Операция Крайля (Ванаха, тазовая, паховая, подмышечная лимфаденэктомия): что это такое, описание, последствия удаления

Лимфаденэктомия

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

  • Показания к лимфаденэктомии
  • Противопоказания к лимфаденэктомии
  • Виды операции
  • Подготовка к операции
  • Методика проведения лимфаденэктомии
  • Реабилитация после лимфаденэктомии
  • После лимфаденэктомии
  • Прогноз

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

  • При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
  • При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
  • При раке наружных половых органов удаляют паховые.
  • Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
  • Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

  • Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
  • Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
  • Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

  • Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
  • Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
  • Избегать повреждения кожи.
  • Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

  • Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
  • Регулярное выполнение физических упражнений.
  • Поддержание здорового веса тела.
  • Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Читайте также:
Синдром Турко: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Врачи «Евроонко» проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Ванаха операция

Диагностика

При проведении физикального обследования больного, пальпаторно оценивают состояние основных групп шейных лимфатических узлов:

подчелюстных, подбородочных, околоушных, окологлоточных, затылочных – в верхней трети шеи;

передних предорганных – предгортанных, предщитовидных, претрахеальных;

яремных: нижних, средних и верхних;

лимфоузлов бокового треугольника шеи: по ходу добавочного нерва, в центре заднебоковых отделов шеи – у передних краев трапециевидной мышцы и в надключичных – нижних отделах бокового треугольника, по ходу ветвей надключичной артерии.

Ток лимфы обусловлен деятельностью сердечной мышцы и сокращением поперечнополосатых мышц и условно имеет направление к сердцу. Место расположения и консистенция метастатических узлов могут определять локализацию первичного опухолевого очага, так как преимущественно процесс лимфогенного метастазирования происходит по пути стандартного оттока лимфы из органа, который поражен опухолью (ортоградный принцип).

В области около ушей и верхнебоковых сегментах шеи в большинстве случаев развиваются метастазы опухолей носоглотки или волосистой части головы. Такая метастатическая опухоль должна быть дифференцирована с первичными опухолями околоушных слюнных желез, что довольно часто затрудняется ввиду наличия в толще околоушной слюнной железы лимфоузлов, в которых могут развиться метастазы.

В подчелюстной области, около угла нижней челюсти локализуется лимфатический узел, который принимает лимфу из задних отделов ротовой полости.

В средних шейных отделах у места, где лицевая вена впадает во внутреннюю яремную, располагается лимфатический узел – контрольный для гортаноглотки и гортани.

В лимфатические узлы нижнего отдела шеи метастазируют преимущественно опухоли щитовидной железы.

Виды метастазов

Метастазы могут быть:

одиночные или множественные;

гомолатеральные и контрлатеральные по отношению к опухоли;

двусторонние (даже при односторонней локализации опухоли).

От характера первичной опухоли могут зависеть качества метастазов, которые выявляются при пальпации. При плоскоклеточном раке метастазы отличаются ускоренным ростом, они прорастают в окружающие органы и ткани, опухолевые узлы распадаются, развивается инфильтрация кожи и др.

При раке носоглотки метастазы чаще бывают более мягкими, смещаемыми.

Высокодифференцированные формы опухоли щитовидной железы характеризуются эластичными метастазами, медуллярная карцинома щитовидной железы – более плотными.

При вовлечении в патологический процесс соседних органов и тканей метастазы могут приобретать вид единого конгломерата, который спаян с челюстью, с прорастанием и изъязвлением кожи.

Значительно затруднена диагностика и удаление метастазов в окологлоточных лимфатических узлах: радикальное удаление метастазов, инфильтрующих окружающую ткань, как правило, не представляется возможным. Прогрессирование опухоли сопровождается компрессионными симптомами и болевым синдромом, связанными с прорастанием нервов шеи.

Окологлоточные метастазы сопровождаются соответствующими субъективными и объективными симптомами (выбуханием боковой стенки глотки, ощущением в глотке чужеродного тела).

Метастазы в околоушных лимфатических узлах могут привести к параличу и парезу мимической мускулатуры лица, развивающиеся вследствие прорастания и сдавления лицевого нерва.

Существует несколько клинических ситуаций, при которых могут быть обнаружены метастазы на шее:

метастазы выявлены одновременно с обнаружением первичной опухоли;

метастазы выявлены после того, как первичная опухоль была устранена;

метастазы выявлены в случае рецидива опухоли;

метастазы выявлены перед тем, как был обнаружен первичный очаг, либо первичная опухоль протекает скрыто.

Виды операций по удалению шейных лимфоузлов

На сегодняшний день для лечения и профилактики развития метастазов в лимфатических узлах шеи может быть рекомендовано проведение одного из четырех типов хирургических вмешательств:

верхней шейной эксцизии по первому варианту – операции Ванаха;

верхней шейной эксцизии по второму варианту – верхнего футлярно-фасциального иссечения шейной клетчатки;

фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки.

Операция Ванаха названа в честь автора, которым является русский врач, Р. Х. Ванах, описавший впервые свой метод еще в 1911 г. В ходе данного хирургического вмешательства удаляются поднижнечелюстные слюнные железы, лимфатические узлы, одновременно с клетчаткой подбородочной и поднижнечелюстной областей.

При верхнем футлярно-фасциальном иссечении шейной клетчатки производят удаление лимфатических узлов поднижнечелюстной слюнной железы, поднижнечелюстного и подбородочного треугольников, верхних глубоких шейных лимфатических узлов от места бифуркации общей сонной артерии, включительно тех, которые расположены по ходу добавочного нерва.

В ходе футлярно-фасциального иссечения шейной клетчатки удаляются все поверхностные и глубокие лимфатические узлы на определенной половине шеи, а также окружающая их клетчатка и поднижнечелюстная слюнная железа. Это наиболее распространенный вид оперативного вмешательства по удалению шейных лимфоузлов.

Операция Крайля, названная в честь автора – Георга Крайля, была описана им в 1906 году. Отличие данного метода от фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки заключается в удалении помимо глубоких и поверхностных лимфатических узлов, поднижнечелюстной слюнной железы, клетчатки еще и внутренней яремной вены, а также грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом, к сожалению, неизбежно повреждение добавочного, большого ушного и малого затылочного нерва, а также последующее прекращение функционирования трапециевидной мышцы. Операция выполняется одномоментно только на одной половине шеи.

Условия для проведения операции Ванаха

Необходимость поведения оперативных вмешательств на путях регионарного оттока определяется в соответствии с состоянием регионарных лимфоузлов с учетом локализации первичной опухоли, её гистологической принадлежности и распространенности (Т).

Читайте также:
Шишка под лопаткой на спине возле позвоночника и в области поясницы по центру: 8 причин уплотнения, симптомы, лечение, профилактика

Радикальная лимфаденэктомия, одной из которых является операция Ванаха, может быть выполнена при следующих условиях:

первичный очаг был удален;

удаление лимфатических узлов возможно технически.

Если у больного имеются отдаленные метастазы, проведение регионарной лимфаденэктомии не целесообразно, так как не обеспечивает излечение.

Показания к проведению операции Ванаха

Проведение оперативного вмешательства по методу Ванаха назначается при следующих патологиях:

раке нижней губы первой стадии (Т1);

подозрении на наличие метастаза в области подбородка;

необходимости в расширенной биопсии лимфатических узлов подчелюстной или подбородочной областей.

Границы операционного поля

Верхней границей операционного поля является нижний край нижней челюсти, нижней границей – уровень подъязычной кости. Латеральными границами являются задние брюшки двубрюшных мышц. Операцию чаще всего проводят с обеих сторон одномоментно.

В ходе операции выполняют удаление обеих подчелюстных слюнных желез, лимфатических узлов подбородочной и обеих подчелюстных областей, клетчатки.

Тактика проведения операции Ванаха

Выделять клетчатку начинают ниже бифуркации общей сонной артерии, с особой тщательностью отделяя её от внутренней яремной вены. Клетчатка отсепаровывается тупо, по направлению вверх, к средней линии до верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы. В ходе операции следует соблюдать осторожность, ввиду нахождения позади данных мышц дуги подъязычного нерва.

Регионарная лимфаденэктомия

При злокачественных опухолях возможно попадание раковых клеток с током лимфы в лимфатический узел, что ведет к формированию нового очага — это так называемое лимфогенное метастазирование. Чтобы остановить дальнейшее распространение клеток опухоли по организму, проводится регионарная лимфаденэктомия — удаление группы лимфоузлов.

Данная операция может быть выполнена в разные сроки:

  • Одновременно во время операции на первичном очаге, если регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
  • Если поражение лимфоузлов метастазами отсутствует, то в профилактических целях их можно удалить либо вместе с первичным очагом, либо спустя 2-3 недели после гистологического исследования удаленного образования — это отсроченная лимфаденэктомия.
  • В качестве самостоятельного вмешательства — при появлении симптомов поражения лимфатических узлов. Это может произойти как ближайшее время, так и в отдаленный период после выполнения операции по удалению первичной опухоли.

Подмышечно-подключичная, бедренно-пахово-подвздошная, пахово-бедренная, парааортально-подвздошно-паховая, операция Крайля, а также иссечение шейной клетчатки — типичные хирургические вмешательства при регионарной лимфаденэктомии.

Выполняется операция под общей анестезией. Длительность проведения зависит от степени поражения, возможности одномоментного выполнения с операцией на первичном очаге, наличия сопутствующих заболеваний. Кроме того, при локализации опухоли вблизи зоны лимфоразделов между левой и правой частью тела, верхней и нижней половинами туловища (область пупка, поясница и др.) возникает необходимость в проведении двусторонней лимфаденэктомии. Восстановительный период также зависит от объема проведенного лечения, стадии болезни, наличия осложнений (развития лимфостаза конечностей, отеков, присоединения вторичных инфекции и др.).

Заболевания

  • − Меланома
  • − Рак молочной железы
  • − Рак ободочной кишки
  • − Рак почки
  • − Рак предстательной железы
  • − Рак прямой кишки
  • − Рак шейки матки
  • − Рак эндометрия
  • − Рак яичников

Меланома

Меланома- одно из наиболее агрессивных и распространенных онкологических заболеваний. Специфика меланомы заключается в ее способности «маскироваться» под различные пигментные образования кожи, зачастую, не выглядящие подозрительно для пациента. Поэтому своевременное обращение к специалисту существенно увеличивает шансы на благоприятный исход заболевания.

Рак молочной железы

Рак молочной железы – это злокачественная опухоль, возникающая из железистой ткани молочной железы, характеризующаяся довольно агрессивным ростом и способностью к активному метастазированию, из-за чего даже в начальных стадиях считается условно диссеминированным процессом. Рак молочной железы является одним из самых распространенных злокачественных процессов у женщин. По статистике, заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями молочной железы за последние 15 лет увеличилась более чем в 2 раза. Согласно статистике заболеваемость женщин, проживающих в крупных городах, выше, чем жительниц сельской местности. Как и у других онкологических процессах, заболеваемость раком молочной железы увеличивается в ростом продолжительности жизни.

Рак ободочной кишки

Рак ободочной кишки — злокачественная опухоль, которая развивается в одном из отделов ободочной кишки. В структуре онкологических патологий ему принадлежит 3-е место, лидируют рак сигмовидной и слепой кишки, остальные отделы поражаются реже. В большинстве случаев болезнь диагностируется у людей, перешагнувших 50-летний рубеж.

Рак почки

Рак почки — онкологическое заболевание, одно из распространенных, занимающее третье место среди новообразований мочеполовых органов. Для рака почки характерно отсутствие специфических признаков, в 60% болезнь обнаруживается случайно в ходе обследования по поводу другой патологии или с профилактической целью.

Рак предстательной железы

Рак предстательной железы — онкологическое заболевание, которому подвержены мужчины пожилого возраста. Как свидетельствует статистика, 2/3 заболевших — пациенты старше 65 лет, но в последние годы наметилась тенденция к омоложению болезни. Часть пациентов расценивает симптомы рака простаты, как физиологическое состояние, связанное с возрастом. Кроме того, признаки заболевания на начальном этапе аналогичны другой патологии — аденоме простаты, которой страдают около половины мужчин старшего возраста. Не придавая серьезности заболеванию, такие пациенты рискуют своим здоровьем, а то и жизнью. В основу излечения от рака простаты входят ранняя диагностика и своевременное лечение.

Читайте также:
Одышка при раке: причины возникновения, помощь, что делать

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки — онкологическая патология, при которой клетки слизистой оболочки какой-либо части кишки перерождаются в злокачественные. Среди всех опухолей пищеварительной системы рак прямой кишки — один из часто встречающихся. Пациентами онколога чаще становятся люди в возрасте 40-60 лет, хотя в последние годы болезнь диагностируется даже у молодых. Но, несмотря на распространенность, болезнь чаще других злокачественных патологий заканчивается излечением больного. Причина — возможность диагностировать опухоль на ранней стадии благодаря ее локализации. Обнаружить образование можно при пальцевом или эндоскопическом исследовании при появлении первых признаков.

Рак шейки матки

Рак шейки матки — онкологическое заболевание, при котором эпителий нижнего отдела матки трансформируется в злокачественные клетки. В зависимости от типа эпителия различают плоскоклеточный рак — он диагностируется у 85-95% больных, и аденокарциному — появляющуюся в 5-15%.

Рак эндометрия

Рак эндометрия — онкологическое заболевание, при котором злокачественный процесс развивается во внутреннем слое матки. Среди онкологических патологий женской половой сферы эта болезнь по частоте возникновения занимает лидирующее место. Согласно статистике, на 100 тысяч женщин приходится около 13 пациенток с диагностированным заболеванием. Около 75% заболевших приходится на женщин после 50 лет — предменопаузального и постменопаузального возраста, однако в последние годы все чаще пациентками онколога становятся женщины помоложе.

Рак яичников

Рак яичников — одно из распространенных онкологических заболеваний в гинекологии, по частоте развития уступает первенство лишь злокачественным опухолям матки. Поражение яичника может быть первичным — патологический очаг находится в самом яичнике, и вторичным, называемым метастатическим — очаг патологии расположен в любом другом органе. Злокачественные клетки в тканях яичника могут появляться при опухолях в молочной железе, матке, кишечнике, желудке.

Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10

Альтернативные методики

Аднексэктомия

Аднексэктомия означает удаление придатков матки: яичника и маточной трубы. Показанием к операции являются любые патологические образования при наступлении менопаузы, злокачественные опухоли, в репродуктивном возрасте — образования…

Гистерэктомия: лапароскопическая, лапаротомная и вагинальная

При удалении матки — гистерэктомии — выбор хирургического метода является одним из важных вопросов. В зависимости от того, каким образом выполняется доступ, различают лапароскопическую, лапаротомическую и вагинальную гистерэктомию.…

Лечение рака яичников 3-4 стадии

Лечение рака яичников 3-4 стадии — онкологического заболевания, способного развиваться у женщин любого возраста — назначается только индивидуально. При этом в выборе тактики лечения участвуют хирург, онкологи и химиотерапевт,…

Овариэктомия (лапароскопия)

Овариэктомия (оофорэктомия) означает удаление одного либо обоих яичников вместе с патологическим образованием. Показанием к проведению операции являются имеющиеся опухоли или воспалительные процессы в яичниках. Суть операции:…

Экстирпация матки

Экстирпация матки, называемая также тотальной гистерэктомией, означает удаление матки и шейки матки. Может проводиться как с удалением придатков (маточных труб и яичников), так и с их сохранением.

Экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника (лапароскопия/лапаротомия)

Экстирпация матки с придатками означает удаление органа вместе с маточными трубами и яичниками. Показанием к проведению операции может служить опухоль, эндометриоз, длительные кровотечения и др. При наличии злокачественного…

Операция Крайля (Ванаха, тазовая, паховая, подмышечная лимфаденэктомия): что это такое, описание, последствия удаления

Лимфостаз можно и нужно лечить. Опыт наших специалистов, как и опыт признанных во всем мире хирургов, доказывает, что лимфостаз требует не только ежедневного ношения компрессионного трикотажа и ежегодных курсов консервативной терапии, а прежде всего точной диагностики и таргетированного хирургического лечения. При начальной стадии заболевания 9 из 10 наших пациентов полностью излечиваются, а не только берут недуг под контроль. Для 2-3 стадии лимфостаза мы используем комплексный подход – комбинацию хирургических и консервативных методов.

Мы – единственная клиника в России, где создано отделение реконструктивной и пластической хирургии под руководством к. м. н. Ивашкова В. Ю., которое предлагает нашим пациентам полный цикл лечения лимфостаза: супермикрохирургическое формирование лимфовенозных анастомозов, пересадку лимфатических узлов и липосакцию с последующей консервативной реабилитацией. Эффект от операций при правильной профилактике рожистых воспалений и контроле веса сохраняется десятилетиями и не требует повторных вмешательств.

Современный подход к диагностике лимфостаза предполагает обязательное проведение флуоресцентной лимфографии – исследования лимфатической системы, которое позволяет:

  • Подтвердить или опровергнуть наличие лимфостаза как такового
  • Оценить состояние лимфатической системы и определить, сохранились ли в поврежденной конечности здоровые лимфатические коллекторы или сосуды
  • Подобрать индивидуальную тактику лечения для каждого пациента

Очень важно то, что поставить диагноз «лимфостаз» только на основании визуального осмотра и замеров руки или ноги невозможно, так как на начальных стадиях лимфостаза видимого отека нет.

Лимфовенозный анастомоз, который также иногда называют лимфовенулярным анастомозом или ЛВА, – это эффективная и малотравматичная хирургическая методика лечения лимфостаза. В некоторых случаях она позволяет добиться 100%-ного регресса отека, то есть мы можем говорить о полном излечении пациентов.

Читайте также:
Кальцинаты в яичниках: что это такое, симптомы, причины, что означают на УЗИ, лечение, профилактика

Наложение ЛВА возможно у пациентов с начальной стадией отека, когда в лимфатической системе по результатам лимфографии врач видит здоровые лимфатические сосуды.

Преимущества ЛВА в МЕДСИ:

  • Без госпитализации
  • Операция проводится под местным наркозом и длится всего 2 часа
  • Разрез на коже составляет всего 2 см
  • Результат виден сразу, уже на операционном столе
  • Эффективна у 9 из 10 пациентов с начальной стадией отека
  • Регресс отека составляет от 70% до 100%
  • Самое современное хирургическое оборудование
  • Возможно проведение в рамках ДМС

Хотя для пациента наложение ЛВА является малотравматичным вмешательством, технически сшивание лимфатического сосуда и вены – крайне сложная процедура. Лишь 0,01% хирургов владеют навыками супермикрохирургии. Именно поэтому выбор опытного специалиста – это залог успеха. В клинике МЕДСИ операции по наложению лимфовенозных анастомозов проводит руководитель направления реконструктивной и пластической хирургии Владимир Юрьевич Ивашков, выполняющий более 200 подобных операций ежегодно.

Данную операцию предпочтительно выполнять начиная со 2-й стадии лимфостаза, когда лимфатическая система сильно пострадала от продолжительное время существующего лимфостаза.

Смысл операции сводится к пересадке лимфатического комплекса, содержащего лимфоузлы и сосуды из донорской области тела пациента (паховая или подмышечная области, подбородочные и шейные лимфоузлы) в область на стороне отека. Эффект возникает не сразу после операции, а спустя 6-10 месяцев.

Операция проводится под общим наркозом. Длится 4-5 часов.

На следующий день после операции пациенты могут беспрепятственно перемещаться по клинике, не испытывая выраженного дискомфорта. На третьи сутки возможна выписка из стационара.

Не возникнет ли отек в той области, которая предоставила лимфоузлы для пересадки? Нет, если опытный врач верно выбрал донорские лимфоузлы. Так, в паху есть самая поверхностная группа л/у, которая не участвует в транспорте лимфы и является резервной. Используя их, хирург сводит риск возникновения лимфостаза в ноге к минимуму.

Преимущества пересадки л/у в МЕДСИ:

  • Мы проводим более 100 операций в год
  • В нашей клинике самое современное диагностическое и операционное оборудование
  • Подбор индивидуального плана лечения
  • Возможность одномоментной реконструкции груди с пересадкой лимфоузлов

Данная процедура чаще используется как один из этапов в комплексном лечении лимфостаза. Ее суть заключается в удалении разросшейся жировой клетчатки и отечной жидкости из подкожного сегмента руки или ноги. Этот жир не только сам по себе добавляет конечности лишний объем, но и дополнительно стимулирует выработку лимфатической жидкости, усугубляя отек.

При проведении липосакции пациент получает:

  • Быстрый результат, сразу после операции рука или нога в несколько раз уменьшается в объеме
  • Значительное уменьшение толщины подкожно-жирового слоя, что ускоряет образование новых связей между глубокой и поверхностной лимфатическими системами
  • Улучшение кровоснабжения в конечности
  • Липосакция эффективна даже у пациентов с очень запущенной стадией отека
  • У 20% липосакция дает настолько стойкий и выраженный эффект, что проведение дальнейшего лечения не требуется
  • Липосакцию при лимфостазе можно сочетать с эстетической липосакцией проблемных зон (боков, живота, бедер), тем самым решая две проблемы за одну операцию

Важно понимать, что липосакция при лимфостазе проводится по другим принципам, нежели эстетическая. И эффект от данной процедуры связан с уменьшением выработки лимфы, образованием новых соединений с глубокой лимфатической системой, улучшением кровоснабжения тканей.

В МЕДСИ доступна уникальная авторская методика одномоментной реконструкции груди и восстановления лимфатического оттока. Ее разработал и реализует заведующий отделением онкомаммологии и реконструктивной пластической хирургии Ивашков В. Ю.

В рамках одного наркоза проводятся пересадка лимфатических узлов из нижней части живота в подмышечную область и восстановление объема груди лоскутом собственных тканей организма. Это сложная микрохирургическая операция, которая одновременно обеспечивает эстетический и лечебный эффекты:

  • Оптимальный внешний вид молочной железы
  • Лечение лимфостаза на стороне мастэктомии
  • Абдоминопластика
  • Липосакция талии
  • Восстановление подвижности плеча
  • Устранение постлучевого фиброза подмышки

Повреждение лимфатических коллекторов, которые отводят лимфатическую жидкость от руки, долгое время было неизбежным следствием хирургического лечения онкозаболеваний груди.

В нашей практике лимфостаз развивается лишь у 3% пациенток, и это осложнение встречается только при запущенных стадиях болезни. Для снижения риска его возникновения мы используем:

  • Биопсию сторожевых лимфатических узлов, которая четко определяет зону распространения злокачественных клеток
  • Создание лимфовенозных анастомозов во время удаления первичной опухоли в тех случаях, когда необходимо удалять все подмышечные лимфоузлы

Для нас лимфостаз давно перестал быть неизлечимым заболеванием. Мы помогаем пациентам на всех этапах лечения: от правильной постановки диагноза, до подбора компрессионного трикотажа и индивидуальной программы реабилитации.

  • Выполняют все виды хирургического лечения лимфостаза
  • По авторской методике восстанавливают грудь и лечат лимфостаз за одну операцию
  • Уже помогли вылечить лимфостаз более 1000 пациентов
  • Ведут пациентов от постановки диагноза до завершения реабилитации
  • Помогают пациентам даже с 4 стадией заболевания
  • Занимаются лечением вторичного лимфостаза рук и ног
  • Все операции проводит к. м. н. Владимир Юрьевич Ивашков

Пройдите небольшой тест, чтобы оценить вероятность развития лимфостаза. Если вы нашли у себя два и более факторов риска, обратитесь к врачу для проведения флуоресцентной лимфографии.

Читайте также:
Серозоцервикс (жидкость в цервикальном канале): что это за заболевание, симптомы на УЗИ, причины после родов, как лечить

Размер опухоли

У пациенток с Т1 риск развития отека меньше в 3,92 раза, чем у женщин с Т3

Наличие метастазов

Метастазы в л/у в подмышке увеличивают риск развития лимфостаза в 2,12 раза

Количество удаленных лимфоузлов

При удалении более 5 лимфоузлов риск отека увеличивается в 3,52 раза

Химиотерапия

Адъювантная химиотерапия увеличивает вероятность отека в 3 раза

Индекс массы тела

Индекс массы тела более 26 предсказуемо повышает риск в 3,24 раза

Индекс массы тела

Индекс массы тела более 26 предсказуемо повышает риск в 3,24 раза

Лучевая терапия

Послеоперационная лучевая терапия увеличивает вероятность развития лимфостаза в 7 раз!

Место и роль расширенной аорто-подвзошно-тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.

Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 г. Он показал, что распространение опухолевого процесса происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.

Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные узлы, латеральное распространение затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы, при нисходящем распространении поражаются паховые лимфатические узлы. Интересно, что модель ме-тастазирования по трем направлениям лежит в основе японской классификации поражения лимфатических узлов метастазами – наиболее полной и подробной классификации на сегодняшний день. В зависимости от анатомического положения пораженного узла, в этой классификации выделяют 3 стадии восходящего метастазирования:

  • N1 – поражаются лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной артерии или аноректальные узлы Герота (параректальные)
  • N2 – поражаются лимфатические узлы по ходу основного ствола нижней брыжеечной артерии (промежуточные)
  • N3 – поражаются лимфатические узлы, расположенные в месте от-хождения нижней брыжеечной артерии от аорты (главные или апикальные).

Частота их поражения представлена в табл. 1.

Аналогично, при латеральном распространении символом N1 обозначается поражение лимфатических узлов вокруг верхней и средней прямокишечной артерии – тех же, что и для восходящего метастазиро-вания, N2 – лимфатических узлов по ходу внутренней подвздошной артерии и N3 – лимфатических узлов в запирательном пространстве. Частота их поражения представлена в табл. 2.

Основным достоинством этой классификации степени поражения лимфатического аппарата прямой кишки является то, что, в отличие от общепринятой классификации UICC (Union International Contra la Cancrum), при определении индекса N ориентируются не на количество пораженных лимфатических узлов, а на степень удаленности пораженного лимфатического узла от первичной опухоли.

Частота поражения различных групп лимфатических узлов при восходящем метастазировании

Частота метастатического поражения узлов, %

Takahashi T. et al., 1 997 [1 5]

Hida J. et al., 1997 [7]

Частота поражения различных групп лимфатических узлов при латеральном метастазировании

Частота метастатического поражения узлов, %

Takahashi T. et al., 1 997 [1 5]

Hida J. et al., 1997 [7]

Выделен ряд закономерностей метастазирова-ния рака прямой кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль. Считается, что при раке верхнеампулярного отдела чаще всего метастазами поражаются лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной, нижней брыжеечной артерий и аорты, при раке нижне- и среднеампулярного отделов – подвздошные лимфатические узлы и узлы малого таза, а при анальных раках – паховые лимфатические узлы. Связано это с особенностями лимфатического дренажа прямой кишки. В 1925 г. F.Villemin и соавт., изучая лимфатический аппарат прямой кишки методом инъекции красителей, пришли к выводу, что прямая кишка имеет две различные лимфатические сети, границей между которыми является средняя заслонка Houston (или же другое ее название – складка Kohlrausch‘s). Латеральные и нисходящие лимфатические коллекторы отвечают за лимфоотток только от отделов, расположенных книзу от этой границы (т.е. средне- и нижне ампулярного отделов), тогда как восходящий коллектор отвечает за лимфоотток от всех отделов прямой кишки.

Тем не менее, учитывая вариабельность анатомии лимфатического аппарата прямой кишки, довольно часто (до 80%) вышеупомянутые закономерности не соблюдаются, т.е. может не быть строго ориентированного регионарного метастазиро-вания рака прямой кишки. При раке нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии (в 9,4% и 14,3% соответственно), при раке же верхнеампулярного отдела в 19% наблюдений метастазы выявляются вдоль подвздошных сосудов.

Y. Moriya, исследуя группу из 139 больных, показал, что по восходящему пути метастазирова-ние идет в 61% наблюдений, по восходящему и латеральному путям – в 30% и только латерально – в 8%. По данным J. Hida и соавт., на долю латерального метастазирования приходится 11,1%. По нисходящему пути рак прямой кишки метастази-рует крайне редко – в 1-2% случаев, когда при распространенном опухолевом процессе нарушается антеградный лимфоотток.

На сегодняшний день состояние лимфатических узлов является одним из наиболее важных прогностических признаков при раке прямой кишки. По разным оценкам, частота поражения лимфатических узлов у больных раком прямой кишки составляет от 24,6% до 59%, а пятилетняя выживаемость у больных с регионарными метастазами составляет 42,7%, в то время как при отсутствии метастазов – 70,8%.

Читайте также:
Кальцинаты в яичках: что это такое, причины возникновения

Типы лимфаденэктомий

Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен также и для метастазов в лимфатические узлы. Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение о том, что, увеличив объем лимфаденэк-томии, можно достичь снижения количества рецидивов.

Прежде всего, необходимо сказать, что подразумевается под понятием «увеличение объема лимфаденэктомии», поскольку именно терминологическая путаница зачастую обусловливает значительное расхождение в результатах у разных авторов. Для обозначения более полного удаления лимфатических коллекторов был предложен целый ряд терминов: «расширенная лимфа-денэктомия», «аорто-подвздошно-тазовая лимфа-денэктомия», «аортоподвздошная лимфаденэкто-мия с селективной тазовой лимфодиссекцией», «латеральная лимфодиссекция». Все это свидетельствует о том, что расширенная лимфаденэктомия не представляет собой единую стандартную методику, а является группой методов. Аор-то-подвздошная лимфаденэктомия, являющаяся неотъемлемой частью большинства методик и направлена на предотвращение метастазирования по восходящему пути, выполняется большинством хирургов сходным образом: производится высокая перевязка нижней брыжеечной артерии (у места отхождения от аорты), после чего отсе-паровывается париетальная фасция с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов. А вот вопрос о способах удаления латеральных лимфатических коллекторов до сих пор является не решенным. Исторически сложившиеся школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: если в Японии расширенная лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже несколько десятилетий, то в Европе и США от нее практически отказались.

Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. [2]. Латеральная лимфо-диссекция, согласно его методике, включала в себя удаление лимфатических узлов по ходу средней прямокишечной артерии, внутренних и наружных подвздошных артерий, а также пересечение запирательной артерии и удаление лимфатических узлов из области запирательного отверстия. В 5060-е годы появившийся интерес к расширенной лимфаденэктомии достаточно быстро стих. Результаты исследований, проведенных в 50-х – начале 60-х годов, не показали статистически значимой разницы в пятилетней выживаемости между группами больных, которым производилась стандартная и расширенная лимфаденэктомия. Причин этому несколько.

Во-первых, это связано с недооценкой латерального пути метастазирования. Если рассматривать рак прямой кишки в целом, то в латеральном направлении метастазирует сравнительно немного – 10-12% всех опухолей прямой кишки. Но если опухоль локализуется в нижнеампулярном отделе и соответствует уровню инвазии Т3-4, то вероятность появления метастазов в латеральном направлении возрастает до 24%. О важности латерального пути метастазирования для раков средне- и нижнеампулярного отделов говорилось еще в работах F. Villimin. Кроме того, косвенным признаком важности латерального пути метастазиро-вания является также то, что при повторных операциях по поводу локального рецидива пораженные латеральные лимфатические узлы обнаруживают почти в половине наблюдений.

Группы лимфатических узлов, удаляемые при различных типах лимфаденэктомий

Восходящий путь димфооттока

^тер^ьный путь димфооттока

Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы.

Несмотря на более чем положительные результаты (менее 5% местных рецидивов), большинство колоректальных хирургов не смогли их воспроизвести, в связи с чем вновь появился интерес к использованию более расширенных методов лимфа-денэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки.

Необходимо сказать о том, что включает в себя понятие «расширение лимфаденэктомии». T. Taka-hashi предложил выделять несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченная лимфаденэкто-мия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. Группы лимфатических узлов, удаляемые при различных типах лимфаденэк-томий, представлены в табл. 3.

Однако такое деление не является общепринятым. Тотальной мезоректумэктомии соответствует ограниченная лимфаденэктомия в классификации T. Takahashi. Кроме того, было предложено производить высокую перевязку нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты и удалять лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов. T. Takahashi рассматривает эту процедуру как стандартную лимфаденэктомию. Расширенная лимфаденэктомия включает в себя тотальную мезоректумэктомию, высокую перевязку нижней брыжеечной артерии, а также латеральную лимфодиссекцию, при которой удаляются узлы по ходу подвздошных сосудов и в запирательном пространстве.

По мнению японских хирургов, ограниченная лимфаденэктомия показана при ранних стадиях рака прямой кишки, стандартная – при распространенном раке верхних, а расширенная – при распространенном раке нижних отделов.

Большинство авторов сходятся во мнении, что расширенная лимфаденэктомия мало влияет на показатели пятилетней выживаемости у больных с раком в стадии Dukes А. Данные по влиянию расширенной лимфаденэктомии на пятилетнюю выживаемость у пациентов с раком стадии Dukes В и Dukes С представлены в табл. 4 и 5.

Из приведенных публикаций видно, что данные по влиянию расширенной лимфаденэктомии на пятилетнюю выживаемость весьма противоречивы. Некоторые авторы показывают, что расширенная лимфаденэктомия увеличивает пятилетнюю выживаемость, другие считают, что она не оказывает никакого влияния или даже снижает пятилетнюю выживаемость. Вероятнее всего, это связано с несовершенством методик определения стадии опухолевого процесса, о которых упоминалось выше. По мнению R. Glass и соавт. [6], также высока доля субъективизма при выборе пациента для расширенной лимфа-денэктомии, в результате чего ей подвергаются пациенты с более поздней стадией заболевания чаще, чем пациенты с более ранней стадией, которым выполняется традиционная лимфодис-секция. В этом кроется еще одна из причин того, что данная операция не дает ожидаемого увеличения выживаемости. Кроме того, необходимо отметить, что сложилось два диаметрально противоположных мнения по вопросу о расширении лимфаденэктомии при операциях по поводу рака прямой кишки. Западные хирурги считают, что эффект этой процедуры весьма сомнителен и редко выполняют ее, в то же время японские хирурги полагают, что расширенная лим-фодиссекция высокоэффективна и должна рутинно выполняться при операциях по поводу рака прямой кишки.

Читайте также:
Дисплазия: понятие, виды, локализация, стадия, опасны ли

Пятилетняя выживаемость у больных с раком Dukes В

Takahashi T. et al., 1 974-1 983 [1 5]

Koyama Y. et al. 1 984 [9]

Takahashi T. et al., 1 984-1 988 [1 5]

Hojo K. et al., 1 989 [8]

Moriya Y., 1997 [13]

Пятилетняя выживаемость у больных с раком Dukes С

Takahashi T. et al., 1 974-1 983 [1 5]

Koyama Y. et al. 1 984 [9]

Takahashi T. et al., 1 984-1 988 [1 5]

Hojo K. et al., 1 989 [8]

Moriya Y., 1997 [13]

Осложнения расширенной лимфаденэктомии

Влияние расширенной лимфаденэктомии на непосредственные результаты лечения недостаточно полно отражено в литературе. Некоторые авторы отмечают несколько большую продолжительность операции и кровопотерю. По мнению других, существенных различий по количеству послеоперационных осложнений между пациентами, подвергшимися расширенной и традиционной лимфаденэктомии, нет.

Тем не менее, общепризнано, что основными недостатками расширенной лимфаденэктомии являются нарушения мочевой и половой функций [3, 10]. K. Hojo и соавт. установили, что мочевая дисфункция на протяжении первого года возникает у 8% пациентов после обычной сфинктеросохраняющей резекции и у 10% – после стандартной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. В то же время это осложнение наблюдается у 45% и 40% пациентов соответственно после дополнения этих операций расширенной лимфаденэкто-мией [8]. По данным F. Michelassi [11], нарушения мочевой функции после расширенной лимфаденэк-томии встречаются гораздо реже – в 18% наблюдений. Нарушение половой функции возникает, по разным данным, при стандартных операциях в 4059%, а при операциях, сопровождающихся расширенной лимфаденэктомией, в 50-100% наблюдений.

В последних работах описывается техника сохранения автономных нервов (nerve-sparing surgery) с целью предотвращения развития мочевой и половой дисфункций. Предлагается несколько вариантов этой методики:

  1. полное сохранение автономных нервов,
  2. полное сохранение тазовых нервов,
  3. частичное сохранение тазовых нервов.

По мнению Y. Moriya и соавт., полное сохранение автономных нервов целесообразно применять при распространенной опухоли, соответствующей Т2, полное сохранение тазовых нервов – при Т3, а частичное сохранение тазовых нервов – при Т3 с поражением регионарных лимфатических узлов.

При операциях с полным сохранением автономных нервов невозможно полное иссечение тканей, окружающих нижнебрыжеечное, преаортальное и верхнее гипогастральное сплетения, а также гипогастральный нерв и тазовое сплетение. В результате этого лимфатические узлы, расположенные у корня нижней брыжеечной артерии, парааор-тальные, бифуркационные, срединные крестцовые и общие подвздошные, а также лимфатические узлы, расположенные в месте отхождения средней прямокишечной артерии, не могут быть удалены полностью. H. Yamakoshi, исследовав ткани, окружающие автономные нервы, показал, что среднее число неудаленных лимфатических узлов при сохранении автономных нервов составляет 11,2. При этом наиболее часто лимфатические узлы остаются в тканях нижнего брыжеечного (70,4%) и парааортального (66,7%) сплетений, несколько реже – в тканях левого и правого тазовых сплетений (39,1% и 36% соответственно). Метастазы в неудаленные лимфатические узлы удалось обнаружить в 14,3% случаев. Логично предположить, что число рецидивов при применении методики сохранения автономных нервов должно вырасти, поскольку этот метод уменьшает радикальность операции. В противовес этой точке зрения существует мнение о том, что число рецидивов при использовании методики сохранения автономных нервов по сравнению с расширенной лимфаденэктомией не только не увеличивается, но даже снижается.

Таким образом, метастатическое поражение лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз для больного. Сравнение традиционных и современных методов определения лимфатических узлов показывает, что до 55% пораженных метастазами лимфатических узлов остаются не выявленными. Наименьшим последствием этого является неправильная оценка стадии заболевания. Более существенно то, что использование традиционной техники удаления прямой кишки ведет к оставлению части пораженных лимфатических узлов, а значит, к ухудшению отдаленных результатов у каждого четвертого оперированного. Это диктует необходимость внедрения в арсенал онкопроктологов методов различных видов лимфаденэктомий, несмотря на высокий процент дизурических и половых расстройств после таких вмешательств. Только такой подход может в дальнейшем способствовать предупреждению местных рецидивов и отдаленных метастазов, обеспечивая как можно более полное удаление путей лимфооттока от прямой кишки.

Читайте также:
Спутанность сознания у онкобольных: что делать с галлюцинациями на 4 стадии

Несмотря на кажущуюся целесообразность выполнения латеральной лимфодиссекции у больных нижнеампулярным раком, такая операция не получила широкого распространения.

Причин подобного негативного отношения несколько.

1. Противоречивые данные о показателях 5-летней выживаемости после выполнения такого рода вмешательств. Однако в ряде случаев (особенно при включении в исследование только больных с распространенностью опухоли Dukes B и Dukes С) было показано увеличение показателей 5-летней выживаемости по сравнению со стандартной лимфаденэктомией (С-ЛАЭ). Следует отметить, что все исследования носили ретроспективный характер (табл. 6).

2. Усложнение и удлинение времени вмешательства наряду с увеличением кровопотери и объема перелитой крови, без увеличения госпитальной летальности по сравнению со стандартной хирургией (табл. 7).

3. Высокая частота мочеполовых расстройств, которые отмечаются всеми авторами (табл. 8).

4. Наконец, для западных хирургов – трудности выполнения латеральной лимфодиссекции у пациентов с избыточной массой тела среди лиц европеоидной расы.

С 1999 г. в ГНЦ колопроктологии начато проспективное рандомизированное исследование.

Критериями включения больных в исследование служили:

  • аденогенные раки прямой кишки, локализующиеся в нижнеампулярном отделе прямой кишки и выходящие за пределы кишечной стенки (стадия первичной опухоли Т3-4);
  • отсутствие первично-множественных опухолей;
  • отсутствие данных, указывающих на наличие отдаленных и апикальных метастазов.

Критерии исключения больных из исследования.

Л. На дооперационном этапе:

  • Пациенты с отдаленными метастазами опухоли.
  • Пациенты с грубыми психическими расстройствами.
  • Пациенты с соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации.
  • Пациенты с другим злокачественным заболеванием.
  • Пациенты, которым была проведена химио-и/или лучевая терапия.

Показатели 5-летней выживаемости после выполнения расширенной ЛАЭ по сравнению со стандартной ЛАЭ

Операция Крайля (Ванаха, тазовая, паховая, подмышечная лимфаденэктомия): что это такое, описание, последствия удаления

Имея более, чем вековую историю, шейная лимфаденэктомия, была впервые описана американским хирургом G. Crile в 1906 году и подразумевала в себе удаление единым блоком лимфоузлов и клетчатки шеи вместе с кивательной мышцей, внутренней яремной веной, добавочным нервом, подчелюстной слюнной железой и нижним полюсом околоушной слюнной железы зачастую с перевязкой наружной сонной артерии [6]. На протяжении пятидесяти лет это оставалось единственной операцией по удалению метастазов в лимфоузлы шеи. И в настоящее время во многих клиниках подобный объём является «золотым стандартом» в хирургии головы и шеи [1, 2, 3, 4]. В 50-х начале 60-х годов в работах Martin, Suarez, Bocca было предложено более щадящее в функциональном плане оперативное вмешательство по удалению лимфоузлов и клетчатки шеи, названное функциональной шейной диссекцией. При этой операции сохранялась кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв [5, 7, 8].

В настоящее время операции на лимфопутях шеи выполняются часто в специализированных клиниках нашей страны и за рубежом. Среди отечественных хирургов, занимавшихся проблемами шейных лимфаденэктомий, следует отметить Пачеса А.И., Фалилеева Г.В., Матякина Е.Г., Ольшанского В.О., и др., [1, 2, 3, 4] Трудами вышеназванных авторов были разработаны: классификация операций, техника, показания к лечебным и профилактическим вмешательствам, описаны возможные осложнения и методы их профилактики. Среди шейных лимфаденэктомий Пачес А.И., (1983-2000 г.г.) выделял: операцию Крайля, фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки шеи, операцию Ванаха, а также верхний вариант фасциально-футлярного иссечения лимфоузлов и клетчатки шеи. Следует подчеркнуть, что в настоящее время подобная классификация шейных лимфаденэктомий широко используется в клиниках нашей страны, но не является общепринятой за рубежом, что создаёт сложности в общении между врачами и трудности в оценке результатов лечения больных [2, 3, 10, 11, 12].

С целью объективизации данных в области анатомии и хирургии головы и шеи в 80-х годах прошлого столетия в Мемориальном Онкологическом Центре Слоан Кеттеринг (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York) было предложено разделение лимфатического аппарата шеи на уровни. Согласно данной классификации на шее выделяют шесть уровней. Границами между ними являются основные анатомические образования, с которыми приходится сталкиваться хирургу при выполнении шейной лимфаденэктомии. На рисунках 1 и 2 представлены схемы анатомического деления уровней шеи, широко используемые в зарубежных клиниках [9, 10, 11, 12].

Исходя из чёткого представления об анатомии органов шеи в 1991 году Американской академией оториноларингологии, хирургии головы и шеи была предложена классификация шейных диссекций (лимфаденэктомий), согласно которой выделяют следующие виды данных операций:

1. Радикальная шейная диссекция (radical neck dissection), I-V уровни.

2. Модифицированная радикальная шейная диссекция (modified radical neck dissection), I-V уровни.

3. Селективная шейная диссекция (selective neck dissection):

– супраомохиоидальная (supraomohyoid type), I-III уровни;

– латеральная (lateral type), II-IV уровни;

Рис. 1. Уровни шеи, вид спереди.

Рис. 2. Уровни шеи, вид сбоку.

– заднелатеральная (posterolateral type), II-V уровни;

– передняя (anterior compartment type), VI уровень.

4. Расширенная радикальная шейная диссекция (extended radical neck dissection), I-V уровни.

В этой классификации наименование радикальная шейная диссекция соответствует операции Крайля. Модифицированная радикальная шейная диссекция подразумевает удаление лимфоузлов всех 5 уровней с сохранением одного или более следующих анатомических образований: добавочный нерв, кивательная мышца, внутренняя яремная вена. Группа селективных шейных диссекций включает в себя супраомохиоидальную, латеральную, заднелатеральную, переднюю шейные диссекции. Подобное разделение является логичным и объясняется различным объёмом удалённых уровней лимфоузлов шеи. Под термином расширенная радикальная шейная диссекция понимается операция, при которой в объём удаляемых тканей входят образования, обычно не резецируемые при радикальной шейной диссекции, а именно: подъязычный нерв, превертебральные мышцы, общая сонная артерия, ретрофарингеальные лимфоузлы [7, 8, 9, 10, 11, 12].

Читайте также:
4 метода лечения асцита брюшной полости, что делать, можно ли полностью избавиться

Следует подчеркнуть, что подобное разделение позволяет хирургу чётко классифицировать выполненную операцию. В настоящее время многие европейские и американские хирургии выступают за всеобщее использование данной классификации, что способствует лучшему пониманию между врачами, позволит объективизировать накопленный опыт [9, 12].

С 2008 года в клинике ООО «Медсервис» при выполнении шейных лимфаденэктомий используется вышеназванная классификация. Кроме того, врачи лучевой диагностики нашей клиники используют в своей повседневной работе деление лимфоузлов шеи на уровни. Это позволяет при выполнении УЗ-исследования и компьютерной томографии перед операцией чётко локализовать подозрительные лимфоузлы, что, безусловно, улучшает согласованность работы врачей различных специальностей.

На наш взгляд предложенная зарубежными коллегами классификация шейных лимфаденэктомий является современной, практичной и заслуживает внимания со стороны отечественных врачей, занимающихся диагностикой и лечением опухолей головы и шеи.

Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия

Анатомическое расположение тазовых лимфоузлов

Содержание страницы:

Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия – это хирургическая операция, при которой удаляются лимфоузлы, расположенные в малом тазу и окружающие крупные кровеносные сосуды. Проводится мужчинам и женщинам при запущенных раковых опухолях. Доступ при этом осуществляется через проколы в передней брюшной стенке.

Для успешного лечения злокачественных опухолей крайне важно знать распространенность процесса, ведь от этого зависит объем вмешательства и эффективность работы хирурга. При онкологических заболеваниях половых органов, такую ​​информацию предоставляет тазовая лимфаденэктомия – операция, которую в клинике Биляка, г. Ужгорода, проводят лапароскопически.

Это очень важное достижение, поскольку обычно такая манипуляция предшествует основной операции по удалению рака. И вполне естественно, что чем меньше повреждений получает организм человека во время первого вмешательства, тем лучше прогноз относительно дальнейшей хирургической помощи.

Показания к операции

Показаниями для проведения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии являются злокачественные образования различных органов:

  • Простаты.
  • Мочевого пузыря.
  • Уретры.
  • Матки, ее шейки и яичников.
  • Прямой кишки.
  • Полового члена у мужчин.
  • Вульвы и влагалища у женщин.

Удаленные узлы подлежат гистологическому исследованию. В зависимости от того, найдут ли в них злокачественные клетки, определяется дальнейшая лечебная тактика рака.

Хирурги еще помнят те времена, когда подобные операции проводились исключительно полостным способом. Это классическая методика, при которой брюшная полость рассекается с помощью разреза. Такие вмешательства травмируют мышечные ткани и кожу. Помимо того, что они оставляют некрасивые шрамы, после них организм, и без того ослабленный раком, подвергается серьезному стрессу и долго восстанавливается. Это происходит из-за сильного травматизма и обильной потери крови.

К счастью, сегодня возможно проведение этой операции лапароскопическим способом. Это позволят снизить стресс для организма и ускорить выздоровление .

Преимущества лапароскопии при тазовой лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия, выполненная лапароскопическим методом, имеет по сравнению с лапаротомией немало плюсов:

  • Значительно снижается кровопотеря
  • Исключаются риски послеоперационных осложнений в виде спаек, воспалений, гематом
  • Все манипуляции выполняются с безупречной точностью благодаря видеоконтролю с многократным увеличением
  • Не рассекается мышечная ткань
  • Не остается шрамов
  • Сокращается время пребывания в стационаре и реабилитационный период

Именно поэтому доктора клиники Биляка отдают предпочтение лапароскопии. Данная операция дает возможность одновременно провести диагностику состояния лимфатических узлов, а затем выполнить хирургические манипуляции.

Подготовка к операции

В предоперационном периоде все пациенты клиники тщательно обследуются. К необходимому перечню исследований относятся:

  • Клинические анализы крови и мочи.
  • Показатели свертывающей системы.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.
  • ЭКГ, консультация кардиолога.
  • Компьютерная или магнитно-резонансная томограмма.

Операцию желательно проводить планово, начиная подготовку за 10 дней. В этот период исключаются препараты, содержащие аспирин, а также нестероидные противовоспалительные лекарства. За 3 дня до вмешательства следует перейти на облегченную диету, исключив продукты, вызывающие метеоризм. С вечера накануне лапароскопии можно только воду.

Обезболивание общее, поэтому утром в день операции требуется режим полного голодания. Перед самым вмешательством ставится очистительная клизма. Иногда, это решается в индивидуальном порядке, возникает потребность в назначении профилактического курса антибиотикотерапии.

Ход операции

Открытая тазовая лимфаденэктомия является достаточно травматичным вмешательством, но благодаря профессионализму врачей нашей клиники и современному оборудованию операционной, такую ​​операцию можно осуществить лапароскопически.

Вместо больших разрезов, которые потребуют много сил для заживления, делается лишь 3-4 прокола на передней брюшной стенке, диаметр каждого не превышает 1 см.

Техника разреза брюшины

Сквозь эти отверстия к операционному пространству подводятся миниатюрные хирургические инструменты, источник света и видеокамера. Изображение транслируется на монитор и поэтому хирург визуально контролирует каждый свой шаг.

Ход каждой операции имеет свои нюансы, поскольку организм каждого человека уникален и эти индивидуальные особенности обязательно учитываются специалистами клиники Биляка. Несколько обобщенный алгоритм все же есть, и он предусматривает такие этапы:

  1. Сквозь отверстия-порты устанавливаются инструменты, и операционное поле осматривается для окончательного определения плана операции.
  2. Определяются сосуды, нервы и органы, которые потребуют внимания во время вмешательства.
  3. С использованием ультразвукового скальпеля рассекается брюшина.
  4. Далее вдоль паховых артерий и вен определяются цепочки лимфатических узлов, на них с обеих сторон накладывают клипсы и отсекают. Это – крайне ответственный этап, поскольку существует риск повреждения сосудов.
  5. Удаленные ткани помещают в эндоконтейнер, извлекают из брюшной полости и отправляют на гистологическое исследование.
  6. Операционное поле тщательно осматривается на предмет надежного гемо- и лимфостаза, инструменты вынимаются, проколы или зашиваются 1–2 швами, или закрываются лейкопластырными повязками.
Читайте также:
4 метода лечения асцита брюшной полости, что делать, можно ли полностью избавиться

Обычно, продолжительность лапароскопического вмешательства по поводу тазовой лимфаденэктомии составляет 40–60 минут. Все удаленные ткани отправляются на гистологическое исследование. По его результатам намечаются дальнейшие действия.

Иногда удаление тазовых лимфоузлов проводится одновременно с гистерэктомией, овариэктомией, резекцией предстательной железы и прочими операциями на малом тазу. Когда раковые метастазы успели повредить всю репродуктивную систему человека, она удаляется вместе с лимфоузлами во избежание рецидива.

Наши специалисты осваивают новейший опыт во время регулярных стажировок в зарубежных клиниках развитых стран Европы и в США.

Восстановление после тазовой лимфаденэктомии

Период пребывания в стационаре после такого вмешательства составляет 3 дня. В течение этого времени человеку вводят анальгетики и противовоспалительные препараты. При необходимости могут быть назначены дополнительные меры по лечению онкологического заболевания: облучение и химиотерапия. Это становится известно по результатам гистологических исследований.

Восстановление после тазовой лимфаденэктомии обычно длится около 1 месяца. В этот период существует ряд ограничений:

  • Воздержаться от активных физических тренировок
  • Не поднимать тяжести
  • Отказаться от горячих ванн, посещения сауны и бани
  • Не плавать в бассейнах и открытых водоемах
  • Защищать область таза от перегрева и переохлаждения
  • Придерживаться диеты, исключив из рациона алкоголь и продукты, вызывающие газообразование
  • Исключить сексуальные контакты

По мере выздоровления эти ограничения постепенно снимаются. Все зависит от того, насколько хорошо заживают ткани. Поэтому после операции пациентам нужно регулярно навещать лечащего врача, чтобы контролировать ход реабилитации.

У людей, перенесших удаление лимфатических узлов, нередко возникает проблема лимфостаза (застоя лимфы). Это проявляется в виде отеков, болезненности и ограничения подвижности. Чтобы этого избежать, рекомендуется делать специальную лечебную гимнастику, также поможет массаж, прессотерапия и различные физиотерапические процедуры.

Еще один важный реабилитационный момент – укрепление мышц тазового дна. Пациенткам нужно выполнять специальные упражнения, которые помогут избежать проблем с мочеиспусканием и опорожнением кишечника.

Особенности лечения в клинике

Особенности лечения в клинике

Даже когда к нам в клинику приходят пациенты на запущенных стадиях рака, мы всегда находим для них оптимальную схему лечения. Подбираются щадящие методы хирургических вмешательств, а наши врачи руководствуются органосберегающим подходом. Но даже если приходится проводить обширные вмешательства, в клинике Билка их выполнят максимально аккуратно и малотравматично. Это гарантирует быстрое и успешное выздоровление в дальнейшем.

Благодаря ответственному отношению и высокой профессиональности врачей клиники Биляка, пациенты проходят послеоперационный период без осложнений и любых проблем.

Каждый пациент получает отдельную палату гостиничного типа и обеспечивается питанием. Организуется индивидуальный сестринский пост реанимационного профиля, за состоянием здоровья следит квалифицированный и опытный врач.

Выдающийся профессионализм медиков, современное оборудование и новейшие методики, позволяют выписывать пациентов уже на следующий день после вмешательства.

Цена включает в себя полное обеспечение пациента на протяжении стандартного периода пребывания в клинике, а именно:

  • медикаментозное и хирургическое обеспечение;
  • круглосуточное наблюдение врача;
  • индивидуальный медсестринский пост;
  • перевязки и все медсестринские манипуляции;
  • пребывание в клинике;
  • питание.

Обратите внимание! В других клиниках Украины вышеперечисленное не входит в цену операции, а оплачивается дополнительно, в связи с чем стоимость оперативного вмешательства значительно увеличивается. В доплату включают даже перевязки, инъекции, клизмы и т.д.

Сколько стоит Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в Клинике Биляка?

Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в Клинике Биляка стоит 30000 грн.

Что входит в стоимость операции?

В стоимость операции в Клинике Биляка входит полное обеспечение пациента, а именно:
– хирургическое и медикаментозное обеспечение
– питание и проживание
– круглосуточное наблюдение медицинского персонала
– перевязки и все медсестринские манипуляции

Кто в Клинике Биляка проводит операции и лечит заболевания?

Операции в Клинике Биляка проводит кандидат медицинских наук, главный врач, врач высшей категории – Биляк Степан Степанович
Со всеми врачами и медицинским персоналом можно ознакомиться на странице врачей

Кандидат медицинских наук, главный врач.
Стаж работы: 21 год.
Специализация: лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии, урологии, гинекологии, онкологии. Эксперт лапароскопических и эндоскопических операций.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: