Опухоль почки (очаговое образование левого и правого органа): что это может быть, симптомы, лечение, прогноз, сколько живут

Опухоль почки

В 21 веке заболеваемость онкологическими заболеваниями возросла. Так, рак почки в среднем диагностируют у одного человека из 5 000. Учет заболеваемости показывает, что, начиная с 90-х лет прошлого века, частота онкологии возросла в 1,7 раза для мужчин и в 2 раза для женщин.

Стоит отметить, что причиной столь неутешительной статистики является не столько реальное увеличение числа заболевших, сколько развитие медицинских технологий и ранняя диагностика. Несмотря на успехи в медицине, смертность от злокачественных опухолей почки остается довольно высокой. Более половины случаев рака выявляют случайно, при УЗИ, КТ и МРТ, назначенных для исследования в связи с другой жалобой пациента.

Опухоль почки, выявленная на ранней стадии, не представляет угрозы для жизни пациента и хорошо поддается лечению. Современный диагностический потенциал позволяет выявлять опухоли размером от 5 мм.

  • Первичная консультация – 3 000
  • Повторная консультация – 2 000

Записаться на прием

Разновидности опухолей

  • Стоимость: 2 700 руб.

Все опухоли делятся на злокачественные и доброкачественные. В зависимости от локализации различают: опухоль паренхимы почек, опухоль лоханки и мочеточника. Среди доброкачественных новообразований чаще всего встречаются папиллома, ангиома, ангиолипома.

Рак почки (злокачественная опухоль почки) — в зависимости от распространенности процесса делится на несколько разновидностей:

  • локализованный (рост опухоли ограничен, метастазов нет);
  • местно-распространенный (раковые клетки обнаруживаются в окружающих тканях, опухоль проникает за пределы почечной капсулы, в том числе в сосудистое русло);
  • генерализованный (наиболее тяжелый для лечения вид рака, характеризуется метастазированием).

В зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации назначают лечение. При любом виде опухоли почек пациенту достаточно вовремя записаться на диагностику и следовать рекомендациям врача. На ранних этапах даже при наличии онкологии прогноз преимущественно положительный.

Причины опухолей почки

Ученые до сих пор затрудняются назвать все причины, которые могут привести к развитию опухолевого процесса. Известно о некоторых факторах риска:

  • Возрастные и половые особенности. Чаще всего болеют представители сильного пола в возрасте от 45 лет.
  • Курение. У постоянных курильщиков риски возрастают вдвое.
  • Избыточный вес. Доказано, что ожирение коррелирует с повышенной вероятностью заболеть раком почки.
  • Гипертония, хронические заболевания сердца и сосудов.
  • Хронические заболевания почек, хроническая почечная недостаточность.
  • Прием некоторых лекарственных препаратов.
  • Наследственные факторы: наличие рака у родственников первой линии.

Сочетание сразу нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития опухоли в разы.

Симптомы опухоли почки

  • Стоимость: 6 000 руб.

Все симптомы опухоли (как доброкачественной, так и злокачественной) делят на две большие группы: почечные и внепочечные. Признаки рака почек проявляются не сразу, долгое время симптомы могут отсутствовать. Обычно запущенная онкология проявляется более явно, чем доброкачественное новообразование.

  1. Боли в поясничной области различной интенсивности.
  2. Примесь крови в моче.
  1. Повышенная температура (обычно субфебрильная, реже — фебрильная).
  2. Артериальная гипертензия.
  3. Анемия, не ассоциированная с иными заболеваниями.
  4. В клиническом анализе крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, эритроцитоз.
  5. Варикозное расширение вен.
  6. Немотивированная потеря веса.
  7. Снижение аппетита.
  8. Диспепсия.
  9. Суставные боли.
  10. Гиперкальциемия.

Большинство из перечисленных симптомов являются неспецифичными, характерными и для других заболеваний. Поэтому за постановкой диагноза при появлении любого из описанных признаков стоит обращаться к врачу.

Диагностика опухоли почек

Полноценная диагностика включает в себя целый комплекс обследований, которые назначаются в зависимости от клинической картины и жалоб больного. В любом случае обследование начинают с назначения клинических анализов крови и мочи. Если обнаруживаются показатели, характерные для опухоли почки, то назначают инструментальные обследования.

Для получения достоверной информации о наличии или отсутствии новообразования и о состоянии почки используют:

  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Его назначают одним из первых. УЗИ позволяет обнаружить опухоль почки, оценить ее локализацию и размеры.
  • Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография применяется для того, чтобы уточнить результаты УЗИ, выяснить состояние окружающих тканей, рассмотреть лимфатические узлы и диагностировать метастазы.

Индивидуальный план обследования назначает лечащий врач-уролог.

Рак почки

Рак почки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из почек. Почки – это парные органы, размерами примерно с кулак, располагающиеся на задней брюшной стенке справа и слева от позвоночника. Над каждой из почек находятся надпочечники.

Почечноклеточный рак

Почечноклеточный рак (ПКР) является самым распространенным типом опухоли почки. Около 9 из 10 опухолей почки это ПКР.

Как правило, ПКР представлен одной опухолью почки, однако в некоторых случаях встречаются одновременно поражения обеих почек, или 2 или более опухоли в одном органе.

Существует несколько типов почечноклеточного рака, однако в основном отличить их друг от друга можно лишь под микроскопом. Несмотря на это, знание типа опухоли необходимо для помощи врачу выбрать тактику Вашего лечения.

Среди злокачественных опухолей почек, помимо почечноклеточного рака, существуют еще переходноклеточный рак, опухоль Вильмса и саркома почки.

Переходноклеточный рак

Из каждых 100 раков почки, около 5-10 будут представлять собой переходноклеточный (уротелиальный) рак. Эти опухоли представляют собой опухоли не собственно почки, а собирательной системы — чашек и лоханки. Этот тип рака, так же как и рак мочевого пузыря, очень часто связан с курением и воздействием токсических веществ (например, на производстве). Уротелиальный рак может проявлять себя, подобно почечноклеточному: болью в спине и, иногда, примесью крови в моче.

Переходноклеточный рак обычно лечится хирургически, операция предполагает удаление всей почки и мочеточника вместе с частью стенки мочевого пузыря, куда впадает мочеточник. Химиотерапия бывает необходима до или после операции, в зависимости от степени распространения опухоли.

Около 9 из 10 уротелиальных раков удается обнаружить на ранней стадии. Шансы на излечение снижаются в случае, если опухоль прорастает стенку мочеточника и врастает в почку, либо она выглядит агрессивнее при микроскопическом исследовании.

После лечения уротелиального рака необходимо наблюдаться у врача-онколога и выполнять следующие процедуры:

  • цистоскопия — осмотр мочевого пузыря через специальный инструмент
  • компьютерная томография
  • магнитно-резонансная томографмя

Данная опухоль может появиться в мочевом пузыре и даже в других органах.

Опухоль Вильмса

Данная опухоль почти всегда поражает детей, и крайне редко возникает у взрослых.

Саркома почки

Саркома почки — это редкий тип опухоли, возникающий из стенок кровеносных сосудов или соеденительной ткани почки. Он составляет менее 1%от всех злокачественных опухолей почек

Читайте также:
Опухоль на лице у человека (под глазом, возле уха, на лбу, под подбородком, скулами): причины, что делать, особенности костного нароста

Какие факторы риска являются значимыми для рака почки?

Фактор риска – это что-то, что повышает шанс развития онкозаболевания. Различные опухоли могут иметь разные факторы риска. Некоторые факторы риска, такие как курение, можно предотвратить. Другие же, такие как возраст или наследственность, не могут быть предотвращены.

В случае рака почки, точная причина возникновения опухоли до сих пор не известна. Однако есть несколько путей снизить риск возникновения болезни:

  1. Курение сигарет ассоциировано с большим количеством случаев рака почки, и отказ от курения может снизить риск.
  2. Ожирение и высокое артериальное давление также являются факторами риска для рака почки. Контроль артериального давления и меры по снижению веса уменьшают шансы заболеть.
  3. И, наконец, необходима смена места работы в случае, если приходится контактировать с опасными веществами, такими как кадмий и органические растворители.

Симптомы и признаки рака почки

Опухоль почки на ранних стадиях, как правило, не вызывает никаких симптомов, однако чем больше стадия, тем больше риск появления различных симптомов, таких как:

  • Примесь крови в моче (гематурия)
  • Боль в пояснице с одной стороне
  • Общая слабость
  • Потеря аппетита
  • Потеря веса, не связанная с диетой
  • Повышение температуры на фоне отсутствия инфекционных заболеваний
  • Анемия (снижение гемоглобина)

Эти признаки и симптомы могут быть вызваны раком почки, однако наиболее часто они вызываются другими, доброкачественными заболеваниями. Например, одной из основных причин появления крови в моче является мочекаменная болезнь. Таким образом, если появился один или несколько из вышеперечисленных симптомов, лучше посетить врача.

Диагностика

При подозрении на злокачественное образование в почках назначают ряд уточняющих обследований. С их помощью врач получает информацию о размере, границах, месте расположения опухоли в почке и оценивает общее состояние здоровья пациента.

Комплекс исследований может включать в себя:

  • Анализ мочи.
  • Общий анализ крови.
  • Биохимическое исследование крови.
  • Компьютерная томография
  • МРТ
  • Ультразвуковое исследование
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Некоторые другие исследования, такие как рентгенография или остеосцинтиграфия, будут полезны для определения распространения опухоли, т.е. метастазирования, в другие органы.

Стадирование рака почки

Лечение и прогноз заболевания определяются в зависимости от стадии опухоли почки. Наиболее широко для стадирования рака почки применяется система AJCC (Американского комитета по злокачественным заболеваниям), также известная как система TNM.

Стадия злокачественного образования зависит от его распространения: прорастания опухоли в близко расположенные ткани и органы, окружающие его лимфатические узлы, а также от наличия метастазов в отдаленных органах.

Стадирование основывается на результатах врачебного осмотра, биопсии и диагностических исследований.

Для злокачественной опухоли почки может быть 2 типа стадирования:

  • Клиническая стадия, которая отражает клиническое представление врача о болезни
  • Патологическая стадия, которая основана на тех же принципах, что и клиническая, плюс учитываются данные операции и исследования удаленного органа. Патологическая стадия считается более точной, чем клиническая.

Стадия может измениться после операции, например, если будет обнаружено распространение рака шире, чем предполагалось.

Стадия и прогноз

Выживаемость – это часто используемый показатель для оценки прогноза у пациента.

5-летняя выживаемость показывает на процент пациентов, кто прожил более чем 5 лет после установления диагноза. Разумеется, много людей живут намного дольше, чем 5 лет, и многие излечены от заболевания. Также, причиной смерти некоторых людей может быть не онкологическое заболевание.

Выживаемость пациентов с раком почки в зависимости от стадии заболевания

Стадия 5-летняя выживаемость
I 81%
II 74%
III 53%
IV 8%

Эти цифры получены из национальной базы данных по злокачественным заболеваниям США, и могут отличаться для пациентов в РФ. Эти показатели включают в себя людей с установленным диагнозом рака почки, которые позже могли умереть от других причин, например, болезни сердца.

Лечение рака почки

Варианты лечения рака почки могут включать в себя:

  • Хирургию
  • Абляцию
  • Активное наблюдение
  • Лучевую терапию
  • Таргетную терапию
  • Иммунотерапию
  • Химиотерапию

Хирургическое лечение рака почки

Хирургия – это основное лечение рака почки. Шансы избавиться от заболевания без проведения операции очень малы. Даже пациенты с распространением рака на другие органы получают пользу от удаления опухоли почки. Удаление почки с опухолью может помочь некоторым пациентам продлить жизнь, а также убрать такие симптомы как боль и кровотечение.

В зависимости от стадии и расположения опухоли, хирургическим методом может быть удалена только опухоль с окружающей частью почки — так называемая резекция почки, либо целая почка с опухолью — нефрэктомия. Надпочечниковая железа и жировая ткань вокруг почки также может быть удалена вместе с почкой, если возникнет необходимость.

Нефрэктомия

Нефрэктомия – удаление почки, иногда вместе с надпочечником и окружающей жировой клетчаткой. Большинство людей с одной почкой живут обычной жизнью.

В условиях отделения онкоурологии и общей онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова наиболее часто выполняется лапароскопический вариант данной операции. При этом вместо большого разреза используется несколько небольших разрезов 10-15 мм длиной, через которые устанавливаются специальные тонкие инструменты и лапароскоп с видеокамерой на конце. При помощи лапароскопии хирург видит происходящее на экране. После удаления почки для того, чтобы убрать ее из брюшной полости, производится разрез внизу живота, соответсвующий по размерам удаленному органу.

В случае, если опухоль распространяется в просвет почечной вены и/или в нижнюю полую вену, лапароскопический вариант операции возможен, однако он чаще, чем обычно, требует перехода на большой разрез при технических сложностях.

Резекция почки

В ходе данной процедуры, хирург удаляет только ту часть почки, которая содержит опухоль, оставляя оставшуюся ткань почки неповрежденной. В настоящий момент это предпочтительный метод лечения для пациентов с ранней стадией рака почки. Часто резекции вполне достаточно для удаления одиночных небольших опухолей до 4 см в диаметре.

Также этот метод может применяться у пациентов с бОльшими образованиями, до 7 см. Специалистами НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова успешно выполнялись вмешательства на опухолях размерами 10 и более см, однако такие операции возможны только в отдельных случаях, с учетом анатомии опухоли.

Читайте также:
Признаки опухоли кишечника у женщины и мужчины, симптомы на ранней стадии

Современные исследования показали, что отдаленные результаты у пациентов, перенесших резекцию почки, почти такие же, как у пациентов, у которых почка была удалена. Однако несомненным плюсом остается сохранение большей части почечной функции.

По сравнению с открытой операцией после лапароскопии менее выражен болевой синдром и уже в первые сутки после операции больные более активны.

После резекции почки, для определения функционального состояния пациента в НИИ онкологии проводится перфузия почки.

Регионарная лимфаденэктомия (лимфодиссекция)

Эта операция предполагает под собой удаление ближайших к почке лимфатических узлов в случае, если имеется подозрение на их поражение. В настоящий момент не существует единого мнения, необходимо ли во всех случаях рака почки удалять лимфатические узлы. В основном считается, что необходимость удаления лимфоузлов возникает, если они выглядят увеличенными по данным КТ или МРТ, либо в ходе операции.

Удаление надпочечника (адреналэктомия)

Адреналэктомия является стандартной частью нефрэктомии, однако если опухоль расположена в нижнем сегменте почки, относительно далеко от надпочечника, и визуализационные методы не показывают поражения надпочечника, он может быть сохранен. Так же, как и удаление лимфоузлов, удаление надпочечника рассматривается индивидуально в каждом случае.

Удаление метастазов (метастазэктомия)

У около 25% больных раком почки на момент диагностики имеется распространение (метастазы) заболевания на другие органы. Наиболее часто к ним относятся легкие, кости, печень и головной мозг. В некоторых случаях при такой ситуации может помочь оперативное лечение. Наиболее часто оно может применяться в случаях, если имеется единичный метастаз, который может быть хирургически удален, либо в случаях, когда удаление метастаза может облегчить симптомы болезни, такие как боль.

Риск и побочные явления после операции

Оперативное вмешательство всегда предполагает риск возможных осложнений. К ранним осложнениям относятся: реакция на анестезию (наркоз), кровотечение, которое может потребовать переливание крови, формирование гематом и возникновение инфекции. У большинства пациентов после операции возникает боль, которая может быть снята применением обезболивающих препаратов.

Другие риски включают в себя:

  • Повреждение в ходе операции других органов и кровеносных сосудов, таких как : селезенка, печень, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, кишечник.
  • Пневмоторакс (появление воздуха в грудной полости)
  • Послеоперационная грыжа в месте проведения разреза
  • Истечение мочи в брюшную полость или в забрюшинную жировую ткань после выполнения резекции почки
  • Почечную недостаточность (нарушение функции оставшейся почки или части резецированной почки)

Авторская публикация:
Джалилов Имран Бейрутович
врач хирург-онколог отделения онкоурологии
НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

Первые признаки рака почки: как распознать болезнь на ранней стадии

Даже при осмотре врачу сложно обнаружить опухоль почки, поскольку прощупать забрюшинное пространство очень непросто, особенно если новообразование пока небольших размеров. В то же время ранняя диагностика улучшает прогноз. Но как обнаружить болезнь, если, как и многие виды онкологических заболеваний, рак почки на ранней стадии практически никак себя не проявляет? Необходимо замечать самые незначительные изменения в состоянии здоровья. Некоторые симптомы могут говорить о начале злокачественного процесса в почке.

Какой симптом первым указывает на рак почки

Отсутствие ярких признаков рака почки на ранней стадии — главная проблема. Пациенты с незапущенной формой болезни, когда она еще полностью излечима, не испытывают никаких симптомов. В результате диагноз ставят случайно при УЗИ или КТ, проводимых в рамках планового обследования по другим поводам.

Заподозрить проблему можно по комплексу странных признаков, появившихся примерно одновременно. Самые ранние симптомы рака почки — это могут быть боль в животе и пояснице, резь при мочеиспускании и почечная колика, возникающая из-за того, что сгусток крови перекрыл мочеточник.

Гематурия

У кого-то в качестве первого симптома рака почки была гематурия — внезапное появление крови в моче. В сочетании с болью в спине это говорит о том, что опухоль начинает прорастать в соседние отделы и распространяться на мочеточник. На такой стадии уже начинают появляться первые симптомы. Они могут сопровождаться общей слабостью, повышенной утомляемостью и ночной потливостью.

Кровь появляется в моче сначала в небольшом количестве. Затем исчезает на пару дней или недель. Но затем симптом возвращается, и в моче обнаруживаются уже сгустки крови. Это объясняется тем, что опухоль давит на соседние ткани, вызывая их кровоизлияние. Если этот процесс слишком интенсивный, появляется сильная слабость, развивается анемия (недостаток гемоглобина в крови).

Боль в боку и объемное образование в животе

Гематурия входит в классическую триаду симптомов. Кроме нее появляются:

  • боль, дискомфорт в боку (ноющая, то нарастающая, то отступающая);
  • уплотнение, объемное образование, ощутимое под передней брюшной стенкой, под ребрами.

Но нужно понимать, что даже классическая триада наблюдается не у всех пациентов. По статистике менее чем у 10%.

Общее ухудшение самочувствия

Рак почки первой стадии, как другие онкологические заболевания, вызывает общую интоксикацию организма. Это проявляется в виде слабости, похудения при том же питании, бессоннице. Человек ощущает нехватку энергии, по вечерам у него повышается температура и артериальное давление. Распространенная ситуация, когда симптомы списываются на усталость, простуду, депрессию. Из-за этого человек не придает внимания признакам, а болезнь только усугубляется.

Изменение биохимии крови

Даже на ранней стадии опухоль нарушает работу кровеносной системы. Это можно заметить по изменениям показателей биохимии крови. В анализе обнаруживается повышение щелочной фосфатазы, билирубина, кальция, а также снижение количества глюкозы и альбумина. В сочетании с анемией, увеличением скорости оседания эритроцитов, повышением количества инсулина и ХГЧ это может говорить о раке почки.

Варикозное расширение вен

В качестве первого признака рака почки у мужчин можно назвать расширение вен семенного канатика и яичка — варикоцеле. Это один из наиболее характерных признаков. Связан с опухолевым тромбозом, при котором опухоль сдавливает нижнюю полую вену. По той же причине отекают ноги, расширяются подкожные вены.

Что делать при появлении первых признаков рака почки

Итак, подведем итог, как определить рак почки на ранней стадии:

  • В моче появилась кровь (это может быть даже единичный случай с небольшим количеством).
  • В боку и пояснице ощущается боль и дискомфорт.
  • Ухудшается общее состояние: может быть лихорадка, слабость, повышенное давление, нехватка энергии.
  • В районе живота под ребрами может нащупываться постороннее новообразование.
  • Из-за воздействия опухоли на кровеносную систему нарушается кровоток, что проявляется варикозным расширением вен, причем у мужчин варикоз поражает и семенные канатики (развивается варикоцеле).
  • Меняются некоторые показатели крови: повышается фосфатаза, кальций, билирубин, снижается глюкоза и альбумин.
Читайте также:
Опухоль придатка яичка у мужчин (правого и левого): симптомы, причины возникновения, лечение, последствия, профилактика

Если у вас есть перечисленные симптомы, один или несколько, стоит обратиться к урологу. Специалист назначит дополнительные исследования: УЗИ, КТ или МРТ, рентгенографию и пр. Это поможет подтвердить диагноз или найти другую причину появления симптомов. Если рак почки обнаружить на ранней стадии, можно решить проблему с помощью органосохраняющей операции путем лапароскопии. Главное — вовремя обратиться к врачу. Запишитесь на прием к урологу в Государственном центре урологии и пройдите диагностику бесплатно по полису ОМС.

Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Рак почки

  • Опухоли почки
  • Метастазы рака почки
  • Как часто и у кого встречается
  • Причины рака почки
  • Симптомы рака почки: когда нужно посетить врача?
  • Диагностика
  • Лечение на разных стадиях
  • Стоимость услуг

Опухоли почки

Второй характеристикой опухоли почки, как впрочем и большинства других опухолей, является потеря спецификации клетки – так как клетка быстро делится, она просто не успевает специализироваться. Таким образом, опухоль почки в первом приближении можно характеризовать, как массу клеток, бесконтрольно делящихся и потерявших способность к специализации. Чем меньше специализирована клетка опухоли для выполнения своей функции, чем быстрее она делится и чем больше его способность к распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам, тем опухоль злокачественнее.

Почти 90 % опухолей почки злокачественны. Оставшиеся 10 процентов приходятся на ангиомиолипомы и другие, гораздо более редкие доброкачественные опухоли почки. Между тем, даже доброкачественные опухоли почки вполне могут быть опасны для здоровья. Например, ангиомиолипома может повредить сосуды почки, вызывая кровотечение. Что же касается злокачественных опухолей или рака почки, то тут мы сталкиваемся с повреждением функционирующей почечной ткани, ее сосудов и кровотечением, с метастазированием в кости, легкие, головной мозг и, соответственно, нестерпимыми болями.

Метастазы рака почки

Метастазирование — это распространение опухоли по кровеносным или лимфатическим сосудам. Опухоли, как и всему живому в организме, требуется питание, обеспечиваемое сосудами. Вот в эти сосуды и попадают 1-2 клетки из основной опухоли, которые распространяются на различные органы. Для рака почки характерно метастазирование в кости и легкие, а также в печень, надпочечники и головной мозг.

Как часто и у кого встречается

Причины рака почки

Основными факторами, увеличивающими риски развития рака почки являются:

  • Курение — повышает вероятность развития почечно-клеточного рака по сравнению с некурящими людьми.
  • Артериальная гипертензия.
  • Ожирение. Также повышает вероятность развития почечно-клеточного рака по сравнению с теми, у кого нет избыточной массы тела.
  • Сахарный диабет.
  • Длительный прием мочегонных препаратов.

Симптомы рака почки: когда нужно посетить врача?

В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

  • Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более, чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
  • Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
  • Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почки. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.

Диагностика

При подозрении на рак почки пациенту назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови.

Один из наиболее информативных методов диагностики рака почки – компьютерная томография. Она помогает оценить размер, форму и локализацию злокачественного новообразования, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других анатомических структурах за пределами почек. Исследование нередко дополняют внутривенным контрастированием. Введение контраста противопоказано при нарушении функции почек.

Магнитно-резонансную томографию применяют реже, чем КТ. Она показана, когда пациенту нельзя проводить компьютерную томографию с контрастом, если имеется подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену или другие крупные сосуды, для обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.

Ангиография – рентгенография с контрастирование сосудов, почки. Она помогает в диагностике заболевания и планировании хирургического лечения.

Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаружить вторичные очаги рака в различных частях тела. Суть метода в том, что в организм пациента вводят вещество, которое обладает слабой радиоактивностью и накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и на них опухолевые очаги хорошо видны.

Читайте также:
Болезнь Гиппеля-Линдау: симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

В отличие от других онкологических заболеваний, биопсия при раке почки проводится редко. Обычно результатов других исследований хватает для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Уже после операции удаленную опухоль направляют в лабораторию, чтобы подтвердить диагноз. Биопсию проводят, если другие исследования не позволяют разобраться, показана ли операция. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, исследование опухолевой ткани помогает определиться с тактикой лечения.

Всегда ли нужна операция при раке почки?

В медицине нет категоричных, стопроцентных ответов. Какова цель операции по удалению рака почки? Удалить опухоль? Удалить почку с подлежащими структурами? Удалить только первичный очаг опухоли, а потом бороться с метастазами теми или иными способами? Перенесет ли пациент операцию, каково его общее состояние? Какую именно операцию выбрать для конкретного больного? На эти вопросы должен ответить онкоуролог, перед тем, как предложить хирургическое, консервативное или комбинированное лечение. В основном, это зависит от стадии рака почки, расположения опухоли, наличия метастазов в лимфатические узлы и общего состояния здоровья пациента.

Сколько живут после операции по поводу рака почки?

Это зависит главным образом от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и начато лечение. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет) наиболее высока для I стадии и составляет 81%. На II и III стадиях она, соответственно, составляет 74 и 53%. При IV стадии — 8%.

Как врач определяет стадию рака почки и на чем основывается, предлагая тот или иной метод лечения?

Стадия рака почки зависит от размеров и расположения опухоли. Так, рак почки первой стадии — это опухоль меньше 7 см, не выходящая за пределы почки. Рак почки второй стадии — это опухоль меньше 10 см, также не выходящая за пределы почки. А вот рак почки третьей стадии — это уже опухоль любых размеров, ограниченная почкой, либо повреждающая надпочечник, почечную вену, но имеющую метастаз в ближайших лимфатических узлах. Рак почки четвертой стадии может быть любых размеров, однако при этой стадии опухоль либо выходит за пределы почечной фасции, либо имеются больше одного метастаза в ближайших лимфатических узлах, либо имеются метастазы в легкие, кости, печень или головной мозг.

Стадию рака почки определяют в соответствии с международной классификацией TNM. Рядом с каждой из трех букв аббревиатуры указывают индекс, описывающий характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M):

T1 — опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр не более 4 см (T1a) или 4–7 см (T1b).

T2 — опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр 7–10 см (T2a) или более 10 см (T1b).

T3 — злокачественное новообразование распространяется на почечную вену и ее ветви, на надпочечник на одноименной стороне, паранефральную клетчатку, не прорастая фасцию Героты (T3a), на нижнюю полую вену ниже (T3b) или выше (T3c) диафрагмы или врастает в стенку вены.

T4 — опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N0 — опухолевые очаги в регионарных лимфоузлах отсутствуют.

N1 — обнаруживается опухолевый очаг в одном лимфоузле.

N2 — обнаруживаются опухолевые очаги в двух и более регионарных лимфоузлах.

M0 — отдаленных метастазов нет.

M1 — отдаленные метастазы присутствуют.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют четыре стадии рака почки:

  • Стадия I: опухоль в почке не более 7 см (T1), лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
  • Стадия II: первичная опухоль более 7 см (T2), отсутствуют очаги поражения в лимфатических узлах и отдаленные метастазы.
  • Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на соседние структуры (T3) и/или поражен один регионарный лимфатический узел (N1).

Стадия IV: опухоль распространяется на соседние структуры (T4), либо поражено 2 и более регионарных лимфоузла (N2), либо обнаружены отдаленные метастазы (M1).

Почему в одном случае при опухоли почки размером в 2 см предлагается удаление почки, а в другом случае опухоль достигает 5 см, но врач говорит о возможности удаления только опухоли с сохранением почки?

Опухоль почки размером 2 см может быть расположена вблизи почечных сосудов и ее удаление технически может быть невозможным. Однако данные литературы указывают, что если нет метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы, то опухоль почки до 7 см можно удалять с сохранением почки, что, безусловно, лучше полного удаления почки и инвалидизации пациента.

Как лечат злокачественные опухоли почки?

Условно методы можно разделить на хирургические и терапевтические. Что касается хирургических методов – то это традиционная «открытая» хирургия, когда путем большого разреза хирург получает доступ к почке и удаляет либо опухоль (резекция опухоли почки), либо почку с подлежащими структурами (радикальная нефрэктомия).

В нашу практику введена радиочастотная аблация опухоли почки — способ лечения рака почки у пациентов, которые по тем или иным причинам не перенесут «открытую» или лапароскопическую операцию. Суть метода заключается в введении особого инструмента в опухоль почки под контролем УЗИ и деструкции этой опухоли. Для выполнения радиочастотной абляции не требуется большого разреза, так как толщина инструмента не превышает 3-4-х мм. Данный метод позволяет избавить от опухоли так называемых «неоперабельных» пациентов.

Что касается терапевтических методов, то необходимо констатировать, что химиотерапия и облучение, применяемая в онкологии для лечения опухолей других органов, неэффективны в лечении рака почки. Однако для лечения рака почки 3 и 4 стадии мы применяем современную иммунотерапию и таргетную терапию. В каждом случае к лечению пациента с метастатическим раком почки мы имеем возможность привлечь ведущих отечественных специалистов, а также получить «второе мнение» из университетских клиник Австрии, Германии, США и Израиля.

Лечение на разных стадиях

Выбор тактики лечения при раке почки в первую очередь определяется стадией опухоли и состоянием здоровья пациента.

При стадиях I и II возможно хирургическое лечение. Стандартным вариантом считается нефрэктомия. К органосохраняющим операциям прибегают реже, в частности, при опухолях в единственной почке. Кроме того, на выбор объема операции влияет размер опухоли. Также удаляют близлежащие лимфатические сосуды, особенно если они увеличены, окружающую жировую клетчатку.

Читайте также:
Опухоли пищевода (кисты, подслизистые образования, гемангиомы, новообразования): классификация, симптомы, лечение

При III стадии рака почки основным методом лечения также является нефрэктомия, при этом должны быть удалены все регионарные метастазы. Если опухоль прорастает в почечную или нижнюю полую вену или мигрирует в их просвете в виде опухолевого тромба, пораженные ткани также нужно удалить, при этом может потребоваться подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.

При высоком риске рецидива после операции применяют адъювантную терапию таргетным препаратом сунитинибом. Пациенты получают его в течение года.

Если хирургическое вмешательство противопоказано, прибегают к радиочастотной аблации, эмболизации.

На IV стадии подходы к лечению могут быть разными, в зависимости от степени распространения рака в организме. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение, в том числе циторедуктивные операции, во время которых хирурги не могут убрать опухоль полностью, но стараются удалить как можно больший ее объем. В редких случаев возможно удаление основной опухоли в почке и единичных вторичных очагов в других органах. После операции назначают курс таргетной терапии, иммунотерапии.

При неоперабельном раке почки основными методами лечения становятся иммунотерапия и таргетная терапия.

Симптомы рака почки: когда нужно посетить врача?

В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

  • Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем, промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
  • Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
  • Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почкеи. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.

Рак почки

Рак почки – это различные в гистологическом плане варианты злокачественной неопластической трансформации почечной ткани. Клиническими признаками служат ренальные симптомы (боль, гематурия, опухолевидное образование) и экстраренальные (общие) проявления. Диагностика требует тщательного общеклинического, лабораторного, ультразвукового, рентгенологического, томографического, радиоизотопного исследования мочевыводящей системы. Показана радикальная или расширенная нефрэктомия; иммунотерапия, химиотерапия, таргетная терапия.

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы рака почки
    • Ренальные симптомы
    • Экстраренальные симптомы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение рака почки
    • Хирургическое лечение
    • Консервативное лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Рак почки составляет 2-3% от всех онкологических заболеваний, а во взрослой клинической онкоурологии занимает 3-е место после рака простаты и рака мочевого пузыря. Преимущественно выявляется у пациентов 40-60 лет, при этом у мужчин статистически в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Согласно современным воззрениям, является полиэтиологическим заболеванием; развитие опухоли может быть вызвано самыми различными факторами и воздействиями: генетическими, гормональными, химическими, иммунологическими, лучевыми.

Причины

По современным данным, на заболеваемость раком почки влияет целый ряд факторов. При почечно-клеточном раке у больных выявлен определенный тип мутаций – транслокация 3-ей и 11-ой хромосом, а также доказана возможность наследования предрасположенности к возникновению опухолевого процесса (болезнь Гиппеля-Линдау). Причиной роста всех злокачественных опухолей, в том числе и поражающих почку, является недостаточность противоопухолевой иммунной защиты (включая ферменты репарации ДНК, антионкогены, естественные киллерные клетки).

Табакокурение, злоупотребление жирной пищей, неконтролируемый прием анальгетиков, диуретических и гормональных препаратов значительно повышают риск заболеваемости раком почек. К возникновению неоплазии могут приводить хроническая почечная недостаточность и регулярное проведение гемодиализа, поликистоз почек, нефросклероз, развивающийся на фоне сахарного диабета, артериальной гипертензии, нефролитиаза, хронического пиелонефрита.

Новообразование может быть спровоцировано химическим воздействием на организм (при контакте с канцерогенами – нитрозаминами, циклическими углеводородами, асбестом и др.), а также радиационным излучением. Возможно развитие рака после ранее перенесенной травмы органа.

Классификация

Морфологические варианты неоплазии крайне вариабельны, что объясняет наличие нескольких гистологических классификаций. Согласно гистологической классификации, принятой ВОЗ, к основным видам злокачественных опухолей почки относят:

  • Почечноклеточные опухоли (светлоклеточную карциному, тубулярную карциному, медуллярную карциному, папиллярную карциному, зернисто-клеточную карциному и др.)
  • Нефробластические опухоли (нефробластому или опухоль Вильмса)
  • Мезенхимальные опухоли (лейомиосаркому, ангиосаркому, рабдомиосаркому, фиброзную гистиоцитому)
  • Нейроэндокринные опухоли (карциноид, нейробластому)
  • Герминогенные опухоли (хориокарциному)

Международная TNM-классификация 1997 г. является общей для различных видов рака почки (T – размер первичной опухоли; N – распространенность на лимфатические узлы; M – метастазы в органы-мишени).

  • T1 – опухолевый узел менее 7 см, локализация ограничена почкой
  • Т1a – размер опухолевого узла до 4 см
  • Т1b – размер опухолевого узла от 4 до 7 см
  • T2 – опухолевый узел более 7 см, локализация ограничена почкой
  • Т3 – опухолевый узел прорастает в околопочечную клетчатку, надпочечник, вены, однако инвазия ограничена фасцией Герота
  • Т3а – инвазия паранефральной клетчатки или надпочечника в границах фасции Герота
  • Т3b – прорастание почечной или нижней полой вены ниже диафрагмы
  • T3c – прорастание нижней полой вены выше диафрагмы
  • Т4 – распространение опухоли за пределы почечной капсулы с поражением прилегающих структур и органов-мишеней.
Читайте также:
Причины возникновения нейрофиброматоза, этиология

По наличию/отсутствию метастатических узлов принято различать стадии: N0 (признаки поражения лимфоузлов отсутствуют), N1 (выявляется метастаз в единичном регионарном лимфоузле), N2 (выявляются метастазы в нескольких регионарных лимфоузлах). По наличию/отсутствию отдаленных метастазов различают следующие стадии: М0 (отдаленные метастазы в органах мишенях не выявляются), М1 (обнаруживаются отдаленные метастазы, как правило, в легких, печени или костях).

Симптомы рака почки

При небольших размерах опухоль может протекать бессимптомно. Возникающие у пациентов проявления отличаются разнообразием, среди них выделяют ренальные и экстраренальные симптомы. К ренальным признакам относится триада: наличие крови в моче (гематурия), боль в области поясницы и пальпаторно определяемое образование на стороне поражения. Одновременное появление всех симптомов характерно для больших опухолей при запущенном процессе; на более ранних стадиях выявляются один или реже два признака.

Ренальные симптомы

Гематурия является патогномоничным признаком рака почки, может появляться однократно или периодически уже на ранних этапах заболевания. Может начинаться неожиданно, безболезненно при удовлетворительном общем самочувствии, может быть незначительной (микрогематурия) и тотальной (макрогематурия). Макрогематурия возникает в результате повреждения кровеносных сосудов при прорастании опухоли в почечную паренхиму, сдавлении ею внутрипочечных вен. Выделение с мочой червеобразных кровяных сгустков сопровождается почечными коликами.

Боли являются поздним признаком неоплазии. Они носят тупой, ноющий характер и обусловлены сдавлением нервных окончаний при внутренней инвазии опухоли и растяжении почечной капсулы. Рак пальпируется в основном на третьей или четвертой стадиях как плотное, бугристое образование. Повышение температуры тела длительное, значения чаще субфебрильные, но иногда – высокие фебрильные, могут колебаться от нормальных величин до повышенных. На ранних стадиях гипертермия обусловлена иммунной реакцией организма на опухолевые антигены, на поздних – процессами некроза и воспаления.

Экстраренальные симптомы

К экстраренальным симптомам рака почки относят паранеопластический синдром (слабость, потерю аппетита и веса, потливость, повышение температуры, артериальную гипертензию), синдром сдавления нижней полой вены (симптоматическое варикоцеле, отеки ног, расширение подкожных вен брюшной стенки, тромбоз глубоких вен нижних конечностей), синдром Штауффера (дисфункцию печени). Рак почек у детей (болезнь Вильмса) проявляется увеличением размера органа, повышенной утомляемостью, худобой, а также болями разнообразного характера.

Осложнения

Выраженная гематурия может привести к анемии, обтурации мочеточника, тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками и острой задержке мочи. Многообразные клинические симптомы могут быть проявлением метастазов опухоли. Признаками метастазирования являются кашель, кровохарканье (при поражении легких), болевой синдром, патологические переломы (при костных метастазах), сильная головная боль, усиление неврологической симптоматики, постоянные невралгии и радикулиты, желтуха (при метастазах в печени).

Диагностика

В диагностике рака почки применяются общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и радиоизотопные исследования. Обследование у врача-онкоуролога включает сбор анамнеза, общий осмотр, пальпацию и перкуссию (симптом Пастернацкого). По результатам общеклинического обследования назначается лабораторная диагностика крови и мочи (общий и биохимический анализы, цитологическое исследование).

Выявляются изменения лабораторных показателей крови и мочи: анемия, повышение СОЭ, вторичный эритроцитоз, протеинурия и лейкоцитурия, гиперкальциемия, ферментативные сдвиги (повышение секреции щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы). Наблюдается повышенная секреция опухолью различных биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксанов, активной формы витамина D), гормонов (ренина, паратгормона, инсулина, ХГЧ). Обязательно проводится обследование грудной клетки и костей для выявления метастазирования в легкие и кости таза. Выполняется инструментальное исследование:

  • УЗИ почек. Первостепенное значение на начальном этапе диагностикии имеет УЗИ, которое при наличии опухоли выявляет деформацию контуров органа, неоднородность эхосигнала из-за присутствия зон некроза и кровоизлияний, резкое поглощение ультразвука самим опухолевым образованием. Под контролем УЗИ производят закрытую чрескожную пункционную биопсию почки для забора материала для морфологического исследования.
  • Рентгеновское исследование. Экскреторная урография и ренальная ангиография проводятся на заключительном этапе диагностики. Признаками ракового поражения почечной паренхимы при урографии является увеличение размеров почки, деформация контуров, дефект наполнения чашечно-лоханочной системы, отклонение верхнего уретерального отдела; по данным ангиограммы почек – увеличение диаметра и смещение магистральной почечной артерии, беспорядочная избыточная васкуляризация опухолевой ткани, неоднородность тени опухоли при ее некрозе. Почечная ангиография помогает дифференцировать истинное новообразование от кисты, выявить небольшую опухоль в корковом слое, наличие метастазов в соседних органах и второй почке, опухолевого тромба в почечной вене.
  • Радионуклидное сканирование. Нефросцинтиграфия позволяет обнаружить очаговые изменения, характерные для рака почки. Из-за различного поглощения гамма-частиц нормальной почечной паренхимой и тканью опухоли создается частичный дефект изображения почечной ткани или его полное отсутствие при тотальном поражении.
  • Томографическое исследование. КТ почки контрастным усилением позволяет обнаружить рак почки любого размера, установить его структуру и локализацию, глубину прорастания паренхимы, инфильтрацию паранефральной клетчатки, опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен. При наличии соответствующих симптомов проводится КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, костей, легких и головного мозга с целью выявления метастазов.

Рак почки дифференцируют с солитарной кистой почки, мочекаменной болезнью, гидронефрозом, нефролитиазом, абсцессом и туберкулезом почки, с опухолями надпочечника и внеорганными забрюшинными опухолями.

Лечение рака почки

Хирургическое лечение

Оперативное лечение является основным и самым эффективным методом в большинстве случаев заболевания, применяется даже при регионарных и отдаленных метастазах и позволяет увеличить срок выживаемости и качество жизни больных. Выполняются удаление почки (радикальная и расширенная нефрэктомия) и резекция почки. Выбор лечебного подхода определяется вариантом неоплазии, размером и локализацией опухоли, прогнозируемой выживаемостью больного.

  • Резекция почки. Проводится с целью сохранения органа у пациентов с локальной формой рака, когда опухоль не проникает глубоко в паренхиму, расположена на полюсах, а также в случаях единственной почки, билатерального опухолевого процесса, нарушения функции второй почки. Во время резекции почки выполняют интраоперационное гистологическое исследование ткани с краев операционной раны на предмет глубины опухолевой инвазии. После резекции существует более высокий риск местного рецидива рака почки.
  • Радикальная нефрэктомия. Является методом выбора на всех стадиях рака почки. Предполагает хирургическое иссечение одним блоком почки и всех ближайших образований: околопочечной жировой клетчатки, почечной фасции, регионарных лимфатических узлов. Удаление надпочечника проводится при обнаружении в нем метастатических очагов.
  • Расширенная нефрэктомия. При расширенной нефрэктомии иссекаются ткани опухоли, распространившейся на окружающие органы. При врастании опухоли в просвет почечной или нижней полой вен выполняется тромбэктомия; при поражении опухолью сосудистой стенки проводится краевая резекция участка нижней полой вены. В случае распространенного рака почки, кроме нефрэктомии, обязательна хирургическая резекция метастазов в других органах. Лимфаденэктомия с гистологическим исследованием удаленных узлов помогает установить стадию рака и определить его прогноз. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах (по данным УЗИ, КТ) лимфаденэктомия может не проводиться. Выполнение радикальной нефрэктомии при раке единственной почки требует проведения гемодиализа и последующей трансплантации почки.
Читайте также:
Опухоль гортани (ангиома, хондрома, невринома, доброкачественные, эпителиальные новообразования): основные жалобы, диагностика

В настоящее время в хирургии рака почки наметилась тенденция постепенного отказа от открытых вмешательств в пользу лапароскопических и робот-ассистированных операций.

Консервативное лечение

  • Артериальная химиоэмболизация опухоли. может проводиться в качестве предоперационной подготовки для уменьшения кровопотери при нефрэктомии, как паллиативный метод лечения у неоперабельных больных или для остановки кровотечения при массивной гематурии.
  • Иммунотерапия. Назначается для стимуляции противоопухолевого иммунитета при распространенном и рецидивном раке. Обычно применяют монотерапию интерлейкином-2 или альфа-интерфероном, а также комбинированную иммунотерапию этими препаратами, что позволяет добиться частичной регрессии опухоли (примерно в 20% случаев), длительной полной ремиссии (в 6 % случаев). Результативность иммунотерапии зависит от гистотипа неоплазии: она выше при светлоклеточном и смешанном раке и чрезвычайно низка при саркоматоидных опухолях. Иммунотерапия неэффективна при наличии метастазов в головной мозг.
  • Таргетная терапия препаратами сорафениб, сунитиниб, сутент, авастин, нексавар позволяет блокировать фактор роста эндотелия сосудов опухоли (VEGF), что приводит к нарушению ангиогенеза, кровоснабжения и роста опухолевой ткани. Иммунотерапия и таргетная терапия при распространенном раке могут назначаться до или после нефрэктомии и резекции метастазов в зависимости от трудноудалимости опухоли и общего состояния здоровья пациента.
  • Химиотерапия(препаратами винбластин, 5-фторурацил) при метастатическом и рецидивном раке почки дает минимальный результат из-за перекрестной лекарственной резистентности, проводится обычно в сочетании с иммунотерапией.
  • Лучевая терапия. Не дает необходимого эффекта, применяется только при метастазах в другие органы. При распространенном новообразовании с прорастанием окружающих структур, обширными метастазами в лимфоузлы забрюшинного пространства, отдаленными метастазами в легкие и кости возможно проведение только паллиативного или симптоматического лечения.

Прогноз и профилактика

После проведенного лечения показано регулярное наблюдение и обследование у врача-онкоуролога. Прогноз рака почки определяется в основном стадией опухолевого процесса. При раннем выявлении опухоли и метастазов можно надеяться на благоприятный результат лечения: 5-летняя выживаемость больных с Т1 стадией после нефрэктомии составляет 80-90% , при Т2 стадии 40-50%, при Т3-Т4 стадии прогноз крайне неблагоприятный – 5-20%. Профилактика заключается в соблюдении здорового образа жизни, отказе от вредных привычек, своевременном лечение урологических и других заболеваний.

Рак почки с метастазами

Рак почки 4 стадии с метастазами диагностируют, когда раковые клетки отрываются от первичной опухоли, проникают в кровеносные или лимфатические сосуды, распространяются по ним в другие органы и образуют вторичные очаги. При этом лечение будет паллиативным. Шансы на то, что пациент будет вылечен, ничтожно малы. Но врачи могут помочь: замедлить прогрессирование рака, улучшить самочувствие, продлить жизнь.

Чаще всего злокачественные опухоли почки метастазируют в следующие органы:

  • Лимфоузлы, которые находятся недалеко от почек.
  • Вторая почка.
  • Надпочечники – парные эндокринные железы, которые находятся над почками и прилегают к их верхним краям.
  • Диафрагма и другие мышцы в области живота.
  • Печень.
  • Легкие.
  • Кости.
  • Головной мозг.

Симптомы рака почки с метастазами

Зачастую симптомы при раке почки долго отсутствуют, и впервые появляются уже на 4 стадии, когда есть отдаленные метастазы. Появляется кровь в моче, боли в области поясницы, постоянная усталость, необъяснимое снижение массы тела, повышается температура тела, возникают отеки на ногах.

Сергеев Пётр Сергеевич

к.м.н ведущий хирург-онколог, химиотерапевт, зав.отделения онкологии

Перечисленные симптомы не обязательно свидетельствуют о том, что у вас злокачественная опухоль почки, они могут возникать и при других заболеваниях. Важно сразу же обратиться к врачу и пройти обследование. Успешность лечения напрямую зависит от того, насколько быстро установлен правильный диагноз. Несмотря на то, что запущенный рак почки, как правило, невозможно вылечить, таким пациентам все еще можно помочь .

Кроме того, возникают симптомы, связанные с вторичными очагами в тех или иных органах:

  • Метастазы рака почки в печень могут привести к нарушению оттока желчи. При этом возникает желтуха: кожа, белки глаз и слизистые оболочки приобретают желтый оттенок. Беспокоит зуд кожи. Со временем развивается асцит – состояние? при котором в животе накапливается жидкость. Из-за этого ухудшается самочувствие пациента и прогноз.
  • Метастазы в костях при раке почки приводят к болям в разных частях тела. Опухоль разрушает и ослабляет костную ткань, из-за этого возникают патологические переломы.
  • Рак почкиc метастазами в позвоночник проявляется в виде сильных болей в шее, спине, пояснице. Они усиливаются во время физических нагрузок, по ночам. В позвонках тоже могут происходить патологические переломы. При метастазах в позвоночнике может возникать грозное нарушение – сдавление спинного мозга. При этом ниже места сдавления нарушается чувствительность, движения, больной утрачивает контроль над мочевым пузырем и прямой кишкой. Если это состояние вовремя не устранить, оно приводит к стойкой неврологической симптоматике и серьезным последствиям.
  • При метастазах в мозге беспокоят головные боли, головокружения, возникают те или иные неврологические расстройства, в зависимости от того, какие нервные центры были затронуты.
  • Метастазы в легких проявляются в виде болей в груди, которые усиливаются на вдохе, одышки, упорного хронического кашля. Больной может откашливать мокроту с примесью крови.

Выявить метастазы помогают: УЗИ, рентгенография грудной клетки, МРТ, компьютерная томография, ПЭТ-сканирование.

Лечение и прогноз при раке почки с метастазами

Тактика лечения таких пациентов определяется характеристиками первичной опухоли, количеством, размерами и локализацией отдаленных метастазов. Нужно учитывать общее состояние пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний.

В некоторых случаях может быть проведено хирургическое лечение:

  • Редко встречаются случаи, когда основная опухоль и метастазы (если они обнаружены только в одном органе) являются резектабельными. В такой ситуации их можно удалить. Формально это приводит к излечению: все опухолевые очаги ликвидированы. Но зачастую спустя некоторое время происходит рецидив, так как в организме пациента остаются невыявленные микроскопические очаги.
  • Зачастую метастазов много, они находятся в разных органах, и их нельзя удалить, но резектабельна первичная опухоль в почке. В таком случае хирург удалит основную опухоль, это поможет улучшить состояние пациента. После такой паллиативной операции назначают адъювантную таргетную терапию, иммунотерапию.
Читайте также:
Опухоль мочевого пузыря у мужчин и женщин: симптомы, классификация, причины, диагностика, лечение, прогноз

Небольшие очаги в головном мозге могут быть удалены с помощью стереотаксической радиохирургии – аппарата «гамма-нож». С метастазами печени у некоторых пациентов удается бороться с помощью интраартериальной химиотерапии, радиочастотной аблации, химиоэмболизации. При асците требуется специальное лечение. В качестве меры первой помощи прибегают к лапароцентезу: в стенке брюшной полости под контролем ультразвука делают прокол и удаляют лишнюю жидкость. Для постоянного оттока жидкости выводят дренажную трубку. Иногда прибегают к специальным хирургическим вмешательствам.

Если хирургическое лечение невозможно, скорее всего, врач назначит иммунотерапию цитокинами – препаратами, которые стимулируют активность иммунной системы. Могут быть назначены таргетные препараты. На химиотерапию рак почки реагирует слабо. Проводится обезболивание: препаратами из группы НПВС (например, ибупрофен, напроксен) и/или опиоидными анальгетиками.

У некоторых пациентов есть возможность принять участие в клинических исследованиях. О том, какие сейчас проводятся исследования, и кто может стать кандидатом, можно узнать у лечащего врача или на специализированных сайтах.

Сколько живут при раке почки с метастазами?

Пятилетняя выживаемость при раке почек IV стадии составляет 8%. Это означает, что 8 из ста пациентов останутся живы в течение 5 лет с момента установления диагноза.

Где можно получить эффективное лечение?

Практически все современные препараты доступны в России, за ними не нужно ехать за границу. В Москве есть хорошие врачи, которые специализируются на лечении рака почек, работают по современным международным протоколам. Мы сотрудничаем с лучшими онкологическими центрами страны:

Опухоль почки

Рак почки: как не упустить время?

Симптомы рака почки на ранних стадиях мало кто замечает, их списывают на другие болезни. Лёгкая боль в пояснице и лихорадка по вечерам принимаются за «простуду», усталость и слабость объясняются бессонной ночью, потеря аппетита и похудение – стрессом. Человек обращается к врачу, когда в моче появляется кровь, но это означает, что опухоль уже сильно разрослась. При малейших подозрениях необходимо прийти на приём к специалисту и пройти обследование.

Чем раньше вы получите квалифицированную помощь, тем больше шансов пережить болезнь с минимальными последствиями. Вы должны знать, что правильно проведенная операция и во время спасает 90% пациентов с диагнозом рак почки. При этом далее не требуется химио-лучевой терапии.

Происхождение раковых опухолей почки

Органосохраняющая операция – лапароскопия кисты почки. Проведено более 250 операций.

Экология, стрессы, наследственный фактор могут стать предпосылками к развитию злокачественных опухолей. Если изучить современные тенденции в диагностике рака почки, то факторы риска можно разделить на несколько типов:

  • Воздействие внешней среды– пролонгированнное низкодозовое ионизирующего излучения у жителей загрязненных радионуклидами регионов. Другие экологические патологии также могут стать причинами опухоли в почке.
  • Образ жизни (социальный фактор): вредные привычки, препараты, которые вы принимаете в течение жизни, пищевое поведение и т.д. Например, курение увеличивает относительный риск в 1,5-2 раза, высококалорийная пища в 1,7, злоупотребление мясом с кровью, пищей с повышенным содержанием жиров и углеводов в 2-3 раза, приём анальгетиков и диуретиков в 1,4, прием фенацетина или аспирина в 1,6, а вот растительная диета и приём витаминов антиоксидантов, наоборот, понижают. У женщин избыточный вес, особенно при артериальной гипертензии, повышает риск возникновения рака почки в 3 раза. Использование пероральных контрацептивов снижают риск.
  • Род деятельности (профессиональный фактор): контакт с нитро соединениями и циклическими углеводородами повышает риск развития заболевания. В 5 раз больше рискуют заболеть раком почки работники металлургии, коксохимической, нефтеперерабатывающей промышленности, занятые на производстве асбеста и органических растворителей.
  • Наличие некоторых заболеваний или травм: болезни почек, механические повреждения. Например, пиелонефрит, сахарный диабет, артериальная гипертензия, долгие курсы гемодиализа, гиперэстрогения.
  • Наследственный фактор: наследственный синдром – болезнь фон Хиппель – Линдау или болезнь Бурневиля – Прингла (туберозный склероз), наличие больных раком почки в семейном анамнезе (особенно братья и сестры).

Симптомы рака почки

Очень важно! После 35 лет один раз в год надо выполнять Узи почек и при подозрении на опухоль обязательно КТ почек с контрастом. Я помогу распознать рак даже на ранней стадии и оказать квалифицированное лечение, так как на ранней стадии в большинстве случаев мне удается выполнить лапароскопическую операцию и сохранить почку.

Симптомы рака почки почти не проявляются, люди не знают об опухоли до последней её стадии, рак может развиваться медленно, увеличиваясь на 4-7 мм в год, опухоль постепенно растет, распространяясь за границы органа. В 60% случаев этот диагноз ставится на УЗИ или КТ случайно (при диспансерном наблюдении или обследовании по поводу других заболеваний), при этом жалоб у пациента нет.

Если есть клинические проявления, и Вы заметили у себя один из следующих симптомов, необходимо немедленно записаться на приём к специалисту, так как это говорит о больших размерах опухоли:

  • Кровь в моче (макрогематурия). Проявляется на поздних стадиях. Сначала – легкая примесь крови в моче, которая появляется внезапно и затем исчезает на несколько дней или даже недель, позже – уже целые сгустки крови. В начале заболевания кровь в моче также возможна, если опухоль проросла в чашечно-лоханочную систему. При размере опухоли от 5,5 см образуются новые сосуды, обеспечить их потребности организм не может, они лопаются, что и даёт кровоизлияния.
  • Отёки. С ростом опухоли почки развивается поражение вен и лимфатических сосудов. Тромб начинает расти в почечной вене, постепенно распространяясь в нижнюю полую и далее до самого предсердия, отток крови нарушается. Появляются отеки нижних конечностей, варикоцеле – расширение вен на ногах, варикоз.
  • Боль. Ноющая, то нарастающая, то отступающая боль в боку, пояснице, в животе (чуть ниже пупка слева или справа) появляется из-за того, что опухоль растёт и давит на соседние органы. Однако могут пройти годы, прежде чем опухоль вырастет до таких размеров, что начнёт соприкасаться с другими органами.
  • Общее ухудшение состояния (похудание, слабость, температура, бессонница). Нехватка энергии, температура по вечерам, повышенное артериальное давление – интоксикация. Их ошибочно объясняют простудой, вирусами, депрессией, стрессом и не придают им значения.
  • Уплотнение в животе. Когда опухоль вырастает размером более 5 см, её можно пальпировать самостоятельно. У худых пациентов раковое образование можно прощупать и на ранних стадиях.
  • Симптомы при метастазах рака почки. На поздних стадиях опухоль почки может дать метастазы в сосуды, кости, лимфатические узлы, печень, желудок, головной мозг, лёгкие. При этом симптомы будут проявляться соответственно каждому органу. При метастазах в кости – сильные боли по всему телу, лёгких – кровохаркание, головной мозг – неврологические нарушения и т.д. Ухудшается и общее состояние, физическая нагрузка становится практически непереносимой.
Читайте также:
10 симптомов опухоли носоглотки (гайморовой пазухе)

Для определения вида опухоли почки, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ почек, данные МСКТ почек с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Диагностика рака почки

Патент на изобретение. Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства

“Ручной шов в эндоскопической хирургии”, К. В. Пучков, Д. С. Родиченко

Латентное течение болезни затрудняет раннюю диагностику опухоли почки, но как показывает опыт, даже поздний диагноз позволяет рассчитывать на благоприятный исход. Я могу гарантировано помочь вам диагностировать опухоль почки и разработать оптимальную программу хирургического лечения.

Почему подозревают рак?

Диагностика рака почки возможна разными способами, их используют в сочетании. Лучевой диагностики рака почек предшествует подробный осмотр с пальпированием, проведение общего и биохимического анализа крови, цитологическое исследование, анализ мочи. Повышение скорости оседания эритроцитов, сбои в ферментах, анемия, повышение показателей некоторых гормонов, например, инсулина и ХГЧ могут быть признаками рака почки. По результатам осмотра, анамнеза и анализов крови, врач принимает решение о следующих шагах.

Методы диагностики опухолей почек:

  1. УЗИ
  2. КТ
  3. МРТ
  4. Рентген
  5. Внутривенная экскреторная пиелография

Первый этап – ультразвуковое исследование почек, органов брюшной полости, оно показывает контур почки, позволяет сделать предварительные выводы о том, что происходит с тканью: есть ли некроз и т.д. При дифференциальной диагностике рака почки или кисты, необходима почечная ангиография. КТ и МРТ с контрастом покажут подробную картину: точные размеры опухоли, куда и насколько сильно она проросла, есть метастазы в лимфоузлы или нет, уровень поражения вен и т.д.

Классификация рака почки

Вид опухоли почки необходимо определить до операции, чтобы назначить правильное лечение.

Рак почек по системе TNM

Злокачественная опухоль почки классифицируется по международной системе TNM, где T означает размеры образования, N – насколько поражены регионарные лимфатические узлы, M – есть ли метастазы в другие органы и в какие именно. Такая классификация позволяет врачам в медицинских центрах по всему миру сравнивать результаты лечения и давать прогнозы больным раком почки. T1 – опухоль до 7 см, T2 – более 7 см, T3 – опухоль постепенно врастает в вены, Т4 – выходит за границы капсулы почки. N1 – только в одном лимфоузле метастазы, N2 – более, чем в одном. M1 – есть отдалённые метастазы. Т.е. самая тяжёлая форма заболевания описывается как T4N2M1.

Рак почек по системе Робсона:

1-я стадия: опухоль развивается исключительно в почке

2-я стадия: опухоль вышла за границы капсулы почки

3-я стадия: опухоль поразила лимфоузлы, перекинулась на вены (почечная, нижняя полая)

4-я стадия: опухоль дала метастазы в близлежащие органы, в отдалённые органы

Рак почек по гистологии

По типу раковых клеток выделяют светлоклеточный рак почки (он преобладает, около 90% всех случаев), хромофильный (папиллярный), хромофобный, онкоцитарный, рак собирательных трубочек. Рак почки почти всегда представляет смесь всех типов.

Связь стадии и прогноза

Прогноз при раке почки напрямую зависит от его стадии – максимального размера опухоли. Точно определенная стадия помогает подобрать верное лечение и повысить вероятность полного выздоровления, что врачи нашей клиники успешно делают уже в течение многих лет.

Дифференциальная диагностика

Упустить рак и принять его за кисту легко. Существует 4 типа кистозных новообразований в почках, злокачественную природу могут иметь кисты 3-его и 4-го классов, т.е. солидные опухоли или даже кистозные структуры. Вероятность раковой природы кист почти 50-ти процентная. КТ или ЯМРТ с контрастом в режиме подавления жира поможет точно определить, имеют ли новообразования в почках злокачественную природу.

Лечение рака почки

Основной способ лечения – хирургический. Остальные применяются после операции.

Лечение опухоли почки:

  • удаление почки хирургическим методом вместе с опухолью
  • резекция почки (удаление поражённой части)
  • остановка роста опухоли и метастазов/предотвращение рецидива при помощи таргетной терапии (применяются различные ингибиторы)
  • иммунотерапия
  • химиотерапия и лучевая терапия (при почечно-клеточном раке практически не используются, так как неэффективны)

Специфика опухолей почек заключается в том, что этот вид рака почти не чувствителен к химиотерапии и лучевой терапии. В этом случае пациенту может помочь только оперативное вмешательство и удаление опухоли.

Какую операцию выбрать?

Наиболее безопасной считается резекция больной почки – удаление участка органа с опухолью. Лишь на более поздних стадиях выполняется полное удаление пораженного органа (нефрэктомия) вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами.

Особенно важно сохранить почку, если вторая уже повреждена или её нет.

Операцию также можно делать разными методами: с полным вскрытием (лапаротомия, люмботомия) или же через небольшие проколы на животе – лапароскопический метод. Открытые операции делаются при раке почки последних стадий. В нашей клинике мы стараемся использовать в первую очередь малоинвазивные методики, которые имеют минимальные последствия в будущем, эти методики были разработаны профессором К.В. Пучковым в 1995 году и в настоящее время доведены до совершенства. Средняя длительность лапароскопической операции составляет около 1 часа, а время нахождения в стационаре 2- 3 дня.

Читайте также:
Венозная ангиома правой гемисферы мозжечка головного мозга: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение

В то время как многие врачи удаляют орган при любой стадии, я делаю всё возможное, чтобы его сохранить. Это важно для каждого пациента, обуславливает его высокое качество жизни и дает возможность вернуться в общество полноценным человеком. Золотой стандарт лечебных учреждений Европы и Америки – парциальная резекция почки, и только если сохранить орган невозможно, тогда почка удаляется полностью. Моя концепция хирургического лечения рака почки заключаются в том, что во время проведения малоинвазивной операции я в приоритете сохраняю орган при помощи лапароскопической резекции. Орган выделяется из окружающих тканей и с помощью ультразвуковой навигации, конкретизируется расположение опухоли, затем делается отступ на 5-8 мм от опухоли и она вместе с неизменным участком (необходимым по онкологическим стандартам) удаляется ультразвуковыми ножницами. Рана ушивается рассасывающимися нитями, или используется специальная система анкерной рассасывающейся нити V- lock (Швейцария), для полной герметичности шовная полоса обрабатывается гемостатическим клеем или гемостатиком Perclot (Италия). Всё оборудование, нити, гемостатические системы произведены надежными компаниями Германии, Италии, Швейцарии, США и т.п. Благодаря современным высокотехнологичным системам быстро заживает рана почки и формируется полноценный рубец.

Я также провожу и лапароскопическую нефрэктомию – удаление органа вместе с клетчаткой и лимфоузлами (радикальная нефрэктомия) в случае, если болезнь находится на поздних стадиях. При этой операции я обязательно удаляю все лимфоузлы для предотвращения метастазов, ведь диагностировать поражение лимфоузлов до операции почти невозможно. Я провожу операцию бескровно, при помощи современного оборудования производства США – аппарата электротермического дозированного лигирования тканей. Удаленный препарат целиком, не рассекая, вынимается из брюшной полости в специальном контейнере, так что заражение раковыми клетками соседних органов и брюшной полости исключено.

Я проведу Вам операцию, которая будет иметь наименьший риск для вашего здоровья. Индивидуальный подход к каждому пациенту – единственный шанс вылечить рак почки с минимальными последствиями. Помните, в случае с раком почки, ваша жизнь и будущее в руках хирурга, так как ни химия, ни лучевая терапия недейственны. Поэтому правильно выбирайте своего врача.

Посмотреть видео операций в моем исполнении можно на сайте “Видео операций лучших хирургов мира”.

Что делать, если рак почки с метастазами?

Лечение рака почки с метастазами в легкие и другие органы практически невозможно из-за невозможности лечения самих метастазов. Есть маленький шанс, что они рассосутся сами после удаления первичной опухоли (менее 1%), или после применения иммуномодуляторов.

Важно не дать метастазам развиться после операции, в рубцах на коже. Отмечается, что общая частота возникновения метастазов в местах, через которые была сделана лапороскопия гораздо меньше (около 0,09%), частоты рецидивов в послеоперационном рубце после открытой нефрэктомии (0,4%). Это ещё одно преимущества лапароскопического метода Пучкова.

Послеоперационный период

После лапароскопической операции восстановление происходит гораздо быстрее, пациент почти не чувствует боли. На коже остаются мелкие разрезы, которые быстро заживают. Вы сможете вставать и принимать пищу уже после первого дня, это ускорит выздоровление. А из стационара выпишут на 2-3 день. Реабилитация занимает 1-2 месяца.

После открытой операции это будет непросто из-за разрезанных мышц или даже удаленных ребер. В среднем проходит от 1 недели до 1 месяца до того момента, как вас отпустят домой. Но реабилитация будет длиться около 1,5 лет. Вам выпишут обезболивающие препараты, порекомендуют умеренные физические нагрузки для восстановления кровообращения, назначат специальную диету. После операции вы должны будете регулярно посещать уролога с целью контроля, а также в среднем раз в полгода проходить обследование на КТ.

Сколько живут после операции при раке почке, зависит от типа и стадии рака, а также от того, как Вам проведут операцию.

Иммунотерапия

Рак почки после операции может вступить в стадию ремиссии, или же дать метастазы. Для таких пациентов актуальна иммунотерапия – поддержание ресурсов организма с целью их побуждения к борьбе с оставшейся болезнью. Для лечения используют опухолевые клетки удалённой опухоли: из неё изготавливается вакцина, которая стимулирует иммунитет бороться с раком, распознавать раковые клетки как враждебные. Такая методика позволяет сократить вероятность рецидива. Важно, чтобы такое лечение подбирал очень опытный врач, чтобы не усугубить состояние и не побудить к росту нежелательные клетки.

Прогноз при раке почки

Точного прогноза выживаемости не существует, она сильно зависит от сопутствующих факторов: другие заболевания, окружающая среда, размеры и форма опухоли, психологическое состояние пациента. Самое важное – своевременная квалифицированная врачебная помощь, которую вам могут оказать в нашем медицинском центре.

Каковы цифры?

90% раковых опухолей почек, выявленных на первой стадии, поддаются излечению. Выживаемость пациента с раком на 4-ой стадии с метастазами обычно менее 1 года.

Шанс прожить 5 лет после диагноза на первой и второй стадиях 76% и 54% соответственно, на третьей уже 42%, на четвертой – около 10%.

Что будет, если не делать операцию?

Если не делать операцию при раке почек начальных стадий, то прогноз выживаемости будет неутешительным. Эту агрессивную форму рака удаляют хирургически. Другие методы лечения используют для поддержания состояния уже обреченного пациента, облегчения его симптоматики.

Что самое важное, если у вас подозревают рак почки?

Медицина не стоит на месте, появляются всё новые способы борьбы с раком почек на разных стадиях. Наши органосохраняющие лапароскопические методы – одни из самых передовых в этой области. Сколько вы будете жить после рака почки, зависит от вашего организма и от того, насколько грамотно вы выбрали врача. Обращайтесь в нашу клинику, и мы поможем вам пережить эту болезнь.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: