Операция Брикера в урологии (цистпростатэктомия): что это, подготовка, ход проведения, осложнения, период восстановления

Профилактика осложнений и реабилитация больных после операции Брикера. (уретероилеумкондуит) Часть3

РЕЗУЛЬТАТЫ

Осложнения при формировании континентных кожных резервуаров могут быть разделены на три группы: связанные с резервуаром, с отводящим механизмом и с уретерокишечным анастомозом.

Разрыв резервуара или его перфорация

Это осложнение чаще всего встречается у больных с нарушенной неврологической координацией, у которых сигналы, возникающие при наполнении резервуара, становятся менее выраженными или целиком отсутствуют. Этиология спонтанного разрыва резервуара неизвестна. Он может возникать вследствие недиагностированой перфорации резервуара, вероятной во время форсированной или неправильной катетеризации. Травма живота при наполненном резервуаре может привести к его смещению относительно точек фиксации, возникших вследствие спаек. Хроническая инфекция кишечной стенки и длительное перерастяжение резервуара могут вызывать хроническую ишемию стенки кишки и ее некроз. Больные с перфорацией резервуара чаще всего предъявляют жалобы на боль в животе, моча в резервуаре отсутствует или ее определяется малое количество, выявляются признаки перитонита и уремии. Если появляется предположение о перфорации или разрыве резервуара, необходимо проведение резервуарографии с использованием контрастного вещества; метод наиболее информативен в большинстве случаев.

Инфекция

Внедрение сегмента кишки в мочевыделительную систему связано с высоким риском развития бактериурии. Случаи бактериальной колонизации резко возрастают при наличии таких факторов, как выраженная секреция слизи, наличие остаточной мочи, проведение интермиттирующей катетеризации, использование инородных материалов, например металлических скрепок, а так же при неспособности слизистой оболочки кишки предотвращать пролиферацию бактерий. Персистирующая бактериурия может отмечаться даже при использовании антибиотиков[9]. Бессимптомная бактериурия не нуждается в лечении. Симптомы бактериурии могут быть представлены недержанием мочи, болью, зловонной мочой, увеличением продукции слизи, выявление роста культур, расщепляющих мочевину; все эти факторы могут предрасполагать к камнеобразованию. В таких случаях показано назначение соответствующей антибактериальной терапии.

Продукция слизи

Выделение слизи связано, в основном, с секрецией желез кишечника, включаемого в мочевой трактат. Хотя имеются сообщения о некоторой атрофии ворсинок слизистой оболочки кишки со временем, однако, при этом не упоминается изменяется ли количество продуцируемой слизи [22].

Густая и вязкая слизь может служить основой для бактериальной колонизации и камнеобразования.

Камнеобразование

Существует много факторов риска камнеобразования у данной группы пациентов. Они включают: стаз мочи, наличие остаточной мочи, мочевая инфекция, чрезмерная продукция слизи и наличие инородных материалов, таких как металлические скрепки или не рассасывающиеся швы. Хлоремический метаболический ацидоз, гиперкальцийурия, гипероксалурия связанные с резекцией кишки, также относятся к этиологическим факторам камнеобразования.

Большинство камней, образующихся в кишечных мочевых резервуарах, являются асимптоматическими и обнаруживаются при рентгенографии. Симптомами наличия камней могут быть: выраженная гематурия, песок или мелкие камни в моче, чувство давления в области резервуара, трудности или возрастающая частота катетеризации, недержание мочи.

Лечение камней резервуара осуществляется эндоурологическими техниками. Эндоскопические манипуляции могут быть осуществлены через выходное отверстие резервуара с использованием ригидного нефроскопа, или через узкий чрезкожный доступ для предотвращения разрушения механизма удержания. Компьютерная томография помогает избежать повреждения кишки или брыжейки, когда осуществляется доступ в резервуар. При невозможности выполнения эндоскопических методов должно быть предпринято открытое хирургическое вмешательство.

Парастомальная грыжа

Распространенность развития парастомальной грыжи колеблется между 0 и 5 %. Предрасполагающими факторами являются тучность, многократные предшествующие операции на органах брюшной полости, раневая инфекция и неудовлетворительная хирургическая техника закрытия раны. Признаки и симптомы включают: деформацию брюшной стенки, затрудненную катетеризацию, болевые ощущения вокруг стомы и появления недержания мочи.

Часто требуется оперативное лечение. С успехом используется сетка для устранения дефектов[5].

Стеноз стомы и проблемы катетеризации

Частота этих осложнений колеблется от 2 до 50 %. Механизмы удержания, основанные на применении подвздошной кишки менее склонны к стенозированию, чем при использовании аппендикса. Есть много технических способов избежать этих осложнений. Они включают: сохранение кровоснабжения аппендикса, адекватная фиксация выходного отверстия для избежания образования угла с резервуаром и обеспечение наложения слизистокожного анастомоза без натяжения использование V-образной пластики. При большой длине кишки, формирующей выводное отверстие, избыток должен быть удален, и стенка резервуара в месте перехода должна быть фиксирована к передней брюшной стенке. Это помогает избежать углового перегиба при наполнении резервуара. Способы устранения стенозов стомы варьируют от деликатного бужирования; эндоскопической инцизии стеноза, ревизии стомы и ее YV-образной пластики до полной перестройки выходного отверстия.

Задержка мочи

Задержка мочи с невозможностью катетеризации резервуара представляет собой экстренную ситуацию. Уролог, пытающийся провести катетеризацию, должен аккуратно пробовать провести хорошо орошенный смазывающей субтанцией мягкий катетер. В случае неудачи, используется гибкий или ригидный цистоскоп. Если и эта попытка не увенчалась успехом, под ультразвуковым контролем проводится пункционная игла в наиболее безопасной точке.

Чаще всего через 2-3 дня после разрешения отека стомы возможна установка катетера, при этом последний рекомендуется оставить на 2-3 дня до полного излечения. В случае, когда причиной острой задержки является стеноз кожного отдела стомы показано оперативное лечение.

Читайте также:
Острый лимфобластный лейкоз у детей: симптомы, клинические рекомендации, выживаемость, прогноз на будущее, как часто бывает рецидив ОЛЛ

Недержание

Многие причины могут привести к возникновению недержания, например неадекватно сформированный механизм удержания, малая емкость резервуара, высокое внутрирезервуарное давление, наличие свища между выходным отверстием и резервуаром, ишемия и деструкция выходного отверстия. Лечение проводится в соответствии с этиологией. Оно различается от наложения нескольких швов для укрепления выходного отверстия до полной перестройки механизма удержания с увеличением или без емкости резервуара.

Стриктура области уретеро-резервуароанастомоза:

Встречается в 5 – 20 % в большинстве последних сообщений [16]. Большинство мочеточниковых стенозов диагностируются в пределах первых 2 лет после операции. Многие из этих стриктур являются бессимптомными и диагностируются в установленный период обязательного наблюдения с помощью эксткреторной рентгенографии. Причины стеноза может быть: предыдущуая лучевая терапия, чрезмерная мобилизация и препарирование адвентиции мочеточника, ведущего к его деваскуляризации, формирование анастомоза с натяжением, ротации мочеточника, и т.д.

Методы лечения варьируют от антеградной баллонной дилятации, эндоскопической инцизии до открытого оперативного вмешательства при неэффективности эндоскопических методов.

Мочеточниковый рефлюкс

Мочеточниковый рефлюкс вызывает ухудшение состояния верхних мочевых путей больше чем в 10 % случаев после 10 лет [23].

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Количество осложнений при формировании гетеротопического кишечного резервуара, выполняемых на базе ФГУ НИИ урологии, не превышает количество таковых при иных видах заместительной цистопластикии и достигает 33 %.

Особенностями являются такие осложнения как: разрыв резервуара, восходящая инфекция, продукция слизи, камнеобразование, парастомальная грыжа, стеноз стомы и проблемы с катетеризацией, недержание мочи, стриктура уретеро-резервуароанастомоза, мочеточниковый рефлюкс.

В 2-х случаях у молодых пациентов 30 и 27 лет наблюдалось интересное осложнение. Обоим больным с диагнозом посттравматическая протяженная облитерация уретры, микроцистис была выполнена цистэктомия, гетеротопическая пластика по методике Mainz pouch I. В ближайшем послеоперационном периоде на фоне гипертермии у пациентов выявлено скопление секрета предстательной железы в объеме до 50 мл с дальнейшим формирование надлобкового свища. Попытки заживления свища путем перевязки семявыносящих протоков, склерозирования полости не увенчались успехом (Рис № 9).

Во избежание подобных осложнений у молодых пациентов, мы рекомендуем объединять сформированный кишечный резервуар с шейкой мочевого пузыря. Благодаря этому секрет предстательной железы выделяется вместе с мочой по катетеризационному каналу, например, аппендикостоме. Такая методика позволила нам избежать развития подобного осложнения еще у 9-ти пациентов с расширяющей цистопластикой (рис №10)

Анализ осложнений послеоперационного периода показал, что проведение адекватной предоперационной подготовки, анестезиологического и реанимационного пособия, послеоперационное ведение больных с применением антибактериальной терапии, своевременное удаление интубирующих дренажей из просвета мочевыводящих путей как потенциального источника инфицирования – являются необходимыми условиями для снижения частоты осложнений и скорейшего выздоровления пациентов.

ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в разработке и внедрении в клиническую практику новых методов кишечной деривации с накожным континентным отведением мочи, данная тема продолжает оставаться одной из актуальных проблем в урологии. Постоянный приток информации, посвященной методикам континентной деривации мочи с накожным отведением – свидетельство сохраняющегося интереса урологов и интенсивной разработки различных аспектов этой сложной проблемы. Остаются открытыми и обсуждаются вопросы преимущества тех или иных вариантов пластических операций по отведению мочи, риск камнеобразования и метаболических расстройства, уродинамические характеристики различных типов артифициальных мочевых резервуаров с формированием накожных континентных мочеудерживающих стом.

Континентное отведение мочи является одной из наиболее сложных в спектре оперативной техники и требует высокой квалификации уролога. Выполнение гетеротопической цистопластики возможно при наличии определенных навыков и опыта проведения пластических операций на кишечнике.

Применение данных методик является перспективным направлением урологии и способно улучшить качество жизни многих пациентов.

Цистэктомия мочевого пузыря: показания к операции и ее последствия

нижний отдел обоих мочеточников;

локальные лимфатические узлы;

часть половых органов.

Иногда существует необходимость одновременного удаления простаты и мочевого пузыря, а также резекции регионарных лимфатических узлов, семенных пузырьков, проксимального отдела мочеиспускательного канала, исходя из локализации опухоли и специфики метода дальнейшего отведении мочи. Вследствие этого возможны снижение или полная потеря половой функции. Удаление мочевого пузыря у женщин подразумевает вырезание регионарных лимфоузлов, передней стенки влагалища, матки или ее части, придатков, мочеиспускательного канала. Как следствие, пациентка больше не может иметь детей.

Показания и противопоказания

Врачи заинтересованы в максимальном сохранении органа, но чем более запущенная форма рака мочевого пузыря обнаруживается, тем меньше возможностей предлагает медицина. Показаниями к проведению операции являются:

рецидивирующая опухоль, лечение которой с помощью ТУР не приводит к длительной ремиссии;

быстрорастущая опухоль размером более 4 см;

множественные раковые очаги в мочевом пузыре;

Читайте также:
Рак гортани (плоскоклеточный, ороговевающий, карцинома): симптомы, стадии, степени, причины, как выглядят злокачественные опухоли

сморщенный мочевой пузырь;

сильные кровотечения и боли;

Противопоказания к проведению операции по удалению мочевого пузыря:

общее тяжелое состояние пациента;

нарушения свертываемости крови;

пожилой возраст больного;

наличие воспалительных заболеваний, в том числе мочеполовой системы.

Подготовка к цистэктомии

Прежде всего, пациент проходит тщательное обследование: аппаратные исследования (цистоскопия, УЗИ, МРТ или урография), лабораторные анализы (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулограмма, глюкозный тест). На основании всех тестов врачи определяют индивидуальный план и тактику проведения операции, а также метод отведения мочи.

Особенности лапароскопического метода

Кроме традиционной операции, проводят также иссечение больного органа через несколько небольших разрезов при помощи высокотехнологичных хирургических миниатюрных инструментов, оснащенных камерой. Лапароскопическая цистэктомия – это прогрессивная технология, которая имеет неоспоримые преимущества перед открытой операцией:

малая инвазивность и снижение травматичности вмешательства;

быстрый реабилитационный период;

снижается необходимость приема анальгетиков после операции;

снижается риск инфицирования и развития перитонита;

минимизируется вероятность формирования грыжи;

сокращается срок восстановления функционирования кишечника.

Выведение мочи у людей, перенесших цистэктомию

Различают две стратегии решения этой проблемы: недержание и удержание мочи. В первом случае жидкость непрерывно выводится из организма, во втором – удерживается внутри с помощью искусственного резервуара. Существует несколько вариантов:

уретерокутанеостомия – выведение мочеточников с помощью стомы на животе;

уретероректонеостомия – мочеточники соединяются с прямой кишкой;

создание мочевого пузыря из небольшого отрезка тонкой кишки, который соединяется с уретрой;

формирование пузыря из тонкой или толстой кишки с катеризацией.

После операции

В реабилитационный период больному противопоказано купаться в водоемах, принимать ванны и бывать в бане или сауне, поднимать тяжести. Обязательно нужно обеспечивать качественную гигиену мочеприемника и стомы. Через 3-4 недели необходимо посетить своего хирурга, который оценит, как идет выздоровление.

Жизнь после удаления мочевого пузыря станет иной, но к этим сложностям можно приспособиться. Данная операция является крайней мерой и зачастую единственной возможностью сохранить жизнь больному.

Государственный центр урологии, опираясь на многолетний практический опыт, успешно внедряет в свою работу инновационные методы диагностики и лечения всех видов заболеваний мочеполовой системы, в том числе хирургии при онкологиях.

12 августа 2020

Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Клиника урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И.М. Сеченова приглашает на прием к опытным врачам урологам. Чтобы попасть на прием к квалифицированному специалисту, достаточно заполнить короткую онлайн-заявку. Обязательно заполните все поля, включая краткое описание симптомов (графа «Сведения»), уточните – вторичный или первичный прием вас интересует.

Обратите внимание на кнопку «Прикрепить файл» – она позволяет сразу же оправить врачу медицинские документы в электронном виде. Это могут быть снимки, анализы и другая информация, которая будет важна для определения диагноза.

Остались вопросы? Позвоните нам по телефону +7 (926) 242-12-12 или +7 (499) 409-12-45! В будний день прийти на консультацию к врачу возможно уже через несколько часов после заполнения онлайн-заявки. Не откладывайте посещение специалиста, если вас беспокоит здоровье мочеполовой сферы!

Удаление опухоли в мочевом пузыре у мужчин и женщин

Что включает в себя данная операция?

Радикальная цистэктомия заключается в полном удалении мочевого пузыря с отведением мочи от почек в другие органы. У мужчин производится одновременное удаление предстательной железы и семенных пузырьков, у женщин — матки с придатками.

Кому показана данная операция?

В подавляющем большинстве случаев радикальная цистэктомия выполняется по поводу злокачественной опухоли (рака) мочевого пузыря, прорастающей мышечный слой его стенки и при отсутствии отдаленных метастазов. Иногда цистэктомию производят при наличии сморщенного мочевого пузыря, формирующегося в результате длительно текущего воспалительного процесса.

Существует ли альтернатива радикальной цистэктомии?

При поверхностном раке мочевого пузыря, не прорастающем мышечный слой, выполняется ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью или лазерное удаление опухоли мочевого пузыря.

При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря цистэктомия является единственным радикальным методом лечения рака. При наличии противопоказаний к выполнению радикальной операции может рассматриваться вопрос об эндоскопическом удалении опухоли (ТУР опухоли мочевого пузыря) в сочетании с лучевой и химиотерапией.

Как проходит подготовка к операции?

Цистэктомия является сложной операцией, при подготовке к которой необходимо всестороннее обследование пациента. Так как отведение мочи во многих случаях осуществляется в формируемые из кишечника резервуары, важно исключить заболевания желудочно-кишечного тракта до операции.

В большинстве случаев пациента госпитализируют в отделение за несколько дней до операции после прохождения предварительного обследования, включающего оценку общего состояния здоровья и проведение основных анализов.

  • накануне операции пациента осмотрит анестезиолог и назначит (непосредственно перед операцией) премедикацию (успокоительный препарат),
  • перед операцией производится очищение кишечника (назначение специальных слабительных препаратов),
  • операционное поле (область живота и поясницы) у мужчин при наличии волосяного покрова подвергается бритью с целью предотвращения инфицирования операционной раны,
  • вечером накануне операции и в день операции с утра необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости.
Читайте также:
Меланома глаза (хориоидеи, радужки): причины, увеальная форма, лечение, диета, сколько живут, прогноз

Обязательно необходимо проинформировать лечащего врача о наличии какого-либо из нижеперечисленных факторов:

  • искусственные клапаны сердца;
  • стент коронарной артерии;
  • протез сустава;
  • протез кровеносного сосуда;
  • нейрохирургические (ликворные) шунты;
  • любые другие имплантаты;
  • наличие непереносимости лекарственных препаратов;
  • регулярный прием Аспирина, Варфарина, Клопидогреля (Плавикс), а также любых других препаратов по поводу хронических заболеваний;
  • инфицированность штаммом метициллин-резистентного золотистого стафилококка на текущий момент либо в прошлом;
  • операции на брюшной полости в прошлом.

Как проходит операция?

Операция проводится под общей анестезией (пациент будет погружен в сон на все время операции). Операция занимает несколько часов. Перед операцией делается инъекция антибактериального препарата.

Через проколы передней брюшной стенки хирурги вводят в брюшную полость специальные инструменты, позволяющие производить манипуляции внутри организма под контролем видеокамеры.

Осуществляется формирование рабочего пространства в клетчатке малого таза. Выделяются и перевязываются сосуды таза кровоснабжающие мочевой пузырь. Мочевой пузырь отсекается от мочеиспускательного канала и мочеточников, сосудов и удаляется (у мужчин — единым блоком с предстательной железой и семенными пузырьками, у женщин — с маткой и придатками).

В полость малого таза устанавливается выходящая наружу резиновая трубка — она нужна, чтобы в случае послеоперационного кровотечения в зоне операции его можно было легко обнаружить, и чтобы кровь не скапливалась внутри организма.

Дальнейший ход операции зависит от выбранного метода отведения мочи. При благоприятных условиях из сегмента тонкой кишки может быть сформирован резервуар, подшиваемый к мочеиспускательному каналу. Это позволяет пациенту мочиться естественным путем после операции (операция Штудера).

Может быть сформирован небольшой мочевой резервуар из сегмента тонкой кишки, открывающийся на переднюю поверхность живота (операция Бриккера). Мочеточники могут быть вшиты в толстую кишку и выведены на кожу (двусторонняя уретерокутанеостомия).

На видео показан клинический пример: Радикальная цистпростатэктомия с интракорпоральным формированием илеокундита по Брикеру. (Лапароскопическое удаление мочевого пузыря и простаты при раке).

Что происходит после операции?

Сразу по окончании операции и возвращении сознания (по выходу из наркоза) пациенту сообщают, как прошла операция. Ему следует:

  • сообщить медицинскому персоналу о любом дискомфорте или боли;
  • узнать, что запрещено, и что разрешено делать;
  • задавать все возникающие вопросы персоналу отделения либо хирургам;
  • убедиться, что ему понятно, что было выполнено, и что предстоит делать далее.

В течение нескольких суток после операции пациент находится в отделении реанимации и интенсивной терапии. В условиях этого отделения медицинский персонал будет тщательно контролировать параметры жизнедеятельности его организма. Цистэктомия, особенного при формировании крупного мочевого резервуара, требует длительного (до недели) нахождения в условиях реанимации. Это необходимо для заживления раны кишечника. В течение этих дней пациент получает питательные вещества через сосудистые вливания. В условиях отделения реанимации пациент также получает обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальные препараты, поддержку жидкостного и солевого баланса организма в виде внутривенных вливаний.

Ежедневно будут производиться перевязки (обработка и контроль за заживлением) послеоперационной раны, промывание резервуара. Восстановление нормального физического самочувствия при лапароскопической цистэктомии происходит гораздо быстрее, чем после открытой операции. Если на месте мочевого пузыря был сформирован мочевой резервуар, в течение 8-10 суток в его полости будет находиться выходящая наружу трубка (катетер). Первые акты мочеиспускания после удаления катетера могут быть несколько болезненными, также пациент может отмечать недержание мочи, которое в дальнейшем уменьшится (лечащий врач подробно разъяснит, что для этого необходимо делать).

Какие побочные эффекты могут развиться?

Большинство манипуляций имеют риск развития тех или иных побочных явлений. Риск осложнений после лапароскопических операций гораздо меньше, чем после открытых. Несмотря на то, что возможность возникновения этих побочных явлений общепризнана, очень немногие пациенты в действительности сталкиваются с ними после урологических вмешательств.

Часто (1 на 10 случаев) в раннем послеоперационном периоде отмечается:

  • кратковременное повышение температуры тела с ознобом;
  • незначительная боль в области разреза (на 1-2 сутки).

Редко (менее 1 на 50) послеоперационный период осложняется:

  • кровотечением требующим переливания крови или повторной операции с обнаружением источника кровотечения или его остановкой;
  • в чрезвычайно редких случаях возможно повреждение других органов брюшной полости в ходе вмешательства. Такой риск повышен при наличии предшествующих вмешательств на органах брюшной полости, особенно открытых;

В послеоперационном периоде будет осуществляться контроль за общим состоянием организма путем лабораторных исследований (анализов), а также обследование зоны операции (узи).

Читайте также:
Узловая меланома кожи (нодулярная): как выглядит, симптомы, инвалидность, фазы роста, лечение, прогноз

В отдаленном послеоперационном периоде побочные эффекты операции связаны с методом отведения мочи. При формировании крупного резервуара из кишечника может отмечаться некоторая степень недержания мочи. При выведении мочеточников или малого резервуара на переднюю брюшную стенку необходимо пожизненное ношение устройств для сбора мочи. У подавляющего большинства пациентов-мужчин развивается эректильная дисфункция. На протяжении первого месяца может иметь место определенное расстройство кишечника.

Что должно происходить после возвращения домой?

К моменту выписки из клиники пациент должен:

  • получить рекомендации на время пребывания дома;
  • узнать, когда можно вернуться к повседневной активности: ходить на работу, водить автомобиль, выполнять физические упражнения;
  • попросить телефон для связи, на случай, если что-то будет беспокоить по возвращении домой;
  • уточнить, когда будут готовы результаты микроскопического исследования тканей или органов, удаленных в ходе операции.

При выписке из клиники пациент получает выписной эпикриз. В нем содержится важная информация о пребывании в клинике и операции. Если понадобится обратиться к участковому урологу по любой причине, либо возникнет необходимость госпитализации, обязательно предъявите эту выписку, чтобы врач мог узнать о деталях Вашего лечения. Это особенно важно при посещении врача в первые дни после выписки.

Что меня должно насторожить?

Если Вы ощущаете жар, озноб, резкую или постоянную нарастающую боль в пояснице, какие-либо выделения из области проколов, разреза, выделение мочи с кровью — обязательно обратитесь к своему урологу. В таком случае может быть необходима срочная повторная госпитализация.

На что еще следует обратить внимание?

Большинству пациентов необходим восстановительный период сроком до 1-2 месяцев до того, как они будут способны приступить к работе. В зависимости от характера трудовой деятельности срок может быть изменен. Более подробную информацию о данном виде операции и ее особенностях Вы можете получить у наших врачей.

Записаться на консультацию по поводу опухоли мочевого пузыря и выполнения лапароскопической радикальной цистэктомии можно по телефону, указанному на нашем сайте.

Отведение мочи после удаления мочевого пузыря

Дата публикации статьи – 17.06.2021

После удаления мочевого пузыря необходимо обеспечить отведение мочи.

В настоящее время разработано множество методик отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Каждая обладает своими показаниями и противопоказаниями, преимуществами и недостатками, и нам сложно со стопроцентной уверенностью сказать, что тот или иной метод является лучше или хуже других. Выбор метода отведения мочи зависит от многих факторов: возраста пациента, навыков хирурга, предпочтений пациента, состояния внутренних органов после радикальной цистэктомии, предшествующей радио- или химиотерапии, прогноза рака и др.

В настоящее время наиболее широко применяются следующие две методики отведения мочи поле удаления мочевого пузыря:

  • Отведение мочи по Штудеру – создание искусственного мочевого пузыря;
  • Отведение мочи по Брикеру – создание уростомы, или илеального кондуита.

Преимущества отведения мочи по Брикеру

  • Относительно простая техника отведения мочи;
  • Сокращение продолжительности хирургического вмешательства;
  • Относительная простота ухода после операции без необходимости катетеризации;

Недостатки отведения мочи по Брикеру

  • Косметический и физический дефект, приносящий психологический дискомфорт пациенту;
  • Для сбора мочи используется наружный накопитель, который может протекать или издавать неприятные запахи;
  • Моча может забрасываться в почки, вызывая инфекцию пиелонефрит или формирование почечных камней.

Преимущества отведения мочи по Штудеру

  • Процесс мочеиспускания максимально приближен к нормальному;
  • Не требуется стома, что позволяет сохранить привычный образ жизни;
  • Не происходит обратного заброса мочи и негативного влияния на почки.

Недостатки отведения мочи по Штудеру:

  • Большая длительность хирургического вмешательства;
  • Недержание мочи первые месяцы после операции. Восстановление контроля над мочеиспусканием может занимать до 6-12 месяцев. Кроме того у 20% пациентов длительно наблюдается ночное недержание мочи, а у 5-10% – дневное.
  • Нередко для опорожнения требуется самокатетеризация искусственного мочевого пузыря – т.е. введение мочевого катетера для обеспечения оттока мочи.

С момента разработки техники формирования искусственного мочевого пузыря, парадигма по выбору метода отведения мочи значительно изменилась. Многих пациентов пугает будущая жизнь со стомой и они отдают предпочтение операции по созданию искусственного мочевого пузыря. Согласно данным Европейской ассоциации урологов лишь одно исследование подтверждает тот факт, что у пациентов после операции Штудера качество жизни выше, чем у людей с уростомой. Множество других исследований не выявляет разницы в качестве жизни пациентов с искусственным мочевым пузырем и илеальным кондуитом. Тем не менее, в настоящее время создание искусственного мочевого пузыря является методом выбора отведения мочи. С другой стороны, операция Штудера подходит не всем пациентам и существует ряд противопоказаний к ее выполнению.

Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря:

  • Нарушение функции почек из-за длительно сохраняющейся обструкции или хронической почечной недостаточности;
  • Тяжелая печеночная недостаточность;
  • Заболевания и нарушения функции кишечника;
  • Повреждение сфинктера мочеиспускательного канала, удаление уретры или ее части;
  • Недостаточность анального сфинктера;
  • Нарушение интеллектуальных способностей;
  • Облучение области таза перед операцией;
  • Неврологические и психологические заболевания и др.
Читайте также:
Лимфостаз верхних конечностей при раке (в онкологии): симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

В этих случаях, операция Брикера является хорошей альтернативой отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Также согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов создание искусственного мочевого пузыря не показано пациентам старше 70 лет из-за слабости сфинктеров мочевого пузыря и связанной с этим высокой вероятностью недержания мочи. У женщин во время радикальной цистэктомии удаляется уретра, поэтому создание искусственного мочевого резервуара затруднительно. Помимо этого у женщин отведение мочи по Брикеру ассоциировано с меньшей частотой осложнений, по сравнению с операцией Штудера.

Отведение мочи по Брикеру

Это наиболее распространенная методика отведения мочи после удаления мочевого пузыря, используемая уже более 30 лет. Она носит также название уростомии, или илеального кондуита, или уретероилеокутанеостомии.

Техника операции

Для создания пути оттока мочи используется сегмент тонкой кишки длиной 12-18 см. Участок иссекается вместе с кровоснабжающими его сосудами, один его край наглухо ушивается. Прерывность кишки восстанавливается путем сшивания краев между собой, как показано на рисунке. Это называется кишечным анастомозом.

Рисунок. Подготовка участка кишки.

Далее выполняется подготовка мочеточников. Они аккуратно выделяются и перемещаются в брюшную полость.

Рисунок. Подготовка мочеточников.

Следующим этапом выполняется создание анастомоза между мочеточниками и участком кишки. Проще говоря, дистальные концы мочеточников вшиваются в кишку. В мочеточники вводятся мочеточниковые стенты – это тонкие трубочки-катетеры, необходимые для обеспечения оттока мочи в первое время после операции.

Далее обеспечивается отток мочи во внешнюю среду. Для этого на переднюю брюшную стенку выводится свободный край подготовленного участка кишки. Этот процесс называется наложением стомы. В большинстве случаев стома выводится на переднюю брюшную стенку справа между пупочным кольцом и выступом подвздошной кости.

Рисунок. Место, где будет располагаться уростома.

В конце операции проверяется герметичность всех швов. В ложе, где находился мочевой пузырь, оставляют дренажи. На этом операция заканчивается рана ушивается, шов укрывается стерильными повязками.

Рисунок. Уростома.

В итоге отведение мочи происходит таким образом. Моча, фильтрующаяся почками, по мочеточникам оттекает в участок кишки, откуда выводится во внешнюю среду.

Рисунок. Илеальный кондуит, вид сбоку.

Осложнения отведения мочи по Брикеру

Согласно данным Европейской ассоциации урологов осложнения, связанные с наложением уростомы, наблюдаются у 56% пациентов.

Ранние осложнения

  • Утечка мочи в области соединения мочеточников с кишкой, может наблюдаться в 7% случаев;
  • Паралитическая кишечная непроходимость в результате сильного угнетения функции кишечника;
  • Несостоятельность кишечного анастомоза – тяжелое осложнение, характеризующееся не герметичностью швов в области анастомоза и попаданием кишечного содержимого в брюшную полость. Это в свою очередь может приводить к тяжелым последствиям: перитониту (гнойный процесс в брюшной полости) и сепсису (инфицирование крови).

Поздние осложнения

  • Сужения в области соединения мочеточников с кишкой. Возникают в 7-14% случаев, как правило, в первые два года после операции. Приводит к нарушению оттока мочи и требует лечения.
  • В 15-65% у пациентов наблюдаются осложнения, связанные со стомой. В первую очередь, это раздражение или повреждение кожных покровов вокруг стомы вследствие химического воздействия отделяемого, инфекции или аллергической реакции.
  • В 31% случаев наблюдаются такие явления как грыжа, сужение или выпадение стомы.

Более подробную информацию вы найдете в статье “Осложнения удаления мочевого пузыря”.

Отведение мочи по Штудеру

Операция также носит название ортотопической пластики мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки. Слово ортотопический значит, что искусственный мочевой пузырь будет располагаться там же, где ранее был настоящий орган. Сегодня отведение мочи по Штудеру выполняется в 55-60% случаев радикального удаления мочевого пузыря.

Для формирования нового мочевого пузыря используется участок подвздошной кишки на сосудистой ножке длиной 60-65 см. Сегмент иссекается, а края прерванной кишки сшиваются (накладывается анастомоз).

Концы выделенного сегмента кишки зашиваются, а просвет кишки вскрывается, как показано на рисунке.

Рисунок. Подготовка участка кишки.

В стенки будущего резервуара вшивают мочеточники. В месте соединения мочеточника с мочевым пузырем формируют антирефлюксный механизм, для предотвращения обратного заброса мочи.

Рисунок. Сшивание мочеточников с кишкой.

Далее края кишки сшивают таким образом, чтобы получился резервуар U-образной формы.

Рисунок. Создание искусственного мочевого пузыря

В мочеточники вводятся тонкие трубочки (стенты), в искусственный мочевой пузырь – катетер (цистостомическая трубка). Стенты и цистостомическая трубка через отверстие в стенке мочевого пузыря выводятся на переднюю брюшную стенку. Через уретру в мочевой пузырь вводится катетер. К месту операции подводится дренаж. Рана послойно ушивается. Все катетеры, дренажи и стенты удаляются к 10-14 дню после операции.

Читайте также:
Метастазы при раке (канцероматоз, диагноз мтс): что такое, как они выглядят на 4 стадии, имплантационный путь, питание

Рисунок. Искусственный мочевой пузырь.

Осложнения отведения мочи по Штудеру

Ранние осложнения

  • Паралитическая кишечная непроходимость и энтероколит возникает у 4-13% пациентов;
  • Несостоятельность кишечного анастомоза;
  • Утечка мочи в области соединения мочеточников с мочевым пузырем;

Поздние осложнения

  • Сужение мочеточников в месте впадения в пузырь и развитие их расширения (гидронефроза);
  • Частые инфекции мочевыделительной системы. Нестерильность мочи наблюдается у 51-67% всех пациентов с искусственным мочевым пузырем;
  • Формирование камней мочевого пузыря;
  • Недержание мочи;
  • Неполное опорожнение мочевого пузыря;
  • Нарушение обмена веществ и др.;

Лапароскопическая цистпростатэктомия

Цистпростатэктомия – хирургический тип лечения рака мочевого пузыря у мужчин, при котором полностью удаляется орган вместе с простатой. Радикальная цистэктомия считается «золотым стандартом» лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря.

Показания к проведению цистпростатэктомии

Операция проводится при поражении мочевого пузыря опухолью злокачественного характера, которая прорастает в мышечный слой, жировую клетчатку или предстательную железу. В ряде случаев цистпростатэктомию назначают, когда опухоль разрослась глубоко в целях избавления пациента от болевого синдрома, отсрочки стремительно развития метастазов либо предотвращения угрожающего жизни кровотечения.

Радикальный метод лечения не проводится, если произошло метастазирование в лимфатические узлы, печень, позвоночник, легкие. Также операция противопоказана, если опухолевый процесс охватил брюшину, прямую кишку и петли кишечника.

Если пациент старше 70-ти лет, находится в тяжелом состоянии и имеет сопутствующие заболевания, то цистпростатэктомия не проводится.

Подготовка к операции

Цистпростатэктомия – сложное хирургическое вмешательство, которое требует тщательного обследования пациента перед госпитализацией. В большинстве случаев заменой для мочевого пузыря становится формируемый из кишечника резервуар. Поэтому мужчине важно пройти осмотр у врача-гастроэнтеролога с целью исключить болезни ЖКТ.

Предварительное обследование также включает консультацию анестезиолога, который при необходимости назначает успокоительные препараты. Непосредственно перед операцией опорожняется кишечник, подвергается бритью область поясницы и живота.

Важно проинформировать лечащего врача о наличии протеза сустава или кровеносного сосуда, искусственных клапанов сердца, стента коронарной артерии или других имплантатов. Также стоит предупредить о приеме кровразжижающих препаратов и других медикаментов на фоне хронических болезней.

Ход операции

Лапароскопическая цистпростатэктомия при раке мочевого пузыря проводится под общей анестезией. Хирург выполняет несколько проколов в передней стенке брюшной полости и устанавливает троакары для доступа к органу. На одном из них устанавливается оптика для того, чтобы врач видел на экране все внутренние органы.

Хирург выделяет и перевязывает сосуды таза, которой питают мочевой пузырь кровью и отсекает его от уретры и мочеточников. У мужчин вместе с мочевым пузырем удаляется и простата с семенными пузырьками.

Следующий этап операции – создание нового пути для отведения мочи. Есть несколько способов:

  1. Резервуар из тонкой кишки – предпочтительный способ, который позволяет восстановить функции «естественного» мочеиспускания.
  2. Участок из тонкой кишки, соединенный с мочеточниками и выведенный на кожу передней брюшной стенки в виде стомы.
  3. Мочеточники, выведенные на кожу живота с трубками, через которые моча собирается в мочеприемник.

Дальнейший ход операции зависит от выбранного хирургом метода операции отведения мочи. По завершению цистпростатэктомии лапароскопическим способом врач выполняет контроль гемостаза и накладывает послойные швы в местах введения троакаров и на разрез.

Послеоперационный период

Через несколько часов после хирургического вмешательства пациента переводят в отделение. В первый день можно пить воду и ходить, на следующий – принимать пищу.

Удаленные органы с опухолью обязательно отправляют на гистологическую экспертизу, которая позволяет поставить окончательный диагноз и определиться о необходимости проведения дополнительного лечения.

После выписки пациенты находятся под динамическим наблюдением. Мужчинам важно адаптироваться к новым условиям жизни, контролировать трубки мочеточников или мочеприемника для исключения инфицирования почек.

Цистпростатэктомия лапароскопическим методом – это современный хирургический метод лечения рака мочевого пузыря, благодаря которому значительно увеличивается период жизни пациентов.

Лапароскопическая радикальная цистэктомия

В большинстве случаев операция показана при наличии мышечно-инвазивной злокачественной опухоли мочевого пузыря при отсутствии метастазов.

5.00 (Проголосовало: 1)

  • Описание операции
  • Показания к операции
  • Подготовка к операции
  • Проведение операции
  • Послеоперационный период: возможные осложнения и восстановление

Описание операции

Лапроскопическая радикальная цистэктомия – это малоинвазивная операция по полному удалению мочевого пузыря с отведением мочи от почек в другие органы. Она является «золотым стандартом» лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.

У мужчин также удаляется предстательная железа и семенные пузырьки, у женщин – матка с придатками.

Показания к операции

В большинстве случаев операция показана при наличии мышечно-инвазивной злокачественной опухоли мочевого пузыря при отсутствии метастазов. Редко цистэктомия проводится при сморщенном мочевом пузыре, который формируется в результате длительного воспалительного процесса.

Подготовка к операции

Лапароскопическая радикальная цистэктомия – довольно сложная операция. При подготовке к ней производится комплексное обследование пациента, при котором особенно важно исключить заболевания желудочно-кишечного тракта, так как отведение мочи во многих случаях осуществляется в формируемые из кишечника резервуары.

Читайте также:
Саркома Капоши: симптомы, код по МКБ 10, начальная стадия, морфология, от чего бывает, лечение, прогноз

Пациента принимают в стационар за несколько дней до операции после предварительного обследования, состоящего из оценки общего состояния здоровья и основных анализов.

Непосредственно перед операцией проводится консультация у анестезиолога, который назначает успокоительный препарат. Также пациенту подают слабительные препараты для очищения кишечника. Удаляется волосяной покров в области живота и поясницы во избежание инфицирования операционной раны. Делается инъекция антибактериального препарата широкого спектра действия. В течение 10-12 часов перед хирургическим вмешательством больной должен воздерживаться от приема пищи и жидкостей.

Информация о наличии нижеперечисленных факторов должна быть в обязательном порядке предоставлена пациентом врачу:

  • искусственные клапаны сердца;
  • протезы суставов;
  • протезы кровеносных сосудов;
  • стент коронарной артерии;
  • нейрохирургические шунты;
  • непереносимость лекарственных препаратов;
  • различные имплантанты;
  • регулярно принимаемые препараты в связи с хроническими заболеваниями;
  • штаммы бактерии золотистого стафилококка, устойчивые к большинству антибиотиков;
  • операции на брюшной полости в анамнезе.

Проведение операции

Лапароскопическая радикальная цистэктомия проводится под общим наркозом. Операция длится в течение нескольких часов.

В проколы в передней брюшной стенке устанавливаются порты, через которые в брюшную полость вводятся хирургические инструменты и лапароскоп для контроля за манипуляциями.

В первую очередь формируется рабочее поле в клетчатке малого таза. Выделяются и перекрываются сосуды малого таза, отвечающие за кровоснабжение мочевого пузыря. Затем мочевой пузырь отсекается от сосудов, мочеточников и мочеиспускательного канала и удаляется.

Для обнаружения послеоперационного кровотечения и предупреждения скапливания крови в брюшной полости, в поле операции устанавливается резиновая трубка с выведением наружу.

Дальнейший ход операции зависит от выбора способа отведения мочи. В основном, формируется резервуар из сегмента тонкого кишечника, который прикрепляется к мочеиспускательному каналу. Это позволяет пациенту сохранить качество жизни после операции и мочиться натуральным путем.

Также может быть сформирован мочевой резервуар из тонкой кишки с выведением мочеточников, вшитых в стенку толстой кишки, на переднюю поверхность живота.

Послеоперационный период: возможные осложнения и восстановление

Несмотря на меньшее количество осложнений при лапароскопической цистэктомии, по сравнению с открытой цистэктомией, пациенты могут столкнуться со следующими послеоперационными явлениями:

  • повышение температуры тела и озноб;
  • слабая боль в области операционной раны;
  • сильное кровотечение, требующее проведения гемотрансфузии (переливания крови) или повторной операции для обнаружения источника кровотечения и его купирования;
  • в редких случаях происходит повреждение других органов брюшной полости в ходе операции.

В течение нескольких суток после операции, пациент находится в отделении интенсивной терапии, что связано с процессом заживления раны кишечника. В это время питание осуществляется через сосудистые вливания. Подаются обезболивающие, противовоспалительные и антибактериальные препараты, а также поддерживается жидкостный и солевой баланс организма путем внутривенных вливаний.

Ежедневно осуществляется обработка, контроль и смена повязок послеоперационной раны, промывание мочевого резервуара. В течение 8-10 суток в полости резервуара находится катетер. В течение месяца после операции наблюдаются расстройства кишечника.

Улучшение общего самочувствия после лапароскопической радикальной цистэктомии происходит гораздо быстрее, по сравнению с открытой операцией. Контроль за общим состоянием организма проводится с помощью лабораторных анализов и УЗИ.

Побочные эффекты, возникающие через несколько недель после операции, в основном связаны с функцией мочеиспускания. При формировании большого резервуара из кишечника, может наблюдаться недержание мочи. Выведение мочеточников на переднюю брюшную стенку связано с пожизненным ношением сборников мочи. У большинства мужчин возникает эректильная дисфункция.

При выписке из лечебного заведения пациенту должна быть предоставлена следующая информация:

  1. Рекомендации на период пребывания дома.
  2. Номер телефона для консультации в случае появления неприятных симптомов после возвращения домой.
  3. Срок проведения гистопатологического исследования тканей и органов, удаленных во время операции.
  4. Через какое время возможно возвращение к повседневной жизни: выход на работу, вождение автомобиля, физические упражнения.

При появлении следующих симптомов необходимо срочное обращение к урологу и, возможно, повторная госпитализация:

  • жар;
  • озноб;
  • выделения из области проколов;
  • резкая или постоянная боль в пояснице;
  • наличие крови в моче.

Большинство пациентов восстанавливается после лапароскопической радикальной цистэктомии в течение 1-2 месяцев, однако, срок выхода на работу связан с родом профессиональной деятельности и может быть увеличен.

Лапароскопическая цистпростатвезикулэктомия с формированием илеокондуита при тазовой дистопии почек при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря

А.Ю. Павлов, А.Г. Дзидзария, И.Б. Кравцов, А.Д. Цыбульский, С.В. Фастовец

Сведения об авторах:

  • Павлов А.Ю. – д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ AuthorID 206370
  • Дзидзария А.Г. – к.м.н., заведующий отделением урологии с койками онкологии и кабинетами ударно-волновой литотрипсии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России; Москва, Россия; РИНЦ AuthorID 835856
  • Кравцов И.Б. – к.м.н., врач-уролог отделения урологии с койками онкологии и кабинетами ударно-волновой литотрипсии ФГБУ ««Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва, Россия; РИНЦ AuthorID 611931
  • Цыбульский А.Д. – к.м.н. старший научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ Москва, Россия; РИНЦ AuthorID 723876
  • Фастовец С.В. – к.м.н., врач-уролог отделения урологии с койками онкологии и кабинетами ударно-волновой литотрипсии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России; РИНЦ AuthorID 758750

ВВЕДЕНИЕ

Читайте также:
Шкала Глисона при раке предстательной железы (индекс): что это такое, зачем нужна, баллы

Частота односторонней дистопии почки по данным аутопсий, колеблется от 1:660 до 1:1000, в среднем составляет 1 случай на 800 новорожденных, чаще встречается поясничная дистопия и преимущественно у мальчиков. Чаще отмечается дистопия левой почки, чем правой. Двусторонняя дистопия встречается редко. Частота перекрестной дистопии почки составляет от 1:10 000 до 1:12 000 новорожденных [1-3].

В структуре онкологической заболеваемости населения РФ рак мочевого пузыря (РМП) занимает 9-е место среди мужчин и 17-е место среди женщин. Рак мочевого пузыря встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 3:1). Прирост заболеваемости населения с 2007 по 2017 годы составил 24% [4-6]. По всему миру стандартизированная по возрасту частота заболевания составляет 9,0 случаев на 100 000 для мужчин и 2,2 случая – на 100 000 для женщин. В Европейском союзе стандартизированные по возрасту показатели встречаемости составляют 19,1 случая на 100 000 для мужчин и 4,0 случая на 100 000 для женщин [7-11]. Приблизительно у 75% пациентов РМП ограниченно слизистой оболочкой (стадия Та, CIS) или подслизистой оболочкой (стадия Т1). У более молодых пациентов (моложе 40 лет) этот процент еще выше. Пациенты с Ta, T1 и CIS имеют высокую распространенность вследствие длительной выживаемости во многих случаях и более низкого риска специфической смертности от рака по сравнению с опухолями T2-4 [12-15].

При анализе литературных данных, мы не нашли никаких рекомендаций по методам деривации мочи у пациентов с диагностированным раком мочевого пузыря при тазовой дистопии почек.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представлен клинический случай

Пациент М., 1945 года рождения, поступил в отделение онкоурологии ФГБУ РНЦРР в сентябре 2018 года с жалобами на гематурию, учащенное мочеиспускание, дискомфорт в проекции мочевого пузыря при мочеиспускании.

В феврале 2018 года отмечен первый эпизод макрогематурии, за медицинской помощью не обращался. В августе 2018 года был повторный эпизод макрогематурии.

Инструментальная и лабораторная диагностика

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря: стенки мочевого пузыря ровные, четкие, толщиной до 6 мм, устья мочеточников не расширены, в просвете множественные древовидные включения повышенной эхогенности с неровными четкими контурами без кровотока: на передней стенке 55х19х20 мм, на задней стенке 67х21х40 мм, 20х19 мм, 18х17 мм, на нижней стенке 15х13 мм, 12х10 мм.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза: мочевой пузырь слабого наполнения, вдоль его стенок отмечаются опухолевые массы с нечеткими и бугристыми контурами, распространяющиеся в просвет, наиболее крупные из которых исходят из верхней стенки размерами до 4,0х1,9 см и из нижней стенки размерами до 4,4х2,1 см (сагитальная проекция). Мышечный слой мочевого пузыря на уровне опухолевых масс с повышенным МР сигналом (инвазия). Окружающая паравезикальная клетчатка несколько тяжиста. Лимфатические узлы малого таза увеличены до 10 мм. Почки расположены в малом тазу, левая – на уровне L3-L4 и S2-S3, правая – на уровне L5-S1 и S2-S3. Данных о наличие очаговых изменений в костях, свободной жидкости на уровне исследования не получено.

В отделении в рамках рутинной практики выполнено цитологическое исследование мочи: в материале обнаружены клетки уротелиального рака.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) обе почки в малом тазу: левая на уровне L5-S2, правая – S2-S4, ротированы медиально. Размеры почек не нарушены, паренхима без патологии, чашечно-лоханочная системе не расширена (рис. 1), функция почек не нарушена, обе почечные артерии отходят от бифуркации аорты, почечные вены впадают в общую левую подвздошную вену (рис. 2). В просвете мочевого пузыря по всем стенкам экзофитно множество образований по типу цветной капусты с активным диффузным накоплением контрастного вещества, с выходом за пределы мышечного слоя (рис. 3-4). Лимфаденопатии в малом тазу и забрюшинно не выявлено.

Рис. 1. МСКТ малого таза. ЧЛС не расширена, мочеточники укорочены.
Fig. 1. MSCT of the small pelvis.The calyx-pelvic system is not expanded, the ureters are shortened

Рис. 2. МСКТ мочевого пузыря. Почечные артерии отходят от бифуркации аорты, почечные вены впадают в общую левую подвздошную вену
Fig. 2. MSCT of the bladder. Renal arteries extend from the bifurcation of the aorta, the renal veins empty into the left common iliac vein

Читайте также:
Лимфома маргинальной зоны: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Рис. 3, 4. МСКТ мочевого пузыря. Множественные экзофитные образования мочевого пузыря с распространением до паравезикальной клетчатки.
Fig. 3, 4. MSCT of the bladder. Multiple exophytic formations of the bladder with spread to paravesical

Цистоскопия: в полости мочевого пузыря визуализируется нежноворсинчатое образование, легко кровоточащее при соприкосновении с инструментом, на передней (до 6 см), задней (до 7 см) стенках и в зоне треугольника Льето (до 2 см). Устья мочеточников визуализировать не удалось. Выполнена щипковая биопсия (по данным планового гистологического исследования: высокодифференцированный уротелиальный (переходноклеточный) рак).

Основываясь на данных МРТ, МСКТ, результатах цитологического исследования мочи, пациенту установлен диагноз: рак мочевого пузыря cT3bN0M0.

По данным ирригоскопии при обзорном исследовании органов брюшной полости рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости или кишечной непроходимости не определяется. При одномоментном двойном контрастировании заполнены все отделы толстой кишки и червеобразный отросток. Сигмовидная кишка расположена не типично – проксимальный отдел отклонен кверху, дистальный правее и кпереди, формируя окошко между петлями – вероятно, местоположение дистопированной почки. Контуры толстой кишки ровные и четкие, стенки эластичные, дополнительных теней на фоне воздуха не выявлено (рис. 5).

Рис. 5. Ирригоскопия органов брюшной полости.
Fig. 5. Irrigoscopy of the abdominal organs.

С целью оценки функционального состояния почечной паренхимы выполнена статическая нефросцинтиграфия: распределение: слева – 100%, справа –81%. Удельное распределение: слева – 76%, справа – 100%. Индекс интегрального захвата (две проекции с коррекцией на фон и введенную «активность»): общий: 49 (норма – 92-140), слева – 34 (норма – 46-70), справа – 15 (рис. 6).

Рис. 6. Статическая нефросцинтиграфия
Fig. 6. Static nephroscintigraphy

Заключение. Дистопия обеих почек. Очаговые изменения левой почки средней степени выраженности на фоне диффузных изменений почечной паренхимы. Диффузные изменения паренхимы правой почки. Общий объем функционирующей паренхимы снижен.

Результаты обследования пациента были обсуждены на окологическом консилиуме, данных за отдаленное метастазирование по данным проведенного комплексного обследования не было выявлено. С учетом подтвержденного диагноза рака мочевого пузыря сT3bN0M0 сопряженного с сопутствующей аномалией почек и мочевых путей (тазовой дистопии почек с укорочением мочеточников) было принято решение о выполнении лапароскопической радикальной цистпростатвезикулэктомии с попыткой деривации мочи (формирование уретероилеостомы) по Брикеру.

Применялся комбинированный эндотрахеальный наркоз и перидуральная анестезия.

Положение пациента на спине. В стерильных условиях выполнена катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея 16 Сh. Выполнена установка лапароскопического одноразового порта 12 Сh по срединной линии ниже пупка на 2 см. Создание карбоксиперитонеума. Лапароскопия. Повреждения органов брюшной полости нет. В полости малого таза обнаружены левая и правая почки тесно прилежащие к мочевому пузырю. В левой подвздошной области установлен дополнительный троакар 12 Ch, в правой подвздошной области установлены дополнительные троакары 5 и 12 Ch. Поочередно слева и справа выполнена лимфаденэктомия от зоны бифуркации подвздошных сосудов до запирательной ямки. Запирательные нервы обнажены с обеих сторон. Тупым/ острым путем с выраженными техническими трудностями в связи с аномальным расположением почек произведено выделение единым блоком мочевого пузыря с предстательной железой с клипированием и пересечением кровоснабжающих сосудов. Выделены мочеточники с обеих сторон, максимально близко к мочевому пузырю наложены клипсы. Мочевой пузырь в комплексе с предстательной железой отсечен на уровне бульбозной части уретры. Мочеточники отсечены. Длина правого мочеточника составила 20 мм, длинна левого мочеточника – 45 мм. Правый мочеточник нитевидный, диспластичный. Выполнена экстракция удаленных тканей через мешок-экстрактор. Произведена мини-лапаротомия. Осуществлен доступ в брюшную полость. Выделена дистальная часть подвздошной кишки на протяжении 15 см на питающей сосудистой ножке. Выполнена резекция данного участка кишки. Мочеточники длиной около 10 см истончены, диспластичны. Учитывая короткую длину мочеточников и расположение почек принято решение о наложении анастомоза илеокондуита с лоханкой правой почки по типу конец-в-конец, уретероилеоанастомоз конец-в-бок слева (рис. 7).

Рис. 7. Наложение анастомоза илеокондуит – лоханка справа.
Fig. 7. Imposition of the right ileoconduit – pelvis anastomosis.

Наложение анастомозов потребовало произвести максимальную мобилизацию правой почки (тупым/острым путем, учитывая подпаянную плотную клетчатку выполнена мобилизация правой почки с декапсуляцией среднего и нижнего сегмента. Осуществлен доступ к лоханке и сосудам правой почки. Лоханка правой почки после резекции диспластичного мочеточника на протяжении 20 мм анастомозирована с проксимальным концом кондуита. Левый мочеточник, резецированный до здоровых тканей, анастомозирован с илеокондуитом конец-вбок (рис. 8).

Рис. 8. Анастомоз левого мочеточника и кондуита конец-в-бок
Fig. 8. Anastomosis of the left ureter and conduit end to side

Читайте также:
Нейрофибросаркома: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Мочеточники интубированы катетерами правый 7 Сh, левый 7 Сh. Гемостаз. Целостность кишечника восстановлена наложением анастомоза бок-в-бок аппаратом endoGIA. Анастомоз герметичен. Дистальный конец кондуита выведен на кожу по среднеключичной линии в левой подвздошной области c формированием выводящей стомы. Малый таз дренирован через уретру уретральным катетером Фолея 18 Ch, баллон катетера раздут на 40 мл. Дренирование брюшной полости: уретральный катетер поведен через уретру (баллон раздут до 20 мл), слева и справа в малый таз, а также дополнительно под кондуит установлены силиконовые дренажи. Послойное ушивание раны. Узловые швы на кожу. Йод. Ассептическая наклейка. Повязка с Катеджель на кондуит. Гемостаз. Сухо. Порты удалены. Троакарные ходы ушиты. Йод. Асептическая наклейка. Кровопотеря 1100 мл. Продолжительность оперативного вмешательства 7 ч. 55 мин. Осложнения не выявлены.

Высокодифференцированный уротелиальный (переходноклеточный) рак передней, правой боковой стенки и шейки мочевого пузыря. Опухоль врастает в слизистую, подслизистую, 2/3 мышечной оболочки мочевого пузыря. Не обнаружено врастания опухоли в паравезикальную жировую клетчатку. Не обнаружено врастания опухоли в устья мочеточников, простатическую часть уретры, предстательную железу, семенные пузырьки. В крае резекции простатической части уретры (верхушка предстательной железы) опухолевые клетки не обнаружены. Доброкачественная узловая железистая гиперплазия предстательной железы. Семенные пузырьки обычного гистологического строения. В запирательном лимфоузле очаг роста уротелиального рака мочевого пузыря диаметром 0,1 см.

По результатам гистологического исследования выставлен окончательный клинический диагноз: рТ2bN1М0G1R-.

Отмечено неосложненное течение. На 4 сутки послеоперационного периода были удалены страховые дренажные трубки. На 14 сутки удалены интубирующие мочеточниковые дренажные трубки. Лабораторные показатели общего анализа крови на 14-е сутки после операции: гемоглобин 117,0 г/л; эритроциты 4,3х1012/л; лейкоциты 11,3х109/л; тромбоциты абс. 400,0х109/л; биохимический анализ крови: мочевина 5,9 ммоль/л; креатинин 101,1 мкмоль/л; ультразвуковое исследование почек на 15-е сутки после операции: правая почка: тазовая дистопия. Контуры четкие, ровные. Размеры: 100х61 мм. Толщина паренхимы 18 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Чашечно-лоханочная система: лоханка не расширена. Отдельные чашечки не расширены. Мочеточник в проксимальном отделе не расширен. Левая почка: тазовая дистопия. Контуры ровные, четкие. Размеры: 97х57 мм. Толщина паренхимы: 18 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Чашечно-лоханочная система: лоханка –10 мм. Отдельные чашечки не расширены. Пациент консультирован клиническим радиологом и химиотерапевтом. Учитывая стадию заболевания, объем хирургического лечения, данные послеоперационной морфологии, рекомендовано провести 4 курса химиотерпаии (ХТ) по схеме Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8 дни + Цисплатин 75 мг/м2 в 1 день 21-дневного цикла. На 15 сутки начат 1 курс полихимиотерапии (ПХТ).

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога, онколога, терапевта по месту жительства на дальнейшее амбулаторное продолжение предписанной системной ПХТ.

При контрольной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) выполненной амбулаторно на 45-е сутки после операции: четко визуализируются пиелоилеоанастомоз справа и уретероилеоанастомоз слева. Оба анастомоза проходимы. ЧЛС обеих почек не расширена. Очагов патологического накопления контрастного препарата не выявлено (рис. 9, 10).

Рис. 9. ОФЭКТ. 3d реконструкция сосудов почек через 1,5 месяца.
Fig. 9. SFECT. 3d reconstruction of renal vessels in 1.5 months

Рис. 10. 3d реконструкция илеокондуита.
Fig. 10. 3d reconstruction of the ileoconduit

Радикальная цистэктомия до настоящего времени остается стандартным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. После удаления мочевого пузыря остро встает вопрос о выборе метода деривации мочи. Удержание мочи является непременным условием высокого качества жизни больного. Формирование илеокондуита по Брикеру является одним из самых часто выполняемых методов деривации мочи после радикальной цистэктомии.

Врожденные аномалии расположения почек в большинстве случаев диагностируются еще в детском возрасте. Однако у данного пациента диагноз тазовая дистопия обеих почек оказался известным только в возрасте 78 лет. В течение жизни нарушений в функционировании почек и других симптомов, характерных для данной патологии пациент не отмечал.

ВЫВОДЫ

Метод отведения мочи определяется интраоперационно. У данного пациента состояние и длина правого мочеточника не позволила выполнить классический уретероилеоанастомоз (конец-в-конец), в связи с чем выполнен пиелоилеоанастомоз справа. Слева длина мочеточника позволила выполнить уретероилеоанастомоз конец-в-бок, но только при условии выведения илеокондуита на левую сторону.

Спустя 3 месяца после оперативного лечения осложнений не наблюдалось, по данным контрольных исследований оба анастомоза проходимы. Завершена запланированная адъювантная ПХТ. При контрольном обследовании данных за прогрессирование заболевания нет. Планируется контрольное обследование через 3 месяца.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: