Можно ли вылечить миеломную болезнь — лучшие способы

Пресс-центр

Терапия множественной миеломы: новые вызовы и пути их преодоления

Множественная миелома (ММ), хотя и относится к редким болезням, однако является вторым по распространенности гемобластозом.

До середины XX века не было разработано ни одного эффективного метода лечения, а средняя продолжительность жизни больных составляла 17 месяцев. Настоящий прорыв в лечении множественной миеломы произошел в начале 2000-х годов после внедрения в практику трансплантации стволовых клеток костного мозга и лекарственных средств нового поколения — иммуномодулирующих препаратов и ингибиторов протеасом.

В рамках III Конгресса гематологов России (14—16 апреля 2016 года, Москва) корреспондент «МВ» Елена Воронина встретилась с ведущими международными и российскими экспертами в области гематологии и обсудила инновации, протоколы терапии, проблемы и достижения в лечении множественной миеломы.

В России последнее десятилетие ознаменовалось успехами в терапии онкогематологических заболеваний: благодаря государственным программам лекарственного возмещения пациенты получают жизненно важные лекарства бесплатно и в полном объеме.

Сегодня больные, страдающие миеломой, лечатся в рамках федеральной программы «Семь нозологий» инновационными препаратами 1-й и 2-й линий терапии, зарекомендовавшими себя как эффективные и безопасные лекарственные средства.

В ближайшие годы на рынок выходят сразу нескольких новых противоопухолевых средств для терапии рефрактерной миеломы с различными механизмами действия (иммуномодуляторы, ингибиторы протеасом и гистондеацетилазы, моноклональные антитела). Очевидно, что, прежде чем новые разработки будут широко применяться, требуется тщательная оценка их эффективности и безопасности, получение отечественного опыта. Какому из них суждено стать стандартом терапии 3-й линии?

Перед российским медицинским сообществом стоят важные задачи: с одной стороны, быть на пике современных инновационных разработок, а с другой — тщательно взвешивать все риски при введении в практику новых препаратов. Цена ошибки слишком высока — это не только дорогостоящее лечение в каждом из случаев, но самое главное — здоровье пациента. Каковы будут рекомендации практикующим врачам по алгоритмам терапии, определяющим последовательность лечения с учетом новых терапевтических опций?

Т. ФЭКОН, профессор гематологии Университета Лилля (Франция)

«МВ»: — Какие изменения претерпела терапия ММ в последнее десятилетие?

Т.Ф.: — В последние несколько лет FDA и EMA одобрили 6 новых препаратов для лечения ММ, включая помалидомид (Зарегистрирован в РФ 07.05.15. — Прим. ред.). В основном препараты относятся к иммуномодулирующим агентам, ингибиторам протеасом или моноклональным антителам. Безопасность и эффективность моноклональных антител еще предстоит оценить в ходе клинических исследований. Это означает, что, с одной стороны, в будущем мы будем иметь больше терапевтических опций для лечения пациентов с ММ. С другой стороны, стоимость лечения, которая уже высока, будет еще выше.

ММ — заболевание, которое нечасто встречается. Например, во Франции каждый год выявляется приблизительно 5 тыс. новых случаев, что составляет всего 1—2% от всех случаев онкологических заболеваний. ММ считается хроническим, неизлечимым заболеванием. Новые препараты, одобренные в прошлом году, могут в корне изменить ситуацию. Вероятно, мы будем в состоянии излечить некоторых пациентов. Это очень хорошая новость для всех нас.

«МВ»: — Согласно существующим стандартам терапии ММ в странах Европы, какова оптимальная последовательность применения схем терапии?

Т.Ф.: — Говоря о терапии, мы должны разделить всех пациентов с ММ на молодых, которым показана трансплантация стволовых клеток костного мозга, и всех остальных. Пациенты на этапе подготовки к трансплантации — в индукционном режиме — получают тройную комбинацию иммуномодулирующих препаратов и ингибиторов протеасом. Это может быть сочетание таких лекарств, как бортезомиб, леналидомид, дексаметазон, циклофосфамид, иногда талидомид. После трансплантации используют консолидирующую терапию, для этой цели чаще всего применяют те же варианты терапии, которые были использованы в индукции. В дальнейшем части пациентов назначают поддерживающую терапию.

Пациентам, которым не показана трансплантация, назначают комбинации мелфалана, преднизолона, талидомида или бортезомиба либо леналидомида и дексаметазона. Я думаю, что большинство пациентов теперь получают терапию на основе бортезомиба в сочетании с леналидомидом и дексаметазоном.

«МВ»:— Какие изменения ожидают терапию ММ в будущем?

Т.Ф.: — Следующим большим шагом в терапии ММ должно стать повышение доступности для большинства пациентов современных препаратов, эффективность и безопасность которых доказана в ходе клинических испытаний. До тех же пор, пока действие новых препаратов не будет подтверждено на практике, базой в лечении ММ остаются проверенные иммуномодуляторы и ингибиторы протеасом.

С.В. СЕМОЧКИН, профессор кафедры онкологии и гематологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, доктор медицинских наук

«МВ»: — Какую цель на сегодняшний день ставят при терапии ММ — излечение или контроль над заболеванием?

С.С.: — До недавнего времени считалось, что полное излечение ММ невозможно, и мы рассматривали миелому как неизлечимую болезнь, ориентируясь исключительно на максимальное продление жизни пациента. В 2015 году Bruno Paiva et al. опубликовали результаты исследования, в котором пациенты с ММ проходили терапию в конце 90-х годов. Оказалось, что молодые пациенты, получившие в полном объеме лечение, имеют 10%-ный шанс на полное выздоровление. Излечение ММ принципиально возможно (ВБП ≥ 10 лет) у 10% больных, пригодных для аутологичной трансплантации стволовых клеток.

По всей видимости, с появлением новых препаратов количество таких больных увеличится. Таким образом, наша цель меняется в сторону излечения хотя бы той части молодых пациентов, которые способны выдержать интенсивное лечение и трансплантацию.

«МВ»: — Какие новации вы можете назвать в диагностике ММ? Какую роль играет измерение минимальной остаточной болезни?

С.С.: — Поскольку теперь мы стремимся излечить пациента с ММ, крайне важно попытаться полностью убрать клон опухолевых клеток, то есть получить максимально глубокий ответ. В этой связи возрастает потребность оценки ответа на терапию на более глубоком, молекулярном уровне. Поэтому контроль минимальной остаточной болезни является важным компонентом лечения и диагностики.

Читайте также:
Глиома зрительного нерва (менингиома): симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

На сегодняшний день существуют три принципиально разных подхода к оценке минимальной остаточной болезни. Это проточная цитометрия, когда мы с помощью соответствующих иммунологических меток отмечаем опухолевые клетки в массе костного мозга. Кроме того, развивается генетический метод секвенирования нового поколения. Наконец, совмещенный метод визуализации ПЭТ-КТ позволяет оценить глубину ответа у больных, у которых наблюдалось исходное поражение костей.

«МВ»: — Какова оптимальная последовательность применения схем терапии?

С.С.: — Это самый сложный вопрос, окончательного ответа на него пока нет. Тем не менее мы знаем, что отдельные препараты работают у пациентов, которые стали рефрактерными к ранее проведенной терапии. Существует определенная последовательность схем, которые можно применять, ориентируясь на этот факт. Адекватно используя этот подход, можно максимально долго продлевать жизнь пациенту в рамках хронической модели течения болезни.

«МВ»: — Каков алгоритм терапии рецидивирующей и рефрактерной ММ (РРММ)?

С.С.: — Пациенты с рефрактерной миеломой — это самая тяжелая категория больных — это пациенты, которые не отвечают на последнюю линию терапии. Благодаря появлению новых терапевтических агентов ситуация меняется.

В 2015 году был сформирован термин «пациенты с двойной рефрактерностью». Речь идет о больных, у которых отмечается рефрактерность к двум ключевым классам противомиеломных препаратов: ингибиторам протеасом (бортезомибу) и иммуномодулятору второго поколения (леналидомиду). Было установлено, что продолжительность жизни таких пациентов была крайне ограничена, несмотря на любые предпринимаемые попытки лечения. Общая выживаемость такой категории пациентов составляет порядка 9 месяцев.

В течение последних двух лет зарегистрированы несколько новых препаратов, которые работают у пациентов, утративших чувствительность к предыдущей линии терапии. В частности, в России был зарегистрирован иммуномодулятор третьего поколения помалидомид, который эффективен у пациентов, получавших бортезомиб и леналидомид. Продолжающиеся в настоящее время исследования дают основания считать, что терапия трехкомпонентными схемами на основе помалидомида позволит преодолеть «двойную рефрактерность» у пациентов с ММ.

Что касается лечения рецидивирующей миеломы, то при использовании помалидомида в составе трехкомпонентной схемы в 3-й линии терапии ответ достигается у 80% пациентов.

Таким образом, ориентируясь на ответ на предыдущие линии терапии, остаточные ресурсы костного мозга, общее состояние пациента и побочные эффекты на предыдущих этапах терапии, мы можем подобрать оптимальный профиль лечения для пациента.

«МВ»: — Какие изменения, по вашему мнению, ожидаются в терапии ММ в будущем?

С.С.: — Я думаю, будущее за трехкомпонентными схемами, когда наиболее активные терапевтические агенты будут применяться в комбинации. Появился новый класс препаратов для лечения ММ — моноклональные антитела (МКАТ) — иммунологическая терапия, нацеленная на определенные молекулярные мишени. Возможно, комбинируя МКАТ с хорошо зарекомендовавшими себя противомиеломными препаратами, нам удастся получить более глубокий ответ и существенно повлиять на продолжительность жизни.

В.А. ЛАПИН, главный внештатный гематолог Ярославской области

«МВ»: — Что изменилось за последние 10 лет в терапии ММ, как изменился доступ пациентов к лекарственным препаратам применительно к Ярославской области?

В.Л.: — Самые главные изменения, благодаря государственным программам лекарственного возмещения, касаются возможности пациентов с миеломой лечиться современными лекарствами. Доступность бесплатных лекарственных препаратов стимулирует рост обращаемости пациентов, развитие методов диагностики миеломы в регионе, повышение осведомленности о болезни как в среде врачей, так и в обществе, что в конечном счете увеличивает продолжительность жизни пациентов и ее качество.

«МВ»: — Какую роль в диагностике болезни играют генетические и иммунохимические обследования? Зачем они нужны?

В.Л.: — Для постановки диагноза ММ необходимо провести комплекс довольно сложных и дорогостоящих диагностических мероприятий — генетических и иммунохимических. От того, как быстро и точно будет поставлен диагноз, зависит тактика и стратегия лечения, включение пациента в Федеральный регистр и, как результат, начало терапии инновационными препаратами. Для чего они нужны? Как и при любом гематологическом заболевании, в основе возникновения ММ лежит генетическая мутация, которая происходит в клетках крови. Соответственно выживаемость больных зависит от характера мутации: есть прогностически благоприятные генетические варианты, есть заведомо неблагоприятные. Лечение пациентов в этих случаях отличается. Так же обстоят дела с иммунохимическими исследованиями, определением минимальной остаточной болезни, которая влияет на принятие решения о начале и окончании терапии.

Не все лаборатории могут проводить такие исследования на необходимом уровне, особенно в регионах, вдали от крупных гематологических центров. Даже там, где есть техническая возможность сделать все необходимые исследования, они не всегда доступны для пациентов, так как на большинстве территорий фонд обязательного медицинского страхования не компенсирует затраты на эти тесты. Чтобы проблема была решена, надо дополнить нормативные документы (стандарты терапии, клинико-статистические группы).

«МВ»: — Какой комплекс мероприятий, по вашему мнению, необходимо провести, чтобы медицинскую помощь для пациентов с ММ сделать стандартной во всех регионах проживания?

В.Л.: — Я практикую в Ярославской областной клинической больнице и по долгу службы занимаюсь организационными вопросами в гематологии. Как я уже сказал, основная проблема, которая мешает осуществлять терапию больных ММ в регионах, это недоступность каче-

ственной диагностики. Недостаточная техническая оснащенность большинства медицинских лабораторий не позволяет проводить иммунохимические и генетические исследования на необходимом уровне. Но даже там, где проводятся сложные диагностические процедуры, они также остаются недоступными для большинства пациентов из-за их стоимости.

Решить данную проблему помогут национальные клинические рекомендации, которые будут дополнены протоколами терапии и четко описывать действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике гематологических заболеваний, тем самым помогут ему принимать решения по выбору метода лечения в определенной ситуации и будут включать в себя критерии качества медицинской помощи. Также важно наличие пероральных форм лекарств, образовательных программ для пациентов и терапевтов, рекомендаций по профилактике нежелательных явлений. Все вместе это делает медицинскую помощь стандартной независимо от региона проживания — Москва или Хабаровский край, Санкт-Петербург или Ярославская область.

Читайте также:
Саркома ноги и голени: список симптомов, причины возникновения на нижних конечностях, лечение, профилактика

Лечение миеломы

Миелома — зло злокачественная опухоль, которая происходит из клеток лимфоидной ткани, а если быть точным — из плазматических клеток. Для нее характерны следующие признаки:

  • Инфильтрация костного мозга злокачественным клоном плазматических клеток. В норме в костном мозге располагается около 5 % плазмоцитов, но при миеломе их количество превышает 10%.
  • В костях возникают очаги деструкции — из-за токсического действия опухолевых клеток происходит расплавление костной ткани. Это могут быть единичные очаги, либо диффузное поражение.
  • В крови и моче обнаруживается специфический белок. У него много названий — М-белок, М-градиент, М-протеин, М-компонент и др. Это моноклональный иммуноглобулин, который имеет высокую молекулярную массу и негативно влияет на весь организм.

Причины миеломной болезни

Причиной миеломы является злокачественное перерождение клеток-предшественниц В-лимфоцитов, при этом образуются специфические мутации. Причины образования данных мутаций пока неизвестны. Пока речь идет только о факторах риска, при наличии которых вероятность развития заболевания увеличивается:

  • Мужской пол.
  • Возраст старше 40 лет.
  • Негроидная раса.
  • Наличие в анамнезе моноклональной гаммапатии. У 1% таких пациентов обязательно развивается миелома.
  • Наличие вторичных иммунодефицитных состояний. К вторичным иммунодефицитам приводит иммуносупрессивная терапия, показанная при трансплантации органов, химиотерапия при злокачественных заболеваниях, ВИЧ и др.
  • Наличие миеломы у кровных родственников.
  • Наличие в анамнезе радиационного воздействия, в том числе прохождение лучевой терапии.

Виды миеломы

Миелома представляет разнородную группу заболеваний, часть из которых могут долгое время протекать относительно доброкачественно, а другие приводят к быстрому ухудшению состояния больного.

  1. Симптоматическая миелома. В данном случае имеется развернутая клиническая картина заболевания, с наличием характерных симптомов и признаков, полученных с помощью инструментального обследования.
  2. Вялотекущая, или тлеющая миелома. При ней нет повреждения костей, но в плазме крови обнаруживается М-протеин в концентрациях, превышающих 30г/л, или в костном мозге количество плазматических клеток превышает 10%.
  3. Плазмоцитома. Имеется единичный очаг миеломы в костях (солитарная плазмоцитома), либо во внутренних органах — экстрамедуллярная плазмоцитома.

Есть также редкие варианты множественной миеломы:

  • Несекретирующая миелома.
  • Биклональная миелома.
  • Плазмоклеточный лейкоз и др.

Стадии болезни

1 стадия. Имеется анемия легкой степени (гемоглобин не менее 100г/л), кальций остается в норме, количество очагов остеодеструкции не превышает 5, уровень М-протеина низкий.

2 стадия. Анемия усугубляется, гемоглобин может опуститься до 85г/л, повышается уровень кальция до 3 ммоль/л, увеличивается количество очагов расплавления кости (их уже более 5, но менее 20), повышается уровень М-белка, а в моче определяется протеин Бенс-Джонса в количестве 4-12 г/сутки.

3 стадия выставляется, когда есть хотя бы один из следующих признаков:

  • Тяжелая анемия, при которой гемоглобин не превышает 85 г/л.
  • Уровень кальция в сыворотке крови превышает 3 ммоль/л.
  • Уровень М-протеина более 70 г/л.
  • Более 30 остеолитических очагов.

Проявления и осложнения миеломы

Проявление заболевания зависит от его стадии. В некоторых случаях оно может никак не проявлять себя, но по мере нарастания опухолевой массы, заболевание будет прогрессировать. При миеломе возникают следующие симптомы:

  • Боли в костях. Сначала они носят периодический характер, могут возникать при изменении положения тела. По мере прогрессирования остеодеструкции, боль становится постоянной и очень сильной. В ряде случаев ее характеризуют как нестерпимую.
  • Патологические переломы. Возникают без действия выраженного травмирующего фактора. Поскольку при миеломе происходит остеолизис и резорбция кости, нередки спонтанные переломы. Наиболее опасны переломы позвоночника, поскольку они могут приводить к параличам и парезам.
  • При потере костной массы происходит «проседание» позвонков, которое сопровождается ущемлением корешков спинномозговых нервов и развитием неврологической симптоматики — боли, парезы, чувство онемения и даже параличи.
  • Увеличение кальция в крови (за счет его выхода из костной ткани). При этом наблюдается тошнота, рвота и общая слабость. При выраженной гиперкальциемии может возникнуть спутанность сознания, сопор и даже кома.
  • Поражение почек. М-белок имеет большую молекулярную массу, поэтому «забивает» почечные канальцы, что приводит к развитию почечной недостаточности. Ситуацию усугубляет гиперкальциемия, амилоидоз и инфекционные осложнения, которые характерны для миеломы.
  • Когда М-белок в крови превышает 50г/л, развивается синдром гипервязкости крови. Он характеризуется кровотечениями, нарушением зрения и сознания.
  • Симптомы, характерные для угнетения мозгового кроветворения: анемии, инфекции, кровотечения.

Рецидивируют ли миеломы

К сожалению, на сегодняшний день миелома является неизлечимым заболеванием. Даже после самого мощного лечения — тандемной высокодозной полихимиотерапии с трансплантацией стволовых клеток все равно развивается рецидив. Задача лечения отсрочить его развитие и затормозить прогрессирование заболевания.

Диагностика миеломы

  1. Лабораторные анализы:
    • Общий анализ крови — определение уровня гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы. Характерным, но не ключевым признаком миеломы является значительное увеличение СОЭ, у 70% больных оно превышает 30 мм/час, у отдельных пациентов — 100мм/час.
    • Анализ мочи — определение уровня общего белка и М-протеина в частности.
    • Биопсия костного мозга. Проводится подсчет миелограммы с определением процентного количества плазматических клеток, а также молекулярно-генетические тесты, которые позволяют выявить характерные для миеломы мутации.
    • Иммунофенотипирование — позволяет выявить клон опухолевых клеток в пунктате костного мозга.
  2. Рентгенологические методы исследования, в частности рентген костей или компьютерная томография костей. Эти исследования позволяют выявить очаги остеодеструкции и определить их количество.
  3. МРТ проводится при наличии неврологической симптоматики для оценки поражения корешков спинномозговых нервов опухолевой массой или разрушенным позвонком. Также МРТ является обязательным исследованием при подозрении на солитарную миелому костей.

Лечение

На сегодняшний день лекарств, которые могли бы полностью излечить миелому, нет. Основные усилия направлены на достижение ремиссии и ее пролонгирование. Схема лечения миеломы будет определяться возрастом пациента и его состоянием. Используется несколько подходов к терапии:

  • Стандартная химиотерапия с использованием мелфалана, преднизолона и бортезомиба. Такое лечение миеломы показано ослабленным пациентам и людям старше 65 лет, которые не смогут перенести более серьезное лечение. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью проводят лечение с использованием бортезомиба и дексаметазона. В ряде случаев дексаметазон можно заменить на преднизолон, чтобы снизить токсическое действие. Также используются схемы лечения, включающие талидомид.
  • Высокодозная полихимиотерапия. Наилучшие результаты достигаются при применении высокодозной полихимиотерапии (ВПХ) с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Такое лечение показано пациентам младше 65 лет, а также пациентам 65- 70 лет при удовлетворительном состоянии и отсутствии противопоказаний. Возрастные ограничения обусловлены высокими рисками трансплантат-ассоциированной летальности, которая в данном случае может достигать 8%. Почечная недостаточность, даже в терминальной стадии, не является противопоказанием к ВПХ с аутотрансплантацией стволовых клеток при наличии в центре возможностей для проведения гемодиализа.
Читайте также:
Симптомы рака гортани на разных стадиях болезни у мужчин и женщин : как не упустить проявление первых признаков

Схема лечения ВПХТ включает несколько этапов:

1 этап индукционный. На этапе индукции ремиссии рекомендуется применять трехкомпонентные схемы, не включающие мелфарман. Обычно это схемы PAD и VCD, но может использоваться и VD. При достижении полной ремиссии или очень хорошей ремиссии, пациенты направляются в трансплантационный центр для проведения ТГСК. Если опухоль оказалась резистентной, назначают терапию второй линии. Если и после нее нет хорошего эффекта, рассматривают вариант высокодозной полихимиотерапии.

2 этап лечения — трансплантационный. Он, в свою очередь, состоит из нескольких этапов:

  • Мобилизация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). На этом этапе необходимо собрать, выделить и заготовить достаточное количество CD 34+. Обычно их выделяют из крови (периферические ГСК), но при необходимости допускается забор из костного мозга. Для мобилизации СК применяется химиотерапия циклофосфаном + гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (он провоцирует пролиферацию стволовых клеток). Если не удалось собрать достаточное количество СК, или при проведении повторной мобилизации, вместо циклофосфана используют плериксафор.
  • Предтрансплантационное кондиционирование. Этот этап должен начинаться не позже 6 недель после забора ГСК. Его целью является улучшение качества противоопухолевого ответа, которого добились на индукционном этапе. Кондиционирование проводится с использованием высоких доз мелфалана.
  • После этого проводится ТГСК, которая для пациента выглядит, как обычное переливание крови.
  • При миеломе лечение может включать две ТГСК. Такой режим называется тандемная ТГСК. При этом, повторная трансплантация планируется в период 3-6 месяцев после первой (оптимальные сроки — 3 месяца). Особенно она актуальна для пациентов, не достигших полной ремиссии. Помимо трансплантации собственных СК, по показаниям могут применяться СК донора.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия назначается как после ТГСК, так и после стандартной ХТ. Ее целью является уничтожение остаточного клона миеломных клеток. Используется леналидомид или бортезомиб.

Хирургическое лечение при миеломе

Хирургическое лечение используется в качестве паллиативных вмешательств при патологических переломах, компрессии спинного мозга или корешков спинногмозговых нервов . С этой целью проводятся различные реконструктивные операции, призванные устранить компрессию и зафиксировать костные отломки в нужном положении. Также могут быть проведены профилактические операции, при которых кости укрепляют с помощью металлических конструкций, не дожидаясь их переломов.

В ряде случаев при солитарной плазмоцитоме операция может применяться как самостоятельное лечение.

Как узнать, что лечение работает

Для оценки эффективности лечения, разработаны специальные критерии, включающие определение плазматических клеток в костном мозге, М-белка в крови и моче, а также количество очагов остеодеструкции. По этим критериям выделяют следующие формы ответа:

  • Полная ремиссия — количество ПК входит в норму и не превышает 5%, в сыворотке и моче отсутствует М-белок, нет новых очагов остеодеструкции.
  • Почти полная ремиссия — критерии такие же, как у ПП, но при использовании иммунофиксации в моче определяется М-белок.
  • Очень хорошая частичная ремиссия — М-белок в крови снижается на 90% от исходного уровня или определяется только с помощью иммунофиксации.
  • Частичная ремиссия — М-белок в крови снижается на 50% от исходного уровня, в моче — на 90%. Если это солитарная плазмоцитома, очаги также должны уменьшится на 50%.

Также могут быть варианты минимального ответа, стабилизации процесса, прогрессирования и развития рецидива.

Что будет, если лечение не дает результатов

Если опухоль резистентна к терапии первой линии, используют препараты второй линии с другим механизмом действия. Например, если в первой схеме применялся бортезумаб, его меняют на леналидомид.

При развитии рецидивов, возможно назначение ХТ первой линии, а также использование препаратов с более высокой противоопухолевой активностью в отношении миеломы — помалидомид, карфилзомиб и др.

Побочные эффекты от лечения миеломы

Побочные эффекты при лечении миеломы аналогичны таковым при любой химиотерапии. Сюда входят:

  • Тошнота.
  • Рвота.
  • Общая слабость.
  • Общетоксическое действие.
  • Диареи.
  • Анемии.
  • Иммунодефициты.
  • Кровотечения.

Боль при миеломе

Костные боли при миеломе являются очень серьезной проблемой. Для их купирования и предупреждения дальнейшей резорбции кости применяют бисфосфонаты. Препаратом выбора является золедроновая кислота. Также для устранения боли используется лучевая терапия и сильные анальгетики, вплоть до наркотических препаратов.

Продолжительность жизни при болезни

Продолжительность жизни определяется формой заболевания, его стадией и ответом на лечение. Тлеющая миелома может годами не прогрессировать и не угрожать жизни пациента. При активной миеломе средняя продолжительность жизни при 1 стадии составляет 6-7 лет, при 2 стадии — 3-4 года, при 3 — 2 года.

Миеломная болезнь: лечение в Израиле

Директор департамента гематологии

Директор департамента гематологии

Миеломная болезнь, или множественная миелома, — одна из самых распространенных разновидностей рака крови. Заболевание развивается из плазматических клеток. Лечение миеломной болезни в Израиле проводится с помощью новейших химиопрепаратов и таких инновационных методов, как таргетная терапия и трансплантация стволовых клеток. Применение этих методов часто позволяет израильским врачам добиться полной ремиссии больного.

Как проходит диагностика миеломной болезни в Топ Ихилов:

Обследование занимает 3 дня, стоимость диагностики — $5226 .

Читайте также:
Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированных: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

✓ Прямо сейчас – Возможность получить бесплатную консультацию врача Топ Ихилов
Важно верно определить тип болезни, прежде чем начинать лечение по месту жительства. Прямо сейчас бесплатно проконсультируйтесь с израильским врачом. Узнайте, сколько стоят в Топ Ихилов нужные вам диагностические процедуры.

Запросить цену диагностики в Ихилов

Отзыв пациента о диагностике и лечении в Топ Ихилов

В чем отличия лечения миеломной болезни в Израиле от лечения в странах СНГ?

  1. Использование таргетной терапии. Такое лечение в Израиле отличается высокой эффективностью, т.к. позволяет прицельно воздействовать на злокачественные клетки.
  2. Создание необходимых условий для больных, перенесших пересадку стволовых клеток. В израильских клиниках создаются все условия для пациентов, перенесших трансплантацию: они находится в специально оборудованных отдельных палатах, где имеется система вентиляции и очистки воздуха, задерживающая частицы пыли и микроорганизмы.

Врачи, занимающиеся лечением миеломной болезни в Топ Ихилов

Лечение миеломной болезни в Топ Ихилов осуществляют наиболее опытные и квалифицированные в своей сфере, в онкогематологии Израиля, специалисты:

Профессор Элизабет Напарстек – врач-онкогематолог с 40-летним стажем. Профессор кафедры гематологии Еврейского университета (Иерусалим), автор более 160 научных работ. Работала в ведущих клиниках Израиля и США, состоит в 8 международных профессиональных организациях.

Доктор Оделия Гур – гематолог, онкогематолог, опыт работы – около 30 лет. Заведующая дневным стационаром отделения онкогематологии. Состоит в Ассоциациях гематологов Израиля и США.

Получить бесплатную консультацию врача Ихилов

Как проходит лечение миеломной болезни в Израиле?

Химиотерапия [1]

Химиопрепараты назначаются пациентам в виде капельниц или таблеток. Применяются препараты химиотерапии Cyclophosphamide (Cytoxan), Vincristine, Doxorubicin (Adriamycin) и Liposomal doxorubicin (Doxil) и др. Сейчас в Израиле проходят испытания новые препараты от множественной миеломы, которые повышают выживаемость при этом заболевании на 10 и более лет.

Целевая терапия

Целевая (лечение таргетной терапией в Израиле) терапия – это лечение препаратами, которые воздействуют на опухолевые клетки на молекулярном уровне. В Израиле для тергетной терапии миеломной болезни применяется препарат Bortezomib (Velcade) [2] .

Трансплантация стволовых клеток [3]

Пересадка стволовых клеток позволяет использовать более высокие дозы химиопрепаратов, которые уничтожают не только клетки опухоли, но и здоровые клетки костного мозга. В Израиле выполняются как аутологическая пересадка, когда пациенту трансплантируют его собственные клетки, так и трансплантация стволовых клеток донора. Здоровые стволовые клетки вводят в крупную вену пациента. Через некоторое время из них образуются нормальные клетки крови.

Раньше множественная миелома считалась неизлечимым заболеванием: рецидивы случались практически у всех пациентов. Однако в последние годы в ее лечении произошли кардинальные изменения. Это стало возможным благодаря появлению сразу нескольких препаратов на основе моноклональных антител, которые обучают иммунную систему бороться с болезнью. Механизм действия таких лекарств разнообразен. Комбинированные протоколы лечения, в которые входят несколько таких препаратов, назначенные в самом начале болезни, обычно приводят к ремиссии.

Инновационные лекарства от от множественной миеломы

  • Селинексор (Иксповио) – препарат представляет собой принципиально новый тип лекарственного средства – селективный ингибитор ядерного экспорта. Он блокирует белок XPO1, способствующий росту раковых клеток. В 2019 году препарат был одобрен Управлением по контролю качества продуктов питания и медикаментов США (FDA) для лечения рецидивов множественной миеломы или рефрактерной миеломы, не отвечающей на стандартную терапию. Селинексор применяется в комбинации со стероидным препаратом дексаметазоном. Его назначают пациентам с миеломной болезнью, которым уже было проведено лечение как минимум 4 методами [4] .
  • Элотузумаб (Эмплисити) – это препарат, который относится к моноклональным антителам. Он побуждает собственную иммунную систему организма бороться с раком путем выявления особой молекулы на раковых клетках – SLAMF7. Элотузумаб комбинируют с другими препаратами против множественной миеломы: либо с леналидомидом (Ревлимид) и дексаметазоном, либо с дексаметазоном и инновационным лекарством под названием «помалидомид». Он эффективен в лечении агрессивных форм множественной миеломы.
  • Даратумумаб (Дарзалекс) также относится к моноклональным антителам. Его можно применять как по отдельности, так и в комбинации с дексаметазоном и либо леналидомидом, либо бортезомибом (Велкейд). Действие даратумумаба направлено на белок CD38 на поверхности миеломных клеток. Препарат распознает этот белок и уничтожает те злокачественные клетки, к которым он прикреплен.
  • Изатуксимаб (Сарклиза) – это еще одно моноклональное антитело, работающее приблизительно так же, как и даратумумаб. Его применяют в комбинации с помалидомидом и дексаметазоном и назначают тем, кто ранее опробовал по меньшей мере два других препарата. Как и даратумумаб, Сарклиза распознает белок CD38 и замедляет развитие рака.
  • Иксазомиб (Нинларо) – это первый и единственный пероральный ингибитор протеасом, разрешенный к применению в лечении множественной миеломы. Протеасомы – это комплексы ферментов, которые помогают раковым клеткам перерабатывать белки, обеспечивающие их рост. Иксазомиб блокирует протеасомы и тем самым уничтожает миеломные клетки. Препарат комбинируют с леналидомидом и дексаметазоном. Его назначают людям, ранее опробовавшим как минимум одно другое средство против миеломной болезни.
  • Панобиностат (Фаридак) – это первый препарат из класса ингибиторов гистондеацетилазы (HDAC), получивший разрешение к применению в терапии множественной миеломы. Его комбинируют с бортезомибом и дексаметазоном. Ингибиторы HDAC уничтожают миеломные клетки, не давая им вырабатывать определенный белок, отвечающий за быстрый клеточный рост. Панобиностат назначают пациентам, ранее безрезультатно пролечившимся как минимум двумя средствами стандартной терапии.

Получить программу лечения и точные цены

Доктор Фреди Авив о трансплантации костного мозга в Израиле

Стоимость лечения миеломной болезни в Израиле

Миеломная болезнь: стоимость диагностики и лечения у ведущих гематоонкологов Израиля Цены (USD)
1 курс химиотерапии 11 350
Биопсия костного мозга 4156
ПЭТ-КТ 1590
Гематологический молекулярный анализ крови 520

Что такое миеломная болезнь?

Миеломная болезнь поражает плазматические клетки крови. Функция этих клеток – производство антител, которые отвечают за правильную работу иммунной системы. Обычно заболевание диагностируется у людей старше 50 лет. Факторами риска считаются также ожирение и воздействие вредных факторов окружающей среды, таких как ионизирующее излучение и некоторые химические вещества.

Читайте также:
Как определить рак желудка, 13 методов диагностики на ранней стадии, как проверить рентгеном, скрининг, видно ли на ФГДС

Множественная миелома

Множественная миелома — это вид онкопатологии, локализованной в костном мозге и поражающей кровеносную систему. Заболевание приводит к увеличению количества кальция, который откладывается в органах. Опухоль костного мозга влияет на окружающие ткани и кости: позвоночник, череп, таз. Кровь становится гуще за счёт повышенного количества белка. Обычно выявляется у людей от 60 лет и старше.

Акции

Оперативные вмешательства со скидкой 7%.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

  • Врачи
  • Цены
  • Лимфома
  • Хронические миелопролиферативные заболевания
  • Множественная миелома
  • Лимфома Ходжкина

Содержание статьи:

    • Что такое множественная миелома
    • Причины и факторы риска
    • Симптомы множественной миеломы:
      • при миеломной нефропатии
      • при анемии
      • при гиперкальциемии
      • при инфекционных осложнениях
      • при нарушениях свертываемости крови
      • при миеломном амилоидозе
    • Классификация множественной миеломы
    • Стадирование
    • Диагностика
    • Методы лечения множественной миеломы
    • Прогноз и профилактика

Множественная миелома (ММ) представляет собой злокачественное опухолевое поражение B-лимфоцитов – плазматических клеток, отвечающих за иммунные функции. Относится к группе хронических миелобластных лейкозов. Патология также именуется миеломной болезнью, плазмоцитомой, болезнью Рустицкого-Калера.

Согласно последней версии классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2017 г. термин “множественная миелома” заменен на термин “плазмоклеточная миелома” Источник:
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. – 2020. – № 22 (4). – С. 6-28. .

Среди всех злокачественных опухолей на долю множественной миеломы приходится около 1%, среди опухолей органов кроветворения и лимфоидной ткани – 10-15%.

Болезнь чаще диагностируется у людей старшего возраста – в некоторых случаях ее симптомы обнаруживаются после 50 лет, средний возраст больных 66-70 лет, у людей до 40 лет распространенность патологии не превышает 2% Источник:
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. – 2020. – № 22 (4). – С. 6-28. . Заболевание встречается во всех странах мира у людей всех рас Источник:
Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. – 2014. – Т. X. – № 3. – С. 6-39. .

В России, по данным на 2017 год, заболеваемость ММ составила 2,78 случаев на 100 тыс. населения.

Множественная миелома на сегодня считается неизлечимым заболеванием, терапия направлена на сдерживание роста опухоли, продление жизни больных и поддержание ее качества. Прогноз зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, возраста пациента, степени поражения и соответствующих лабораторных показателей. К сожалению, миеломная болезнь часто диагностируется только с появлением клинических симптомов, при этом с момента начала заболевания до явной симптоматики может пройти достаточно долгое время, в течение которого выявить патологию можно только по анализу крови.

Причины и факторы риска возникновения множественной миеломы

Болезнь развивается вследствие мутаций в клетках-предшественниках B-лимфоцитов. Причины возникновения мутаций неизвестны, но существуют факторы риска, их провоцирующие. Это:

  • наследственная предрасположенность;
  • воздействие физических и химических канцерогенов, радиоактивного излучения;
  • прием иммуносупрессоров, иммунодефицитные состояния;
  • длительная антигенная стимуляция клеток лимфоидной системы после вирусных инфекций.

Симптоматика заболевания

В 10-20% случаев болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановых обследованиях, когда обнаруживается высокая СОЭ или белок в моче Источник:
Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. – 2014. – Т. X. – № 3. – С. 6-39. . Поэтому людям из групп риска – больным ВИЧ, принимающим иммуносупрессоры, перенесшим тяжелые вирусные инфекции, работникам вредных производств – следует периодически сдавать анализы крови и мочи.

В период клинических симптомов, как правило, раньше других появляются боли практически во всех костях скелета – позвоночнике, ребрах, грудине, тазовых, бедренных, плечевых костях. Боли возникают самопроизвольно при движении или пальпации. Позднее развивается остеопороз, могут возникать переломы, в таких случаях боль носит постоянный локализованный характер. Вследствие компрессионных переломов позвонков появляются сопутствующие симптомы, характерные для сдавления корешков спинного мозга, изменение чувствительности, параплегии, нарушение моторики мочевого пузыря и кишечника.

При ММ поражаются различные органы с соответствующей симптоматикой.

Миеломная нефропатия

Поражение почек, развивающееся вследствие склерозирования почечных канальцев, вынужденных фильтровать большой объем миеломного белка. Кроме того, в поражении почек при множественной миеломе принимают участие дегидратация, повышение уровня кальция в крови, сопутствующие инфекции и прием высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов. Миеломная нефропатия имеет различные проявления, от бессимптомной протеинурии (наличие белка в моче) до тяжелой почечной недостаточности. К нефропатии могут присоединяться инфекционные поражения почек.

Анемия

Инфильтрация костного мозга миеломными клетками приводит к снижению количества эритроидных клеток-предшественников, из которых образуются эритроциты. Помимо снижения гемоглобина и цветового показателя, в анализах крови обнаруживается значительно ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Больные с анемией испытывают слабость, беспричинную усталость, головокружения. У них отмечается сухость и бледность кожи, ломкость ногтей и волос.

Гиперкальциемия

Повышенное содержание кальция в крови приводит к появлению тошноты с приступами рвоты, учащенному мочеиспусканию, мышечной слабости, вялости, сонливости, потере сознания, вплоть до коматозного состояния в терминальной стадии болезни.

Инфекционные осложнения

При ММ в несколько раз повышается риск возникновения бактериальных и вирусных осложнений. Наиболее часто у пациентов развиваются инфекционные поражения почек и легких (пневмония). Присоединение инфекции – одна из ведущих причин смертности от множественной миеломы.

Нарушения свертываемости крови

Белки, вырабатываемые миеломными клетками, провоцируют повышенную вязкость крови, из-за чего появляются как местные симптомы – кровоизлияния в сетчатку глаза, носовые, маточные и другие кровотечения, так и общие – одышка, головокружение, инсультоподобные признаки.

Читайте также:
Нейрофибросаркома: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Миеломный амилоидоз

Инфильтрация тканей миеломными клетками. Поражаются практически все органы и системы – сердечно-сосудистая, выделительная, нервная системы, желудочно-кишечный тракт, роговица глаз, суставы, кожа – с соответствующими поражениями.

Обращаться к врачу следует при появлении первых, даже неспецифических признаков заболевания, – слабости, вялости, болей в костях.

Классификация множественной миеломы

ММ классифицируют по характеру распространения новообразований, с учетом характеристик клеток, по секретированию парапротеинов.

По характеру распространения опухолевого инфильтрата:

  • Локальная узловая форма (солитарная плазмоцитома):
    • костная локализация – присутствует единичный очаг остеолиза (разрушения кости), плазмоклеточная инфильтрация костного мозга не выявляется;
    • внекостная (экстрамедуллярная) локализация – опухолевое поражение лимфоидной ткани;
  • Генерализованная (множественная миелома) – поражает красный костный мозг позвоночника, плоских костей, проксимальных отделов длинных трубчатых костей. Подразделяется на:
    • множественно-узловатая;
    • диффузно-узловатая;
    • диффузная.

По характеристикам клеток:

  • плазмоцитарная;
  • плазмобластная;
  • полиморфно-клеточная;
  • мелкоклеточная.

По секреции парапротеинов:

  • несекретирующие миеломы;
  • диклоновые миеломы;
  • миелома Бенс-Джонса;
  • A-, G-, M-миеломы.

Стадии множественной миеломы

Стадирование множественной миеломы осуществляется на основании системы Дьюри-Салмона либо согласно международной системе ISS/R-ISS (международная система, пересмотренная в 2014 году).

По Дьюри-Салмону для определения стадии заболевания рассматривают следующие критерии:

  • содержание моноклонального иммуноглобулина в крови и моче;
  • уровень кальция в сыворотке крови, возрастающий при высвобождении его из костной ткани;
  • степень анемии, вызванной угнетением эритропоэза;
  • степень деструкции костной ткани.

В соответствии с этими критериями выделяют три стадии ММ.

Стадия Признаки Клеточная масса (1012/м2)
I Моноклональный глобулин – незначительное количество;
Уровень кальция в крови – норма;
Гемоглобин – норма или незначительно понижен (не менее 10 г/дл);
Переломы или другие повреждения костей – отсутствуют либо единичный эпизод.
1,2

Для каждой из стадий выделяют подстадию A или B, в зависимости от нарушения функции почек:

    A – функция почек в норме, сывороточный креатинин

Для цитогенетического исследования опухолевых клеток показана биопсия костного мозга. Также проводится иммунофенотипирование клеток крови.

Для исключения поражения различных органов или при имеющейся симптоматике назначаются:

  • ЭКГ, УЗИ сердца;
  • рентгенография, КТ грудной клетки;
  • эзофагогастродуоденоскопия;
  • консультации кардиолога, невропатолога, нефролога и других врачей по показаниям.

При метастазировании ММ малигнизированные клетки лимфогенным путем распространяются в костную ткань. Метастатические очаги определяются с помощью рентгенографии или компьютерной томографии костей.

Лечение множественной миеломы

Тактика лечения ММ зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, а также от особенностей его течения. В случаях бессимптомной (тлеющей) миеломы (около 10% больных) болезнь прогрессирует очень медленно и не требует противоопухолевого лечения. Поэтому иногда на первых стадиях заболевания врачи выбирают выжидательную тактику, чтобы оценить скорость развития патологии.

При имеющейся симптоматике больным показано специфическое противоопухолевое лечение. Его схема назначается врачом с учетом всех факторов: вида множественной миеломы, возраста больного, имеющихся сопутствующих заболеваний, данных лабораторных анализов. Пациенту могут быть назначены химиотерапия, лучевая терапия, трансплантация костного мозга. В сочетании с основными методами лечения могут использоваться иммунотерапия (биотерапия), плазмаферез крови, терапия глюкокортикостероидами.

Совместно с противоопухолевым лечением проводится симптоматическая терапия для поддержания нормального функционирования пораженных органов и систем.

При болевом синдроме рекомендуется проведение обезболивающей терапии, при сильных болях – с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

Прогноз и профилактика заболевания

На сегодняшний день ММ считается неизлечимым заболеванием с неизбежным возникновением рецидивов. Как правило, рецидивы развиваются в течение года после лечения миеломной болезни, каждая последующая ремиссия короче предыдущей.

Прогноз выживаемости зависит от стадии, на которой выявлена множественная миелома, и ее вида. При выявлении на I и II стадиях средняя продолжительность жизни составляет 4-4,5 лет, при IIIA стадии – около 2,5 лет.

Самый неблагоприятный прогноз при ММ, выявленной на IIIB стадии, продолжительность жизни больных около 15 месяцев. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее года.

Профилактики множественной миеломы не существует, так как неизвестны факторы, приводящие к мутации клеток. Больным после прохождения лечения ММ в течение всей жизни необходимо наблюдение гематолога.

Источники:

  1. Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. – 2014. – Т. X. – № 3. – С. 6-39.
  2. Кучма Ю.М. Множественная миелома / Ю.М. Кучма // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. – 2012.
  3. Менделеева Л.П. Множественная миелома / Л.П. Менделеева, О.С. Покровская // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. – 2009.
  4. Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. – 2020. – № 22 (4). – С. 6-28.
  5. Семочкин С.В. Множественная миелома / С.В. Семочкин // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. – 2020. – № 13 (1). – С. 1-24.

Лечение миеломы. Химиотерапия.

В настоящее время достигнуты колоссальные успехи в лечении множественной миеломы, благодаря чему стало возможным достижение длительной ремиссии заболевания.

Наличие симптоматической множественной миеломы является показанием для начала противоопухолевого лечения. Если же у пациента установлен диагноз «тлеющая миелома» (состояние, когда в крови или моче определяется патологический белок, и есть повышенное количество плазматических клеток в костном мозге, но нет симптомов болезни), то следует избрать наблюдательную тактику. Пациенты с тлеющей миеломой должны регулярно проходить обследование. В случае трансформации тлеющей миеломы в симптоматическую следует начинать лечение.

Множественная миелома – заболевание с волнообразным течением. На фоне лечения достигается ремиссия, затем ее сменяет рецидив, и вновь возобновляется противоопухолевая терапия.

« Цель лечения миеломы – редукция (уменьшение) опухолевой массы, устранение симптомов болезни, улучшение продолжительности и качества жизни. »

Основой терапии множественной миеломы является медикаментозное лечение (химиотерапия). При наличии показаний при миеломе иногда проводится локальная лучевая терапия на область опухолевого образования (плазмоцитомы), но лучевая терапия является дополнением к специфическому лекарственному противоопухолевому лечению.

Читайте также:
Аденокарцинома желудка 1-4 стадии (низкодифференцированная): что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, выживаемость, прогноз

До начала терапии врач обсудит с вами важные аспекты лечения:

  • для чего требуется химиотерапия;
  • как часто она будет проводиться;
  • какие возможны побочные эффекты лечения;
  • как следует себя вести во время курса химиотерапии.

Пациенты получают противоопухолевую терапию (по определенной схеме) и сопроводительную (симптоматическую) для коррекции осложнений.

Химиотерапия состоит из нескольких курсов. При множественной миеломе никогда не проводится 1-2 курса терапии, лечение миеломы – процесс длительный. Курс длится определенное количество дней, в которые по схеме назначаются препараты. Схемы терапии имеют свои названия, как правило, по первым буквам наименований препаратов, включенных в данную схему. Они разработаны экспертами в области множественной миеломы. Универсальность схем при соблюдении протокола терапии позволяют лечить это заболевание одинаково в различных странах мира. После каждого курса есть перерыв в лечении. Длительность перерыва также регламентирована протоколом терапии. Затем проводится следующий курс.

« Пути введения препаратов различны – одни препараты вводятся внутривенно, другие – подкожно, или же принимаются внутрь. »

Схемы для лечения множественной миеломы состоят из нескольких препаратов разных классов. Выбор конкретной схемы лечения зависит от того, является ли пациент кандидатом на трансплантацию. Учитывается возраст, состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Рассмотрим тактику терапии больного, являющимся кандидатом на ауто-трансплантацию.

Если пациент моложе 65 лет, без тяжелой сопутствующей патологии, ему назначаются курсы специфической терапии. После 2-3 курсов оценивается противоопухолевый ответ. Если ответ на лечение достигнут, это означает, что опухоль химиочувствительна. Лечение продолжается по той же схеме. После 4-6-8 курсов (в зависимости от конкретной клинической ситуации) пациенту проводится следующий этап – мобилизация стволовых клеток крови для последующей ауто-ТГСК. Есть различные схемы мобилизации клеток. Целью процедуры мобилизации является получение адекватного количества гемопоэтических стволовых клеток для дальнейшей трансплантации. При возможности, заготавливается количество клеток, необходимое для двух трансплантаций. При множественной миеломе проводится как однократная, так и тандемная трансплантация. Тандемная ауто-ТГСК – это исходно запланированная вторая трансплантация, выполненная в течение 6 месяцев от момента проведения первой трансплантации. После процедуры мобилизации клеток наступает этап высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК. Пациенту в течение 2 дней вводятся большие дозы химиопрепарата – этот этап называется предтрансплантационное кондиционирование. Затем производится введение ранее собранных клеток через центральный венозный катетер в крупную вену – этап трансплантации. Через 2-4 недели перелитые клетки начинают «работать» – то есть, вырабатывать новые клетки крови. После ауто-ТГСК в контрольные сроки (как правило, на 100 день после трансплантации) проводится оценка противоопухолевого ответа с последующим принятием решения о дальнейшей тактике. Пациенту рекомендуется либо проведение второй ауто-ТГСК, либо поддерживающей терапии, либо динамическое наблюдение. Это решение принимается врачами в зависимости от конкретной клинической ситуации. По завершении всей программы лечения за больным устанавливается динамическое наблюдение – то есть, он регулярно обследуется. Динамическое наблюдение может длиться 3 месяца, а может – более 10 лет.

Если болезнь возвращается (рецидив заболевания), вновь назначается противоопухолевое лечение. Схема противорецидивной терапии избирается врачом в зависимости от разных факторов. Так, если рецидив случился в первые 6 месяцев по окончании лечения, следует включить в терапию препараты, не применявшиеся ранее. Если рецидив возник через 3 года после лечения, вполне возможно проведение реиндуции, то есть применение той же схемы, которой больного лечили в первый раз. Оценка ответа также проводится после каждых 2-3 курсов терапии. Длительность терапии рецидива варьирует в зависимости от схемы лечения.

Нужно понимать, что трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток не является терапией, излечивающей больного множественной миеломой. К сожалению, на данном этапе развития медицины нет препарата или процедуры, которая бы вылечила это заболевание. Однако проведение ауто-ТГСК способствует улучшению показателей выживаемости пациентов, в ряде случаев приводя к ремиссии, которая длится годами.

Если пациент пожилого возраста, или же у него есть тяжелые сопутствующие заболевания, высокодозное лечение с трансплантацией в схему терапии не включается. Главное – не навредить пациенту. Переносимость лечения является важной проблемой при терапии пожилых и ослабленных больных. Выбирая схему терапии для пациента, врач учитывает возраст, состояние больного, степень астенизации. Астенизация – это наличие или сочетание таких признаков, как слабость, потеря массы тела, низкая физическая активность. В соответствии с возрастом редуцируются (уменьшаются) и дозы препаратов. Длительность лечения зависит от его эффективности, переносимости. После 9 курсов химиотерапии при достижении эффекта возможно остановить лечение. Если глубокий противоопухолевый ответ не достигнут, больной может быть переведен на другие схемы терапии.

Для того чтобы установить эффективность проводимого лечения, необходимо проходить регулярные обследования (после каждых 2-3 курсов терапии). Требуется проведение иммунохимии крови и мочи (для того, чтобы понять, насколько уменьшился патологический белок в крови и моче), иногда – исследование костного мозга и проведение КТ для оценки размеров плазмоцитом.

Признаки того, что лечение эффективно: снижение парапротеина в крови/моче, снижение количества плазматических клеток в костном мозге, уменьшение размеров плазмоцитом, улучшение общего самочувствия, уменьшения болей в костях.

Побочные эффекты лечения

Химиотерапевтические препараты вызывают побочные эффекты, из-за которых ваше самочувствие может ухудшиться. Это происходит потому, что противоопухолевые лекарственные средства воздействуют не только на опухолевые, но и на здоровые клетки организма. По окончании лечения большинство побочных эффектов, как правило, прекращается. Разные препараты характеризуются различными побочными эффектами. У одних пациентов наблюдаются весьма незначительные реакции организма на лечение, в то время как у других больных на введение тех же препаратов возникают сильнейшие побочные эффекты, требующие иногда и отмены препарата. Одновременно все побочные эффекты не возникают.

Читайте также:
Гепатопротекторы при метастазах в печени: Эссенциале Форте и Дексаметазон

Перечислим часто встречаемые побочные эффекты.

Инфекция

При множественной миеломе изначально снижено количество нормальных иммуноглобулинов, то есть, у пациента отмечается иммунодефицит. В результате химиотерапии может понизиться количество лейкоцитов в крови. Такое состояние, называемое нейтропенией, приводит к увеличению риска инфекций. Наличие инфекции требует назначения антибактериальных средств, иногда приводит к прерыванию курса терапии или же к удлинению перерыва после курса. Как правило, за время межкурсового интервала количество лейкоцитов восстанавливается до нормальных значений.

Анемия

Анемия часто наблюдается в дебюте заболевания. Кроме того, в результате химиотерапии может снизиться количество эритроцитов, анемия усугубляется. Могут появиться анемические жалобы: головокружение, одышка, учащение сердцебиения, выраженная слабость. При значимом снижении гемоглобина проводятся заместительные трансфузии эритроцитной массы.

Повышенная кровоточивость

В результате химиотерапии в крови может понизиться количество тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови: могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, гематомы в местах инъекций, сыпь на коже и слизистых.

Тошнота или рвота

Химиотерапевтические препараты, особенно в высоких дозах, вызывают тошноту или рвоту. Поэтому параллельно с высокодозной химиотерапией назначаются противорвотные препараты.

Запоры или диарея

Находясь на курсе химиотерапии, следует придерживаться диеты, исключить сырые овощи и фрукты, молочные продукты. Воздействие препаратов на слизистую ЖКТ бывает достаточно агрессивным, поэтому соблюдение диетических рекомендаций крайне важно. Не принимайте самостоятельно препараты с противодиарейным действием, вы можете себе навредить. Очень важно следовать предписаниям врача.

Периферическая полинейропатия

Данное осложнение часто наблюдается при лечении препаратами, использующиеся в терапии первой линии множественной миеломы. При этом осложнении наблюдаются онемение, чувство жжения, покалывания в стопах, голенях, иногда – кистях. При тяжелой полинейропатии наблюдается болевой синдром в конечностях. Всегда говорите врачу о новых ощущениях, своевременное выявление полинейропатии позволит модифицировать режим дозирования и кратность введения препарата. В ряде случаев может потребоваться полная отмена препарата и переход на другие схемы лечения.

Тромботические осложнения

При лечении иммуномодулирующими препаратами часто встречаются тромботические осложнения (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Терапия некоторыми препаратами требует обязательной лекарственной профилактики тромбозов. Перед назначением препарата врач оценивает возможный риск тромбозов у пациента и затем назначает препарат для профилактики этого серьезного осложнения.

Болезненные ощущения в полости рта

Стоматит возникает в связи с активизацией бактерий во рту на фоне сниженного количества лейкоцитов крови. Дискомфорт и боли во рту обусловлены появлением эрозий и язвочек. Повышенная травматизация десен при чистке зубов может усугубить ситуацию. Поэтому необходимо чистить зубы мягкой щеткой, а также полоскать полость рта растворами антисептиков несколько раз в день и после каждого приема пищи.

Потеря аппетита, изменение вкусовых ощущений

На фоне химиотерапии часто отсутствует аппетит. Кроме того, в связи с воспалением полости рта могут временно меняться вкусовые ощущения, пища кажется безвкусной. Часто пациенты худеют, что неблагоприятно сказывается на всем процессе лечения, особенно если у пациента изначально был дефицит массы тела. Существуют специальные коктейли с высоким содержанием белков и витаминов, разработанные для ослабленных больных, находящихся на химиотерапии.

Выпадение волос (алопеция)

Как правило, обычный курс химиотерапии, который применяется для лечения миеломы, не провоцирует выпадение волос. Но высокодозное лечение с последующей ауто-ТГСК всегда приводит к алопеции, так как погибают не только опухолевые клетки, но и все быстро делящиеся клетки, волосяные фолликулы. Выпадение волос может наблюдаться как на голове, так и на других участках тела. Как правило, выпадение волос начинается через 1-2 недели после начала химиотерапии, но может наблюдаться и раньше. Не волнуйтесь, это временный процесс, волосы отрастут вновь.

1. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови Менделеева Л.П. и др. в кн. под ред. В.Г.Савченко, Москва,2018г Т2, с.407-496

2. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний под ред. И.В.Поддубной, В.Г.Савченко, Москва,2018г, с.213-217

3. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы Менделеева Л.П., Вотякова О.М., Покровская О.С. и др. Гематология и трансфузиология. Москва, 2016. Т. 61. № 1-S2. С. 1-24.

Лечение множественной миеломы в Германии

Первоначальной целью терапии симптоматичной миеломы является достижение оптимальной ремиссии с помощью быстрого контроля над симптоматикой и нормализации обусловленных миеломой осложнений, принимая во внимание индивидуальные особенности течения заболевания у пациента, а также минимизируя долгосрочные побочные действия назначенного лечения. Долгосрочная цель терапии множественной миеломы — это продление периода времени без прогрессирования заболевания, нацеленное на хорошие прогнозы и фактически увеличивающее продолжительность жизни пациентов. Существуют так называемые критерии CRAB, разработанные Международной миеломной рабочей группой (International Myeloma Working Group IMWG), которые играют важную роль в решении о том, показана ли терапия на определенном этапе течения заболевания или нет.

Критерии, определяющие необходимость начала терапии

Критерии

Определение

CRAB

Кальций >2,75 ммоль/л (>10,5 мг/дл) выше верхней границы нормы

Почечная недостаточность (R)

Креатинин ≥2,0 мг/дл (>173 µmol/L) или СКФ 1,24 ммоль/л) ниже нижней границы нормы

Поражение костей (B)

Как минимум, один очаг в костях

Обусловленные миеломой биомаркеры

Инфильтрация костного мозга

Содержание клональных плазматических клеток в костном мозге >60% (цитологически и гистологически)

Свободные легкие цепи

Соотношение свободных легких цепей в сыворотке >100 (пораженные/непораженные легкие цепи)

Очаговые поражения на МРТ

>1 очагового поражения >1 см на МРТ

Выполнение даже одного из критериев CRAB является основанием для начала лечения. Такие показания, как обусловленные миеломой боли, гипервискозный синдром, рецидивирующие тяжелые инфекции или ухудшение симптоматики из-за отсутствия какой-либо терапии, также могут быть подтверждением необходимости назначения специальной схемы лечения миеломы. Выявить те или иные признаки протекания онкологии поможет диагностика множественной миеломы, осуществляемая в клинике «Нордвест».

Читайте также:
Химиотерапия при раке сигмовидной кишки до и после операции: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, осложнения

Методы лечения заболевания

Непрекращающаяся научная работа, проводимая в исследовательских центрах клиники «Нордвест» в Германии, позволяет сегодня предлагать пациентам самые эффективные и новые методы лечения множественной миеломы. Подбор терапии осуществляется индивидуально для каждого человека, с учетом специфических особенностей его организма и стадии развития заболевания.

Терапия первой линии

Пациентам, которым не показана трансплантация стволовых клеток, как правило, назначают несколько циклов стандартной химиотерапии, которая состоит из комбинации следующих препаратов: Bortezomib + Cyclophosphamid + Dexamethason, или Bortezomib + Melphalan +Prednison, или Lenalidomid + Dexamethason, или Bortezomib + Lenalidomid + Dexamethason.

  1. Терапия первой линии у пациентов с показанием к трансплантации стволовых клеток состоит из нескольких этапов.
  2. Индукционная высокодозированная химиотерапия, 4-6 циклов (Bortezomib+Lenalidomid+Dexamethason, илиBortezomib+Cyclophosphamid+Dexamethason, илиBortezomib+Thalidomid+Dexamethason, илиBortezomib+Dexamethason).
  3. Аутологичная трансплантация стволовых клеток.
  4. Консолидационная химиотерапия (Bortezomib-содержащая химиотерапия, для продления периода ремиссии заболевания).
  5. Поддерживающая терапия препаратами Bortezomib или Lenalidomid.

Пациентам с поражением костей дополнительно назначается остеопротективная терапия золедроновой кислотой (бисфосфонаты) и Denosumab (моноклональные антитела).

Терапия второй линии

Речь идет о второй линии терапии, когда в течение короткого времени ( 12 месяцев, поздний рецидив) достигнутой ремиссии множественная миелома снова проявляет себя — происходит рецидив заболевания. Выбор медикаментозного лечения в качестве терапии второй линии зависит в большинстве случаев от действенности препаратов, использованных при терапии первой линии. При хорошем действии и переносимости терапии первой линии, вторая линия может включать те же препараты против множественной миеломы или препараты того же класса, что и при терапии первой линии. При недостаточном действии и/или плохой переносимости терапии первой линии показана смена препаратов во время терапии второй линии (состоит из 2 или 3 медикаментов).

Подробности схемы лечения

Терапия

второй линии

Примечания

Аллогенная трансплантация стволовых клеток

Показана не всем пациентам; чаще в рамках клинических исследований

Повторение индукционной терапии первой линии

Показана пациентом при длительной ремиссии и хорошей переносимости терапии первой линии

Химиотерапия, состоящая из 3 медикаментов (в алфавитном порядке):

Bortezomib + Cyclophosphamid + Dexamethason

Имеют одинаковое действия, отличаются побочными действиями

Lenalidomid + Cyclophosphamid + Dexamethason

Carfilzomib + Cyclophosphamid + Dexamethason

Ведет к повышению периода ремиссии у пациентов с высоким риском рецидива;

Carfilzomib — ингибитор протеасом

Carfilzomib + Lenalidomid + Dexamethason

В сравнении с Dexamethason/Lenalidomid отмечена более длительная ремиссия и общая выживаемость

Daratumumab + Bortezomib + Dexamethason

Daratumumab — моноклональное антитело против CD38

Daratumumab + Lenalidomid + Dexamethason

Elotuzumab + Lenalidomid + Dexamethason

Elotuzumab — антитела против SLAMF7

Ixazomib + Lenalidomid + Dexamethason

Ixazomib — ингибитор протеасом

Химиотерапия, состоящая из 2 медикаментов (в алфавитном порядке):

В случае если Bortezomib не применялся в терапии первой линии или если была достигнута долгосрочная ремиссия в результате терапии первой линии

В сравнении с Bortezomib/Dexamethason отмечена низкая периферийная нейропатия, НО повышенные кардиоваскулярные побочные действия

Lenalidomid + низкодозированный Dexamethason

В случае если Lenalidomid не применялся в терапии первой линии или если была достигнута долгосрочная ремиссия в результате терапии первой линии

Терапия третьей линии и позже

Выбор лечения при рефрактерности или повторном рецидиве после терапии второй линии также зависит от течения болезни уже во время терапии второй линии.

Подробности схемы лечения

Терапия

третьей линии и позже

Примечания

Повторная терапия второй линии

Показана пациентам при длительной ремиссии и хорошей переносимости терапии второй линии

Panobinostat + Bortezomib + Dexamethason

Panobinostat — ингибитор гистондеацелитазы

Pomalidomid + низкодозированный Dexamethason (+ Cyclophosphamid)

Pomalidomid — иммуномодулирующее вещество

Может привести к частичной ремиссии

Классические цитостатики (Bendamustin, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Melphalan)

В качестве моно- или системной терапии (например, протоколы DCEP или DTPACE)

Более того, на всех стадиях течения множественной миеломы для лечения больных применяют хирургическое лечение (например, для стабилизации позвонков — кифопластика) или радиотерапию.

Где лечить миелому в Германии

В клиниках Германии, в том числе, в клинике «Нордвест» не только создаются комфортные условия пребывания пациентов в стационаре, но также используются все высокоэффективные методы лечения миеломы (современные препараты, стволовые клетки). У нас вы можете пройти профессиональную диагностику и получить актуальные клинические рекомендации, чтобы не только иметь возможность побороть уже имеющуюся множественную миелому, но и предупредить ее появление, а также проявление других форм и типов онкологических заболеваний. Доктора наук, профессионалы своего дела, с большим вниманием относятся к каждому пациенту, приехавшему на лечение в Германию, поэтому мы регулярно получаем положительные отзывы.

Специалисты

С 2011 г. – руководитель отделения гематологии, Клиника онкологии и гематологии в Нордвест, г. Франкфурт-на-Майне. Научная специализация: лимфома, Т-клеточная лимфома.

Кровный враг — миелома. Можно ли защититься от болезни и ее рецидивов?

Коварство миеломной болезни в том, что даже своевременное лечение не способно предотвратить развитие неизбежного рецидива этого заболевания. Хотя чем раньше начнется лечение, тем дольше пациенту удастся продержаться в ремиссии. Ведь как и любой недуг, миеломная болезнь лучше лечится на ранней стадии. Впрочем, сегодня и рецидив этого онкогематологического заболевания — еще не приговор, рассказал АиФ.ru заведующий отделением, врач-гематолог отделения высокодозной химиотерапии парапротеинемических гемобластозов ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, к. м. н., Максим Соловьев.

На то, чтобы установить диагноз «множественная миелома», у пациентов порой уходят долгие месяцы. С онкологией такое не редкость, хотя заподозрить заболевание крови все-таки проще, чем обнаружить на ранней стадии рак какого-либо органа. Достаточно просто сдать анализ крови и, если с ним что-то не так, прицельно разбираться с ситуацией у гематолога.

Хождение по мукам

Врачи неустанно повторяют о необходимости раз в год сдавать самые элементарные анализы. Хотя бы общий анализ крови, по которому уже можно получить много важной информации. Но зачастую люди этого не делают. А если и делают и даже получают не самые хорошие результаты, то часто не удосуживаются разбираться в причинах изменения тех или иных показателей. Ведь есть дела и поважнее. Впрочем, часто и терапевты не проявляют должной онкологической настороженности.

Читайте также:
Симптомы рака гортани на разных стадиях болезни у мужчин и женщин : как не упустить проявление первых признаков

Одним из первых сигналов развивающегося грозного заболевания является снижение гемоглобина в крови. Поначалу этот показатель падает несильно, и на первой стадии он снижен незначительно — примерно до 100 г/л. Такую анемию люди, еще не знающие о наличии у себя миеломной болезни, часто, но безуспешно лечат у терапевта обычными препаратами железа. Но когда слабость и повышенная усталость не проходят, но помимо этого добавляются и другие симптомы (боль в позвоночнике, костях таза), многие идут к неврологам и мануальным терапевтам и начинают лечиться уже от обострения остеохондроза. Все это может продолжаться до тех пор, пока измученные безрезультатным лечением больные в очередной раз не сдадут анализ крови, в котором уже будут изменены практически все показатели. Ведь на продвинутых стадиях множественной миеломы меняются все клетки крови.

И часто только после этого пациент уже получает правильную маршрутизацию и, пройдя все необходимые исследования, узнает о своем истинном диагнозе. Помимо рутинных анализов крови и мочи ему делают рентген или КТ и берут на биопсию фрагмент костного мозга и/или опухолевой ткани. На исследовании скелета обнаруживаются очаги разрушения костей. В крови и моче определяется М-белок и повышенный уровень кальция, а в костном мозге — избыток плазмоцитов (выше 10%).

Болезнь старшего возраста

Причины развития множественной миеломы до сих пор окончательно не ясны. Наследственной предрасположенности не установлено, поэтому считается, что наличие или отсутствие близких родственников с таким диагнозом не увеличит, но и не уменьшит шансы заболеть. Но вот имеющаяся моноклональная гаммапатия у человека существенно повышает риск — у каждого сотого такого пациента развивается миелома. Негативно повлиять также могут пережитая лучевая терапия или длительный прием иммуносупрессивных препаратов. Имеет значение и раса. Европеоидам повезло больше, чем людям негроидной расы, которые болеют множественной миеломой втрое чаще.

Но что известно достоверно — это то, что риск заболевания повышается с возрастом. Как правило, болеют люди старше 40. Хотя в среднем возрасте такой диагноз ставится нечасто. Средний возраст больных — 65-75 лет. В России он ниже — 63 года. Среди больных чаще встречаются мужчины.

Лечение ММ зависит от возраста пациентов. Если больной моложе 65 лет, то лечение включает высокодозную химиотерапию с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток крови, то есть стволовых клеток самого пациента. Затем назначается поддерживающая терапия, а далее — пожизненное наблюдение. Пациент с ММ должен регулярно сдавать иммунохимический анализ крови и мочи, чтобы контролировать, не появился ли там патологический белок — парапротеин, который свидетельствует о возврате болезни. В этом случае назначается противорецидивная терапия. Она может состоять из 1, 2 и 3 препаратов. Доказано, что трехкомпонентная терапия более эффективна. Она достоверно повышает шансы на длительную безрецидивную выживаемость.

Обнаружение в крови или моче парапротеина еще не является однозначным показанием для начала лечения. Но это всегда показание для регулярного наблюдения. Для назначения лекарственного лечения требуется, чтобы у пациента помимо наличия парапротеина в крови также был повышен и другой маркер, который свидетельствует об активности опухоли в момент диагностики. Или присутствовали клинические симптомы заболевания. Если всех этих условий нет, то оправдана выжидательная тактика. При регулярном наблюдении, конечно.

Смена парадигмы

Ежегодно в России миеломная болезнь диагностируется у 4,5 тысячи человек (считая только новые случаи заболевания). Столкновение с диагнозом для большинства пациентов становится огромным шоком, потому что скоро выясняется, что это неизлечимое заболевание. И что даже несмотря на самое современное и своевременное лечение рано или поздно неизбежно придется столкнуться с рецидивом болезни. Поэтому, по наблюдению психологов, 30-35% людей с таким диагнозом страдают от депрессии и тревожных расстройств. Со временем это число становится еще больше, поскольку сами принимаемые препараты для терапии ММ могут повышать риск депрессии. Поэтому в лечении помимо онкогематологов часто принимают участие и психотерапевты.

Однако сегодня в онкогематологии произошёл беспрецедентный прорыв. И в частности, люди, больные множественной миеломой, которые еще недавно были обречены на скорую гибель (даже при обнаруженной на ранней стадии болезни пациенты жили всего несколько лет), сегодня благодаря инновационной таргетной лекарственной терапии биологически направленного действия могут жить достаточно долго и качественно. Еще всего каких-то 7 лет назад 5-летняя безрецидивная выживаемость при ММ составляла 36%, а сегодня достигает 50%.

Чтобы миелома не сломала

Врачи-онкогематологи и психологи советуют пациентам относиться к своему заболеванию не как к неизлечимому, а как к хроническому. Миелома требует постоянного контроля и лечения, но жить с этой болезнью можно. В принципе, в этом плане эта грозная патология мало чем отличается от гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, ревматологических заболеваний и других хронических болезней, характеризующихся постоянными периодами обострения и ремиссии. И еще, не надо ставить свою болезнь на первое место, где по праву у каждого человека должна быть его собственная жизнь с ее интересами и радостями, целями и достижениями. Такой настрой обязательно поможет справиться с любыми трудностями!

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: