Опухоли пищевода (кисты, подслизистые образования, гемангиомы, новообразования): классификация, симптомы, лечение

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода – это гистологически разнородные эпителиальные и неэпитальные новообразования эзофагеальной стенки с внутрипросветным или внутристеночным ростом. Проявляются симптомами дисфагии, болями за грудиной, тошнотой, срыгиванием, снижением массы тела. Диагностика основывается на проведении контрастной рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, эндоскопической биопсии, КТ, гистологического исследования биоптата. Лечение заключается в удалении новообразований путем эндоскопии или полостного вмешательства (энуклеация опухоли, резекция пищевода).

МКБ-10

  • Патанатомия
  • Классификация
  • Симптомы опухолей пищевода
  • Диагностика
  • Лечение доброкачественных опухолей пищевода
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Доброкачественные опухоли пищевода являются относительно редкими находками в современной гастроэнтерологии, составляя от 0,5 до 5% всех эзофагеальных новообразований. Наиболее часто объемные образования развиваются у мужчин; преимущественный возраст больных – от 25 до 60 лет. Этиология доброкачественных эзофагеальных неоплазий неизвестна; исключение составляют кисты пищевода, являющиеся эмбриональными пороками развития. Излюбленными местами локализации служат естественные сужения и нижняя треть пищевода.

Патанатомия

Аденомы и полипы могут располагаться в любом участке пищевода; наиболее часто они обнаруживаются в шейном или абдоминальном отделе. Данные опухоли могут расти на широком основании или длинной ножке; в последнем случае не исключается их выпадение из пищевода в глотку или ущемление в кардиальном отделе, что сопровождается соответствующей симптоматикой. При эндоскопическом исследовании аденомы и полипы определяются как красноватые, четко отграниченные от стенок пищевода новообразования, иногда с дольчатым строением. Ввиду поверхностного расположения сосудов, опухоли легко кровоточат при контакте.

Кисты пищевода не относятся к истинным опухолям; их образование связано с закупоркой слизистых желез при нарушении эмбриогенеза. Наиболее часто кисты образуются в нижней трети пищевода. Они являются тонкостенными образованиями, заполненными прозрачной, опалесцирующей, желтоватой или геморрагической жидкостью. Содержимое кисты может быть слизистым, серозным, желеобразным, серозно-гнойным. Стенки кисты снаружи образованы гладкомышечной или фиброзной тканью, изнутри выстланы плоскоклеточным, мерцательным или цилиндрическим эпителием. Кисты могут изъязвляться, инфицироваться микробной флорой, иногда – озлокачествляться.

Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок.

В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях – в шейной части. Пролабирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии. Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками. При преобладании в строении опухоли соединительной ткани, новообразование расценивается как фибромиома.

Среди редких форм доброкачественных опухолей встречаются фибромы, липомы, невриномы, лимфангиомы, гемангиомы. Невриномы и фибромы имеют более плотную консистенцию; тесно спаяны с пищеводной стенкой, исходят из нервных структур или параэзофагеальной клетчатки, могут иметь смешанное строение – нейрофибромы. Сосудистые (лимфангиомы, гемангиомы) и жировые опухоли (липомы), как правило, мягкой консистенции, не всегда имеют четкие границы, могут распространяться по стенке пищевода и в окружающие ткани.

Классификация

По гистологическому строению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли пищевода. К новообразованиям эпителиального типа относятся папилломы, аденомы и кисты пищевода (ретенционные, энтерогенные, бронхогенные, редупликационные, кистозный эзофагит и др.). К числу неэпителиальных опухолей принадлежат фибромы, лейомиомы, липомы, капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, тератомы, миксомы и др. редкие формы.

По способу роста опухоли могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). К внутрипросветным неоплазиям принадлежат папилломы, аденомы, полипы; к внутристеночным – кисты, лейомиомы и др. Прочие типы доброкачественных новообразований в области пищевода встречаются достаточно редко.

Симптомы опухолей пищевода

Специфика проявлений обусловлена типом роста, локализацией и размерами неоплазий; в меньшей степени на симптоматику влияет гистологическое строение. Опухоли, растущие в просвет пищевода, вызывают явления дисфагии – нарушение пассажа пищевых масс по пищеводу: трудности при проглатывании твердой пищи, ощущение комка за грудиной. Выраженность дисфагии нарастает по мере увеличения опухоли. Часто при внутрипросветных неоплазиях отмечаются умеренные боли за грудиной тупого или спастического характера, ощущение дискомфорта в горле или грудной клетке, которые усиливаются в момент приема пищи.

В симптоматике может отмечаться слюнотечение, тошнота, отрыжка, срыгивание. Внутрипросветные опухоли больших размеров часто вызывают рвоту, в результате чего пациенты стремительно худеют. Внутрипросветные опухоли нередко травмируются пищей, изъязвляются, что сопровождается кровотечением из пищевода, анемией. Полная обтурация пищевода, как правило, не наблюдается. Изредка внутрипросветные опухоли на длинной ножке при рвоте мигрируют в просвет гортани, приводя к асфиксии, иногда с летальным исходом.

Неоплазии с внутристеночным ростом чаще располагаются в дистальной части пищевода и длительно развиваются бессимптомно. Новообразования, достигшие значительных размеров, вызывают дисфагию, тошноту, загрудинные боли умеренной степени интенсивности, ухудшение аппетита. В случае экстраэзофагеального роста опухоли может развиваться компрессионный синдром, вызванный сдавлением органов средостения (блуждающего нерва, бронхов, крупных вен). Отмечается осиплость голоса, усиление болей за грудиной, появление сухого кашля, тахикардии, аритмии. При кистах пищевода может происходить их нагноение и перфорация.

Читайте также:
Гамартома: что это такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-гастроэнтерологом или онкологом. В диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования. Контрастная рентгенография пищевода позволяет обнаружить опухолевое образование, выяснить его локализацию, выраженность сужения просвета пищевода и деформации его стенок.

Рентгенологическая картина при внутристеночных опухолях характеризуется выявлением резко очерченного дефекта наполнения, смещением просвета пищевода, супрастенотическим расширением пищевода, сглаживанием складок пищеводной стенки в месте опухоли. При внутрипросветных опухолях определяется дефект наполнения с гладкими, четкими контурами, «обтекаемый» контрастной взвесью и смещаемый вместе с эзофагеальной стенкой. Перистальтика стенок пищевода в месте расположения опухоли сохранена.

Проведение эзофагоскопии необходимо для определения типа роста и характера образования, его размеров и локализации. Для лучшей визуализации изменений эзофагеальных стенок выполняется хромоскопия пищевода. При внутрипросветных опухолях в ходе эзофагоскопии осуществляется эндоскопическая биопсия, позволяющая провести последующее цитологическое и морфологическое исследование тканей опухоли. При внутристеночном росте опухоли биопсия противопоказана ввиду глубокого расположения новообразования в стенке пищевода, опасности травмирования и инфицирования слизистой оболочки.

При экстраэзофагеальном росте новообразования и его взаимодействии с органами средостения прибегают к проведению рентгенографии грудной клетки и пневмомедиастинографии. В сомнительных случаях используется КТ и МРТ средостения.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

В связи с тем, что подобные новообразования часто осложняются изъязвлением, кровотечением, нагноением, малигнизацией, в их отношении показана хирургическая тактика. Эпителиальные внутрипросветные опухоли, имеющие длинную узкую ножку можно удалить путем электроэксцизии через эндоскоп. Неоплазии на широком основании целесообразнее иссекать в процессе открытой эзофаготомии. К резекции пищевода прибегают в тех случаях, когда нельзя исключить малигнизацию, или при значительных размерах опухоли.

Внутристеночные новообразования требуют проведения торакотомии, энуклеации опухоли и последующего восстановления целости эзофагеальной стенки. При значительном разрушении мышечной стенки выполняется резекция части пищевода с его пластикой желудочным, тонкокишечным или толстокишечным трансплантатом либо наложением эзофагогастроанастомоза.

Прогноз и профилактика

Послеоперационный прогноз, как правило, благоприятный. Рецидивы заболевания случаются редко; практически во всех случаях функция пищевода восстанавливается полностью, трудоспособность сохраняется. После хирургического вмешательства показано динамическое наблюдение гастроэнтеролога. При отказе от операции возможен осложненный вариант развития вплоть до малигнизация опухолей с развитием рака пищевода. Профилактика не разработана.

Опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода

Встречаются редко, протекают бессимптомно до определенных размеров, могут выявляться как случайная находка при рентгенологическом исследовании или фиброгастродуоденоскопии. Опухоли могут расти преимущественно в просвет (экзофитные эпителиальные опухоли, полипы) или интрамурально (эндофитные, неэпителиальные опухоли).

Внутрипросветные или эпителиальные:

1. Папиллома (из многослойного плоского эпителия пищевода) — единичные или множественные папилломы имеют четкие, ровные или бугристые контуры с характерным внутренним рельефом (сосочковый, бородавчатый или шагреневый). Иногда выступающие в просвет пищевода папилломы напоминают цветную капусту. Опухоли растут на ножке или широком основании. Врожденные папилломы (папиллярная фиброма из эктопированных клеток) чаще выявляются в раннем возрасте, приобретенные обычно развиваются на фоне хронического эзофагита

2. Аденома (аденоматозные полипы) — из железистого эпителия или в нижней трети пищевода — из эктопированных участков слизистой желудка; чаще встречается в абдоминальном отделе пищевода; бывает на ножке, на широком основании, имеет гладкую поверхность ярко-розового цвета; на длинной ножке — флоттирующая папиллома.

Внутрипросветные опухоли могут осложниться кровотечением.

Опухоли имеют высокий процент малигнизации, поэтому их необходимо удалять.

Внутристеночные, или интрамуральные, являются подслизистыми, выявляются тогда, когда опухоль больших размеров, происходит выбухание слизистой:

• лейомиомы (75% от общего числа внутристеночных опухолей) ;

Внутристеночные опухоли могут осложняться кровотечением, изъязвляться, нарушать нормальную проходимость пищевода вплоть до субстеноза, малигнизироваться.

Лейомиома пищевода — доброкачественная опухоль, которая выявляется в виде выбухающего в просвет округлого образования на широком основании с гладкой поверхностью и четкими границами, которая при инструментальной «пальпации» имеет плотноэластичную консистенцию и легко смещается. Лейомиомы растут в плотно-эластичной капсуле, рост медленный, слизистая оболочка под опухолью хорошо смещается, подвижна (это очень важный диагностический симптом). Как правило, слизистая над образованием не изменена, но в ряде случаев слизистая над опухолью может воспаляться вплоть до эрозирования и изъязвления. При выявлении лейомиомы, если слизистая над опухолью не изменена, биопсия не рекомендуется.

Наблюдать через полгода и впоследствии 1 раз в год в зависимости от характера дисплазии, если производилась биопсия слизистой оболочки, покрывающей опухоль, так как при этом возрастает риск малигнизации.

Если опухоль растет, нарушает проходимость пищевода, изъязвляется, осложняется кровотечением, показано оперативное лечение.

Читайте также:
Опухоль прямой кишки (ворсинчатая, нейроэндокринная, эпителиальное образование, доброкачественная, папиллома): симптомы, классификация, лечение, прогноз

Липома пищевода — размерами до 10 мм, имеет вид уплощенного образования с фестончатыми краями серо-желтого цвета.

Злокачественные опухоли пищевода

Рак пищевода встречается у 5% больных злокачественными опухолями.

Преобладают мужчины пожилого и старческого возраста (80% пациентов старше 60 лет). На долю аденокарциномы приходится 5-10% злокачественных опухолей, а более 90% всех злокачественных опухолей пищевода являются плоскоклеточным раком.

К предрасполагающим факторам относят курение, злоупотребление алкоголем, особенности питания (горячая, жирная пища, копчености), ахалазию кардии, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, стриктуры, полипы, дивертикулы пищевода.

Эзофагоскопия с биопсией имеет ключевое значение в диагностике злокачественных опухолей пищевода, в том числе для выявления ранних признаков рака и морфологической верификации диагноза.

Ранними эндоскопическими признаками рака пищевода являются локальное утолщение и ригидность стенки, сглаженность складки или складок, выявление участка измененного цвета, контактное кровотечение.

Раки пищевода могут расти как экзофитно, так и эндофитно или иметь смешанный рост.

Для экзофитной формы рака пищевода характерны раковые узлы с неровными краями и грубой поверхностью, на которой наблюдаются кровоточащие изъязвления, некротические массы и фибринозные налеты, сужение просвета. Нередко опухоль изъязвляется и имеет вид кратера с распадом в центре, плотными и ригидными краями.

При эндофитном росте наблюдаются стенозирующий (характерны циркулярное сужение просвета пищевода с ригидными стенками, сглаженность складок, измененная окраска с цианотичным оттенком и контактной кровоточивостью) и инфильтративно-язвенный (сопровождается также плоскими кровоточащими изъязвлениями, создающими картину «рваного рельефа») варианты опухоли.

Во всех случаях выявления злокачественных опухолей пищевода необходима множественная биопсия, особенно на границе опухоли со здоровыми тканями.

Аденокарцинома эндоскопически выглядит следующим образом:

• мозговидно-язвенная форма имеет вид бугристых образований серо-желтого цвета или узлов, похожих на цветную капусту, с геморрагиями и очагами некроза на поверхности; опухоль обычно распространяется вдоль пищевода и деформирует его просвет, имеет тенденцию быстро изъязвляться, а при инструментальной «пальпации» и биопсии определяется ригидность образующих опухоль тканей;

• сосочковая форма представлена разрастающимися полиповидными образованиями красного цвета, деформирующими просвет пищевода; при инструментальной «пальпации» и биопсии ткани опухоли мягкие, отделяются крупными фрагментами, легко и обильно кровоточат;

• фунгоидная, или грибовидная, форма представляет собой одиночный сплющенный узел на широком основании;

• язвенная форма выявляется как язва неправильной формы с несколько приподнятыми и изъязвленными краями, дно язвы неровное, с серо-грязным налетом; при инструментальной «пальпации» и биопсии определяется ригидность дна, краев язвы и периульцерозной зоны.

Плоскоклеточные ороговевающие или базально-клеточные раки обычно растут эндофитно, подслизисто, равномерно циркулярно суживая просвет пищевода, стенка в зоне опухолевого роста ригидная, имеет белесый оттенок, легко контактно ранима, кровоточит.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

1. Ранний рак пищевода. Его обнаружение зависит от оценки изменений цвета. И белые, и красные пятна могут быть первым проявлением небольшого рака.

Выделяются следующие типы:

а) белый — приподнятый;

б) красный — эрозивный;

в) смешанный — эрозивный и приподнятый;

г) скрытый (диагностируется только с помощью окрашивания).

2. Более поздние стадии рака пищевода

а) полиповидный «злокачественный полип»;

б) язвенная форма («злокачественное изъязвление»).

• Рак более поздних стадий, неклассифицируемый.

По данным В. Т. Ивашкина и соавт. при эндоскопии рак пищевода I стадии выглядит как небольшое выбухание слизистой оболочки. У больных II стадией рака отмечается ригидность стенки пищевода — она остается неподвижной не только под влиянием пульсаций сердца, аорты,

дыхательных движений, но и при инструментальной «пальпации». Рак III и IV стадии выглядит как бугристая сероватая масса, легко кровоточащая при инструментальной «пальпации». При развитии распада виден кратер с подрытыми краями. Рекомендуется брать биопсийный материал

из не менее чем 5-6 мест из краев кратера.

Саркомы пищевода встречаются в 200 раз реже рака и составляют 8% сарком пищеварительного тракта; эндоскопически делятся на экзоэзофагеальные, интрамуральные (инфильтрирующие), эндоэзофагеальные. Наиболее частыми видами саркомы являются изолированный лимфогранулематоз, ретикулосаркома и лимфосаркома (злокачественные лимфомы), имеющая очаговую и диффузную формы. Реже встречаются фибросаркомы, миосаркомы, меланосаркомы и другие виды сарком.

Саркома пищевода мало отличима от рака, ей более свойственны плоские и многочисленные изъязвления, мягкость консистенции, сохраненная эластичность стенок, меньшая контактная кровоточивость, большая протяженность поражения, отсутствие супрастенотического расширения, яркость цвета.

Более точный ответ дают биопсия и цитологическое исследование биоптата.

Опухоли пищевода могут осложняться кровотечением, нарушением проходимости (стенозом), пенетрацией, перфорацией.

Доброкачественные новообразования пищевода

Что такое доброкачественные новообразования пищевода?

Доброкачественные новообразования пищевода – это опухоли, которые растут в верхней части желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Их главным отличием от рака пищевода является невозможность распространяться в виде метастазов и более благоприятный прогноз для пациента. Однако не стоит думать, что болезнь не несет угрозы здоровью человека. При отсутствии правильного лечения происходит постепенное разрушение пищевода с нарушением нормальной функции пищеварения. Поэтому при появлении любых подозрительных симптомов нужно обращаться за специализированной медицинской помощью.

Читайте также:
5 методов удаления кожных новообразований на лице и теле: лазер, криодеструкция, радиоволновое лечение, электрокоагуляция, операция

Виды доброкачественных новообразований пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются в 5-7% случаев всех онкологических заболеваний пищеварительного тракта. Эти патологии одинаково часто поражают мужчин и женщин. Страдают в основном пациенты в возрасте старше 35 лет, отдающие предпочтение острой и горячей пище.

В зависимости от характера роста опухоли пищевода бывают:

  • экзофитные – растут внутрь полости органа (полипообразные новообразования);
  • эндофитные (интрамуральные) – растут внутрь стенки органа.

В зависимости от гистологической структуры новообразования могут быть очень разными. Наиболее распространенными являются аденомы, папилломы, полипы пищевода. Реже встречаются миксомы, рабдомиомы, лейомиомы, гемангиомы.

Симптомы доброкачественных новообразований пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода отличаются медленным темпом роста. Это обуславливает отсутствие клинической симптоматики на ранних стадиях заболевания. Пациент может годами даже не подозревать о наличии новообразования и вести обычный образ жизни.

Признаки заболевания возникают уже при больших размерах опухолей, когда они напрямую начинают мешать пищеварению или сдавливать соседние органы. Наиболее распространенными симптомами патологии являются:

  • Затрудненное глотание (дисфагия). Опухоль механически мешает пище пройти по пищеводу. Пациент должен запивать еду водой, ему трудно употреблять мясо, хлеб и твердые продукты.
  • Легкая или умеренная боль в груди в проекции пищевода. Дискомфорт вызван сдавливанием нервных окончаний опухолью.
  • Отрыжка, тошнота, рвота. Эти признаки являются следствием нарушения пищеварения.
  • Похудение, общая слабость. Обусловлены нарушением метаболизма на фоне длительного существования опухоли.

При больших размерах новообразований, когда они сдавливают бронхи, легкие или сердце, может возникать одышка, тахикардия, кашель, аритмии.

Причины доброкачественных новообразований пищевода

Точных причин развития онкологического процесса в пищеводе пока не установлено. Известно, что болезнь возникает из-за неправильного роста и размножения клеток в слизистой или мышечной оболочке органа. В результате хаотического и неконтролируемого разрастания тканей образуются патологические элементы.

Факторами, которые увеличивают риск возникновения доброкачественных опухолей пищевода, являются:

  • генетическая предрасположенность;
  • химические и физические повреждения пищевода;
  • влияние радиации;
  • контакт с химическими канцерогенами (лакокрасочные изделия, смолы, фенолы).

Известно также, что частое употребление острой и горячей пищи может выступать пусковым фактором для развития опухолей. Это обусловлено физическим и химическим раздражением слизистой оболочки рта и пищевода, что создает оптимальные условия для «поломки» механизмов, которые регулируют деление клеток.

Получить консультацию

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика доброкачественных новообразований пищевода

Пациенты чаще всего обращаются за помощью к гастроэнтерологу, когда возникает нарушение глотания. При оценке жалоб пациента и сборе анамнеза заболевания врач может заподозрить наличие патологического новообразования в пищеводе.

Для подтверждения диагноза гастроэнтеролог может назначить:

  • рентгенологическое исследование пищевода с применением бария;
  • эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией для дальнейшего гистологического анализа тканей опухоли;
  • компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Все указанные методики позволяют визуализировать полость пищевода и зафиксировать наличие новообразования. При выявлении опухоли пациент направляется к онкологу для выбора дальнейшей тактики лечения.

Мнение эксперта

Как онколог, хочу сказать, что доброкачественные опухоли пищевода несут прямую угрозу для здоровья пациента. Несмотря на свою условную безопасность, они могут переродиться в злокачественные опухоли с уже совсем другими последствиями для пациента. Поэтому нельзя игнорировать симптомы заболевания. Нужно обращаться за специализированной помощью и лечить новообразования. При своевременном начале терапии шанс выздороветь близится к 100%.

Мингболатов Фейзула Шахболатович, врач уролог-андролог, врач-онколог, к.м.н., врач высшей категории, доцент кафедры урологии РУДН

Методы лечения доброкачественных новообразований пищевода

Лечение доброкачественных образований пищевода проводится хирургическим путем.

Эффективных консервативных методов лечения доброкачественных опухолей пищевода не существует. Медикаменты применяются временно и только для уменьшения выраженности симптомов, доставляющих дискомфорт.

Хирургическое лечение

Оптимальным вариантом решения проблемы остается радикальная операция, направленная на полное удаление опухоли. Доступ к патологическому участку может быть осуществлен 2 путями:

  • Эндоскопические операции. Через естественные отверстия в полость органа вводится оптическая система и небольшие инструменты, которыми и осуществляется иссечение опухоли. На коже разрез отсутствует.
  • Традиционные операции. С помощью скальпеля делается достаточно большой разрез в области шеи, грудной клетки или верхнего этажа брюшной полости (в зависимости от того, в каком отделе пищевода находится опухоль). На коже остается рубец.

С учетом размеров новообразования и степени поражения близлежащих тканей могут использоваться следующие хирургические методы лечения:

  • Полипэктомия. Применяется для удаления полипов, которые не прорастают вглубь стенки органа.
  • Энуклеация. Операция используется для удаления кистообразных опухолей и предусматривает их вылущивание с капсулой. В ходе процедуры пищевод сохраняется полностью.
  • Резекция части пищевода. При глубоком прорастании опухоли используется частичное удаление органа в пределах здоровых тканей.

Выбор метода лечения проводится индивидуально в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.

Читайте также:
Опухоль желчного пузыря (гиперэхогенное образование, негомогенное содержимое): что это такое, симптомы, причины возникновения, лечение

Доброкачественные опухоли желудка

Доброкачественная опухоль желудка – это новообразование, которое не имеет признаков злокачественного процесса. В некоторых случаях остается небольшой риск перерождения при отсутствии соответствующего лечения. Доброкачественные новообразования желудка составляют до 5% от числа всех опухолевых заболеваний желудка, могут развиваться из эпителия, нервной ткани, жировых структур или сосудистых. Рост может быть быстрый или замедленный. По направлению роста выделяют опухоли, движущиеся в сторону просвета желудка, в сторону органов брюшной полости и новообразования, которые разрастаются внутри стенки. По локализации они с одинаковой частотой возникают в теле желудка, антральном отделе или в других местах.

  • Первичная консультация – 3 000
  • Повторная консультация – 2 000

Записаться на прием

Разновидности и особенности желудочных опухолей

По происхождению все новообразования, локализованные в области желудка, разделяют на две большие группы: эпителиальные и неэпителиальные.

Среди первой группы встречаются аденомы и полипы (одиночные или группами). Разница в том, что полипы – это выросты в просвет органа, они обычно округлой формы и имеют широкое основание, могут располагаться на ножке. Развитие полипов ассоциировано с возрастными изменениями – чаще встречаются в возрасте после 40 лет, болезнь поражает мужчин чаще, чем женщин. Гистологически полип представляет собой разросшиеся железистые и эпителиальные ткани с соединительнотканными элементами и развитой сетью сосудов.

Аденомы – это истинные доброкачественные новообразования, состоящие преимущественно из железистой ткани. В отличие от полипов, аденома может чаще перерождаться. Но встречаются реже, чем полипы.

Неэпителиальные опухоли встречаются редко. Они формируются в стенке желудка и могут состоять из самых разных тканей.

К неэпителиальным новообразованиям относят:

  • Миому – формируется из мышечной ткани.
  • Невриному – формируется из клеток, составляющих миелиновую оболочку нервных волокон.
  • Фиброму – развивается из соединительной ткани.
  • Липому – состоит из жировой ткани.
  • Лимфангиомы – клетки опухоли происходят из стенок лимфатических сосудов.
  • Гемангиомы – из клеток, выстилающих кровеносные или лимфатические сосуды.
  • и другие варианты, в том числе опухоли смешанной природы.

В отличие от полипов, которые чаще встречаются у мужчин, опухоли неэпителиальной природы чаще диагностируют у женщин. У всех подобных новообразований есть отличительные особенности: как правило, они имеют четкий контур, гладкую поверхность, округлую форму. Могут разрастаться до значительных размеров.

Особо выделяют неэпителиальную опухоль лейомиому – она встречается с более высокой частотой, чем другие новообразования из этой группы. Эта опухоль может вызывать желудочные кровотечения или потенцировать образование язв за счет прорастания в слизистую оболочку желудка. Все неэпителиальные новообразования отличаются достаточно высоким риском онкологического перерождения – малигнизации.

Симптомы

Симптомы опухоли желудка, как правило, слабо выражены. Если новообразование не растет, то практически не проявляется и никак не наблюдается. Очень часто доброкачественные опухоли определяют по косвенным признакам или выявляют случайно при эндоскопическом обследовании.

Клиническая картина включает в себя:

  • Проявления, характерные для гастрита, но без достаточных диагностических признаков для постановки диагноза гастрит.
  • Кровоизлияние в желудок.
  • Снижение аппетита, утомляемость, колебания веса – общие нарушения, которые можно ассоциировать с болезнями пищеварительной системы.
  • Диспепсия.
  • При частых кровоизлияниях – анемия.

При абсолютно спокойном течении могут наблюдаться боли тупого и ноющего характера, локализованные, как правило, в эпигастрии. Боль нередко возникает после приема пищи. Достаточно часто больные ассоциируют эти симптомы с гастритом.

При опухолях достаточно большого размера могут наблюдаться более выраженные проявления. Появляется тяжесть, возникают приступы тошноты, появляется частая отрыжка. В рвотных массах и стуле больные обнаруживают примеси крови. В лабораторных анализах определяют пониженный гемоглобин. Пациенты испытывают слабость и головокружения. Вне зависимости от сохранности нормального аппетита начинается потеря веса. Всего различают более сотни видов доброкачественных новообразований – с разным течением и клинической картиной. Выраженность симптомов зависит от локализации, размера и скорости роста опухоли. Классической клинической картиной, позволяющей заподозрить опухоль, считается кровотечение, сопровождаемое общими нарушениями работы ЖКТ.

Причины

На сегодняшний день все причины образования доброкачественных опухолей желудка неизвестны. Поэтому правильно говорить о факторах риска – факторах, которые провоцируют патологические процессы, приводящие к появлению новообразований. В их числе наличие других заболеваний ЖКТ.

Наиболее актуальная теория гласит, что полипы появляются в результате нарушений естественной регенерации слизистой желудка. Поэтому полипы часто развиваются на фоне гастрита. Аденомы чаще сопровождаются атрофическим гастритом. При этом отмечено, что более 70% всех новообразований развивается в нижней трети желудка – то есть в зоне с пониженной концентрацией соляной кислоты.

Причиной развития неэпителиальной опухоли могут быть эмбриональные нарушения или наличие хронических заболеваний. Так как конкретных причин выявить не удается, не существует и специфической профилактики доброкачественных опухолей. Нельзя забывать и о наследственной предрасположенности – пациентам, чьи родственники имели новообразования желудка, необходимо даже при отсутствии каких-либо симптомов заболевания желудка выполнять эндоскопическое исследование. В любом случае, при подозрении на наличие полипа или полиповидного образования желудка следует обратиться к хирургу.

Читайте также:
Лечение кисты: таблетки, препараты, как избавиться без операции

Опухоли пищевода (кисты, подслизистые образования, гемангиомы, новообразования): классификация, симптомы, лечение

Булганина Н.А., научный сотрудник эндоскопического отделения

Годжелло Э. А., главный научный сотрудник эндоскопического отделения

Хрусталева М.В., руководитель эндоскопического отделения ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

Кисты пищевода встречаются нечасто, в большинстве случаев из-за небольших размеров протекают бессимптомно и у взрослых, как правило, являются случайной находкой при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или компьютерной томографии (КТ). Они бывают врожденными и приобретенными. Врожденные кисты пищевода формируются из клеток переднего отдела кишечной трубки в период созревания трахеопищеводной перегородки на 4–8 неделях внутриутробного развития. Большинство кист находится в средостении и расположены вдоль пищевода, часть из них имеет соединение с его стенкой и лишь некоторые локализуются интрамурально. Различают дупликационные, энтерогенные и бронхогенные кисты. Приобретенные ретенционные кисты (мукоцеле) располагаются в подслизистом слое пищевода и образуются в результате закупорки протоков желез. При эндоскопическом исследовании киста обычно имеет вид мягкого подслизистого образования, легко меняющего форму при прохождении перистальтической волны и при инструментальной пальпации, а на компьютерных срезах представляет собой гомогенное образование с ровными краями. В настоящее время для уточненной диагностики подслизистых образований широко используется эндосонография (ЭУС). Во многих руководствах по ЭУС кисты пищевода описаны как анэхогенные образования с ровными краями, которые расположены в подслизистом слое. В действительности они могут располагаться в любых слоях стенки органа и, кроме того, иметь нетипичную эхоструктуру, что может приводить к неправильной интерпретации данных и ошибочным заключениям.

Продемонстрировать разнообразие эндосонографической картины кист пищевода, обуславливающее трудности диагностики.

Материал, методы исследования и результаты

В эндоскопическом отделении ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с 2005 г. по 2015 г. эндосонография была выполнена более чем у 550 пациентов с различными заболеваниями пищеварительного тракта. Из них у 29 пациентов были жидкостные интрамуральные образования пищевода (20), желудка (5) и двенадцатиперстной кишки (4) размерами от 5 до 30 мм. У 16 пациентов образования локализовались в подслизистом слое,у6—вмышечном,у2—вмышечной пластинке слизистого слоя, у 2 — на границе мышечной пластинки слизистого и подслизистого слоев, у 1 — в слизистом слое и у 2 пациентов в стенке органа без четкого указания слоя. Только 19 из 29 пациентов имели характерную ультразвуковую картину образований с анэхогенным однородным содержимым, причем все 9 пациентов с кистами желудка и двенадцатиперстной кишки вошли в эту группу. Анэхогенное неоднородное содержимое за счет гиперэхогенных включений было выявлено у 2 пациентов, анэхогенное содержимое с однородным гипоэхогенным тканевым компонентом — у 1, гипоэхогенное однородное содержимое — у 3 и гипоэхогенное неоднородное содержимое с гиперэхогенными включениями — у 4 (все — с кистами пищевода). Оперированы 2 пациента: эндоскопическая фенестрация кисты верхней трети пищевода (1), торакоскопическое иссечение кисты нижней трети пищевода (1).

Для более наглядной иллюстрации разнообразия эндосонографической семиотики кист пищевода приводим следующие клинические наблюдения.

Пациентка Н., 65 лет. Жалоб нет. ЭГДС: на расстоянии 25 см от резцов — подслизистое образование округлой формы, 6х8 мм, при инструментальной пальпации плотное, смещающееся относительно подлежащих тканей, слизистая над ним не изменена, смещается. ЭУС: в мышечном слое стенки пищевода — образование 15х10 мм однородной гипоэхогенной структуры, состоящее из двух долей, сливающихся в одну. Заключение: тканевое образование пищевода, расположенное в мышечном слое (вероятно, лейомиома). Повторные ЭГДС в течение 2 лет: без динамики. ЭУС через 2 года с помощью эхоэндоскопа с большей разрешающей способностью: в подслизистом слое стенки пищевода — жидкостное образование тех же размеров с анэхогенным содержимым. Капсулу образования образуют листки подслизистого слоя. Мышечный слой тонкий, прослеживается четко. Внутри образования определяются тонкие гиперэхогенные перегородки, разделяющие его на 2–3 камеры. Заключение: дупликационная киста пищевода, расположенная в подслизистом слое. Рекомендовано динамическое наблюдение. В данном случае возможности более совершенного оборудования и накопленный опыт позволили изменить интерпретацию ультразвуковой картины.

Пациент К., 43 года. Жалобы на дискомфорт за грудиной при приеме твердой пищи. КТ органов грудной клетки: лейомиома пищевода. Рентгенография: дефект наполнения протяженностью 5 см, суживающий просвет пищевода до 1 см. ЭГДС: подслизистое образование с 34 до 37 см от резцов. Инструментальная пальпация: образование плотной консистенции, покрывающая его гладкая слизистая легко приподнимается над ним. ЭУС: объемное образование 3,5–3,75 см с ровными, четкими контурами, неоднородной гипоэхогенной структуры, четко связанное с мышечным слоем стенки пищевода. Заключение: тканевое образование пищевода, расположенное в мышечном слое (вероятно, лейомиома). Во время торакоскопической операции выявлено опухолевидное образование, располагающееся в мышечном слое, размерами 5х3,5 см. При выделении образование вскрылось, выделилось небольшое количество детрита. Стенки кисты иссечены. Морфологическое исследование: деформированная фиброзная ткань, очаги гиалиноза, гладкомышечная упорядоченно расположенная ткань, очаги кальциноза и сосуды — киста пищевода.

Читайте также:
Ангиома на небе во рту: список симптомов, причины возникновения, лечение, профилактика

Пациент М., 69 лет. Жалобы на периодическое ощущение першения в горле. Рентгенография: на уровне С7 — дефект наполнения длиной 6 см, наполовину перекрывающий просвет пищевода. ЭГДС: сразу за входом в пищевод — верхний край подслизистого образования, выдающегося в просвет на 1,5 см. Слизистая, покрывающая его, гладкая, местами голубоватого цвета, поверхность крупнобугристая. Нижний край образования — на 23 см от резцов. Основание широкое, при инструментальной пальпации образование мягко-эластичной консистенции. ЭУС: в мышечной пластинке слизистого слоя пищевода определяется полостное многокамерное анэхогенное образование с четкими контурами. Размеры на всем протяжении от 10х10 до 10х20 мм. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) кровоток не определяется. Заключение: многокамерная киста пищевода. Возможно эндоскопическое вмешательство — фенестрация кисты.

Пациентка Б. 38 лет. Жалобы на чувство кома за грудиной, затруднение прохождения твердой пищи. ЭГДС: с 22 до 24 см от резцов — подслизистое образование округлой формы, покрытое гладкой слизистой, с голубоватым оттенком, высота около 1 см, при инструментальной пальпации мягкой консистенции. ЭУС: гипоэхогенное образование однородной структуры с гиперэхогенными включениями (перегородки?) по наружному контуру. При ЦДК кровоток не определяется. Контуры образования ровные, четкие, размер 2х1,5 см. Образование связано с мышечным слоем стенки пищевода, при этом межмышечная соединительная ткань в мышечном слое стенки прерывается. Заключение: киста верхней трети пищевода. Выполнена эндоскопическая фенестрация кисты. После рассечения слизистого, подслизистого слоев и верхнего слоя капсулы кисты образовалось отверстие протяженностью 6–7 мм, через которое из ее полости выделилось очень густое мутное белесоватое содержимое. Дно полости кисты неровное, в виде небольших углублений с незначительными рубцовыми изменениями по типу дивертикулоподобных карманов. Рентгенография с водорастворимым контрастным веществом, введенным по катетеру: остаточная полость кисты объемом 1 мл. Через 2,5 месяца при контрольной ЭГДС — втяжение стенки с линейным рубцом в центре, по верхнему краю которого имеется свищевое отверстие диаметром 1–2 мм, из которого в небольшом количестве поступает мутная жидкость. При введении водорастворимого контрастного вещества по катетеру визуализируется остаточная полость кисты объемом около 1 мл. Через 1,5 месяца эндоскопическая картина та же. Гистологическое исследование биопсийного материала из полости кисты выявило цилиндрический эпителий выстилки (вероятно, энтерогенная киста). При повторной эндосонографии в мышечном слое определяется гипоэхогенное образование однородной структуры с ярким гиперэхогенным включением в центре (пузырек воздуха). Контуры образования ровные, четкие, размер 0,5х0,9 см. Межмышечная соединительная ткань в мышечном слое стенки прерывается. Рекомендовано дальнейшее наблюдение — ЭГДС и ЭУС 1 раз в год в течение 2 лет, далее один раз в два-три года. Учитывая наличие сообщения между кистой и пищеводом, обеспечивающего ее дренирование и препятствующего задержке содержимого в остаточной полости, инфицированию и дальнейшему увеличению полости в размерах, отсутствие признаков воспаления и малигнизации, а также клинических проявлений в виде дисфагии, болей, гипертермии, показаний к хирургическому лечению в настоящее время нет.

Обсуждение. В немногочисленных публикациях, посвященных эндосонографической диагностике кист пищевода, указано, что они имеют анэхогенную структуру, ровный контур и расположены в подслизистом слое. Однако мышечная оболочка образования может быть непрерывно связана с мышечной оболочкой пищевода. Это важно учитывать для дифференциальной диагностики с другими стромальными образованиями, так как кисты могут визуализироваться как гипоэхогенные однородные или гетерогенные очаги с анэхогенным компонентом из-за наличия гноя, крови или густого содержимого, что может изменить обычные ультразвуковые характеристики. При недостаточном разрешении и четкости ультразвукового изображения бывает довольно трудно дифференцировать тканевые и жидкостные гипоэхогенные образования, что может помешать правильной интерпретации изображения. Для подтверждения диагноза можно выполнить тонкоигольную пункцию под эндоскопическим ультразвуковым контролем (ЭУС-ТИП) и получить жидкое содержимое кисты и иногда фрагменты стенки. При этом необходима профилактическая антибиотикотерапия. Однако не следует забывать, что эндосонографическое заключение носит только предположительный характер, окончательно диагноз устанавливается на основе гистологического исследования операционного материала. Четких клинических рекомендаций по лечению кист пищевода нет. При бессимптомном течении обычно выполняют ЭГДС один раз в 2 года. При активной секреции киста может быстро увеличиваться в размерах, вызывая сдавление жизненно важных органов средостения, при инфицировании микробной флорой кисты могут нагнаиваться, осложняться кровотечением, перфорацией, возможно озлокачествление. В связи с этим ряд авторов рекомендует хирургическое лечение даже бессимптомных кист, что в настоящее время возможно выполнить миниинвазивными методами.

Повышение доступности ЭУС может изменить существующее представление о распространенности кист пищевода. Диагноз интрамурально расположенных полостных образований не всегда может быть легко установлен, так как ультразвуковая картина может отличаться от типичной как по внутренней эхоструктуре, так и по месту расположения относительно слоев стенки органа. ЭУС является важным методом дифференциальной диагностики интрамуральных кист пищевода, кист средостения и лимфатических узлов. Для определения тактики лечения кист пищевода необходимо большее количество наблюдений и выработка клинических рекомендаций.

Читайте также:
Аденома гипофиза головного мозга: что это такое, симптомы у женщин и мужчин, лечение, прогноз, последствия, чем опасна

Кисты и опухоли средостенья

Проблема диагностики и лечения опухолей средостения по-прежнему остается наиболее сложной и актуальной в клинической онкологии. Эти новообразования составляют 2-7% всех опухолей человека. В начальных стадиях опухоли средостения протекают бессимптомно или с незначительной органоспецифической симптоматикой. У 1/3 больных клиническая симптоматика отсутствует. По мере увеличения размера опухоли, давления, смещения и прорастания в соседние структуры и органы развиваются медиастинальные синдромы. Несмотря на расширение возможностей первичной и уточняющей диагностики, методик морфологической верификации опухоли, установление точного диагноза порой остается сложной задачей клинициста.

Выбор оптимальной лечебной тактики нередко вызывает значительные трудности в связи с многообразием гистологических форм новообразований, особенностями их локализации в различных отделах средостения и взаимоотношений с соседними анатомическими структурами и органами.

Хирургическая анатомия средостения (по Литтманну) – средостение является комплексом топографо-анатомически связанных органов и тканей. Сзади – позвоночный столб, спереди – грудина, с боков – медиастинальная плевра, снизу – диафрагма, кверху средостение без четких границ переходит в область шеи.

В целях облегчения определения той или иной локализации средостение разделяется в хирургии на два отдела. В верхнем средостении различают – переднюю и заднюю, в нижнем – переднюю, среднюю и заднюю части.

Граница между верхним и нижним средостением проходит на уровне 4 грудного позвонка. Границей между передней и задней частями верхнего средостения служит трахея.

В передней части располагаются – вилочковая железа, крупные вены, дуга аорты; в задней – пищевод, пограничный ствол симпатических ганглиев и грудной проток. Передняя и средняя части нижнего средостения почти полностью заняты сердцем и перикардом, перикардиальной жировой клетчаткой. Верхняя треть среднего средостения содержит следующие образования – бифуркацию трахеи с лимфатическими узлами, основной ствол и разветвления легочной артерии, восходящая часть и дуга аорты. В нижнем заднем средостении, рядом с нисходящей частью аорты, проходят те же самые образования, что и в задней части верхнего средостения.

Общие сведения об опухолях и кистах средостения

20% – опухолей средостения первичнозлокачественные. 50% при дальнейшем наблюдении из доброкачественных опухолей превращаются в злокачественные.

При увеличении размеров опухоли нарушается: дыхание, кровообращение, акт глотания.

Все опухоли средостения должны быть удалены. Лучевая терапия только при опухолях больших размеров (можно начать с нее, и при злокачественной природе – очень быстро уменьшаются).

Классификация. Мы придерживаемся классификации опухолей средостения предложенной академиком Петровским Б.В.:

  1. Кисты (эпидерамальные, бронхогеннные, эхинококки)
  2. Злокачественные новообразования:
    1. первичные – лимфогранулематоз, саркома, меланома;
    2. метастазы – саркомы, рака, меланомы и др.,
  3. Доброкачественные (фибромы, липомы, тимомы, опухоли сосудистые, нейрогенного характера).
  4. Зобы (ныряющие, загрудинные, внутригрудные).

Деление опухолей средостения на злокачественные и доброкачественные является условным, так как иногда точную границу между ними провести нельзя. Например, при тератоме или тимоме вообще трудно определить границу перехода доброкачественного новообразования в злокачественное.

Клиника и диагностика

Как таковой клиники нет, состоит из синдромов:

  1. сдавления (зависит от органа или тканей, на которые оказывается давление);
  2. гипо– или гиперфункции железы, из которой развивается опухоль(миастенический синдром, гипертиреозы);
  3. раздражение симпатического нерва (энофтальм, птоз, миоз – триада Горнера, обусловлена атрофией позадиглазничной клетчатки).

Диагностика складывается из хорошо собранного анамнеза и рентгенологических методов исследования. Необходимо исключить образования относящиеся к сердечно-сосудистой системе – аневризма сердца, аорты.

Всем больным необходимо производить прямую и боковую рентгенографию органов груди. У ряда больных очень показательные данные удается получить путем томографии. Для более рельефного выявления различных новообразований средостения большую ценность имеет так называемая пневмомедиастинография, т.е, рентгенография после введения в клетчатку средостения воздуха или кислорода, который вводят под местной анестезией за рукоятку грудины, под мечевидным отростком или около края грудины в одном из межреберных промежутков в количестве от 500 до 1000 см 3 . При анализе пневмомедиастинограмм – или пневмомедиастинотомо-грамм, который должен быть произведен квалифицированным рентгенологом, в большинстве случаев удается достаточно точно определить локализацию, размеры и другие особенности имеющегося новообразования.

Иногда приходится прибегать к более сложным методам исследования – ангиография, азигография, торакоскопия, трансторакальная пункционная биопсия, чрезбронхиальная биопсия, медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия. Хотя следует сказать о том, что окончательное уточнение диагноза происходит, как правило, на операционном столе. Во время операции при всех относительно неясных случаях участок опухоли должен быть взят для экстренного гистологического исследования с целью установления ее природы и уточнения операбельности.

Читайте также:
Аденома предстательной железы и рак (карцинома): чем отличаются, в чем разница
Злокачественные опухоли средостения

Наиболее частыми разновидностями этих опухолей являются лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома , относящиеся к системным злокачественным опухолевым формам лимфоретикулеза, а также различные формы тимом, злокачественных внутригргудных и загрудинных струм.

Итак, лимфогранулематоз нередко трудно дифференцировать от лимфосаркомы и ретикулосаркомы. Согласно исследованиям Скотта, различие этих трех опухолевых форм заключается главным образом в степени дифференциации клеток. Поэтому некоторые авторы объединяют их под общим названием «лимфомы ».

У больных лифогранулематозом имеется определенная, подчас весьма сложная клиническая симптоматика, выражающаяся повышением температуры до38° и , что характерно это происходит периодически, изменениями крови с лейкоцитозом, эозинофилией и ускоренной СОЭ, нередко кожным зудом. В связи с тем, что эти симптомы у многих больных бывают выражены слабо, они не привлекают к себе должного внимания. Главным признаком, с которым приходится сталкиваться в хирургической клинике, являются рентгенологические симптомы. Компрессионный синдром развивается позже. Диагноз лифогранулематоза бывает относительно прост в тех случаях, когда наряду со средостением поражаются различные группы периферических лимфатических узлов; при поражении только медиастинальных лимфатических узлов диагноз весьма труден и просто невозможен без биопсии.

Для взятия биопсии раньше приходилось прибегать к торакотомии. В настоящее время у ряда больных материал для гистологического исследования может быть получен более простым способом – при парастренальной медиастинотомии или медиастиноскопии.

Способ парастернальной медиастинотомии состоит в следующем: разрез длиной 5 см, на высоте 2-3 реберного хряща, параллельно грудине. Субперихондрально резецируется участок одного из реберных хрящей в 2- 3 см, а также участок межреберной мышцы после ее перевязки дистальнее и центральнее места иссечения.

Способ медиастиноскопии, предложенный Карленсом, состоит в следующем: под общим наркозом делают небольшой разрез над яремной вырезкой. Затем с помощью ларингоскопа, бронхоскопа или специально сконструированнго инструмента медиастиноскопа тупо расслаивают клетчатку позади грудины и проникают в переднее средостение. Кусочки ткани лимфатических узлов или непосредственно из опухоли берут бронхоскопическими или специальными щипцами.

При гистологическом подтверждении диагноза лимфогранулематоза средостения хирургическое вмешательство обычно целесообразно при ограниченных поражениях, а при распространенных требуется удаление максимально большой части опухоли, с последующей химиолучевой терпией, так как они весьма эффективны. Ремиссия достигается почти у 95% пациентов.

Особенно эффективна лучевая терапия при лимфосаркоме средостения. У больных с лимфосаркомой опухоль иногда буквально «тает» под влиянием облучения и может даже исчезнуть совсем. Мы имеем несколько наблюдений выздоровления больных с гистологически доказанной лимфосаркомой средостения после лучевого лечения. В случаях рецидива опухоли, исходящей из лимфоидной ткани, повторное лучевое лечение гораздо менее эффективно, применение же полихимиотерапии может сопровождаться у этих больных более длительными ремиссиями.

Опухоли исходящие из зобной железы, т.е. тимуса, называют тимомами. Обычно тимомы имеют злокачественный характер. Несмотря на медленный рост, малигнизация тимом раньше или позже наступает всегда. Макроскопически тимомы представляют собой относительно большие округлые или уплощенные образования, которые на разрезе имеют так называемое бахромчатое строение. В отдельных случаях опухоль может иметь кистозный характер.

Дифференциальная диагностика между тимомами, лимфосаркомами и лимфогранулематозом весьма трудна. Другое дело когда тимомы сопровождаются клиникой миастении. При миастениях нарушается нервно-мышечная передача в результате блокады и повреждения ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны антителами, циркулирующими в крови, что и обусловливает клинические проявления заболевания. Генерализованная миастения – нейроэндокринное аутоиммунное заболевание, характеризующееся слабостью и патологической утомляемостью поперечно-полосатой мускулатуры.

Тимомы, как правило, располагаются непосредственно за рукояткой или телом грудины и только в запущенных случаях сдавливают или смещают трахею либо пищевод. Однако сосуды средостения и особенно плечеголовные вены при тимоме все же сдавливаются, что затрудняет отток по венозной системе головы и шеи. В таких случаях лицо больного бывает цианотично, отечно, вены на шее напряжены, венозное давление повышается и может достигать 15- 20 см вод.ст. Примерно у 3% больных с тимомами опухоль располагается в нижнепереднем средостении.

Вообще, удаление вилочковой железы в сочетании с адекватной терапией ацетилхолинэстеразными препаратами (АХЭП), кортикостероидными гормонами, препаратами калия, иммунодепрессантами (азатиопирин), цитостатиками (метотрексат) при миастении позволяет добиться удовлетворительного уровня качества жизни больных.

Одним из эффективных способов является торакопневмоскопический способ с использованием видеотехники.

В хирургической клинике чаще всего приходится встречаться с доброкачественными опухолями средостения, прежде всего с так называемыми неврогенными опухолями.

Неврогенные опухоли практически оказываются у каждого пятого больного, оперированного по поводу опухоли средостения. В зависимости от гистологического строения среди неврогенных опухолей различают ганглионевриному, ганглионейробластому, невриному.

Клиника неврогенных опухолей отличается некоторыми особенностями, обусловленными тем, что опухоль исходит либо из симпатического нервного ствола, либо из межреберных нервов или из нервных корешков спинного мозга. Все симптомы мы делим на три основные группы: первая группа – это неврологические признаки: боль в груди, синдром Горнера, изменение кожи на стороне поражения, в редких случаях – парезы верхних или нижних конечностей; вторая группа симптомов обусловлена сдавлением сосудов и органов средостения; третья – деформация костей груди.

Читайте также:
От чего появляются жировики (липомы), почему образуются, 6 причин возникновения, психосоматика

При рентгенологическом исследовании больных с неврогенными опухолями обнаруживают округлую гомогенную тень, которая имеет ровные контуры и располагается в задних отделах средостения, примыкая к позвоночнику или к задним отрезкам ребер. Она особенно хорошо контурируется после наложения пневмомедиастинума или пневмоторакса.

Существенное практическое значение имеют некоторые варианты неврогенных опухолей, обусловленные особенностями их роста. Так, некоторые опухоли имеют форму песочных часов. При этом одна часть такой опухоли располагается в позвоночном канале, а другая – в грудной полости. У ряда больных с неврогенными опухолями ввиду вовлечения в процесс симпатического ствола отмечаются различные секреторные, вазомоторные и трофические расстройства кожи, верхней половины туловища, верхней конечности, шеи, лица на стороне опухоли. В связи с этим подобных больных следует консультировать со специалистом-невропатологом.

Современное хирургическое вмешательство при неврогенных опухолях средостения очень эффективно. Операция дает минимальную летальность и сопровождается практически полным и стойким выздоровлением больных.

Другими частыми доброкачественными новообразованиями средостения являются так называемые тератоидные образования, к которым относят эпидермоидные и дермоидные кисты и тератомы.

Дермоидные кисты образуются вследствие отщепления частиц эктодермы и погружения их в средостение при слиянии кожных покровов в процессе эмбрионального формирования передних отделов грудной клетки. Практически дермоидные кисты состоят из различных тканей: соединительной, эпителия, сальных желез и т.д. Поэтому их относят к так называемым органоидным образованиям. Характерная локализация дермоидных кист – передневерхний отдел средостения. У ряда больных кисты располагаются и в нижних отделах средостения. Наиболее достоверным клиническим симптомом дермоидной кисты является откашливание больным кашицеобразных масс с примесью жира и волос, что наблюдается в связи с прорывом кисты в бронх. Этот симптом встречается примерно у 30% больных. У ряда больных отмечается выпячивание груди в области расположения опухоли. У половины больных опухоль вызывает различные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: приступы стенокардии, учащение пульса, боли.

При всех дермоидных кистах и тератомах средостения показано радикальное оперативное вмешательство с удалением опухоли.

Более редкими доброкачественными новообразованиями средостения являются липомы, лимфангиомы, бронхогенные и эпителиальные кисты, целомические перикардиальные кисты. Эти новообразования, как правило, протекают доброкачественно. Но и при них в отдельных случаях может наблюдаться малигнизация со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому радикальное оперативное вмешательство рекомендуется при всех доброкачественных новообразованиях средостения.

Сосудистые новообразования средостения

Наблюдаются у 1,3-6% взрослых. В литературе сообщено не более 300 наблюдений.

  • зрелые (гемангиомы, лимфангиомы, гломусные, ангиолейомиомы, гемангиоперицитомы);
  • незрелые (ангиоэндотелиомы, перителиома – злокачественная перицитома, ангиосаркома).

Диагностика: помимо клинических, рентгентомографических исследований показана ангиография, пункционная тонкоигольная трансторакальная или транстрахеальная биопсия, пункционная вазография.

Лечение в основном хирургическое, некоторые авторы в случае неоперабельности применяют инъекции склерозирующих веществ – 30% раствор глюкозы, спирта с йодом, диодона.

Все операции при опухолях средостения в настоящее время производится под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Основным доступом к органам средостения является переднебоковой межреберный разрез по четвертому, пятому или шестому межреберью. В отдельных случаях может быть использована срединная стренотомия, а также комбинированный доступ со стороны плевральной полости и со стороны шеи. Последний приходится изредка применять при некоторых формах внутригрудного зоба.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу новообразований средостения, не менее каких-либо специфических особенностей и является общим для торакальной хирургии.

Необходимо констатировать, что при доброкачественных опухолях средостения достижения современной анестезиологии и торакальной хирургии позволяют радикально излечивать почти всех больных. В то же время при злокачественных опухолях средостения оперативное удаление возможно относительно редко, а лучевая терапия и химиотерапия остаются малоэффективными. Чрезвычайно важно своевременно оперировать больных доброкачественными опухолями средостения. Эта тактика предотвращает переход ряда доброкачественных опухолей в злокачественные, ликвидирует опасность прогрессирующего сдавления органов и в целом значительно улучшает исходы лечения больных с различными новообразованиями средостения.

Нужно уметь определить правильный доступ:

  1. если опухоль в переднем средостение строго по середине, то показана стернотомия; если опухоль выступает вправо или влево, то переднебоковая торакотомия по 4 межреберью;
  2. в среднем средостение – боковая торакотомия в 5,6,7 межреберьях;
  3. в заднем средостении -–заднебоковая торакотомия в 5,6,7 межреберьях;
  4. при ныряющих и загрудинных струмах – шейный доступ, при внутригрудном – стернотомия.

При злокачественных опухолях средостения лечение должно быть комбинированным:

  1. хирургическое,
  2. лучевое,
  3. химиотерапия,
  4. иммунотерапия,
  5. симптоматическое.

Результаты зависят от природы и стадии процесса.

Опухоли средостения

Опухоли средостения, или по-другому медиастинальные опухоли — это новообразования, которые берут свое начало из органов средостения. Средостение – это область, ограниченная легкими по бокам, грудиной спереди и позвоночником сзади. К органам средостения относятся сердце, аорта, пищевод, тимус, трахея, лимфатические узлы, сосуды и нервы.

Читайте также:
Синовиальная киста плечевого, голеностопного, локтевого сустава (субхондральная, паралабральная): что такое, симптомы, причины, лечение

Кто находится в «зоне риска»?

Медиастинальные опухоли встречаются достаточно редко. Они могут развиваться в любом возрасте и из любых органов и тканей, которые находятся в средостении, однако в большинстве случаев их диагностируют у пациентов от 30 до 50 лет. В детском возрасте чаще встречаются опухоли заднего средостения. Они обычно происходят из нервной ткани и, в большинстве случаев, не злокачественные. У взрослого населения преобладают опухоли переднего средостения – обычно там располагаются лимфомы и тимомы.

Классификация образований средостения

Средостение анатомически делится на 3 зоны. Соответственно этим зонам классифицируются и опухоли средостения.

  1. Опухоли переднего средостения: лимфома (Ходжкинская и неходжкинская), тимома. герминогенные опухоли, загрудинный зоб.
  2. Опухоли центрального средостения: бронхогенная киста, лимфаденопатия, киста перикарда, опухоли трахеи, опухоли пищевода, аномалии пищевода (ахалазия, грыжа, дивертикул).
  3. Заднее средостение: нейрогенные опухоли, лимфаденопатия, нейроэнтерические кисты.

Клиническая картина

Чаще всего опухоли средостения являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, так как до 40% опухолей клинически не проявляются. Клинические проявления опухоли средостения будут зависеть от следующих факторов:

  1. локализация и размеры опухоли;
  2. злокачественный или доброкачественный характер образования;
  3. темп роста.

В зависимости от вышеописанных факторов клиническая картина может быть различной. Самые частые симптомы можно разделить на две группы:

  • Местные: кашель, кровохарканье, охриплость, одышка, затрудненное дыхание, боли в грудной клетке, гиперемия лица и верхней половины туловища, расширение вен лица, шеи, нарушения ритма.
  • Общие: Лихорадка, озноб, ночная потливость, потеря веса.

Диагностика

Рентгенологический метод является основным для визуализации новообразования средостения. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию опухоли и спланировать дальнейшее обследование.

Без гистологической верификации поставить окончательный диагноз невозможно. При вовлечении в процесс пищевода или трахеи выполняют эндоскопическое исследование для взятия биопсии и визуализации изменений.

При невозможности получить образец ткани для исследования эндоскопически применяются инвазивные методы: трансторакальная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакосокпия. Последние два метода — это серьезные операции, которые проводятся в специализированных медицинских учреждениях.

Лечение

В связи с разнообразием возможных причин медиастинальные опухоли лечатся в зависимости от типа опухоли:

  • Тимомы нуждаются в хирургическом лечении. При высокой степени злокачественности за хирургическим вмешательством следует лучевая терапия. Для удаления опухоли используются различные доступы: как минимально инвазивные и роботические операции, так и открытые «большие» операции (торакотомии и стернотомии).
  • Лимфомы лечатся химиотерапией и лучевой терапией. Хирургия в данном случае применяется как диагностический метод, а не лечебный.
  • Нейрогенные опухоли удаляются хирургическим методом.
  • Некоторые опухоли, если они не проявляются клинически и являются доброкачественными, можно оставить под наблюдение.


Профилактика и прогнозы

К сожалению, достоверных методов профилактики для опухолей средостения не выявлено. Но результаты можно существенно улучшить, если выявить заболевание на ранней стадии. Если симптомы, описанные ранее не проходят в течение двух недель, возможно стоит обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Прогнозы в данном случае трудно давать, они зависят, типа опухоли и ее злокачественности от проводимого лечения.

Список литературы:

1) Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР, 2020)
2) Барболина Т. Д., Бычков М. Б., Аллахвердиев А. К., Борисова Т. Н., Владимирова Л. Ю., Герасимов С. С., Деньгина Н. В., Козлов Н. А., Лактионов К. К., Левченко Е. В., Малютина Д. В., Пикин О. В. Практические рекомендации по лекарственному лечению опухолей вилочковой железы (тимомы и рака тимуса). Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10). С. 608-619.
3) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний/ под ред. Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. – 4-е изд., расширенное и дополненное. – М.: Практическая медицина, 2018.-688с.
4) Рациональная фармакотерапия в онкологии: руководство для практикующих врачей/под.ред. М.И. Давыдова, В.А. Горбуновой. – М.: Литтерра, 2017. – 880с. (Серия «Рациональная фармакотерапия»).
5) Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Злокачественные новообразования в России в 2018 году. (заболеваемость и смертность) — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, — 2019. –илл.-250с.
6) Пикин О.В. et al. Опухоли средостения: сборник под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. 232 p.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: