Гемангиома у детей (сосудистая): что такое, как выглядит, причины возникновения, лечение, удаление лазером, криодеструкцией, Пропранолол

Все о младенческих гемангиомах

Что это такое?

Младенческие (инфантильные) гемангиомы являются самыми частыми сосудистыми опухолями, которые наиболее часто диагностируются у детей раннего возраста. Встречаются они, как правило, в первые недели после рождения, однако в некоторых случаях явление может развиться в течение первых месяцев. По статистике инфантильные гемангиомы встречаются чаще у девочек, чем мальчиков и чаще у обладателей светлой кожи, чем темной. Также по наблюдениям сосудистая опухоль нередко возникает у недоношенных детей, при этом, чем больше срок недоношенности, тем выше риски ее развития.

Причины

Общая причина – гипоксия, т.е. нехватка кислорода в тканях, которое может быть не только из-за патологий плаценты, наследственная предрасположенность также может быть, но мы ее не противопоставляем гипоксии, это как дополнительный фактор.

Симптоматика

В большинстве случаев патология локализуется в области лица и головы, однако может встречаться и на других частях тела и даже слизистых оболочках и внутренних органах малыша. Образования могут располагаться на поверхности, а могут и внутри кожи. Чаще всего гемангиома визуально схожа с айсбергом – небольшая ее часть видна на поверхности кожи, а основная часть расположена в более глубоких ее слоях.

Главной отличительной чертой младенческих гемангиом является то, как они видоизменяются в течение времени. Так, при рождении начальная гемангиома может выглядеть как светлое пятнышко с сосудистой точкой или капиллярами посередине. Затем в течение 3-4 месяцев она активно растет и приобретает ярко-красный цвет. При крике, физической активности, принятии теплой ванны опухоль может набухать и становиться выраженее. Спустя 4 месяца рост продолжается, но становится медленным, а ближе к году и вовсе прекращается. На финальном этапе происходит инволюция, то есть патология самостоятельно начинает исчезать, 90% опухолей регрессирует полностью к 4-5 годам.

На этапе инволюции опухоль постепенно уменьшается, бледнеет и через некоторое время приобретает цвет кожи (однако в некоторых случаях все же может остаться след в виде светлого пятна, рубца или сосудистой сеточки).

Врачебная тактика

По своей природе гемагиомы – абсолютно доброкачественные явления и никак не связаны с наличием онкологии, которую необходимо срочно удалять. Но есть одно «Но»! Младенческие гемангиомы требуют обязательного врачебного наблюдения. Тактика ведения пациента с сосудистой опухолью будет зависеть от величины, места расположения, количества новообразований и наличия осложнений.

Как правило, при неосложненных образованиях используется выжидательная тактика или «активное невмешательство». Ее суть – регулярный контроль у врача с фиксированием любых изменений (удобнее всего делать фотографии замеров линейкой).

Периодичность осмотров зависит от возраста ребенка. Здесь используется следующее правило: возраст ребенка в месяцах должен быть равен интервалу обследования в неделях. То есть малыша 3 месяцев следует показывать врачу каждые 3 недели, 6 месяцев – 6 недель и т.д.

Очень часто родители начинают переживать: «Как же так! Опухоль растет, а врач ничего не делает». Но именно при гемангиомах такая тактика вполне оправдана, ведь с большей вероятностью образование самостоятельно регрессирует с минимальными косметическими осложнениями. А вот хирургическое вмешательство, напротив, может иметь значительные последствия.

Нужно ли лечение

Лечение гемангиомы (в том числе хирургическое) оправдано в следующих случаях:

1. Новообразование локализуется на лице, и имеются высокие риски возникновения сильного косметического дефекта.

2. Гемангиома располагается в области век, носа, губ и горла, тем самым мешая нормальному функционированию этих органов.

3. Опухоль достигла больших размеров и подвергается постоянному трению (например, подгузником).

Существует несколько специфических синдромов, при которых гемангиомы сочетаются с другими аномалиями развития. В этом случае патология требует не только устранения опухоли, но и применения иных подходов к лечению.

В некоторых случаях для определения тактики лечения врач назначает дополнительные обследования:

    УЗИ (для оценки структуры и глубины расположения опухоли);

допплерографию (для изучения кровотока);

анализы крови (для оценки свертываемости);

  • МРТ и др.
  • Еще один повод для беспокойства родителей – кровоточивость гемангиомы. Так как данное образование является сосудистым, то кровотечение возможно, но маловероятно, что оно может возникнуть спонтанно. Кровотечение может образоваться при травмировании, порезе, ранении опухоли. При возникновении подобной ситуации кровь необходимо остановить с помощью давящей повязки и, если ее течение длительное время не останавливается, обратиться за медицинской помощью.

    Согласно разным данным, лечения требуют лишь 10-30% детских сосудистых опухолей.

    Подведем итог какие же гемангиомы требуют проведения лечения:

      склонные к изъязвлению и кровотечениям;

    больших размеров и быстро растущие;

    локализующиеся на лице и других открытых участках тела, тем самым представляя собой выраженный косметический дефект;

    расположенные в районе глаз, носа, губ, гениталий и мешающие нормальному функционированию этих органов;

    несущие в себе угрозу для жизни ребенка (очень большие или расположенные на слизистых ЖКТ и дыхательных путей);

    сопровождающиеся другими аномалиями;

    расположенные в местах, подвергающихся частому трению (например, в паховой зоне);

  • доставляющие ребенку сильный психологический дискомфорт.
  • В современной медицине используется несколько вариантов лечения младенческих гемангиом: медикаментозный (препараты для приема внутрь), наружный (мази, гели) и хирургический. Рассмотрим каждый метод подробнее.

    Читайте также:
    Признаки опухоли мочевого пузыря у женщин и мужчин, как распознать симптомы

    Системная терапия

    В доказательной медицине для лечения гемангиом наиболее часто используются два препарата:

    Препарат из группы бета-адреноблокаторов. Основное показание для его использования – лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако подходит также в качестве системной терапии при осложненных гемангиомах, а также для лечения гемангиом, локализующихся на лице и нарушающих функционирование органов.

    Плюсы: скорость достижения желаемого эффекта (положительный результат виден буквально на следующий день).

    Минусы: наличие вероятности возникновения побочных эффектов со стороны дыхательной и сердечной систем организма; наличие противопоказаний к использованию.

    Препарат является системным глюкокортикоидом. Применяется в основном при гемангиомах, угрожающих жизни ребенка.

    Плюсы: обладает противовоспалительным и противоаллергическим эффектом, благодаря чему рост опухоли быстро прекращается.

    Минусы: из-за необходимости длительного использования, может вызвать побочные эффекты.

    Отметим, что любая системная терапия начинается в рамках стационара, под строгим контролем специалистов. Длительность лечения составляет до 6 месяцев.

    Местная терапия

    В местной терапии могут использоваться две группы средств:

    1. Наружные бета-адреноблокаторы (Тимолол, Пропранолол).

    Применение данных препаратов целесообразно при небольших гемангиомах. Средство имеет хороший противоопухолевый эффективность сочетается с низкой абсорбцией (практически не проникает в кровь) и практически полным отсутствием побочных эффектов.

    2. Наружные глюкокортикоиды и противоопухолевый препарат Имиквимод.

    Средства показывают положительный результат на ограниченных очагах, однако не являются препаратами выбора из-за высокого риска развития осложнений.

    Хирургическое лечение

    Классический хирургический метод иссечения при гемангиоме применяется крайне редко. На данный момент наиболее предпочтительные методики – лазерная хирургия и криотерапия. Лазеры отлично зарекомендовали себя при лечении изъязвленных неглубоких опухолей, а также для устранения остаточных явлений после курса системной терапии.

    Криотерапия также применяется на небольших неглубоких опухолях, однако данный метод может сопровождаться болезненными ощущениями, возникновением ожога и образованием рубцов.

    В завершении еще раз хочется напомнить о том, что в большинстве случаев младенческие гемангиомы не нуждаются в лечении. Наиболее разумная тактика – «активное невмешательство» с регулярным контролем лечащего врача.

    Удаление гемангиомы у детей

    Представляет собой врожденную патологию сосудов. Из всех сосудистых опухолей гемангиома единственная поддается лечению и даже склонна к самостоятельному исчезновению. Единственное исключение — опухоль с увеличенным поглощением тромбоцитов или синдром Казабаха-Меррита.

    Врожденная гемангиома встречается примерно у 10% младенцев.

    Частота распространения

    С уверенностью назвать причины внутриутробного развития гемангиом невозможно. Есть достаточно зарегистрированных случаев рождения детей с патологиями сосудов в нескольких поколениях семей. При этом нельзя утверждать, что у следующего ребёнка также будет диагностирована гемангиома. У девочек они выявляются чаще, чем у мальчиков.

    Сосудистая патология по своему расположению бывает:

    • простая, если затронутые ею сосуды проходят непосредственно в кожном покрове без вовлечения прилегающих тканей;
    • кавернозная, если поврежденные сосуды углублены под кожу и проходят в подкожно-жировой клетчатке;
    • комбинированная, если сосуд проходит и в кожном покрове, и в подкожно-жировой клетчатке.

    Как развивается заболевание

    Патология проходит три стадии (фазы) развития:

    Стадия 1: с первого дня жизни и до 4 месяцев у доношенных младенцев, до полугода — у недоношенных, заключается в проявлении и активном росте.

    Стадия 2: образование стабилизируется и перестает активно увеличиваться в размерах. Пятно темнеет и на его поверхности можно заметить сероватый «налет», что становится первым признаком регрессии. Эта стадия занимает от 4 до 6 месяцев у доношенных младенцев.

    Стадия 3: размеры гемангиомы сокращаются, она теряет эластичность и полностью исчезает. Проходит с 8–10 месяцев ребенка и позже.

    Если патология носит простую клиническую форму и располагается на закрытых участках тела, она может полностью регрессировать самостоятельно. В противном случае для ее полного устранения требуется проводить операцию по удалению гемангиомы у детей. Размеры образования при составлении прогноза значения не имеют.

    В среднем 30% гемангиом у детей полностью исчезают к возрасту 1,5 лет, 50% — к возрасту 3 лет. К 7 годам можно говорить о регрессии 70% патологий такого рода, к 9–10 годам — около 90%. Сосудистая патология чувствительна к гормонам, поэтому, как правило, при гормональной перестройке организма, то есть в период пубертата, отмечается ее полное исчезновение.

    Какие гемангиомы нуждаются в лечении?

    В большинстве случае патология регрессирует самостоятельно, не оставляя после себя каких-либо значимых косметических дефектов.

    Но при наличии кавернозных или смешанных гемангиом объемом от 10 см3 может потребоваться лечение. В противном случае после естественной продолжительной регрессии остается избыток кожи, удалить который может только пластический хирург.

    Одинаково нецелесообразно при смешанных или кавернозных гемангиомах как прибегать как оперативному хирургическому вмешательству, так и избегать лечения в принципе. Безотлагательное лечение таких патологий сегодня осталось в прошлом, более предпочтительной остается тактика наблюдения.

    Удалению без промедления подлежат сосудистые гемангиомы, расположенные на лице, нарушающие естественные функции организма или угрожающие осложнениями.

    Возможные осложнения

    • Некроз тканей.
    • Деформация прилегающий тканей.
    • Появление кровотечений.
    • Заражение сосудов и прилегающих тканей инфекцией.

    Современные методы лечения

    Сегодня ключевыми требованиями к выбранному методу лечения являются эффективность, безопасность для ребенка и отсутствие выраженных косметических дефектов впоследствии.

    Читайте также:
    Опухоль горла (доброкачественная и злокачественная): что это может быть, причины новообразования, шишки и фибромы

    Уже при первом визите к врачу устанавливается тип гемангиомы. Если она определяется как кавернозная или смешанная, в последующем требуется контроль в динамике на ультразвуковом исследовании с доплером.

    Существует несколько направлений терапии:

    • гормональная — прием преднизолона;
    • бета-адреноблокаторами — введение пропранолола;
    • облучение патологии рентгеновскими лучами.

    Лазерное удаление гемангиом предполагает подбор типа лазера для каждой конкретной клинической формы образования. Это важно из-за того, что один и тот же тип лазера не используется для удаления глубоких подкожных сосудов, пораженных патологий, и поверхностных. Возможен сильный ожог. Сегодня существуют лазеры, генерирующие импульсы для коагуляции подкожных сосудов без повреждения прилегающих тканей.

    Коагулируются преимущественно поверхностные сосуды. Удалять сосудистые патологии должен только хирург, квалифицированный как сосудистый с соответствующей подготовкой в сфере лазерной хирургии.

    Криодеструкция — доступный и простой способ лечения неосложненных гемангиом. Но после заживления на коже могут оставаться достаточно заметные рубцы, представляющие собой серьезный косметический дефект. По этой же причине хирургическое иссечение так же можно считать менее предпочтительным терапевтическим методом.

    В ведущих клиниках Москвы операции по удалению гемангиом лазером у детей — это уже опробованный, эффективный и безопасный способ борьбы с патологией.

    Гемангиомы у детей

    Поделиться:

    Под глазом у моего полуторагодовалого пациента красовался синяк.

    — Где это он так? Упал? — поинтересовался я. К сожалению, работа педиатра подразумевает определенную подозрительность.
    — Это не синяк, он не падал, — устало ответила мама. — Вы опять забыли? Это же у него с рождения, гемангиома.
    Я смутился. До этого видел мальчишку один или два раза и, честно говоря, уже успел забыть про его особенность.

    Приглядевшись, я убедился, что это действительно не синяк. Чуть выпуклое, узловатое образование явно выступало над поверхностью кожи. Края его были неровные и как будто состояли из нескольких мелких островков.

    Младенческие гемангиомы — это доброкачественные сосудистые опухоли, растущие из эндотелия. Гемангиомы бывают различных размеров — от миллиметровых до огромных сегментарных, захватывающих чуть ли не полголовы. Цвет гемангиом обычно красный или синеватый. Наиболее часто они возникают на голове и шее, однако могут быть на любых участках кожи, слизистых и даже на внутренних органах. Дифференциальный диагноз нужно проводить с другими сосудистыми образованиями.

    Бывают одиночные и множественные гемангиомы. Также выделяют поверхностные, глубокие и комбинированные гемангиомы.

    Читайте также:
    Крапивница у детей

    Кто виноват?

    Причины появления гемангиом неизвестны. По западным данным, они чаще встречаются у девочек, а также у недоношенных детей обоих полов с низким весом. Множественные гемангиомы чаще встречаются у детей, рожденных от многоплодных беременностей. Возможно, есть и наследственная предрасположенность.

    По статистике, чуть ли не 10 % детей рождаются с гемангиомами. Вернее, так — часто дети рождаются без видимых гемангиом, но в ближайшие дни, недели, а иногда даже и месяцы жизни они вдруг проявляются, к удивлению родственников и знакомых. У некоторых детей с рождения можно увидеть признак будущей гемангиомы — пятнышко с расширенными сосудами и бледным венчиком вокруг.

    Это опасно?

    Можно сказать, что гемангиомы достаточно безопасны. Они не зудят, не болят и чаще всего не вызывают никаких проблем. Но бывают и осложнения: изъязвление, кровотечение, инфицирование. Чаще всего это происходит, если гемангиома располагается около рта, в подмышках, возле ануса, на шее.

    Расположение гемангиомы около глаз может нарушать развитие зрения, а также вызывать косоглазие, амблиопию, астигматизм. Расположение в области подбородка или по центру шеи часто ассоциировано с сопутствующей гемангиомой в дыхательных путях, что в свою очередь проявляется нарастающим стридором (свистящим дыханием), кашлем, одышкой.

    Большие сегментарные гемангиомы в области пояснично-крестцовой части спины могут сопровождаться аномалиями мочеполовой системы. Сегментарные гемангиомы на лице могут быть частью PHACES-синдрома, при котором наблюдаются аномалии головного мозга, сердца, глаз, артерий.

    Это пройдет?

    Гемангиомы проходят две стадии — роста, который наиболее интенсивен в первые месяцы жизни (максимум до 12 месяцев), и инволюции (регрессии), которая может продолжаться долгие годы. Первым признаком инволюции гемангиомы является ее постепенное побледнение.

    Считается, что вероятность исчезновения гемангиомы — около 10 % в год.То есть к 5 годам исчезает до 50 % гемангиом. Скорость инволюции гемангиомы зависит от ее размера, глубокие исчезают медленнее, чем поверхностные.

    Надо сказать, что даже полная инволюция не всегда заканчивается абсолютно нормальной кожей. Примерно у половины пациентов на месте гемангиом могут наблюдаться рубцы, атрофия кожи, изменение ее цвета и телеангиаэктазия (сосудистая сеточка).

    Что делать, если не проходит?

    В ряде случаев гемангиомы приходится лечить. Инвазивные методы терапии, такие как криодеструкция, рентгенотерапия, лазерная терапия, иногда применяются, но постепенно отходят в историю. Неудивительно, ведь почти 9 лет назад выяснилось, что гемангиомы можно лечить таблетками.

    Пропранолол — бета-блокатор, используемый для лечения артериальной гипертонии и аритмии, — неожиданно оказался отличным борцом с гемангиомами. В 2014 году препарат был одобрен для терапии младенческих гемангиом американской FDA. В России лечение гемангиом пропранололом (анаприлином) и другими бета-блокаторами официально пока не разрешено, однако тоже используется.

    Читайте также:
    Невус сальных желез (Ядассона) на голове и теле: симптомы, причины, лечение, прогноз

    1. Локальная терапия бета-блокаторами. Используется для лечения не очень больших поверхностных гемангиом. На Западе используют крем пропранолола в концентрации 1 %, в России доступен тимолол (0,5%-ный) глазной гель или капли. Обычно на гемангиомы наносят по 1 капле 3 раза в сутки. Побочные эффекты встречаются крайне редко.

    2. Системная терапия пропранололом. Показания для лечения:

    • очень большие, быстро растущие гемангиомы;
    • гемангиомы около глаз;
    • гемангиомы в дыхательных путях, печени, кишечнике.

    В подобных случаях пропранолол назначается внутрь, длительностью до 6–12 месяцев. Но не всем такое лечение подходит. У 9 % детей могут быть побочные эффекты: брадикардия, снижение артериального давления, бронхоспазм, гипогликемия, нарушение сна и стула, холодные конечности.

    При наличии противопоказаний к терапии пропранололом или плохой переносимости лекарства используют альтернативные методы: местное лечение тимололом, гормональные средства местно или внутрь, хирургические способы лечения. Кроме того, примерно 1 % гемангиом резистентны к действию пропранолола, в этом случае также в ход идут альтернативные способы терапии.

    В любом случае справиться с гемангиомой вполне реально, и подходящий метод лечения можно подобрать всегда.

    Товары по теме: [product strict=” Анаприлин”]( Анаприлин), [product strict=” Тимолол”]( Тимолол)

    Лечение гемангиом и сосудистых образований у детей

    06 декабря 2021

    • Лазерная терапия
    • Хирургическое лечение
    • Медикаментозная терапия

    Сразу после рождения или на первом году жизни некоторые родители сталкиваются со сложной проблемой, когда на коже малыша видны сосудистые образования.

    Сосудистые аномалии делятся на доброкачественные опухоли, среди которых наиболее часто встречаются гемангиомы, капиллярные мальформации (т.н. винные пятна или капиллярные ангиодисплазии), венозные мальформации, невус Унны, звездчатые или паукообразные ангиомы, телеангиэктазии.

    В последнее время доктора предпочитают активные действия выжидательной тактике, поскольку все эти образования могут быстро увеличиваться в размерах или при уменьшении в размерах все равно оставляют стойкие дефекты на коже. В ряде случаев сосудистые опухоли могут изъязвляться или инфицироваться. Нередко они находятся в зоне постоянной травматизации — в проекции волосистой части головы, лица, половых органов. В таких случаях промедление и выжидательная тактика могут только усугубить ситуацию.

    На фото результат работы нового лазера Candela – удаление гемангиомы на ноге у ребенка.

    В нашей клинике опытные детские хирурги и детские дерматологи диагностируют что это за образование, с помощью разных методов обследования ( УЗИ, КТ, МРТ, рентгенологические исследования) оценивают насколько глубоко оно расположено и нет ли подобных образований в других органах и тканях, в результате чего совместно выбирают индивидуально для каждого пациента оптимальную, зачастую комбинированную, тактику лечения и ведения так, чтобы лечение было максимально щадящим и косметически приемлимым.

    А именно, определяют, остановиться на лазерной терапии или использовать также хирургическое и медикаментозное лечение.

    Лазерная терапия

    Лазерную терапию проводят на базе Московского отделения. Для детей ее проводят с младенческого возраста без анестезии, под местной аппликационной анестезией кремом с лидокаином или под общей анестезией, при обширных поражениях или осложненных формах. Лечение проводится на уникальном лазере VBeam Candela Platinum, который является самым безопасным для лечения сосудистых образований и имеет низкую вероятность побочных эффектов.

    Терапия проводится в условиях операционной. Процедура кратковременна. В зависимости от размеров и вида образований, требуется от одной до 10-12 процедур , с интервалами между ними от 2 недель до 2 месяцев. Во время воздействия луч лазера склерозирует сосуды – происходит чрескожная лазерная коагуляция. В результате правильного лечения не формируются рубцы.

    В случае использования общей анестезии ребенок после процедуры наблюдается в дневном стационаре, как правило, всего несколько часов. Выписывается домой пациент в тот же день.

    Необходимо отметить, что лазерное лечение гемангиом, винных пятен может успешно проводиться и во взрослом возрасте. Мы рады помочь таким пациентам, которые не смогли получить необходимое лечение по этому профилю в связи с отсутствием ранее подобных методик.

    Хирургическое лечение

    На базе Северной клиники проводится хирургическое лечение сосудистых образований. Часть из них поддается медикаментозной терапии (капиллярные, смешанные, комбинированные гемангиомы), часть из них можно устранить с помощью лазера (капиллярные гемангиомы), а ряд сосудистых образований (кавернозные гемангиомы, лимфангиома, сосудистые мальформации) можно удалить только хирургическим путем.

    Медикаментозная терапия

    Медикаментозная терапия детям проводится препаратом пропранолол или атенолол. Используется для лечения гемангиом, для которых хирургическое лечение или выжидательная тактика неприемлимы. Например при очень крупных образованиях или при расположении гемангиом в трудных для хирургического доступа областях. Данная терапия назначается на длительное время, доза подбирается по весу ребенка в стационаре в течении 3 дней, под контролем специалистов, работающих в данном направлении. Впоследствии ребенок получает терапию дома с периодической оценкой его состояния на амбулаторном приеме.

    Также используется местное лечение препаратом арутимол в виде аппликаций, позволяющее уменьшить размер образований в случае небольших капиллярных образований.

    На сегодняшний день мы имеем возможность качественно и эффективно помочь детям и взрослым с сосудистой патологией в стенах нашей клиники, поскольку у нас работают профессионалы, прошедшие специализированные обучение в этой области, и имеется самое современное и высокотехнологичное оборудование.

    Читайте также:
    Лейомиома пищевода (подслизистое образование в нижней трети): что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика


    Современное лечение ГЕМАНГИОМ У ДЕТЕЙ

    Гемангиомы у детей — наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли, которые составляют более 50% всех опухолей детского возраста [1, 4, 5, 9, 10, 11, 16]. В отношении морфологической принадлежности этих новообразований

    Гемангиомы у детей — наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли, которые составляют более 50% всех опухолей детского возраста [1, 4, 5, 9, 10, 11, 16].

    В отношении морфологической принадлежности этих новообразований можно с уверенностью сделать вывод об опухолевой, а не диспластической природе гемангиом [6, 13, 15].

    Рисунок 1. Ребенок с ангиомой до лечения

    Многими авторами установлена высокая митотическая активность в клетках опухоли, в то же время отмечена возможность спонтанной регрессии гемангиом, что полностью соответствует опухолевой природе заболевания [6, 10, 14, 17].

    Несмотря на свою доброкачественность, гемангиомы отличаются быстрым прогрессирующим ростом. Разрастаясь, они разрушают окружающие ткани и наносят ребенку значительный косметический ущерб. В первую очередь это относится к гемангиомам лица и головы. При локализации гемангиом на веках, ушной раковине, носу, а также на слизистой ротовой полости, помимо косметических проблем, могут возникать чисто физиологические в виде нарушений функций некоторых важных органов (зрение, слух, дыхание). Поэтому можно сказать, что гемангиомам присущи некоторые черты клинически злокачественного течения.

    Особенностью течения гемангиом является непредсказуемость их “поведения”; порой небольшая, точечная гемангиома щеки в течение 2-3 недель может превратиться в обширную и глубокую ангиому сложной анатомической локализации (например, гемангиома околоушной области, без тенденции к остановке роста). Расчет на спонтанную регрессию в этих случаях оказывается неоправданным, а потеря времени идет явно не на пользу больному.

    Помимо этого, сосудистые опухоли могут изъязвляться, вызывать кровотечения и инфицироваться. Характерная особенность изъязвившихся и нагноившихся гемангиом — продолжительное течение заболевания и отсутствие тенденции к быстрому заживлению язвенных поверхностей.

    Отдельного разговора заслуживает спонтанная регрессия гемангиом. По нашим данным, спонтанной регрессии подвергаются около 7-8% простых гемангиом, находящихся на “закрытых” участках тела и только у доношенных детей в возрасте старше одного года. Кавернозные и комбинированные гемангиомы практически не регрессируют.

    Надеяться на спонтанную регрессию большой и глубокой ангиомы в области лица у маленького недоношенного ребенка в возрасте до шести месяцев было бы ошибкой!

    Процесс течения гемангиом достаточно сложный и требует постоянного внимания, причем чем меньше ребенок, тем внимательнее надо следить за состоянием гемангиомы. Особенно быстрый рост ангиом наблюдается в первое полугодие жизни ребенка, после этого рост замедляется, кроме гемангиом сложной анатомической локализации.

    Поскольку в ранний возрастной период прогноз довольно сложен, лечение гемангиом, по нашему мнению, следует начинать как можно раньше, и даже недоношенность ребенка не является противопоказанием к раннему лечению.

    Вероятно, универсального метода лечения гемангиом у детей нет и быть не может. И хотя морфологические данные явно свидетельствуют в пользу опухолевой природы ангиом, использование простых и эффективных хирургических и парахирургических методов лечения приводит к положительному результату.

    Рисунок 2. После СВЧ-криогенного лечения

    Клиника детской хирургии РГМУ за 20 лет накопила опыт лечения 300 тыс. детей с гемангиомами различной локализации и вида.

    Но занимаясь проблемой лечения гемангиом, мы столкнулись с группой больных с обширными и глубокими гемангиомами сложной анатомической локализации: лицо, околоушная область и шея.

    Эти гемангиомы отличаются определенным своеобразием: бурным ростом опухоли, клинической злокачественностью течения, характеризующейся разным уровнем деструкции окружающих тканей, изъязвлениями, артериальными кровотечениями. Лечение таких гемангиом представляет значительные трудности для хирурга, так как традиционные методы чаще всего оказываются неэффективными.

    Поэтому мы решили выделить этих больных в отдельную группу (см. табл.).

    Распределение детей с гемангиомами по виду и количеству последних
    Вид ангиом Количество больных %
    Простые 215500 71,8
    Кавернозные 19 500 6,6
    Комбинированные 53000 17,7
    Смешанные 10500 3,5
    Гемангиомы сложной анатомической локализации 1500 0,5
    Всего 300000 100

    При анализе полученных данных подход к лечению детей с гемангиомами становится вполне очевиден. Наименьшую проблему представляют простые гемангиомы, наибольшую — гемангиомы сложной анатомической локализации, хотя в количественном отношении первые явно преобладают над последними.

    Из ныне существующих методов наиболее удачным для лечения простых гемангиом является локальная криодеструкция аппаратом, где в качестве хладоагента применяется жидкий азот (с температурой –1960 С) [3, 8].

    Криогенное лечение гемангиом проводится амбулаторно. Специальной подготовки ребенка к лечению не требуется. Метод прост, экономичен, не требует анестезии, абсолютно бескровен. Во время процедуры и после нее нарушений общего состояния ребенка, повышения температуры и патологических реакций не наблюдается.

    Оптимальное время криовоздействия — 20-30 с для гемангиом, располагающихся на коже, и 7-15 с для гемангиом, локализующихся на слизистых оболочках.

    При множественных гемангиомах, особенно если они были малых и средних размеров, мы проводили криодеструкцию одновременно двух или трех ангиом, но так, чтобы общая площадь криоповреждения не превышала 10 см2.

    Читайте также:
    Ганглионеврома: список симптомов, причины возникновения, лечение, рецидив, профилактика

    При локализации гемангиом в местах, наиболее подверженных травмированию, особенно в области промежности и ягодиц, площадь однократного криовоздействия не должна превышать 5 см2.

    При крупных и обширных гемангиомах лечение должно проводиться в несколько этапов с интервалами между ними 10-14-21 день. За это время местная реакция в области криовоздействия стихает, и лечение может быть повторено.

    Для предупреждения распространения опухолевого процесса и с целью ограничения роста гемангиомы рекомендуется начинать лечение с периферии.

    Наиболее выраженный перифокальный отек наблюдается после криовоздействия на гемангиомы лица, век, сгибательных поверхностей, а также слизистой оболочки губ и половых органов. Образование сухой корочки отмечается на третий-четвертый день, эпителизации идет под струпом в течение 2-4 недель.

    Успеха при криогенном лечении удается достичь в 100% случаев. Очень важной стороной лечения является получение хороших косметических и эстетических результатов (99,7%) благодаря особенностям регенерации кожи после криогенных вмешательств (органотипическая регенерация). Осложнения при криогенном лечении гемангиом наблюдаются крайне редко, в 0,2% случаев.

    Среди общепринятых методик лечения наибольшей популярностью пользуется хирургическое иссечение опухоли с пластикой кожи или без нее.

    Рисунок 3. Ребенок с двухсторонней ангиомой до лечения

    В 95% случаев клиника отказалась от традиционных хирургических методов лечения гемангиом, отдавая предпочтение эффективным консервативным способам. Причем за 20 лет частота оперативных вмешательств снизилась в 50 раз.

    Хирургический способ наиболее целесообразен при локализации гемангиом на “закрытых” участках тела, тогда как при расположении опухолей в области лица и шеи иссечение представляет определенную косметическую проблему.

    Оперативный метод лечения целесообразно также использовать при зрелых формах гемангиом, которые закончили свою дифференцировку. Операция в качестве корригирующего метода может быть использована при наличии избытка кожи на месте большой туберозной гемангиомы в случае ее полного спонтанного исчезновения.

    Для лечения небольших кавернозных гемангиом лица и кончика носа с успехом применяется склерозирующая терапия. Она основана на принципе асептического воспаления или тромбирования сосудов, возникающих в гемангиоме в результате введения склерозирующих веществ.

    Рисунок 4. Тот же ребенок после лечения (локальная гипертермия)

    У всех больных для инъекций использовали 70%-ный спирт, отек на месте инъекции исчезал самостоятельно к 5 – 6 дню.

    Недостатком инъекционного метода лечения является болезненность и длительность лечения, 76% больных потребовались дополнительные неоднократные инъекции спирта.

    Диатермоэлектрокоагуляция применяется значительно реже, лишь при небольших точечных ангиомах, в тех случаях, когда опухоль располагается в областях, где нельзя воспользоваться другими методами лечения.

    Эффективна, особенно в первом полугодии жизни ребенка, гормональная терапия гемангиом по альтернирующей схеме. Данный метод лечения был применен нами у 630 больных.

    При подборе больных для кортикостероидной терапии мы руководствовались следующими критериями: сложность, т. е. критичность анатомической локализации; обширность поражения; быстрый рост гемангиом и поражение опухолью различных анатомических областей.

    Мы считаем, что гормональной терапии подлежат самые обширные и самые сложные гемангиомы у детей.

    Гормональное лечение проводилось преднизолоном по 4-6-8 мг на 1 кг веса ребенка. Суточная доза преднизолона в таблетках делилась на два приема: в 6 часов утра ребенок получал 2/3 дозы, в 9 часов утра 1/3 дозы. Препарат принимался через день без снижения дозировки. Продолжительность курса лечения составляла 28 дней.

    Уже после второго или третьего приема преднизолона у большинства больных отмечались признаки регрессии ангиом, побледнение и некоторое уплощение опухоли. А к окончанию курса преднизолонотерапии все гемангиомы уменьшались в объеме, прекращался их рост и на поверхности опухоли появлялись белесоватые островки участков здоровой кожи, которые расчленяли ангиому на все меньшие и меньшие участки. После перерыва в 1-2 месяца, при необходимости, проводили повторные курсы гормонотерапии по той же методике.

    Каких-либо осложнений во время лечения преднизолоном и после его отмены мы не наблюдали.

    Гормонотерапия является довольно результативным методом лечения ангиом, однако при высокой его эффективности (98%) желаемого косметического результата достичь практически невозможно. Только у 2% детей ангиомы удалось полностью вылечить с помощью гормонотерапии, долечивание гемангиом другими методами позволяет решать лишь косметические проблемы.

    Рентгенотерапия гемангиом относится к высокоэффективным методам. Она является весьма результативной, если лечение проводится у детей от 3 до 8 месяцев, так как в этом возрасте чувствительность ангиомной ткани к ионизирующему излучению очень высока, что обеспечивает излечение геманигиом с полным восстановлением нормальной кожи.

    Близкофокусная рентгенотерапия применяется для лечения гемангиом таких областей, где другие методы невозможно использовать, например область орбиты, ретробульбарного пространства или простые гемангиомы большой площади.

    Разовые очаговые дозы составляли от 0,8 до 1,6 Гр, в зависимости от возраста ребенка. Показанием к прекращению лучевой терапии при ангиомах являлось замедление роста и побледнение гемангиомы, т. е. лечение проводилось до появления симптомов регрессии, аналогичной естественной, после чего облучение прекращалось [7].

    При лучевой терапии в дозах, не вызывающих местной реакции, изменения кожи и мягких тканей не развиваются. Надо учитывать, что этот метод лечения все же относительно сложен, и чтобы проявился эффект от лучевой терапии, требуется довольно длительное время.

    Читайте также:
    Рецидив гигромы после операции: восстановительный период, как разработать руку после удаления опухоли

    При лечении кавернозных и комбинированных гемангиом с выраженной подкожной частью, чаще сложной анатомической локализации, следует проводить криоусиление за счет дестабилизации “связанной воды” путем предварительного СВЧ-воздействия на область замораживания. СВЧ-облучение проводится в физиотерапевтическом режиме в течение 3-5 минут, последующая криодеструкция выполняется в упомянутых выше режимах.

    На наш взгляд, недоношенность не является противопоказанием к выполнению СВЧ-криодеструкции. В ряде случаев целесообразно проводить СВЧ-криогенное лечение по индивидуальным показаниям, например у новорожденных детей или в случае относительно большого объема опухоли.

    Метод СВЧ-криодеструкции позволяет частично или полностью отказаться от хирургического лечения и добиться при этом хорошего результата (98%).

    В клинике разработан подход к диагностике обширных и глубоких гемангиом сложной анатомической локализации, заключающийся в обязательной ангиографии. В результате были выявлены определенные закономерности, объясняющие, на наш взгляд, причину неэффективности лечения подобных опухолей. Оказалось, что через гемангиому проходит питающий ее мощный артериальный ствол, чаще аномального характера, который создает условия для активного роста сосудистой опухоли.

    После обязательной ангиографии и эмболизации опухоли проводится лечение. Принимая во внимание преимущественную локализацию опухолей в проекции лицевого нерва, наиболее целесообразно было использовать СВЧ-криогенное вмешательство, так как этот способ гарантировал сохранность лицевого нерва, мимической мускулатуры и контуров лица ребенка.

    Вмешательство не сопровождалось кровотечением и не было тяжелым для больного. В течение 5-6 месяцев гемангиома исчезала, оставляя после себя участки атрофированной кожи и атрофические рубцы.

    К недостаткам этой методики мы отнесли развитие массивных отеков лица, которые держались до 5-7 дней, а затем исчезали самостоятельно, а также хоть и относительную, но все же хирургическую интервенцию.

    На рис. 1, 2 представлен ребенок с ангиомой околоушной области до и после лечения (методом СВЧ-криодеструкции).

    В последние годы исследуется и не без успеха применяется методика локальной СВЧ-гипертермии обширных и глубоких ангиом околоушной области. Данная методика была реализована у 180 больных. Метод заключается в повышении температуры в опухоли, регистрируемом введением под опухоль датчика в виде иглы. Температура доводится до 43-440С и поддерживается на этом уровне 5-6 минут.

    Среди основных преимуществ методики основным является отказ от хирургического вмешательства, отсутствие отеков и возможность быстрой выписки ребенка домой. Косметические вмешательства, если ребенок в таковых будет нуждаться, можно выполнять в более старшем возрасте.

    На рис. 3, 4 представлен ребенок с двухсторонней ангиомой сложной локализации до и после лечения (методом локальной гипертермии).

    Таким образом, современное лечение гемангиом у детей и использование всего арсенала средств, имеющегося на вооружении в детской хирургии, позволяет добиться полного излечения опухоли с хорошим косметическим результатом. А следовательно, получить не только здорового, но и красивого ребенка!

    Литература
    1. Баиров Г. А. Хирургия пороков развития у детей. Л., 1968, с. 561-577.
    2. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1993, с. 519-562.
    3. Кандель Э. И. Криохирургия. М., 1974, с. 303.
    4. Кондрашин Н. И. Клиника и лечение гемангиом у детей. М., 1963, с. 103.
    5. Краковский Н. И., Таранович В. А. Гемангиомы. М., 1974, с. 168.
    6. Лебкова Н. П., Кодрян А. А. О гистегенезе и механизме регрессии врожденных гемангиом кожи у детей // Архив патол., 1997, вып. 3. с. 44-50.
    7. Свистунова Т. М. Низковольтная рентгенотерапия при гемангиомах у детей. Л., 1974, с. 142.
    8. Ситковский Н. Б., Гераськин В. И., Шафранов В. В., Новак М. М. Лечение гемангиом у детей жидким азотом. Киев, 1968, с. 120.
    9. Терновский С. Д. Хирургия детского возраста. М., 1959, с. 179-200.
    10. Федореев Г. А. Гемангиомы. Л., 1974, с. 192.
    11. Demuth R. J., Miller S. H., Keller F. Complications of embolization treatment for problem cavernous hemangiomas // Ann. Plast. Surg. 1984. V. 13. № 2. P. 135-144.
    12. Edgerton M. T. Steroid therapy of haemangiomas // Symposium on Vascular Malformations and Melonotic Lesions. Ed. By Williams H. G. St. Louis, C. V. Mosby. 1983. P. 74-83.
    13. Enjolras O., Herbretean F. Et al., Hemangiomes et Malformations vasculares superficielles: classification // J. Des Maladies Vasculaires. Paris. 1992. V. 17. № 1. P. 2-19.
    14. Fingerhut A. Angiomas of the Smallintestine, Diagnostic and therapeutic problems // Gastroenterol. Clin. Biol. 1978. V. 2. № 12. P. 103-104.
    15. Pasyk K. Classification and clinical and histopathological features of hemangiomas and other vascular malformations // Vascular Birthmarks. 1987. P. 1-54.
    16. Peck J. E. The treatment of hemangiomas // British Med. J. 1974. V. 2. P. 198-200.
    17. Traub E. F. Involution of Haemangiomas // Arch. Pediat. 1933. V. 50. P. 272-278.

    Гемангиома у детей (сосудистая): что такое, как выглядит, причины возникновения, лечение, удаление лазером, криодеструкцией, Пропранолол

    Согласно классификации Международного сообщества по изучению сосудистых аномалий 1996 г. (ISSVA), существует два основных вида образований из кровеносных сосудов, имеющих в своей основе разные клинические проявления и биологические механизмы: сосудистые опухоли (самой частой разновидностью которых является инфантильная гемангиома) и сосудистые мальформации [3].

    Читайте также:
    Опухоль желчного пузыря (гиперэхогенное образование, негомогенное содержимое): что это такое, симптомы, причины возникновения, лечение

    Сосудистые опухоли (например, гемангиомы, капозиформные гемангиоэндотелиомы, тафт-ангиомы) – это настоящая неопластическая пролиферация эндотелиальных клеток. Сосудистые мальформации, с другой стороны, это структурные аномалии сосудов (артериальные, венозные, капиллярные, лимфатические, или смешанные), возникающие из-за ошибок в эмбриогенезе и имеющие нормальный эндотелиальный обмен. Несмотря на клинические отличия, различные патогенетические особенности, естественный ход развития и прогноз, сосудистые аномалии ошибочно диагностируются более чем в 70 % случаев, что ведет к неправильному лечению [8]. Частота распространения всех сосудистых аномалий в мире лежит примерно в диапазоне от 8 % до 10 % от всех новорожденных. Инфантильные гемангиомы встречаются с частотой около 10–12 % у детей европейской расы, 1,4 и 0,8 % у африканской и азиатской рас соответственно и с преимущественным поражением лиц женского пола (3:1). У недоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1000 г, эти цифры достигают 22–30 %. Наиболее часто (68–74 %) образования из кровеносных сосудов располагаются в области головы и шеи, причем излюбленной локализацией являются концевой отдел носа, переносица, околоушно-жевательная область и область глазницы [10].

    Обширные гемангиомы шеи и лица и сегментарные гемангиомы могут быть ассоциированы с множествен­ными аномалиями, составляющими так называемый синдром ” PHACES “, включающий мальформации головного мозга в задней черепной ямке, гемангиомы шейно-лицевой области, артериальные аномалии, коарктацию аорты, пороки сердца, аномалии глаз и грудинные и абдоминальные расщепления или эктопию хорды. Этот синдром значительно преобладает у лиц женского пола (9:1) и, скорее всего, представляет дефекты развития, которые происхо­дят в период 8–10 недель гестации. Последние наблюде­ния показали, что дети с этими артериальными аномалиями имеют большой риск цереброваскулярной окклюзии и тенденцию к менее благоприятному клиническому прогнозу [7].

    В ранее проведенном нами исследовании, включавшем 212 детей [1], было получено следующее распределение гемангиом в зависимости от локализации – представлено в диаграмме.

    Распределение гемангиом в зависимости от локализации

    Как можно видеть, большая часть гемангиом располагается в области головы и шеи. Сосудистые поражения данной локализации особенны, во-первых, тем, что приобретают большую социальную значимость из-за своей локализации. Во-вторых, они могут вызывать, помимо эстетических нарушений, и нарушение функций дыхания, жевания, глотания, зрения, слуха.

    Проблема комплексной реабилитации больных с сосудистыми аномалиями до настоящего времени не теряет актуальности. Это связано, в том числе, с отсутствием однозначной тактики ведения данных пациентов, системного обобщения и решения проблемы комбинированного лечения больных. Несмотря на то, что многие из аномалий регрессируют спонтанно, вмешательство требуется, когда их рост может нанести вред жизненно-важным структурам. Даже сторонники выжи­дательной тактики (Свистунова Т.М., Абшилава Д.И.) говорят о необходимости лечения гемангиом с бурным ростом и при локализации в области головы, лица и шеи. В (10–20) % случаев кожных гемангиом появляются такие осложнения, как изъязвление и кровотечение, и вовлечение таких важных функций, как зрение, дыхание, слух или питание. Эти осложнения вместе с косметическими причинами являются абсолютными показаниями для лечения и должны немедленно подвергаться подходящему лечению [4, 6, 9].

    Несмотря на многообразие существующих методов лечения, не всегда удается подобрать оптимальный, особенно если речь идет о гемангиомах, располагающихся в области лица, где требования к эстетичности остающегося следа наиболее высоки. При этом наиболее сложно подбирать метод лечения при обширных гемангиомах лица, при гемангиомах, располагающихся в области век с распространением в орбиту, в носовых ходах. Нередко, множественность поражений привносит дополнительные трудности для выбора воздействующего фактора. Конечно, во всех перечисленных случаях, учитывая необоснованный риск хирургических методик, обширность или множественность поражений, правильнее предлагать в качестве лечебного фактора – медикаментозное воздействие как единственно возможный метод или как один из методов для воздействия сразу на весь объем патологической ткани, но до недавнего времени в этом отношении можно было использовать только гормонотерапию. Те короткие курсы кортикостероидов, которые относительно безопасны и практически не вызывают осложнений при лечении, не позволяют добиться полного регресса сосудистого поражения, более того, не всегда позволяют надежно остановить рост гемангиомы (по нашему опыту, примерно в трети случаев после окончания курса Преднизолона рост гемангиомы возобновлялся). Длительные же курсы имеют высокий риск осложнений. В связи с этим интересен препарат Пропранолол – неселективный β-адреноблокатор, который после обнаружения «по счастливой случайности» его эффекта на гемангиомы новорожденных используется с выраженной эффективностью и ограниченным токсическим профилем. Современный мета-анализ литературы по эффективности пропранолола для лечения гемангиом обнаружил, что препарат выглядит более эффективным, чем стероиды, лазер или винкристин (Peridis S., Pilgrim G., Athanasopoulos I., Parpounas K., 2011). Zvulunov A., McCuaig C., Frieden I.J. (2011) установили – терапия пропранололом оказывается более эффективной как в пролиферативной, так и в инволютивной стадиях гемангиом новорожденных. Профиль неблагоприятных эффектов очень низок, хотя описываются симптоматическая гипогликемия, одышка, гиперкалиемия и сердечные последствия (брадикардия, гипотония). Клинический опыт оказывается очень многообещающим.

    Читайте также:
    Доброкачественные новообразования кожи — 7 видов опухолей, методы удаления

    К настоящему моменту проведены исследования в России (Рогинский В.В., Котлукова Н.П.), многоцентровые исследования в Европе, доказывающие эффективность и безопасность пропранолола для лечения гемангиом у детей и разрешающие его применение для этой цели (Jean-Pierre LEROY, 2011). В марте 2014 г. появилось сообщение о одобрении со стороны FDA (Управления по контролю за продуктами и лекарствами (США)) в отношении препарата Hemangiol , содержащего Пропранолола гидрохлорид в дозе 4,28 мг/мл для лечения пролиферирующих гемангиом, требующих системной терапии. В феврале того же года появилось сообщение о одобрении состава препарата, содержащего Пропранолола гидрохлорид со стороны Европейского комитета медицинских агенств по медицинским препаратам для использования у людей.

    В России подобные препараты не зарегистрированы, поэтому на сегодняшний день речь идет об «офф-лейбл» терапии [5], т.е. терапии, проводимой с отступлениями от инструкции по применению препарата, в связи с чем перед началом использования препарата необходимо было провести заседание локального этического комитета, а также разработать «протокол поддержки принятия решений при назначении пропранолола новорождённым и детям раннего возраста, режим наблюдения и проведения диагностических процедур при лечении гемангиом кожи». На данный вид лечения необходимым является подписание согласия родителей на проведение «офф-лейбл» терапии. Необходимым условием является подписание родителями информированного согласия на проведение такой формы лечения [2].

    Задачами настоящего исследования явилось изучение влияния пропранолола на гемангиомы у детей, а также оценка безопасности данного метода лечения.

    Материалы и методы

    С 2012 по 2015 г. в ГБУЗ СО ДКБВЛ НПЦ «Бонум» совместно с Городским детским кардиоревматологическим центром МАУ «ДГКБ №11» обследованы и пролечены препаратом пропранолол 24 ребенка с гемангиомами новорожденных и 73 ребенка продолжают получать лечение (всего 65 девочек и 32 мальчика). Возраст детей на момент начала лечения составил от 1,5 до 17 месяцев. Терапия осуществлялась пероральным пропранололом по разработанному в сотрудничестве с клиническими фармакологами и кардиологами протоколу.

    После установки диагноза гемангиомы новорожденных с использованием, в том числе УЗИ мягких тканей челюстно-лицевой области и по показаниям КТ-ангиографии черепа ребенок направлялся к детским кардиологам.

    В условиях детского кардиологического стационара проводилось предварительное обследование ребенка для выявления отсутствия противопоказаний для проведения терапии Пропранололом (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с определением показателей трансаминаз, уровня глюкозы, мочевины и креатинина крови, ЭКГ, Допплер-ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, измерение АД) и подбор дозы препарата, начиная с 0,25 мг/кг/сут. и постепенно выходя на лечебную дозу, которая, как правило, составляла 2 мг/кг/сут. Ежедневно контролировали показатели АД, ЧСС. Перед выпиской из дневного кардиологического стационара каждому ребенку проводили контрольное Допплер-ЭХОКГ-исследование с оценкой сократительной способности миокарда, а также биохимический анализ крови. Далее лечение проводилось в домашних условиях с ежемесячным посещением хирурга (для контроля динамики состояния сосудистого поражения) и кардиолога (для контроля показателей биохимического анализа крови (раз в 3 месяца), ЧСС, АД, ЭКГ, Допплер-ЭХОКГ, а также для увеличения дозы препарата по мере прибавки в массе тела). При повышении уровня трансаминаз выше возрастных норм назначалось наблюдение ребенка детским инфекционистом. Контроль эффективности терапии осуществляли путем фотодокументирования, УЗИ гемангиом с определением скорости кровотока в сосудистых поражениях, КТ-ангиографии при необходимости. По достижению регресса гемангиомы, что подтверждалось хирургом клинически и инструментально, ребенок направлялся для отмены препарата в кардиологический дневной стационар. Отмена терапии осуществлялась постепенно в течение 2–3 недель путем снижения разовой дозы препарата во избежание синдрома отмены. Вновь контролировали показатели гемограммы, биохимические параметры, ЭКГ, ЭКГ-мониторирование по Холтеру, Допплер-ЭХОКГ, АД. Длительность терапии в среднем составила 18 месяцев. Она определялась индивидуально и зависела от достигнутого клинического эффекта.

    Результаты и их обсуждение

    Во всех случаях пропранолол продемонстрировал быстрый и стойкий эффект на гемангиомы новорожденных. Регресс гемангиом был заметен уже на первой неделе начала терапии. Наиболее выраженная динамика отмечалась в течение первого месяца от назначения лечения, а также после очередных повышений дозы в связи с увеличением массы тела. Эффект от лечения был тем более выражен, чем в более раннем возрасте оно начиналось. Нежелательные явления были отмечены у 4 детей (4 %). В 1 случае наблюдался эпизод вагоинсулярного криза с клиникой гипогликемии, который купировался самостоятельно и не потребовал отмены лечения, у второго ребенка наблюдалось временное увеличение уровня креатинина, что потребовало перерыва в лечении на 2 месяца; еще у двух детей были зафиксированы брадикардия на ЭКГ и появление на Холтер-ЭКГ пауз в виде асистолии более 2 секунд, что потребовало отмены препарата.

    Добиться полного регресса поражения кожи за счет только лечения Пропранололом удалось в 68 % случаев. В остальных случаях у ряда пациентов запустевание оставшейся части гемангиомы продолжается самопроизвольно, у некоторых приходится проводить лазерокоагуляцию оставшихся единичных сосудов

    Особого внимания заслуживает эстетичность остающегося следа на месте бывшей гемангиомы. Учитывая, что в случае медикаментозного лечения не оказывается никакого химического или теплового воздействия на зону поражения кожи, не возникает никаких рубцов, соответственно нет изрытости поверхности, нарушений пигментации и т.д., что имеет место после таких других методов лечения, как криодеструкция, склеротерапия, иссечение. На месте бывшего поражения кожи во многих случаях практически не остается следа.

    Читайте также:
    Липома (диффузный жировик): что такое, виды, от чего появляется, как она выглядит, чем ее лечить, опасна ли, последствия

    Дополнительным преимуществом является отсутствие необходимости общей анестезии при медикаментозном лечении, тогда как в большинстве остальных вариантов лечения проведение общей анестезии на каждом этапе лечения является обязательным, учитывая возраст пациентов.

    Учитывая профиль возможных осложнений, представляется обоснованным и обязательным продолжение использования междисциплинарного подхода при лечении детей с гемангиомами, учитывающего необходимость совместного ведения данных пациентов с участием хирургов и кардиологов.

    На фотографиях 1–4 показаны результаты лечения.

    Фотография 1. Ребенок перед лечением

    Фотография 2. Ребенок после терапии Пропранололом (продолжительность лечения 17 месяцев)

    Гемангиомы

    От 5 до 10% малышей (а среди недоношенных детей их еще больше) рождаются на свет с одной или несколькими гемангиомами разного размера на коже. Гемангиома выглядит как ярко-красное или слегка синеватое пятно. Гемангиома – это доброкачественная сосудистая опухоль. Причины возникновения «красной метки» до конца не ясны, но считается, что к этому могут приводить простудные заболевания, которыми будущая мама переболела в первые два месяца беременности, когда идет закладка сосудистой системы ребенка.

    Младенческие гемангиомы проявляются в первые недели жизни ребенка и начинают активно разрастаться. Промедление и запоздалое принятие решения о начале терапии может отрицательно сказываться на результатах лечения. Поэтому если гемангиома активно растет, необходимо максимально быстро показаться специалисту и решить вопрос о начале лечения. Нужно помнить, что утверждение о «100% исчезновении гемангиом» к определенному возрасту – это миф, в реальности таких случаев всего 8-9 % от общего числа. Правильное и своевременное лечение приводит к полному выздоровлению.

    Наиболее сложными и требующим незамедлительного лечения являются гемангиомы на лице, кистях и стопах, в областях суставов и грудных желез, в промежности, на ягодицах и половых органах. Наличие образований в данных областях требует незамедлительного начала лечения.

    Гемангиомы чаще могут появляются в области головы. В основном – на веках, лбу, носу, щеках (причем как снаружи, так и изнутри), а также на слизистой глаз. Во вторую очередь эти новообразования поражают область половых органов, где риск инфицирования особенно велик. Если гемангиома находится в том месте, где ее легко повредить, например, постоянным трением об одежду, то она может привести к развитию инфицированных язв.

    В некоторых случаях гемангиомы могут проходить самостоятельно, исчезая к 5–10 годам, но, к сожалению, так бывает редко, примерно в 7% случаев. Причем обычно самоустраняются лишь самые безобидные новообразования, расположенные на закрытых одеждой участках тела. Гемангиомы на лице, голове и шее чаще всего растут вместе с ребенком, и особенно интенсивно – до полугода. Замечено, что наиболее активный рост сосудистых опухолей отмечается у детей, родившихся раньше срока. Перерождение гемангиом в раковую опухоль практически не наблюдается.

    Гемангиомы внутренних органов, как правило, выявляются случайно. Прямым показанием для операции является гемангиома печени или крупных сосудов, если есть риск нарушения тока крови из-за опухоли.

    Если у малыша более трех гемангиом на коже, то, как правило, они есть и на внутренних органах. В этом случае показано не только внешнее наблюдение, но и УЗИ исследование.

    Виды гемангиом:

      Поверхностные (простые) – образования в пределах кожи, наиболее благоприятная форма младенческих гемангиом для любого вида лечения, один из видов способных к самовыздоровлению. Обычно поверхность гладкая. При надавливании бледнеет, затем опять возвращается к своему цвету.

      Глубокие младенческие гемангиомы – образования, расположенные подкожно, сложные образования, в большинстве случаев требующие медикаментозного лечения. Выглядят как опухолевые образования, сверху кожа обычного цвета, иногда синюшная. При крике и кашле гемангиома увеличивается.

      Комбинированные гемангиомы (расположенные на поверхности и в подкожных тканях).

    Как минимум в 80% случаев – это простые гемангиомы, происходящие из самых мелких кровеносных сосудов – капилляров. Такая гемангиома выглядит как крупная выступающая над кожей родинка, только не коричневая, а красная или синевато-бордовая.

    Гораздо реже образуются кавернозные гемангиомы, состоящие из расположенных под кожей полостей, заполненных кровью.

    В отличие от простых гемангиом, кавернозные и комбинированные новообразования практически не исчезают самопроизвольно. Если гемангиома у малыша не растет, за нею стоит некоторое время просто наблюдать, потому что преждевременным вмешательством можно только навредить. Но если она начала расти или возникли какие-то осложнения – изъязвления с инфекцией, нарушения в функционировании органа и т.?д. – то медлить с лечением нельзя. Также не стоит тянуть с удалением новообразования, которое влияет на внешний вид ребенка и может привести к развитию психологической травмы.

    Родителям нужно обращать внимание на то, меняется ли цвет гемангиомы, и какими темпами она растет. При желании можно сделать фото процесса прогрессирования опухоли или периодически прикладывать прозрачную бумагу на гемангиому и обрисовывать ее контуры, записывая даты измерений. На приеме у детского хирурга эти данные могут сыграть решающую роль в принятии решения по дальнейшему лечению гемангиомы.

    Лечение гемангиом

    На сегодняшний день есть несколько видов лечения таких опухолей, конкретный метод врач подбирает индивидуально для каждого пациента. Выбор способа лечения зависит от возраста ребенка, характера опухоли, ее величины и расположения, быстроты роста, характера осложнений, косметических и функциональных нарушений, вызванных ростом опухоли. Иногда для достижения оптимального результата разные методики требуется комбинировать друг с другом. Но стоит знать, что после лечения любым методом возможен рецидив.

    Современная медицина предлагает использование селективного бета-адреноблокатора пропранолола для лечения обширных гемангиом.

    Пропранолол имеет следующие лечебные эффекты:

    1. Начальный эффект (первые 3 дня после начала применения), который характеризуется изменениями цвета и консистенции опухоли вследствие сужения сосудов под действием препарата.

    2. Промежуточный – приостановка роста гемангиомы, вследствие угнетения сигнальной активности растущих клеток.

    3. Долговременный – разрушение (апоптоз) клеток в капиллярах опухоли, с последующей регрессией гемангиомы в течение 2-3 месяцев.

    Эффективность пропранолола несомненно выше эффективности любого из ранее применяемых при лечении гемангиомы средств, при приблизительно одинаковой частоте встречаемости побочных эффектов.

    Лечение пропанололом начинают обязательно в стационаре , контролируя частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления. После подбора оптимальной дозы и проверки реакции организма ребенка на препарат, лечение может быть продолжено дома.

    Лазеротерапия

    Наиболее эффективный и современный метод лечения поверхностных гемангиом. Специальный сосудистый лазер на красителе безболезненно стимулирует рассасывание гемангиомы, не оставляя рубцов. Лазерная обработка проводится амбулаторно. Для удовлетворительного результата необходимо провести несколько процедур лазером. К сожалению, на опухоли, расположенные глубоко под кожей, лазер воздействия не оказывает.

    Криодеструкция

    Процедура замораживания жидким азотом. Данный вид лечения используется для лечения выступающих над поверхностью кожи гемангиом небольшого размера. Для разрушения опухоли данным методом достаточно одной процедуры, которая длится 10-15 минут. Процедура проводится без обезболивания, но никаких болевых ощущений ребенок не испытывает. После заживления, на теле остается небольшой рубчик. Данный метод также не используется подкожно, на волосистых частях тела, лице, кистях рук, в области молочной железы. Чтобы удалить глубокие кавернозные или смешанные гемангиомы, криодеструкцию сочетают с микроволновым облучением. Методика СВЧ-криодеструкции достаточно проста, процедура проводится в амбулаторных условиях и также не требует обезболивания. Область гемангиомы сначала облучается СВЧ-полем, а затем подвергается немедленной криодеструкции.

    Гормонотерапия

    Если количество гемангиом стремительно растет и существуют риски нарушений жизненно-важных органов, то используют назначение гормональных препаратов.

    Склерозирование

    Данная процедура показана при небольших, глубоко расположенных сосудистых опухолях, чаще – кавернозных и комбинированных, особенно если они сосредоточены на лице. Метод заключается во введении в опухоль веществ, вызывающих ее отмирание без образования рубца и деформации кожи. Для этой цели применяются специальные склерозирующие препараты. Недостатками склерозирующей терапии являются болезненность и длительность лечения. Иногда на курс приходится выполнять 10-15 инъекций с перерывом от 14 дней до 1 месяца.

    Хирургическое вмешательство

    На данный момент проводится все реже, в основном, у взрослых, поскольку операция проходит с использованием анестезии, имеет долгий период заживления и оставляет рубцовые изменения.

    Если у новорожденного ребенка появилась поверхностная гемангиома на коже, можно прикладывать на ее поверхность марлевую салфетку, смоченную раствором тимолола 0,5% (глазные капли, реализуются через аптеки по рецепту. Оптимально сразу приобрести 10 ампул). Прикладывать на 20-30 минут до высыхания салфетки 2 раза в день. Не компресс! Гемангиома уменьшается в размере, бледнеет. Данная методика помогает не во всех случаях, но попробовать стоит, чтобы избежать дальнейшего роста гемангиомы и ее последующего удаления.

    Где наблюдают малышей с гемангиомой?

    • Лечение гемангиом в области головы и шеи проводится в Республиканском центре лечения гемангиом, расположенном на территории 4 детской клинической больницы г. Минска (ул. Шишкина, д. 24). Телефон консультативного кабинета 8(017)341-26-03, телефон заведующего отделением – 8(017)341-70-77.
    • В Минске городской центр лечения гемангиом расположен на базе детской поликлиники № 7 (ул. Плеханова, д. 127). Кабинет 400, телефон для записи 8(017)367-19-33. В центре проводится крио- и лазеркоагуляция гемангиом, хирургического лечения нет.
    • Лечение с использованием пропанолола, хирургическое лечение гемангиом (кроме головы и шеи) проводится в РНПЦ детской хирургии (пр. Независимости, д. 64)
    • Областные детские больницы имеют в своем составе хирургические отделения, в которых наблюдаются и лечатся дети с гемангиомами.
    • Тяжелые случаи гемангиом могут наблюдаться и лечиться в РНПЦ Детской онкологии и гематологии.

      Р
      ожко Ю.В., к.м.н., заведующая педиатрическим отделением недоношенных новорожденных РНПЦ «Мать и дитя»

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: