Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановление

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановление

Принцип реконструкции кишечника после операции Гартмана – лапароскопическая или открытая ликвидация концевой колостомы после купирования острой ситуации, являющейся показанием к выполнению обструктивной резекции (перфорация, острая непроходимость и т. д.). Вышеуказанные причины часто приводят к выраженному образованию спаек (перитонит), особенно, в области срединного рубца; тем не менее, попытка лапароскопической реконструкции обычно оправдана.

Сроки реконструктивной операции: обычно не ранее 3-6 месяцев после первичной операции, в зависимости от улучшения общего состояния больного, а также от приоритетов в лечении – необходимости в адъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии.

а) Место проведения. Стационар, операционная.

б) Альтернатива:
• Оставить незакрытой: в связи с отягощенным коморбидным статусом или в связи с невозможностью низведения (редко).
• Проктэктомия, низведение. Колоанальный анастомоз (с/без временной илеостомы).

Причины выведения стомы при резекции сигмовидной кишки:
I – выведение стомы при опухоли сигмовидной кишки и расширенных петлях кишечника,
II – выведение стомы при опухоли прямой кишки.

в) Показания для реконструкции после операции Гартмана:
• Наличие концевой колостомы после операции Гартмана с подтвержденной целостностью культи прямой кишки, более 3-х месяцев после формирования, нормализация общего и нутритивного статуса больного.

г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки (ирригоскопия или колоноскопия), включая контрастное исследование культи прямой кишки (для оценки ее длины и конфигурации).
• Полная механическая подготовка кишки.
• Клизмы в культю прямой кишки + ректоскопия (подтверждение отсутствии бария).
• Антибиотикопрофилактика.
• Разъяснительная беседа: врач должен убедиться, что пациент осознает риск неудачи реконструктивной операции (=> постоянная колостома) или необходимость формирования временной илеостомы.

д) Этапы операции реконструкции кишечника после операции Гартмана:

1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения, надувной иммобилизатор, прикрепленный к столу, руки пациента приведены к туловищу.

2. Доступ:
а. Лапароскопическая: установка первого лапароскопического порта по Hasson в стороне от средней линии (например, по среднеключичной линии на уровне пупка). Введение камеры и оценка плотности спаек => разделение их с помощью камеры до появления достаточного пространства для введения 2-ого и 3-его портов выше и ниже, также по среднеключичной линии под контролем зрения. Если спайки слишком плотные или пространство ограничено – конверсия в открытое вмешательство.
б. Открытая: срединная лапаротомия.

3. Разделение спаек (ультразвуковой нож, ножницы, осторожное тупое разделение).

4. Цель 1: удаление петель тонкой кишки из полости таза и идентификация/мобилизация культи прямой кишки.

5. Цель 2: идентификация толстой кишки, несущей стому, мобилизация селезеночного изгиба.

6. Два полуовальных разреза кожи в поперечном направлении вокруг стомы, проходящие по касательной к кожно-слизистому соединению у орального и каудального края колостомы, и полная мобилизация стомы из всех слоев брюшной стенки (включая часто имеющийся грыжевой мешок).

7. Иссечение рубцовых тканей по краю стомы, наложение кисетного шва, введение головки циркулярного степлера максимально возможного размера, завязывание лигатуры; погружение кишки в брюшную полость.

8. Место выведения стомы впоследствии можно либо использовать как порт для ручной ассистенции, либо герметизировать его протектором раны или цапками для белья.

9. Полная лапароскопическая мобилизация может занять много времени: если спайки слишком плотные или не разделяются => конверсия к открытому вмешательству, т.е. через срединную лапаротомию.

10. Введение степлера в прямую кишку и проведение копья через культю под контролем зрения.

11. Формирование анастомоза => тест: погружение анастомоза под воду и инсуффляция воздуха в прямую кишку через сигмоидоскоп (пузырьки воздуха: да/нет?)

12. Повторная ревизия брюшной полости.

13. Удаление портов и/или ушивание лапаротомной раны.

14. Место выведения стомы: ушивание кожи (альтернатива: кожа не ушивается для заживления вторичным натяжением).

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: вскрытие просвета кишки, разрывы брыжейки, повреждение эпигастральных сосудов.

ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости).

з) Осложнения реконструкции кишечника после операции Гартмана:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством), несостоятельность анастомоза – 3% случаев (=> абсцесс или формирование наружного свища), тонкокишечная непроходимость (ТКН) (до 25%), стриктура, неудовлетворительная функция калового держания, необходимость в формировании другой стомы, послеоперационная грыжа.
• Инфекция в области стомы (около 20-25%).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лапароскопическое восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Андреев А. Л., Проценко А. В., Глобин А. В.

Literature data and personal experience with laparoscopic restoration of the continuity of the colon after Hartmann’s procedure in 19 patients allowed the authors to conclude that minimally traumatic procedures had a number of advantages over operations of wide laparotomy such as less blood loss, rapid restoration of the intestinal motility, early activation of the patients, shorter postoperative stay at hospital. They are also thought to be effective methods of treatment and prophylactics of peritoneal commissures and their complications

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Андреев А. Л., Проценко А. В., Глобин А. В.

Laparoscopic restoration of the colon continuity after Hartmann procedure000 «

Literature data and personal experience with laparoscopic restoration of the continuity of the colon after Hartmann’s procedure in 19 patients allowed the authors to conclude that minimally traumatic procedures had a number of advantages over operations of wide laparotomy such as less blood loss, rapid restoration of the intestinal motility, early activation of the patients, shorter postoperative stay at hospital. They are also thought to be effective methods of treatment and prophylactics of peritoneal commissures and their complications

Читайте также:
Аденокистозный рак (карцинома): симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Текст научной работы на тему «Лапароскопическое восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана»

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ

© Коллектив авторов, 2009

А.Л.Андреев, А.В.Проценко, А.В.Глобин

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГАРТМАНА

ООО «Международная клиника MEDEM» (дир. — проф. А.А.Стрельников), Санкт-Петербург

Ключевые слова: лапароскопия, толстая кишка, операция Гартмана.

Введение. Колоректальный рак в настоящее время стал одним из самых распространенных онкологических заболеваний во многих странах мира, в том числе в России, занимая 2-е место в структуре онкологической патологии [4]. При выполнении как радикальных, так и паллиативных операций по поводу злокачественных новообразований толстой кишки, одной из существенных проблем является наличие колостомы у больных [4, 11]. Кроме того, количество стомирован-ных пациентов увеличивают операции по поводу перфораций и повреждений толстой кишки различной этиологии [2, 6]. Повторные оперативные вмешательства с целью восстановления кишечной непрерывности и устранения колостомы относятся к наиболее травматичным и сложным реконструктивным операциям на толстой кишке [1, 2, 17]. Именно поэтому исследователи уделяют этому вопросу много внимания и предлагают различные способы колопластики после операции Гартмана [1, 4, 12]. В последнее время появились отдельные сообщения о лапароскопических способах восстановления непрерывности толстой кишки у этой категории больных [3, 5, 7-10]. Однако широкого распространения эта операция не получила. Одна из причин этого — достаточно сложная техника выполнения вмешательства [3].

Материал и методы. Мы обладаем опытом лапароскопического восстановления непрерывности толстой кишки у 19 стомированных пациентов. Оперированы 10 мужчин и 9 женщин. Возраст пациентов варьировал от 40 до 76 лет (средний возраст — 53 года). Первичной операцией у всех была обструктивная резекция толстой кишки по Гартману, которая выполнялась у 13 больных по поводу аденокарциномы толстой кишки, осложненной толстокишечной непроходимостью, у 2 — по поводу перфорации опухоли толстой кишки, у 3 — по поводу перфорации

дивертикула толстой кишки и у 1 — по поводу повреждения толстой кишки. В нашей клинике оперированы 7 больных, остальные — в других лечебных учреждениях. У 4 пациентов имелась короткая (менее 8 см) культя прямой кишки. Пара-колостомические грыжи наблюдались у 5 больных (рис. 1). У всех пациентов отмечались различные сопутствующие заболевания, в том числе у 7 — ожирение II-III степени. Лапароскопические реконструктивные операции выполняли в сроки от 3 до 47 мес (в среднем — 13 мес) после первичного вмешательства.

Прежде чем принять решение о реконструктивном оперативном вмешательстве, проводили полное клиническое обследование. При этом оценивали общесоматическое состояние больного, исключали наличие локорегионарного рецидива или прогрессирования опухолевого процесса, изучали состояние культи прямой кишки и ободочной кишки (рис. 2).

Показаниями для лапароскопической операции служили обструктивные резекции левой половины толстой кишки, надбрюшинное и подбрюшинное расположение культи отключенной кишки, с диастазом культя-стома более 10 см, вне зависимости от степени абдоминального спаечного процесса. За 5-7 дней до операции ежедневно пациентам назначали очистительные или лекарственные клизмы через анус в объеме 200-300 мл для подготовки культи прямой

Рис. 1. Вид передней брюшной стенки больного с колостомой и параколостомической грыжей.

кишки к оперативному вмешательству. Лапароскопические вмешательства выполняли под общей комбинированной или тотальной внутривенной анестезией с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких с адекватной миопле-гией. Для проведения операции пациента укладывали на операционный стол в горизонтальное положение на спине с разведенными и полусогнутыми ногами.

Первым этапом выполняли иссечение колостомы с внутрибрюшинной мобилизацией функционирующей петли. После подготовки концевого участка приводящей петли и фиксации кисетным швом в ее просвете «головки» циркулярного сшивающего аппарата кишку погружали в брюшную полость. Через рану удаленной стомы в брюшную полость вводили руку, вытолняли локальный адгезиолизис и под непосредственным пальпаторным контролем в параумби-ликальной или правой подвздошной области устанавливали первый (10-миллиметровыш) троакар для лапароскопа. Затем послойно ушивали рану брюшной стенки после иссеченной колостомы и накладывали пневмоперитонеум. Пациента на операционном столе переводили в положение Тренделенбур-га. В брюшную полость под визуальным лапароскопическим контролем вводили два дополнительны» 5-миллиметровык троакара, которые располагали вдоль правого бокового фланга. Следующим этапом проводили лапароскопический адгезиолизис, объем которого ограничивали зоной основного оперативного вмешательства и сращениями, потенциально опасными в плане развития послеоперационной кишечной непроходимости. Особое внимание уделяли выделению культи прямой кишки. Подготовка к анастомозированию длинной, расположенной в брюшной полости культи толстой кишки не представляла особой сложности. Если культя находилась под тазовой брюшиной, что было отмечено у 4 пациентов, то вследствие массивного рубцового процесса ее выделение сопряжено с большими техническими трудностями. Для облегчения идентификации культи прямой кишки транс-анально вводили фиброколоноскоп, которым осуществляли трансиллюминацию и инсуффляцию. Этот прием помогал выделению площадки стенки кишки, достаточной для анас-томозирования.

При недостаточной длине колотрансплантата в безсосу-дистой зоне дополнительно мобилизовали левую половину ободочной кишки (у 6 пациентов), для того чтобы избежать в дальнейшем натяжения анастомоза. Затем низводили приводящую кишку в малый таз. Трансанально вводили базовую часть циркулярного степлера, острым наконечником перфорировали выделенную свободную площадку передней стенки культи кишки, адаптировали с головкой (рис. 3) и формировали интракорпоральный аппаратный терминолатеральный анастомоз.

Читайте также:
6 причин рака простаты у мужчин, от чего возникает болезнь

После извлечения из ануса сшивающего аппарата особое внимание уделяли целостности двух колец кишечных стенок, удаленных при формировании степлерного шва. Окно в брыжейке сигмовидной кишки не ушивали. Обязательной являлась воздушная проба на герметичность анастомоза. Операцию завершали дренированием полости малого таза (рис. 4).

Результаты и обсуждение.

Летальных исходов, значимых интра- и послеоперационных осложнений не было; у одного (5%) пациента отмечено подкожное нагноение послеоперационной раны в области иссеченной колостомы. В одном наблюдении при выраженном рубцово-спаечном процессе в брюшной полости

Рис. 2. Ирригоскопия до операции у того же больного.

Рис. 3. Адаптирование «головки» и базовой части циркулярного степлера для формирования колоректального анастомоза.

Рис. 4. Вид передней брюшной стенки после лапароскопического восстановления непрерывности толстой кишки.

А.Л.Андреев, А.В.Проценко, А.В.Глобин

перешли на открытую операцию. Средняя продолжительность лапароскопического вмешательства составила 150 мин, операционная кровопотеря — 50-100 мл. Парез кишечника не наблюдался ни у одного пациента. Газы начинали отходить на следующий день, первый стул — на 2-3-й день после операции. При малоинвазивных вариантах операций отмечено снижение выраженности болевого синдрома, больные не нуждались в применении наркотических анальгетиков. Активизация больных происходила в первые сутки после операции. Послеоперационный койко-день был 5-7. Средний срок наблюдения после операции составил 16 мес (от 6 до 58 мес). Поздних осложнений (рубцовые стриктуры области анастомоза, послеоперационные грыжи) отмечено не было.

Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана представляет собой серьезное оперативное вмешательство, не уступающее по сложности первичной операции. Традиционная открытая операция восстановления непрерывности толстой кишки доставляет пациенту дополнительные боли, требует 7-10-дневного пребывания в стационаре и длительного периода послеоперационной реабилитации. Вышеперечисленные факторы, а также достаточно высокая частота послеоперационных осложнений приводят к тому, что до 50% колостомированных пациентов отказываются от проведения восстановительной операции [12, 17]. Желая изменить привычное отношение к данному виду операций, хирурги по всему миру уже с середины 90-х годов прошлого века начали использовать лапароскопическую методику при проведении восстановительных операций [5, 7-10, 13-16].

Однако, несмотря на преимущества малоинвазивной хирургии — небольшие

размеры операционных ран, значительно меньший болевой синдром, снижение длительности послеоперационного восстановительного периода, лапароскопическое восстановление непрерывности толстой кишки не получило общераспространенного признания. Это заставило нас обратиться к этой проблеме, проведя анализ литературных данных и результатов собственной работы.

Данные литературы по лапароскопическому восстановлению непрерывности толстой кишки после операции Гартмана приведены в таблице.

Представлены данные 118 лапароскопических восстановительных операций после операции Гартмана. Летальных исходов не было описано ни одним из авторов. Только в 2 наблюдениях (менее 2%) послеоперационное течение осложнилось несостоятельностью анастомоза. В то же время, по литературным данным, при открытых операциях восстановления непрерывности толстой кишки летальность достигает 4%, а несостоятельность анастомоза возникает у 5-15% оперированных больных [12, 17]. Отмечается значительное снижение частоты конверсий при проведении лапароскопических операций с 25 до 5,3% в течение последних 10 лет. При этом средняя продолжительность операции сохраняется в пределах 2,5 ч. Длительность пребывания в стационаре в среднем составила 5,3 койко-дня.

Выводы. 1. При дифференцированном подходе у больных с одноконцевой колосто-мой возможно выполнение малотравматичных реконструктивных операций с применением лапароскопических методик.

2. Операции из лапароскопического доступа восстановления непрерывности толстой

Результаты лапароскопического восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана по данным литературы

Автор Год публикации Число операций Конверсии Осложнения Несостоятельность Средняя продолжительность операции, мин Длительность стационарного лечения, дни

C.A.Anderson и соавт. [5] 1993 2 0 0 0 – –

G.N.Constantino и соавт. [7] 1994 3 0 0 0 148 5,3

D.L.Sosa и соавт. [15] 1994 18 4 3 (14%) 1 (5,5%) 230 4,3

A.M.Vernava и соавт. [16] 1995 2 0 0 0 195 4

S.C.Macpherson и соавт. [10] 1996 12 0 1 (8%) 0 169 8,6

F.S.Regadas и соавт. [13] 1996 20 3 8 (41%) 1 (5%) 130 4

G.F.Delgado и соавт. [8] 1998 11 1 0 0 144 7

J.C.Holland и соавт. [9] 2002 4 1 0 0 146 7

M.J.Rosen и соавт. [14] 2004 22 2 4 (22%) 0 158 4,2

К.В.Пучков, Д.А.Хубезов [3] 2005 5 2 0 0 135 –

А.Л.Андреев 2009 19 1 1 (5%) 0 152 5,1

кишки после операции Гартмана за счет малой травматичности имеют ряд преимуществ перед операциями из широкой лапаротомии, включая меньшую кровопотерю, быстрое восстановление моторики кишечника, раннюю активизацию пациентов, сокращение послеоперационного пребывания в стационаре. Выполнение этапа симультанного лапароскопического адге-зиолизиса является эффективным способом лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости и ее осложнений.

3. Сложности выполнения этих операций возникают при массивном спаечном процессе брюшной полости и короткой культе прямой кишки. В этой ситуации при проведении лапароскопической операции целесообразно дополнительно использовать «руку помощи» и фиброколоноскопию.

1. Воробьев Г.И. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции по Гартману // Клиническая оперативная колопроктология.—М., 1994.—С. 171-178.

2. Петров В.Н., Ефименко Н.А., Михайлова Е.В. Колостомы при огнестрельных ранениях толстой кишки // Воен.-мед. журн.—2001.—№ 7.—С. 19-30.

3. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Малоинвазивная хирургия толстой кишки.—М.: Медицина, 2005.—С. 215-223.

4. Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В. Опухоли толстой кишки.—М.: МЕДпрес-информ, 2004.—376 с.

Читайте также:
Как выглядит рак губы: симптомы, первые признаки на начальных стадиях

5. Anderson C.A., Fowler D.L., White S. et al. Laparoscopic colostomy closure // Surg. Laparoscop. Endoscopy.—1993.—Vol. 3.—P. 6972.

6. Bell G.A. Closure of colostomy following sigmoid colon resection for perforated diverticulitis // Surgery, Gynecology, Obstetrics.— 1980.—Vol. 150.—P. 85-90.

7. Constantino G.N., Mukalian G.G. Laparoscopic reversal of Hartmann procedure // J. Laparoendoscopic Surgery.—1994.— № 4.—P. 429-433.

8. Delgado G.F., Garcia L.A., Domingo del Pozo C. et al. Laparoscopic reconstruction of intestinal continuity following Hartmann’s procedure // Rev. Esp. Enferm. Dig.—1998.—Vol. 90.—P. 499502.

9. Holland J.C., Winter D.C., Richardson D. Laparoscopically assisted reversal of Hartmann’s procedure revisited // Surg. Laparoscop. Endoscopy and Percutaneous Techniques.—2002.—Vol. 12.— P. 291-294.

10. Macpherson S.C., Hansell D.T., Porteous C. Laparoscopic-assisted reversal of Hartmann’s procedure: A simplified technique and audit of twelve cases // J. Laparoendoscopic Surgery.— 1996.—№ 6.—P. 305-310.

11. Nugent K.P., Daniels P., Stewart B. et al. Quality of life in stoma patients // Disease Colon Rectum.—1999.—Vol. 42.—P. 15691574.

12. Pearce N.W., Scott S.D, Karran S.J. Timing and method of reversal of Hartmann’s procedure // Brit. J. Surgery.—1992.—Vol. 79.— P. 839-841.

13. Regardas F.S., Siebra J.A., Rodrigues L.V. et al. Laparoscopically assisted colorectal anastomose post-Hartmann’s procedure // Surg. Laparoscop. Endoscopy.—1996.—№ 6.—P. 1-4.

14. Rosen M.J., Cobb W.S., Kercher K.W. et al. Laparoscopic restoration of intestinal continuity after Hartman’s procedure // Amer. J. Surg.—2005.—Vol. 189.—P. 670-674.

15. Sosa J.L., Sleeman D., Puente I. et al. Laparoscopic-assisted colostomy closure after Hartmann’s procedure // Disease Colon and Rectum.—1994.—Vol. 37.—P. 149-152.

16. Vernava A.M., Liebscher G., Longo W.E. Laparoscopic restoration of intestinal continuity after Hartmann procedure // Surg. Laparoscopy Endoscopy.—1995.—№ 5.—P. 129-132.

17. Wigmore S.J., Duthie G.S.,Young I.E. et al. Restoration of intestinal continuity following Hartman’s procedure: Lothian experience 1987-1992 // Brit. J. Surg.—1995.—Vol. 82.—P. 27-30.

Поступила в редакцию 31.03.2009 г.

A.L.Andreev, A.V.Protsenko, A.V.Globin

LAPAROSCOPIC RESTORATION OF THE COLON CONTINUITY AFTER HARTMANN PROCEDURE

Literature data and personal experience with laparoscopic restoration of the continuity of the colon after Hartmann’s procedure in 19 patients allowed the authors to conclude that minimally traumatic procedures had a number of advantages over operations of wide laparotomy such as less blood loss, rapid restoration of the intestinal motility, early activation of the patients, shorter postoperative stay at hospital. They are also thought to be effective methods of treatment and prophylactics of peritoneal commissures and their complications.

«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России
  • На Главную
  • О Нас
    • Новости ГНЦК
    • История центра
    • Руководитель
    • Администрация
    • Сотрудники
    • О противодействии коррупции
    • Сведения об образовательной организации
    • Профсоюзная организация
    • Карточка учета предприятия
    • Сотрудничество
    • ФЗ-44
    • ФЗ-223
    • Информация об учетной политике учреждения
    • Портал «Медицинская наука»
  • Отделения
    • Поликлиника
    • Эндоскопия
    • Отдел рентгенодиагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии
    • Отдел ультразвуковой диагностики
    • Клиническая патофизиология
    • Клинико-диагностическая лаборатория
    • Общая колопроктология
    • Общая и реконструктивная колопроктология
    • Онкопроктология и кабинет химиотерапии
    • Отдел онкологии и хирургии ободочной кишки
    • Отделение реабилитации
    • Отдел лабораторной генетики
    • Гастроэнтерология
    • Анестезиология и реанимация
    • Операционный блок
    • ОНФКП
    • Лаборатория патоморфологии
    • Микробиология
    • Консультанты
  • Пациентам
    • Цены
    • Правоустанавливающие документы
    • Информационные листки для пациентов
    • Справочник болезней толстой кишки
    • Оформление медицинской документации
    • Видео
    • Как добраться?
    • Часто задаваемые вопросы
    • Книга отзывов
  • Специалистам
    • ЛНЭК
    • Стандарты медицинской помощи
    • Клинические рекомендации
    • Нормативные документы
    • Ассоциация Колопроктологов России
    • Журнал «Колопроктология»
    • Симпозиумы и конгрессы
    • Архив проведенных симпозиумов и конгрессов
    • Кафедра колопроктологии РМАПО
    • Диссертационный совет
    • Диссертации ГНЦК
    • Видео
    • Литература
    • Вакансии в ГНЦК

Справочник:

  • Анальная трещина
  • Аномалии развития толстой кишки
  • Болезнь Крона
  • Выпадение прямой кишки
  • Геморрой
  • Дивертикулярная болезнь
  • Ишемический колит
  • Кишечные стомы
  • Наследственный неполипозный рак толстой кишки
  • Недостаточность анального сфинктера
  • Неэпителиальные опухоли толстой кишки
  • Остроконечные кондиломы
  • Острый парапроктит
  • Полипы толстой кишки
  • Рак анального канала
  • Рак прямой кишки
  • Рак ободочной кишки
  • Ректовагинальные свищи
  • Ректоцеле
  • Семейный аденоматоз
  • Синдром раздраженного кишечника
  • Хронический парапроктит
  • Эндометриоз толстой кишки
  • Эпителиальный копчиковый ход
  • Язвенный колит

Контакты

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
с 9:00 до 20:00

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 199-84-62
пн.-пт. с 9.00 до 16.00

Лечение анальной трещины инновационными малоинвазивными методами (ботулотоксин и т.д.). Телефон для записи на прием к к.м.н
Жаркову Е.Е.:

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Ведущие специалисты в стране в лечении полипоза (предраковое заболевание), пресакральных тератом малого таза.
Проф. д.м.н. Кузьминов А. М.

Вышегородцев Д. В.

Послеродовые деформации промежности, ректоцел, недержание, HAL/RAR c УЗИ навигацией.
д.м.н. Титов А.Ю.

Ректовагинальные свищи
к.м.н. Мудров А.А.

Лазерные технологии: Геморрой, прямокишечные свищи. Костарев И.В.

Лечение метастатического поражения печени при колоректальном раке.
д.м.н. Пономаренко А.А.

Схема проезда:

Открытая резекция прямой кишки с возможной резекцией или удалением вовлеченных в опухолевый процесс органов с проведением внутриполостной химиотерапии при местнораспространенном раке прямой кишки

Лапаротомия (открытый классический доступ)

Классический метод резекции или удаления прямой кишки по поводу рака предполагает открытие живота разрезом. Это дает хирургу лучшую общую картину брюшной полости и малого таза, что способствует надежному удалению опухоли прямой кишки. Возможность изучить изменения тканей около опухоли во время операции повышает безопасность и обеспечивает полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Это особенно важно в случае больших размеров опухоли или при прорастании в соседние органы. После удаления опухоли возможно проведение интраоперационной внутриполостной химиотерапии с гипертермией с целью уменьшить возможность возникновения рецидива рака прямой кишки.

Читайте также:
Заразен ли рак кожи для окружающих, передается ли он или нет

Какие хирургические методы применяются?

Выбор хирургической операции у пациентов с раком прямой кишки зависит в большой степени от расположения опухоли. Перед операцией необходимо определить, возможно ли сохранить мышцы сфинктера (заднего прохода) и, тем самым, сохранить держание кала. Это решение основывается на близости опухоли к заднему проходу и тазовому дну. Если существует недостаточный запас здоровых тканей между опухолью и этими структурами (близкое расположение или вовлечение в опухолевый процесс), прямая кишка должна быть полностью удалена. Это означает, что требуется выведение пожизненной стомы. Тем не менее, даже со стомой пациенты могут достичь высокого качества жизни.

Передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода)

Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении опухоли выше 12 см от края заднего прохода и включает в себя удаление части сигмовидной кишки вместе с частью прямой кишки, содержащей опухоль. После проведения этой процедуры, остающейся части прямой кишки достаточно для формирования анастомоза (соединения между вышележащей и прямой кишкой) и хорошей функции держания кала. Во время данной операции возможно сохранение нервов в малом тазу, которые необходимы для нормального контроля мочеиспускания и осуществления половой функции.

Низкая передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода).

В случае расположения опухоли с 6 до 12 см от заднего прохода выполняется низкая передняя резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и всей прямой кишки, кроме заднего прохода. После проведения этого этапа операции для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется “резервуар”, затем при помощи специального сшивающего аппарата формируется анастомоз (сшиваются кишка с кишкой). Кишечные анастомозы при низкой передней резекции располагаются в непосредственной близости от заднего прохода и заживают медленно, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение. С целью исключения попадания кала в область анастомоза, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция (“закрытие” стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с полным или частичным сохранением заднего прохода)

В случае расположения опухоли с 4 до 6 см от заднего прохода (очень близкое расположение, но без его вовлечения) выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с частью заднего прохода. После проведения этой процедуры для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется “резервуар”, затем при помощи ручного шва формируется анастомоз (сшивается кишка с задним проходом). Учитывая расположение анастомоза в заднем проходе и медленное его заживление, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция (“закрытие” стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (удаление прямой кишки с полным удалением заднего прохода)

В случае расположения опухоли прямой кишки рядом с задним проходом или его вовлечения (прорастания) выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки и заднего прохода, части мышц тазового дна. После полного удаления опухоли дефект таза закрывается (ушивается), а толстая кишка выводится на переднюю брюшную стенку в левой нижней части живота в виде концевой (постоянной) стомы. Учитывая полное удаление сфинктера, низведение вышележащей кишки в полость таза и формирование анастомоза не производится. Пациенту, который никогда не сталкивался с искусственным выводом кишечника (стомой) прежде, жизнь со стомой сначала может показаться невообразимой. Полное удаление опухоли имеет первостепенное значение для прогноза лечения и никаких компромиссов здесь быть не может. После операции пациенты получают подробные инструкции по уходу за стомой и по организации их нормальной повседневной деятельности. Это включает в себя спортивные и развлекательные мероприятия, в том числе плавание, а также интимные отношения с супругом или партнером. Опыт, которым делятся многочисленные пациенты и результаты крупных исследований, показывает, что пациенты добиваются высокого качества жизни, несмотря на наличие стомы.

Операция Гартмана

В случае большого размера опухоли прямой кишки, прорастания в соседние органы, наличия выраженного нарушения кишечной проходимости, тяжелый соматический статус пациента выполняется операция Гартмана, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с соседними органами. При этой операции анастомоз не формируется (кишка с кишкой не сшивается), производится формирование концевой стомы в левой нижней части живота. Учитывая тот факт, что во время операции задний проход сохраняется, в отдаленном периоде (через 6 месяцев) возможно выполнение восстановительной операции по ликвидации концевой стомы с формированием анастомоза. Однако, нужно понимать, что данная операция, учитывая ее повторный характер, достаточная сложна как для хирурга (спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу), так и для пациента (большая кровопотеря, длительность операции, плохая функция держания кала).

Читайте также:
Питание при лимфоме Ходжкина: что можно и нельзя есть, меню, принципы диеты во время химиотерапии

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановление

В экстренной хирургии резекция левой половины толстой кишки представляет собой сложную задачу, так как восстановить ее непрерывность после операции практически невозможно [1, 2]. Нельзя соединить концы толстой кишки после резекции по поводу опухолевой непроходимости или заворота сигмы с некрозом, перфорации или ранения, а также ряда воспалительных заболеваний, приводящих к развитию калового перитонита [3–5]. Первичный анастомоз в этих условиях обречен на несостоятельность швов, поэтому хирурги либо выводят оба конца кишки на переднюю брюшную стенку, либо выполняют оперативное вмешательство типа операции Гартмана с целью впоследствии восстановить ее непрерывность. Эти операции, как отмечают некоторые авторы [6–8], с одной стороны, приводят к снижению уровня тяжелых послеоперационных осложнений, являясь единственным верным способом завершения оперативного лечения в тактическом плане, а с другой стороны, создают дополнительные сложности, которые приводят к инвалидизации пациентов, длительным моральным и физическим страданиям, замкнутости и самоизоляции. Естественно, вышеперечисленное откладывает негативный отпечаток на поведение больного, значительно ухудшает качество его жизни как в социальном, так и в трудовом плане. К сожалению, эта проблема, по данным ВОЗ, за последние десятилетия обостряется во всех странах мира. Наблюдается тенденция к увеличению количества стомированных больных по разным причинам, а у многих из них такой объем операции остается пожизненно [3, 8, 9].

Следовательно, наилучшим фактором возвращения больных к нормальной жизни является восстановление непрерывности кишечного тракта – проведение реконструктивно-восстановительной операции. Как отмечают многие специалисты [5, 10, 11], все восстановительные операции относятся к разряду сложных оперативных вмешательств. И эта сложность обусловлена целым рядом факторов: нет четкого интервала времени на ее выполнение после первой операции, вида оперативного доступа и способа наложения анастомоза между резецированными участками толстой кишки. Существуют проблемы с профилактикой возможных осложнений, а также, что немаловажно, с оснащением медицинским оборудованием и опытом хирурга. Все эти вопросы очень важны и заслуживают особого внимания. Об этом свидетельствует статистика: несостоятельность швов анастомоза после реконструктивно-восстановительной операции составляет от 18–20 % случаев, разного рода гнойно-воспалительные осложнения – 22–26 %, а в 3–7 % случаях после операции наступает летальный исход [7, 12, 13]. Если еще учесть психологический фактор после первой операции и ее осложнения, наличие сопутствующих хронических заболеваний, то все эти опасения весьма тревожны и опасны.

Цель нашего сообщения – выявление наиболее оптимальных сроков для выполнения реконструктивно-восстановительных операций у больных после операции типа Гартмана в зависимости от основного заболевания; определение оперативного доступа, вида анастомоза и возможных осложнений с учетом клинико-анатомических условий.

Материалы и методы исследования

Работа основана на материале лечения 92 пациентов, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке по восстановлению ее непрерывности. Пациенты находились на лечении в общехирургических стационарах Республиканской больницы № 1 г. Кызыла (Республика Тыва) и 3-го хирургического отделения КГБУЗ КМКБСМП имени Н.С. Карповича, г. Красноярска в период с 2008 по 2019 г. Характеристика больных: мужчин было 58, женщин – 34; возраст – от 23 до 74 лет. Все пациенты перенесли обструктивную резекцию левой половины толстой кишки с наложением колостомы.

Причины, которые привели к резекции левой половины толстой кишки, были самые разнообразные: 42 пациента оперированы по поводу толстокишечной опухолевой непроходимости; у 16 – были осложнения дивертикулярной болезни с перфорацией, кровотечением, формированием инфильтратов, абсцессов – с явлениями перитонита; у 14 – заворот сигмовидной кишки при долихосигме с нарушением кровоснабжения, некрозом; у 6 – перфорация кишки с образованием абсцессов при язвенном колите и у 3 пациентов – перфорация инородными телами (рыбьей костью – в 2 случаях и зубным протезом в 1 случае) с образованием неспецифической опухоли (гранулемы); узлообразование и ущемление сигмовидной кишки в грыже – соответственно по 2 случая; травма дистальных отделов толстой кишки и промежности – у 7 (автодорожная травма – в 4 случаях, бытовая – в 2 и спортивная (борьба) – в 1 случае). Все больные поступали в отделения в разные сроки с момента заболевания: от 6 до 24 и более часов. Большинство первичных операций были выполнены в других стационарах в условиях осложненной патологии. Следует отметить, что многие больные с колостомами (17) имели ряд сопутствующих заболеваний и осложнений после первой операции. Сахарный диабет, болезни сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, у 3 больных были осложнения в виде выпадения и ретракции колостомы, у 2 — грыжи, лигатурные свищи, также имело место их сочетание.

Подготовка больных к восстановительной операции требовала выполнения мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения данной патологии и подготовку проксимального и дистального отделов толстой кишки для анастомозирования с целью восстановления ее непрерывности. Всем пациентам проводились исследования: рентгенография толстого кишечника; осмотр прямой кишки; определение диастаза между концами резецированного кишечника. Большое значение имеет пальцевое исследование через колостому с целью выявления метастазов. Предоперационная подготовка включала коррекцию водно-электролитного, белкового обменов, особенно у онкологических и пожилых пациентов, промывание прямой кишки фурациллином, ее массаж. Решающее значение в подготовке к повторной восстановительной операции имела патология, при которой производилась резекция с наложением колостомы. В среднем на предоперационную подготовку отводилось от 7 до 14 дней.

Читайте также:
Сколько живут с раком кожи: прогноз на 1-4 стадии, как быстро развивается, продолжительность жизни без лечения

Результаты исследования и их обсуждение

Определяя сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций, мы разделили пациентов на 2 группы. Первая группа (50 человек) – это больные, которые были оперированы по поводу травм и доброкачественных заболеваний левой половины толстой кишки. Вторая группа (42 пациента) – со злокачественными опухолями сигмовидной и прямой кишки.

Больные из 1-й группы были, в свою очередь, разделены на пациентов, которым первая операция (типа Гартмана) выполнена в ранние сроки, без явлений перитонита – 28 пациентов, у 22 пациентов – в более поздние сроки, с явлениями перитонита.

Так, больным, не имевшим осложнений, из 28 пациентов в 23 случаях реконструктивно-восстановительные операции выполнены в сроки от 2,5 до 3 месяцев без каких-либо осложнений. Трем пациентам – в сроки 3–4 месяца от начала первой операции и двум – до 5 месяцев. Это были больные пожилого возраста. Основные причины задержки операции – их неинформированность и бытовые условия.

Осложнения отмечены в виде пареза кишечника, которые разрешились консервативно – 3 случая; и нагноения швов в области колостомической раны – 2 случая.

Пациентам из группы (22), у которых были осложнения после первой операции, восстановление непрерывности толстой кишки выполнено в интервале 4–5 месяцев. Мы исходили из того, что эти сроки, по мнению некоторых специалистов [5, 9, 10], являются оптимальными из-за нарушения микрофлоры, выраженности изменений в виде рубцово-спаечных процессов, наличия диверсионного колита и воспалительных изменений кожи вокруг колостомы. Осложнения отмечены у восьми больных: в двух случаях – несостоятельность швов анастомоза с развитием перитонита и летальным исходом; в пяти случаях – нагноение мягких тканей после закрытия колостомы, и в одном случае открылся тонкокишечный свищ (выздоровление). Причиной возникновения осложнений можно считать выраженный спаечный процесс, множественные десерозации петель тонкой кишки (со вскрытием просвета в одном случае), а также возраст пациентов старше 60 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, кардиальная патология) и, возможно, психологическая подавленность.

Немаловажное значение имеет оперативный доступ и вид наложения анастомоза. Рубцово-спаечный процесс является одной из основных проблем, обуславливающих дальнейшую тактику. Срединную лапаротомию мы применили у 90 пациентов, и только у 2 – косой окаймляющий разрез, но с последующей конверсией из-за невозможности наложения анастомоза. Срединная лапаротомия гарантированно давала возможность определить наличие рецидива опухоли или метастазов, избежать возможных осложнений при ревизии брюшной полости, проведении адгезиолизиса. При раке левой половины ободочной кишки (42 случая) реконструктивно-восстановительную операцию выполнили в сроки от 8 месяцев до 1,5 лет, а именно: 8–9 месяцев – 23 пациентам, до 1 года – 14 пациентам и около 1,5 лет – 5 пациентам. Как правило, по истечении этого срока уже была четкая уверенность в отсутствии рецидивов опухоли, либо метастазов.

У большей части пациентов этой группы (27) – выраженный спаечный процесс в области культи прямой кишки и малого таза, что усложняло ее выделение. Сложности возникали и при ее нахождении. Для этого мы использовали ректороманоскоп или толстый резиновый зонд, вводя их через анус, сочетая с раздуванием культи либо трансиллюминацией. Это облегчало нахождение и мобилизацию культи прямой кишки. Впоследствии всем больным после резекции левой половины ободочной кишки, культю прямой кишки фиксировали 2–3 швами к боковому каналу, что облегчало ее обнаружение.

Относительно наложения анастомозов мы пользовались в основном двумя видами: «конец в конец» и «конец в бок» – терминолатеральный. В двух случаях при короткой культе (менее 10 см) использовали аппарат АКА-2. Эта методика весьма перспективна, но вопрос о способе восстановления непрерывности толстой кишки должен решаться индивидуально в зависимости от длины культи прямой кишки, диастаза, технических возможностей и опыта хирурга. Анастомоз «конец в конец» накладывался в тех случаях, где не было натяжения. Анастомоз формировался двухрядными узловыми швами.

Осложненное послеоперационное течение отмечено у 18 пациентов из этой группы, из которых 5 человек умерли от перитонита (несостоятельность швов анастомоза). Все они были старше 60 лет и страдали сопутствующими заболеваниями. Среди других осложнений следует отметить образование инфильтрата в области анастомоза у 2 больных, у 1 из них инфильтрат регрессировал, в другом случае образовался каловый свищ, который удалось заживить без оперативного пособия (выздоровление). Нагноение операционной раны наблюдалось у 7 пациентов, раны зажили на 16-е сутки, больные выписаны на амбулаторное лечение. Ранняя спаечная кишечная непроходимость имела место в одном случае. У этого же больного впоследствии возникли эвентрация, пневмония.

Заключение

Таким образом, восстановление кишечной непрерывности после операции типа Гартмана является необходимым с целью трудовой и социальной реабилитации больных, но сложным в техническом отношении оперативным вмешательством. Вопрос о сроках и методе восстановления непрерывности толстой кишки, как правило, должен решаться в зависимости от причины заболевания, сроках наложения стомы. Он может колебаться, как в сторону уменьшения срока, так и увеличения. Оптимальными мы считаем сроки от 2,5 до 3 месяцев при неопухолевых заболеваниях, от 3 до 5 месяцев при неблагоприятных условиях наложения стомы (перитонит). У больных с онкозаболеваниями при опухолевой непроходимости эти сроки могут колебаться от 8–9 месяцев до 1,5 года. При выборе способа восстановления непрерывности толстой кишки предпочтение отдается анастомозу «конец в бок» – терминолатеральному из срединного, как наиболее обоснованного доступа при короткой культе прямой кишки, выраженности рубцово-спаечного процесса. Второй вид анастомоза «конец в конец» лучше использовать при длинной культе прямой кишки, минимальном спаечном процессе и без осложнений после первой операции. Только восстановление непрерывности кишечника обеспечивает психологическую, медико-социальную реабилитацию этих больных.

Читайте также:
Рак легких (периферический, мелкоклеточный, центральный, бронхоальвеолярный, аденокарцинома, панкоста): что такое, 4 стадия, прогноз

Экстирпация прямой кишки

Экстирпация прямой кишки — хирургическое вмешательство, в ходе которого происходит удаление прямой кишки вместе со сфинктером, параректальной клетчаткой и расположенными рядом лимфатическими узлами. Операция показана при наличии злокачественного образования в аноректальной области, которое находится на расстоянии до 7 см от анального отверстия. Во время оперативного вмешательства из-за близкого расположения к анусу патологического очага не остается здоровой кишечной стенки для создания анастомоза, поэтому нисходящая сигмовидная кишка выводится на переднюю брюшную стенку и подшивается к коже на левой половине живота — формируется постоянная колостома для вывода каловых масс. В некоторых случаях для большей эффективности лечения хирургическое вмешательство сочетается с химио- и радиотерапией.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в некоторых случаях возможна без создания колостомы. В Swiss-Clinic у половины пациентов удается провести лапароскопическую сфинктеросохраняющую операцию, в ходе которой для максимальной компенсации прямой кишки проводится ее реконструкция методом формирования резервуара из части толстой кишки. Даже при распространении процесса на часть заднего прохода нам удается, сохранив неповрежденную болезнью часть сфинктера, смоделировать жом с помощью пластики из собственных тканей. При этом формируется временная колостома на пару месяцев для создания условий для заживления, после чего противоестественный анус ликвидируется.

Чтобы подобрать наиболее приемлемый метод лечения, пациент должен пройти тщательное обследование. Все необходимые диагностические процедуры можно сделать в нашей клинике — в удобное время и без очередей.

Показания и противопоказания

  • злокачественная опухоль прямой кишки не дальше 7 см от ануса;
  • рецидив злокачественного образования после других сфинктеросохраняющих операций;

  • рак в терминальной стадии;
  • тяжелые патологии в стадии декомпенсации;
  • наличие инфекций в организме;
  • тяжелая степень артериальной гипертензии.

Преимущества экстирпации прямой кишки

  • Методика позволяет удалить очаги злокачественного процесса в максимальном объеме;
  • У пациентов со злокачественной опухолью III стадии удается увеличить показатель пятилетней выживаемости;
  • В ходе операции исключена кровопотеря;
  • Использование современного оборудования позволяет провести операцию максимально бережно;
  • Если существует возможность проведения сфинктеросохраняющей операции, то сохраняется естественная работа кишечника, а стома формируется лишь на время, необходимое для заживления.

Комментарий врача

Экстирпация прямой кишки в нашей клинике проводится с целью достижения наилучшего результата, тактика лечения обсуждается командой специалистов, в состав которой входят хирург-онколог, радио- и химиотерапевт и др. Радикальное удаление патологического участка проводится с использованием современного эндоскопического оборудования, позволяющего выполнять все манипуляции с максимальной точностью. Кроме того, хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией, поэтому болезненные ощущения исключены. В послеоперационный период также практикуется полное обезболивание. В случае формирования колостомы: временной или постоянной, следует знать, что сегодня существуют приспособления, позволяющие вести пациенту полноценную жизнь. Устройства, крепящиеся к коже, незаметны под одеждой, не пропускают запахи и просты в уходе. В нашей клинике тактика лечения для каждого человека подбирается индивидуально, чтобы получить более полную информацию, лучше записаться на прием. Не затягивайте с визитом к врачу, ведь при своевременном обращении шансы на проведение сфинктеросохраняющей операции существенно выше!

Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович

Почему экстирпацию прямой кишки лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

  • В Центре колопроктологии можно пройти все необходимые обследования: начиная с лабораторных анализов (более 5 000 параметров) до исследований с использованием сложнейшего современного компьютерного или видеоэндоскопического оборудования.
  • Пациенты клиники могут рассчитывать на помощь других узких специалистов, у нас проводится врачебно-консультативный прием более чем по 15 специализациям. Ежегодно на консультацию в клинику обращаются более 5 000 человек, в том числе и с заболеваниями кишечника.
  • Все хирургические вмешательства, проводимые в Центре при лечении пациентов с онкологическими заболеваниями прямой кишки, являются максимально радикальными, по эффективности не уступают открытым операциям, но акцент всегда делается на нервосберегающие и косметически эффективные технологии.
  • У нас — только индивидуальный подход к каждому человеку, лечение назначается опытной командой специалистов, исходя из особенностей организма конкретного пациента. В клинике принимают врачи с высшей категорией, некоторые из наших специалистов известны не только в стране, но и в лучших европейских клиниках.

Часто задаваемые вопросы

Нужна ли специальная подготовка к экстирпации прямой кишки?

Перед операцией может быть назначена радиотерапия — для уменьшения опухоли в размерах и предупреждения рецидива в будущем. Также возможно назначение антибактериальных препаратов. За несколько дней до операции из рациона исключаются продукты с высоким содержанием клетчатки. Накануне вмешательства следует очистить кишечник, используя очистительную клизму и слабительные. За день до процедуры разрешена только пища жидкой консистенции. В день операции проводится очистительная клизма, последний прием пищи — не менее 8 часов до вмешательства.

Как проводится брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки?

При проведении операции различают два этапа: внутрибрюшной и промежностный, в нашем Центре вмешательство выполняется силами двух бригад хирургов.

  • На брюшном этапе выполняется лапаротомия, в ходе которой сигмовидная кишка на 12-15 см выше верхней границы опухоли отсекается, ее нисходящий сегмент для уменьшения просвета слегка ушивается и выводится в рану, затем подшивается к передней стенке брюшины — формируется колостома, предназначенная для вывода каловых масс. Затем мобилизуется прямая кишка: перевязываются артерии, рассекаются фиксирующие связки, после чего рана ушивается.
  • На промежностном этапе выполняется круговой разрез ткани вокруг анального отверстия, иссекается клетчатка, окружающая прямую кишку, после чего вместе с нисходящим отделом сигмовидной кишки удаляется, промежность ушивается в месте ануса. При поражении раковыми клетками соседних органов необходимы дополнительные манипуляции, что влияет на продолжительность операции, но в среднем она занимает 2-3 часа.
Читайте также:
Рак гортани (плоскоклеточный, ороговевающий, карцинома): симптомы, стадии, степени, причины, как выглядят злокачественные опухоли

Возможны ли осложнения при экстирпации прямой кишки и какие?

Среди осложнений можно, прежде всего, выделить несостоятельность колостомы в результате ослабления или разрыва шва между кожей и кишкой, что вызывает перитонит; лечение только хирургическое. При повреждении во время операции нервов возможна сексуальная дисфункция, недержание мочи, дискомфорт в зоне уретры. Вследствие укорочения толстого кишечника возможно расстройство пищеварения, вздутие живота, появление неприятного запаха испражнений; в этом случае коррекция проводится с помощью диеты. В отдаленном периоде не исключено появление спаек, что может привести к непроходимости кишечника.

Реабилитационный период после экстирпации прямой кишки — каковы особенности

Пациенту разрешается вставать уже в день операции, но еще несколько дней не следует сидеть из-за послеоперационной раны. На второй день снимается повязка с колостомы и фиксируется калоприёмник. Пищу разрешается принимать на второй день, но поначалу только в жидком виде. Рацион расширяется постепенно, начиная со второй недели. В дальнейшем следует питаться 5-6 раз в день небольшими порциями, исключив раздражающую кишечник пищу. Снятие швов планируется на 7-8 сутки, выписка возможна на 10-14 день. Для снижения напряжения брюшных мышц в послеоперационный период рекомендуется ношение специального бандажа. Первые два года пациент должен проходить осмотры каждые три месяца, через пять лет — раз в год.

Жизнь с колостомой после экстирпации прямой кишки

О предстоящем формировании колостомы во время операции пациент предупреждается заранее. Однако следует знать, что существующие сегодня калоприемники незаметны под одеждой, легко крепятся к коже и не пропускают запахи. Сегодня выпускаются специальные средства, облегчающие уход за ними. При выписке из клиники пациент обучается контролю за выделениями и уходу за стомой, подбирается модель нужного типа и размера.

Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10

Операции при раке прямой кишки

2.75 (Проголосовало: 4)

  • Особенности проведения операций при раке прямой кишки
    • Расположение в узком пространстве
      • Как это решается в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии:
    • Необходимость тщательного сохранения нервов
      • Как это решается в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии:
    • Сохранение/удаление анального канала
      • Как это решается в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии:
  • Варианты операций при раке прямой кишки
    • Передняя резекция
    • Низкая передняя резекция
    • Брюшно-промежностная экстирпация
    • Трансанальное иссечение

Особенности проведения операций при раке прямой кишки

Расположение в узком пространстве

Прямая кишка лежит глубоко в малом тазу и фиксирована со всех сторон – к нижним отделам позвоночника (крестцу и копчику), к органам моче-половой системы и к боковым стенкам таза. Удаление прямой кишки – технически очень сложная операция. Ее выполняют правильно лишь в специализированных отделениях и центрах.

Хирурги, которые выполняют такие операции редко, рискуют не до конца убрать опухоль, а также повредить органы и структуры рядом с прямой кишкой, что может привести к развитию серьезных послеоперационных осложнений, например, нарушению оттока мочи, отсутствию сексуальной функции, повреждению крупных сосудов и нервов.

Кроме того, во многих клиниках и онкодиспансерах до сих пор применяется старый способ выполнения операции «вслепую», когда хирург освобождает прямую кишку из окружающих тканей на ощупь. Из-за отсутствия четкой видимости во время операции и применения этого способа выделения прямой кишки, опухолевые клетки часто остаются в теле пациента, что приводит к быстрому развитию рецидива – повтора заболевания. Помимо этого грубое выделение рукой «вслепую» приводит к ранению нервов, лимфатических протоков, сосудов.

Как это решается в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии:

Мы выполняем такие операции каждый день, в нашей клинике накоплен значительный опыт различных видов операций при всех видах и стадиях рака прямой кишки прямая кишка освобождается из окружающих тканей всегда только под контролем зрения с тщательным сохранением всех окружающих нервов, сосудов и органов во время открытых операций применяются специальные ранорасширители немецкого производства для достижения хорошего обзора и выполнения всех этапов операции под контролем зрения. Все опухолевые клетки удаляются, ничего не остается.

Лапароскопические операции выполняются на видео-оборудовании HD-качества, в том числе с 3D-изображением, которое обеспечивает превосходную видимость даже в самых глубоких местах малого таза.

Необходимость тщательного сохранения нервов

Рядом с прямой кишкой проходят нервы, которые обеспечивают работу всех органов малого таза: у мужчин это мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, мочевыводящий канал. У женщин – влагалище, матка, шейка матки и мочевой пузырь. Прямая кишка располагается в очень узком пространстве малого таза, окруженная очень важными анатомическими структурами. Поэтому, во время удаления прямой кишки существует опасность повреждения окружающих ее сосудов и нервов, что может привести к значительному нарушению функции органов моче-половой системы после операции.

Читайте также:
Диета при раке простаты (предстательной железы): что можно и нельзя есть на 1-4 степени, необходимые продукты, принципы питания, голод
Как это решается в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии:

Нами разработаны и активно применяются методики нервосохраняющих операций при всех стадиях рака прямой кишки во время каждой операции для отделения нервов от прямой кишки используются специальные высокотехнологичные хирургические инструменты, использующие энергию ультразвука, которая не травмирует нервную ткань и сводит на ноль риск кровотечения

Сохранение/удаление анального канала

Чем ближе опухоль располагается к анальному каналу, тем выше вероятность что для полного удаления опухоли потребуется удалить также и анальный канал вместе с прямой кишкой. При этом формируется постоянная колостома – вывод кишки на живот, при этом стул поступает в специальный мешочек, который крепится к животу пациента. В начале 20 века все операции при раке прямой кишки выполняли только таким образом.

В 21 веке в связи с развитием хирургических технологий операции с полным удалением анального канала выполняются все реже: в специализированных клиниках – не более, чем у 20% пациентов. Однако, во многих клиниках продолжают выполнять операции с постоянными колостомами почти всем больным. Причиной этому могут быть недостаточная квалификация хирургов, нехватка специальных инструментов, нежелание осваивать современные технологии. И многие пациенты становятся инвалидами, хотя у них была возможность удалить опухоль прямой кишки и сохранить анальный канал.

Как это решается в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии:

Более 80% операций при раке прямой кишки в нашей клинике выполняются с сохранением анального канала – как открытые, так и лапароскопические операции. Для формирования анастомоза (место соединения кишок) применяются современные одноразовые сшивающие аппараты, которые позволяют минимизировать риск развития осложнений.

В нашей клинике разработана и применяется уникальная методика сохранения сфинктера даже при очень близком расположении опухоли к анальному каналу – интерсфинктерные резекции.

Как и при раке ободочной кишки, при раке прямой кишки хирургическое удаление пораженной части кишечника является единственным методом излечения. Для этого необходимо удалить сегмент прямой кишки с опухолью, который включает жировую ткань вокруг сосудов, питающих этот сегмент, и расположенные рядом лимфатические узлы. Кроме того, нужно удалять некоторые неизмененные ткани вокруг опухоли для того, чтобы снизить риск возврата рака (рецидива). Варианты хирургического лечения рака прямой кишки могут быть очень различными, от местного иссечения при небольших озлокачествленных полипах, до обширных резекций при распространенных опухолях. Операции, при которых сохраняется анальный сфинктер и не формируется постоянная колостома, называют «сфинктерсохраняющими». Примерами таких операций могут быть передняя резекция, низкая передняя резекция и трансанальное иссечение. Если сфинктеры сохранить невозможно, необходимо выполнить брюшно-промежностную экстирпацию, при которой удаляется анальный сфинктер и формируется постоянная колостома.

Варианты операций при раке прямой кишки

Передняя резекция

При этом виде операций через разрез живота в нижней части удаляются опухоли, которые располагаются в верхней части прямой кишки. Удаляется сегмент кишечника, состоящий из верхней части прямой кишки и нижней части сигмовидной кишки, и затем концы кишечника соединяются (формируется анастомоз).

Низкая передняя резекция

Выполняется при расположении опухолей в средней и нижней частях прямой кишки. Как и при передней резекции производят разрез передней брюшной стенки в нижней части живота. По сравнению с передней резекцией при низкой передней резекции удаляется большей тканей, включая почти всю прямую кишку, ее брыжейку (мезоректум) вплоть до мышц анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия в настоящее время является стандартом лечения опухолей прямой кишки, которые располагаются в ее нижнем отделе. При этом методе хирургического лечения частота возврата заболевания (рецидив) минимален. После удаления части прямой кишки, конец ободочной кишки соединяется с оставшейся самой нижней частью прямой кишки или анальным каналом (коло-анальный анастомоз). Так как в данном случае не требуется формирования постоянной стомы, эта операция считается сфинктерсохраняющей. Тем не менее, может потребоваться формирование временной стомы (трансверзостомы или илестомы) для того, чтобы защитить место анастомоза во время его заживления.

Брюшно-промежностная экстирпация

Раньше эта операция была стандартом лечения раковых опухолей прямой кишки, располагающихся в ее нижнем отделе. Операция выполняется из двух разрезов – один через живот, и второй вокруг анального канала в промежности. При брюшно-промежностной экстирпации полностью удаляются прямая кишка, анальный канал и окружающие его мышцы анального сфинктера. Из-за того, что удаляются мышцы анального сфинктера, восстановить нормальный ход кишечника невозможно, поэтому для отведения кала формируется постоянная колостома.

В последнее время все чаще стали выполняться сфинктерсохраняющие операции, даже таких случаях, когда раньше единственным методом лечения считалась брюшно-промежностная экстирпация. При этом удается избежать формирования постоянной колостомы. Основная причина, почему это стало возможно, – использование современных степлерных аппаратов, которые значительно упростили выполнение операции. Кроме того, удаление небольших опухолей прямой кишки можно делать через анус (трансанальное иссечение). Поэтому в настоящее время брюшно-промежностная эктирпация выполняется только при больших распространенных опухолях, которые располагаются глубоко в малом тазу и вовлекают мышцы анального сфинктера. Каждый год частота выполнения брюшно-промежностных экстирпаций снижается. Сфинктер-сохраняющие операции могут во многих случаях заменить брюшно-промежностную экстирпацию, так как гарантируют такую же продолжительность жизни после операции и не требуют формирования колостомы.

Читайте также:
6 причин рака простаты у мужчин, от чего возникает болезнь

Трансанальное иссечение

Выполняется при маленьких опухолях в нижних отделах прямой кишки. Также как и низкая передняя резекция, при выполнении трансанального иссечения опухоли не требуется формирование постоянной стомы и эта операция является сфинктер-сохраняющей. При этой операции хирург не удаляет всю прямую кишку, а только часть ее стенки, где находится опухоль. Операция производится специальными инструментами через анальный канал. Иссеченная часть стенки прямой кишки с опухолью удаляется и дефект в стенке ушивается несколькими швами. Так как при трансанальном иссечении удаляется только часть кишечной стенки, расположенные вблизи лимфатические узлы не удаляются. Если в них на момент операции содержатся микроскопические раковые клетки, они могут стать причиной возникновения рецидива опухоли (повтора заболевания). Поэтому этот вид операций можно выполнять только при маленьких опухолях с неагрессивным ростом.

Некоторые пациенты возражают против выполнения операции, боясь что потеряют способность контролировать стул и не смогут справиться с временной стомой. Тем не менее, следует помнить, что для рака прямой кишки кроме хирургической операции, другого метода излечения нет. Менее инвазивные процедуры, такие как деструкция опухолевой ткани с помощью электричества, лазера или местной лучевой терапии, играют лишь ограниченную роль в крайне редких случаях, однако в целом эти методы не могут считаться излечивающими.

Операция Гартмана

Удаление опухоли с формированием концевой колостомиы с формированием резервуара (кармана) Гартмана. Данную операцию называют также обтруктивной резекцией прямой (или сигмовидной) кишки.

Физиологические изменения

Операция позволяет отвести фекальный поток от прямой кишки и ануса. По сравнению с поперечной колостомой концевая сигмовидная колостомия дает дополнительную длину толстой кишки, где успевает абсорбироваться излишняя жидкость из каловых масс. Таким образом, фекалии, эвакуируемые через колостому, прибретают более плотную консистенцию. Это позволяет регулировать отделение кала лучше, чем при поперечных колостомах. Стома позволяет мешку для каловых масс прилегать более плотно, что снижает контакт с кожей и её раздражение.

Что требует внимания

Для выявления, мобилизации и открытия брыжейки сигмовидной кишки необходим соответствующий разрез. Он должен быть выбран в соответствии с потребностями конкретного больного, обеспечивая надлежащее размещение колостомы на коже. Стому не следует помещать в талию пациента, где одежда будет мешать ей и никогда не должна быть помещена на нижнюю часть живота у пациентов с ожирением.

1 – Пациент находится в положении лежа на спине. Разрез живота делается через левый парамедиан или срединный разрез. Сигмовидная кишка идентифицируется, мобилизуется и поднимается. Место для перересечения кишки выбирается с учетом локализации патологического очага. Брыжейка открывается приблизительно на 8 см. Обычно верхняя геморроидальная ветвь нижней брыжеечной артерии должна быть лигирован и пересечена. Нижняя брыжеечная артерия также лигируется и пересекается у основания.

2 – С помощью степлера GIA проксимальный конец дистального сегмента толстой кишки (мешок Хартмана) надежно ушивается. Дальнейшая операция по этому сегменту, как правило, не требуется. Редко целесообразно перитонизировать сформированную культю.

3 – Соответствующее место для колостомы отмечается на передней брюшной стенке пациента несмываемыми чернилами до начала операции. Зажим Аллиса помещается на кожу на этом участке и место стомы приподнимается.

4 – В то время как кожа удерживается на зажиме, скальпелем по окружности рассекается кожа и подкожной клетчатка соответствующего диаметра.

5 – Диск кожи удален.

6 – Подкожный жир приподнят с помощью зажима Аллиса

7 – Скальпелем удаляется оставшаяся жировая ткань, обнажая фасцию.

8 – Обнажена фасция.

9 – Фасция поднимается при помощи зажима Аллиса. Скальпелем удаляется диск фасции диаметром 4 см.

10 – Большой зажим Келли вводится через брюшину, между волокнами прямой мышцы живота. Отверстие расширяется примерно до 4 см с помощью зажима Келли и пальцев, пока в отверстие не будут свободно проходить два пальца.

11 – Зажим Бэбкока вставляется через отверстие в брюшной стенке и захватывает дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки.

12 – Этот дистальный отрезок нисходящей ободочной кишки вытягивается через дефект на расстояние около 7 см. Избыток жировой ткани на брыжеечной стороне толстой кишки зажимают и связывают на высоте 3 см.

13 – Избыток жировой ткани удаляется. Кровоснабжение толстой кишки таково, что до 5 см толстой кишки она пистается от точки перевязки сосудов в брыжейке. Толстая кишка большей длины может некротизироваться.

14 – Прошитый конец проксимальной толстой кишки поднят с помощью щипцов и отсекается изогнутыми ножницами Майо.

15 – Стержень «стебель розы» используется для выведения толстой кишки на кожу, тем самым поднимая ее от края кожи на 1,5 см. Подъем стомы защищает кожу от подтекания кишечного содержимого и мацерации кожи.

16 – В момент фиксации края стома вывернута и возвышается над уровнем кожи.

17 – Брыжейка кишки пришивается или сшивается с брюшиной для предотвращения внутренней грыжи.

Приведенное видео техники операции Гартмана на английском языке содержит качественные подключаемые субтитры, которые помогут разобраться в нюансах приводимого материала.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: