Особенности и принципы лечения метастатического плеврита, профилактика раковой жидкости

Особенности и принципы лечения метастатического плеврита, профилактика раковой жидкости

Под термином «злокачественный плеврит» мы понимаем экссудативный плеврит, возникший на почве первичных злокачественных новообразований легких, плевры или средостения, либо метастатический плеврит при любой локализации опухоли (как правило, ею является рак легкого или молочной железы).

Первый и принципиально важный вопрос, который возникает при обнаружении плеврального выпота неясной этиологии — какова причина его возникновения: инфекционный воспалительный процесс либо первичное или вторичное опухолевое поражение плевры? Этот вопрос необходимо ставить каждый раз при визуализации выраженного плеврального выпота, не укладывающегося в клиническую картину рабочего диагноза, в том числе и при отсутствии диагностированного онкологического процесса или указаний на него в анамнезе. УЗИ грудной клетки обладает высокой чувствительностью в выявлении метастазов на плевре, их надо только найти.

Злокачественные плевральные выпоты эхографически часто не отличаются от гидроторакса, поскольку также имеют однородную анэхогенную структуру без видимых при поверхностном осмотре признаков опухолевого процесса. Редко, в основном при длительном существовании выпота, в его структуре лоцируются единичные тонкие нити, как правило, отходящие от нижнего края легкого и свободно оканчивающиеся в анэхогенной жидкости. Листки плевры вне очагов метастазирования имеют нормальный вид тонкой и гладкой эхогенной линии.

В онкологическом плане всегда должны настораживать двусторонние выпоты без клиники недостаточности кровообращения, особенно в сочетании с выпотом в полости перикарда, даже при отсутствии видимых на первый взгляд признаков метастазирования. В подобной ситуации требуется тщательный осмотр всех отделов плевральной полости и плевры для исключения ее очаговых изменений, которые при канцероматозе могут иметь незначительные размеры и не бросаться сразу в глаза. При выпотах, подозрительных на злокачественное происхождение, необходимо оценивать также состояние легкого на предмет обтурационного ателектаза или периферического новообразования.

Возможность визуализации объемного образования на плевре зависит от его размера и локализации. Другие ультразвуковые признаки, такие как количество, форма, эхогенность и эхоструктура, более важны для оценки первичного или вторичного характера поражения плевры и определения органопринадлежности опухоли.
Естественно, что легче обнаружить более крупные образования, но на фоне аиэхогенного содержимого можно увидеть даже мелкие пристеночные очаги диаметром 0,5 см, главное знать, где их искать.

Обычно поиск плеврального выпота начинают со сканирования задних и задне-боковых отделов плевральной полости, где скапливается наибольшее количество жидкости и ее легче диагностировать. Обнаружив значительный плевральный выпот и поставив метку для пункции, врач может прекратить исследование, не осмотрев все доступные для визуализации отделы плевральной полости. Это служит наиболее частой причиной ложноотрицательной диагностики метастатического поражения плевры.

При плевральном выпоте неизвестной этиологии нельзя ограничиваться поверхностным осмотром только задних и боковых отделов плевральной полости, а следует особенно тщательно исследовать ее передне-нижние отделы, куда обычно редко заглядывают при проведении УЗИ грудной или брюшной полости. По результатам нашего исследования, наиболее частой локализацией плевральных метастазов является медиастинальная плевра, особенно по контуру сердца, диафрагмальная плевра на переднем скате диафрагмы и область передних реберно-диафрагмальных синусов. В этих отделах метастазы возникают в первую очередь и наиболее часто. На костальной плевре по задней и боковой поверхности грудной стенки вторичные очаговые образования появляются уже позже.

Метастазы отчетливо лоцируются на анэхогенпом фоне выпота в виде расположенных на плевре множественных средне- или гипоэхогенных очагов различной формы. Для них наиболее характерна именно множественность поражения. Они могут находиться в непосредственном контакте друг с другом или разделяться плевральной жидкостью.

В пользу метастатического поражения неоспоримо говорит поражение как минимум двух листков плевры, чаще медиастинальной и диафрагмальной. При УЗИ уверенно выявляются очаги от 5—8 мм в зависимости от локализации. Более мелкие просовидные очаги, особенно на висцеральной плевре, недоступны ультразвуковой визуализации и диагностируются только при торакоскопии с биопсией. Это инвазивное, но высокоинформативное исследование часто вносит ясность в генез мелкоочагового поражения плевры.

Форма плевральных метастазов и их размер очень разнообразны, даже у одного пациента. Это один из критериев их отличия от туберкулезной диссеминации по плевре, при которой все очаги имеют одинаково мелкие размеры. Мелкие метастазы диаметром 8—15 мм чаще имеют округлую или овальную форму и ровные контуры. Для метастазов, растущих из переднего плеврального синуса, характерна удлиненно-овальная форма со значительным преобладанием длины над толщиной. Образования более крупных размеров приобретают неправильную форму, с выростами по типу «цветной капусты» и неровные бугристые контуры. Возможно сочетание очагов с диффузным метастатическим утолщением плевры.

Содержимое плевральной полости становится неоднородным только при геморрагическом характере выпота за счет мелкозернистой, однородной по размерам эхогенной взвеси, умеренно подвижной при дыхании. При интенсивном геморрагическом содержимом при запущенном раке легкого, кроме взвеси, мы наблюдали в выпоте неподвижные зхогенные тромботические сгустки неправильной формы с очень неровными, «рваными», местами нечеткими контурами.

Для метастатического плеврита характерно упорно рецидивирующее течение с быстрым восстановлением первоначального объема жидкости после ее пункционного удаления. Скапливающаяся жидкость по-прежнему остается анэхоген-ной и не сопровождается адгезивными изменениями на плевре. При отсутствии данных за метастатическое поражение плевры по результатам первого УЗИ и отрицательных результатах проведенного онкологического обследования других органов подобное течение экссудативного плеврита должно служить основанием для повторного, более тщательного исследования плевральной полости на наличие метастазов, желательно после накопления большего объема выпота с обязательным осмотром медиастиналыюй плевры и переднего реберно-диафрагмального синуса.

Читайте также:
Температура при раке крови (лейкозе) у взрослых: всегда ли бывает

Отсутствие цитологического подтверждения злокачественной этиологии выпота или отрицательные данные компьютерной томографии грудной клетки на предмет новообразований на плевре не должны служить причиной отказа от проведения повторного УЗИ для поиска метастатических очагов. Цитологическое исследование пунктата в большинстве случаев неспецифично и не всегда выявляет атипичные клетки даже при массивном вторичном поражении плевры. Рентгенологическое исследование не информативно в диагностике плевральных метастазов, а компьютерная томография не всегда может обнаружить небольшие очаги. В связи с этим УЗИ грудной клетки является оптимальным и наиболее информативным методом диагностики метастатических изменений на плевре.

Метастатический плеврит

Метастатический плеврит — это воспаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной клетки, диафрагму и легкие), вызванное опухолями в находящихся рядом органах. Это серьезное и, к сожалению, довольно частое осложнение при раке легкого, молочной железы, яичников, лимфомах и других злокачественных заболеваниях.

Метастазы в соседних органах нарушают функционирование плевры, в результате в плевральной полости скапливается жидкость — развивается экссудативный плеврит. Подобные процессы могут возникать и по другим причинам, не связанным с онкологией. Для определения лечебной тактики очень важно правильно установить диагноз.

Медицинский директор, врач онколог-хирург, к.м.н

Симптомы и виды плеврита легких

Кашель и одышка — традиционные признаки проблем в дыхательной системе. Кроме того, присутствует частый пульс, бледность кожных покровов и их синеватый оттенок, особенно в области носогубного треугольника, дыхание становится свистящим и ослабленным с одной стороны. Слабость, незначительно повышенная температура, не снижающаяся при приеме жаропонижающих и антибиотиков, потеря веса характерны для раковых заболеваний на поздних стадиях. Похожая симптоматика присутствует и при сухом плеврите, причиной которого могут быть различные инфекции, болезни легких и пищеварительной системы — основные отличия в характере кашля и боли. При гнойной разновидности в выпоте в плевральной области присутствует гной, а температура тела повышается до 39–40⁰ — в ряде источников ее считают разновидностью экссудативной формы. При онкологии жидкость довольно часто скапливается с обеих сторон.

Диагностика заболевания

Для точного установления диагноза проводят комплексное обследование, в которое входят:

  • анализы крови, мочи, осмотр, прослушивание и т. д.;
  • рентгенография, УЗИ;
  • МРТ;
  • плевральная пункция — одновременно уменьшает количество жидкости в полости, что облегчает состояние больного, и используется для исследования ее состава.

Таким образом обнаруживаются метастазы и места скопления выпота, содержание в нем эритроцитов, лейкоцитов, раковых клеток, гноя и т. д., выявляются первичные и вторичные опухоли.

Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.

Метастатический плеврит — лечение и прогнозы

Для облегчения состояния пациента необходимо удалить жидкость из плевральной полости. Для этого используют торакогенез (плеврогенез) — инвазивную процедуру, при которой через прокол в грудной клетке откачивают содержимое. Делают это постепенно, чтобы резкие изменения не вызвали ухудшения состояния. Эта же диагностическая методика используется, если человек не испытывал дискомфорта, а скопления выпота были обнаружены при профилактическом осмотре — в таком случае удается определить состав жидкости и соответствующий диагноз.

Химиотерапия, системная и внутриплевральная, используется для подавления размножения раковых клеток. Иммунотерапия поддерживает собственные силы организма. Иногда вводят склерозирующие вещества, делающих листки плевры менее проницаемыми, чтобы снизить риск повторного скопления жидкости. Выбор лечебной тактики осуществляется индивидуально, с учетом состояния пациента, специфики первичного очага, метастазов, динамики и т. д.

При своевременном начале комплексного лечения в более чем 60 % случаев отмечается улучшение, в примерно 40 % положительный эффект стабилен. В то же время наличие метастазов с плевритом или другими проявлениями свидетельствует о поздних стадиях рака, который несет высокие риски рецидивов. Поэтому наблюдение у врача обязательно. Диагностику, лечение, реабилитацию онкобольных проводят в Клинике НАКФФ. Записаться на предварительную консультацию можно через специальную форму на сайте или по телефону +7 (495) 259-44-44.

Последние новости

Последние статьи

  1. Лимфодиссекция – метод удаления лимфоузлов
  2. Стентирование мочеточника
  3. Торакоцентез легких при раковом плеврите
  4. Лапароцентез брюшной полости при асците
  5. Рентгенрадиологи
  6. Стентирование кишечника
  7. Химиоэмболизация печени
  8. Диагностическая лапароскопия
  9. Питание при раке желудка
  10. Симптомы рака желудка
  • Currently 4.83/5
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Рейтинг: 4.8/5 Голосов: 253

Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика и лечение)

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Патологические процессы в плевре и плевральной полости, в том числе плеврит, носят обычно вторичный характер, чаще всего –это осложнения заболеваний легких, травм грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости. При этом нередко симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания.

Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях:
Прямое влияние опухоли
1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости капилляров плевры)
2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических узлов)
3. Поражение лимфатических узлов средостения (cнижение лимфатического оттока из плевры).
4. Обтурация грудного протока (хилоторакс).
5. Обтурация бронха (снижение внутриплеврального давления).
6. Опухолевый перикардит.
Опосредованное влияние опухоли
1. Гипопротеинемия.
2. Опухолевые пневмонии.
3. Эмболия сосудов легких.
4. Состояние после лучевой терапии.
Читайте также:
Инвазивный рак молочной железы (карцинома неспецифического типа g2): что такое, степени злокачественности, симптомы, прогноз

Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом. Причиной образования транссудата обычно является застойная сердечная недостаточность, в основном у больных с левожелудочковой недостаточностью и перикардитом. При скоплении транссудата (гидротораксе) листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс.
Гидроторакс наблюдается в тех случаях, когда изменяется системное или легочное капиллярное или онкотическое давление плазмы (левожелудочковая недостаточность, цирроз печени).
Плеврит (скопление экссудата в полости плевры) наиболее часто образуется у больных злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средочтения. Плевральный выпот при опухолях имеет сложное происхождение: накопление жидкости обусловлено увеличением проницаемости капилляров вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных могут способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови [1–4].
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ

Схема

Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. Так, при раке легкого он встречается у 24– 50% больных, молочной железы – до 48%, при лимфомах – до 26%, а раке яичников – до 10%. При других злокачественных опухолях опухолевый плеврит выявляется у 1 – 6% пациентов (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.). Наиболее частой причиной экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Плеврит, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе и является следствием опухолевых высыпаний по плевре.

Диагностика

Цитологическое исследование плевральной жидкости на опухолевые клетки (содержание эритролитов более 1 млн/мм3) является важным методом диагностики. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Частота обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80– 70%. На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.
Таблица 1. Частота выпотов различной этиологии (Р. Лайт, 1986) [1]

Частота выпотов, %

Накопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, что в свою очередь вызывает усиление одышки, нарушение дыхательной и сердечной деятельности. Часто плеврит, являясь единственным проявлением опухолевого процесса, может быть причиной смерти больного.

Лечение больных с выпотом в плевральную полость заключается прежде всего в эвакуации жидкости, внутриплевральном введении лекарственных препаратов с целью прекращения накопления жидкости в плевральной полости и рассасывания экссудата. Это приводит к улучшению состояния больного, уменьшению одышки, болей, легочно-сердечной недостаточности и тем самым к удлинению жизни. Алгоритм диагностики и лечения опухолевых плевритов представлен на схеме.
Перед решением вопроса о введении внутриплеврально тех или иных лекарственных препаратов необходимо уточнить локализацию первичного процесса, так как при раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах проведение системной химиотерапии может привести к ликвидации плеврального выпота у 30– 60% пациентов.
Таблица 2. Препараты, используемые для плевродеза (сводные данные)

В тех случаях, когда системная химиотерапия не показана или она была неэффективной, необходимо внутриплевральное введение лекарственных препаратов. Показанием для плевральных пункций и внутриплеврального введения лекарств является наличие выпота в плевральной полости выше уровня II– III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями легочной или легочно-сердечной недостаточности, при ожидаемой продолжительности жизни более 2 нед. При наличии выпота без клинической симптоматики нет смысла производить плевральные пункции и вводить те или иные лекарственные препараты.
Таким образом, можно отметить следующие показания для плевродеза:
1. Наличие субъективных симптомов плеврита (выраженная одышка, боли, кашель).
2. Наличие выпота, рефрактерного к современной химио- и гормонотерапии.
3. Наличие бронхиальной обструкции.
В табл. 2 представлены препараты, используемые в настоящее время для плевродеза.
Методика введения цитостатиков, их разовые и суммарные дозы, а также режим лечения:

1. Эмбихин 10–30 мг 1 раз в 7–14 дней, 3–4 введения, всего 40–120 мг.
2. Тиофосфамид 30–40 мг 1 раз в 7–14 дней, 3–4 введения, всего 120–160 мг.
3. Фторурацил 500–1000 мг 1 раз в 7 дней, 3–4 введения, всего 2000–3000 мг.
4. Блеомицин 15–30 мг 1 раз в 7 дней, 4–5 введений, всего 60–150 мг.
5. Адриамицин 30–40 мг 1 раз в 7 дней, 3–4 введения, всего 90–120 мг.
6. Цисплатин 50–60 мг 1 раз в 7 дней, 2–3 введения, всего 100–180 мг.
7. Митоксантрон (новантрон) по 20–25 мг, 2–3 введения.
8. Вепезид 100–150 мг 2 раза в 7 дней, 3–4 введения, всего 600 мг.
9. Тиофосфамид 30 – 40 мг + фторурацил 500 мг 1 раз в 7 дней, 3 введения.

Эффективность внутриплеврального введения отдельных цитостатиков при раке легкого и молочной железы колеблется от 60 до 80%. В табл. 3 представлены данные РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН по эффективности химиотерапии опухолевых плевритов [5].
Особого внимания заслуживают методы неспецифической терапии с использованием различных склерозирующих средств для получения химического серозита, склеивания плевральных листков и таким образом ликвидации выпота в плевральной полости. К этим веществам относятся тальк, хинакрин (акрихин), делагил и тетрациклин. Эффективность введения талька, акрихина, делагила достигает 55–60%, а тетрациклина – 80–70% [6–10].
Методика введения тетрациклина. Тетрациклина гидрохлорид наиболее эффективен в больших дозах (20 мг/кг или 1200–1600 мг -12–16 ампул по 100 мг). У больного под местной анестезией производят пункцию плевральной полости с введением тонкой силиконовой трубки, по которой с помощью вакуум-отсоса эвакуируют жидкость. После этого трубку зажимают и под рентгеновским контролем убеждаются, что легкое расправилось. В случае, если легкое не расправилось или имеется смещение средостения в сторону плеврального выпота, не следует вводить тетрациклин из-за возможности образования Тпанцирного легкогоУ. Поскольку введение тетрациклина может сопровождаться болевыми ощущениями, то его предварительно разводят в 50 мл 0,5% раствора новокаина и затем вводят в дренажную трубку. Последнюю прижимают на 2 ч, а больного просят несколько раз менять положение тела. Через 2 ч зажим снимают, а дренажную трубку подключают к вакуум-отсосу с постоянным давлением (от 15 до 20 см вод. ст.). Аспирацию продолжают не менее 24 ч, пока объем выводимой жидкости не будет менее 150–200 мл в сутки. После этого дренажную трубку удаляют.
Таблица 3. Эффективность химиотерапии опухолевых плевритов (данные РОНЦ)

Читайте также:
Первые признаки и симптомы рака неба

Рак плевры

Рак плевры – онкологическая патология, которая проявляется интенсивными симптомами на ранней стадии заболевания. Стремительное развитие патологического процесса снижает вероятность благоприятного исхода. Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы выявляют заболевание с помощью новейших диагностических исследований.

Ранняя адекватная терапия эффективнейшими лекарственными препаратами позволяет остановить прогрессирование заболевания. Применение онкологами инновационных методик позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов. На конечном этапе опухолевого процесса медицинские работники хосписа оказывают больным профессиональную паллиативную помощь.

Симптомы

При раке плевры может поражаться висцеральный или париетальный листок серозной оболочки лёгкого. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно и выявляется во время профилактического рентгенологического обследования. В дальнейшем рак плевры проявляется следующими симптомами:

Болью в грудной клетке со стороны локализации новообразования;

Жжением в груди;

Одышкой и сухим кашлем, которые усиливаются при физических нагрузках;

Повышением температуры тела;

Резким снижением веса без видимых причин.

В периферической крови определяется уменьшение количества эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Эти признаки характерны для многих заболеваний органов дыхания. Для того чтобы установить их причину, обращайтесь к пульмонологам Юсуповской больницы. Они проведут комплексное обследование и при наличии показаний организуют консультацию онколога.

При отсутствии адекватной терапии рак плевры стремительно прогрессирует. В течение трёх лет развивается терминальная, четвёртая стадия болезни. В этом случае прогноз пессимистичный, поскольку опухоль распространяется на лёгкие, в расположенные поблизости ткани и отдалённые органы.

Пациентам с четвёртой стадией рака плевры проводят паллиативную терапию. Она позволяет улучшить качество жизни пациента, уменьшить выраженность болевого синдрома, интоксикации. В хосписе работают опытные медицинские сёстры и сиделки, которые обеспечивают качественный уход. Паллиативная помощь в Юсуповской больнице также включает медикаментозную терапию, переливание крови, её компонентов, внутривенное вливание дезинтоксикационных препаратов.

Плеврит при онкологической патологии

Плеврит – воспаление плевры, развившееся при её инфицировании микроорганизмами. У онкологических больных плеврит развивается при выпадении на поверхности плевры фибрина. Если происходит нагноение, в плевральной полости скапливается гной. Плеврит может развиться при метастазировании в плевру атипичных клеток из следующих злокачественных опухолей:

рак молочной железы;

рак (мезотелиома) плевры;

рак поджелудочной железы.

Плеврит при онкологических заболеваниях развивается вследствие оседания атипичных клеток на листках плевры. Это повышает проницаемость капилляров, и приводит к нарушению оттока лимфы. Метастатический плеврит развивается при метастазировании рака легких или молочной железы, также он может формироваться при раке яичников, когда злокачественная опухоль имеет небольшой размер, но дает метастазы. Данный патологический процесс характеризуется накоплением жидкости, содержащей множество эритроцитов, что приводит к нарушению геометрии органа, он начинает смещаться. Плеврит на фоне онкологии отражается не только на работе органов дыхания, но и на функционировании других систем организма.

Метастатический плеврит развивается под воздействием следующих факторов:

Лучевой терапии или хирургического вмешательства, при котором хирурги удалили внутренние органы;

Высокой проницаемости листков плевры;

Прорастания первичной опухоли в лимфатические узлы, в результате чего происходит нарушение оттока жидкости, и она накапливается в плевральной полости;

Понижения давления в плевральной полости вследствие перекрытия просвета крупного бронха;

Низкого уровня белка в сочетании с низким онкотическим давлением.

Признаки

Плеврит на фоне онкологи может развиваться стремительно. Основной опасностью при данной патологии является развитие легочно-сердечной недостаточности, которая может угрожать жизни пациента. Люди, находящиеся в зоне риска, должны знать основные симптомы заболевания, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью. Основные симптомы метастатического плеврита:

Ощущение неполноты вдоха;

Тяжесть в грудной клетке;

Слабость, быстрое утомление во время физических нагрузок;

шумы при дыхании;

Рефлекторный сухой кашель, возникающий в результате раздражения нервных окончаний в плевре.

Признаки плеврита зависят от количества жидкости, скопившейся в плевральной полости, и от того, процесс односторонний или двухсторонний. По мере увеличения количества жидкости в плевральной полости сдавливаются лёгкие, ограничивается их подвижность.

Пациент лежит на больном боку, поскольку в этом положении органы средостения смещаются в сторону поражения. Здоровое лёгкое активней участвует в акте дыхания. В результате нарушения оттока крови при скоплении в плевральной полости большого количества жидкости набухают шейные вены. При одностороннем плеврите правая или левая половина грудной клетки отстаёт во время дыхания.

Читайте также:
6 методов диагностики лимфогранулематоза у взрослого

Диагностика

Для диагностики экссудативного плеврита у больных раком онкологи проводят комплексное обследование. Оно включает следующие исследования:

Рентгенографию грудной клетки – помогает обнаружить жидкость в плевральной полости и метастазы рака;

Компьютерную томографию – позволяет увидеть жидкость в плевральной полости, метастатические очаги, выявить патологические изменения в лёгких;

Ультразвуковое исследование – используют для определения уровня плевральной жидкости;

Плевральную пункцию – проводят с диагностической и лечебной целью.

При плеврите на фоне онкологии специалисту важно установить его причины, а также выявить месторасположение опухоли. Если отек легких еще не произошел, то проводится хирургическое удаление образования. Медикаментозное лечение показано в случае отека легких, оно осуществляется с использованием средств для выведения с мочой лишней жидкости, расширения мускулатуры бронхов и усиления сокращений миокарда.

Лечение

Для лечения плеврита у онкологических больных выполняют плевроцентез. После прокола грудной стенки пациента специальным инструментом онколог удаляет жидкость из плевральной полости. В результате улучшается состояние больного, уменьшается боль и одышка.

Химиотерапия проводится целью устранения явлений плеврита. Во время химического плевродеза врач вводит в плевральную полость пациента вещества, которые приводят к образованию сращений между листками плевры (спаек). Это препятствует накоплению жидкости. Для химического плевродеза применяют разные лекарственные препараты:

Вещества, которые оказывают неспецифическое склерозирующее действие (тальк, доксициклин и другие антибиотики из группы тетрациклина);

Цитостатики (блеомицин, 5-фторурацил этопозид, цисплатин, доксорубицин);

Иммунологические препараты (рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки).

Наибольшей эффективностью обладают иммуностимулирующие препараты.

Плевральная пункция

Для диагностики и лечения рака плевры онкологи используют плевральную пункцию. Она предназначена для забора плевральной жидкости с целью цитологического исследования и уменьшения её содержания в полости плевры. Плевральную пункцию выполняют при наличии следующих показаний:

Скопления в плевральной полости воспалительной жидкости (экссудата и транссудата), крови, лимфатической жидкости;

Наличие в полости плевры воздуха;

Образование в плевральной полости гноя.

Если у пациента подозревают кровотечение, при выполнении плевральной пункции проводят пробу Рувилуа-Грегуара. Если в полученной крови содержатся сгустки, значит, кровотечение не остановлено. После удаления содержимого в плевральную полость вводят противоопухолевые препараты. Для обеспечения безопасности процедуры пункцию выполняют под рентгенологическим или ультразвуковым контролем.

Пункция плевральной жидкости максимально безопасна для пациента при условии ровного дыхания и спокойного поведения. Поэтому, если больного мучает кашель или сильные боли, прежде чем приступать к проколу, ему заблаговременно назначают противокашлевые средства и обезболивающие препараты. Такие меры в разы снижают риск развития осложнений во время выполнения манипуляции.

Как проводится процедура

Данная манипуляция не требует применения специфической современной медицинской аппаратуры. Пункцию проводят следующим образом:

Пациента располагают в положении сидя, лицом к спинке стула, на которую он опирается руками. В случае пневмоторакса больного можно также размещать в положении лежа на здоровом боку, при этом верхнюю руку он отводит за голову;

Область предстоящего прокола обкладывают стерильными пеленками, а кожу обрабатывают при помощи антисептиков;

В ткани вводят раствор анестетика. Доктор надевает на шприц резиновую трубку около 10 см длиной, а не нее специальную иглу, диаметр которой не менее 1 мм. Иглу вводят над верхним краем ребра и медленно продвигают внутрь. По мере введения иголки в ткани вводят обезболивающий препарат;

После того, как игла проваливается в плевральную полость, врач набирает в шприц ее содержимое. При этом первичную диагностику можно сделать уже в момент забора жидкости – по ее цвету и характеру. Жидкость откачивают при помощи шприца либо электроотсоса (если жидкости скопилось много);

Жидкость собирают в специальные стерильные пробирки для последующего ее анализа;

После откачивания жидкости пациенту промывают плевральную полость раствором антисептика и затем вводят антибактериальный препарат;

Иглу извлекают, а место прокола обрабатывают йодсодержащим препаратом и заклеивают пластырем. После этого пациента перевозят в палату, где он должен находиться в положении лежа не менее двух часов.

Чтобы процедура прошла без осложнений, ее должен проводить опытный врач. В Юсуповской больнице практикуют ведущие доктора России. Все медицинские услуги в больнице оказывают на высоком европейском уровне, каждый пациент чувствует индивидуальный и внимательный подход к своей проблеме.

Дренирование плевральной полости

Целью катетеризации плевральной полости является удаление воздуха, крови или другой жидкости, расправление лёгкого и устранение смещения средостения, которое является причиной нарушения кровообращения у онкологического больного. Катетеризацию плевральной полости делают при наличии следующих показаний:

  • гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости) вследствие новообразования;
  • экссудативный плеврит;
  • эмпиема плевры;
  • хилоторакс – прогрессирующее накопление в плевральной полости хилуса (лимфы, содержащей большое количество жира);
  • гемоторакс (кровь в полости плевры);
  • послеоперационный гидроторакс (после торакотомии или резекции пищевода);
  • пневмоторакс.

Катетеризацию плевральной полости не выполняют при небольшом скоплении воздуха или жидкости без выраженных гемодинамических нарушений и в случае развития спонтанного пневмоторакса, который при отсутствии патологии лёгких может разрешиться без вмешательства.

Техника катетеризации плевральной полости

Процедуру выполняют после получения согласия пациента, утром, натощак. Накануне дренирования проводят обследование пациента с помощью рентгенографии грудной клетки. В случае сомнения относительно пневмоторакса выполняют компьютерную томографию, при наличии жидкости – ультразвуковое исследование плевральной полости. Делают общий анализ крови с количеством тромбоцитов.

Читайте также:
Химиотерапия при раке простаты: 8 видов, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложнения

Вводят сосудистый катетер в периферическую вену. Укладывают пациента на «здоровую» сторону с поднятой верхней конечностью на той стороне, где планируется дренирование. Выполняют местное инфильтрационное обезболивание или применяют кратковременную анестезию. Вводят дренаж по верхнему краю ребра:

  • при пневмотораксе – в V–VIII межреберье по средней подмышечной линии, реже во второй межреберный промежуток по среднеключичной линии;
  • если есть неосумкованная жидкость – в V–VIII межреберье по средней подмышечной линии;
  • в случае осумкованного пневмоторакса или гидроторакса – в зависимости от его установленного размещения.

Подключают дренажную трубку к системе отсоса, оборудованной клапаном. Фиксируют плевральный катетер к стенке грудной клетки. После операции выполняют контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Плевральный катетер удаляют при отсутствии движения воздуха через дренажную трубку, полном расправлении лёгкого, что подтверждается на рентгенографии. После катетеризации плевральной полости могут возникнуть следующие осложнения: подкожная эмфизема, инфицирование плевры, кожи и тканей межреберья, травма лёгкого; повреждение межрёберных нервов и сосудов.

Катетер-троакар

Избежать осложнений при дренировании плевральной полости врачам Юсуповской больницы позволяет использование катетера-троакара. Изделие представляет собой металлический троакар, который установлен внутри полой трубки – торакального катетера. Он может иметь острый или слепой наконечник. В первом случае при дренировании плевру прокалывают трёхгранным наконечником троакара, а во втором – гладкий, закругленный наконечник катетера закрывает троакар. Последний врачи используют при установке катетера через раневой канал в качестве направителя.

Торакальный катетер после установки остаётся в плевральной полости. Он изготовлен из термопластичного материала, который адаптируется к анатомическим особенностям, благодаря чему уменьшается дискомфорт пациента. Определить место расположение катетера позволяет рентгеноконтрастная полоска и чёткая разметка по длине. Торакальный катетер снабжён воронкообразным коннектором для соединения с коннектором удлинительных линий плевральных дренажных систем. Благодаря внутреннему полиуретановому покрытию уменьшается риск образования тромбов и закупорки дренажа.

Катетеризация плевральной полости для химиотерапии

Онкологи Юсуповской больницы при развитии у пациента со злокачественным новообразованием опухолевого плеврита назначают лечение, направленное на осушение плевральной полости с помощью лекарственных препаратов, введенных в плевральную полость, и подавление образования злокачественного плеврального выпота. Второй цели достигают путём введения склерозирующих препаратов, химического или хирургического закрытия плевральной полости.

Через катетер в плевральную полость вводят склерозирующие средства (препараты талька или хлорохина). Они вызывают неинфекционное воспаление листков плевры, что способствует их сращиванию. После этого жидкости негде скапливаться.

В случае неэффективности или нецелесообразности проведения систематической химиотерапии применяют внутриплевральное введение химиотерапевтических препаратов через плевральный катетер. Чаще всего вводят следующие лекарственные средства:

  • тиотепа;
  • блеомицин;
  • доксорубицин;
  • паклитаксел;
  • митоксантрон.

Для повышения эффективности химиотерапии перед процедурой добиваются полного осушения плевральной полости. Применение химиопрепаратов, помимо противоопухолевого эффекта, сопровождается неспецифическим воспалением листков плевры с последующим их склеиванием и предотвращением дальнейшего накопления жидкости. При введении химиопрепаратов через катетер, установленный в плевральной полости, могут появиться симптомы, связанные с их токсичностью (подавление кроветворения, боли).

При внутриплевральной иммунотерапии в плевральную полость вводят интерлейкин-2 и лимфокин-активизированные клетки. Эффект при использовании биотерапии возникает при неэффективности проведенной ранее внутриплевральной химиотерапии и в том случае, когда новообразование адаптировалось к химиотерапевтическим препаратам.

Выпот в плевральной полости у онкологических больных приводит к сдавлению лёгкого и нарушению дыхательной функции. Для улучшения состояния пациентов онкологи Юсуповской больницы выполняют катетеризацию плевральной полости. По плевральному катетеру вводят химиотерапевтические препараты.

Продолжительность жизни

Вопрос о продолжительности жизни актуален для всех онкобольных. Если диагностирован рак плевры, делать операцию необходимо для прекращения распространения опухоли, что позволит увеличить продолжительность жизни.

При раке плевры прогноз крайне неблагоприятен. Однако при эпителиальном раке и отсутствии метастазов продолжительность жизни после химиотерапии достигает 5 лет. При комбинированной терапии положительный исход отмечается врачами-онкологами в 55% случаев.

Специалисты центра онкологии Юсуповской больницы используют новейшие разработки и традиционные методы лечения опухоли для увеличения продолжительности жизни больных. Врачи-онкологи оказывают помощь всем обратившимся вне зависимости от стадии рака. В Юсуповской больнице не отказываются от тяжелобольных пациентов, специалисты оказывают им экстренную помощь.

Для того чтобы пройти комплексное обследование при появлении первых признаков рака плевры записывайтесь на приём к онкологу Юсуповской больницы онлайн или звоните по телефону. Специалисты контакт-центра организуют консультацию ведущего специалиста в области патологии плевры в любое удобное вам время. Ранняя диагностика рака плевры позволяет врачам клиники онкологии провести адекватную терапию, улучшающую качество и увеличивающую продолжительность жизни больного.

Опухолевые плевриты

Опухолевый метастатический плеврит (злокачественный плевральный выпот) является частым осложнением, прежде всего, при раке легкого, молочной железы, яичников, лимфомах и других злокачественных опухолях.

Плевра покрывает легкие (висцеральная плевра) и внутреннюю поверхность грудной клетки (париетальная плевра).

Между этими листками плевры в норме содержится 1-2 мл жидкости, обеспечивающей разделений плевральных листков во время дыхательных движений.

Опухолевое поражение плевры приводит к изменению ее проницаемости, нарушению циркуляции лимфы и скоплению жидкости в плевральной полости.

Быстрое накопление выпота из плевральной полости после его удаления является неблагоприятным фактором. Выявления геморрагического (кровянистого) выпота свидетельствует о выраженности опухолевого поражения плевры метастатическим процессом.

Читайте также:
Метахронный рак (первично-множественный): симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

С удаляемой жидкостью из плевры больной теряет большое количество белка и электролитов. Кроме того, наличие плеврального выпота вызывает сдавление легкого, смещение его вверх и центрально.

Длительно сдавление легкого делает невозможным его последующее расправление, даже после удаления плеврального выпота. Сдавление легкого приводит также к смещению сердца с возможным нарушением сердечной деятельности, смещению противоположного легкого и нарастанию дыхательной недостаточности.

Скопление мокроты в дыхательных путях обусловливает и поддерживает воспалительные процессы (трахеобронхит, воспаление легких, последующее инфицирование плевральной полости).

Поскольку злокачественный плевральный выпот является проявлением распространенного опухолевого процесса, следует предполагать возможность двустороннего поражения плевры, а также перикарда и брюшины.

Клинические проявления

Опухолевый плеврит при незначительном или умеренном выпоте проявляется кашлем и одышкой при физическом напряжении. Дыхание на стороне поражения ослаблено. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании легких.

По мере накопления жидкости в плевральной полости происходит сдавление легкого и смещение средостения в противоположную сторону.

Клинически это проявляется прежде всего нарастающей одышкой, особенно при движениях, заставляющей постоянно находиться в вынужденном положении (спать сидя), говорить слабым, глухим голосом.

При осмотре больного отмечается бледность кожи с синеватым оттенком, свистящее дыхание, частый пульс.

Удалять накопившуюся жидкость следует постепенно, так как быстрая эвакуация выпота сопряжено с риском опасных осложнений.

Удаление жидкости сопровождается расправлением легкого и откашливанием мокроты (иногда с примесью крови). В некоторых случаях после удаления выпота возникают боли в груди на стороне поражения, обусловленные прорастанием опухолью плевры и ее раздражением при дыхательных движениях.

При выраженном двустороннем опухолевом плеврите, а также в случае плеврита и перикардита (скопление жидкости вокруг сердца) целесообразно одновременное удаление жидкости из обеих полостей для профилактики нежелательного смещения средостения.

Лечение

Лечение больных опухолевым плевритом заключается в осушении плевральной полости, а также в подавлении злокачественного плеврального выпота.

Уменьшение (прекращение) накопления жидкости достигается с помощью системной (внутривенной) химиотерапии, внутриплевральным введением различных препаратов. В плевральную полость вводятся склерозирующие средства (для склеивания листков плевры) либо противоопухолевые или иммунные препараты.

Системная химиотерапия

Проводится при химиочувствительных опухолях: раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах.

Эффект такого лечения отмечается в 70-80% случаев, причем у 40% больных удается достичь полного эффекта, т.е. исчезновение выпота на срок более месяца. У 35-40% пациентов количество жидкости уменьшается в значительной степени и не требует удаления.

Внутриплевральные введения склерозирующих средств

Введение в плевральную полость талька, хлорохина, доксициклина и др. препаратов приводит к неспецифическому (неинфекционному) воспалению с последующим сращением плевральных листков, что предотвращает скопление жидкости.

Многие специалисты отдают предпочтение тальку. Препарат вводится путем распыления после осушения плевральной полости. Клиническая эффективность составляет 50%. Однако введение талька болезненно и сопровождается значительным повышением температуры. Продолжительность полученного эффекта варьирует в широких пределах.

При рецидивирующих (повторных) плевритах хороший склеротический эффект оказывают тетрациклин и доксициклин. Эффективность такого лечения составляет 50-90%.

Внутриплевральная химиотерапия

Внутриплевральное введение препаратов может дополнять системную (внутривенную) химиотерапию.

Но чаще местное введение химиопрепаратов бывает самостоятельным методом лечения. Это происходит в тех случаях, когда опухолевый плеврит становится ведущим в клинике заболевания, а возможности системной химиотерапии оказываются исчерпанными вследствие ее длительного предшествующего применения.

Для внутриплевральной химиотерапии используют уже хорошо известные и современные препараты: тиотепа, фторурацил, доксорубицин, блеомицин, цисплатин, паклитаксел, митоксантрон.

При этом у 30-40% больных удается достичь полного, а у 60-80% – частичного эффекта. Эффективность лечения снижается при невозможности максимально осушить плевральную полость, т.к. это приводит к недостаточной концентрации препарата в плевральной полости.

Внутриплевральная химиотерапия сопровождается известными проявлениями токсичности в виде подавления кроветворения, боли и т.д.

Химиопрепараты вызывают не только противоопухолевый эффект, но и неспецифическое воспаление, приводящее к склеиванию плевральных листков, что препятствует накоплению жидкости.

Внутриплевральная иммунотерапия (биотерапия)

Введение в плевральную полость интерлейкина-2 и лимфокин-активированных клеток (ЛАК) сопровождается противоопухолевым эффектом. При этом побочные реакции, кроме повышения температуры, отсутствуют.

Данный метод бывает также эффективным после предшествующей внутриплевральной химиотерапии и химиорезистентности опухолей.

Внутриплевральная иммунотерапия расширяет возможности химиотерапии и удовлетворительно переносится больными.

Мероприятия 2022 года

Архив мероприятий

Противораковое общество РОССИИ создано по инициативе ученых-онкологов и главных врачей онкологических диспансеров, представляющих более 50 регионов России, с целью претворения в жизнь программы профилактики рака в России

Особенности и принципы лечения метастатического плеврита, профилактика раковой жидкости

© К.Г. Жестков, Р.Т. Ядута, 2016

К.Г. Жестков, Р.Т. Ядута

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, г. Москва

Ядута Руслан Тарасович ― аспирант кафедры торакальной хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ

125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел. +7-925-024-06-54, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. По данным мировой литературы, удельный вес метастатического плеврита остается очень высоким. Наличие плеврита является основным фактором снижающим качество жизни пациентов, а продолжение комбинированной противоопухолевой терапии возможно лишь после эвакуации экссудата. Тенденцией последних лет становится активная хирургическая тактика при метастатическом плеврите. На основании проведенного исследования на кадаверном материале предложена усовершенствованная техника торакоскопической плеврэктомии и декортикации легкого, которая была апробирована в клинической практике как вариант циторедуктивной операции и способа облитерации плевральной полости у пациентов с метастатическим плевритом.

Читайте также:
Химиотерапия при раке поджелудочной железы на 1-4 стадии: Гемзар-лечение, прочие виды, прогноз

Ключевые слова: метастатический плеврит, облитерация плевральной полости, VATS P/D.

Введение

Злокачественный плеврит ― это синдром скопления экссудата в плевральной полости при первичном (мезотелиоме), либо при вторичном опухолевом поражении плевры. Заболеваемость злокачественной мезотелиомой плевры составляет около 2/100000 случаев каждый год в Европе и около 1.1/100000 случаев каждый год в США [5]. Развитие же метастатического плеврита при вторичном поражении плевры в Европе достигает примерно от 375 000 до 400 000 пациентов в год [9]. По сводным данным литературы, удельный вес плевритов в структуре пульмонологических заболеваний составляет 3,4-3,8%. Среди всех плевральных выпотов опухолевые составляют 15-20%. Самыми частыми причинами опухолевого плеврита являются: рак легкого ― 34%, рак молочной железы ― 33%, лимфомы ― 18%, рак яичника ― 7%, опухоли желудочно-кишечного тракта, рак почек ― по 2% [2, 11]. Причиной образования экссудата в плевральной полости при опухолях может быть как непосредственно опухолевое поражение плевры, ее лимфатических сосудов, так и связанное с опосредованным действием опухоли на гидродинамику плевральной жидкости.

Патогномоничных симптомов плеврита не существует, однако наиболее частыми являются одышка, боль в грудной клетке, кашель, которые и обуславливают значительное снижение качества жизни. Следует отметить, что у 25% пациентов плеврит протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгенологическом исследовании [8]. При наличии значимого количества экссудата в плевральной полости, пациенты могут продолжать курсы химиолучевой терапии лишь после эвакуации экссудата, что достигается при помощи пункции плевральной полости. Метастатический плеврит характеризуется упорно рецидивирующим течением, в связи с чем пункции приходится выполнять многократно, что повышает риск развития осложнений связанных с манипуляцией (инфицирование, кровотечение, пневмоторакс).

Тенденцией последних лет стала активная хирургическая тактика при мезотелиоме [6]. Такой подход подразумевает выполнение расширенной операции ― экстраплевральной пневмонэктомии ― операции, при которой выполняется одномоментное удаление пораженного легкого, висцеральной и париетальной плевры, перикарда с перикардиальной жировой клетчаткой и диафрагмой. Исторически, основные технические приемы этой операции были разработаны во фтизиохирургии, где широко применялись экстраплевральные и экстрафасциальные способы доступа при туберкулезной эмпиеме.

Эффективность таких операций при мезотелиоме дала возможность по другому взглянуть и на перспективы хирургического лечения метастатического плеврита, однако, в этом случае предпочтение отдается менее травматичному, хотя и менее радикальному виду операции ― плеврэктомии и декортикации [12].

Следует отметить, что с течением времени аналогичный подход возобладал и в хирургии мезотелиомы. Так, в своей статье Loïc Lang-Lazdunski наглядно демонстрирует преимущество открытой плеврэктомии/декортикации легкого (P/D) над экстраплевральной (экстрафасциальной) пневмонэктомией (EPP). Авторы получили статистически достоверные данные (p=0.004), увеличения медианы общей выживаемости после хирургического лечения, которая составила 23 месяца против 12.8 мес. соответственно [6]. Анализ этих данных был взят за основу модификации хирургической методики при лечении пациентов с вторичным опухолевым поражением плевры.

Целью настоящей работы является разработка техники торакоскопической плеврэктомии и декортикации легкого (VATS P/D) как циторедуктивной операции, одновременно позволяющей достичь облитерации плевральной полости.

Материалы и методы

Для разработки техники VATS P/D было выполнено исследование на 3 трупах. В ходе исследования определяли углы зрения и действия, глубину действия при различном расположении торакопортов в левой и правой плевральных полостях. Основной принцип эндохирургического доступа к органам грудной полости ― принцип рабочей пирамиды ― был сформулирован W.T. Broun. Основанием пирамиды является грудная стенка, углы основания составляют точки введения торакопортов, вершиной пирамиды является зона операционного действия. Для оценки качества торакоскопического доступа мы пользовались критериями А.Ю. Созон-Ярошевича в модификациях А.А. Бондарева для эндоскопической хирургии [1]. Общее количество измерений составило 54 параметра, по 3 вышеуказанных критерия, по трем линиям, с обеих сторон, у трех трупов с различными конституциональным сложением.

Проведенное исследование на кадаверном материале установило, что оптимальной точкой для введения торакоскопа является 4-5 межреберье по средне-подмышечной линии, из которой, при использовании 30 градусной оптики, возможна адекватная визуализация всех отделов плевральной полости. Установку манипуляционных портов выполняли по передней и задней подмышечным линиям с 4-го по 7-е, и с 5-го по 8-е межреберья соответственно.

При работе в верхних отделах плевральной полости отмечали, что угол наклона инструмента составляет от 20 до 60 0 вне зависимости от стороны операции, при постановке торакопортов соответственно сверху вниз. Углы наклона осей инструментов составили 40-70 0 , углы операционного действия ― 30-45 0 , что являлось комфортным для технического выполнения операции.

При сохранении триангулярной позиции отмечали, что вариабельными между собой могут быть все точки доступа, однако, чем выше постановка вспомогательных торакопортов, тем сложнее манипулировать в нижних отделах плевральной полости. Это связано с тем, что и угол операционного действия, и угол наклона оси инструмента по отношению к торакоскопу превышает 90 0 . Технические трудности особенно заметны при необходимости резекции диафрагмы.

Читайте также:
Рак аппендикса (карциноид): что такое, симптомы, проявление, причины возникновения, лечение, срок жизни

Анализ различных вариантов расположения манипуляционных троакаров показал оптимальное расположение торакопортов в проекции переднего и заднего диафрагмальных синусов для пациентов с различным конституциональным сложением. Также эти точки в конце операции используются для дренирования плевральной полости.

В дальнейшем разработанная методика применена в клинической практике у одиннадцати пациентов, которые были включены в исследование в соответствии с ранее предложенными нами критериями отбора пациентов для VATS P/D [3]:

  • Впервые выявленный метастатический плеврит;
  • Слабый или отсутствие лечебного эффекта от проведения химиотерапии, наличие противопоказаний к ХТ;
  • Полное расправление легкого после эвакуации содержимого плевральной полости;
  • Односторонний характер поражения плевры;
  • Отсутствие отдаленного метастазирования;
  • 70-90 баллов по шкале Карновского, 0-2 балла по шкале ECOG WHO, до 9 баллов по шкале SAPS;
  • Высокие функциональные резервы;
  • Макроскопически не визуализированное или локальное поражение плевры при торакоскопии;
  • Ожидаемая продолжительность жизни более 6 месяцев.

Усовершенствованный вариант техники VATS P/D

С целью достижения селективной (однолегочной) вентиляции легких мы используем двухпросветную эндотрахеальную интубацию. Положение пациента на операционном столе ― на здоровом боку с подложенным ретракционным валиком, а рука со стороны операции отводится на подставке к голове. Такое положение позволяет добиться удобного доступа к боковой поверхности грудной клетки с максимальным разведением межреберных промежутков. Это облегчает установку торакопортов и снижает риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка, проходящего по нижнему краю ребер, что, в свою очередь, уменьшает болевой синдром в послеоперационном периоде [7]. Используем два монитора, располагающихся друг напротив друга по обеим сторонам от пациента.

В своей практике мы придерживаемся мультимодального подхода в аналгезии. Общий эндотрахеальный наркоз дополняется элементами местной анестезии. Перед разрезом кожи выполняем инъекцию 15-20 мл ― 0,5 % раствора Ропивакаина (Наропин) в местах установки торакопортов, а в ходе торакоскопии выполняем проводниковую анестезию межреберных нервов. Поочередно, в области головок ребер, выполняем инъекцию межреберья эндоскопической иглой, с инстилляцией 10 мл ― 0,5% раствора Ропивакаина. Такой подход также способствует снижению послеоперационной боли и ускорению реабилитации пациентов.

Первый порт, для торакоскопа, устанавливаем по средне-подмышечной линии (4-5 межреберье). Еще два порта устанавливаются под контролем зрения в диафрагмальных синусах (по передней и задней подмышечным линиям в 6-8 межреберьях).

Производим визуальную оценку плевральной полости: степень и объем поражения плевры. В случае наличия экссудата (рис. 1) производим его эвакуацию с помощью эндоскопического отсоса.

В дальнейшем материал отправляем на плановое цитологическое исследование. Для более безопасной сепарации париетальной плевры, мы используем гидропрепаровку. При помощи эндоскопической иглы выполняем инстилляцию стерильного физиологического раствора в межреберные промежутки (рис. 2).

После отхождения плевры от мягких тканей, с помощью коагуляционного крючка выполняем плевротомию в сагитальной плоскости от заднего диафрагмального синуса над вертебро-костальном углом через верхнюю апертуру, и до переднего диафрагмального синуса (рис. 3).

По ретростернальной поверхности ориентиром является внутренний грудной сосудистый пучок. После того как границы плеврэктомии будут определены, жестким эндоскопическим зажимом захватывается плевра и вращающими движениями производится ее накручивание на инструмент (рис. 4).

Такая техника, во-первых, позволяет визуально контролировать отделение плевры от грудной стенки, так как это является самым травматичным этапом операции, сопряженным с повышенным риском кровотечения. Во-вторых, скрученный на инструменте лоскут плевры не закрывает обзор для торакоскопа. Удаление плевры происходит по ранее коагулированной границе, что снижает риск повреждения магистральных сосудов или нервных стволов. Удаленную костальную плевру помещаем в контейнер и извлекаем через один из торакопортов. Сразу же после извлечения препарата следует осмотреть всю раневую поверхность на предмет продолжающегося кровотечения (рис. 5).

В зависимости от интраоперационной картины объем операции может быть расширен. При необходимости выполняем резекцию перикарда, легкого, диафрагмы, медиастинальную и ретростернальную лимфаденэктомию. Декортикацию легкого целесообразно выполнять при наличии распространенного канцероматоза висцеральной плевры. Декортикация легкого наиболее скрупулезный этап операции. Удаление висцеральной плевры выполняем только «мягкими» инструментами и тупферами. Следует помнить, что после декортикации риск недостаточности аэростаза в послеоперационном периоде крайне высок.

В завершении операции, мы рекомендуем выполнить многократное промывание плевральной полости стерильным раствором антисептика. После санации плевральной полости устанавливаем дренажи 24-30 Fr. через манипуляционные торакопорты от диафрагмального синуса до купола по передней и задней поверхности легкого. В плевральную полость вводим 400-500 мл стерильного физиологического раствора, с целью предотвращения образования сгустков крови и под контролем зрения расправляем легкое. Операцию заканчиваем удалением торакопортов, послойным ушиванием проколов грудной клетки и подключением дренажа к системе активной аспирации воздуха с силой разрежения 15-20 см вод. ст.

Рис. 1. Интраоперационная ревизия плевральной полости

Рис. 2. Гидропрепаровка париетальной плевры

Рис. 3. Плевротомия

Рис. 4. Плеврэктомия

Рис. 5. Контроль гемостаза после удаления плевры

Результаты и обсуждение

Применение усовершенствованной методики операции VATS P/D было успешным у всех 11 пациентов. Сроки расправления легкого в послеоперационном периоде составили от 1 до 2-х суток (в среднем ― 1,09 сут.), а экссудации ― 2-4 сут. (в среднем ― 2,36 сут.). Один пациент умер в связи с осложнением, не связанным с непосредственно хирургическим вмешательством (тромбоз сосудов единственной почки). Остальные пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. При наблюдении пациентов до 8 месяцев отмечен рецидив плеврита только у одной пациентки. Отграниченное скопление жидкости в области междолевой борозды, не требующее хирургического вмешательства. Полученные результаты позволяют продолжить исследование эффективности усовершенствованной техники VATS P/D как циторедуктивной операции и способа облитерации плевральной полости у пациентов с метастатическим плевритом.

Читайте также:
Диагностика рака поджелудочной железы на ранней стадии: 7 методов, какими обследованиями можно определить и проверить злокачественную опухоль

Заключение

В настоящее время не существует единого подхода к хирургическому лечению пациентов с метастатическим плевритом, однако имеется тенденция к расширению показаний для радикального хирургического лечения метастатического плеврита [4, 10]. В современной торакальной хирургии VATS P/D является безопасным и воспроизводимым методом паллиативной хирургической помощи пациентам с метастатическим плевритом. Пациентам, у которых ожидаемая продолжительность жизни позволяет выполнение инвазивной процедуры. Сообщения о данной методике все больше характеризуются авторами как эффективный способ облитерации плевральной полости при метастатическом плеврите. В ряде случаев, позволяющее выполнить циторедуктивную операцию, а в остальных ― сделать комбинированное лечение метастатического плеврита более эффективным, или улучшить качество жизни.

Экссудативный плеврит ( Выпотной плеврит )

Экссудативный плеврит – это по­ражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плев­ральной полости. Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела. Решающее значение в диагностике экссудативного плеврита имеет рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата, торакоскопия. Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации скопившейся жидкости, проведении патогенетического и симптоматического лечения.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы экссудативного плеврита
  • Диагностика
  • Лечение экссудативного плеврита
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Экссудативный плеврит (выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии, онкологии, кардиологии, ревматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов.

Причины

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов инфекционно-воспалительного, травматического, опухолевого и иного генеза. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита.

1. Инфекционные плевриты могут вызываться специфическими (микобактериями туберкулеза) и неспецифическими бактериальными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, брюшнотифозной палочкой), риккетсиями, вирусами, грибками, паразитами (эхинококком), простейшими (амебами), микоплазмой и т. д. Около 80% случаев плеврита выявляется у пациентов с туберкулезом легких. Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях, бронхоэктазах, абсцессах легких, поддиафрагмальном абсцессе.

2. Асептические плевриты могут отягощать течение:

  • лекарственной аллергии;
  • экзогенного аллергического альвеолита;
  • постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др.;
  • диффузных заболеваний соединительной ткани – ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и др.

3. Посттравматические плевриты сопровождают:

  • закрытую травму грудной клетки;
  • перелом ребер;
  • ранение грудного лимфатического протока;
  • спонтанный пневмоторакс;
  • электроожоги;
  • лучевую терапию.

4. Опухолевые плевриты развиваются при:

  • раке плевры (мезотелиоме);
  • раке легкого;
  • лейкозах;
  • метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).

5. Застойный плеврит чаще этиологически связан с:

6. Диспротеинемические плевриты встречаются при:

  • нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе);
  • циррозе печени;
  • микседеме и др.

7. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите.

8. Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез, заболевания крови.

Патогенез

Плевральная полость является замкнутым пространством, образуемым наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками плевры, выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки и легкие. В норме в полости плевры содержится незначительное количество (от 1-2 до 10 мл) жидкости, которая обеспечивает скольжение листков при дыхательных движениях и осуществляет сцепление двух поверхностей. В час париетальная плевра продуцирует около 100 мл жидкости, которая целиком всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами плевральных листков, поэтому в плевральной полости жидкость практически отсутствует. При экссудативном плеврите количество образующегося выпота превышает адсорбционные возможности плевры, поэтому значительное количество экссудата скапливается в плевральной полости.

Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давле­ния. В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами. Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.

Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности. При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами. Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН 1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.

Читайте также:
Олигоастроцитома головного мозга (анапластическая): симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика, прогноз grade 2

Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

Классификация

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть:

  • серозными,
  • серозно-фибринозными,
  • геморрагическими,
  • эозинофильными,
  • холестериновыми,
  • хилезными (хилоторакс),
  • гнойными (эмпиема плевры),
  • гнилостными,
  • смешанными.

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плевриты могут быть:

  1. Диффузные.
  2. Осумкованные (отграниченные):
  • верхушечные (апикальные),
  • пристеночные (паракостальные),
  • костнодиафрагмальные,
  • диафрагмальные (базальные),
  • междолевые (интерлобарные),
  • парамедиастинальные.

Симптомы экссудативного плеврита

Выраженность проявлений зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.

Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии, снижение артериального давления.

Выпот может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, отсутствие аппетита.

Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.

Диагностика

Алгоритм диагностики экссудативного плеврита включает проведение физикального, рентгенологического обследования, диагностической плевральной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием выпота.

  1. Осмотр. Физикальные данные при экссудативном плеврите характеризуются отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в проекции скопления экссудата, шумом плеска при покашливании, расширением и выбуханием межреберных промежутков, ослаблением или отсутствием голосового дрожания над областью экссудата.
  2. Анализы крови. В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.
  3. Лучевая диагностика. Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких, позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости.
  4. Пункция. Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез. Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение.
  5. Томография. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению компьютерной томографии легких (МСКТ, МРТ) после эвакуации жидкости.

При упорном течении экссудативного плеврита и массивном накоплении выпота показано выполнение диагностической торакоскопии (плевроскопии), проведение биопсии плевры под визуальным контролем с последующим морфологическим исследованием биоптата. Трансторакальная пункционная биопсия плевры обладает меньшей диагностической точностью.

Лечение экссудативного плеврита

Консервативная терапия

Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры. В лечении экссудативного плеврита могут быть задействованы пульмонологи, фтизиатры, торакальные хирурги, травматологи, ревматологи, кардиологи, онкологи и др. специалисты.

  1. Эвакуация выпота. При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости, позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д.
  2. Этиотропная терапия. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия: туберкулостатическая (при ту­беркулезных плевритах), антибактериальная (при парапневмонических плевритах), цитостатическая (при опухолевых плевритах), глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.
  3. Вспомогательная терапия. Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизи­рующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов.
  4. ФТЛ. В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, вибрационный массаж, фи­зиотерапевтическое лечение (при отсутствии противопоказаний) – электрофорез, парафинотерапия.

Хирургическое лечение

При эмпиеме плевры показано дренирование, санация плевральной полости антисептиками, внутриплевральное введение антибиотиков. Хроническая эмпиема плевры лечится оперативным путем (торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого и др.). При опухолевых плевритах проводится химиотерапия, паллиативная плеврэктомия, химический плевродез (облитерация плевральной полости).

Прогноз и профилактика

Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход. В некоторых случаях массивный спаечный процесс в плевральной полости может приводить к дыхательной недостаточности. При экссудативном плеврите туберкулезной этиологии за пациентами устанавливается диспансерное наблюдение фтизиатра. Неблагоприятный прогноз для жизни связан с развитием канцероматозного плеврита.

Профилактике экссудативных плевритов способствует своевременное лечение различных фоновых заболеваний, предупреждение переохлаждения, повышение защитных свойств организма, предотвращение травматизма. Через 4-6 месяцев после разрешения экссудативного плеврита необходимо проведение рентген-контроля.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: