Фоновые и предраковые заболевания женских органов и эндометрия в гинекологии

Особый диагноз. Преду­предить легче, чем лечить

Одними из распространенных и, увы далеко не безобидных, а порой чрезвычайно опасных гинекологических патологий являются фоновые заболевания эндометрия, лечение которых откладывать никак нельзя. Даже первые, казалось бы, несущественные безболезненные симптомы должны быть поводом для немедленного посещения врача.

Эндометрий — это внутренний слой матки, ее слизистая оболочка. Именно она отслаивается каждый месяц и это вызывает менструацию. Но основная функция эндометрия — обеспечить прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к матке и создать наилучшие условия для плода во время беременности.

Что такое фоновые или предраковые заболевания эндометрия?

Патологические процессы, на фоне которых есть вероятность появления злокачественного заболевания, называют фоновыми.
К ним относят: гиперплазии эндометрия и эндометриальные полипы.
У женщины эндометрий играет роль почвы, в которой должна расти оплодотворенная яйцеклетка. В норме, эта слизистая оболочка утолщается во второй половине менструального цикла — так она готовится к возможной беременности. Верхний слой эндометрия отслаивается и выходит из организма во время менструации. Такие изменения регулируются женскими половыми гормонами.
Если в этой отлаженной системе происходит сбой, то клетки внутреннего слоя матки делятся очень активно, но вовремя не выводятся наружу, потому что нет менструации.
В результате эндометрий становится толще. Изменения в нем могут быть разнообразными. У одних женщин увеличиваются только отдельные участки слизистой: образуются выросты и полипы. У других эндометрий утолщается равномерногиперплазии.
Гиперплазия эндометрия встречается довольно часто. По статистике она выявляется у 20% пациенток.

Проблема актуальна для молодых девушек и женщин в детородном возрасте.
Но в период менопаузы (климакса) риск ее развития увеличивается в несколько раз. В последние годы количество женщин с фоновыми процессами возросло. Также увеличилась и частота осложнений — перерождения доброкачественных новообразований в раковую опухоль.
Считается, что ФЗ еще не болезнь, а особые состояния — сбой в работе органа, основная причина которого — гормональные нарушения.
Дополнительными факторами, провоцирующими заболевание, являются воспалительные гинекологические заболевания, заболевания эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы, гипофиза).
Последствия хирургических гинекологических вмешательств — аборты, тяжелые роды, выскабливания. Не исключена наследственная предрасположенность. Также в группу риска входят женщины, страдающие мастопатией, миомой матки, поликистозом яичников, эндометриозом, а также нарушением жирового обмена, гипертонией, болезнями печени, при которых нарушается распад гормонов, а также повышенным уровнем сахара в крови.

Симптомы и признаки:

Основная опасность фоновых заболеваний в том, что хоть они и являются доброкачественными образованиями, но они могут переродиться в злокачественную раковую опухоль. Часто заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при прохождении планового УЗИ. Из симптомов, сопровождающих патологию, отмечаются следующие:

  • Нарушение менструального цикла. Сукровичные выделения до и после регулярного менструального кровотечения, а также более обильные менструации.
  • Кровянистые мажущие выделения между менструациями.
  • Задержка менструации с последующим длительным и обильным маточным кровотечением.
  • Бесплодие, в отсутствии которого лежит нарушение процесса формирования яйцеклетки или невозможность имплантации в эндометрий.

Диагностика фоновых и предраковых состояний эндометрия основывается на клинических проявлениях и результатах вспомогательных методов исследования. Наиболее распространенным, неинвазивным, высокоинформативным, безопасным методом диагностики является трансвагинальное ультразвуковое исследование в 1фазу цикла (5-7день). Картина позволяет увидеть утолщение эндометрия, а также определить наличие и локализацию полипов в матке.
Важнейшим и заключительным этапом в постановке диагноза является гистологическое исследование соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструации.

Профилактические меры этого заболевания такие же, как и для других болезней половой системы: они не сложны, и если придерживаться советов, можно значительно снизить риск этого заболевания. Посещение специалиста 1-2 раза в год. Применение контрацептивных средств, с целью отказа от абортов. При поставленных диагнозах других заболеваний, придерживаться назначенного лечения, чтобы на их фоне не возникла гиперплазия эндометрия. Вести физически активный образ жизни. Знание причин, механизмов возникновения и симптомов гиперплазии эндометрия, конечно, не спасет от возможных гормональных сбоев, но позволит выиграть столь драгоценное время для начала оздоровительных процедур на самых начальных стадиях развития болезни. Раннее выявление и соблюдение профилактических норм — залог успешного лечения этого заболевания.

Читайте также:
От чего появляются жировики (липомы), почему образуются, 6 причин возникновения, психосоматика

Сокотухина Эльвира Рафисовна

Врач-эксперт ультразвуковой диагностики, FMF-сертификат

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

У 10-15 женщин из 100 врачи-гинекологи диагностируют заболевания шейки матки (ШМ). Поражения слизистой в отсутствие своевременного и грамотного лечения приводят к развитию рака шейки матки. В данном случае статистика тоже впечатляет (и пугает) из 100 онкологических заболеваний у женщин 12 являются раком шейки матки. И, разумеется, заболевания шейки матки, возникающие у женщин репродуктивного возраста, отрицательно сказываются на их возможности забеременеть и выносить плод.

Чтобы избежать появления предракового процесса или не допустить его развития, нужно бережно следить за своим здоровьем и регулярно посещать гинеколога. Современная развернутая диагностика, включающая в себя кольпоскопию, УЗИ, лабораторные исследования (цитология, гистология…), позволяет эффективно предупреждать, приостанавливать и профилактировать фоновые и предраковые болезни шейки матки.

На этой странице вы найдете информацию о том, что такое фоновые и предраковые заболевания шейки матки, какими они бывают, как проявляются, во что перерастают и как проводится диагностика и лечение.

Заболевания шейки матки

Фоновые патологии – ряд заболеваний, при которых эпителий меняет свое состояние, но его клетки продолжают нормально делиться, созревать, дифференцироваться, отторгаться. Иными словами, не нарушаются здоровые клеточные процессы. Предраковые заболевания – диспластические состояния, которые со временем сказываются на функционировании клеток, превращая их в атипичные и затем – в раковые.

Врач-гинеколог, онколог, хирург

К ним относят лейкоплакию и дисплазии шейки матки. Причиной этих заболеваний является инфицирование вирусом папилломы человека. Оба они требуют цито-/гистологической верификации. Специального лечения лейкоплакия шейки матки не требует, только наблюдения (ежегодно ПАП-тест и кольпоскопия, ПЦР на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска). Что касается лечения дисплазии шейки матки, то все зависит от степени поражения. При лёгкой степени необходимо пролечить воспаление, на фоне которого чаще всего возникает процесс и пересдать мазок; при средней и
тяжелой — хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки. Консервативного лечения (таблетки, уколы, капельницы) данных заболеваний не существует.

Классификация заболеваний шейки матки

  • эндометриоз
  • полипы
  • эрозии
  • псевдоэрозии
  • цервицит и т.д.
  • дисплазия
  • лейкоплакия
  • эритроплакия
  • кондиломы и т.д.

Причины возникновения

Основной причиной развиттия патологий ШМ современные гинекологи считают вирус папилломы человека (ВПЧ). Штаммы низкого онкогенного риска приводят к появлению кондиллом, высокого онкогенного риска – к развитию дисплазии, лейкоплакии, краурозу. ВПЧ может проникнуть в организм при низком иммунитете, частой смене партнеров, пренебрежении правилами личной гигиены, использовании чужого белья и т.д.

Другими причинами развития заболеваний ШМ могут быть:

  • травмирование шейки матки (в т.ч. вследствие аборта);
  • наркомания, алкоголизм, курение;
  • неполноценное питание;
  • гормональные нарушения;
  • недостаток витаминов;
  • прием оральных контрацептивов на протяжении длительного времени;
  • хронические, инфекционные заболевания.

Симптомы и признаки

Патологический процесс может не проявлять себя вовсе (и поэтому важно профилактически посещать гинеколога!), а может беспокоить женщину такими симптомами, как:

  • нарушение менструального цикла;
  • дискомфорт во влагалище;
  • нетипичные выделения;
  • кровотечения вне менструаций.

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

На консультации врач побеседует с вами, посмотрит результаты предыдущих исследований (приносите с собой на прием все врачебные документы, имеющиеся у вас на руках и связанные с женским здоровьем), проведет осмотр с целью выявления изменений состояния слизистой. Более подробно увидеть ситуацию доктору поможет видеокольпоскопия. Во время осмотра врач сделает мазки для ПАП-теста и исследования флоры. При необходимости будет проведена биопсия для последующей гистологии. Гинекологическим пациенткам проводится также УЗИ трансвагинальным датчиком, а также ультразвуковое исследование молочных желез. Вам назначат анализы – общий анализ крови, анализ крови на гормоны, а также анализ мочи.

Читайте также:
Опухоль на небе во рту — 7 видов уплотнений (миксома, гранулема, фиброма, плеоморфная аденома, жировик, прочие новообразования)

По результатам диагностики врач ставит диагноз и принимает решение в пользу того или иного метода лечения.

Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

В зависимости от вида заболевания и его стадии, назначается либо медикаментозная (консервативная) терапия, либо хирургическое лечение. Ко второй категории относится лазерная коагуляция, криодеструкция, воздействие электрическим током, фотодинамическое лечение. Цель манипуляций – остановить патологический процесс и не дать ему перерасти в рак.

Хирургия сочетается с приемом иммуномодулирующих, антибактериальных препаратов, гормональной терапией, приемом витаминов, микроэлементов (все по назначению врача-гинеколога).

Чтобы закрепить результат лечения, пациентка должна посещать гинеколога по графику для проведения профилактических осмотров.

Для поддержания здоровья женщине может быть назначена специальная диета, рекомендован отказ от вредных привычек, даны рекомендации по вопросам физической активности, снижения уровня стресса в быту и т.д.

Стоимость лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Чтобы остановить патологический процесс, добиться стойкой ремиссии и улучшить состояние здоровья женщины, нужно поэтапное комплексное лечение. Нельзя однозначно сказать, сколько будет стоить лечение фоновых, предраковых заболеваний ШМ, не видя конкретной клинической картины. Мы приглашаем вас на консультацию гинеколога-онколога Екатерины Николаевны Козловой – опытного доктора, КМН, члена международных онкологических объединений, хирурга. Екатерина Николаевна тщательно и компетентно проводит диагностику и лечение и занимается ведением и наблюдением пациентов. Стоимость первичного приема у Козловой Е.Н. – 4 000 руб. В него входит беседа с врачом, осмотр на гинекологическом кресле, забор материала для дальнейших лабораторных исследований. Отдельно оплачиваются исследования крови и мочи, мазков, УЗИ, кольпоскопия.

Для записи к Екатерине Николаевне Козловой звоните: +7 (499) 397-71-30.

Клиника Марины Рябус – центр умных антивозрастных технологий. Мы за СМАРТ-подход к ведению и лечению пациентов. Наша цель – улучшить качество вашей жизни!

Гиперплазия эндометрия матки

  • Гинекология
  • Кардиохирургия и интервенционная кардиология
  • Онкология
  • Травматология и ортопедия
  • Урология
  • Эндокринология и эндокринная хирургия
  • Аритмология
  • Бариатрическая хирургия
  • Гинекология
  • Кардиохирургия
  • Реабилитация и физиотерапия
  • Терапия
  • Проктология
  • Травматология
  • Урология
  • Флебология
  • Хирургия
  • Эндокринология
  • Эндоскопия

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Гиперплазия эндометрия – это доброкачественное заболевание. Основной характерной чертой данного заболевания является разрастание внутреннего слоя матки – эндометрия, что приводит к утолщению и увеличению его объема.

Эндометрий представляет собой нежную тонкую слизистую ткань, которая выстилает полость матки изнутри. Данная ткань каждый месяц быстро растет и утолщается под действием женских половых гормонов. В случае наступления беременности, эндометрий является «пуховой периной» на которую прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка. При отсутствии беременности под действием гормонов эндометрий отторгается, выходит в виде менструальной крови.

Классификация гиперплазии эндометрия по локализации
  • очаговая (наличие полипов на одной или нескольких стенках);
  • тотальная ( поражает все стенки полости матки).
Классификация гиперплазии эндометрия (по гистологической картине)
  • железистая (с разрастаниями железистой ткани);
  • железисто- кистозная (железистая ткань в сочетании с кистами).
  • атипическая (синоним “аденоматоз”) c атипическими клетками. Данный вид гиперплазии относят к предраковым заболеваниям. Риск перерождения аденоматоза в рак эндометрия составляет приблизительно 10%.

Причины гиперплазии эндометрия

В настоящее время основной причиной развития гиперплазии считается нарушение баланса женских половых гормонов, который чаще всего встречается в пубертатном периоде и перименопаузе.

Читайте также:
Ганглионеврома: список симптомов, причины возникновения, лечение, рецидив, профилактика

Факторы риска развития гиперплазии эндометрия

  • гормональные нарушения, а именно, избыток гормона эстрогена на фоне дефицита гормона прогестерона;
  • сопутствующие заболевания, такие как: сахарный диабет, повышенное артериальное давление, ожирение, заболевания щитовидной железы, молочных желез и надпочечников;
  • воспалительные заболевания половых органов;
  • аборты и диагностические выскабливания;
  • аденомиоз и миома матки;
  • синдром поликистозных яичников;
  • наследственная расположенность.

Симптомы, которые встречаются при гиперплазии эндометрия

Основные из них при гиперплазии эндометрия могут быть:

  • обильные менструации более 3 -х прокладок в день;
  • появление сгустков крови в менструальном отделяемом;
  • кровянистые выделения из влагалища в любой день менструального цикла. Эти выделения женщина не связывает с менструацией. Они могут быть сразу после менструации, перед ней или в середине менструального цикла;
  • в менопаузе у женщины любые кровянистые выделения, даже самые незначительные, из половых путей являются подозрением на наличие онкологического процесса.

Обследования, которые помогут выявить и поставить диагноз гиперплазии эндометрия

  1. 1. Сбор анамнеза заболевания. При общении с пациенткой врач может заподозрить заболевание, исходя из жалоб которые она предъявляет.
  2. 2. Общий гинекологический осмотр.
  3. 3. УЗИ органов малого таза. У каждого заболевания своя ультразвуковая картина, так же и у гиперплазии эндометрия. С помощью УЗ-исследования можно измерить толщину эндометрия, которая меняется в течение месяца и с наступлением менопаузы.
  4. 4. Пайпель-биопсия – подтверждающая процедура. Проводится без анестезии. С помощью этой манипуляции можно взять небольшой участок внутреннего слоя стенки матки и отправить его на гистологическое исследование.
  5. 5. Гистероскопия с биопсией цервикального канала и полости матки проводится по показаниям, под общей анестезией. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Каждый вид гиперплазии эндометрия имеет под микроскопом свою картину. Они отличаются между собой.
  6. 6. Исследование гормонального фона женщины важно в случае подбора послеоперационного лечения.

Лечение гиперплазии эндометрия

Практически в 100% случаев лечение гиперплазии эндометрия хирургическое.
Методами хирургического лечения гиперплазии эндометрия является гистероскопия и гистерорезектоскопия.

Гистероскопия – лечебно-диагностическая операция, которая проводится в условиях общей анестезии с использованием прибора гистероскопа. Гистероскоп имеет форму тубуса, с находящейся в ней видеокамерой. Форма гистероскопа позволяет свободно его ввести через влагалище, шейку матки в полость матки. С помощью видеокамеры хирургу в онлайн режиме доступна осмотру полость матки, можно легко выявить локализацию очагов гиперплазии, наличие или отсутствие полипов эндометрия. С помощью электрической петли, находящейся на гистероскопе под контролем видеокамеры, производится удаление очагов гиперплазии, полипов эндометрия при их наличии, возможно разъединение внутриматочных спаек (синехий). Во время операции в обязательном порядке берется биопсия тканей со всех четырех стенок матки и цервикального канала.

Данная операция проводится под общей анестезией. Продолжительность операции не превышает 30 минут, короткий период нахождения под общей анестезией позволяет врачам в тот же день отпустить пациентку домой.

В нашей Клинике данная операция проводится в условиях дневного стационара в течение 1 дня, с выпиской пациентка не позднее 16.00.
Повторная консультация врача – гинеколога проводится через несколько дней, где в зависимости от результатов гистологического исследования пациентке назначается профилактическая, противорецидивная терапия с учетом гистологической картины заболевания, возраста, сопутствующих заболевании и репродуктивных планов конкретной пациентки. Варианты послеоперационной терапии различны и назначаются в индивидуальном порядке для каждой отдельной пациентки.
При неблагоприятной ситуации ( выявлении онкологии или подозрения на онкологический процесс в результатах гистологического исследования) женщине рекомендуется консультация гинеколога- онколога с последующим хирургическим или медикаментозным лечением.

Осложнения гиперплазии

При отсутствии должного и адекватного лечения гиперплазия эндометрия приводит к тяжелой анемии с значительным снижением уровня гемоглобина, появлению слабости, повышенной усталости, сонливости, что связано с большими потерями крови во время менструации. У молодых женщин гиперплазия эндометрия может быть причиной бесплодия и невынашивания беременности. Отдельные формы гиперплазии эндометрия (железистая и кистозная гиперплазии эндометрия) являются предраковым состоянием и в случае длительного наблюдения, при отсутствии лечения, могут переродиться в рак матки.

Читайте также:
Острая задержка мочи при аденоме предстательной железы в мочевом пузыре у мужчин: как улучшить с помощью прокола
Профилактические мероприятия при данном заболевании необходимы для того, чтобы снизить риск развития рака эндометрия и предотвратить рецидив гиперплазии.

Гиперплазия эндометрия. Часто задаваемые вопросы

1. Что это такое? Доброкачественный процесс, который характеризуется чрезмерным разрастанием внутреннего слоя матки.

2. Из-за чего она возникает? Из-за постоянного воздействия полового гормона эстрогена на эндометрий, который вызывает его чрезмерное разрастание. Гиперэстрогения возникает из-за нарушения центральной регулиции менструального цикла, гормонопродуцирующих опухолей яичников, неправильного использования гормональных препаратов, дефицита прогестерона (гормон II фазы менструального цикла), обладающего антипролиферативным действием, так же в результате ановуляторных циклов.

3. Это распространенное заболевание? Частота встречаемости в структуре гинекологической заболеваемости 15-50%. По данным обращаемости пациенток частота встречаемости ГПЭ- 30%. В позднем репродуктивном возрасте и в перименопаузе встречается с частотой- 50%

4. Это заболевание очень опасно? Пристального внимания врачей заслуживают:

  • атипическая гиперплазия эндометрия в любом возрасте;
  • атипические полипы эндометрия в любом возрасте;
  • железистая гиперплазия эндометрия не поддающаяся гормонотерапии;
  • рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в пре- и постменопаузальном периоде.

При отсутствии должного лечения гиперплазия эндометрия может приводить к серьезным маточным кровотечениям, со снижением гемоглобина крови и вытекающими отсюда последствиями.

5. Возможно ли забеременеть на фоне гиперплазии эндометрия? Ответ – нет. Гиперплазия эндометрия не возникает спонтанно, это следствие нарушений в репродуктивной системе женщины. Нарушение баланса между звеньями регуляции менструального цикла вызывает избыток эстрогенов в организме женщины, нехватку прогестерона, вследствие этого отсутствие овуляции (выхода яйцеклетки из фолликула для оплодотворения). Так же сам эндометрий структурно изменен, поэтому является неблагоприятным для имплантации (прикрепление плодного яйца к стенке матки).

6. Часто ли гиперплазия озлокачествляется? У 3% женщин с гиперплазией эндометрия без атипии развивается рак эндометрия. У 25-33% женщин с атипической гиперплазией (по соскобу эндометрия) диагностируется рак эндометрия после гистерэктомии в течение последующего года. Поэтому обязательно комплексное лечение гиперплазии эндометрия – это проведение гистероскопии с последующим гормональным лечением. Гормональная терапия подбирается индивидуально, в зависимости от результатов гистологического исследования, периода жизни женщины (репродуктивный возраст, перименопауза, менопауза), репродуктивных планов пациентки. В некоторых клинических случаях требуется расширение объема оперативного вмешательства.

7. Как диагностировать атипическую гиперплазию эндометрия? Большую информацию врач получает при опросе пациентки во время общения (возраст менархе или время наступления менопаузы, все особенности менструального цикла- его длительность, характер выделений и т.д.).

УЗ-исследование в зависимости от периода жизни женщины, а также фазы менструального цикла может дать информацию о состоянии эндометрия. По этим данным можно заподозрить проблему, однако подтвердить или опровергнуть атипию в клетках эндометрия нельзя. Только проведение гистероскопии с последующим гистологическим исследованием материала является золотым стандартом для диагностики этого состояния. Информативность метода более 90%.

8. Обязательно ли проводить выскабливание эндометрия при гиперплазии? Раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки несет за собой лечебный и диагностический характер. Механическое удаление измененной патогенной ткани из полости матки предотвращает маточное кровотечение, что составляет лечебный эффект. Полученный соскоб отправляется на гистологическое исследование, после которого будет дано заключение о характере ткани, наличии или отсутствии признаков злокачественного поражения.

9. Возможен ли рецидив гиперплазии эндометрия? Да, возможен. Так как причиной гиперплазии эндометрия является нарушение гормонального баланса в организме женщины, то требуется обследование её гормонального фона. Для профилактики рецидива необходимо соответствующее лечение и исключение факторов риска.

Эрозия и фоновые заболевания шейки матки

Проблема ранней диагностики и лечения патологических состояний шейки матки имеет особое значение. Рак шейки матки занимает третье место по частоте среди злокачественных новообразований половых органов и шестое в структуре общей онкологической заболеваемости.

Читайте также:
От чего появляется гигрома запястья, главные причины возникновения

Выделяют следующие формы патологических изменений шейки матки:

  1. Доброкачественные, или фоновые, патологические процессы в тканях шейки матки: псевдоэрозия (эктопия, эктропион); истинная эрозия; полип; лейкоплакия; остроконечные и плоские кондиломы.
  2. Предраковые процессы шейки матки – патологические процессы, характеризующиеся нарушением нормальной структуры эпителия – дисплазии (Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN)).
  3. Рак шейки матки.

Эрозия шейки матки – расположение однорядного слоя клеток цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки, на влагалищной её поверхности, покрытой многослойным плоским эпителием. Стык двух видов клеток называется зоной трансформации. Различают истинную эрозия и псевдоэрозию (эктопию) шейки матки. Истинная эрозия – представляет собой лишенный эпителия участок, возникающий в результате травмы или воспалительных процессов (эндоцервицит). В норме истинная эрозия относится к непродолжительным транзиторным процессам, существуя в течение 1-2 недель и переходя в псевдоэрозию. Внешне эрозия выглядит как красное пятно вокруг наружного отверстия канала.

В связи с чувствительностью цилиндрического эпителия к воздействию гормонов, в течение жизни женщины граница цилиндрического эпителия периодически смещается наружу, приводя к образованию эрозии (эктопии), после чего вновь происходит нарастание плоского эпителия. Так как этот участок слизистой состоит только из одного слоя покровных клеток, просвечивающиеся через него сосуды придают ярко красную окраску участку слизистой шейки матки, где произошла эктопия. Отметим, что при эктопии шейки матки дефекта эпителия не возникает, это качественно и структурно другой эпителий, который легко подвергается травматизации и воздействию возбудителей инфекций и вирусов.

Наличие эктопии наиболее характерно для периода новорожденности, полового созревания, у юных женщин, при беременности и использовании гормональной контрацепции.

«Эрозии» не являются предраковым состоянием и в рак не переходят!

При наличии эрозии шейки матки женщина может жаловаться на кровянистые выделения после половых контактов. Симптомы вызваны повышенной чувствительностью клеток эпителия, которые выстилают снаружи шейку матки. Они продуцируют слизь и легко кровоточат. Удаление эктопии хирургическими методами оправдано только тогда, когда ее наличие сопровождается болевыми ощущениями, дискомфортом и кровянистыми выделениями. Если у женщины есть какой-либо из вышеуказанных симптомов, прежде всего рекомендуется исключить более серьезные причины, способные вызвать такое состояние, такие как: полип шейки матки, полип эндометрия, инфекционные заболевания, эндометриоз, рак тела матки, рак шейк матки.

Диагностировать патологию помогают такие методы, как ПАП-тест, мазок на микробиоценоз, обследование на наличие инфекций, передающихся половым путем, посев из цервикального канала, обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) – это изменения эпителия шейки матки, заключающиеся в нарушении структуры среднего и базального слоя, без изменений в поверхностном слое и строме, но с нарушением слоистости. Для классификации CIN в 1988 г. цитологами было предложено понятие «Squamous Intraepithelial Lesions» (SIL), предполагающее высокую или низкую степень повреждения плоского эпителия. На этом понятии основывается классификация Национального института рака в США «система Bethesda» (1988, 1991, 2001):

  1. ASCUS (Atipical Squamous Cells of Undetermined Significance) – атипические клетки плоского эпителия неопределенного происхождения.
  2. LSIL (Low-grade Intraepitelial Lesion) – поражение эпителия легкой степени или CIN I.
  3. HSIL (High-grade Intraepitelial Lesion) – поражение эпителия тяжелой степени; понятие объединяет дисплазию умеренной степени, дисплазию тяжелой степени и внутриэпите лиальный рак (CIN II и CIN III соответственно).
  4. Плоскоклеточный рак.

Основным фактором, вызывающим развитие CIN, является HРV-инфекция (вирус папилломы человека). Развитие рака шейки матки у большинства пациенток происходит закономерно в результате прогрессии дисплазии. Чрезвычайно важным является обеспечить возможность активной профилактики заболеваемости инвазивным раком шейки матки путем своевременной диагностики CIN и своевременного адекватного лечения.

Читайте также:
Опухоль гипофиза у детей: симптомы и признаки

С целью диагностики состояния шейки матки гинеколог обязательно даст направление на ПАП-тест и назначит кольпоскопию и прицельную биопсию с последующим гистологическим анализом.

Тактики лечения CIN. В настоящее время разработано несколько концепций ведения таких пациенток:

  1. При CIN I (LSIL) выжидательная тактика, или стратегия динамического наблюдения (wait-and-see) с обязательным цитологическим и кольпоскопическим контролем/HРV-тестированием (ПЦР) раз в 12 мес.
  2. Стратегия немедленного лечения после получения результатов первой кольпоскопии и биопсии CIN II и III (HSIL): патологический эпителий шейки матки подвергается локальному воздействию в виде деструкции пораженного участка описанными выше методами (криодеструкция или электрокоагуляция, петлевая электрическая эксцизии).

В Центре оперативной гинекологии GMS Hospital выполняется лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с целью профилактики рака шейки матки.

Фоновые и предраковые заболевания женских органов и эндометрия в гинекологии

Санкт-Петербург

смотреть на карте

Записаться на прием

  • ГЛАВНАЯ
  • УСЛУГИ
  • Гинекология
  • Патология эндометрия

Патология эндометрия часто встречается среди пациенток с первичным и вторичным бесплодием и является одной из основных причин неудач при ЭКО.

Эндометрий – уникальная ткань женского организма, которая у женщин репродуктивного возраста ежемесячно подвергается регулярным динамическим изменениям и предназначена для осуществления репродуктивной функции. Воздействие инфекционных агентов, травматизация, дисгормональные изменения в организме женщины приводят к патологическим изменениям в эндометрии, вследствие чего нарушается способность эндометрия к имплантации эмбриона и/или вынашиванию беременности.

К патологии эндометрия относятся:

· «Тонкий» эндометрий (гипоплазия эндометрия)

· Внутриматочные синехии (синдром Ашермана)

Полип эндометрия – доброкачественное образование, исходящее из основания (базального слоя) эндометрия в виде выроста, имеет основание (“ножку”), тело и растет в сторону полости матки. Полип эндометрия наиболее распространенный вид патологии эндометрия, может быть единичным или множественным.

Основной причиной образования полипов – это хронический воспалительный процесс в эндометрии.

– обильные и/или длительные менструации

– ациклические кровянистые выделения из половых путей

– мажущие кровянистые выделения до и после менструации

– кровянистые выделения в пери- и постменопаузе

Гиперплазия эндометрия – это патологическая диффузная или очаговая пролиферация (утолщение) эндометрия.

Основная причина развития гиперплазии эндометрия – это гормональные нарушения в организме женщины в виде относительного или абсолютного избытка эстрогенов при отсутствии или недостаточном влиянии прогестерона. Наиболее часто к избытку эстрогенов приводят ановуляторные менструальные циклы, ожирение, гормонопродуцирующие опухоли яичников, неправильное использование гормональных препаратов. Однако инфекционно-воспалительные изменения в эндометрии также могут стать причиной гиперплазии эндометрия.

– обильные и/или длительные менструации

– ациклические маточные кровотечения

«Тонкий» эндометрий – «тонким» считается эндометрий, когда его толщина при ультразвуковом исследовании не превышает 7 мм. «Тонкий» эндометрий характеризуется нарушением созревания эндометриальных желез на фоне выраженного обеднения его сосудистой сети.

Причины возникновения тонкого эндометрия:

– механическое повреждение эндометрия (хирургические аборты, выскабливания стенок полости матки, внутриматочные контрацептивы, многочисленные хирургические операции на полости матки)

– хронический воспалительный процесс в эндометрии.

– медикаментозное воздействие (ОК, химиотерапия).

Клинические проявления тонкого эндометрия:

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – патологическое состояние, характеризующееся образованием соединительнотканных сращений эндометрия, спаивающие стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации.

Причины возникновения внутриматочных синехий:

– механическое повреждение эндометрия (хирургические аборты, выскабливания стенок полости матки, внутриматочные контрацептивы, многочисленные хирургические операции на полости матки)

– хронический воспалительный процесс в эндометрии.

– скудные менструации или их полное отсутствие

Диагностика патологи эндометрия.

Первой линией диагностического поиска для оценки состояния эндометрия является ультразвуковое исследование органов малого таза. Информативность метода зависит от вида патологии эндометрия и возраста женщины. При наличии тонких структурных изменений в эндометрии (мелкие железистые полипы, тонкие синехии…) ультазвуковое исследование может оказаться малоинформативной.

Читайте также:
Невус хориоидеи глаза (яблока, радужки, слезного мясца, сетчатки): пигментная форма, чем опасен, прогноз

«Золотым стандартом» диагностики и лечения внутриматочной патологии является гистероскопия.

Гистероскопия — визуальное исследование полости матки с помощью оптической системы.

Гистероскоп – диагностический и одновременно хирургический инструмент, состоящий их оптической трубки и каналов для миниатюрных инструментов или проводников энергии.

С помощью гистероскопа врач:

– Осматривает полость матки, оценивает состояние эндометрия и характер внутриматочной патологии.

– Имеет возможность прицельно брать биопсию эндометрия, удалять полипы или измененные участки эндометрия, при минимальной травматизации тканей, используя микроинструменты

– Имеет возможность выполнять внутриматочные операции под контролем зрения с применением электро и лазерной хирургии (рассечение синехий, внутриматочных перегородок, резекция крупных полипов, субмукозных узлов, тотального удаления эндометрия)

Таким образом гистероскопия совмещает в одной процедуре диагностику и хирургическое лечение патологии эндометрия и действует по принципу «вижу и лечу».

Окончательный диагноз, для выбора дальнейшей тактики лечения патологии эндометрия дает гистологическое (и иммуногистохимическое) исследование, полученных при гистероскопии, участков эндометрия.

Понимая важность бережного отношения к эндометрию и одновременно владея всеми техниками гистероскопических манипуляций гинекологи-репродуктологи «Центра планирования семьи «Медика» в комлексе лечебных манипуляций используют малотравматичное устранение внутриматочных патологий с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности.

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

Патологические состояния шейки матки встречаются у 10-15% женщин. Чаще всего они обнаруживаются у пациенток репродуктивного возраста и негативно отражаются на способности забеременеть и выносить плод.

Развитие фоновых и предраковых заболеваний шейки матки — сложный и длительный процесс, требующий детального изучения и повышенного внимания со стороны врачей. Патологии, выявленные на ранней стадии, хорошо поддаются лечению. А значит, от того, как быстро и насколько грамотно будет подобрана терапия, зависит, удастся ли избежать серьезных осложнений, вплоть до появления злокачественных новообразований.

Виды патологий

Фоновые заболевания шейки матки — целая группа патологий, которым присуще измененное состояние эпителиального слоя, хотя отдельные его клетки по-прежнему нормально делятся, созревают и дифференцируются. А значит, естественные клеточные процессы остаются сохранными. В отличие от них предраковые состояния характеризуются диспластическими изменениями, при которых нарушается нормальная жизнедеятельность клеток. Вследствие этого они сначала превращаются в атипичные, а затем — в злокачественные.

К фоновым патологиям относятся:

  • эндометриоз;
  • эрозии и псевдоэрозии;
  • цервицит;
  • полипы и др.

Среди предраковых состояний шейки матки различают:

  1. Дисплазию. Характеризуется неконтролируемым делением клеток цервикального эпителия. Может протекать в легкой, умеренной и тяжелой форме. Примерно в 60 % случаев дисплазия приводит к образованию злокачественных карцином, а еще в 15 % — к появлению микрокарцином.
  2. Лейкоплакию. Предполагает ороговение поверхностного и разрастание базального слоев эпителия. Также лейкоплакия может сопровождаться выраженной атипией клеток, которая в 75 % случаев дает начало раку шейки матки.
  3. Эритроплакию. Диагностируется по атрофическим изменениям внутри эпителия и патологическому разрастанию его базального слоя.
  4. Аденоматоз. Это гиперплазия слизистой оболочки цервикального канала, которая нередко переходит в железистые формы рака.

Эти патологии развиваются на основе фоновых заболеваний, если их вовремя не обнаружили и не вылечили.

Причины возникновения предраковых заболеваний

Основной причиной появления доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки был и остается вирус папилломы человека, или ВПЧ

По статистике у 85-95 % женщин с диагностированной дисплазией или лейкоплакией в тяжелой форме обнаруживается папилломавирусная инфекция, преимущественно высокоонкогенного типа. А менее агрессивные штаммы ВПЧ приводят к образованию кондилом.

Чаще всего папилломавирусная инфекция проникает в организм в процессе незащищенного полового акта. Поэтому беспорядочная сексуальная жизнь относится к одному из факторов, повышающих риски возникновения предраковых заболеваний шейки матки. Кроме этого, заразиться ВПЧ можно при сниженном иммунитете, несоблюдении правил личной гигиены, ношении чужого белья и пр.

Читайте также:
Невринома позвоночника поясничного и грудного: симптомы, причины возникновения, диагностика, лечение, профилактика

Также спровоцировать патологические состояния могут:

  • воспалительные процессы, приводящие к возникновению эрозий и псевдоэрозий;
  • перенесенные травмы шейки матки (в процессе родов, абортов или неудачных хирургических операций);
  • гормональный дисбаланс;
  • пагубные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками, прием наркотиков);
  • хронические заболевания, в том числе инфекционного характера (вирус герпеса II типа, ИППП, ВИЧ и др.);
  • раннее начало сексуальной жизни, создающее почву для развития псевдоэрозий из-за незрелости шейки матки;
  • неполноценное питание, дефицит витаминов и микроэлементов;
  • длительное применение оральных противозачаточных средств, в первую очередь на основе гестагена;
  • сильный стресс, нервное истощение;
  • наследственная предрасположенность.

Особую опасность несет сочетание нескольких провоцирующих факторов. Например, одновременно диагностированных у женщины простого герпеса II типа, папилломавирусной и хламидийной инфекций. Или сочетание ВПЧ и ВИЧ, которое в несколько раз повышает вероятность появления злокачественных новообразований шейки матки.

Симптомы и признаки

Отличительная черта большинства фоновых и предраковых заболеваний шейки матки — продолжительное бессимптомное течение. Поэтому чаще всего, особенно на начальных этапах, эти патологии обнаруживаются только во время гинекологического осмотра и кольпоскопии. В первую очередь это касается кондилом и аденоматозных полипов, которые только в единичных случаях после травматизации сопровождаются выделениями с прожилками крови.

Дополнительными симптомами являются:

  • нерегулярный менструальный цикл;
  • обильные, регулярные или периодические водянистые выделения;
  • кровотечения, не связанные с менструацией;
  • дискомфорт и зуд во влагалище;
  • выделения с кровью в процессе или после полового акта.

Примечательно, что для болезней шейки матки не свойственны выраженные болевые ощущения. Но предраковые состояния часто сопровождаются воспалительными процессами, вызывающими ноющие и тянущие боли внизу живота.

Например, дисплазия сама по себе не имеет типичных признаков, но после присоединения вторичной инфекции обычно проявляются симптомы, характерные для вагинита или цервицита. Женщины при этом жалуются на зуд, жжение и белесые выделения с прожилками крови после полового акта. При эритроплакии иногда появляются клейкие выделения желтоватого оттенка, но большинство пациенток узнают о своем заболевании только во время визита к врачу по характерным зонам насыщенного красного цвета с нечеткими краями, приподнятыми над окружающей их здоровой слизистой.

Аналогично и пациентки с лейкоплакией редко жалуются на плохое самочувствие, но при кольпоскопическом обследовании на шейке матки у них обнаруживается характерное белесое перламутровое пятно. Хотя для постановки окончательного диагноза всегда требуется гистологическое исследование, позволяющее различить простую или атипичную форму болезни.

Обследование и диагностика шейки матки

Традиционно прием врача-гинеколога начинается с беседы с пациенткой и детального сбора анамнеза. Задача специалиста — узнать жалобы на плохое самочувствие, если таковые имеются, получить информацию о хронических заболеваниях, перенесенных инфекциях и результатах предыдущих обследований. Далее проводится визуальный осмотр влагалищной части шейки матки, позволяющий оценить ее форму, состояние слизистой и характер выделений, чтобы сделать предварительное заключение о развитии патологического процесса. Дополнительно во время осмотра берутся мазки для исследования флоры и цитологического анализа на атипичные клетки (ПАП-тест).

Важнейшая часть обследования шейки матки — проведение кольпоскопии. При обнаружении патологически измененных участков тканей проводятся дополнительные медикаментозные пробы (проба Шиллера, тест с уксусной кислотой). Также возможен забор биоматериала для гистологического исследования, позволяющего поставить максимально точный диагноз.

Обязательно назначаются ультразвуковое исследование органов малого таза и лабораторные анализы: крови (общий, на урогенитальные инфекции и гормоны), мочи и ПЦР-тест для выявления и определения типа папилломавирусной инфекции.

Грамотно проведенное обследование шейки матки дает возможность с высокой долей вероятности выявить заболевания на начальных этапах и как можно раньше подобрать терапию, избежав развития серьезных осложнений.

Лечение заболеваний шейки матки

Основополагающий принцип лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки — полное устранение участков видоизмененных тканей. Главное назначение проводимых процедур — предотвратить появление на их месте злокачественных новообразований. Параллельно назначается терапия, воздействующая на сопутствующие факторы: важно избавиться от ВПЧ и урогенитальных инфекций, восстановить нормальный иммунитет и баланс гормонов, пролечить инфекционные и воспалительные заболевания.

Читайте также:
Атерома на кожи головы, лица, мочки уха, спины: что такое, как выглядит, симптомы, причины, как ее лечить

Конкретный метод лечения подбирается в зависимости от типа, степени запущенности патологии и общего состояния здоровья женщины. Наиболее щадящим вариантом является медикаментозная терапия, которая обычно применяется в отношении молодых и особенно нерожавших пациенток. В зависимости от природы заболевания назначаются антибактериальные или противовирусные средства, иммуномодуляторы, гормональные, ферментные препараты и витаминные комплексы. Однако если в течение 3 месяцев такая терапия не приносит нужного результата, специалист подбирает другие, более радикальные методы лечения.

Также для лечения подобных заболеваний используются:

  • лазерная коагуляция;
  • крио- и химиодеструкция;
  • радиоволновой метод лечения;
  • хирургическое удаление.

Инвазивные методы используются в наиболее запущенных случаях и при обширных поражениях предполагают удаление всего органа.

Большое значение в лечении патологий шейки матки отводится плановым визитам к гинекологу в целях профилактики. Их назначение — динамическое наблюдение за самочувствием пациентки и своевременное предупреждение рецидива болезни.

Например, в случае предраковых состояний в течение первого года после терапии кольпоскопия проводится каждые 3 месяца, а затем не реже 1 раза в полгода.

Дополнительно в качестве профилактики женщинам назначается специальная диета, обеспечивающая организм жизненно важными витаминами и микроэлементами, рекомендуется здоровый образ жизни, без вредных привычек и стрессов, с ежедневной физической активностью и полноценным отдыхом.

86. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия. Клиника и диагностика. Методы терапии и профилактики.

Классификация патологии эндометрия (Я.Б.Бохман, 1989):

I. Фоновые процессы:

а) железистая гиперплазия эндометрия – выраженная проли­ферация желез и стромы эндометрия с наличием кист (при железисто-кистозной гиперплазии) или их отсутствием (при железистой гипер­плазии).

б) эндометриальные полипы

П. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия – мо­жет развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия, характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия; может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндомет­рии.

III. Рак эндометрия.

Фоновые и предраковые заболевания эндометрия – гиперпластичес­кие процессы.

Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак достигает 2-10%, а предрака в рак эндометрия – 10-20%, происходит в течение 5-15 лет, наиболее часто в перименопаузальный период.

В основне этиопатогенеза фоновых и предраковых процессов эндометрия – нейроэндокринная патология женщин.

Клиническая картина гипер­пластических процессов эндометрия различаются в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний и особенностей эти­ологии и патогенеза:

1) симптомы нарушения менструальной функции (по типу ДМК) и метаболичес­ких процессов

2) частое сочетание с миомой матки, мастопа­тией, склерополикистозом яичников и другими заболевания

3) наблюдается у женщин, принимавших эстрогены с заместительной целью в постменопаузе

Диагностика основы­вается на клинических проявлениях и результатах вспомогатель­ных методов исследования:

а) гистологическое исследование соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструа­ции

б) цитологическое исследование эндометрия, по­лученного с помощью аспирации

в) ультразвуковое исследование

д) радиоизотопное исследование матки – оценка степени поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов

Основные этапы лечения:

1.Выскабливание эндометрия – наряду с диагностичес­кой целью, имеет и лечебный эффект, т.к. после него в ряде случаев наступает излечение от патологических процессов; проводится с помощью ги­стероскопии, позволяющей выполнить эту манипуляцию тщатель­но, а при необходимости получить для гистологического исследова­ния отдельные порции эндометрия с различных участков внутрен­них стенок матки, произвести прицельную биопсию.

2.Коррекция метаболических, иммунных нарушений, устране­ние патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний генита­лий, соматических экстрагенитальных заболеваний)

а) остановку маточных кровотечений с помощью вы­скабливания эндометрия, применения амплипульстерапии, магнитотерапии, при необходи­мости- гормонального гемостаза.

Читайте также:
Голубой невус кожи: список симптомов, причины возникновения, лечение, удаление, прогноз, профилактика

б) при ожирении – дието­терапия, ЛФК,бальнеотера­пия, прогулки на свежем воздухе, коррекция нару­шений углеводного обмена (специальная диета, медикаментозные средства, включая инсулин).

3. Гормональная терапия – является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия, пре­дусматривает подавление и торможение пролиферации эндометрия, а также коррекцию эндокринных нарушений (подавление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение стероидогенеза в яичниках)

а) при лечении гиперпластических процессов эндометрия у деву­шек с ЮМК используются эс­троген-гестагенные (двух-трехфазные предпочтительнее) препараты с 5-го по 25-й дни цикла в течение 2-3 месяцев в чередовании с циклической гормональной терапией (эстрогены в 1-ю и гестагены во 2-ю фазы цикла в течение 2-3 месяцев); стимуляция овуляции кломифеном для создания двухфазного цикла.

б) у женщин в репродуктивном возрасте при железисто-кистозной ги­перплазии эндометрия эстроген-гестагенные соединения используются в течение 3-6 месяцев по режиму с 5-го по 25-й дни цикла; гестагены – во вторую фазу цикла с 14-го дня по 1 таблетке (норколут) или 17-ОПК на 16-21-й дни цикла; кломифена цит­рат — по традиционной схеме для формирования двухфазного цикла с овуляцией.

в) при атипической гиперплазии показано длительное ис­пользование больших доз гестагенов в непрерывном режиме

г) при гиперпластических процессах эндометрия у жен­щин в предменопаузальном периоде можно назначать гестагены или андрогены (редко).

При лечении гормонами обязательны кон­трольные обследования: через каждые 2-3 месяца – УЗИ в дина­мике, гистероскопия с биопсией эндометрия – 1 раз в 3 месяца; коагулограмма – 1-2 раза в месяц.

4. Хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки) – удаление матки может быть показано при наличии сопутствую­щей патологии (миома матки, хронические воспалительные заболе­вания придатков, эндометриоз, склерополикистоз яичников), осо­бенно у женщин в перименопаузальном периоде. Предрак (атипи­ческая гиперплазия эндометрия) может быть показанием к хирур­гическому лечению и у женщин детородного возраста, выполнив­ших запланированную генеративную функцию.

5. Диспансерное наблюдение с проведением меро­приятий по профилактике и своевременной диагностике рецидивов патологии эндометрия

Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия на ножке, состоящей из фиброз­ной и гладкомышечной ткани; представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. Они обнаруживаются у 0,5-5,0% гинекологических больных в возрасте 35-50 лет, т.е. в основном в репродуктивном периоде.

Классификация полипов эндометрия: железистые, желези­сто-фиброзные и фиброзные; железисто-фиброзные с очаговым аденоматозом и аденоматозные; малигнизированные и ангиоматозные.

Клиника характеризуется, как правило, различными маточными кровотечениями. У женщин мо­лодого возраста и в предменопаузальный период они протекают по типу мено- и метроррагий. В отдельных случаях имеют место так называемые контактные кровотечения. У женщин старшего возра­ста, в постменопаузе, могут наблюдаться однократные или повто­ряющиеся скудные кровянистые выделения из матки. Нередко по­липы эндометрия протекают бессимптомно.

Диагностика: основана на данных анамнеза, клиники, гистологического исследования полипов (определяет их точную форму и возможные осложнения).

Лечение эндометриальных полипов: показано их полное хирургическое удаление с гистероскопическим контролем. Обязательным является удаление слизистой со всех стенок матки и цервикального кана­ла. В последующем – наблюдение за больными с целью своевременной диагностики реци­дивов (при рецидивах рекомендуется прицельное криовоздействие).

Гормональное лечение назначается по тем же принципам, что и при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Профилактика полипов эндометрия заключается в свое­временной патогенетической терапии гиперплазии эндометрия и ограничении повреждающих и травматических локальных воздей­ствий на матку.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: