Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка и подслизистой (GIST): симптомы, причины возникновения, лечение, сколько живут

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, ГИСТ) появились чуть больше 20 лет назад, когда усовершенствовали электронный микроскоп, их выделили из компании разнообразных лейомиом. ГИСТ — русскоязычная аббревиатура с английского. Это опухоли зрелого возраста, до 40 лет они встречаются очень редко, преобладают мужчины в середине седьмого десятка жизни. Предполагается, что заболеваемость не растет, просто диагностика стала лучше.

Причина стромальных опухолей

Стромальные опухоли происходят из мезенхимы, из которой у зародыша формируется соединительная ткань и мышцы, некоторые оболочки сосудов и кожа. Причина ГИСО — сбой в формировании гладкомышечной ткани. Подозревают, что родоначальником ГИСО становятся клетки, отвечающие за ритмичное сокращение — перистальтику органов желудочно-кишечного тракта. Они обладают электрической активностью и переносят возбуждение с нервного волокна на мышечное, поэтому носят сложное имя «возбудимые интерстициальные клетки Кахала». ГИСТ и клетки Кахала похожи по строению и обладают мутировавшим геном c-kit, кодирующим синтез определенного белка.

В ГИСО белок отвечает за все жизненно важные процессы, а поскольку он регулирует образование и жизнь опухолевых клеток, он становится онкобелком. Мутировавший с-KIT имеется в 95 из сотни гастроинтестинальных стромальных новообразований. ГИСО не наследуются, не имеют «своего предрака», возникают на фоне полного здоровья, не существует факторов риска. Если вы эпизодически ощущаете желудочный дискомфорт, пройдите обследование.

Диагностика ГИСО

В диагностике ГИСО возможности клиники определяют всё – нет возможностей — нет такого заболевания. Идеально сочетание эндоскопии с УЗИ — эндосонография, которая позволяет видеть внутри и за пределами желудка — состояние рядом находящихся структур и всю толщину желудочной стенки.

Главный диагностический критерий — иммуногистохимическое выделение в опухолевых клетках онкобелка KIT (CD117). Этот онкобелок синтезируют мелкоклеточный рак легкого и глиобластома, лейкоз из тучных клеток, метастазы меланомы и сосудистые образования, то есть возможен ложноположительный ответ при не гастроинтестинальной стромальной опухоли, к примеру, при поражении желудка или кишки лейкозом.

Дикими называют стромальные опухоли без с-KIT, таких пять на сотню всех гастроинтестинальных новообразований, внешне они ничем не отличаются от положительных по с-KIT, но течение и реакция на лекарственные препараты у них другая. Поскольку при диагностике с-KIT определяется только в двух экзонах из четырех, но в двух не исследуемых он может быть. В диких опухолях возможна мутация альфа-PDGFR или рецептора инсулинового фактора роста (IGF1R). Когда вообще не находят ни единого маркера, то выполняется молекулярно-генетический анализ, он способен выделить стромальную опухоль, негативную по всем известным критериям диагностики.

ГИСО растет под неизмененной слизистой, заметить маленький узел может только специалист с большим опытом наблюдения стромальных образований.

Симптомы стромальных опухолей желудка

Каждую пятую опухоль обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу, узел же может постигать трети метра, ничем серьезным себя не проявляя. Причина частого бессимптомного течения — подслизистый рост, когда опухоль распластывается в стенке и выбухает наружу — в брюшную полость. К моменту обнаружения стромального образования у каждого третьего уже выявляются метастазы, преимущественно в печень, часто — канцероматоз брюшины, а вот легочная ткань поражается нечасто.

Никаких специфических проявлений нет, такие же симптомы возникают при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В среднем от появления первых признаков неблагополучия до выявления патологического образования проходит почти полгода.

Клиника похожа на гастрит: быстрое насыщение малыми порциями еды, чувство распирания под ложечкой, может быть эпизодическое вздутие живота. По мере увеличения узла появляется тошнота и рвота недавно съеденным. Боли нехарактерны, они отмечаются только у каждого седьмого пациента и практически никогда не бывает клинической картины «острого живота». ГИСТ не прорастает в другие органы, а оттесняет их с анатомического «законного» места.
У половины пациентов имеются признаки желудочного кровотечения: слабость, анемичность крови, эпизоды жидкого черного стула из-за изъязвления слизистой над распадающейся крупной ГИСТ.

Что характерно только для ГИСТ?

Это не клинические симптомы, а сочетание стромальной опухоли с другими новообразованиями у девочек и молодых женщин. Синдром проявляется в сочетании ГИСО с параганглиомой, как правило, на шее или в животе, и доброкачественными гамартомами легких. Называется триада Карнея, сегодня таких пациентов чуть больше сотни. Гамартомы никак себя не проявляют, их обнаруживают при рентгеновском обследовании, а гормонально активная параганглиома вызывает повышение давления. Составляющие триаду процессы появляются с интервалом в несколько лет.

Когда гастроинтестинальное стромальное образование сопровождается множественными параганглиомами, то это синдром Карнея-Стратакиса, он генетически наследуется и вызван недостатком одного фермента, опять-таки поражает женщин. От врачей зависит своевременность выявления возможных метастазов, когда они хорошо лечатся.

Читайте также:
Миксома сердца: что это, список симптомов, множественная форма полостей, причины, лечение, профилактика

Лечение и химиотерапия

При любой злокачественной опухоли радикально лечит только удаление, и при ГИСТ ведущий метод — хирургический. При поражении желудка выполняются резекция или удаление всего органа — гастрэктомия, всё зависит от объема поражения. Лапароскопические операции следует делать только в специализированных учреждениях, поскольку имеется опасность разрыва неплотной псевдокапсулы с выбросом опухолевых клеток в брюшную полость.

Химиотерапия иматинибом имеет хорошую перспективу при наличии мутации гена с-KIT, применяется при метастатической стадии или рецидиве после операции, перед хирургическим этапом для уменьшения размера образования и объема операции. Доза иматиниба зависит от расположения мутации гена KIT, так она увеличивается двукратно при мутации в 9 экзоне. При прогрессировании на фоне химиотерапии используют лекарства второй линии: сунитиниб и дазатиниб. Их используют и при устойчивости ГИСО к иматинибу. В качестве третьей линии лечения применяется регорафениб.

Все ГИСТ активные химиопрепараты относятся к таргетным средствам — точно нацеленным, что не исключает токсические реакции на них. Химиотерапия не обязательно должна сопровождаться плохим качеством жизни, у специалистов клиник «Евроонко» есть возможности минимизации побочных реакций. При метастазах ГИСО в печени в клинике «Евроонко» выполняется методика радиочастотной аблации.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка и подслизистой (GIST): симптомы, причины возникновения, лечение, сколько живут

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST – Gastrointestinal Stromal Tumors) – наиболее распространенные мезенхимальные опухоли ЖКТ, которые происходят из клеток кишечных пейсмейкеров, т.н. интестинальных клеток Кахаля.

Отличием от других мезенхимальных опухолей ЖКТ (например, лейомиомы, шванномы и т.д.) является наличие специфических маркеров GIST с экспрессией, равной наблюдаемой в интерстициальных клетках Кахаля, и выявляемых при иммуногистохимическом анализе:
• CD117 (KIT): генный продукт c-kit протоонкогена рецептора фактора роста стволовой клетки.
• CD34: антиген гемопоэтических клеток-предшественников.
• PDGF альфа-рецептор (PDGFRA): альтернативный с c-kit механизм онкогенеза.

Злокачественный потенциал GIST сложен для оценки:
• Благоприятные факторы прогноза: локализация в желудке, диаметр 10 см, митотический индекс > 10 митозов на 10 полей зрения при большом увеличении, инвазия в соседние органы, признаки отсевов по брюшине или отдаленные метастазы.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) высокорезистентны к обычной химиотерапии. Лечение в основном хирургическое: резекция локализованной GIST, если опухоль резектабельна.

При рецидивных или местнораспространенных опухолях, а также при метастазах в последнее время как с паллиативной целью, так и с целью адъювантной и неоадъювантной терапии все чаще применяют иматиниб (Gleevec). Ответ опухоли на иматиниб (Gleevec) – ингибитор активности КГГ-киназы – коррелирует с экспрессией CD117.

а) Эпидемиология:
• Составляют 0,1-3% от всех опухолей ЖКТ. Ожидаемая ежегодная заболеваемость: 10-15 новых случаев на 1 миллион населения, т.е. в США регистрируется 3000-5000 новых случаев каждый год. Средний возраст: 50-60 лет, с одинаковой частотой для обоих полов.
• Локализация GIST: желудок – 50-60%, тонкая кишка – 25-30%, ободочная/прямая кишка и ректовагинальная перегородка – 2-10%, пищевод – 9% случаев. Другие локализации: забрюшинное пространство, поджелудочная железа и т.д. На момент постановки диагноза приблизительно 50% GIST имеют мультифокальный рост или метастазы.

б) Симптомы. Неспецифические симптомы: боль, обструкция, кровотечение или видимая/пальпируемая опухоль. Случайные находки при обследовании с помощью методов лучевой визуализации, эндоскопии.

в) Дифференциальный диагноз:
• Другие доброкачественные мезенхимальные опухоли: лейомиома, липома, нейрофиброма (шваннома).
• Другие злокачественные мезенхимальные опухоли: лейомиосаркома, нейрофибросаркома и т.д.
• Эпителиальные опухоли.

А – Рентгенологическое исследование желудка с двойным контрастированием.
Обнаружена лейомиома — гладкое образование в подслизистом слое (прямые стрелки) в области дна желудка.
Можно заметить гастроеюноанастомоз (изогнутая стрелка) у этого пациента после резекции желудка по Бильрот II.

г) Патоморфология гастроинтерстициальных стромальных опухолей

Макроскопическое исследование:
• Солидная или с кистозными участками опухоль различного размера: 1-20 см.
• Геморрагии.
• Очаговый некроз.
• Пути диссеминации: вовлечение лимфатических узлов относительно редко (менее 25% случаев); метастазирование в печень, по брюшине, реже – в легкие и кости.

Микроскопическое исследование:
• Веретеновидноклеточные, эпителиоидные или плеоморфные (смешанные) опухоли => ультраструктурные и иммуногистохимические отличия от лейомиомы, лейомиосаркомы или шванномы.

Иммуногистохимическое исследование:
• CD117 (KIT): 75-80% (цитоплазма).
• CD34 (антиген гемопоэтических клеток-предшественников): 60-70%.
• PDGFRA: 5-10%.

Обычные прогностические параметры:
1) размер опухоли;
2) митотический индекс (митозы/число полей зрения при большом увеличении). Выраженность KIT коррелирует с ответом на иматиниб.

д) Обследование при гастроинтерстициальной стромальной опухоли

Необходимый минимальный стандарт:
• Полное обследование толстой кишки (предпочтительно колоноскопия) в обязательном порядке при плановых операциях для выявления мультифокальных опухолей, синхронных раковых опухолей или полипов, а также сопутствующих заболеваний толстой кишки.
• Методы лучевой визуализации: КТ, ПЭТ, МРТ для оценки местной распространенности и выявления отдаленных метастазов.

Читайте также:
Нагноившаяся атерома: основные симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Дополнительные исследования (необязательные):
• Такие же, как при КРР.
• ЭГДС.

е) Классификация:
• Иммуногистохимическая: KIT-положительные (GIST 85-95%) или KIT-отрицательные (GIST 5-15%).
• Характер опухоли: доброкачественные GIST/злокачественные GIST.
• Операбельные/неоперабельные или мультифокальные/метастатические GIST.

ж) Лечение без операции гастроинтерстициальной стромальной опухоли (GIST) зависит от степени распространенности опухоли:
• Возможная адъювантная химиотерапия во всех случаях?
• (Нео-)адъювантная терапия иматинибом (Gleevec, ингибитор тирозинкиназы) при условно резектабельных GIST.
• Рецидивные, местнораспространенные, нерезектабельные или метастатические GIST: 45-80% первичного ответа на паллиативное лечение Gleevec.
• Роль лучевой терапии не определена.

з) Операця при гастроинтерстициальной стромальной опухоли (GIST)

Показания:
• Любая локализованная форма GIST, при которой возможно полное удаление опухоли без инвалидизации, за исключением случаев абсолютных противопоказаний или множественных метастазов.
• Мультифокальные GIST, только у тщательно отобранных больных (после нео-адъювантной терапии иматинибом).

Хирургический подход. Резекция органа, пораженного опухолью, en-block интактной псевдокапсулой; радикальная лимфаденэктомия показана не во всех случаях.

и) Результаты гастроинтерстициальной стромальной опухоли (GIST):
• Локализованные GIST: выживаемость без признаков заболевания в течение одного года составляет 80-90%, пятилетняя выживаемость после полного хирургического удаления в среднем составляет 50%.
• Метастатические GIST: средняя выживаемость по данным литературы составляет около 20 месяцев, однако 80% больных при назначении иматиниба имеют преимущество в выживаемости.

к) Наблюдение:
• Общее клиническое наблюдение в настоящее время четко не определено.
• Методы лучевой визуализации: КТ, ПЭТ с обычными интервалами.
• Эндоскопия (колоноскопия/ЭГДС), по крайней мере, через каждые 6-12 месяцев.
• В зависимости от локализации: эндоректальная ультрасонография.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”

Гастроинтестинальная стромальная опухоль ЖКТ

Гастроинтестинальная стромальная опухоль — это вид онкологического заболевания, поражающее ЖКТ. Она относится к опухолям эпителиального происхождения. На долю ГИСО приходится около 1% всех онкологических патологий органов пищеварения. Средний возраст пациентов с диагностированной ГИСО — от 60 лет и старше.

Акции

Оперативные вмешательства со скидкой 7%.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

  • Врачи
  • Цены
  • Рак пищевода
  • Рак кишечника
  • Рак двенадцатиперстной кишки
  • Рак языка
  • Рак гортани
  • Рак поджелудочной железы
  • Рак прямой кишки
  • Рак внепеченочных желчных протоков
  • Рак анального канала
  • Первичный рак печени
  • Метастазы рака в печень
  • Гастроинтестинальная стромальная опухоль ЖКТ
  • Рак желудка

Содержание статьи:

  • Что такое ГИСО
  • Причины и факторы риска развития заболевания
  • Признаки гастроинтестинальной стромальной опухоли
  • Классификация ГИСО
  • Стадирование
  • Диагностика GIST
  • Методы лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли
  • Прогнозы
  • Профилактика ГИСО

ГИСО (гастроинтестинальная стромальная опухоль, GIST) — это новообразование, которое локализуется в подслизистом слое органов ЖКТ. Чаще всего опухоль поражает желудок, реже тонкий кишечник. В 5% случаев поражается прямая кишка, реже всего наблюдается стромальная опухоль (ГИСО) пищевода (менее 5%).

Гастроинтестинальные стромальные опухоли встречаются довольно редко и составляют менее 1% от всех случаев рака ЖКТ. Чаще всего заболевание развивается после 40 лет. Пик приходится на возраст 55-60 лет.

На момент выявления некоторые новообразования могут выглядеть доброкачественными, однако онкологи всегда рассматривают опухоли ГИСО как потенциально злокачественные. Заболевание может протекать агрессивно. В этом случае у пациентов выявляют метастазы в брюшине или печени. Реже GIST опухоли дают метастазы в органы дыхания, кости. Терапию заболевания проводят специалисты в области ГИСО онкологии.

Причины и факторы риска ГИСО

Одной из основных причин развития заболевания является наследственная предрасположенность. Некоторые ученые указывают на связь между видом генетической мутации и уровнем локализации неоплазии.

Гастроинтестинальные опухоли кишечника образуются, когда нарушается работа клеток гладкомышечной ткани. Это происходит вследствие мутации генов и приводит к злокачественному перерождению собственных здоровых клеток и их аномальному разрастанию. Провоцировать генные мутации могут следующие факторы риска:

  • хронический стресс, нервное перенапряжение;
  • пониженный иммунитет;
  • табакокурение, злоупотребление алкоголем;
  • неправильное питание;
  • воздействие радиации;
  • наличие хронических заболеваний органов пищеварения и ряд других.

Симптомы GIST

В 20% случаев ГИСО брюшной полости обнаруживают случайно, при проведении планового обследования или диагностики других патологий. В течение долгого времени заболевание протекает бессимптомно и никак не проявляет себя даже, когда опухоль уже довольно большая.

Читайте также:
Пассаж бария по кишечнику (толстого и тонкого): что это, как проводят, последствия, какие болезни показывает, расшифровка

Основная причина отсутствия симптомов – подслизистый рост новообразования, когда опухоль распластывается в стенке внутреннего органа и выбухает в брюшную полость. К моменту выявления образования примерно у каждого третьего пациента уже имеются метастазы в печени, брюшине, иногда в легких. Никаких специфических симптомов при этом нет. Клиника похожа на картину других заболеваний желудочно-кишечного тракта. От появления первых неприятных симптомов до выявления опухоли обычно проходит около полугода.

Симптоматика при ГИСО напоминает гастрит. Пациенты жалуются на чувство распирания под ложечкой, метеоризм, быстро наедаются малыми порциями еды. По мере роста новообразования появляется тошнота и рвота после приема пищи.

Боли бывают не у всех. Они несильные, ноющие, клинической картины «острого живота» не наблюдается. ГИСТ не прорастает в соседние органы, как другие виды рака, а просто оттесняет их с анатомического места. На поздних стадиях примерно у 50% пациентов появляются симптомы желудочного кровотечения (черный жидкий стул, анемия, общая слабость).

Классификация гастроинтестинальных стромальных опухолей ЖКТ

Согласно международной гистологической классификации различают следующие виды ГИСО:

1. Веретеноклеточные опухоли:

  • склерозирующие;
  • саркоматозные;
  • гиперклеточные;
  • палисадно-вакуолизированные.

2. Эпителиоидноклеточные опухоли:

  • склерозирующие, с синцитиальной структурой;
  • саркоматозные;
  • гиперклеточные;
  • опухоли с гнездчатой структурой.

3. Смешанные ГИСО. Встречаются примерно в 10% случаев.

Стадии

Выявляя стадию заболевания, специалисты оценивают степень распространения опухолевого процесса, который выявляют в результате проведенных диагностических исследований. Крайне важно правильно определить стадию ГИСО, так как от этого зависит выбор тактики лечения, здоровье и жизнь пациента.

Для стадирования ГИСО используют систему TNM, разработанную международным раковым союзом. Буквы в названии классификации означают разные критерии, по которым оценивают рост новообразования. Стадирование необходимо для четкой оценки прогноза и выбора оптимального метода терапии.

Наиболее важными для прогноза факторами при ГИСО являются локализация, размер новообразования, а также митотический индекс.

Символ T (оценивают размер новообразования):

  • Т1 — в наибольшем измерении новообразование имеет размер не более двух сантиметров;
  • Т2 — новообразование более двух сантиметров, но не более пяти сантиметров в наибольшем измерении;
  • Т3 — опухоль имеет размер более пяти сантиметров, но не более десяти сантиметров в наибольшем измерении;
  • Т4 — новообразование в наибольшем измерении имеет размер более десяти сантиметров.

Символ N (оценивают отсутствие или наличие метастазов в лимфоузлах):

  • N0 — метастазов нет;
  • N1 — у пациента имеются метастазы в регионарных лимфоузлах.

Символ М (оценивают наличие отдаленных метастазов в другие органы):

  • М0 — метастазов нет;
  • М1 — имеются отдаленные метастазы.

Помимо системы TNM при определении стадии ГИСО учитывают локализацию новообразования и митотический индекс (низкий или высокий). При локализации новообразования в желудке прогноз более благоприятный, поэтому все ГИСО дополнительно делят на две группы — внежелудочные и желудочные. Распределение по стадиям для каждой из этих групп проводится отдельно.

Диагностика ГИСО

Диагноз ставится по результатам данных анамнеза, осмотра пациента, клинической картины, лабораторных и инструментальных исследований.

Основные методы диагностики ГИСО:

  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Пациенту через рот вводят эндоскоп, при помощи которого исследуют пищевод, 12-ти перстную кишку, желудок. Если обнаружено новообразование, то одновременно с диагностикой берется небольшой кусочек опухоли (биопсия) для проведения гистологического исследования.
  • Компьютерная томография (КТ) с использованием контрастного вещества, которое принимают внутрь или вводят внутривенно. При помощи данного исследования определяют локализацию ГИСО на КТ, размеры новообразования, его распространенность, наличие метастазов.
  • Эндосонография. Это ультразвуковое исследование, которое проводится через эндоскоп. С его помощью можно точно определить локализацию новообразования, выявить его характер. Эти данные нужны для определения тактики операции.
  • МРТ. Обычно данное исследование назначают, если опухоль расположена низко.

При подозрении на наличие метастазов пациенту могут назначить рентгенографию, КТ грудной клетки, рентгенографию позвоночника, сцинтиграфию костей скелета, другие исследования.

Если есть возможность, то используют ПЭТ-КТ. При помощи этого метода диагностики можно точно выявить степень распространенности ГИСО, а также небольшие метастазы, которые не видны при проведении других исследований.

Окончательный диагноз ставится на основании данных иммунохимического и гистологического исследования образцов ткани опухоли, взятых во время проведения эндоскопии. Кроме этого проводится дифференциальная диагностика с другими новообразованиями органов пищеварения.

Методы лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли

Основным методом лечения данного типа опухоли является операция. Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и степени распространения новообразования. В большинстве случаев проводится радикальное удаление опухоли вместе с несколькими сантиметрами окружающей ее здоровой ткани.

Читайте также:
Пролиферация железистого эпителия (гиперплазия): что это такое, выраженная, атипическая и умеренная форма, цитограмма, воспаление

Удаленную опухоль срочно отправляют на гистологию. При обнаружении раковых клеток осуществляют иссечение пораженного участка по линии разреза. При данном заболевании метастазы в лимфоузлы бывают крайне редко, поэтому удаления лимфатических узлов не производят (кроме ГИСО прямой кишки, которая дает метастазы в лимфоузлы в 30% случаев).

При наличии единичных метастазов в печени показано их оперативное удаление или проведение радиочастотной термоабляции.

Если опухоль неоперабельная, то пациенту назначают химиотерапию, после чего проводят повторное обследование. Если новообразование уменьшилось до нужных размеров, то проводят операцию. Во всех остальных случаях продолжают курс химиотерапии.

Прогнозы при ГИСО

Прогноз при ГИСО желудка и опухолях кишечника зависит от размера, локализации и распространенности новообразования. Средняя пятилетняя выживаемость при гисо составляет 48%. До пяти лет с момента операции удается дожить половине пациентов. Если опухоль имеет размер более 10 сантиметров, то показатель выживаемости снижается до 20%.

ГИСО имеет высокую вероятность рецидивирования. Примерно у 80% больных происходят рецидивы заболевания в течение двух лет после операции. При неоперабельных опухолях средняя продолжительность жизни составляет 10-21 месяц.

Профилактика GIST

Основной задачей наблюдения является ранняя диагностика заболевания, что существенно облегчает последующее лечение и улучшает прогноз. После проведения операции по удалению новообразования необходимо посещать врача для проведения планового обследования. В первые два года это нужно делать с периодичностью раз в 3-6 месяцев. Через 3-5 лет специалиста нужно посещать раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента хирургического вмешательства достаточно посещать доктора раз в год или при появлении проблем со здоровьем.

Плановое обследование обычно включает в себя следующие этапы:

  • сбор анамнеза, физикальное обследование;
  • УЗИ брюшной полости — проводится каждые 3-6 месяцев;
  • колоноскопия или ФГДС — проводится каждые 3-6 месяцев;
  • рентгенография органов грудной клетки (раз в год);
  • КТ органов малого таза и брюшной полости с использованием контрастного вещества — проводится раз в 6-12 месяцев.

Точные сроки определяет лечащий врач в зависимости от риска прогрессирования заболевания.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Гастроинтестинальные стромальные опухоли – группа редких злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта мезенхимального происхождения. Клинические проявления зависят от локализации неоплазии. Возможны ощущение быстрого насыщения, боли, вздутие живота, кровотечения и явления кишечной непроходимости. На поздних стадиях выявляются снижение веса, лихорадка, анемия, гипертермия и нарушения функции органов, пораженных отдаленными метастазами. Диагноз выставляют на основании жалоб, данных объективного осмотра, КТ, УЗИ, эндоскопического исследования и результатов биопсии. Лечение – операция, химиотерапия.

  • Классификация гастроинтестинальных стромальных опухолей
  • Симптомы гастроинтестинальных стромальных опухолей
  • Диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей
  • Лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) – группа новообразований неэпителиального происхождения, располагающихся в подслизистом слое полых органов желудочно-кишечного тракта. В 60-70% случаев поражают желудок, в 20-30% – тонкий кишечник, в 5% – прямую кишку, менее чем в 5% – пищевод. В отдельных случаях выявляются в области сальника, брыжейки и забрюшинного пространства, хотя механизм развития таких неоплазий за пределами полых органов пока не изучен. Гастроинтестинальные стромальные опухоли составляют менее 1% от общего количества онкологических поражений ЖКТ. Обычно развиваются после 40 лет, пик заболеваемости приходится на 55-60 лет.

На момент обнаружения некоторые новообразования данной группы могут выглядеть доброкачественными, однако специалисты всегда рассматривают подобные опухоли как потенциально злокачественные. Нередко наблюдается агрессивное течение, на момент постановки диагноза у 15-50% пациентов выявляется метастатическое поражение печени или брюшины. Реже гастроинтестинальные стромальные опухоли метастазируют в кости, плевру и легкие. Основной причиной развития считают наследственную предрасположенность. Некоторые исследователи указывают на связь между видом мутации и уровнем расположения неоплазии. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Классификация гастроинтестинальных стромальных опухолей

До 80-х годов прошлого века специалисты считали, что новообразования данной группы происходят из гладкомышечной ткани и рассматривали подобные опухоли как леомиосаркомы, лейомиомы и лейомиобластомы. После внедрения в клиническую практику иммунногистохимических методик и электронной микроскопии было установлено, что клетки гастроинтестинальных стромальных опухолей происходят из интерстициальных клеток Кахаля, представляющих собой связующее звено между интрамуральными узлами периферической нервной системы и клетками гладких мышц полых органов ЖКТ. Одной из основных функций таких клеток является координация перистальтики стенки пищевода, желудка и кишечника.

Макроскопически гастроинтестинальные стромальные опухоли представляют собой рыхлые мягкие узлы розоватого, серого или светло-коричневого цвета с участками ослизнения. Диаметр узлов может колебаться от 1 до 35 см. В процессе роста такие новообразования могут сливаться, образуя конгломераты или кистозные структуры. В центре крупных неоплазий обычно обнаруживаются участки некроза, в ткани новообразований видны кистозные полости с кровоизлияниями.

Читайте также:
7 методов лечения гемангиомы позвоночника и копчика: что делать, к какому врачу обратиться, ЛФК, вертебропластика

При микроскопическом исследовании образца гастроинтестинальной стромальной опухоли обнаруживаются веретенообразные и эпителиолидные клетки, располагающиеся на расстоянии друг от друга либо группирующиеся в скопления, разделенные тонкими прослойками соединительной ткани. Отмечается полиморфизм клеток. Веретенообразные клетки образуют пучки и завитки. Эпителиолидные клетки имеют более четкие границы, форма таких клеток округлая или полигональная. Цитоплазма веретенообразных и эпителиоидных клеток светлая, ядра клеток округлые или овальные.

С учетом особенностей гистологического строения выделяют следующие типы гастроинтестинальных стромальных опухолей:

  • Веретеноклеточные. Составляют около 70% от общего количества стромальных новообразований. Преобладают веретенообразные клетки с округлыми или вытянутыми мономорфными ядрами.
  • Эпителиоидные. Встречаются в 20% случаев стромальных неоплазий. Преобладают полигональные или округлые клетки с овальными или округлыми светлыми ядрами.
  • Илеоформные. Составляют 10% от всех гастроинтестинальных стромальных опухолей. Отмечается выраженный клеточный полиморфизм.

Кроме того, выделяют редко встречающиеся онкоцитарные, мезотелиомоподобные и перстневидноклеточные ГИСО.

Симптомы гастроинтестинальных стромальных опухолей

Патогномоничные симптомы отсутствуют, клиническая картина определяется расположением новообразования. Возможны затруднения глотания, чувство преждевременного насыщения, вздутие или боли в животе. У 20% больных гастроинтестинальная стромальная опухоль на начальных стадиях протекает бессимптомно. Из-за неспецифичности и неяркой выраженности проявлений пациенты обращаются к врачу в среднем через 4-6 месяцев после появления первых признаков болезни. Нередко такие неоплазии становятся случайной находкой при проведении КТ, эзофагогастродуоденоскопии и других исследований. Иногда гастроинтестинальные стромальные опухоли обнаруживают во время хирургического вмешательства по поводу другого заболевания.

При прогрессировании онкологического процесса более чем у половины больных наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся меленой или кровавой рвотой. У многих пациентов развивается постгеморрагическая анемия. Высокая вероятность кровотечений при ГИСО объясняется частым изъязвлением новообразования. У 10-30% больных гастроинтестинальными стромальными опухолями отмечаются признаки кишечной непроходимости. На поздних стадиях выявляются снижение массы тела, потеря аппетита, слабость и увеличение живота, обусловленное асцитом и/или растущим новообразованием. При пальпации живота определяется опухолевидное образование. При метастазировании в печень возможно увеличение органа и желтуха той или иной степени выраженности.

Диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей

Диагноз выставляют с учетом клинических симптомов, данных внешнего осмотра и объективных исследований. Пациентам назначают рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и контрастную КТ органов брюшной полости. При низко расположенных опухолях больных направляют на МРТ. При поражении желудка осуществляют гастроскопию, при поражении толстого кишечника – колоноскопию. При подозрении на метастазирование гастроинтестинальной стромальной опухоли проводят рентгенографию грудной клетки, КТ грудной клетки, рентгенографию позвоночника, сцинтиграфию костей скелета и другие исследования.

При возможности используют ПЭТ-КТ, позволяющую точно определять распространенность гастроинтестинальной стромальной опухоли и выявлять небольшие метастазы, не обнаруживаемые при помощи других методик. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического и иммунохимического исследования образца ткани, взятого при проведении эндоскопического исследования. Дифференциальную диагностику осуществляют с другими новообразованиями ЖКТ.

Лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей

Основным методом лечения ГИСО является хирургическое вмешательство. Объем операции определяется в зависимости от локализации и распространенности неоплазии. Стандартом является радикальная резекция патологических очагов вместе с 1-2 см окружающих здоровых тканей. Удаленную гастроинтестинальную стромальную опухоль отправляют на срочное микроскопическое исследование, при выявлении злокачественных клеток по линии разреза осуществляют иссечение пораженного участка.

Из-за редкого лимфогенного метастазирования лимфаденэктомию не производят (за исключением гастроинтестинальных стромальных опухолей прямой кишки, которые в 25-30% случаев метастазируют в лимфоузлы). При единичных метастазах в печени выполняют радиочастотную термоабляцию или оперативное удаление вторичной опухоли. При неоперабельных новообразованиях назначают предоперационную химиотерапию, затем проводят повторное обследование. При появлении признаков резектабельности новообразование иссекают, в остальных случаях продолжают лечение химиопрепаратами.

Прогноз зависит от расположения, распространенности и размера гастроинтестинальной стромальной опухоли. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 48%. До 5 лет с момента радикального хирургического вмешательства удается дожить 50% больных, при опухолях диаметром более 10 см этот показатель снижается до 20%. Отмечается высокая вероятность рецидивирования, в течение 2 лет после радикальной резекции рецидивы выявляются у 80% пациентов. Средняя продолжительность жизни при неоперабельных гастроинтестинальных стромальных опухолях по различным данным колеблется от 10 до 21 месяца.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST)

Распространенность и локализация

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST) составляет примерно 1% от всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, но 80% от сарком данной локализации. В последние два десятилетия заболеваемость в странах Европы и Северной Америки выросла в 2-3 раза.

Читайте также:
Гранулема зуба, десны, корня, под коронкой (апикальная, мигрирующая, одонтогенная): симптомы, что делать, если рассосала надкостнцу

GIST могут развиваться в любом отделе пищеварительного тракта, но с разной частотой: в желудке – 60%; в тонкой кишке – 25%; в толстой кишке – 8%; в прямой кишке – 5%; в пищеводе – 2%.

GIST имеют сходство с гладкомышечными (лейомиомами, лейомиосаркомами) и нейрогенными (шваномами) опухолям. Однако принципиальные особенности, выявляемые при иммуногистохимическом исследовании, позволяют выделить эти опухоли в отдельную нозологическую группу.

Все виды GIST потенциально злокачественны и метастазируют преиму-щественно гематогенным путем. Злокачественный потенциал опухоли зависит от ее локализации, размера и показателя митотической активности клеток. Так, опухоли размером 2-5 см обладают низким злокачественным потенциалом, то образования диаметром более 10 см – высоким

Наиболее часто метастазы обнаруживают в печени (60%), на брюшинном покрове (30%), в костях (6%) и в легких (2%). Регионарные лимфоузлы поражаются редко (6-8%). Именно это обстоятельство позволяет рассчитывать на радикальное вмешательство даже при опухолях больших размеров.

GIST представляют собой внутристеночный (подслизистый) узел, кото-рый вдается в просвет органа (склонны к экзофитному, экстраорганному росту).

Жалобы и симптомы

Специфических проявлений GIST не существует.

На ранних стадиях большинство GIST остаются нераспознанными. Более того, даже большие по размерам опухоли могут никак себя не проявлять и протекать бессимптомно.

Основными симптомами GIST являются дискомфорт и боль в животе , тошнота, потеря массы тела, общее недомогание, быстрая утомляемость.

Над опухолевым узлом на слизистой оболочке может образоваться язва и послужить источником желудочно-кишечного кровотечения (от скрытого до массивного). После этого естественно развивается вторичная железодефицитная анемия. GIST при прорастании серозного покрова может также изъязвится и стать источником внутрибрюшного кровотечения.

Опухоль антрального отдела желудка может вызвать стеноз выходного отдела желудка

Диагностика

Примерно 20% опухолей являются случайной находкой при стандартных контрастной рентгенографии желудка и эзофагогастродуоденоскопии (в сочетании с эндосонографией). В обязательном порядке берут тонкоигольную бипсию опухоли для гистологического, иммуногистохимического и молекулярногенетического анализа.

При выявлении опухоли подозрительной на GIST показана рентгеновская компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Окончательная верификация диагноза GIST проводится только при им-муногистохимическом (специфический маркер – CD 117) и молекулярно-генетическом анализах биопсийного материала.

Сегодня основным методом лечения GIST является хирургический, при котором стремятся максимально радикально удалить опухолевые узлы. После радикальной операции пациенты несколько лет находятся под наблюдением специалистов с тщательным обследованием 2 раза в год. Распространенные формы заболевания (неудалимые опухоли и/или отдаленные метастазы) достаточно успешно лечат консервативно современным системным химиотерапевтическим препаратом – иматинибом (Гливеком). В настоящее время обсуждается вопрос о целесообразности комбинированного (операция + Гливек) лечения GIST.;

На практике тактика лечения GIST всегда выбирается индивидуально в каждом случае. Так, за опухолями диаметром до 2,0 см наблюдают с контрольными эндоскопическим исследованием 1-2 раза в год. От вылущивания даже небольших опухолей воздерживаются из-за угрозы распространения злокачественных клеток по брюшине. Опухоль более 2,0 см – служит показанием к операции.

Резекцию желудка выполняют в стандартном объеме в пределах здоро-вых тканей – отступя не менее 2,0 см от края опухоли. При гигантских опухолях выполняют гастрэктомию. Резекцию органа предпочтительнее дополнять удалением регионарных лимфоузлов (лимфодисекцией).

Гастроинтестинальные стромальные опухоли ЖКТ КТ

Гастроинтестинальные стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ГИСО, GIST) – отдельная группа злокачественных образований, характеризующихся особым клиническим развитием и морфологическим строением. Гастроинтестинальные опухоли формируются и растут под неизмененной слизистой, обнаружить патологию может только врач, обладающий достаточным опытом в диагностике и лечении стромальных образований. Именно такие специалисты работают в центре оперативной онкологии GMS Hospital.

Подробнее о заболевании

Гастроинтестинальные стромальные опухоли, в отличие от иных новообразований, имеют неэпителиальное происхождение и образуются в подслизистом слое полых органов пищеварительной системы. Независимо от размера и гистологических показателей, все виды ГИСО потенциально злокачественны, поскольку поведение таких опухолей непредсказуемо и отличается агрессивным течением. В 70% случаев, такие образования локализуются в желудке, 20% в кишечнике, 5% в пищеводе и около 5% в прямой кишке.

ГИСО относят к опухолям зрелого возраста, поскольку обычно они развиваются у людей старше 40 лет. Абсолютное большинство GIST имеют злокачественный характер с метастазированием в печень, легкие, брюшину, кости. Метастазирование происходит гематогенным путем (по кровеносным сосудам).

Почему нужна операция

Медикаментозная терапия в качестве самостоятельного метода лечения стромальных опухолей не обладает достаточной эффективностью. Основным методом лечения ГИСО является оперативное вмешательство. Стандарт хирургического лечения – радикальная операция, направленная на одномоментное иссечение опухолевого очага в границах здоровой ткани. Удаленные ткани отправляют на гистологический анализ. Результативность терапии обусловлена локализацией и распространенностью патологического процесса.

Читайте также:
Раковая интоксикация организма (опухлевая): что такое, симптомы, признаки, как убрать температуру, прогноз жизни, 4 стадия

Преимущества лечения ГИСО в клинике GMS

Отделение оперативной онкологии GMS Hospital использует весь арсенал современных методик хирургического лечения стромальных опухолей ЖКТ. Центр онкологии располагает современным операционным блоком, отделением интенсивной терапии и комфортабельным стационаром с одноместными палатами класса «люкс».

Обратившись к нам за медицинской помощью, каждый пациент получает:

  • комплексный подход к лечению – пациента наблюдает не только онколог, но и другие узкие специалисты;
  • малотравматичные хирургические технологии;
  • современный безопасный наркоз;
  • врачебное сопровождение пациента в послеоперационном периоде, помощь в быстром восстановлении;
  • минимальный риск послеоперационных осложнений и рецидива болезни.

Наши операционные оснащены передовым оборудованием, необходимым для проведения операций на самом высоком уровне. Большая часть вмешательств выполняются эндоскопическим доступом. Для каждого пациента разрабатывается персональный план лечения, основанный на особенностях клинического случая.

с ведущими российскими и зарубежными медицинскими учреждениями

и передовые методики диагностики и лечения

Причины болезни

Стромальные новообразования возникают из-за сбоя нормальной работы клеток, образующих гладкомышечную ткань. Причиной формирования ГИСО является мутация генов KIT или PDGFRA, обуславливающая аномальное разрастание клеток. Гастроинтестинальные опухоли уверенно можно назвать подслизистыми узлами, растущими внутрь органа. По мнению специалистов, спровоцировать генные мутации могут частые стрессы и психоэмоциональные потрясения, нарушение иммунитета, вредные привычки, нерациональное питание и другие неблагоприятные факторы.

Признаки и симптомы

Гастроинтестинальные опухоли не имеют стадии «предрака» образуются на фоне полного здоровья и, как правило, выявляются случайно, при обращении по совершенно иному поводу. Зачастую не имеет каких-либо специфических симптомов, а клиническая картина больше всего напоминает гастрит:

  • быстрая насыщаемость небольшой порцией еды;
  • эпизоды вздутия живота;
  • ощущение распирания «под ложечкой»;
  • признаки желудочно-кишечного кровотечения – анемия, общая слабость, жидкий черный стул, кровавая рвота.

Если вы периодически испытываете дискомфорт в желудке или кишечнике, запишитесь на консультацию к специалистам GMS Hospital, которые знают о ГИСО всё, быстро проведут обследование и поставят верный диагноз.

Диагностика ГИСО

Отделение онкологии оснащено современным диагностическим оборудованием, которое обеспечивает достоверные результаты обследования и четкую визуализацию злокачественного процесса. В распоряжении наших пациентов самые современные методы диагностики:

  • лабораторные анализы – тесты на скрытую кровь, генетические исследования, анализы на онкомаркеры, микроскопия биоптата, гистологические и иммунохимические тесты и т.д.;
  • рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости с контрастированием;
  • гастроскопия;
  • колоноскопия;
  • ректороманоскопия;
  • при подозрении на метастазы – КТ и рентген грудной клетки, рентген позвоночника, сцинтиграфия костей скелета и т.д.;
  • при необходимости – консультации смежных специалистов (терапевта, гастроэнтеролога, проктолога, анестезиолога и других).

Какие методы исследования понадобятся в вашем случае, врач определит на консультации. Для уточнения диагноза могут потребоваться и другие виды обследований.

Методы лечения

Основной способ лечения GIST – оперативный. Объем хирургического вмешательства определяют в зависимости от местоположения опухоли и распространенности патологического процесса. Стандартом оперативного вмешательства является радикальное иссечение опухолевого очага вместе с 1-2 см близлежащих здоровых тканей. При больших размерах опухоли, выполняется частичное или тотальное удаление органа (резекция кишки, гастрэктомия, гемиколэктомия).

Для предупреждения рецидива болезни, в комплексе с хирургическим лечением используется химиотерапия или таргетная терапия. Таргетные препараты действуют только на патологически измененные клетки, перекрывая к ним доступ кислорода и питательных элементов, в результате чего последние погибают.

При неоперабельных опухолях (на поздней стадии болезни) применяют медикаментозные средства, которые не оказывают влияния на саму опухоль, но устраняют негативную симптоматику и облегчают состояние пациента.

Профилактика ГИСО

Специфической профилактики стромальных опухолей не существует. Следите за общим состоянием здоровья и не пускайте на самотек болезнь– при первых тревожных симптомах обращайтесь за помощью к врачу! Записаться на консультацию к специалисту можно онлайн или по телефону.

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

Е.Б. ШАХНОВИЧ, врач-онколог МСЧ №4 ФМБА России (Москва)

Болезнь среднего и пожилого возраста

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST-Gastrointestinal Stromal Tumors), впервые описанные в 1983 г. M.T. Mazur и H.B. Clark, относятся к наиболее часто диагностируемым мезенхимальным опухолям ЖКТ. Раньше GIST классифицировались как один из многочисленных типов сарком мягких тканей, включавших опухоли из гладкомышечной ткани (лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы), а также опухоли из нервного гребня (шванномы). На сегодняшний день GIST — это самостоятельная нозологическая единица, имеющая индивидуальные гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические признаки.

GIST чаще всего встречаются в среднем или пожилом возрасте и редко развиваются у лиц моложе 40 лет. Согласно анализу данных американского регистра SEER (Surveillance Epidemiology and End Results), средний возраст на момент постановки диагноза составлял 63 года. А по данным двух европейских популяционных исследований — от 66 до 69 лет. Заболеваемость мужчин и женщин GIST схожа, хотя данные некоторых исследований позволяют предположить несколько более высокую предрасположенность у мужчин. Указанные опухоли, как правило, развиваются в желудке (40—60% случаев) и тонкой кишке (30—35% случаев), реже встречаясь в ободочной или прямой кишке (5—16% случаев) и пищеводе (не более 1% случаев).

Читайте также:
Карциноид (синдром, злокачественная опухоль): симптомы, признаки, лечение, прогноз, сколько проживет человек

Кошачьей саркомой болеет и человек

GIST характеризуются специфичными гистологическими особенностями, в частности, наличием в морфологической картине веретеновидных, эпителиоидных, а в некоторых случаях — плейоморфных мезенхимальных клеток. Для них характерен и ряд фенотипических характеристик, присущих кишечным «водителям ритма», известным также как интерстициальные клетки Кахаля.

Согласно результатам иммуногистохимического анализа практически во всех GIST экспрессируется белковый гомолог вирусного онкогена v-kit кошачьей саркомы Hardy/Zuckerman (кластер дифференцировки 117 [CD117]), трансмембранный тирозинкиназ­ный рецептор фактора роста стволовых клеток.

К прочим идентифицированным при помощи иммуногистохимических методов маркерам относятся: молекула, условно названная как discovered on GIST 1 (DOG1) (которая присутствует в 87% GIST), протеинкиназу тэта (приблизительно в 80% случаев), CD34 (60—70%), а также актин гладкомышечных клеток (30—40%). В некоторых же GIST отмечаются также положительные результаты иммунологических анализов на белок S-100 (5%), десмин (1—2%) и кератин (1—2%) (1, 5—8).

Характерный иммуногистохимический профиль GIST можно использовать для дифференциального диагноза между ними и гладкомышечными опухолями (т.е. истинными лейомиомами и лейомиосаркомами), а также шванномами.

Ключевое молекулярное событие

Охарактеризовать ключевое молекулярное событие, лежащее в основе этиологии неопластической трансформации, приводящей к развитию подобных опухолей, стало возможным вследствие идентификации в 1998 году мутаций протоонкогена KIT, сопровождающихся активацией его функций. Ген KIT кодирует блок KIT, выступающий в качестве трансмембранного рецептора фактора роста стволовых клеток. Кроме того, аналогичные, однако взаимоисключающие, мутации были затем также идентифицированы в небольшом количестве GIST и со стороны гена, кодирующего ?-рецептор тромбоцитарного фактора роста (PDGFR?).

Мутации KIT и PDGFR? характеризуются вполне определенными клинико-патоморфологическими фенотипами. Например, GIST с мутациями экзона 9 гена KIT, имеющимися приблизительно у 10—15% пациентов с подобными опухолями, часто расположены в тонкой кишке, в то время как мутации PDGFR? (имеющиеся приблизительно в 5% случаев GIST) более распространены в эпителиоидных стромальных опухолях, развивающихся в желудке.

Вместе с тем мутации генов KIT и PDGFR? присутствуют не во всех GIST: подобных мутаций нет в 10—15% случаев новообразований. Следует отметить, что мутации генов KIT или PDGFR? приводят к конститутивной активации тирозинкиназы рецепторов KIT и PDGFR? соответ-cтвенно.

Точный диагноз GIST следует основывать на морфологии опухоли и иммуногистохимических данных. Согласно руководствам NCCN и ESMO при очагах размером от 2 см и выше показано иссечение и биопсия. Что же касается мелких очагов (до 2 см), в руководствах ESMO признаются сложности, связанные с проведением биопсии, и рекомендуется эндо-cкопическое УЗИ и далее — наблюдение. А вот иссечение считается целесообразным лишь для очагов в пищеводе, желудке и в двенадцатиперстной кишке в случае увеличения их размера. При очагах в прямой кишке иссечение считается показанным вне зависимости от их размера.

Локализация очага крайне важна

Согласно совместному заявлению, принятому в 2001 году объединенной рабочей группой национальных институтов здоровья, созданной для изучения GIST, риск агрессивных клинических характеристик следует стратифицировать на основании размера опухоли и количества митозов. Вместе с тем в руководствах ESMO и NCCN признается также тот факт, что согласно более современной классификации еще большей прогностической значимостью обладает и локализация опухолевого очага.

Это положение основано на наблюдении лучшего прогноза при GIST, расположенных в желудке, по сравнению с небольшими стромальными опухолями кишечника, в том числе прямой кишки, того же размера и с тем же количеством митозов. Кроме того, руководствами ESMO признается важность разрыва опухоли (как спонтанного, так и при выполнении хирургической резекции) в качестве неблагоприятного прогностического фактора, учитывая сопровождающую его контаминацию брюшины.

Стандартом в случаях локализованных форм GIST является хирургическое лечение, которое, к сожалению, дает неудовлетворительные результаты: почти у 50% больных развивается рецидив в течение 5 лет после операции. В то же время химиотерапия и лучевая терапия малоэффективны в борьбе с этими патологиями. Действенность этих методов составляет около 15%.

Новая эра в лечении GIST

С открытием иматиниба мезилата (таргетный препарат, ингибитор тирозинкиназ рецепторов c-kit, PDGFRa, PDGFRb, BCR—ABL) началась новая эра в лечении больных. Результаты нескольких исследований позволяют говорить о целесообразности применения иматиниба (Гливека) у пациентов, относящихся к категории повышенного риска, после хирургической резекции. В частности, американское исследование III фазы Z9001, проведенное ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group,), представляло собой крупное, рандомизированное, двойное слепое исследование, в котором изучались пациенты с GIST размером не менее 3 см, с экспрессией KIT.

Читайте также:
Герминома головного мозга: симптомы, причины возникновения, лечение и профилактика

Результаты этого исследования были основаны на данных по 682 получавшим лечение пациентам, по которым было показано, что адъювантная терапия Гливеком в дозе 400 мг в сутки позволяла существенно повысить безрецидивную выживаемость в течение 1 года по сравнению с плацебо. Согласно ESMO нет общепринятой точки зрения о целесообразности применения Гливека в качестве адъювантной терапии по поводу локализованных GIST, хотя у пациентов с высоким риском рецидивирования этот препарат можно использовать в качестве адъювантной терапии в течение 1 года.

В США на основании данных, полученных в проведенном ACOSOG исследовании III фазы Z9001, Гливек (в дозе 400 мг в сутки) применяется для адъювантной терапии у взрослых пациентов после полного хирургического удаления GIST с положительным статусом по KIT.

В прошлом возможности лечения пациентов с рецидивированием заболевания или метастатическим процессом были ограничены. Однако в настоящее время, согласно данным, полученным в клинических исследованиях по изучению Гливека в данной популяции, ожидаемая медиана продолжительности жизни после постановки диагноза составляет от 4 до 5 лет.

Стойкие объективные ответы

Первоначальные результаты исследования II фазы B2222 продемонстрировали достижение стойких объективных ответов у пациентов с распространенными GIST при использовании Гливека в дозах от 400 до 600 мг в сутки, при этом полученные для 2 различных доз результаты были схожими (частота частичных ответов — 53,7%; частота стабилизации заболевания — 27,9%). Согласно данным последующего долговременного наблюдения за участниками этого исследования, применение Гливека позволило увеличить продолжительность жизни пациентов таким образом, что медиана составляла 57 месяцев, при этом отмечались схожие благоприятные эффекты у пациентов, как достигших объективных ответов, так и достигших стабилизации заболевания.

Исследования S0033 и EORTC 62005 представляли собой 2 многоцентровых рандомизированных исследования III фазы, в которых проводилось сравнение приема Гливека в стандартной дозе (400 мг в сутки) с приемом Гливека в высокой дозе (800 мг в сутки) у пациентов с распространенными GIST, при этом в случае прогрессирования на стандартной дозе допускался переход в группу высокой дозы. Согласно первоначальному отчету по исследованию EORTC 62005 можно было сделать вывод о том, что применение Гливека в высоких дозах увеличивало продолжительность жизни без прогрессирования по сравнению со стандартной дозой.

Однако при долговременном наблюдении (медиана которого составила 40 месяцев) продолжительность жизни без прогрессирования на 2 уровнях доз оказалась схожей. Более того, в исследовании S0033 не было обнаружено никакой значимой разницы в исходах между 2 уровнями доз Гливека. Общая продолжительность жизни для 2 доз была идентичной. Вместе с тем в субпопуляции пациентов, у которых имелись мутации экзона 9 гена KIT, применение Гливека в высоких дозах обладало значимым благоприятным эффектом на продолжительность жизни без прогрессирования по сравнению со стандартной дозой.

Эти пациенты раньше считались неоперабельными

ESMO предлагает применение Гливека в дозе 400 мг в сутки, за исключением пациентов с мутациями экзона 9 гена KIT. Рекомендуемая начальная доза у них составляет 800 мг в сутки. При развитии прогрессирования опухоли на дозе в 400 мг/сут дозу Гливека следует увеличить до 800 мг/сут. Это может оказаться особенно оправданным при наличии мутаций в экзоне 9.

Канадскими руководствами предлагается рассмотреть вопрос об использовании начальной дозы в 800 мг/сут при наличии мутации экзона 9 гена KIT или мутации PDGFR? D842V (замена валином (V) аспарагиновой кислоты (D) в аминокислотном остатке 842 продуктов гена PDGFR?) при рецидивирующем или метастатическом заболевании. Кроме того, ими рекомендуется также рассмотреть вопрос об увеличении дозы до 800 мг/сут у пациентов, ранее достигших ответа, в случае развития прогрессирования или вторичной резистентности.

У некоторых пациентов с GIST, ранее считавшихся нерезектабельными, применение Гливека может сделать возможным проведение хирургического лечения. Неоадъювантная терапия Гливеком рекомендована руководствами ESMO тем пациентам, у которых не представляется возможным выполнение оперативного вмешательства, а также у пациентов, которым показаны менее травматичные циторедуктивные оперативные вмешательства.

Руководствами NCCN рекомендуется неоадъювантная терапия Гливеком при по­гранично-резектабельных опухолях, а применительно к резектабельным GIST — в случае высокого риска, обусловленного сопутствующими заболеваниями. Что касается канадских руководств, то согласно их рекомендациям решать вопрос о неоадъювантной терапии Гливеком следует в случаях, когда выполнение оперативного вмешательства характеризуется высоким риском осложнений или утраты функции органа и можно решать вопрос о выполнении последующего оперативного вмешательства в промежуток от 4 до 12 месяцев после максимального уменьшения размеров опухоли.

Читайте также:
Астроцитома головного мозга правой и левой лобной доли: рецидив с кровоизлиянием, случаи полного излечения, прогноз

Могут возникнуть вторичные мутации

Однако в период лечения иматинибом могут возникать вторичные мутации, приводящие к развитию резистентности к нему (вторичная резистентность), а у 12—14% больных GIST имеется первичная резистентность к иматинибу. У 7% больных отмечается непереносимость препарата. В таких случаях, согласно руковод-cтвам ESMO и NCCN, обоснован переход на сунитиниб малат (мультитаргетный ингибитор тирозинкиназ рецепторов PDGFRa и b, VEGF 1 (flt) и 2 (flt), c-kit, FLT3, обладающий противоопухолевой и антиангиогенной активностью), который был одобрен в качестве терапии второй линии по поводу GIST в случае прогрессирования заболевания и непереносимости иматиниба.

Сунитиниб обладает активностью против KIT и PDGFR?, а также других путей, имеющих значение в патогенезе таких опухолей, в частности, в отношении рецептора сосудистого эндотелиального фактора роста. В рандомизированном исследовании III фазы применение сунитиниба в дозе 50 мг в сутки в режиме, состоящем из циклов по 4 недели лечения с 2 неделями без лечения, позволило существенно увеличить время до прогрессирования, по сравнению с плацебо, у пациентов с распространенными GIST, характеризовавшимися резистентностью к иматинибу или его непереносимостью. Отмечается активность сунитиниба при непрерывном приеме в дозе 37,5 мг, с благоприятными результатами сравнения подобного с режимом терапии в течение 4 недель с последующими 2 неделями перерыва. Кроме того, сунитиниб, по-видимому, обладает активностью в отношении вторичных мутаций, затрагивающих центр связывания аденозинтрифосфата (АТФ), но не в отношении вторичных мутаций, затрагивающих петлю активации KIT, при этом обе подобные разновидности мутаций резистентны к иматинибу.

Изучаются и другие препараты

В лечении GIST изучается и ряд других препаратов, включая нилотиниб, маситиниб, дазатиниб и сорафениб. Нилотиниб представляет собой тирозинкиназный ингибитор второго поколения, для которого характерно достижение более высоких внутриклеточных концентраций при данных новообразованиях по сравнению с иматинибом, что позволяет предположить потенциальную активность этого соединения в отношении некоторых клеточных линий, резистентных к иматинибу.

Недавно было завершено регистрационное исследование III фазы применения нилотиниба в качестве терапии третьей линии у пациентов с GIST после утраты эффективности как иматиниба, так и сунитиниба. В этом исследовании 248 больных были рандомизированы либо в группу нилотиниба (в дозе по 400 мг 2 раза в сутки), либо в группу оптимальной поддерживающей терапии, которая могла включать, а могла и не включать, тирозинкиназный ингибитор.

При прогрессировании пациентам разрешалось перейти в группу нилотиниба. Начато рандомизированное исследование III фазы по сравнению нилотиниба в дозе 800 мг в сутки и иматиниба в дозе 800 мг в сутки в качестве терапии первой линии у пациентов с распространенными и/или метастатическими опухолями.

Маситиниб, ингибитор тирозинкиназы c-KIT немутантного типа и его активированных форм — PDGFR?, PDGFR?, Lyn-киназы/киназы очаговой адгезии, а также рецептора 3 фактора роста фибро-бластов — изучен в исследовании I фазы у пациентов с GIST в повышающихся дозах. Максимальной переносимой дозы в этом исследовании достигнуто не было. Однако доза в 12 мг/кг была сочтена максимальной, которую можно рекомендовать для долговременной терапии, а также была продемонстрирована клиническая активность маситиниба. В настоящее время проводится исследование II фазы монотерапии маситинибом у пациентов, ранее не получавших иматиниб, у которых имеются неоперабельные, местно-распространенные или метастатические GIST.

Предварительные результаты говорят о частоте достижения контроля заболевания в 97%, медиане продолжительности жизни без прогрессирования в 44 месяца, 2-летней выживаемости без прогрессирования в 60% и 3-летней общей выживаемости в 90%, наряду с относительно хорошей переносимостью побочных эффектов.

Итак, GIST являются относительно редкими новообразованиями, лечение которых подразумевает использование мультидисциплинарного подхода. За последние несколько лет были опубликованы 3 крупных руководства по ведению пациентов с данными опухолями, основные моменты которых и отражены в данном обзоре. Несмотря на некоторые расхождения между ними, рекомендации, содержащиеся в этих руководствах, схожи.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: