Нейрофиброматоз у детей 1 типа: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Нейрофиброматоз у детей

Что такое Нейрофиброматоз у детей –

Нейрофиброматоз у детей – болезнь Реклингхаузена – это наследственное заболевание, при котором поражается кожа с образованием пигментных и опухолевидных пятен, глаза, нервная система, внутренние органы, кости ребенка. На сегодня не известны причины появления болезни. Есть данные, что болезнь имеет наследственный характер. А «спусковыми механизмами являются нейрогенный, эндокринный, дизонтогенетический факторы. В основе болезни может быть генетическая мутация, тогда ребенок рождается уже с данным диагнозом.

Нейрофибромы часто появляются в детстве, особенно в пубертатном периоде. Первый признак всегда – формирование пигментных пятен. Многие нейрофибромы можно удалить. Но 3-5% доброкачественных опухолей (по статистике) преображаются в злокачественные.

Типы нейрофиброматоза у детей:

  • НФ1
  • НФ2

НФ1 является более распространенным – 1 случай на 4 тыс новорожденных. Он именуется также болезнью Реклингхаузена. НФ2 бывает 1 раз на 50000 рождений. При нем обнаруживают вустороннюю акустическую нейрофиброму. В семьях, где есть несколько больных с рассматриваемым диагнозом, болезнь может проявляться в различных физических отклонениях. Осложнения могут быть также различными.

Что провоцирует / Причины Нейрофиброматоза у детей:

Нейрофиброматоз у детей почти всегда передается по наследству или является результатом мутации в организме. При наличии патологического гена у ребенка почти 100%-е шансы заболеть. Но выраженность нарушений составляет около 50%. При нейрофиброматозе у матери или отца риск ребенка заболеть составляет 50%. Если больны и мать и отец, то заболевают примерно 67 детей из 100.

Патогенез (что происходит?) во время Нейрофиброматоза у детей:

Во всех органах и тканях разрастаются доброкачественные (нераковые) опухоли, состоящие из соединительной ткани и пигментных клеток. Вокруг нервных стволов разрастаются опухоли, именуемые невриномами или неврофибромами. На коже это проявляется пигментными пятнами и образованиями, которые типичны для поражений печени (жировые бляшки, расширенные в виде кист сосуды). Это вызвано поражением печеночной ткани опухолевыми клетками.

Образования в виде пигментных пятен появляются даже на сетчатке глаз, что называется факоматозой сетчатки. Опухоли формируются на слизистой рта. Они состоят из соединительной ткани, выглядят как небольшие по размерам упругие плотные узелки. Они могут быть большими, но в любом случаев поверхности их гладкие и ровные.

Почти всегда новообразования выше уровня слизистой, могут находиться и внутри тканей, что усложняет их нахождение и диагностику. Изменения в конечностях и туловище различные. Кости могут быть слабо развиты, или же наблюдается значительное утолщение их, потому руки и ноги становятся уродливой формы, что сказывается на жизни ребенка. Искривление позвоночного столба, которое негативно отражается на функционировании спинного мозга, является стойким и постоянным изменением.

Что касается нервной системы, при нейрофиброматозе у детей снижается интеллектуальный уровень. Они впадают в тяжелую депрессию, которую крайне тяжело излечить. Патологический ген наследуется по аутосомно-доминантному признаку. Носительства не бывает. Чаще всего болеют лица мужского пола – в 2 раза чаще девочек и девушек.

Симптомы Нейрофиброматоза у детей:

Типичный симптом нейрофиброматоза у детей – пигментные пятна на спине, в паховой зоне, на внутренних поверхностях рук и ног. Они светло-кофейного оттенка, в частых случаях вокруг них есть депигментированные зоны кожи. При заболевании деформируется позвоночник, формируется сколиоз, могут быть краевые дефекты тел позвонков, их суставных и поперечных отростков, узуры нижних краёв задних отделов рёбер, расширение межпозвоночных отверстий и эрозии их краёв. Характерный симптом болезни – слоновость.

При нейрофиброматозе опухоли бывают в виде кожных разрастаний с пигментацией или узлов различной величины в мягких тканях и под кожей, что называется узловыми опухолями.

Изменения в костной ткани

При рассматриваемом диагнозе может быть дисплазия или утолщение отдельных костей, деформация костей черепа, лицевых костей, удлинение ног или рук ребенка. Также это могут быть изменения при жизни ребенка, когда на кости давят опухоли: деструкции, периостальные наслоения. Сюда же причисляют и деформацию позвоночника.

Что должно насторожить родителей?

При нейрофиброматозе, прежде всего, появляются пятна светло-коричневого оттенка. Если вы заметили у ребенка несколько таких пятен, это повод срочно обратиться к врачу. При подтверждении диагноза нужно следить за формированием опухолей и, если они появятся, срочно идти к доктору.

Обнаружение заболевания на ранних сроках очень важно для лечения. При НФ1 больше половины детей имеют легкие признаки, которые не нуждаются в лечении или требуют легкой терапии. При НФ1 у ребенка дети и в начале взросления остаются относительно здоровыми, у них почти никогда не возникает серьезных осложнений. При нейрофиброматозе второго типа ребенку нужна поддержка и лечение, чтобы вести полноценную и продуктивную жизнь.

Злокачественные опухоли ЦНС обнаруживают у детей от 6 лет, а сколирз – у пациентов от 6 до 16 лет. Артериальная гипертензия обнаруживается у детей дошкольного возраста и старше.

Возрастные периоды выявления признаков нейрофиброматоза I

Симптом Пятна «кофе с молоком» Диффузные плексиформные нейрофибромы Гиперпигментация подмышечной и/или паховой зоне Кожные нейрофибромы
Ранний детский возраст (0—2 года) + + +
Дошкольный возраст +
Школьники и подростки (6—16 лет) +
Взрослые (старше 16 лет) +

Диагностика Нейрофиброматоза у детей:

Для подтверждения диагноза «нейрофиброматоз» необходимо наличие у ребенка минимум 2 из ниже названных признаков:

  • пигментные пятна
  • лейомиомы радужной оболочки глаза
  • 2 и больше нейрофибромы в виде подкожных горошин
  • наследственность
  • патологии в костях
  • веснушки под мышками и в паху
  • оптическая глиома

Для обнаружения опухолей и диагностики проблем с костями скелета применяют такие два метода: МРТ и рентгенография. У детей с нейрофиброматозом окружность головы больше, чем у одногодок без такого диагноза. Для диагностирования НФ2 у детей нужно проверить слух. Для этого применяют аудиометрию, проводят проверку мозга, ушных нервов и спинного мозга, чтобы обнаружить возможные опухоли.

Важную информацию может дать изучение семейной истории ребенка. При наличии в ней нейрофиброматоза первого или второго типа можно провести генетическую экспертизу. Но нельзя сказать, что ее результаты точны на 100%. У новорожденного ребенка в некоторых случаях можно обнаружить отклонения при помощи биопсии хориона или амниоцентеза.

Для постановки диагноза «нейрофиброматоз первого типа» нужны консультации таких специалистов:

  • офтальмолог
  • невролог
  • хирург
  • дерматолог
  • онколог
  • генетик
  • нейрохирург

Врачу может понадобиться осмотр большого количества родственников, если в семье есть хотя бы один член с пятнами на коже цвета кофе с молоком, или же если на этого члена семьи указывает семейный анамнез.

Дифференциальная диагностика

Пятна цвета кофе с молоком обнаруживают не только при рассматриваемой болезни, но при более ста наследственных болезнях и синдромах. Следует отличать также нейрофиброматоз I и II типа. При втором опухоли доброкачественные, но более агрессивные, чем при первом типе.

Абсолютным диагностическим критерием НФ1 является наличие у больного двусторонних неврином VIII пары черепных нервов. При втором типе могут быть обнаружены глиомы, менингиомы, шванномы.

Читайте также:
Слабая потенция при аденоме простаты (эректильная дисфункция): наступает ли после удаления, как влияет

Требуется отличие нейрофиброматоза I от синдрома Клиппеля-Тренаунау-Вебера, синдрома Протея, рассеянного липоматоза и т.д.

Дифференциальная диагностика НФ2 у детей проводится с такими болезнями:

  • шванноматоз
  • неполипозный рак толстого кишечника
  • синдром McCune — Albright
  • синдром LEOPARD
  • синдром Bannayan — Riley — Ruvalcaba
  • синдром Noonan
  • «пегая черта»
  • синдром Proteus и пр.

Нейрофиброматоз имеет общие черты с таким заболеванием как пятнистый невус, который представляет собой проявление генетического мозаицизма. Часть исследователей рассматривают пятнистый невус как сегментарный нейрофиброматоз. У детей с пятнистым невусом может развиться НФ1. Невус у ребенка бывает с рождения или же его находят у ребенка, пока ему нет 3 лет. При пятнистом невусе у ребенка есть светло-коричневые пятна, на их фоне имеются темноокрашенные вкрапления небольших размеров.

Невус у детей имеет большие размеры, но может быть небольшим. Есть случаи 2-сторонних поражений. Пятнистые невусы не сходят с тела ребенка на протяжении всей жизни. Есть совсем небольшой риск злокачественного перерождения болезни. При диагностике очень важно отличать пятнисты невус и нейрофиброматоз.

Лечение Нейрофиброматоза у детей:

Терапия НФ1 у детей заключается в удалении нейрофибром и лечении осложнений. Удаляются нейрофибромы в косметических целях. А терапия осложнений включает избавление от таких нарушений и заболеваний:

  • повышенное кровяное давление
  • удаление опухолей
  • нарушение речи
  • сколиоз
  • раннее или отсроченное наступление половой зрелости
  • опухоли зрительного нерва

При злокачественных нейрофибромах (что бывает в 3-5 случаях из 100) необходимо хирургическое вмешательство, химиотерапия или облучение. Для лечения нейрофиброматоза 2 у детей может быть необходимо удалить опухоль слухового нерва, что иногда кончается глухотой. Слуховой аппарат в таких случаях не дает эффекта.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами (США) в 2000 году утвердило использование слуховых имплантатов для людей с потерей слуха при нейрофиброматозе II. Такой прибор позволяет передавать звуки сразу в мозг, потому человек может слышать некоторых звуки. На сегодняшний день проводятся исследования и эксперименты с лекарственными средствами, чтобы развить другие методы лечения рассматриваемой болезни.

Прогноз при нейрофиброматозе у детей благоприятный в большинстве случаев. Как уже было отмечено, нейрофибромы перерождаются в злокачественную форму крайне редко. При распространенном поражении активность и трудоспособность ребенка резко снижена.

Профилактика Нейрофиброматоза у детей:

Специфические профилактические меры не разработаны. Рекомендуется медико-генетическое консультирование, особенно тем семьям, в которых хотя бы у одного члена есть нейрофиброматоз любого типа. Не рекомендуется рекомендуют заводить детей тем семьям, у родственников которых был диагностирован нейрофиброматоз.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Нейрофиброматоз у детей:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Нейрофиброматоза у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Нейрофиброматозы

Нейрофиброматозы – наследственные заболевания, характеризующиеся образованием доброкачественных опухолей в коже, мягких тканях, нервной системе и внутренних органах. Выделяют 6 типов нейрофиброматозов, клинически значимы типы I и II. Общие симптомы включают нейрофибромы на коже, опухоли спинномозговых корешков, слуховых и зрительных нервов, пигментные пятна, костные деформации. Диагностика основана на данных осмотра пациентов, выявлении опухолей с помощью МРТ и КТ спинного и головного мозга, внутренних органов. Лечение симптоматическое – проводится резекция опухолей, рентгенотерапия, химиотерапия.

МКБ-10

  • Причины нейрофиброматозов
  • Патогенез
  • Симптомы нейрофиброматозов
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение нейрофиброматозов
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Нейрофибромы – доброкачественные опухоли, развивающиеся из оболочек нервных волокон. Чаще всего располагаются в слоях кожи и подкожной клетчатке, иногда поражают головной мозг, нервные волокна, корешки спинного мозга, мягкие ткани, внутренние органы. Нейрофиброматоз – болезнь, при которой образуются многочисленные нейрофибромы. Распространенность разных типов патологии значительно колеблется: заболеваемость 1 типом составляет 1:2 500, 2 типом – 1:50 000. Другие варианты встречаются еще реже, их точная эпидемиология не определена. Гендерной и расовой предрасположенности не выявлено. Дебют клинических проявлений возможен в любом возрасте, зависит от типа болезни.

Причины нейрофиброматозов

Образование множественных нейрофибром детерминировано генетически. При нейрофиброматозе I существует мутация гена НФ1, расположенного на длинном плече 17 хромосомы. Он относится к генам-супрессорам роста опухолевых тканей, большая часть из которых – нейроэктодермального генеза. При дефекте в гене НФ1 нарушается синтез белков, ответственных за клеточную пролиферацию. Мутации носят характер транслокаций, делеций, инверсий, точковых изменений. Больше 80% из них приводят к синтезу нефункциональных белков или к полному отсутствию белковых молекул. Наследование происходит по аутосомно-доминантному механизму с высокой степенью пенетрации: при наличии мутационного гена у одного из родителей вероятность болезни у ребенка составляет 50%, если оба родителя имеют мутацию, риск повышается до 80-90%. Известны случаи спонтанных мутаций.

Причиной нейрофиброматоза II является мутационное изменение гена НФ2, локализованного на 22 хромосоме. Он кодирует производство белка мерлина (шванномина) – супрессора опухолевого роста. Тип наследования – аутосомно-доминантный с небольшой степенью пенетрации. Передача одного мутантного гена зачастую не проявляется, поскольку второй ген обеспечивает синтез достаточного количества белков. Если он повреждается, синтез нормальных фракций мерлина прекращается, пролиферация клеток усиливается, развивается новообразование. При других типах нейрофиброматозов также существуют мутации в генах, обеспечивающих воспроизведение молекул белков-супрессоров роста опухолей.

Патогенез

Общим патогенетическим механизмом развития нейрофиброматозов является наследственно обусловленная недостаточность какого-либо белка, подавляющего процессы опухолевой пролиферации клеток в тканях нейроэктодермального происхождения. При мутации одного гена производство опухолевых супрессоров прекращается наполовину, равновесие роста и гибели клеток смещается в сторону митотического деления. Нормальный аллельный ген частично компенсирует дефицит белка. Тяжесть нейрофиброматоза определяется тем, насколько дефектный ген влияет на активность белка-супрессора – частично или полностью нарушает функциональность, полностью блокирует производство. Кроме этого, выраженность клинических признаков зависит от сохранности противоопухолевого иммунитета.

Во многих органах и тканях пациентов формируются доброкачественные опухолевые образования, состоящие из соединительной ткани и пигментных клеток. На нервных стволах образуются невриномы; на поверхности кожи – пигментированные области, жировые бляшки, расширенные сосуды; на сетчатке глаз – факоматоз. Изменяется строение костей, они остаются недоразвитыми либо чрезмерно утолщаются, искривляется позвоночный столб.

Симптомы нейрофиброматозов

Заболевания проявляются признаками поражения кожи, нервной системы. Классическим клиническим вариантом является нейрофиброматоз типа I, на долю которого приходится 90% случаев болезни. Характерный симптом – гиперпигментация. У больных при рождении или в раннем детстве появляются кожные пятна, цвет которых варьируется от светло-золотистого до коричневого «кофе с молоком». В отдельных случаях пятна имеют фиолетовый или синий оттенок. На радужке глаза обнаруживаются узелки Лиша (пятна пигмента – гамартомы) небольшого размера, белесоватые или светло-бежевые, заметные только при офтальмологическом осмотре. Являются специфическим признаком нейрофиброматоза 1, образуются по мере взросления: у детей до 4 лет распространенность составляет 22%, с 5 до 9 лет – 41%, с 10 до 19 лет – 85%, после 20 лет – 95%.

Читайте также:
Доброкачественные опухоли глотки (фиброма задней стенки, киста, ангиома): что такое, симптомы, причины, лечение, профилактика

В период пубертата и позже формируются кожные и плексиформные нейрофибромы, располагающиеся соответственно подкожно (на мелких нервных волокнах, иннервирующих кожу) и на крупных нервах. Они представляют собой небольшие доброкачественные новообразования. Кожные нейрофибромы воспринимаются как косметический дефект, при определенном расположении травмируются. Плексиформные опухоли, локализующиеся по ходу периферических нервов, выявляются на конъюнктиве, веках, в брюшной полости и средостении. Проявляются хронической болью, онемением, судорогами, параличом. Опухоли ЦНС находятся внутри черепа, представлены глиомами зрительных нервных волокон, астроцитомами, эпендимомами, невриномами слухового нерва, менингиомами и нейрофибромами. Клиническая картина определяется размерами новообразований, вовлеченностью мозговых структур в патологический процесс. В детском возрасте диагностируются расстройства психического развития: снижение когнитивных способностей, гиперактивность, редко – деменция.

При тяжелом нейрофиброматозе деформируется костная система. У больных возникает сколиоз, краевые структурные изменения тел позвонков и их отростков, эрозийные поражения краев межпозвоночных отверстий и задних ребер. Характерна атрофия либо, наоборот, гипертрофия трубчатых костей. Кости часто искривлены, на поверхности обнаруживаются периостальные гребни и наслоения. В полостях костей могут образовываться нейрофибромы. Если в процесс вовлекаются кости черепа, появляется внешняя асимметрия, наиболее выраженная при поражении лицевой части и глазниц. Свод черепа может иметь атрофированные участки, дефекты, узуры, иногда отмечается локальное увеличение костного вещества.

При типе 2 формируются высокодифференцированные опухоли, которые, однако, более агрессивны, чем при заболевании 1 типа. Пигментных пятен нет. Образуются невриномы – подвижные и болезненные неоплазии. Нередко они локализуются на слуховом нерве, вызывая потерю слуха. Нейрофиброматоз 3 типа отличается большим количеством нейрофибром, ускоренным развитием нейролемм и глиом зрительного нерва, приводящих к расстройству зрения. Специфический признак – появление нейрофибром на ладонях. При болезни 4 типа симптомы похожи, сохраняется риск поражения зрительных волокон. Для 5 типа характерны пигментные темные пятна, опухоли больших размеров, провоцирующие асимметрию тела. Течение 6 типа сопровождается лишь пигментными пятнами. При 7 типе выявляются нейрофибромы средних размеров, гиперпигментации нет.

Осложнения

В 10% случаев нейрофибромы трансформируются в злокачественные опухоли. В группе высокого риска находятся пациенты с большим катамнестическим стажем, беременные женщины. У 6% детей нарушается умственное развитие: они имеют проблемы при освоении учебных навыков (чтение, письмо, счет), с трудом запоминают новую информацию, долго адаптируются в незнакомых ситуациях. Больные всех возрастов подвержены депрессии, поскольку испытывают дискомфорт, чувство стыда и неловкости из-за обезображенной внешности. Множественные нейрофибромы провоцируют эндокринные расстройства, эпилептические припадки, гипотонию мышц, стеноз почечной и легочной артерии, легочные кисты, интерстициальную пневмонию, гипертрофию клитора, нарушения развития органов ЖКТ.

Диагностика

Подозрение на нейрофиброматоз возникает при множественных подкожных опухолях, пигментных пятнах, спинальной шванноме, ухудшении слуха и зрения. Обследование проводят дерматовенеролог, невролог, офтальмолог, отоларинголог и генетик. Перед инструментальными и лабораторными процедурами осуществляется сбор семейного и личного анамнеза, клинический опрос и осмотр. В ходе генеалогического анализа выявляется передача заболевания в нескольких поколениях, реже определяется первичная спонтанная мутация. На теле пациентов обнаруживаются нейрофибромы, пигментные области (при определенных типах болезни), искривления позвоночника, деформации костей, нарушения зрения, слуха, координации движений. Производится дифференциальная диагностика различных вариантов нейрофиброматозов, исключается синдром Протея, рассеянный липоматоз, синдром Клиппеля-Треноне-Вебера. Для уточнения диагноза назначаются:

  • МРТ, КТ. Визуализационные методы исследований позволяют определить наличие нейрофибром в головном мозге, позвоночнике, внутренних органах. Двусторонние невриномы 7 пары черепных нервов являются диагностическим критерием нейрофиброматоза II типа. Часто выявляются глиомы, шванномы, менингиомы. Для I типа свойственно развитие плексиформных и обычных новообразований, глиом.
  • Рентгенография костей скелета. Диагностическая процедура выполняется с целью подтверждения и оценки тяжести сколиоза, костных атрофий и гипертрофий, локальных утолщений и эрозийных поражений костных структур. При большинстве типов болезни наблюдается истончение кортикального слоя, ложные суставы, дисплазии крыльев клиновидной кости, дугообразное искривление большеберцовой и малоберцовой костей, кисты длинных костей.
  • Офтальмологическое исследование. Нейрофиброматоз типа 1 сопровождается плексиформной нейрофибромой век, меланоцитарными гамартомами радужки, глиомой оптических нервных волокон, астроцитарной гамартомой сетчатки, утолщением роговичных нервов, конъюнктивальной нейрофибромой, ишемическими поражениями венул сетчатки. Патогномоничный признак – пятна светлого оттенка на глазном дне и радужке (гамартомы). При 2 типе диагностируется задняя субкапсулярная катаракта, помутнение хрусталика.
  • Аудиологическое исследование. При опухолевом поражении слуховых нервов и жалобах на нарастающую глухоту (тугоухость) выполняется электрокохлеография и импедансометрия. Результаты указывают на снижение остроты слуха, наличие слуховой нейропатии, определяют причину и локализацию нарушения.

Лечение нейрофиброматозов

В настоящее время терапия данной группы заболеваний заключается в симптоматической помощи больным. Пациенты регулярно проходят обследования, нацеленные на контроль формирования и увеличения опухолей. При наличии нейрофибром, провоцирующих боль, расположенных в местах повышенного риска травмирования, сдавливающих или смещающих жизненно важные органы, проводится их хирургическое удаление. Применяются классические методики резекции неоплазий и участков нервов, криодеструкция, лазерная хирургия. При множественных новообразованиях назначается лучевая терапия, химиотерапия. Больным с поражением опорно-двигательного аппарата показаны реабилитационные мероприятия (физиолечение, ЛФК).

Активно разрабатываются способы этиологического лечения нейрофиброматозов. На стадии клинических испытаний находится терапия ингибиторами RAS (белков-активаторов роста опухолей) у лиц с нейрофиброматозом первого типа. Этап теоретических разработок проходят методы генной инженерии. Усилия ученых-генетиков направлены на создание и внедрение в организм больных нормального НФ1 гена, отвечающего за синтез нейрофибромина, на расшифровку и введение гена ФН2, обеспечивающего транскрипцию белка шванномина. В некоторых медицинских центрах предпринимаются попытки применения патогенетической терапии, в основе которой лежит комплексное использование стабилизаторов мембран тучных клеток, антипролиферативных препаратов и ферментов, корректирующих метаболические процессы.

Прогноз и профилактика

Нейрофиброматозы являются прогностически благоприятными заболеваниями – малигнизация опухолей происходит редко, в большинстве случаев больные остаются трудоспособными и социально адаптированными. При правильных и регулярных реабилитационных мероприятиях нарушения со стороны костной системы и задержка умственного развития успешно корректируются. Поскольку заболевание является наследственным, профилактика возможна на этапе планирования беременности, парам из групп риска (с отягощенным семейным анамнезом) рекомендуется медико-генетическое консультирование с определением вероятности рождения больного ребенка.

НЕЙРОФИБРОМАТОЗ I ТИПА. Проблемы диагностики и лечения

Каковы диагностические критерии нейрофиброматоза? Что является особенностью нейрофиброматоза и затрудняет диагностику? На чем основывается терапия нейрофиброматоза? Нейрофиброматоз I типа (классический, периферический, собственно болезнь Реклингха

Каковы диагностические критерии нейрофиброматоза?
Что является особенностью нейрофиброматоза и затрудняет диагностику?
На чем основывается терапия нейрофиброматоза?

Нейрофиброматоз I типа (классический, периферический, собственно болезнь Реклингхаузена) — это тяжелое системное наследственное заболевание с преимущественным поражением кожи и нервной системы, одно из наиболее распространенных моногенных заболеваний человека, встречающееся с частотой не реже 1:3000 — 1:4000 населения. Наследуется аутосомно-доминантно, с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Заболевание обусловлено мутацией гена «нф1» в 17q-хромосоме. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. Примерно половина случаев — следствие новых мутаций.

Читайте также:
Опухоль Бреннера на яичнике: симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Заболевание характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом, прогрессирующим течением, полиорганностью поражений и высокой частотой осложнений, в том числе приводящих к летальному исходу (развитие сердечно-легочной недостаточности вследствие выраженных скелетных аномалий, злокачественное перерождение нейрофибром и др.).

Механизм развития клинических проявлений неизвестен. Существует предположение, что ген «нф 1» входит в группу генов, подавляющих рост опухолей. Снижение или отсутствие выработки продукта гена — нейрофибромина приводит к диспластической или неопластической пролиферации клеток.

Клиническая диагностика нейрофиброматоза I типа основывается на обнаружении диагностических критериев, рекомендованных Международным комитетом экспертов по нейрофиброматозу. Диагноз может быть поставлен при наличии у больного по крайней мере двух из перечисленных ниже признаков: не менее пяти пятен цвета «кофе с молоком» диаметром более 5 мм у детей препубертатного возраста и не менее шести таких пятен диаметром более 15 мм в постпубертатном периоде; две и более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма; множественные мелкие пигментные пятна типа веснушек, локализованные в крупных кожных складках (подмышечных и/или паховых); глиома зрительного нерва; два и более узелков Лиша на радужной оболочке, обнаруживаемых при исследовании с помощью щелевой лампы; дисплазия крыла клиновидной кости или врожденное истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей с наличием псевдоартроза или без него; наличие у родственников первой степени родства нейрофиброматоза I типа по тем же критериям.

Рисунок 1. Множественные нейрофибромы

Особенностью заболевания является специфическая последовательность проявления симптомов в зависимости от возраста пациента, что затрудняет клиническую диагностику нейрофиброматоза I типа в раннем детском возрасте. Таким образом, с рождения или первых лет жизни могут существовать лишь некоторые признаки нейрофиброматоза I типа, такие как крупные пигментные пятна, плексиформные нейрофибромы, скелетные дисплазии. Другие симптомы могут проявиться значительно позднее (к 5–15 годам). При этом степень выраженности клинических проявлений, течение и быстрота прогрессирования нейрофиброматоза I типа у разных больных неодинаковы и колеблются в широких пределах. В настоящее время не установлено, чем обусловлены такие различия.

Нейрофибромы (дермальные, гиподермальные, плексиформные) представляют собой наиболее выраженное проявление болезни Реклингхаузена, их количество иногда достигает нескольких тысяч; плексиформные нейрофибромы могут быть гигантскими, массой более 10 кг. Эти косметические дефекты, как правило, больше всего беспокоят пациентов, даже имеющих системные заболевания. Кроме того, нейрофибромы, особенно плексиформные, связаны с повышенным риском озлокачествления (в 20% случаев, по нашим данным). При локализации в средостении, в брюшной полости, в глазнице они приводят к нарушению функций прилегающих органов. Например, в сентябре 2000 года в отделении наследственных заболеваний кожи ЦНИКВИ был консультирован больной мальчик 8 лет, прибывший из Брянской области в Москву для оперативного лечения по жизненным показаниям; гигантская плексиформная нейрофиброма располагалась в верхнем средостении, деформировала нижнюю 1/3 шеи и являлась причиной затрудненного дыхания и пароксизмальной тахиаритмии.

О развитии нейрофибром известно немногое. Время от времени растет их количество и размеры в ответ на различные стимулы, среди которых ведущее место занимают гормональная перестройка организма: пубертатный возраст, период беременности или после родов, а также перенесенные травмы или тяжелые соматические заболевания. С расширением спектра предлагаемых коммерческих медицинских и косметических услуг значительно увеличилось число обращений больных, указывающих на появление новых опухолей (нейрофибром, неврином, шванном) после ятрогенных вмешательств. Речь идет об удалении опухолей с диагностической или лечебной целью различными методами, в том числе с помощью хирургического иссечения. К ятрогенным осложнениям также приводит назначение физиотерапевтических процедур при лечении различных соматических заболеваний, коррекции скелетных нарушений (всевозможных видов сколиоза, переломов) и нервно-мышечных расстройств (очень часто массаж по различным поводам назначается детям грудного возраста, когда диагностика нейрофиброматоза I типа зачастую невозможна из-за недостаточности клинических проявлений). Но часто заболевание прогрессирует и на фоне кажущегося благополучия. Положение осложняется тем, что у врачей нет возможностей приостановить развитие болезни.

Основной задачей научных исследований представляется разработка методов патогенетического лечения нейрофиброматоза I типа, позволяющих сдерживать появление новых и рост уже имеющихся опухолей, а также предотвращать развитие осложнений.

Рисунок 2. Плексиформная нейрофиброма

В настоящее время для лечения этого заболевания как за рубежом, так и в России используются методы симптоматической терапии, как, например, хирургическое удаление опухолей, коррекция кифосколиоза или лучевая терапия нейрофибром внутренних органов. Кроме того, ученые на Западе сконцентрировались на возможности этиологического лечения, то есть генной инженерии. Особенно далеко это направление продвинулось со времени открытия мутантного гена и расшифровки его первичного продукта — нейрофибромина в 1990 году; на научные изыскания, связанные с этой проблемой, ежегодно выделяются огромные средства.

Первая попытка патогенетического подхода к лечению была сделана V. Riccardi в 1987 г., когда он предложил длительное использование кетотифена (в дозе 2-4 мг в течение 1,5-3 лет) для стабилизации мембран тучных клеток, полагая, что именно дегрануляция этих клеток стимулирует рост опухолей. Однако лечение одним кетотифеном не принесло желаемых результатов: уменьшались субъективные ощущения болезненности и зуда в области нейрофибром, но какого-либо влияния на рост опухолей отмечено не было. Кроме того, при продолжительном приеме препарата наблюдалось снижение количества иммунокомпетентных клеток в периферической крови и ухудшение показателей иммунитета. Существуют различные точки зрения на роль тканевых базофилов в развитии нейрофибром. По мнению некоторых авторов, тучные клетки представляют собой эффекторные клетки противоопухолевого иммунитета. С помощью обычной и электронной микроскопии было показано, что большое количество тканевых базофилов с их активной внеклеточной дегрануляцией наблюдается только на ранней стадии развития нейрофибром. На поздней же стадии, при длительности существования нейрофибром не менее пяти лет, в клеточном матриксе опухолей тучных клеток значительно меньше, дегрануляция их преимущественно внутриклеточная и не сопровождается разрушением клеток.

На основании данных многочисленных исследований нами впервые разработана комплексная методика патогенетической терапии с использованием препаратов из разных групп лекарственных средств. Учитывая то, что клеточный состав нейрофибром в основном представлен шванновскими клетками, фибробластами, тучными клетками и лимфоцитами, а межклеточное вещество в активно растущих, особенно плексиформных, — кислыми мукополисахаридами, для лечения нейрофиброматоза I типа мы выбрали следующие препараты. Стабилизатор мембран тучных клеток, кетотифен, мы назначали по 2-4 мг короткими курсами по два месяца. Чтобы избежать осложнений, в первые две недели приема препарата использовался фенкарол по 10-25 мг три раза в день. В качестве антипролиферативного препарата применялись тигазон в дозе не менее 1 мг на килограмм массы тела или аевит до 600 000 МЕ с учетом переносимости. Также курсами применялась лидаза (мукополисахаридаза) в дозе 32-64 Ед в зависимости от возраста внутримышечно, через день, на курс 30 инъекций.

Читайте также:
Гемангиома вульвы: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Вышеуказанные препараты использовались комплексно в различных сочетаниях или в виде монотерапии в зависимости от формы нейрофиброматоза I типа, жалоб, течения, а также возраста и пола больных. Обязательно лечение проводилось в периоды прогрессирования заболевания, то есть при появлении новых опухолей и/или росте уже имеющихся, как правило сопровождающемся зудом или ощущением болезненности в их проекции, а также с целью предотвращения активизации заболевания во время планируемых операций на опухолях. Повторные курсы лечения с интервалами в два месяца назначались при наличии у больных крупных плексиформных нейрофибром или болезненных неврином. При этом, как правило, курсовое применение тигазона (или аевита) в виде монотерапии чередовалось с сочетанным применением стабилизаторов мембран тучных клеток и инъекций лидазы. Предлагаемое лечение хорошо переносилось больными.

В единичных случаях наблюдались незначительное повышение уровней печеночных показателей в повторных биохимических анализах крови при приеме тигазона (у одной больной) и очаговая аллергическая реакция на введение лидазы (у двух пациентов из 60), которая проявлялась воспалением тканей в месте инъекций. В этих случаях препараты отменялись, назначалось симптоматическое лечение.

В результате проводимой терапии нам, как правило, удавалось приостановить прогрессирование заболевания; наблюдалось уменьшение (сморщивание) нейрофибром и неврином вплоть до полного исчезновения некоторых опухолей (особенно активно уменьшаются плексиформные нейрофибромы — на ранней стадии своего развития — и невриномы).

Полученные результаты удовлетворяют исследователей и позволяют рекомендовать вышеуказанную методику патогенетического лечения нейрофиброматоза I типа для повсеместного применения. Разработанная нами комплексная методика патогенетического лечения впервые дает возможность оказать больным медикаментозную помощь.

Нейрофиброматоз у детей 1 типа: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Страдания ребенка не измерить ничем, когда его правильному развитию и росту препятствуют различные патологии и болезни. Среди системных полиорганных заболеваний у детей нейрофиброматоз является одним из самых распространенных, а также одним из самых трудных для лечения заболеваний. В результате данной патологии может поражаться очень большая площадь подкожной жировой клетчатки, с образованием в её толще множественных нейрофибром и неврином спинномозговых и черепных нервов.

Что такое нейрофиброматоз, болезнь Реклингхаузена?

Нейрофиброматоз (так называемая болезнь Реклингхаузена) – это наследственное заболевание, которое характеризуется поражением кожи (образование пигментных и опухолевидных пятен на ней), нервной системы, глаз, костей скелета, внутренних органов у ребенка. Истинная причина возникновения, а также причины развития нейрофиброматоза до конца не изучены, но известно, что данное заболевание носит семейный, наследственный характер, и эндокринный, нейрогенный и дизонтогенетический факторы являются теми пусковыми механизмами, которые способствуют развитию заболевания у того или иного человека. Иногда в основе появления данного заболевания лежит спонтанно произошедшая генетическая мутация и ребенок рождается с нейрофиброматозом.

Причины возникновения нейрофиброматоза, диагностика.

Нейрофиброматоз в большинстве случаев диагностируют в первые дни жизни малыша, иногда данное заболевание «распознают» только в течение первых лет жизни ребенка. Характерными признаками нейрофиброматоза являются пигментированные пятна, иногда – с измененным рельефом кожи ребенка, деформация мягких тканей на лице, шее малыша, образование опухолей под кожей, в подкожной жировой клетчатке, подвижность и шатание зубов, их деформация и неправильный рост, судороги конечностей, нарушения дыхания, нарушение чувствительности кожи на отдельных участках. У ребенка может быть поражено зрение с той стороны лица, на которой образовалась мягкотканная опухоль. Врожденные психические и физические нарушения у малышей при нейрофиброматозе наблюдаются примерно в 34% всех случаев. В 66% у больных нейрофиброматозом физические нарушения и изменения в психике появляются с возрастом.

Пигментные пятна при нейрофиброматозе чаще всего располагаются в области спины, в паху, на внутренних поверхностях конечностей, они имеют цвет светло-кофейный, очень часто окружены депигментированными участками кожи.

Для выраженного нейрофиброматоза характерна деформация позвоночника в виде сколиоза, возможны краевые дефекты тел позвонков, их суставных и поперечных отростков, расширение межпозвоночных отверстий и эрозии их краёв, узуры нижних краёв задних отделов рёбер, вызванные давлением нейрофиброматозных узлов.

• Так называемая слоновость (или элефантиаза). Опухоли при нейрофиброматозе бывают трех видов:

• Различной величины узлы в мягких тканях и под кожей (узловые опухоли).
• Кожные разрастания с пигментацией (пигментированная нейрофиброма).

При нейрофиброматозе у детей происходят изменения в костях скелета, костной ткани в той или иной степени.

Изменения в костной ткани при данном заболевании бывают нескольких видов:

1. Врожденные изменения костей скелета у ребенка, характеризующиеся утолщением или дисплазией отдельных костей, удлинением костей рук или ног, деформацией костей черепа, лицевых костей.
2. Изменения костей скелета, которые происходят уже при жизни ребенка. Эти деформации костей скелета появляются вследствие давления на них опухолей и имеют вид, деструкций, периостальных наслоений. К этим изменениям относится и деформация позвоночника.

Современные методы лечения нейрофиброматоза у детей

Лечение нейрофиброматоза у детей – это очень сложный путь различных медицинских манипуляций, процедур, специального режима, операций, ведь при данном заболевании, как правило, бывают задеты многие жизненно важные органы и системы. В подавляющем большинстве случаи нейрофиброматоза у детей требуют оперативного лечения или хирургической коррекции внешности или костей скелета. К сожалению, на сегодняшний день нейрофиброматоз остается непобежденным – полностью излечить больного им ребенка невозможно. Но современная медицина шагнула далеко вперед, и многие патологические состояния при нейрофиброматозе поддаются успешной коррекции, для улучшения качества жизни пациентов. Лечение нейрофиброматоза зависит от очень многих факторов и индивидуально для каждого ребенка. В клиниках России и других стран чаще всего используют методы хирургического иссечения опухолей, метод коррекции возникающих кифосколиозов, деформаций позвоночника и костей конечностей.

Профессор С.В. Виссарионов занимается лечением детей с опухолями спинного мозга и деформациями позвоночника, в том числе, которые развиваются на фоне нейрофиброматоза.

Поскольку деформация костей скелета и позвоночника при нейрофиброматозе — очень частое явление, лечением данного заболевания занимаются различные специалисты, в том числе – нейрохирурги, ортопеды-травматологи, вертебрологи.

Профессор Сергей Валентинович Виссарионов помогает детям, имеющим опухоли позвоночника и спинного мозга, а также маленьким пациентам с деформациями позвоночника на фоне нейрофиброматоза. Этот ученый, академик, практикующий хирург очень хорошо знает ту боль, которую испытывают дети, имеющие данное заболевание, и всеми силами стремится помочь им, дать возможность нормально расти и развиваться, без страданий и болезни. Сергей Валентинович оперирует детей с последствиями нейрофиброматоза как в отделении патологии позвоночника и нейрохирургии ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера», которым он руководит, так и в других клиниках, которые посещает по программам мастер-классов и медицинских конференций. В частности, в апреле 2013 года профессор Виссарионов выполнил операции детям, имеющим нейрофиброматоз, в Федеральном центре травматологии, ортопедии и эндопротезирования г. Чебоксары (республика Чувашия), а в 2012 году подобные операции были проведены в Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии города Ташкента (Республика Узбекистан), Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии города Астана (республика Казахстан).

Читайте также:
Голубой невус кожи: список симптомов, причины возникновения, лечение, удаление, прогноз, профилактика

Напомним, что имя Сергея Валентиновича Виссарионова давно уже ассоциируется с успехом победы над серьезными заболеваниями, ведь этот человек помогает очень многим людям и успешно проводит даже самые сложные операции, за которые не решаются браться другие специалисты. Для эффективности лечения и реабилитации пациентов с различными деформациями позвоночного столба, в том числе на фоне нейрофиброматоза – Сергей Валентинович лично разрабатывает спинальные металлические конструкции, которые поддерживают и корректируют позвоночный столб, позволяя его маленьким пациентам быстрее вставать на ноги и выздоравливать после тяжёлой болезни.

Последние новости

Совсем недавно стартовала уникальная программа Союзного государства помощи детям с патологиями и деформацией позвоночника, разработанная ведущими специалистами в области вертебрологии из России и Беларуси.

Сегодня эти планы воплотились на практике, подарив первым маленьким пациентам здоровое будущее, без болей и ограничений.

В выпуске новостей телеканала Диёр 24 вышел репортаж из Наманганской области республики Узбекистан о визите в областную больницу врачей-травматологов из НИИ Травматологии и ортопедии, г. Ташкент, и профессора С.В. Виссарионова из НИИ детской ортопедии, г. Санкт-Петербург.

28 февраля 2018 Подробнее

г. Пушкин (пригород г. Санкт- Петербурга), Парковая улица 64-68, ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера»

Нейрофиброматоз у детей 1 типа: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Сотрудниками «Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского» и «Саратовской городской детской больницы № 7» описано клиническое наблюдение случая нейрофиброматоза I типа с астроцитомой головного мозга.

Нейрофибраматоз (НФ) – наследственное системное заболевание с характерными изменениями на коже, в нервной системе, сочетающимися с аномалиями в других органах и системах макроорганизма, и предрасполагающее к развитию опухолей у человека.

Нейрофиброматоз II типа (НФII) впервые описан в 1822 г. шотландским хирургом Wishart. НФ I типа (НФI) был изучен в 1882 г. учеником Вирхова von Recklinghausen. В 1916 г. Cushing в своей научной работе объединил эти заболевания под общим названием «болезнь Реклингхаузена».

НФI и НФII являются аутосомно-доминантными генетическими заболеваниями без какого-либо расового или полового преобладания. Их локусы находятся соответственно на хромосомах 17q11.2 и 22q12.2. При генетическом дефекте в соответствующих хромосомах динамическое равновесие регуляции роста смещается в сторону пролиферации и возникает доброкачественный опухолевый рост.

Для указанных заболеваний типична высокая частота спонтанных мутаций, в результате чего 50 % клинических случаев являются спорадическими. Оба заболевания характеризуются 100%-й пенетрантностью и широкой фенотипической вариабельностью. НФI довольно распространен, его частота составляет примерно 1:3000. Частота НФII равняется 1:40000. Для обоих состояний характерна генетическая мозаичность.

Нейрофиброматоз I типа характеризуется преимущественно кожными проявлениями (гиперпигментированными макулами цвета кофе с молоком, кожными и подкожными нейрофибромами), опухолями невральных оболочек (нейрофибромы), глиомами зрительного тракта и другими нейроонкологическими заболеваниями, целым рядом костных аномалий, когнитивным дефицитом и повышенным риском опухолевого роста за пределами нервной ткани. Поэтому не вызывает сомнения значимость раннего выявления заболевания, использования диагностических критериев, рекомендованных Международным комитетом экспертов по нейрофиброматозу, в соответствии с которыми диагноз НФI (классического, периферического, собственно болезни Реклингхаузена) может быть поставлен при наличии у больного не менее двух следующих признаков. А именно: не менее 5 пигментных пятен цвета кофе с молоком диаметром более 5 мм у детей до пубертатного возраста и не менее 6 пятен диаметром более 15 мм в постпубертатном возрасте; 2 или более нейрофибром любого типа или 1 плексиформной нейрофибромы; мелкие пятна типа веснушек в подмышечных или паховых складках; дисплазия крыла клиновидной кости или врожденное истончение кортикального слоя длинных костей с псевдоартрозом или без него; глиома зрительного нерва; 2 или более узелков Лиша на радужке при исследовании с помощью щелевой лампы; наличие у родственников первой степени родства НФI по тем же критериям.

Выделяют следующие клинические варианты НФI:

– с доминированием нейрофибром и малочисленными пигментными пятнами;

– с преимущественными проявлениями в виде крупных (более 15 мм) пигментных пятен и немногочисленными, в основном подкожными, нейрофибромами;

– с пигментными элементами в виде рассеянных по всему кожному покрову мелких пятен типа веснушек в сочетании с крупными пятнами, без или с единичными нейрофибромами;

– смешанный, наиболее распространенный клинический вариант.

Среди внекожных изменений наиболее часто встречаются глазные и костные. Основными офтальмологическими признаками являются узелки Лиша, обнаруженные у 77 % больных. Их появление происходит позднее пигментных пятен, но значительно раньше нейрофибромы. У 2,9 % пациентов выявляют глиому зрительного нерва, у 26 % пациентов отмечают снижение остроты зрения разной степени, у 8 % – косоглазие, у 5,8 % – птоз.

Из других органов и систем наиболее пораженной является нервная система. Частые головные боли различной интенсивности отмечены у 37 % пациентов. У 24 % пациентов выявляют гипертензионно-гидроцефальный синдром, у 3 % – судорожный синдром. Отмечены также такие изменения, как снижение слуха, дизартрия, косноязычие, нарушенная координация движений. У некоторых больных выявлено отставание в умственном развитии.

При проведении электроэнцефалографии патологические изменения были обнаружены в 60 % случаев, минимальные – в 16 %. При компьютерной томографии головного мозга и зрительных нервов у 16 % больных обнаружены неспецифические нарушения, у 50 % – патологические, включая глиому зрительного нерва.

Из эндокринных нарушений – увеличение щитовидной железы разной степени. Наблюдается также поражение сердечно-сосудистой системы и органов желудочно-кишечного тракта и почек.

Тяжесть течения НФI определяется наличием таких симптомов, как плексиформная нейрофиброма; опухоли центральной нервной системы, в частности глиомы зрительного нерва; тяжелых форм сколиоза, псевдоартроза, умственной отсталости и некоторых других осложнений, особенно малигнизации. С повышенной частотой регистрируются феохромоцитомы. Причиной смерти больного может стать нарушение ликворообращения при локализации нейрофибром в головном мозге.

Нейрофиброматоз является прогрессирующим заболеванием, поэтому симптомы патологии со временем будут ухудшаться. Лишь у некоторых людей признаки болезни остаются неизменными на протяжении долгого времени.

Пренатальная диагностика НФI проводится в случаях выявления больных (или бессимптомных / малосимптомных носителей патологического гена) родителей. Для раннего клинического выявления больных НФI и их диспансеризации, преемственности ведения и проведения адекватных мер первичной и вторичной профилактики осложнений НФI важно повышение уровня профессиональной подготовки врачей первичного (амбулаторно-поликлинического) звена здравоохранения.

Осложнения разнообразны по характеру и включают: слепоту вследствие опухолей зрительных нервов (чаще оптических глиом); злокачественную трансформацию (малигнизацию) опухолей, чаще опухолей ЦНС и плексиформных нейрофибром; развитие феохромоцитомы с симптоматической злокачественной артериальной гипертензией; эссенциальную артериальную гипертензию; стеноз почечной артерии и коарктацию аорты, связанные со специфичным для НФI васкулитом; НФI-ассоциированную васкулопатию с поражением коронарных и церебральных артерий; снижение (потеря) функции периферических нервов за счет длительного сдавления опухолями (компрессионная невропатия); косметические дефекты вследствие расположения опухолей на лице и открытых участках кожи, в том числе в местах постоянной микротравматизации; деформация и/или патологические переломы костей конечностей; сколиоз (кифосколиоз) и деформация грудной клетки.

Читайте также:
Опухоли мягких тканей шеи и бедра (киста сухожилия, атерома, невринома, шваннома, гранулема): классификация, симптомы

Поэтому в предупреждении осложнений заболевания очень важны ранняя диагностика нейрофиброматоза, диспансерное наблюдение за больными, периодический контроль наиболее поражаемых органов и систем для своевременного обнаружения и лечения патологии.

Лечение больных с нейрофибромами, которые стали злокачественными, может включать хирургию, облучение и химиотерапию. Также данные методы могут использоваться для уменьшения размера глиом зрительного нерва и контроля болезни. Некоторые костные аномалии, такие как сколиоз, могут быть исправлены хирургическим путем.

Лечение других состояний, связанных с нейрофиброматозом, направлено на управление или облегчение симптомов. Головная боль и судороги лечатся с помощью лекарств. Дети с данной патологией имеют высокий риск получения инвалидности, поэтому они должны проходить тщательное неврологическое обследование перед поступлением в школу, а также тесты для оценки вербальных и пространственных навыков.

Проведено клиническое наблюдение. Пациент Артем Р. Дата рождения 19.11.2012 г. Рожден от 2-й беременности (первая беременность – медицинский аборт) на фоне угрозы прерывания и анемии. Мать Rh(–), отец Rh(+) без титра антител. Роды I срочные в 39 недель. В родах церебральная ишемия I степени, кефалогематома правой теменной области. Масса тела при рождении 3500 г, длина 53 см. Оценка по шкале Апгар 7–8 баллов. Раннее физическое и психомоторное развитие соответствовало возрасту. Вскармливание грудное до 1 года, прикорм по возрасту. Наблюдался неврологом с диагнозом: перинатальная энцефалопатия, синдром тонусных нарушений. Привит по Национальному календарю. ОРВИ 2–3 раза в год. Семейный анамнез не отягощен.

После травмы 30.01.2017 г. в возрасте 4 лет 2 месяцев ребенок ударился головой, сознания не терял, утром следующего дня возникла однократная рвота. К врачу не обращались, самочувствие не страдало. Через 2 недели появились жалобы на головную боль и головокружение. Обратились к невропатологу, была проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга, выявлены признаки супрацеллярного объемного образования справа, гидроцефальный синдром. 02.03.2017 г. проведена магнитно-резонансная томография с контрастом (МРТ+КУ) головного мозга, обнаружена опухоль хиазмы и зрительных трактов, окклюзивная гидроцефалия.

07.04.2017 г. госпитализирован в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, г. Москва. При осмотре диагностированы единичные пятна цвета кофе с молоком размером 3–5 мм на груди, животе, приподнимающиеся над поверхностью кожи. При МРТ обследовании обнаружены объемные образования базальных отделов справа, левого миндалевидного тела, зрительных нервов и хиазмы, и структурные изменения полушарий мозжечка, вероятно, глиомы.

Оперирован 12.04.2017 г. в 4 года 5 месяцев, произведено частичное удаление опухоли правого зрительного бугра с электрофизиологическим контролем. Гистологическое исследование от 19.04.2017 г. – пилоидная астроцитома WHO Grade I. Послеоперационный период протекал без осложнений, нарастание неврологической симптоматики не наблюдалось.

В 4 года 9 месяцев отмечено прогрессирование мышечной слабости больше слева, снижение остроты зрения, появление множественных пятен цвета кофе с молоком. В сентябре 2017 г. при контроле МРТ выявлен рост опухоли правого зрительного бугра.

30.10.2017 г. повторно госпитализирован в ФГАУ «НМИЦН имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, г. Москва. Консультирован эндокринологом: вес – 28,8 кг, рост – 122 см, тестикулы – 4 мл. Гормоны крови: лютеинизирующий (ЛГ) – 0,09 мМЕ/л, фолликулостимулирующий (ФСГ) – 1,89 мМЕ/л, тестостерон – 0,419 нмоль/л. Костный возраст соответствовал 5 годам. Диагноз: Преждевременное половое развитие. Рекомендовано динамическое наблюдение.

При МРТ головного мозга без и с КУ от 31.10.2017 г. в области хиазмы определялись 2 образования размером 14 × 9,8 и 12 × 8,5 мм, которые неоднородно накапливали контрастное вещество. По сравнению с МРТ от 02.03.2017 г. размеры образования уменьшились. В области базальных ядер справа определялось образование размерами 23 × 18 × 23,5 мм, в динамике размеры образования уменьшились. В проекции правой ножки мозга определялось образование размерами 22 × 22 × 23,5 мм, размеры в динамике увеличились. В надгиппокомпальной области слева определялось зона повышенного сигнала размерами 18,5 × 17,5 × 23,3 мм, в динамике размеры увеличились.

24.10.2017 г. осмотрен окулистом: ОD-0,015, ОS-0,07; частичная атрофия зрительных нервов, анизокория, сходящееся содружественное косоглазие, слабость конвергенции.

01.11.2017 г. повторно консультирован нейроонкологом, заключение: с учетом установленного диагноза и локализации опухоли, снижения зрительных функций рекомендовано проведение полихимиотерапии (ПХТ): карбоплатин 550 мг/м2 и винкристин 1,5 мг/м2 1 раз в 7–10 дней длительно.

08.11.2017 г. наблюдалось ухудшение состояния в виде нарастания слабости в левых конечностях, общей слабости, появление головных болей – данная симптоматика появилась остро после прыжков на батуте, была назначена дегидратационная терапия. На фоне лечения отмечено ухудшение состояния: головная боль, снижение уровня сознания, левосторонний гемипарез, увеличение степени атаксии, ухудшение зрения, нарушение глотания. На МРТ от 08.12.2017 г. – увеличение опухоли правого зрительного бугра, нарастание окклюзионной гидроцефалии, с признаками грубой компрессии третьего желудочка.

25.12.2017 г. проведено удаление опухоли правой ножки среднего мозга с физиологическим мониторингом. Гистологически – пилоидная астроцитома WHO Grade I. В послеоперационном периоде состояние стабильное, недостаточность n. oculomotorius справа, парез n. facialis слева, псевдобульбарная симптоматика. Рекомендовано продолжить полихимиотерапию.

В 5 лет 4 месяца состояние вновь ухудшилось: стали более выражены проявления левостороннего гемипареза, однократная рвота, усиление головной боли – данная симптоматика появилась остро, после прыжков на батуте. Проводилась консервативная дегидратационная терапия. Улучшения не отмечалось. При контроле МРТ головного мозга выявлена субдуральная гематома в правой лобно-височно-теменной области с компрессией прилежащих отделов мозга. Консультирован нейрохирургом, диагноз: хроническая субдуральная гематома справа, рекомендовано оперативное лечение.

20.03.2018 г. выполнена костно-пластическая трепанация черепа справа, с удалением хронической субдуральной гематомы. После проведения операции состояние не улучшилось. Отмечалась дизартрия, асимметрия лица (сглаженность левой носогубной складки, опущение левого угла рта, ограничение его подвижности; птоз верхнего века справа), мидриаз, анизокория (ОД > ОS), ограничение движения глазных яблок вверх, вправо, влево; снижение мышечной силы на фоне повышения мышечного тонуса слева; ограничение объема активных движений в левых конечностях, больше в руке; повышение периостальных и сухожильных рефлексов S > D; координаторные пробы неудовлетворительные слева; атаксия. Кожные покровы со множественными пятнами цвета кофе с молоком.

04.04.2018 г. выявлено значительное увеличение показателей гормонального профиля: ЛГ – 2,7 мМЕ/л, ФСГ – 8,6 мМЕ/л, тестостерон – 7,4 нмоль/л. Костный возраст – 7–7,5 лет. Проведена проба с диферелином, высокие подъемы ЛГ свидетельствовали о пубертатном характере гонадотропной секреции; максимальный выброс ЛГ – 23 мМЕ/мл, ФСГ – 24 мМЕ/мл. Половое развитие по Таннеру: тестикулы – 6 мл. Вес – 29,2 кг, рост – 123 см. Диагноз: Е30.1 Центральное преждевременное половое развитие.

Читайте также:
Из-за чего появляется киста в организме человека (образуется, бывает): психосоматика, другие причины возникновения

Диагноз: Основной: С71.8. Пилоидная астроцитома хиазмы и зрительных трактов. Состояние после частичного удаления опухоли правой ножки среднего мозга (12.04.2017). Продолженный рост опухоли. Состояние после ПХТ. Состояние после удаления опухоли правой ножки среднего мозга с физиологическим мониторингом (25.12.2017). Состояние после ПХТ. Состояние после оперативного лечения по поводу хронической субдуральной гематомы справа, осложненной дислокационным синдромом (20.03.2018 г.). Состояние в процессе ПХТ.

Осложнения: Частичная атрофия дисков зрительных нервов. Анизокория. Сходящееся содружественное косоглазие. Слабость конвергенции. Парез лицевого нерва слева. Левосторонний гемипарез. Окклюзионная гидроцефалия.

Сопутствующие заболевания: Преждевременное половое развитие, изосексуальное, центрального генеза. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 степени.

Фоновый диагноз: Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена).

В 5 лет 10 месяцев на фоне лечения при проведении контрольных исследований выявлено снижение показателей гормонального профиля ЛГ – 0,4 мМЕ/л (было 2,7), тестостерон – 1,0 нмоль/Л (было 7,4). МРТ-картина головного мозга, несмотря на постоянно проводимую ПХТ, претерпела незначительные изменения: некоторое уменьшение размеров образования в базальных ядрах справа, сохранились объемные образования в области хиазмы зрительных трактов надгиппокампальной области и правой ножки среднего мозга.

В 6 лет в связи с аллергической реакцией на карбопластин рекомендовано провести 10 циклов ПХТ по протоколу SIOP LGG 2004 (версия 2010) препаратами: винкристин 1,5 мг/м2; цисплатин 30 мг/м2; циклофосфамид 1500 мг/м2.

С ноября 2018 г. получает диферелин 3,75 мг 1 раз в 4 недели либо 11, 25 мг 1 раз в 12 недель, длительно, постоянно.

До 7 лет 4 месяцев получил 9 курсов ПХТ 2-й линии. При комплексном обследовании данных за продолженный рост и диссеменацию опухоли не выявлено. ЯМРТ головного мозга от 07.11.2019 г. свидетельствует об уменьшении размеров объемных образований в области хиазмы (справа – 7,0 × 7,0 × 2,0 мм, слева – 8,0 × 11,0 × 7,0 мм). Офтальмологический и неврологический статус без отрицательной динамики.

Отмечается стабилизация клинических проявлений болезни. С учетом объем проведенной терапии и достигнутого эффекта рекомендовано лечение завершить и проводить динамическое наблюдение.

Заключение

Особенностью проявлений данного клинического случая является отсутствие отягощенности семейного анамнеза; сочетание кожных проявлений, множественных поражений нервной системы, осложнившихся хронической субдуральной гематомой, эндокринных нарушений и внекожных проявлений (глазные симптомы, нарушение слуха и речи); отсутствие существенной положительной динамики, несмотря на неоднократно проводимое хирургическое лечение и длительную полиохимиотерапию. Несмотря на стабилизацию клинических проявлений болезни, у данного пациента имеется неблагоприятный прогноз с возможным прогрессированием патологического процесса.

Для раннего клинического выявления больных НФI, с использованием для этой цели диагностических критериев, рекомендованных Международным комитетом экспертов по нейрофиброматозу, преемственности ведения и проведения адекватных мер первичной и вторичной профилактики осложнений НФI важно знание данной патологии врачами первичного звена здравоохранения, включая врачей-педиатров, участковых и семейных врачей, неврологов, дерматологов, офтальмологов и хирургов.

Бучкова Т.Н., Зрячкин Н.И., Чеботарева Г.И., Тихненко О.В.

Нейрофиброматоз

, MD, Akron Children’s Hospital

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (7)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

Нейрофиброматоз – это нейрокутанный синдром (синдром с неврологическими и кожными проявлениями).

Выделяют несколько типов нейрофиброматоза.

Нейрофиброматоз I типа (НФ1 или болезнь фон Реклингхаузена) является наиболее распространенным типом заболевания, которое развивается у 1 из 2 500–3 000 человек. Он проявляется в виде неврологических и кожных симптомов, а иногда поражает мягкие ткани или кости. Ген НФ1 локализуется на длинном плече 17 хромосомы (17q11.2) и кодирует синтез нейрофибромина; было идентифицировано > 1 000 мутаций. Несмотря на то, что это аутосомно-доминантное заболевание Аутосомно-доминантные Генетические нарушения, вызванные изменениями в одном гене («Менделевские нарушения»), являются самыми простыми для анализа и наиболее хорошо поняты. Если экспрессия признака требует только. Прочитайте дополнительные сведения , 20–50% случаев вызваны мутациями de novo в половых клетках.

На нейрофиброматоз ІІ типа (НФ2) приходится около 10% случаев заболевания, возникающего приблизительно у 1 из 35 000 человек. Он проявляется, в первую очередь, в виде врожденных двусторонних нейром слухового нерва Невринома слухового нерва Акустическая невринома (вестибулярная шваннома) происходит из шванновских клеток 8 пары черепных нервов. Для данной опухоли характерно одностороннее снижение слуха. Диагноз ставят на основании. Прочитайте дополнительные сведения (вестибулярных шванном). Ген НФ2 локализуется на длинном плече 22 хромосомы 22q11 и кодирует синтез мерлина, белка-онкосупрессора; было идентифицировано 200 мутаций. В основном, люди наследуют НФ2 от одного из своих родителей.

Шванноматоз – редкое заболевание, классифицируется как ІІІ тип нейрофиброматоза. В 15% случаев заболевание является наследственным и связанно с зародышевыми мутациями в гене SMARCB1, гене-суппрессоре опухолевого роста, который локализуется на длинном плече 22 хромосомы (22q11.23), очень близко к гену NF2. В остальных случаях генетическая предрасположенность не доказана, но при изучении образцов тканей от некоторых пациентов выяснилось, что вовлечены другие мутации одного и того же гена. В спинномозговых нервах и периферических нервных волокнах развиваются две или более шванномы, и иногда они очень болезненные; однако, невромы слухового нерва не развиваются. Ранее считали, что шванноматоз можно отнести к форме НФ2, поскольку развитие многочисленных шванном происходило в обоих случаях; однако клиническая картина различна и вовлечены разные гены.

Периферические и центральные нейрофибромы

Опухоли могут быть периферическими или центральными.

Периферические опухоли характерны для НФ1, и могут развиваться в любом месте по ходу периферических нервов. Опухоли – это нейрофибромы, которые развиваются из нервных оболочек и состоят из совокупности клеток – шванновских, фибробластов, нервных и тучных клеток. Большинство из них появляется в подростковом возрасте. Иногда они трансформируются в злокачественные опухоли периферических нервных оболочек. Выделяют несколько форм:

кожные нейрофибромы являются мягкими и мясистыми.

подкожные нейрофибромы являются твердыми и узловатыми.

узловатые плексиформные нейрофибромы могут затрагивать корешки спинномозговых нервов, обычно растущие через межпозвонковые отверстия, с формированием интра-спинальных и экстраспинальных образований (гантелевидной опухоли). Интраспинальная часть может сжимать спинной мозг.

диффузные плексиформные нейрофибромы (подкожные узелки или аморфные разрастания подлежащей кости или шванновских клеток) могут быть уродующими и приводить к дефициту дистальнее нейрофибромы. Плексиформные нейрофибромы могут переродиться в злокачественные и являются, по-видимому, наиболее частыми предвестниками возникновения злокачественных опухолей периферических нервных оболочек у людей с NF-1.

шванномы развиваются из шванновских клеток, редко подвергаются злокачественной трансформации, и могут поражать периферические нервы в любой части тела.

Центральные опухоли имеют несколько форм:

оптические глиомы – это низкодифференцированные пилоидные астроцитомы, которые могут быть бессимптомными, или разрастаться на столько, чтобы вызывать компрессию зрительного нерва и слепоту. Они развиваются у детей младшего возраста; эти опухоли могут быть идентифицированы до 5 лет и редко развиваются после 10 лет. Эти опухоли развиваются при НФ1.

Читайте также:
Сколько нельзя загорать после удаления родинки

Менингиомы Менингиомы Менингиомы – это доброкачественные опухоли мозговых оболочек, способные сдавливать прилегающую ткань мозга. Симптомы зависят от локализации опухоли. Диагноз ставят с помощью МРТ с контрастным. Прочитайте дополнительные сведения : эти опухоли развиваются у некоторых людей, особенно у людей с НФ2.

Клинические проявления

Нейрофиброматоз 1 типа (NF-1)

Большинство пациентов с НФ-1 асимптоматичны. У некоторых проявляются неврологические симптомы или деформация костей. В > 90% случаев, характерные поражения кожи проявляются при рождении или развиваются в младенческом возрасте.

Поражения цвета “кофе с молоком” – умеренно-коричневые (кофе с молоком) веснушкоподобные пятна, чаще всего присутствующие на туловище, в области таза и в сгибательных складках локтей и коленей. Хотя дети, не страдающие нейрофиброматозом, могут иметь 2 – 3 поражения цвета “кофе с молоком”, дети с НФ1 имеют 6 и более таких пятен, а чаще – намного больше. Эти макулы размером > 5 мм у пациентов препубертатного периода и > 15 мм в постпубертатном периоде (см. таблицу диагностики нейрофиброматоза Диагностика нейрофиброматоза Нейрофиброматоз – это группа заболеваний, которые имеют однотипные клинические проявления, но, как предполагают в настоящее время, вызваны различными генетическими причинами. Это заболевание. Прочитайте дополнительные сведения ).

Распространенными являются кожные нейрофибромы, возникающие по ходу небольших периферических нервов. В течение периода позднего детства появляются эти опухоли кожи телесного цвета различных размеров и форм в количестве от нескольких штук до нескольких тысяч. Обычно они протекают бессимптомно.

Плексиформные нейрофибромы могут развиваться и имеют тенденцию вырастать до больших размеров, порождая ассиметрично утолщенные деформированные образования, иногда с гипертрофированными изъянами, которые могут поражать нервы и другие структуры. Плексиформные нейрофибромы также могут затрагивать черепные нервы, обычно V, IX и X пары.

Неврологические симптомы варьируются в зависимости от расположения и числа нейрофибром. Большие нейрофибромы могут давить на нерв, из которого образовались, и вызывать дистальную парестезию, боль, а также потерю чувствительности или слабость, в зависимости от функции вовлеченного в патологический процесс нерва. Нейрофибромы, которые формируются по ходу корешков спинальных нервных путей, особенно там, где нервные корешки окружены костями, могут сдавливать эти корешки и вызывать корешковую боль, слабость или обширную потерю чувствительности в этой зоне. Плексиформные нейрофибромы, сдавливающие черепно-мозговые нервы, становятся причиной нарушения функций, за которые эти нервы отвечают.

На данной фотографии показаны множественные нейрофибромы (приподнятые коричневатые узелки) и “кофейные” пятна (плоские коричневатые пятна) на спине пациента с нейрофиброматозом.

DR HAROUT TANIELIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY

У этого пациента с нейрофиброматозом 1-го типа имеются многочисленные пятна цвета «кофе с молоком» (округлые гиперпигментированные пятна) и нейрофибромы (приподнятые узелки).

© Springer Science+Business Media

На этой фотографии представлены веснушкообразные пятна в области подмышек в NF1.

© Springer Science+Business Media

Пятна «кофе с молоком» – это резко очерченные светло-коричневые пятна, которые присутствуют у большинства пациентов с нейрофиброматозом типа 1 (НФ1).

С разрешения издателя. Из Oster A, Rosa R: Atlas of Ophthalmology . Edited by R Parrish II and HW Flynn Jr. Philadelphia, Current Medicine, 2000.

Спина и руки этого 69-летнего мужчины покрыты небольшими нейрофибромами, а также есть пятно цвета «кофе с молоком», расположенное медиально относительно его правой лопатки.

С разрешения издателя. Из Bird T, Sumi S: Atlas of Clinical Neurology . Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.

Костные аномалии включают:

Поднадкостничные кисты кости

Истончение кортекса длинных костей

Отсутствие большого крыла клиновидной кости (задней стенки глазницы) с последующим пульсирующим экзофтальмом Проптоз На данной фотографии показано легкое выпячивание левого глаза женщины (проптоз), вызванное менингиомой. Проптоз представляет собой выпячивание глазного яблока. Термин экзофтальм обозначает то. Прочитайте дополнительные сведения

У некоторых пациентов возникают оптические глиомы и узелки Лиша (гамартомы радужки). Оптические глиомы обычно бессимптомны и не требуют лечения до тех пор, пока они поступательно не увеличиваются в размере.

Кроме того, у пациентов с NF-1 имеются изменения в стенках артерий, которые могут привести к синдрому Моямоя (стеноз или окклюзия артерий виллизиева круга и близлежащих артерий с формированием сети небольших коллатеральных сосудов) либо к внутричерепной аневризме. Некоторые дети имеют проблемы с обучением и несколько больший размер головы.

Злокачественные опухоли возникают редко, однако намного чаще, чем в общей популяции; они включают в себя супратенториальные глиомы Глиомы Глиомы представляют собой первичные опухоли, развивающиеся из паренхимы мозга. Симптомы разнообразны и варьируют в зависимости от локализации, проявляясь очаговой неврологической симптоматикой. Прочитайте дополнительные сведения или глиомы ствола головного мозга, а также трансформацию плексиформных нейрофибром в злокачественные опухоли оболочек периферических нервов. Эти опухоли могут развиваться в любом возрасте.

Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2)

При нейрофиброматозе 2 типа (НФ2) развиваются двусторонние акустические невриномы Невринома слухового нерва Акустическая невринома (вестибулярная шваннома) происходит из шванновских клеток 8 пары черепных нервов. Для данной опухоли характерно одностороннее снижение слуха. Диагноз ставят на основании. Прочитайте дополнительные сведения , которые проявляются симптомами в детском или раннем взрослом возрасте. Они вызывают потерю слуха, нестабильность, а иногда головную боль или слабость мышц лица. Могут присутствовать двусторонние невриномы VIII пары черепных нервов (вестибулокохлеарных). У членов семьи могут быть глиомы, менингиомы Менингиомы Менингиомы – это доброкачественные опухоли мозговых оболочек, способные сдавливать прилегающую ткань мозга. Симптомы зависят от локализации опухоли. Диагноз ставят с помощью МРТ с контрастным. Прочитайте дополнительные сведения или шванномы.

Шванноматоз

При шванноматозе на черепно-мозговых, спинномозговых и периферических нервах развиваются многочисленные шванномы. Невриномы слухового нерва не развиваются, и пациенты не теряют слух. Кроме того, не развиваются и другие типы опухолей, которые иногда встречаются при нейрокутанных поражениях.

Обычно первым симптомом шванноматоза является боль, которая может стать хронической и тяжелой. В зависимости от места локализации шванномы могут развиться другие симптомы.

Диагностика

МРТ головного мозга или КТ головы

Большинство пациентов с НФ1 выявляют в ходе планового обследования, обращений по поводу косметических жалоб или изучения данных семейного анамнеза. (См. также Руководство по диагностике и терапии пациентов с геном НФ1 (guidelines for the diagnosis and management of individuals with NF1) от Консультативного клинического совета Ассоциации специалистов по лечению нейрофиброматоза Великобритании (the United Kingdom Neurofibromatosis Association Clinical Advisory Board), Рукодство по наблюдению за детьми с геном НФ1 (guidelines for the health supervision of children with NF1) от сообщества экспертов (collaboration of experts), Клиническое практическое руководство по лечению взрослых с геном НФ1 (clinical practice guidelines for the care of adults with NF1) от Американской коллегии медицинской генетики и геномики (the American College of Medical Genetics and Genomics).

Читайте также:
Липома (диффузный жировик): что такое, виды, от чего появляется, как она выглядит, чем ее лечить, опасна ли, последствия

Диагноз для всех трех типов выставляется клинически ( Диагностика нейрофиброматоза Диагностика нейрофиброматоза Нейрофиброматоз – это группа заболеваний, которые имеют однотипные клинические проявления, но, как предполагают в настоящее время, вызваны различными генетическими причинами. Это заболевание. Прочитайте дополнительные сведения ) путем проведения тщательного объективного обследования, сосредоточенного на кожной, опорно-двигательной и нервной системах. Нейрофиброматоз 1 типа следует подозревать и наблюдать у детей со множественными пятнами по типу “кофе с молоком”, даже при отсутствии у них других особенностей или случаев NF-1 в семейном анамнезе.

МРТ головного мозга проводят пациентам с неврологическими симптомами или признаками, когда невозможно детальное визуальное обследование, а также детям младшего возраста с клиническими критериями соответствующими НФ1 и детям, с предполагаемой глиомой зрительных путей. На МРТ изображениях в Т2-режиме визуализируется утолщение или извилистость зрительного нерва и гиперинтенсивные поражения паренхимы, которые со временем изменяются и коррелируют с небольшими кистозными структурами при НФ1; МРТ можно использовать, чтобы определить невриномы слухового нерва или менингиомы при НФ2. При подозрении на невриному слухового нерва проводят КТ гребня височной кости; обычно при этом исследовании визуализируется расширение слухового прохода.

Обычно при этом заболевании не проводят генетическое тестирование, потому что не все мутации известны и клинической симптоматики обычно бывает достаточно.

Клинико-лучевая диагностика нейрофиброматоза I типа

Распространенность нейрофиброматоза первого типа (НФ1) составляет примерно 1 случай на 3000 человек, однако эта цифра заметно варьирует в зависимости от страны и в России составляет 1 случай на 7 812 человек. Ожидаемая продолжительность жизни людей с нейрофиброматозом первого типа сокращена на

8–21 лет, а причина их смерти чаще всего связана со злокачественными новообразованиями.

НФ1 — генетически обусловленное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, что означает, что все носители герминативных мутаций в гене 17q11.2 заболеют НФ1. Однако проявления этого заболевания крайне вариабельны и могут различаться даже среди членов одной семьи, имеющих идентичную мутацию. К слову, различных мутаций, обусловливающих заболевание, довольно много (>3000), что связано с большим размером гена (более 60 экзонов) и многообразием типов мутаций (транслокации, делеции, инверсии и точковые мутации), которые могут происходить в этой области — это усложняет генетическую диагностику. Последнюю проводят на материале ДНК лимфоцитов периферической крови и/или опухолевом материале, исключение — сегментарный нейрофиброматоз (иногда называемый нейрофиброматозом V типа), когда поражение затрагивает только один сегмент тела пациента. В последнем случае материалом для диагностики может служить только опухолевый материал.
.

Рисунок 1 | Сегментарный нейрофиброматоз. Множественные нейрофибромы, расположенные в пределах одного или нескольких дерматомов.

Ген 17q11 кодирует белок нейрофибромин, являющийся супрессором опухолевого роста. Нейрофибромин продуцируется в нервных клетках и специализированных клетках нейроглии (олигодендроциты и шванновские клетки) и в норме подавляет протоонкоген RAS, ускоряя его переход в неактивную форму. Невозможность продуцировать функционирующий нейрофибромин приводит к увеличению роста и выживаемости клеток.

Клинические проявления

Пигментные нарушения

Пятна «кофе с молоком» являются одним из наиболее частых кожных симптомов НФ1. Эти пятна могут увеличиваться в размерах и количестве, а также с возрастом приобретать более темную окраску. Начиная с периода новорожденности могут появляться скопления мелких пигментных пятен (веснушек) в подмышечных впадинах, паховой области и в других складках кожи.

Нейрофибромы

Доброкачественные новообразования, характерные для НФ1. Встречаются кожные (подкожные), интраневральные, плексиформные и диффузные нейрофибромы.
.

Рисунок 2 | Слева направо: кожные нейрофибромы; интраневральные нейрофибромы по ходу периферического нерва; крупная интраабдоминальная плексиформная нейрофиброма (звездочка).

Кожные нейрофибромы происходят из дермальных клеток-предшественниц, могут быть болезненными или безболезненными узелковыми образованиями, описан симптом «дверного звонка»: при надавливании нейрофиброма полностью проваливается в кожу.

Интраневральные и плексиформные нейрофибромы — это опухолевые образования из оболочек периферических нервов и нервных сплетений. У мышей с двухаллельной потерей гена НФ1 в шванновских клетках удалось смоделировать нейрофибромы, схожие с такими у людей с НФ1. Как и человеческие плексиформные нейрофибромы, опухоли у мышей состояли из различных типов клеток, в том числе тучных клеток, макрофагов, фибробластов, нейронов и шванновских клеток.

Нейрофибромы могут перерождаться в злокачественные опухоли из оболочек нервов, причем наибольший риск представляют плексиформные нейрофибромы, особенно плечевого и пояснично-крестцового сплетений. Также риск перерождения повышен у пациентов с лучевой терапией в анамнезе или с наличием семейной истории малигнизации.

Характерный симптом нейрофибром — образование смещается только латерально, но не вверх-вниз (так как оно «сидит» на нервном стволе). Нейрофибромы могут сдавливать периферический нерв, приводя к потере его функции.

Скелетные аномалии

Для нормального функционирования костной ткани требуется скоординированное взаимодействие между резорбирующими (остеокласты) и костеобразующими (остеобласты) клетками. Использование мышиной модели показало нарушения функции остеобластов (увеличение продукции пирофосфата, снижение костного морфогенетического протеина 2, который способствует дифференциации остеобластов) у мутантных по НФ1 гену мышей. В результате у пациентов отмечается нарушение минерализации костей, дугообразные деформации большеберцовых костей, кифотические и сколиотические деформации, деформации грудной клетки, псевдоартрозы крупных суставов, дисплазия клиновидных костей.

Глиома зрительного тракта

Глиомы — доброкачественные опухоли из зрительного нерва и других частей зрительного анализатора. Расположение может быть любым (орбитальным, интраканальным, интракраниальным — последнее иногда разделяют на пре-, постхиазмальное и хиазмальное), возможно множественное поражение, симметричное расположение опухолей нехарактерно. Показана значительная зависимость роста опухоли от опухолевого окружения, которое представлено в основном клетками нейроглии. Последние влияют на пролиферацию опухолевых клеток путем секреции цитокинов, а также нейротоксинов, которые повреждают аксоны зрительного нерва, приводя к нарушению остроты зрения. Это дает надежду, что в будущем таргетная терапия, нацеленная на опухолевое окружение, сможет замедлять рост глиом зрительного нерва. Данное новообразование редко бывает причиной смерти, но значительно влияет на качество жизни больных. Девочки болеют в 5–10 раз чаще мальчиков.

Кроме того, у больных НФ1 чаще, чем в среднем в популяции, встречаются другие типы опухолей головного мозга (астроцитомы, глиомы).

Другие проявления

Среди опухолевых заболеваний встречаются феохромоцитома, гамартомы радужной оболочки (узелки Лиша).

Часто встречается задержка умственного развития.

Кумулятивный риск злокачественного образования к 50 годам у лиц с нейрофиброматозом типа 1 повышается на 20–39 %, с риском развития рака в течение жизни

Кроме того, люди с нейрофиброматозом типа 1 имеют исключительно высокий риск развития злокачественных опухолей головного мозга (приблизительно в 40 раз выше риск развития глиомы высокой степени злокачественности), эндокринного рака (более чем в 74 раза повышен риск развития рака надпочечников), злокачественных новообразований периферических нервов (> в 1000 раз повышенный риск развития) и рака молочной железы.

Читайте также:
6 методов удаления ангиом лазером, жидким азотом, электрофорезом или операцией

Дети с нейрофиброматозом типа 1 имеют повышенный риск лейкемии, острого лимфоцитарного лейкоза, неходжкинской лимфомы.

Кроме того, некоторые исследования подтверждают повышенный риск развития рассеянного склероза, эпилепсии, макроцефалии, гидроцефалии.
.

Рисунок 3 | Узелки Лиша.

Рисунок 4 | Проявления симптомов нейрофиброматоза первого типа в зависимости от возраста пациента.

Критерием диагностики НФ первого типа считают наличие двух или более признаков (согласно конференции Национального института здоровья по нейрофиброматозу, США, 1988):

  • ≥ 6 пятен цвета «кофе с молоком» диаметром > 5 мм в препубертатном периоде или диаметром 15 мм в постпубертатном периоде;
  • ≥ 2 нейрофибромы любого типа либо одна плексиформная нейрофиброма;
  • Мелкие пигментные пятна в подмышечных и паховых областях, напоминающие веснушки (симптом Кроува);
  • Глиома зрительного нерва;
  • ≥ 2 узелка Лиша (гамартом радужной оболочки);
  • Костные изменения: дисплазия крыла клиновидной кости, истончение кортикального слоя трубчатых костей с псевдоартрозом или без него;
  • Наличие НФ типа I у родственников первой степени родства.

Лучевые проявления нейрофиброматоза

Со стороны ЦНС

Глиома зрительного тракта может определяться на КТ (особенно при исследованиях с малой толщиной среза) как веретенообразное или экзофитное расширение зрительного нерва, может также наблюдаться извитость его хода. Однако более чувствительной методикой является МРТ. Глиома проявляет себя высоким в Т2ВИ МР-сигналом (может определяться тонкая гипоинтенсивная полоска по периферии — отодвинутая опухолью твердая мозговая оболочка) и МР-сигналом от изо- до гипоинтенсивного на Т1ВИ; Такие опухоли часто накапливают контрастный препарат.

Дифференциальная диагностика глиомы зрительного нерва в первую очередь проводится с менингиомой: для последней характерно наличие кальцинатов и симптом «трамвайных рельс», когда края сохранного зрительного нерва виднеются в виде параллельных полос на фоне опухоли). Глиому хиазмальной области нужно дифференцировать с ганглионглиомой, менингиомой, астроцитомой или глиомой гипоталамуса и др.

Существует классификация распространенности глиом зрительного тракта по Dodge:
1 стадия: в процесс вовлечен только зрительный нерв.
2 стадия:
вовлечение хиазмы.
3 стадия:
вовлечение гипоталамуса и/или других прилежащих структур.
.

Рисунок 5 | На аксиальном КТ-скане определяется неравномерно расширенный правый зрительный нерв (на скане — слева).
.

Рисунок 6 | Двусторонние глиомы зрительных нервов у пациента с НФ1. Определяется двустороннее расширение зрительного нерва с повышением МР-сигнала от него на Т2ВИ (1) и интенсивным накоплением контрастного препарата (2). У этого же пациента определялись зоны повышения МР-сигнала в Т2ВИ без четких контуров, масс-эффекта или отека прилежащей паренхимы мозга, расположенные в базальных ядрах и таламусе (3).

Глиомы ствола мозга

Составляют примерно 8–10 % от общего числа новообразований ЦНС при НФ1. Средний возраст пациентов составляет 8 лет. Чаще поражается мозжечок, следующими по частоте являются Варолиев мост и промежуточный мозг. Следует отмечать сопутствующие гидроцефалию и вклинение мозга. Опухоли выглядят гиперинтенсивными на Т2ВИ, обычно гетерогенно накапливают контраст. Чтобы не пропустить слабоинтенсивное контрастное усиление, возможно использование субтракции.
.

Рисунок 7 | Глиома ствола мозга. В области мозжечка определяется гиперинтенсивное в Т2ВИ (а) образование, которое на постконтастных Т1ВИ (b) демонстрирует слабое негомогенное накопление контраста.

Фокальные области гиперинтенсивности (FASI)

Обнаруживаются у примерно 80 % пациентов с НФ1 и представляют собой области гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2ВИ и FLAIR, расположенные в базалных ядрах, таламусе, стволе мозга, мозжечке и субкортикальном белом веществе. Морфологически представляют собой участки миелинопатии с увеличением вакуолей. Корреляция данных изменений с клиникой до конца не понятна.
.

Рисунок 8 | Определяются асимметричные области гиперинтенсивного МР-сигнала в Т2 в базальных ядрах с обеих сторон. Также обращает на себя внимание гиперинтенсивное образование по левой поверхности шеи и головы — плексиформная нейрофиброма.

Другие проявления со стороны ЦНС, области головы и шеи

Рисунок 9 | STIR шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Определяется гиперинтенсивное интрамедуллярное образование с нечеткими краями — астроцитома спинного мозга. У пациентов с НФ1 повышен риск возникновения злокачественных новообразований ЦНС.
.

Рисунок 10 | Аксиальный Т2Fs (а) и корональный Т2ВИ (b) у пациента с НФ1. Определяются неравномерное расширение и гиперинтенсивность МР-сигнала от спинномозговых нервов, обусловленные интраневральными нейрофибромами.
.

Рисунок 11 | Сагиттальный Т2ВИ поясничного отдела позвоночника. Определяется эктазия (расширение) дурального мешка.
.

Рисунок 12 | Аксиальный КТ-скан орбит. Определяется дисплазия левого крыла клиновидной кости (кружок); увеличена верхняя орбитальная щель. Нередко в этой области возникают нейрофибромы, приводя к проптозу на стороне поражения.
.

Рисунок 13 | 3D-реконструкция КТ костей черепа. Наблюдается дисплазия левого крыла клиновидной кости.Также обращает на себя внимание увеличение мозгового черепа.

Костно-мышечные проявления НФ1

Рисунок 14 | Аксиальный Т1ВИ области таза. В области правого седалищного нерва определяется округлое образование изоинтенсивного с мышцами МР-сигнала — солитарная интраневральная нейрофиброма.
.

Рисунок 15 | Аксиальный PDFs скан правого бедра. Определяется область гиперинтенсивного сигнала в подкожной жировой клетчатке (звездочка) — диффузная нейрофиброма.
.

Рисунок 16 | Аксиальное Т2ВИ левого бедра. Множественные узелки гиперинтенсивного МР-сигнала с гипоинтенсивной областью в центре (сиптом мишени). Обратите внимание на масс-эффект и эрозирование кортикального слоя кости (стрелка). Плексиформная нейрофиброма.
.

Рисунок 17 | Пациентка 20 лет с множественными нейрофибромами. 18F-FDG ПЭТ (а) не показала очагов патологического метаболизма глюкозы; b,c — нейрофиброма левой подвздошно-поясничной мышцы с умеренным повышением метаболизма; d,e — гиперденсная нейрофиброма левой подвздошной области без повышения метаболизма; f-j — множественные спинальные нейрофибромы с гиперинтенсивным МР сигналом в Т2ВИ.
.

Рисунок 18 | 18F-FDG ПЭТ/КТ изображение показало объемное новообразование с интенсивным повышением метаболизма — злокачественная опухоль из оболочки периферического нерва. 18F-FDG ПЭТ является наиболее чувствительным методом дифференциальной диагностики злокачественных опухолей из оболочек периферических нервов с нейрофибромами.
.

Рисунок 19 | Ложный сустав и дугообразная деформация обеих берцовых костей.
.

Рисунок 20 | КТ в сагиттальной реконструкции. Выраженная кифотическая деформация, дистрофический сколиоз. Определяются артефакты от металлической фиксирующей конструкции.

Источники:

1. Gutmann, David H., et al. Neurofibromatosis type 1 // Nature Reviews Disease Primers. — 2017 — 3 — №17004.
2. Razek, A. A. K. A. MR imaging of neoplastic and non-neoplastic lesions of the brain and spine in neurofibromatosis type I // Neurological Sciences — 2018 — 39(5) — 821-827.
3. Patel, N. B., & Stacy, G. S. Musculoskeletal manifestations of neurofibromatosis type 1 // American Journal of Roentgenology — 2012 — 199(1) — W99-W106.
4. Salamon, J., Mautner, V. F., Adam, G., & Derlin, T. Multimodal imaging in neurofibromatosis type 1-associated nerve sheath tumors // RöFo-Fortschritte auf dem Gebiet der
5. Röntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren — 2015 — December, No. 12 — . 1084-1092.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: