опухолевыми массами нервных окончаний. Особенно выражена боль при сдавлении спинномозговых нервов и метастазах в кости. Для борьбы с болью применяются сильнодействующие анальгетики, вплоть до наркотических препаратов. В ряде случаев целесообразно проведение спинальной или эпидуральной анестезии.
  • Нарушение дыхания. Возникает из-за прорастания опухоли в ткани легких. Для облегчения такого состояния применяют кислородные маски.
  • Образование плеврального выпота — скопление жидкости в плевральной полости, которая сдавливает ткань легкого, не давая ему расправиться. Это приводит к выраженной дыхательной недостаточности и развитию боли. Для борьбы с этим осложнением проводят плевродез, пунктирование плевральной полости или непрерывное дренирование.
  • Отеки верхней половины туловища, шеи и лица возникают из-за сдавления вен и лимфатических сосудов опухолевыми массами.

Прогноз и профилактика мезотелиомы

Главным методом профилактики мезотелиомы является предотвращение вдыхания асбестовой пыли. В первую очередь, это работники, которые в рамках производственной деятельности контактируют с асбестом, занимающиеся изготовлением и применением строительных материалов, автомеханики и др. Эти люди должны четко следовать должностным инструкциям и использовать методы защиты, в том числе и применять индивидуальные средства защиты.

В бытовых условиях асбест в основном встречается в строительных материалах (шифер, плитка). В обычных условиях мелкие частицы асбеста не распыляются, но при монтаже и демонтаже (особенно неумелом) стройматериалов может наблюдаться выброс большого количества асбеста в воздух. Поэтому такой работой должны заниматься квалифицированные специалисты.

Выживаемость

Мезотелиома плевры отличается крайне агрессивным течением. Без лечения средняя продолжительность жизни больных составляет 5–6 месяцев, при применении химиотерапии и лучевой терапии продолжительность жизни увеличивается до 9–13 месяцев. Наилучшие результаты достигаются после проведения радикальных операций совместно с химиотерапией. Здесь удается достичь 3-хлетней выживаемости в 18% случаев, 5-летняя выживаемость составляет в среднем 6,2%.

Мезотелиома плевры: причины, симптомы, лечение

Онлайн консультация онколога – 530 грн

  • врач — кардиолог
  • кандидат медицинских наук
  • стаж более 8 лет

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение – тем лучше прогноз.
Вам кажется, что просидев неделю / месяц в интернете, вы сможете разобраться в процессах на уровне онкологов с 20-ти летним опытом? Поверьте, это не так!
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение – тем лучше прогноз.
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Мезотелиома плевры является редко развивающимся злокачественным образованием, диагностирующимся более, чем в сто раз реже онкопатологий легких. По статистике, ее встречаемость не превышает 15 на 1 миллион случаев, однако, в силу ряда причин, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению этого показателя. Большинство пациентов с таким диагнозом — мужчины в возрасте старше пятидесяти лет.

  • Мезотелиома плевры: особенности онкообразования
  • Мезотелиома плевры: причины патологии
  • Мезотелиома плевры: стадии
  • Мезотелиома плевры: симптомы
  • Мезотелиома плевры: диагностика
  • Мезотелиома плевры: лечение
  • Мезотелиома плевры: прогноз
  • Используемые источники литературы
  • Преимущества лечения мезотелиомы плевры в Онкоцентре «Добрый прогноз»
  • Врачи, которые лечат мезотелиому плевры

Мезотелиома плевры: особенности онкообразования

Новообразование развивается в результате злокачественного перерождения клеток мезотелиального слоя плевральных оболочек. Выделяют два разделенных плевральной полостью листка плевры: висцеральный (окружает легкие) и париетальный (выстилает средостение и стенку грудины). Чаще всего мезотелиома поражает оба листка, нарушая дыхание и функционирование легких. На поздних стадиях развития злокачественный процесс распространяется на ребра, диафрагму, позвоночник, органы брюшной полости.

Различают две разновидности мезотелиомы:

  • узловая (локализованная) — узел плотной консистенции, как правило, расположенный на ножке;
  • диффузная — покрывающие плевру множественные узелки, сливающиеся между собой в своеобразный панцирь. Выявляется в большинстве случаев, отличается агрессивностью и быстрым ростом, вырабатывает особое вещество, способствующее гидротораксу (плевральному выпоту).
Читайте также:
Рак поджелудочной железы (опухоль головки, карцинома): симптомы, проявления, лечение, 4 стадия, сколько живут

Этот вид онкопатологии отличается высокой степенью агрессивности, выявляется на развитых стадиях, активно метастазирует в близлежащие лимфоузлы, противоположное легкое, перикард. Исход, как правило, крайне неблагоприятный: даже при условии комплексной терапии большинство пациентов не проживают более одного-двух лет с момента постановки диагноза. [1]

Мезотелиома плевры: причины патологии

Основным фактором, в 85-90% случаев провоцирующим развитие мезотелиомы плевры, является вдыхание асбестовой пыли. Наибольшую опасность представляют микроскопические волокна «голубого асбеста», по лимфотоку с легкостью проникающие в паренхиматозную ткань легких и плевральное пространство. В группу риска входят люди, работающие на асбестовых рудниках, связанных с этим соединением производствах, проживающие по соседству с местами его добычи. При этом доказано, что злокачественное образование развивается лишь спустя 40-50 лет после контакта с асбестовыми волокнами. Именно поэтому в последнее время наблюдается увеличение частоты заболеваемости этой патологией: примерно в 80-х годах прошлого века отмечался пик добычи и использования асбеста. [2]

Из менее опасных факторов выделяют: [3]

  • воздействие таких соединений, как бериллий, никель, силикаты, парафин и другие;
  • облучение в ходе терапии других онкопатологий;
  • наследственная предрасположенность;
  • вирус SV-40, гены которого обнаруживаются более, чем у половины пациентов с мезотелиомой.

Мезотелиома плевры: стадии

Выделяют четыре стадии:

  • 1 стадия — на подстадии 1а не наблюдается поражения висцеральной плевры, на подстадии 1b в процесс вовлекается париетальная плевра с одной стороны. Регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы не затронуты.
  • 2 стадия — поражены все плевральные листки, диафрагма или легочная паренхима на прилегающем участке. Не наблюдается метастазирование в регионарные лимфоузлы и отдаленные внутренние органы.
  • 3 стадия — злокачественный процесс распространяется на мягкие ткани грудной полости, медиастинальные лимфатические узлы, перикард.
  • 4 стадия — мезотелиома плевры в терминальной стадии характеризуется развитием метастазирования в отдаленные органы. Метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах средостения и корневой части легкого, надключичных лимфоузлах, ребрах, позвоночнике, сердечных оболочках (перикарде и миокарде), брюшных органах.

Мезотелиома плевры: симптомы

Как правило, от появления новообразования до возникновения заметных болезненных проявлений проходит от трех-четырех месяцев до четырех-пяти лет. Практически все пациенты, госпитализированные в пульмонологическое отделение, жалуются на субфебрильную температуру, слабость, повышенную утомляемость, потерю массы тела.

Характерными признаками, отмечающимися примерно у 80%, являются затрудненное дыхание, одышка и болезненные ощущения в грудной клетке. По той причине, что боль может иррадиировать, часто ставится ошибочный диагноз холецистита, межреберной невралгии и других нарушений. [4]

К второстепенным симптомам относятся:

  • субфебрильная температура (30% случаев);
  • уменьшение веса (30%);
  • кашель (10%) — в начале болезни кашель приступообразный и сухой, при вовлечении в процесс легкого он становится более влажным, в мокроте появляются кровянистые примеси;
  • лихорадка, озноб, головная боль.

Локальные признаки включают:

  • синдром Горнера (свидетельствует о нарушениях симпатического отдела нервной системы);
  • затрудненное глотание, охрипший голос (возникают при оказании давления на трахею);
  • синдром верхней полой вены (проявляется в цианозе, отечности лица, головокружении и головной боли);
  • симптомы сердечной недостаточности (одышка, учащенное сердцебиение, сердечные боли);
  • болезненность суставов;
  • утолщение фаланг пальцев рук.

Угрожающим жизни симптомом является плевральный выпот — накопление в плевральной полости серозного или геморрагического экссудата. Большое количество жидкости накапливается достаточно быстро, провоцирует проблемы с дыханием, сердечную недостаточность. [5]

Мезотелиома плевры: диагностика

С целью выявления патологии, определения вида онкообразования, степени развития и распространенности злокачественного процесса применяются следующие диагностические методики: [6]

  • осмотр пациента, сбор подробного анамнеза, расспрос о возможном контакте с асбестом;
  • общий и биохимический анализы крови;
  • рентгенологическое исследование грудной клетки — предположительно указывает на наличие мезотелиомы по таким признакам, как выраженный гидроторакс, утолщение париетального плеврального листка, смещенные органы средостения;
  • ультразвуковое исследование — также не позволяет точно поставить диагноз;
  • компьютерная и магнитно-резонансная томография — позволяют определить наличие и стадию развития мезотелиомы.
  • Для точной постановки диагноза и определения гистотипа новообразования необходимо проведение иммуногистохимического и цитологического исследования. Исследуемый материал получается с помощью биопсии, проводимой во время диагностической торакоскопии, также позволяющей определить стадию болезни и операбельность опухоли. Эта методика осуществляется с помощью специального прибора — торакоскопа, который под анестезией вводится через маленькие отверстия и дает возможность осмотреть пораженные участки, обнаружить метастазы.

    Также о мезотелиоме плевры говорит наличие в крови таких онкомаркеров, как виментин, кальретинин, мезотелин. [7]

    Мезотелиома плевры: лечение

    Для лечения этого вида онкопатологии используется большинство существующих методов противоопухолевой терапии, но, к сожалению, эффективность их достаточно низкая.

    В случае локализованной формы основным методом является хирургический — экстраплевральная плевропневмоэктомия, при необходимости дополняемая резекцией перикарда и диафрагмы, удалением легочных и медиастинальных лимфатический узлов. Эти сложные операции сопряжены с высоким риском летального исхода (20-30%) и возникновения послеоперационных осложнений. [8] В качестве паллиативных методов используются плеврэктомия, плевродез (введение талька для склеивания плевральных листков), шунтирование. Также проводится неоадъювантная химиотерапия комбинацией цисплатина и пеметрекседа и послеоперационная лучевая терапия.

    При распространенном злокачественном процессе и наличии противопоказаний к проведению операции показана химиотерапия цисплатином или карбоплатином в комбинации с гемцитабином или пеметрекседом. Также проводится внутриплевральное введение цисплатина.

    Лучевая терапия не используется в качестве самостоятельного лечебного метода. Эта методика применяется после проведения операции, для ослабления болезненных симптомов неоперабельным пациентам.

    Для усиления положительного эффекта в дополнение к химиопрепаратам используются иммунопрепараты (интерлейкин, α-интерферон). [9]

    Читайте также:
    Саркома головного мозга: симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

    Мезотелиома плевры: прогноз

    Мезотелиома плевры отличается низкой чувствительностью к терапевтическим методикам и неблагоприятным прогнозом. Термин «пятилетняя выживаемость», применяемый в случае других онкопатологий, заменяется на «медиана выживаемости», составляющая максимум полтора года. При отсутствии лечения смерть больного наступает примерно через 6 месяцев. При положительной реакции на проводимое лечение жизнь пациента удается продлить на два-три года. [10]

    При этом заболевании учитываются такие прогностические факторы:

    Параметр Благоприятный прогностический фактор Неблагоприятный прогностический фактор
    Возраст младше 75 лет старше 75 лет
    Количество тромбоцитов менее 400×10Б 9 /л более 400×10 9 /л
    Гемоглобин более 14,6 г/дл менее 11,2 г/дл
    Количество лейкоцитов менее 8,3×10 9 более 8,3×10 9
    Потеря массы тела нет есть
    Пол женский мужской
    Боль в грудной клетке нет есть
    Гистологический вариант эпителиоидный не эпителиоидный
    Точность диагностики максимальная недостаточная
    PDL-1 отрицательный ˂ 5% положительный ˃ 5%

    Преимущества лечения мезотелиомы плевры в Онкоцентре «Добрый прогноз»

    Онкоцентр «Добрый прогноз» специализируется на комплексном лечении данного вида онкопатологии. Нашей основной целью является максимально быстрое обследование пациентов и принятие решения о стратегии лечения на врачебном консилиуме в составе онкохирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта.

    В Онкоцентре «Добрый прогноз» пациенту предлагается:

    • осмотр и консультация высококвалифицированных онкологов, химиотерапевтов;
    • проведение необходимых обследований;
    • применение современных химиотерапевтических методик;
    • проведение химиотерапии в амбулаторных и стационарных условиях;
    • комфортные условия пребывания в стационаре;
    • возможность пребывания родственников в клинике;
    • положительная психологическая атмосфера.

    В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN.

    Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.

    Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач онколог.

    Используемые источники литературы

    1. https://www.mesothelioma.com/mesothelioma/types/pleural/
    2. Pia Nynäs / Настанова 00139ю Хвороби, спричинені впливом азбесту // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2016-09-27 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3038
    3. Benjamin M. Robinson / Malignant pleural mesothelioma: an epidemiological perspective // Annals of Cardiothoracic Surgery. 2012 Nov; 1(4): 491-496. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2012.11.04.
    4. https://www.mesotheliomaguide.com/mesothelioma/pleural/
    5. Olli-Pekka Seppälä / Настанова 00130. Плевральний випіт та торакоцентез // Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. – 2015-12-04 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3031
    6. Roohi Ismail-Khan, MD, Lary A. Robinson, MD, Charles C Williams, Jr., MD / Malignant Pleural Mesothelioma: A Comprehensive Review // https://doi.org/10.1177/107327480601300402.
    7. P. Baas, D. Fennell, K.M. Kerr, P.E. Van Schill, R.L. Haas, S. Peters / Malignant Pleural Mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines // Ann Oncol (2015) 26 (suppl 5): v31-v39. https://doi.org/10.1093/annonc/mdv199
    8. Anne S. Tsao, Ignacio Wistuba, Jack A. Roth, and Hedy Lee Kindler / Malignant Pleural Mesothelioma // Journal of Clinical Oncology.- 2009 Apr 20; 27(12): 2081-2090. https://dx.doi.org/10.1200%2FJCO.2008.19.8523
    9. Shivani C Patel and Jonathan E Dowell // Modern management of malignant pleural mesothelioma // Lung Cancer (Auckl). 2016; 7: 63-72. doi: 10.2147/LCTT.S83338
    10. https://www.mesotheliomahelp.org/mesothelioma/prognosis/life-expectancy/

    © Авторы статьи: Лещенко Юрий Николаевич Медицинский центр Добрый Прогноз , Шепиль Александр Владимирович Медицинский центр Добрый Прогноз

    Мезотелиома плевры, брюшины, легких и перикарда

    Мезотелиома плевры представляет собой злокачественное или доброкачественное новообразование, которое произрастает из мезотелия. Это соединительная ткань, которой покрыты все внутренние органы. В большинстве случаев опухоль появляется на плевре, но может быть также мезотелиома легкого, перикарда, брюшины, яичка. Это достаточно редкая болезнь, которая появляется из-за частого контакта с канцерогенными соединениями (особенно это касается асбеста). Может протекать бессимптомно или с выраженной кинической картиной в виде кашля, боли, дискомфорта, жара.

    Классификация

    Выделяют несколько классификацией мезотелиомы по различным характеристикам. В зависимости от патогенеза выделяют 2 основные формы – доброкачественную и злокачественную. Первая еще называется фиброзной. Она отличается тем, что не распространяет по всему организму метастазы. Что касается злокачественной опухоли, то она еще называется целомической или эндотелиомой саркоматозной. Это инфильтрирующее образование, которое быстро распространяет метастазы.

    В зависимости от морфологического признака выделяют локализованные и диффузные мезотелиомы. Первая образуется в виде узлов, которые имеют узкое или широкое основание. Имеет размеры от 6 до 20 см. Может быть как доброкачественной, так и злокачественной. Что касается диффузной мезотелиомы, то она выглядит как серозное утолщение размером от 3 см. Четких контуров не имеет. Может давать метастазы в рядом расположенные лимфатические узлы. Иногда имеет сосочковые разрастания. Характерная особенность – выделяет мукоидное вещество.

    Причины заболевания

    Главный фактор появления и увеличения мезотелиомы – контакт с канцерогенными минералами, особенно с асбестом. Это происходит на рудниках, в производственных цехах по выпуску строительных материалов и изготовлению стекла. Асбест скапливается в серозных прослойках еще в молодом возрасте у человека, а вот вызвать образование опухоли может спустя несколько десятилетий.

    На это могут повлиять на факторы:

    • генетическая предрасположенность к болезни;
    • облучение во время терапии при других раковых болезнях;
    • контакт с химическими веществами на производстве (никель, медь, полиуретан, бериллий и прочее).

    Из-за этого у мужчин заболевание встречается в 8 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется тяжелыми условиями труда.

    Симптомы мезотелиомы

    Симптомы мезотелиомы не проявляются на первых стадиях. Могут пройти годы, пока опухоль не достигнет больших размеров, после чего и начнут возникать характерные признаки:

    • проблемы с дыханием;
    • сильный кашель, кровохарканье;
    • боли в груди;
    • одышка;
    • слабость, быстрая утомляемость;
    • повышенная температура тела.

    Симптомы могут отличаться в зависимости от места расположения опухоли.

    Читайте также:
    Крупноклеточная лимфома (неходжкинская, диффузная, анапластическая, первичная медиастинальная, неоперабельная): шанс на выживание, прогноз на 4 стадии

    Когда следует обратиться к врачу

    Симптомы мезотелиомы обычно не проявляются на ранних стадиях. Из-за этого человек не обращается в больницу. Когда уже появляются выраженные осложнения, то это указывает на то, что процесс запущен. Вот почему необходимо как можно раньше обратиться к онкологу. Стоит обращать внимание на такие тревожные признаки: постоянная слабость, быстрая утомляемость, апатия, колики, повышенная температура тела, тошнота, рвота, дисбактериоз, накопление жидкости в животе.

    Мезотелиома брюшной полости

    Мезотелиома брюшины вызывает дискомфорт в животе и боли неясного характера. Также мучает метеоризм, икота, отрыжка, проблемы с пищеварением (диарея или понос). Из-за опухоли накапливается жидкость в брюшной полости, что называется асцитом. Его можно определить по тому, как быстро увеличивается живот. Крупные новообразования можно найти при пальпации.

    Мезотелиома перикарда

    Мезотелиома перикарда провоцирует появление болей в сердце, геморрагический перикардит. Из-за него увеличивается в размерах сердце, появляются нарушения в функционировании. Также не исключается тахикардия, стенокардия, гипотония. Со временем развивается сердечная недостаточность, которая является крайне опасной. Характерными признаками являются усиление выделения пота, отечность нога, бледность кожных покровов, потери сознания, удушье. Болезнь может привести к инфаркту или тампонаде перикарда.

    Мезотелиома яичка

    Мезотелиома яичка протекает незаметно. Среди всех признаков выделяют только незначительную боль, увеличение органа и гидроцеле. Во время пальпации чувствуется характерная шероховатость. Боль может отдавать в пах, бедро, поясницу. Опухоль быстро переходит на мошонку через кровеносные и лимфатические сосуды. Также возможно развитие мезотелиомы брюшины из-за этого.

    Диагностика мезотелиомы

    Диагностика мезотелиомы включает осмотр пациента и пальпацию проблемной области. После этого его отправляют на обследование:

    • рентгенографию органов грудной клетки. Благодаря этой процедуре можно выявить мезотелиому плевры, перикарда, легких или обнаружить накопление жидкости. Также процедура позволяет определить размеры опухоли;
    • компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Благодаря им получается выявить метастазы в других органах;
    • УЗИ брюшной полости;
    • забор пункции – осуществляется сбор жидкости для дальнейшего проведения биопсии и анализа материала, чтобы уточнить стадию заболевания.

    Лечение мезотелиомы

    Лечение мезотелиомы легкого, плевры, яичка, брюшной полости проводится несколькими методами:

    • операционное иссечение. Не всегда получается удалить полностью опухоль из-за труднодоступного расположения. Если же это удается сделать, то отделяют и часть здоровых тканей, чтобы уменьшить риск рецидива. Если у пациента доброкачественная или злокачественная мезотелиома плевры, то ее убирают на ранних стадиях. На более поздних понадобится убрать еще и часть перикарда, диафрагмы, легкого;
    • химиотерапия. Она считается самой распространенной методикой. На новообразование воздействуют смесью сильнодействующих медикаментов, которые вводят через вену либо в саму плевру. Методика используется в качестве дополнения к хирургическому вмешательству.

    Эффективное лечение мезотелиомы проводится в онкологическом центре «София». Врачи подбирают терапию индивидуально для каждого пациента. Она должна быть комплексной и проводится с учетом стадии болезни, общего состояния больного.

    Прогноз заболевания – сколько живут

    Прогнозы при мезотелиоме зависят от множества факторов. Особенно это касается стадии болезни, места расположения опухоли, возможности ее удалить хирургическим путем. Сколько живут при мезотелиоме? Чем раньше диагностирована патология и начато лечение, тем благоприятнее прогнозы. Если игнорировать новообразование, то продолжительность жизни на 4 стадии не более полугода. Поддерживания терапия помогает продлить на 2 года максимум.

    Профилактика мезотелиомы

    Чтобы предотвратить появление мезотелиомы, необходимо избегать контакта с канцерогенными веществами. Особенно это касается асбеста и другим вредных минералов. Тем людям, у которых работа связана с добычей этих веществ, работой на производстве, необходимо минимум раз в год проходить медицинский осмотр, сдавать анализы. То же самое касается и тех, кто проживает в промышленных районах.

    Как записаться к врачу-онкологу

    Записаться к врачу онкоцентра «София» можно по телефону +7(495)995-00-34 или с помощью формы на сайте. Онкоцентр находится в центре Москвы по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок 10 (м. Маяковская).

    Лечение мезотелиомы в Израиле

    Мезотелиома – тип рака, который развивается в тканях, окружающих легкие или брюшную полость. Эти клетки покрывают внешнюю поверхность большинства внутренних органов, образуя прокладку под названием мезотелий.

    Преимущества лечения мезотелиомы в Израиле:

    1. Современные методы лечения, в том числе применение таргетной терапии.
    2. Последние, наименее инвазивные хирургические процедуры.
    3. Передовые методы лучевой терапии, в том числе IMRT – радиотерапия с модулированной интенсивностью.
    4. Клинические испытания по новым способам лечения мезотелиомы.

    Медицинский сервис «Tlv.Hospital» предлагает возможность организации диагностики и лечения мезотелиомы в Израиле. Наша компания – частный независимый провайдер с 10-летним опытом работы на рынке медицинского туризма.

    Мы осуществляем подбор профильной клиники, высокопрофессиональных врачей, полностью обеспечиваем организацию лечения и пребывания в Израиле.

    Приблизительно ¾ мезетелиом развиваются в грудной полости – 75%. Злокачественный процесс возникает в плевральных (серозных) оболочках, окружающих легкие. Плевра выполняет защитную функцию и вырабатывает жидкость, которая облегчает скольжение легких в плевральной полости, когда они сокращаются и растягиваются в процессе дыхания. Мезотелиома, которая развивается в плевре, называется плевральной.

    Ткань, покрывающая сердце (перикард), находится очень близко к плевре. Поэтому у некоторых людей мезотелиома плевры распространяется на перикард.

    Оболочка, покрывающая органы брюшной полости, носит название брюшина. Она защищает органы и удерживает их на месте. Также синтезирует смазочные жидкости, которые помогают движению органов.

    Мезотелиома тканей, выстилающих брюшную полость, известна как мезотелиома брюшины, на нее приходится 25% случаев заболевания. Перитонеальная мезотелиома обычно не распространяется на другие части тела.

    Мезотелиома доброкачественного характера

    Доброкачественная опухоль может возникнуть в соединительной ткани легких или в репродуктивных органах, как у мужчин, так и у женщин. Встречается очень редко.

    Читайте также:
    Рак горла у женщин и мужчин (плоскоклеточный, саркома): что такое, в каком возрасте бывает, начальная стадия, питание, степени

    Причины мезателиомы

    Это довольно редкая форма рака, но постепенно становится все более распространённой. Предполагают, что это связано с воздействием асбеста на человека в ходе рабочей деятельности. Мезотелиома плевры встречается гораздо чаще, нежели мезотелиома брюшины.

    Возможные факторы риска:

    1. Известно, что асбест в большинстве случаев становится причиной мезотелиомы плевры. Риск возрастает, если человек подвергается его воздействию с раннего возраста в течение длительного периода времени. Было обнаружено, что при мезотелиоме брюшины также многие люди испытывали на себе влияние асбеста. Асбест состоит из крошечных волокон, которые в процессе дыхания проникают в плевру, раздражают ее, вызывая генные мутации. Последние приводят к росту онкологических заболеваний.
    2. Вирус SV40 известный как обезьяний вирус или полиомавирус. У людей, которые подвергались воздействию асбеста, некоторые исследования показали, что контакт с вирусом SV40 повышает вероятность развития мезотелиомы. Его рассматривают как возможный фактор риска.
    3. Плевральная и перитонеальная мезотелиомы, согласно результатам исследований, могут возникнуть вследствие радиационного влияния химического вещества под названием диоксид торий. Некоторые исследования показывают повышенный риск развития мезотелиомы у людей, прошедших лучевую терапию при лечении рака.
    4. Минерал под названием эрионит может стать причиной развития данного заболевания.
    5. Работа художника связана с повышенной вероятностью возникновения мезотелиомы в связи с наличием в краске химических веществ.

    Симптомы мезотелиомы

    На ранних стадиях мезотелиома фактически не имеет признаков. Когда развиваются симптомы, они часто связаны с ростом опухолевого процесса и давлением на нерв или другой орган тела. Нижеуказанные признаки заболевания могут быть вызваны также другой болезнью.

    Симптомы мезотелиомы плевры

    1. Боль в груди.
    2. Одышка.
    3. Усталость.
    4. Потливость и высокая температура.
    5. Постоянный кашель.
    6. Беспричинное похудение.
    7. Потеря аппетита.
    8. Затрудненное глотание.
    9. Хриплый или осиплый голос.
    10. Изменения формы пальцев и ногтей – «синдром барабанных палочек» у некоторых людей.

    Симптомы мезотелиомы брюшной полости:

    1. Боль в животе.
    2. Отеки в области брюшины.
    3. Тошнота.
    4. Плохой аппетит.
    5. Потеря массы тела без явной причины.
    6. Диарея или запор.

    Чем раньше будет диагностирован рак, тем легче его вылечить, и выше вероятность успешного излечения.

    Типы мезотелиомы

    Различают два основных типа – мезотелиому плевральную и брюшной полости.

    Разделяют мезотелиому по типу клеток:

    1. Эпителиоидный тип – на него приходиться 50-60% случаев заболевания.
    2. Саркоматоидный – 10%.
    3. Смешанный тип – 30-40%.

    Лечение мезотелиомы в Израиле

    Отдав предпочтение лечению в Израиле, пациент может быть уверен, что его здоровьем будут заниматься известные врачи с высоким уровнем опыта и мастерства. Например, доктор Офер Меримский является специалистом по лечению разных видов сарком, в том числе мезотелиомы.

    Команда, включающая больше 30 специалистов – онкологов, хирургов, пульмонологов, патологов – экспертов в области лечения мезотелиомы в Израиле тесно сотрудничают, чтобы разработать наиболее оптимальную программу терапии. Специально обученная группа поддержки является частью этой команды.

    Симптомы мезотелиомы зачастую похожи на признаки других заболеваний. Это может осложнить ее диагностику. Ранний и точный диагноз важен для успешного лечения болезни.

    Если имеют место симптомы, свидетельствующие о мезотелиоме, в израильской клинике врач осматривает пациента, задает вопросы, касающиеся состояния здоровья, образа жизни, в том числе курения и употребления алкоголя, контакта с асбестом. Один или несколько нижеперечисленных тестов могут быть проведены, чтобы выяснить, есть ли мезотелиома и распространился ли опухолевый процесс. Эти обследования также могут быть выполнены, что определить, насколько эффективно лечение:

    1. Тонкоигольная биопсия или дренаж жидкости легких.
    2. Исследование функции легких.
    3. Методы визуализации могут включать: КТ, МРТ, ПЭТ, рентгенограмму грудной клетки.
    4. Торакоскопическая биопсия легкого проводится через небольшой разрез в области груди. Врач вставляет маленького размера торакоскоп, удаляет небольшое количество ткани, которое в дальнейшем исследуется под микроскопом.

    Стадии мезотелиомы плевры

    Если подтвержден диагноз, врач определяет стадию заболевания. Классифицирует, устанавливая насколько опухолевый процесс распространился в организме, и где. Это необходимо для эффективного планирования лечения мезотелиомы в Израиле. Хирургия часто требуется для определения стадии.

    Стадия IA: опухоль поразила наружный слой плевры – париетальный.

    Стадия Ib: злокачественный процесс проник в теменную и висцеральную плевру.

    Стадия II: рак распространился в легкие или диафрагму (тонкую мышцу, отделяющую грудную клетку от брюшной полости).

    Стадия III: опухолевый процесс затронул одну из следующих областей – перикард, одну из зон грудной стенки, лимфатические узлы в груди.

    Стадия IV: рак поразил одну или несколько зон: несколько областей грудной стенки; мембрану или перикард; сердце, дыхательное горло, пищевод или печень; противоположное легкое.

    Получение второго мнения в Израиле

    Диагностика и определение стадии мезотелиомы часто является сложным процессом. У Вас есть возможность с помощью МС «Tlv.Hospital» получить второе мнение у высококвалифицированных израильских патологов.

    Лечение мезотелиомы в Израиле: рак плевры

    Клиники страны предлагают новаторские методы лечения, часть которых доступна только в нескольких медицинских центрах Израиля. В ходе терапии врачи акцентируют внимание на качестве жизни пациента и работе легких. Для этого применяются специализированные процедуры – менее инвазивные хирургические методы, сфокусированная лучевая терапия.

    Также предлагается возможность участия в клинических испытаниях, которые доступны только в Израиле. Это могут быть операции, радиотерапия, химиотерапия или таргетная терапия. Если хирургия не рассматривается в качестве варианта, может быть рекомендовано лечение таргетными препаратами. Инновационные таргетные лекарства дают надежду некоторым пациентам с мезотелиомой.

    Программа лечения будет разрабатываться с учетом следующих факторов: тип мезотелиомы, стадия, локализация опухоли, возраст и общее состояние здоровья.

    Хирургия

    Основные задачи оперативного лечения мезотелиомы В Израиле:

    1. Сократить величину опухолевого процесса, чтобы повысить шансы успешного лечения с помощью дополнительной терапии – облучения, химиотерапии, таргетной терапии.
    2. Уменьшить боль и одышку – симптомы метастатического рака.
    Читайте также:
    Крупноклеточная лимфома (неходжкинская, диффузная, анапластическая, первичная медиастинальная, неоперабельная): шанс на выживание, прогноз на 4 стадии

    Два основных вида операций применяются при мезотелиоме в клиниках Израиля:

    1. Экстраплевральная пневмонэктомия считается лучшим вариантом хирургического лечения, в ходе которого полностью удаляется опухоль. Это позволяет применить другие методы терапии с меньшим риском для остальных органов.

    Это сложная хирургическая процедура, включающая удаление всех органов, на которые распространился рак. Это может быть легкое, лимфатические узлы, сегменты перикарда и диафрагмы. Для реконструкции диафрагмы и перикарда используются искусственные материалы. Пациент должен быть в хорошей физической форме, чтобы перенести такую операцию.

    1. Плеврэктомия или плеврэктомия / декортикация предполагает удаление опухоли легкого, диафрагмы и грудной стенки и сохранение целостности структур. К этой операции обращаются, если нет возможности провести пневмонэктомию в связи с плохой легочной или сердечной функцией.

    Обычно опухоль не может быть удалена полностью. Так как сохраняется легкое и диафрагма, нельзя применять высокие дозы радиации. Риск рецидива после этой операции значительно выше, чем после пневмонэктомии. Положительным моментом является сохранение функции легких.

    Лучевая терапия

    Радиотерапия в качестве монотерапии не может вылечить мезотелиому. Тем не менее, когда ее проводят после операции, это может уменьшить вероятность рецидива. На поздних стадиях данный метод облегчает боль и другие симптомы.

    IMRT проводится только в нескольких онкологических центрах страны. Применяется после операции по удалению мезотелиомы. В отличие от других видов лучевой терапии IMRT обеспечивает лучшие результаты и меньшие побочные эффекты при лечении данного вида онкологии.

    Химиотерапия

    Клиники Израиля предлагают самые современные протоколы химиотерапии мезотелиомы. Онкологи, которые специализируются в области химиотерапии, обладают значительным опытом. Команда медсестер, фармацевтов, врачей заботятся о пациенте во время лечения цитостатическими препаратами, стремясь обеспечить хорошее качество жизни.

    Таргетная терапия

    Медицинские центры Израиля применяют новейшие препараты таргетной терапии. Они специально разработаны для генетического /молекулярного профиля конкретной опухоли, чтобы помочь организму бороться с раком. Многие врачи, которые лечат мезотелиому в Израиле, принимают участие в национальных и международных клинических испытаниях инновационных таргетных препаратов.

    Лечение мезотелиомы в Израиле: брюшины

    Разработка программы лечения данного вида рака будет зависеть от стадии болезни, наличия других возможных заболеваний, общего состояния здоровья. Некоторые пациенты с локализованной брюшной мезотелиомой могут пройти хирургическое лечение, чтобы удалить полностью опухоль.

    К сожалению, такие виды лечения онкологии, как химиотерапия и радиотерапия, не всегда дают необходимый эффект при мезотелиоме. Врачи и исследователи работают в данном направлении. Пациенту может быть предложено участие в рамках клинических испытаний.

    Хирургия

    Операцию не часто применяют при мезотелиоме брюшины, так как требуется общее хорошее состояние здоровья для такого обширного хирургического вмешательства – перитонэктомии. Она предполагает удаление части брюшины (слизистой оболочки брюшной полости), в которой разрастается мезотелиома. Основная задача хирургии – уменьшить симптомы.

    Возможно также проведение циторедуктивной операции. Хирург осуществляет до 6 различных процедур, стремясь удалить как можно больше опухолевого процесса. Во время операции или позже в брюшную полость вводят подогретый раствор химиопрепаратов. В применение данной методики врачи добились определенных многообещающих результатов.

    Химиотерапия

    В ряде случаев при мезотелиоме назначают внутривенно цитостатические (противораковые) препараты. В зависимости от типа используемого химиопрепарата лечение назначают еженедельно или каждые две – три недели, как правило, проводят амбулаторно. Основная задача – уменьшить мезотелиому и держать ее под контролем как можно дольше. Но для многих пациентов химиотерапия малоэффективна. Продолжаются исследования, основная задача которых – найти более результативные методы проведения данного вида лечения.

    Для больных с ранней стадией мезотелиомы и общим хорошим состоянием здоровья химиотерапию дают непосредственно в брюшную полость во время циторедуктивной операции или вскоре после нее. Врач делает небольшой разрез в стенке живота, вводит катетер, через который в полость поступает раствор. Но прежде его нагревают до температуры на несколько градусов выше температуры тела. Это гипертермический интраоперационный внутрибрюшинный вид химиотерапии. Согласно результатам исследования, половина людей после такого лечения имеют пятилетнюю выживаемость и более.

    Поддерживающий уход при мезотелиоме брюшины

    К сожалению, мезотелиому часто диагностируют на поздней стадии, когда рак является метастатическим. Некоторые люди – слишком больны, чтобы справиться с интенсивной химиотерапией. В таком случае проводится лечение, направленное на смягчение симптомов заболевания – боли, потери веса, устранение жидкости из брюшной полости.

    При перитонеальной мезотелиоме жидкость может собираться внутри брюшины. Живот становится выпуклым, это вызывает дискомфорт и тяжесть. В таком случае жидкость «сливают» – проводится абдоминальный парацентез или эвакуация асцитической жидкости.

    Лечением занимается бригада паллиативной помощи. Это команда врачей и медсестер, которые являются экспертами в контроле симптомов на поздних стадиях. Также в нее могут входить физиотерапевт и диетолог.

    Цены на лечение мезотелиомы в Израиле

    Каждый случай заболевания индивидуален, разные стадии требуют различной терапии. Мы проводим стоимость ряда диагностических процедур:

    • Консультация врача-онколога – 600$.
    • Биопсия – от 600$.
    • Ревизия гистологии – 680$.
    • Анализы крови (общий, биохимический) – 540$.
    • PET-CT – 1670$.

    Чтобы получить более подробную информацию по лечению мезотелиомы в Израиле, отправьте заявку, позвоните или свяжитесь с нами по электронной почте.

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: