Пересадка костного мозга при лейкозе, можно ли вылечиться, прогноз

Пересадка костного мозга при лейкозе, можно ли вылечиться, прогноз

Доктор Питер
Трудно лечится у взрослых и лишает жизнь радостей? Мифы от правды при раке крови отделила врач НМИЦ онкологии

Всероссийский центр изучения общественного мнения (ВЦИОМ) накануне представил результаты исследования «Рак крови: что мы знаем о нем и в чем заблуждаемся?». Социологи опросили 1600 россиян, предложив им несколько суждений о болезни — участники должны были сказать, согласны они с ними или нет. «Доктор Питер» выбрал те, с которыми чаще всего соглашались опрошенные. Подтвердить или опровергнуть популярные мифы мы попросили специалиста НМИЦ онкологии им. Петрова.

Рак крови плохо поддается лечению у взрослых (с этим утверждением скорее согласны 61% респондентов)

– Это, скорее, миф. Если рассуждать в общем, то имеет значение возрастной рубеж в 55-60 лет. У пожилых пациентов, действительно, острые лейкозы плохо поддаются лечению. Это связано с тем, что в таком возрасте сложно проводить высокодозную химиотерапию из-за имеющегося у них букета сопутствующих заболеваний. У пациентов моложе 55 острые лейкозы лечатся, как правило, успешнее.

В лечении лейкозов важную роль играет не столько возраст, сколько генетические особенности заболевания. Прежде чем начать лечение, мы обязательно обследуем пациента — выясняем, какой у него вариант лейкоза. От этого зависит всё, включая тактику лечения и прогноз.

Рак крови неизлечим (скорее согласны 31%)

– Это миф. Еще 15-20 лет назад мы могли добиваться какой-то ремиссии и «прощаться» с пациентами. Сейчас лейкоз — болезнь, от которой реально можно вылечиться.

Но надо понимать, что разновидностей лейкозов — их обычно называют «рак крови» – великое множество и для каждого своя тактика лечения и свои риски. Только видов острого лейкоза насчитывается около 40-50, а есть еще хронический.

К примеру, у детей чаще всего развиваются лимфобластные лейкозы (более 80% случаев) — для них не требуется трансплантация костного мозга и они излечимы в 90% случаев. После 18 начинают преобладать миелобластные лейкозы – у них процент достижения первой ремиссии (индукции) в среднем составляет 50-60% (при одних видах процент стремится к 75%, при других, генетически неблагоприятных – может снижаться даже до 35%).

Если рак крови появляется во время беременности, то ребенок родится нездоровым (скорее согласны 26%)

– Это, скорее, миф. Все зависит от того, на каком сроке беременности возникает лейкоз. Если в первом триместре, то обычно такую беременность прерывают. Агрессивная терапия для мамы в этот период — неоправданно высокий риск для развития плода. В поздние сроки беременности используются разные подходы в лечении – их определяет врачебный консилиум.

Каких-то конкретных формул нет. Врачи стараются по возможности быстрее разобщить ребенка и маму — неонатологи научились выхаживать 500-граммовых детей, поэтому в последнем триместе выбирается подходящий момент для родов и только потом начинается лечение. Бывает по-другому — первый курс высокодозной терапии проводят во время беременности, потом роды и продолжение лечения женщины. В любом случае развитие лейкоза во время беременности совсем не обязательно говорит о том, что ребенок тоже заболеет лейкозом или родится нездоровым.

Лечение рака крови полностью оплачивается государством (скорее согласны 24%)

– Это правда. Что касается непосредственно лечения пациента — химиотерапии, обследований, лекарств, компонентов крови, операции по пересадке костного мозга — все это действительно полностью оплачивается из федерального бюджета. Под это выделяются так называемые квоты на высокотехнологичную медпомощь.

Сложности возникают на этапе поиска донора костного мозга, при том что пересадка требуется большинству пациентов с острым лейкозом. Если не удается найти донора в российском регистре, который пока не очень многочисленный, приходится обращаться в международные. Так называемую активизацию донора обычно оплачивают благотворительные фонды. В нее входят вызов донора в клинику, типирование, мобилизация (донору вводятся специальные лекарства, которые «выманивают» клетки костного мозга в кровь — в норме их там нет), дорога и проживание, если донор живет в другом городе или даже стране.

Кроме неродственных аллогенных трансплантаций, проводятся пересадки костного мозга от неполностью совместимых доноров. К примеру, от мамы или папы – подростку, от взрослых детей – родителю. В этих случаях затраты на активизацию донора будут минимальны. Такой вариант – самый простой и дешевый для пациента.

Те, кто переболел раком крови, не смогут вести активную жизнь (скорее согласны 20%)

– Это миф. Цель тяжелого и трудоемкого лечения лейкоза — не просто выживание пациента, а достижение хорошего качества жизни. Сейчас все клеточные технологии направлены на то, чтобы человек смог вернуться к полноценной жизни — работе, самореализации, общению. Большинство пациентов, действительно, возвращаются. Помешать может иммунная реакция при неродственной трансплантации костного мозга — так называемая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), когда донорские клетки атакуют собственные ткани человека. В таких случаях пациенту дополнительно назначается иммуносупрессивная терапия (для подавления иммунитета), у которой есть свои риски. Когда удается контролировать реакцию с помощью медикаментов, качество жизни пациента не страдает. Если врачи изначально предполагают развитие тяжелой иммунной реакции, от трансплантации отказываются. Тогда используется поддерживающая терапия — для каждого вида лейкоза свои препараты. Новые лекарства появились совсем недавно и большинство из представленных на сегодня в мире уже зарегистрированы в России. С этого года Минздрав выделяет федеральным клиникам квоты на иммунную терапию лейкозов. Наш НМИЦ онкологии тоже участвует в программе. Эта терапия позволяет хорошо контролировать ремиссию и убирать минимальные «остатки» болезни тем пациентам, у которых лейкоз лечат без трансплантации костного мозга.

Острый лейкоз (острая лейкемия)

Острым лейкозом называют онкозаболевание крови и кроветворного органа — красного костного мозга, при котором нормальные лейкоциты постепенно вытесняются незрелыми (бластными) клетками, неспособными выполнять свою функцию. В результате у больного развиваются воспаления и кровотечения внутренних органов, которые существенно ухудшают его состояние, резко снижается иммунитет, поражается нервная система. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи неизбежно наступает неблагоприятный исход. Заболевание характеризуется высокой агрессивностью: мутировавшие клетки быстро распространяются по организму, а их число растёт с высокой скоростью.

Виды заболевания

Онкогематологи, в зависимости от характера патологии клеток, выделяют две основные разновидности острого лейкоза крови.

  • Лимфобластный. Составляет примерно 15-20% случаев. Вначале злокачественные клетки поражают костный мозг, затем распространяются в лимфоузлы, вилочковую железу и селезёнку и далее по всему организму. Характерная особенность — мутировавшие клетки лишены липидов, эстеразы, пероксидазы. Наиболее часто развивается у детей в возрасте от года до шести лет и у взрослых после сорока лет. В свою очередь, подразделяется на два вида: В-форму с благоприятным прогнозом для трети взрослых и двух третей заболевших детей, и Т-форму с крайне тяжёлым течением и печальным исходом.
  • Миелобластный. Заболевание, как правило, развивается во взрослом возрасте, ему одинаково подвержены мужчины и женщины. Перспективы лечения достаточно оптимистичны: частичной ремиссии удаётся добиться для 80% больных, полное выздоровление наступает не менее чем у 20%.
Читайте также:
Таргетная терапия рака молочной железы (РМЖ): что такое в онкологии, эффективность, последствия

Полная классификация острых лейкозов включает множество подвидов, которые различаются по морфологическим, генетическим и другим признакам, требующих специфического лечения.

Симптомы

Первые признаки, по которым можно заподозрить начало заболевания, одинаковы для всех его форм.

  • Заметная потеря веса, не связанная с ограничением в пище или физическими нагрузками.
  • Усталость, ухудшение общего самочувствия.
  • Постоянная слабость, апатия, сонливость.
  • Ощущение тяжести после еды, часто концентрирующееся в области левого подреберья и не зависящее от количества и калорийности съеденного.
  • Частые инфекционные заболевания.
  • Повышенное выделение пота, особенно по ночам.
  • Повышенная температура тела.

По мере роста злокачественных клеток в крови появляются более выраженные симптомы острого лейкоза.

  • Бледность кожных покровов, одышка из-за недостатка кислорода, переносимого кровью, анемия.
  • Частые кровотечения из носа и дёсен, кровоподтёки на коже и слизистых, у женщин — обильные месячные.
  • Нарушение функций поражённых внутренних органов со своими специфическими проявлениями.
  • Сильные боли в костях и суставах.
  • Увеличение в размерах селезёнки и печени.
  • Постоянные отёки рук и лица.

Клинические признаки не дифференцируются в соответствии с классификацией острого лейкоза, поэтому определить форму болезни можно только при помощи лабораторных исследований.

Причины и факторы риска

До сих пор точно не установлены этиологические факторы, которые неизбежно становятся «спусковым крючком» для злокачественной мутации клеток. Однако риски развития острого лейкоза существенно повышаются при:

  • радиационном облучении, которому подвергается человек;
  • заражении определёнными вирусами, угнетающими иммунную систему (болезнь Эпштейна-Барра, Т-лимфотропный вирус и др.);
  • неблагоприятной наследственности;
  • курении табака;
  • длительном воздействии некоторых химических соединений, в том числе лекарственных препаратов;
  • стрессах, депрессивных состояниях;
  • загрязнении окружающей среды.

Стадии

Онкогематологи выделяют следующие стадии острого лейкоза.

  • Начальная. Протекает скрытно, длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Диагностируется только при исследовании костного мозга, так как анализы крови показывают лишь незначительные отклонения по количеству лейкоцитов, а симптомы отсутствуют.
  • Развёрнутая. В крови резко возрастает количество незрелых клеток, что приводит к ухудшению самочувствия и появлению начальных симптомов болезни.
  • Ремиссия. Проявления онкопатологии уменьшаются, тем не менее, в костном мозге остаётся определённое количество бластных клеток (при полной ремиссии — не более 5%).
  • Рецидив. Количество незрелых клеток в костном мозге и в крови пациента увеличивается, а его состояние ухудшается.
  • Терминальная. Самая тяжёлая стадия болезни, для которой характерны многочисленные осложнения острого лейкоза: поражаются жизненно важные внутренние органы, происходят обширные кровотечения, изъязвление и некротизация тканей.

Диагностика

Пациенту с симптомами, напоминающими острый лейкоз, назначают:

  • анализы крови — общий, биохимический, коагулограмма;
  • изъятие костного мозга из подвздошной кости или грудины с последующим проведением цитохимического анализа, иммунофенотипирования, морфологического анализа клеток;
  • пункция костного мозга и ликвора для цитологического и гистологического исследования;
  • инструментальные исследования внутренних органов — УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ для оценки степени их поражения злокачественными клетками;
  • консультации невролога, отоларинголога, офтальмолога и других специалистов.

Лечение

Поскольку в перечень наиболее агрессивных злокачественных онкозаболеваний входит острый лейкоз, лечение должно начаться сразу после постановки диагноза. Пациента помещают в онкогематологический стационар в палату со специальной вентиляцией для удаления патогенной микрофлоры. Основным методом, как правило, является химиотерапия, которая подкрепляется переливанием компонентов крови, дезинтоксикационной терапией, профилактикой инфекций. Схема лечения состоит из основных этапов:

  • индукция ремиссии — воздействие химиопрепаратов, уничтожающих бластные клетки, чтобы достигнуть максимально возможной ремиссии;
  • консолидация — закрепление достигнутых результатов;
  • предупреждение рецидива — исключение возврата заболевания.

При определённых формах заболевания хороший эффект даёт трансплантация стволовых клеток костного мозга, выполняемая после уничтожения бластов с помощью химиопрепаратов и лучевой терапии.

Первый этап лечения занимает от 4 до 6 недель, в это время пациент получает массированную терапию. На этапе консолидации проводится два или три курса лечения, после чего в течение нескольких лет продолжаются поддерживающие мероприятия, которые необходимы, чтобы исключить рецидивы. Полная ремиссия достигается при уничтожении клона патологических клеток и восстановлении нормального кроветворного процесса.

Прогнозы

Современные методы лечения позволяют перевести в фазу длительной ремиссии до 80% больных, из них до 30% случаев составляет полное выздоровление. Чем раньше обнаружено заболевание, тем более благоприятен прогноз. Тем не менее, даже для пациентов, у которых рак крови диагностирован в терминальной стадии, остаются шансы на излечение.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность мутации кроветворных клеток, необходимо придерживаться здорового образа жизни, исключить курение табака, избегать стрессов и депрессивных состояний. Людям с отягощённой наследственностью, подвергавшимся облучению или часто контактирующим с опасными химическими соединениями, в целях профилактики острого лейкоза следует тщательно следить за здоровьем и регулярно консультироваться с онкологом для своевременного обнаружения болезни.

Реабилитация

В перечень клинических рекомендаций при остром лейкозе в период реабилитации входят:

  • мероприятия по повышению иммунитета;
  • сбалансированное питание;
  • дезинтоксикационная терапия;
  • восстановление кишечной микрофлоры;
  • антистрессовая психотерапия;
  • улучшение качества сна.

В период восстановления важно выполнять все назначения лечащего врача-онколога, вовремя и полностью проходить рекомендованные лечебные курсы.

Диагностика и лечение острого лейкоза в Москве

Клиника Института ядерной медицины выполняет качественную диагностику острого лейкоза с использованием современных медицинских приборов и оборудования. При подтверждении диагноза квалифицированные онкогематологи проводят надлежащее лечение, отвечающее самым высоким стандартам, принятым в современной мировой практике.

Вопросы и ответы

Острый лейкоз крови: сколько живут с этим заболеванием?

Шансы прожить пять лет и более для детей существенно выше, чем для взрослых и составляют 75-80%. У взрослых этот показатель достигает 30%, но в некоторых клиниках превышает 50%. Длительность жизни зависит от формы заболевания: при остром лимфобластном лейкозе она составляет 2-3 года, а с миелоидной формой пациенты живут, в среднем, около 6 лет.

Читайте также:
Диффузная неоднородность гипофиза (структура): что это, симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Как проявляется лейкоз?

Коварство этого заболевания заключается в отсутствии выраженной симптоматики. Пациент ощущает ухудшение своего состояния, однако считает, что причина заключается в усталости, сезонной простуде и т. д. Обнаружить и диагностировать острый лейкоз на ранней стадии болезни могут только онкологи-гематологи, которые используют специфические методики и оборудование.

Можно ли вылечить острый лейкоз?

Как и при любом онкозаболевании, наиболее благоприятны прогнозы при максимально раннем обнаружении острого лейкоза и незамедлительном начале лечения. Возможность выздоровления существует для каждого пациента, независимо от стадии и формы болезни, поэтому необходимо не опускать руки, а обращаться в клинику ИЯМ, где вам окажут квалифицированную помощь на самом высоком современном уровне.

Пересадка костного мозга при лейкозе, можно ли вылечиться, прогноз

Современная стратегия терапии острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) определяется максимально возможным использованием потенциала интенсивной индукции, консолидации и поддерживающего лечения.
Во-первых, трансплантация стволовых гемопоэтических клеток всегда является этапом в лечении больных острым миелоидным лейкозом; во-вторых, всегда подразумевается отбор больных в соответствии с их возрастом и соматическим статусом, адекватностью химиотерапии, развитием рецидива до выполнения ТКМ, наличием HLA-совместимого донора (для аллогенной ТКМ); в-третьих, сравнение результатов лечения больными, которым проводят химиотерапию или выполняют трансплантацию, возможно лишь на основе анализа рандомизированных групп в рамках многоцентровых кооперированных исследований; в-четвертых, эффективность выполнения ТКМ необходимо оценивать в зависимости от цитогенетических аномалий, которые определяют течение заболевания.

К концу 2001 г. завершены 4 многоцентровых рандомизированных исследования, проведенных в Европе и США. Их цель — сравнить эффективность постремиссионной терапии острого миелоидного лейкоза, выполненной в 3 вариантах: в виде интенсивной химиотерапии, аутологичной и аллогенной ТКМ. В настоящем анализе данные отдельных исследовательских центров не учитываются.

Безрецидивная и общая выживаемость больных, которым выполнили аутологичную трансплантацию костного мозга (ТКМ) или осуществляли химиотерапию

В таблице приводится описание основных этапов лечения в рандомизированных исследованиях, проведенных итальянской исследовательской группой (GIMEMA) совместно с общеевропейской (EORTC), а также французской (GOELAM), американской (US Intergroup) и английской (MRC) группами.

Аутологичная трансплантация костного мозга является высокодозной консолидацией полной ремиссии острого миелоидного лейкоза (ОМЛ). Удалось полностью выполнить программу лечения, предусмотренного в исследованиях, по данным группы EORTC+GIMEMA, в 74,2 % случаях при запланированной аутотрансплантации и в 82,5 % — химиотерапии, во французском исследовании GOELAM в 87,2 и в 71 % соответственно, в объединенной американской группе — в 60 и 92 % соответственно и в Великобритании в 66,3 % в случае запланированной аутологичной ТКМ.

Частота развития рецидивов и смертность среди больных, которым проводили химиотерапию или выполняли аутологичную трансплантацию костного мозга (ТКМ)

Таким образом, процент выполняемости запланированной терапии достоверно отличается в зависимости от выбранной по случайному признаку программы лечения: аутологичная ТКМ — 71 %, химиотерапия — 88 %. Эти различия, по-видимому, характеризуют аутологичную ТКМ как рискованный метод лечения, требующий принятия очень ответственных решений как больным, так и врачом.

Ее долгосрочная эффективность по сравнению со стандартной консолидацией отражена в таблице. Анализ проведен по принципу «намерение лечить», т. е. в анализ включали всех больных независимо от того, выполнили ли им запланированное лечение или нет.

Безрецидивная выживаемость больных, которым выполнена аутологичная трансплантация костного мозга или проведена химиотерапия, в зависимости от группы прогноза, определенного по цитогенетическим маркерам

Результаты исследования MRC-10 целесообразно рассмотреть отдельно, поскольку в нем оценивали эффективность аутологичной ТКМ, выполняемой как пятый курс химиотерапии, в сравнении с 4 курсами химиотерапии и прекращением лечения после них. Это исследование доказало, что аутологичная трансплантация костного мозга достоверно улучшает безрецидивную выживаемость больных — 54 % в сравнении с 40 %, при этом авторы подчеркивают, что неясно, сама ли трансплантация костного мозга или дополнительный пятый курс химиотерапии сыграли принципиальную роль.

Последующее исследование MRC-12, сравнивающее эффективность 5 курсов химиотерапии и 4 в сочетании с аутологичной трансплантации костного мозга, показало отсутствие различий между двумя подходами. Общая выживаемость 1224 больных, включенных в исследование, одинакова при проведении 4 или 5 курсов. Тем не менее исследователи отмечают некоторые преимущества у больных в возрасте 15—35 лет после проведения им 5-го курса химиотерапии.

Безрецидивная выживаемость больных в зависимости от числа лейкоцитов и варианта ОМЛ по данным французского исследования

Достоверные различия по безрецидивной выживаемости у больных ОМЛ при проведении аутологичной трансплантации костного мозга получены еще в одном из приведенных в таблице исследований — EORTC+GIMEMA. При выполнении аутологичной трансплантации костного мозга безрецидивная выживаемость составила 48 % в сравнении с 30 % при химиотерапии. Предметом критики в этом исследовании стали результаты стандартной химиотерапии. Некоторые авторы расценивают 30 % безрецидивную выживаемость у больных моложе 55 лет как крайне низкий показатель, обусловленный недостаточной адекватностью химиотерапии.

Основными причинами неудач химиотерапии у больных ОМЛ с достигнутой полной ремиссией являются рецидивы и смерть от проведенного лечения. Вероятность развития этих событий при проведении аутологичной трансплантации или химиотерапии отражена в таблице.

Как видно из таблицы, вероятность развития рецидивов после выполнения аутологичной трансплантации костного мозга значительно меньше (притом, что аутологичная трансплантация костного мозга осуществлена лишь 70 % больных из всех рандомизированных на этот вариант терапии). Однако высокая летальность, обусловленная трансплантацией, нивелирует преимущества последней при анализе безрецидивной выживаемости.

Выполняемость аллогенной трансплантации костного мозга

Анализ эффективности аутологичной трансплантации костного мозга в зависимости от группы прогноза, определенной по цитогенетическим маркерам, не позволяет сделать однозначные выводы. Это связано как с противоречивостью данных, так и с малым числом больных. Данные представлены в таблице.

Как видно из таблице, по результатам исследований MRC и US Intergroup безрецидивная выживаемость после выполнения аутологичной трансплантации костного мозга у больных из группы благоприятного прогноза выше. У больных из группы среднего прогноза преимущества аутологичной трансплантации костного мозга выявлены лишь в исследовании US Intergroup. Одинаково малоэффективной трансплантации костного мозга оказалась у больных из группы неблагоприятного прогноза, однако следует отметить, что показатели безрецидивной выживаемости у этих больных значительно отличаются в каждом исследовании. Это позволяет сделать вывод о том, что в американском исследовании программа химиотерапии менее интенсивная.

При отсутствии возможности оценивать цитогенетические маркеры в анализ прогностических факторов могут быть включены такие простые параметры, как число лейкоцитов в дебюте заболевания и вариант острого миелоидного лейкоза (ОМЛ).

Данные французского исследования GOELAM демонстрируют, что различий в 4-летней безрецидивной выживаемости в зависимости от числа лейкоцитов в дебюте заболевания (более или менее 30 • 109/л) и варианта ОМЛ при сравнении эффективности аутологичной трансплантации костного мозга и интенсивной консолидации не получено. Вывод этого исследования — выполнение аутологичной трансплантации костного мозга больным ОМЛ в период первой полной ремиссии не обязательно. Однако число больных в группах крайне невелико, и большинство исследователей указывают, что аутологичная трансплантация костного мозга может быть включена в программу терапии больных в период первой полной ремиссии ОМЛ при условии снижения летальности, связанной с самой трансплантацией.

Читайте также:
Меланома кожи на лице, ноге, спине, голове: что такое, начальная поверхностно-распространяющаяся стадия рака

Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных острым миелоидным лейкозом в зависимости от группы прогноза и наличия у них HLA-совместимого донора

Эффективность аллогенной трансплантации костного мозга зависит не только от мощного лучевого и выраженного цитостатического воздействий, но и от реакции иммунной системы донора костного мозга на опухолевые клетки больного (реакция трансплантат против лейкоза). Именно иммунные механизмы обеспечивают основное противоопухолевое воздействие. К сожалению, у большинства пациентов HLA-совместимого донора нет. По данным обсуждаемых исследований, HLA-совместимого донора определяли у 22—26 % больных, у которых была достигнута полная ремиссия.

Причем учитывали только больных в возрасте максимально до 45 лет, при котором возможно было проведение аллогенной трансплантации костного мозга. Число больных, которым выполнили запланированную ранее аллогенную трансплантацию костного мозга, по данным разных исследований, колеблется от 60 до 86 %. Данные по выполняемости аллогенной трансплантации костного мозга представлены в таблице.

Существенные различия между запланированными и реально выполненными трансплантациями могут быть связаны с токсичностью предшествующей химиотерапии, с развитием ранних рецидивов, отказами пациентов.

Анализ ее эффективности следует проводить по так называемому принципу — донор есть/донора нет. В группу «донор есть» включают больных, у которых имеется HLA-совместимый донор, а в группу «донора нет» тех, у кого HLA-совместимый донор отсутствует. В группе «донор есть» анализируют результаты лечения всех больных независимо от того, выполнили им аллогенную трансплантацию костного мозга или нет.

Частота развития рецидивов у больных, которым выполнили аллогенную трансплантацию костного мозга или провели химиотерапию

В таблице приведены показатели 5-летней безрецидивной выживаемости больных в зависимости от наличия или отсутствия у них HLA-совместимого донора и группы прогноза, определенного по цитогенетическим маркерам, в трех исследованиях: MRC, US Intergroup, EORTC+GIMEMA.

Следует напомнить, что в группе «есть донор» представлены показатели больных, большинству из которых (в среднем 70 %) выполнили аллогенную трансплантацию костного мозга. Так же как и при анализе результатов аутологичной трансплантации костного мозга, становится очевидной разнородность результатов аллогенной трансплантации костного мозга. Так, если в английском исследовании MRC аллогенная трансплантация костного мозга имеет преимущество перед химиотерапией лишь у больных из группы среднего прогноза, то в американском исследовании US Intergroup статистически достоверные различия в пользу аллогенной трансплантации костного мозга получены у больных из группы благоприятного и неблагоприятного прогноза.

В европейском исследовании EORTC+GIMEMA, итоги которого подводились в 2001 г., показатели безрецидивной выживаемости во всех группах статистически не отличаются. По данным 2004 г., показатели безрецидивной выживаемости больных из разных прогностических групп были практически такими же, за исключением группы высокого риска: у больных из группы благоприятного прогноза — 61 % (донор есть) и 66 % (донора нет), промежуточного прогноза — 45 % (донор есть) и 49 % (донора нет), плохого прогноза —43 % (донор есть) и 18,4 % (донора нет).

В этом исследовании AMLCG из 340 больных моложе 60 лет, у которых была получена полная ремиссия, лишь 56 (16 %) выполнена аллогенная ТКМ. В предшествующих исследованиях немецкой группы AMLCG аллогенная ТКМ была выполнена 10 % больных — 51 и 42 соответственно. При выполнении анализа с помощью близнецового метода авторы вновь убедительно демонстрируют преимущества аллогенной ТКМ. Трехлетняя безрецидивная выживаемость больных при выполнении химиотерапии составляет 39,3 %, аллогенной ТКМ – 60,1 % (р = 0,02).

Бесспорным доказательством преимущества аллогенной трансплантации костного мозга может служить анализ терапии 149 больных ОМЛ (15—55 лет), которых наблюдали и лечили в Северном регионе Великобритании. Так, полная ремиссия была достигнута у 74 % больных в возрасте до 40 лет и у 58 % — в возрасте от 40 до 55 лет. После проведения двух курсов индукции и двух курсов консолидации (протокол MRC-10) всем больным терапию прекращали. Тем больным, у которых были HLA-совместимые доноры, выполняли аллогенную ТКМ. У 28 больных моложе 40 лет выявили HLA-совместимых родственных доноров, 22 из них провели аллогенную ТКМ (одну — сингенную). Безрецидивная 4-летняя выживаемость с момента достижения полной ремиссии составила 24 % у больных, которым выполнили программу химиотерапии, и 62 % у больных, которым провели аллогенную ТКМ. Конечно, число анализируемых больных невелико.

Сравнительная оценка эффективности химиотерапии и аллогенной трансплантации костного мозга близнецовым методом

Кроме того, приведены результаты лечения, которое осуществляли в одном исследовательском центре, однако преимуществом этого исследования является то, что в анализ включены все заболевшие ОМЛ в одном географическом регионе и им четко выполнили программу лечения. Вывод однозначный — при наличии донора следует выполнять аллогенную ТКМ.

По данным Международного регистра, за период с 1988 по 1995 г. больным ОНЛЛ было выполнено в общей сложности 3503 аллогенных ТКМ от родственного донора и 208 от неродственного, 1403 аутологичных ТКМ. С учетом значительной селекции пациентов получены хорошие результаты у больных в первой ремиссии, во второй ремиссии и в развернутой фазе болезни. Более 5 лет без рецидива живут 59 % больных ОНЛЛ в первой ремиссии, 35 % во второй полной ремисии и 25 % больных, которым ТКМ была выполнена вне полной ремиссии.

Последние цифры — действительно уникальные результаты, поскольку при лечении больных ОМЛ во второй ремиссии и тех, у кого ремиссию не удается достичь, стандартные и даже агрессивные программы химиотерапии неэффективны. Выполнение аутоло-гичной ТКМ больным в первой полной ремиссии позволяет практически 50 % из них прожить более 5 лет. В том случае если аутологичную ТКМ выполняют больным во второй ремиссии, то безрецидивная выживаемость в течение 5—6 лет составляет 35— 40 %. Из тех больных, у которых не была достигнута полная ремиссия, без рецидива более 4 лет живут лишь 10 %. ТКМ от неродственного донора уступает по долгосрочным результатам как аутологичной, так и аллогенной родственной: более 4 лет без рецидива живут 40 % больных. Аллогенная ТКМ от неродственного донора характеризуется очень высокой летальностью в первые 100 дней и в течение 1-го года.

Читайте также:
Лейкоз у детей (рак крови): что такое, острая форма, симптомы, причины, сыпь, анализ крови, прогноз

Приведенные данные свидетельствуют о том, что трансплантация костного мозга, как аллогенного, так и аутологичного костного мозга, можно рассматривать в качестве альтернативы стандартной современной химиотерапии для больных в первой ремиссии и считать единственным подходом, который предоставляет возможность определенному проценту больных во второй ремиссии или вне ремиссии прожить более 5 лет. Однако вновь хотелось бы остановиться на вопросах селекции, поскольку речь идет лишь о той категории больных, которым вообще возможно проведение ТКМ (возраст менее 45 лет, хороший соматический статус).

Выполнение как аутологичной, так и аллогенной трансплантации костного мозга у больных в период первой полной ремиссии ОМЛ не решает основных вопросов терапии этого заболевания, так как половина больных — лица старше 60 лет, полные ремиссии достигаются лишь у 2/3 больных моложе 60 лет, часть больных умирают в период консолидации, некоторые отказываются от предложенного лечения и т. д., однако ТКМ, особенно аллогенная, — это новый способ воздействия на опухолевые клетки. Аллогенная ТКМ, индуцируя такой феномен, как трансплантат против лейкоза, является эффективным противоопухолевым воздействием. Она может служить основой для моделирования и создания новых методов биологического лечения ОМЛ, не сопряженных, как сама ТКМ, с большим числом побочных эффектов.

Таким образом, трансплантация костного мозга — это этап в терапии ОЛ. Эту процедуру необходимо выполнять в специализированных центрах, где осуществляют не менее 10 аллогенных и 10 аутологичных ТКМ в год. Это условие представляется важным, иначе летальность, обусловленная развитием осложнений вследствие самой процедуры, будет очень высока, что естественным образом отразится на общей выживаемости больных.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Высокодозная химиотерапия и трансплантация костного мозга у взрослых больных

Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток нашла применение в различных областях онкологии.

Эти клетки используются после высокодозной химиотерапии для снижения длительности депрессии (угнетения) костного мозга и сокращения риска инфекционных осложнений и кровотечений.

Стволовые клетки для трансплантации получают как от самого пациента (аутологичная трансплантация), так и от иммунологически совместимого родственного или неродственного донора (аллогенная трансплантация). Непосредственным источником стволовых гемопоэтических стволовых клеток может быть костный мозг, периферическая или пуповинная кровь.

Одним из наиболее частых показаний для применения стволовых клеток в онкологии является уменьшении длительности периода угнетения кроветворения после противоопухолевой терапии.

Применение современных противоопухолевых препаратов позволяет излечить или продлить жизнь значительному количеству больных со злокачественными новообразованиями.

Однако в ряде случаев проведение стандартной химиотерапии не приводит к длительному противоопухолевому эффекту, что связано с исходной или приобретенной резистентностью (устойчивостью) опухоли к цитостатикам.

Одним из путей ее преодоления является увеличение дозы препаратов. Это увеличивает проникновение противоопухолевых препаратов в раковую клетку и позволяет преодолеть устойчивость к химиотерапии.

Резкое увеличение дозы препаратов приводит к значительному повреждению кроветворных клеток костного мозга и выключению функции кроветворения на много месяцев, что требует применения методик защиты кроветворения.

Основным методом, позволяющим преодолеть токсичность химиотерапии на кроветворение, является трансплантация кроветворной ткани. При этом стволовые клетки, полученные от донора или у самого больного, вводят после окончания химиотерапии, когда препараты полностью вывелись из организма или разрушились, что позволяет быстро восстановить кроветворение.

При пересадке аллогенного костного мозга возможно длительное приживление трансплантата только при совпадении донора и реципиента по антигенам главного комплекса гистосовместимости (иммунологической совместимости).

В противном случае развивается выраженная иммунологическая реакция “трансплантат против хозяина” (РТПХ), способная привести к гибели больного.

Наименьшее количество осложнений встречается у совместимых сибсов (родных братьев и сестер).

В то же время сибсы имеют вероятность совпасть иммунологически только в 25% случаев, что указывает на серьезную проблему подбора доноров для пересадки костного мозга. Последние годы отмечены крупные успехи в подборе неродственных доноров.

Следует отметить, что даже полная совместимость не дает абсолютной гарантии отсутствия развития РТПХ, и до 25% больных погибает от осложнений, связанных с трансплантацией.

Важно иметь в виду, что РТПХ способна оказывать и лечебное действие, когда иммунная система донора начинает распознавать опухолевые клетки хозяина и бороться с ними, т.е. проявляется реакция трансплантат против опухоли (РТПО).

При ряде заболеваний (хронический миелолейкоз, острый нелимфобластный лейкоз и др.) наличие этой реакции в значительной степени определяет общий успех лечения.

Трансплантация аутологичной (своей собственной) гемопоэтической ткани позволяет избежать возникновения РТПХ и технических сложностей, связанных с подбором донора. С другой стороны, аутологичная трансплантация не сопровождается РТПО и несет чисто вспомогательную функцию поддержки кроветворения после высокодозной химиотерапии.

В настоящее время имеется возможность сохранять собственные кроветворные клетки в жизнеспособном состоянии при низких температурах (замораживании) в течение длительного периода времени.

Долгие годы основным источником стволовых кроветворных клеток был костный мозг. Метод его получения состоит в многократных пункциях плоских костей (в основном тазовых) и получении 1-1,5 литров костно-мозговой взвеси. Такая процедура требует, как правило, общего обезболивания (наркоза).

Нужно отметить, что при опухолевом и лучевом поражении костей таза забор костного мозга может оказаться неудачным.

Костный мозг не является единственным источником кроветворных клеток.

Во взрослом организме небольшая часть стволовых клеток, как и зрелые клетки, выходит в периферическое сосудистое русло. Эти стволовые клетки способны восстанавливать полноценное кроветворение после повреждения его химиотерапией и облучением. Современная аппаратура (сепараторы крови) позволяет эффективно собирать клетки кроветворения из периферической крови даже при их низком содержании. При этом необходимость наркоза отпадает.

В условиях нормального кроветворения для получения достаточного количества стволовых клеток необходимо, как правило, 6 процедур. При каждой такой процедуре обрабатывается 10-12 литров крови.

Проблема низкого количества клеток кроветворения в периферической крови оставалась главным ограничением при использовании данного вида трансплантата. Затем было показано, что после однократного введения некоторых противоопухолевых препаратов (циклофосфамид, этопозид, фторурацил) отмечается значительное увеличение числа стволовых клеток в периферической крови. К недостаткам данного метода относятся: снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов, значительные различия в сроках начала роста содержания стволовых клеток в периферической крови у различных больных.

Введение некоторых гемопоэтических факторов роста (нейпоген, лейкомакс и др.) вызывает значительно увеличение поступления клеток кроветворения из костного мозга в периферическую кровь.

Читайте также:
14 осложнений при лейкозах (острых и хронических)

Применение аллогенной трансплантации костного мозга

В настоящее время основными показаниями для аллогенной трансплантации стволовых клеток являются

Изучаются возможности применения данного метода у больных

Острые нелимфобластные лейкозы (ОНЛЛ)

Применение стандартной химиотерапии в первой полной ремиссии позволяет добиться длительной выживаемости в 25-35% случаев по сравнению с 45-60% при использовании аллогенной трансплантации стволовых клеток. Применение трансплантации во второй ремиссии сопровождается длительной ремиссией лишь в 20-30% случаев.

Использование аллогенной трансплантации стволовых клеток с первично резистентным (устойчивым к лечению) течением ОНЛЛ позволяет добиться длительной ремиссии в 10-20% случаев.

Острые лимфобластные лейкозы (олл)

У взрослых больных с ОЛЛ , несмотря на высокую частоту (65-85%) ремиссий, в большинстве случаев болезнь рецидивирует (возвращается).

Проведение аллогенной трансплантации стволовых клеток в первой полной ремиссии у пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами (возраст старше 60 лет, высокий лейкоцитоз и т.д.) позволяет достичь длительной безрецидивной выживаемости в 40-60% случаев.

При отсутствии неблагоприятных факторов аллогенная трансплантация стволовых клеток обычно рекомендуется во второй полной ремиссии.

Хронический миелолейкоз

ХМЛ характеризуется несколькими фазами развития. В ранней (хронической) фазе, длящейся несколько лет, состояние больного может сохраняться относительно удовлетворительным. В фазе акселерации (обострения) в течение нескольких месяцев нарастают гематологические изменения (увеличение числа лейкоцитов, малокровие), и она переходит в фатальную (смертельную) фазу бластного криза.

Стандартные методы лечения могут вызывать длительные ремиссии у части больных, однако единственным излечивающим методом лечения в настоящее время является аллогенная трансплантация стволовых клеток. Эффективность ее зависит от возраста больного, фазы заболевания, периода времени от момента диагноза до трансплантации. Множественные курсы предшествующего лечения значительно улучшают результаты высокодозной химиотерапии и трансплантации.

Наилучшие шансы на достижение длительной ремиссии имеют молодые больные, получившие трансплантацию в хронической фазе в течение 1 года от момента диагноза. Длительная выживаемость у них составляет 75-80% по сравнению с 10-20% у больных, которым трансплантация выполнена в фазе аскселерации.

Миелодиспластический синдром

Аллогенная трансплантация стволовых клеток является единственным методом, излечивающим больных МДС. Применение этого метода позволяет добиться длительной выживаемости в 30-50% случаев. Эти результаты зависят от возраста больных, длительности заболевания и количества опухолевых клеток в костном мозге перед трансплантацией.

Аллогенная минитрансплантация

Аллогенная минитрансплантация, или трансплантация после миелоаблативных (не разрушающих костномозговое кроветворение) режимов получила распространение лишь недавно. Ее применение связано с выявлением лечебной роли РТПО и появлением новых препаратов (флударабин, антитимоцитарный иммуноглобулин), вызывающих глубокую депрессию (угнетение) иммунной системы, но не вызывающих глубокой цитопении (снижение числа клеток крови).

Применение их в комбинации с умеренными дозами бусульфана или мелфалана позволяет эффективно пересаживать донорский костный мозг. При этом РТПО полностью сохраняется. Следует отметить, что эффективность этого метода зависит от массы остаточной опухоли, которая должна быть по возможности минимальной.

Предварительные результаты применения данной методики свидетельствуют о высокой эффективности минитрансплантации при значительно меньшей токсичности в сравнении с классическим методом.

Применение аутологичной трансплантации костного мозга

Основной ролью аутологичной трансплантации костного мозга является восстановление кроветворения после химиотерапии, что позволяет многократно увеличивать разовые дозы некоторых противоопухолевых препаратов. Это дает возможность усиливать противоопухолевый эффект и достигать более высокой безрецидивной выживаемости в сравнении с результатами стандартной химиотерапии.

Наиболее часто данный метод применяется при лечении больных с прогностически неблагоприятными вариантами течения неходжкинских лимфом (лимфосарком), болезни Ходжкина (лимфогранулематоза), множественной миеломы, рака молочной железы, рака яичка и пр.

Неходжкинские лимфомы (нхл)

Применение стандартной химиотерапии у больных с НХЛ высокой и промежуточной степени злокачественности позволяет достичь 40-60% полных ремиссий. Однако у 20-30% больных этой группы отмечаются рецидивы (возврат) болезни. Применение высокодозной химиотерапии в сочетании с аутологичной трансплантацией костного мозга дало возможность значительно улучшить показатели длительной выживаемости у таких больных.

Болезнь ходжкина

У 10-30% больных с распространенными стадиями болезни Ходжкина первичная химиотерапия оказывается неэффективной, а у 40% пациентов возникает рецидив заболевания. Результаты лечения больных, малочувствительных к первичной химиотерапии и с первым ранним рецидивом (в течение первого года), неудовлетворительные.

Применение других схем стандартной химиотерапии позволяет достичь полных ремиссий не более чем у 40-45% больных, однако при этом ремиссии бывают короткими, а выживаемость низкая.

Применение высокодозной химиотерапии в сочетании с аутологичной трансплантацией стволовых клеток позволяет почти в 2 раза увеличить частоту полных ремиссий, а значит, и надежду на увеличение выживаемости.

Множественная миелома

По данным Европейской организации по аутологичным трансплантациям костного мозга, безрецидивная и общая выживаемость 5500 больных множественной миеломой, получавших высокодозную химиотерапию в сочетании с аутологичной трансплантацией стволовых клеток, составила соответственно 28 и 48 месяцев, что превышает результаты стандартной химиотерапии.

Наилучший прогноз (исход) имеют больные моложе 60 лет с I-II стадиями заболевания и уровнем бета-2 микроглобулина менее 4.

Использование высокодозной химиотерапии при других опухолях (рак молочной железы, яичка и др.) находится на этапе изучения. При этом получены обнадеживающие результаты.

Таким образом, высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных или аллогенных стволовых кроветворных клеток за последние годы стала эффективным методом лечения многих опухолей. Прогресс в биологии и иммунологии клеток кроветворения позволяет надеяться на еще более эффективное применение этого метода в будущем, в том числе и при распространенных новообразованиях, резистентных (устойчивых) к химиотерапии.

Жизнь после трансплантации костного мозга

Трансплантация костного мозга — сложная операция, которую проводят только гуру хирургии. Процедура вернула к жизни многих пациентов и подарила им второй шанс. Сегодня это самый эффективный способ лечения аутоиммунных, онкологических, гематологических заболеваний. Показания к трансплантации костного мозга (ТКМ) могут быть разными, однако суть одна — после терапии, направленной на подавление собственного иммунитета, вводится подготовленный костный мозг. Подразумевается пересадка стволовых клеток или крови все зависит от конкретного заболевания и протокола лечения. Организм «запускается» заново. Трансплантацию проводят только в период ремиссии основного заболевания, после прохождения химиотерапии и основного лечения.

Основные показания к пересадке костного мозга:

  • Анемия;
  • Миелома;
  • Все виды лейкозов;
  • Болезни Ходжкина;
  • Неходжкинские лимфомы;
  • Разные виды онкологии (один из них рак яичек);
  • Редкостные генетические недуги (в их числе анемия Фанкони).

Лечащий врач решает, когда требуется пересадка костного мозга. Дляэтого оноценивает клиническую картину заболевания, изучает анамнез, результаты анализов и обследований.

Читайте также:
Трижды негативный рак молочной железы: что такое, 2 стадия, прогноз жизни, кто вылечился

Противопоказания к проведению пересадки:

  • Инфекционные заболевания;
  • Патология печени, почек;
  • Физическая слабость организма (например, в пожилом возрасте);
  • Беременность.

Окончательное решение о возможности проведения процедуры принимает врач — все случаи индивидуальны.

Что происходит после пересадки костного мозга

Пересадка заменит поврежденные стволовые клетки и поможет избавиться от определенных онкологических болезней. Проводится детям и взрослым — возраст больного не имеет значения, за исключением пожилых людей.

Современная трансплантология практикует несколько видов пересадки костного мозга:

  1. Аутологичная — имплантация пациенту его клеток.
  2. Аллогенная — от близкого родственника.
  3. Аллогенная пересадка от неродного донора.
  4. Гаплоидентичная — пересаживаются стволовые клетки от частично совместимого родственника. Приживаемость всего 25%.

К операции тщательным образом готовятся обе стороны, и донор, и репициент. Возраст донора — 18-55 лет.

Непосредственно после процедуры, стволовые клетки входят в кровообращение реципиента, оседают в костном мозге и активно провоцируют эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Однако, до начала этого процесса в организме должно пройти минимум 2 недели. Период полного восстановления зависит от типа трансплантата, от нескольких месяцев до 2 лет.

Рецидив после пересадки костного мозга

Трансплантация стволовых клеток — не панацея от всех заболеваний. Даже после такого сложного вмешательства нельзя исключать вероятность рецидива. Показатели во многом зависят от квалификации врача, который проводил операцию.

Интересные факты о рецидивах после ТКМ:

  1. Статистика возвращения заболеваний в больницах стран бывшего СНГ заметно выше, чем в зарубежных медицинских центрах.
  2. Чем больше времени проходит с момента пересадки, тем ниже вероятность возвращения болезни.
  3. Если после трансплантации костного мозга прошло более 12 месяцев, шансы на долгую и счастливую жизнь очень высокие.

В случае рецидива, необходимая повторная пересадка костного мозга.

Сколько времени нужно, чтобы восстановиться после

Выводы об успешном проведении трансплантации можно сделать через несколько недель. За это время клетки приживаются, человеку назначают поддерживающую терапию, а также антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства.

После пересадки костного мозга требуется длительная реабилитация, минимум 3 месяца. Необходимо физическое и психологическое восстановление, ведь пациент испытывает сильную слабость, предпочитает больше отдыхать и спать. Физическая вялость сказывается на душевном состоянии, поэтому необходима помощь квалифицированного психолога и родни.

Несмотря на недостаток жизненных сил, пациенту нужно двигаться в пределах собственной квартиры, стараться отвлечься, найти занятие по душе. Все это позволит быстрее вернуться в привычную, размеренную жизнь и восстановиться.

Какие требуются условия после операции

Забор стволовых клеток осуществляется под общим наркозом, с помощью иглы через разрез в бедренной кости. Но также возможно получение клеток из периферической крови. Пересаживают био-материал посредством внутривенной инъекции. Длительность процедуры — 2 часа. Визуально это выглядит как переливание крови. Со временем введенный материал приживается и начинает «работать».

После операции пациент находится под наблюдением врачей, длительность этого периода варьируется от 3 до 12 месяцев. Костный мозг начинает работать как собственный, в среднем, через год. Самые критичные — первые 2 недели.

Иммунитет пациента «обнулен» химиотерапией, поэтому на протяжении месяца ему требуются практически стерильные условия. Затем, когда врач убедится, что воспроизводятся клетки крови, из специального бокса человека переводят в палату, где он еще проведет 40-60 дней под регулярным наблюдением. В зависимости от состояния и скорости восстановления, он возвращается в свою страну, где также находится под контролем лечащего врача, сдает необходимые анализы, проходит процедуры, по необходимости переливание крови. Необходима защита иммунной системы, поскольку это влияет на проведение восстановительной терапии.

Людям, перенесшим такую серьезную операцию, важно изменить образ жизни, избавиться от вредных привычек. В первое время рекомендуется потреблять продукты, прошедшие термическую обработку, очищенные фрукты и овощи. Это позволит через полгода, а иногда и раньше вернуться к полноценной жизни.

Специалисты рекомендуют в течение 1 года после операции избегать переполненных и людных мест, поскольку даже неопасный сезонный вирус может спровоцировать воспаление или другое заболевание, требующее лечения в условиях стационара. Рекомендовано ограничить походы в супермаркеты, кинотеатры и другие людные места.

Какой прогноз жизни после трансплантации

Продолжительность жизни во всех случаях индивидуальна и спрогнозировать точные цифры сложно. Считается, что если человек прожил 5 лет без рецидива и признаков заболевания, можно считать что он излечился. В таком случае прогноз благоприятный — есть все шансы прожить еще 15 лет и более. Однако последующее развитие событий зависит от исходного возраста пациента. Если пересадку делают в возрасте 45-50 лет, потенциальное время жизни сокращает биологический возраст.

Успешность операции высокая, но существует риск осложнений. Зависит от таких факторов:

  • Вероятности рецидива основного заболевания;
  • Типа пересадки;
  • Здоровья донора;
  • Подготовки, проводимой до пересадки.

Огромное значения имеет квалификация и опыт врача. В Турции такие вмешательств проводятся лучшими специалистами, на счету которых многолетний опыт, а в распоряжении инновационное оборудование.

В турецких медицинских учреждениях показатель выживаемости превышает 90%. После реабилитации дети и взрослые могут жизнь полноценной жизнью и чувствовать себя здоровыми.

Где делают операцию по пересадке костного мозга?

Лидирующие страны в области трансплантации — Турция и Германия. Но если сравнить ценовую политику, Турция выигрывает. Для сравнения: в Германии цены стартуют от €80 000, в Турции от €50 000. Стоимость от неродственного донора обойдется дороже, ведь поиск подходящего по всем параметрам человека оплачивается отдельно чивается отдельно.

Memorial Bahçelievler

Известная сеть больница Стамбула в области онкогематологии — Memorial. Здесь практикуют все виды трансплантации костного мозга, в том числе и детям.

Медицинский центр Анадолу занимает 3е место в Европе по количеству трансплантаций костного мозга. Ежегодно доктора проводят более 250 пересадок у пациентов от 16 лет и старше.

В центре Анадолу проводят следующие виды трансплантации КМ

  • Аутологичную (собственные стволовые клетки).
  • Аллогенную (от донора).
  • Сингенную (однояйцевые близнецы).

Medipol

Международная медицинская клиника Медиполь является одной из самых крупных частных клиник в Стамбуле. Клиника входит в сеть из 10 медицинских учреждений

Медиполь специализируется на лечении рака у детей и взрослых, сердечно-сосудистых заболеваниях. В клинике проводятся операции любой сложности. Также медицинский центр известен высокими показателями при пересадке почек, печени и трансплантации костного мозга.

В некоторых странах трансплантации не проводятся, но есть возможность уехать на лечение в Турцию по государственной программе лояльности, это бесплатно для пациента, все расходы берет на себя государство.

Для того, чтобы получить подробную информацию о клиниках и первичную консультацию +90533 194 59 90

Некоторые аспекты трансплантации костного мозга у пациентов с крайне неблагоприятным прогнозом острого лимфобластного лейкоза: обзор литературы и собственное наблюдение Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Субботина Наталья Николаевна, Попа А.В., Долгополов И.С., Бояршинов В.К., Пименов Р.И.

Известно, что с увеличением количества факторов риска рецидивов острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) более выраженными становятся различия в выживаемости пациентов, получавших только химиотерапию либо химиотерапию с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Для детей и молодых взрослых с ОЛЛ стандартом остаются миелоаблативные режимы кондиционирования перед выполнением ТГСК. Наиболее высокие показатели выживаемости демонстрирует исторический «режим ТОТ-ЦФ» с последующей ТГСК от совместимого родственного донора. Выживаемость пациентов с рецидивами ОЛЛ после аллогенной ТГСК остается низкой. Повторная ТГСК остается единственным возможным лечебным подходом для достижения длительной выживаемости не более чем у 1015 % больных. Поздние рецидивы после первой ТГСК и возраст пациентов менее 10 лет являются статистически значимыми факторами более благоприятного прогноза. В статье приводится собственное клиническое наблюдение больной ОЛЛ из группы очень высокого риска, которой проводились химиотерапия, 3 аллогенных родственных ТГСК с привлечением разных доноров, а также дополнительная трансфузия периферических стволовых клеток крови от второго HLA-совместимого донора. Ко времени подготовки публикации (23 мес. после гаплоидентичной ТГСК) пациентка остается под наблюдением в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина».

Читайте также:
Бластома желудка (BL): что это такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Субботина Наталья Николаевна, Попа А.В., Долгополов И.С., Бояршинов В.К., Пименов Р.И.

Bone Marrow Transplantation in Patients with Acute Lymphoblastic Leukemia with Extremely Poor Prognosis: Literature Review and Case Report

The difference in the survival rate between patients receiving the chemotherapy alone and those receiving the chemotherapy with hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) becomes more significant with the increased number of acute lymphoblastic leukemia (ALL) risk factors. Myeloablative conditioning regimens remain a gold standard before HSCT in children and young adults with ALL. The traditional TBI-CPM based conditioning regimen followed by HSCT from related HLA identical donor demonstrates the highest survival rates. The survival rate of patients with ALL relapses after allogeneic HSCT remains low. The second HSCT is the only possible therapeutic option that provides a longer survival rate for not more than 10-15 % of patients. Delayed relapses after the first HSCT and patient’s age less than 10 y.o. are statistically significant factors of a better prognosis. The article describes author’s own experience in the management of an ALL high-risk group patients who have undergone chemotherapy, 3 allogeneic related HSCT with involvement of several donors, as well as an additional transfusion of peripheral blood stem cells obtained from the second HLA matching donor. The patient remains under medical supervision in the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center by the date of composition of this paper (23 months after a haploidentical HSCT).

Текст научной работы на тему «Некоторые аспекты трансплантации костного мозга у пациентов с крайне неблагоприятным прогнозом острого лимфобластного лейкоза: обзор литературы и собственное наблюдение»

Клин. онкогематол. 2015; 8(3): 331-336

Klin. Onkogematol. 2015; 8(3): 331-336

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА

BONE MARROW TRANSPLANTATION

Некоторые аспекты трансплантации костного мозга у пациентов с крайне неблагоприятным прогнозом острого лимфобластного лейкоза: обзор литературы и собственное наблюдение

НН Субботина, АВ. Попа, И.С. Долгополов, ВК. Бояршинов, РИ. Пименов, ВВ. Дайлидите, ГЛ. Менткевич

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», Каширское ш., д. 24, Москва, Российская Федерация, 115478

Известно, что с увеличением количества факторов риска рецидивов острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) более выраженными становятся различия в выживаемости пациентов, получавших только химиотерапию либо химиотерапию с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Для детей и молодых взрослых с ОЛЛ стандартом остаются миелоаблативные режимы кондиционирования перед выполнением ТГСК. Наиболее высокие показатели выживаемости демонстрирует исторический «режим ТОТ-ЦФ» с последующей ТГСК от совместимого родственного донора. Выживаемость пациентов с рецидивами ОЛЛ после аллогенной ТГСК остается низкой. Повторная ТГСК остается единственным возможным лечебным подходом для достижения длительной выживаемости не более чем у 1015 % больных. Поздние рецидивы после первой ТГСК и возраст пациентов менее 10 лет являются статистически значимыми факторами более благоприятного прогноза. В статье приводится собственное клиническое наблюдение больной ОЛЛ из группы очень высокого риска, которой проводились химиотерапия, 3 аллогенных родственных ТГСК с привлечением разных доноров, а также дополнительная трансфузия периферических стволовых клеток крови от второго HLA-совместимого донора. Ко времени подготовки публикации (23 мес. после гаплоидентичной ТГСК) пациентка остается под наблюдением в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина».

I Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, крайне неблагоприятный прогноз, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, режим кондиционирования.

Получено: 3 марта 2015 г.

Принято в печать: 3 июня 2015 г.

Bone Marrow Transplantation in Patients with Acute Lymphoblastic Leukemia with Extremely Poor Prognosis:

Literature Review and Case Report

NN. Subbotina, A.V. Popa, IS. Dolgopolov, V.K. Boyarshinov, R.I. Pimenov, V.V. Dailidite, GL. Mentkevich

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, 24 Kashirskoye sh., Moscow, Russian Federation, 115478

The difference in the survival rate between patients receiving the chemotherapy alone and those receiving the chemotherapy with hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) becomes more significant with the increased number of acute lymphoblastic leukemia (ALL) risk factors. My-eloablative conditioning regimens remain a gold standard before HSCT in children and young adults with ALL. The traditional TBI-CPM based conditioning regimen followed by HSCT from related HLA identical donor demonstrates the highest survival rates. The survival rate of patients with ALL relapses after allogeneic HSCT remains low. The second HSCT is the only possible therapeutic option that provides a longer survival rate for not more than 10-15 % of patients. Delayed relapses after the first HSCT and patient’s age less than 10 y.o. are statistically significant factors of a better prognosis. The article describes author’s own experience in the management of an ALL high-risk group patients who have undergone chemotherapy, 3 allogeneic related HSCT with involvement of several donors, as well as an additional transfusion of peripheral blood stem cells obtained from the second HLA matching donor. The patient remains under medical supervision in the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center by the date of composition of this paper (23 months after a haploidentical HSCT).

Читайте также:
Лимфома маргинальной зоны: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

I Keywords: acute lymphoblastic leukemia, extremely poor prognosis, hematopoietic stem cell transplantation, conditioning regimen.

Received: March 3, 2015 Accepted: June 3, 2015

© 2015 практическая медицина

Н.Н. Субботина и др.

Для переписки: Наталья Николаевна Субботина, канд. мед. наук, Каширское ш., д. 24, Москва, Российская Федерация, 115478; тел.: +7(499)324-45-08; e-mail: natik-23@yandex.ru

Для цитирования: Субботина Н.Н., Попа А.В., Долгополов И.С., Бояршинов В.К., Пименов Р.И., Дайлидите В.В., Менткевич Г.Л. Некоторые аспекты трансплантации костного мозга у пациентов с крайне неблагоприятным прогнозом острого лимфобластного лейкоза: обзор литературы и собственное наблюдение. Клин. онкогематол. 2015; 8(3): 331-336.

For correspondence: Natal’ya Nikolaevna Subbotina, PhD, 24 Kashirskoye sh., Moscow, Russian Federation, 115478;

Tel.: +7(499)324-45-08; e-mail: natik-23@yandex.ru

For citation: Subbotina N.N., Popa A.V., Dolgopolov I.S., Boyarshinov V.K., Pimenov R.I., Dailidite V.V., Mentkevich G.L. Bone Marrow Transplantation in Patients with Acute Lymphoblastic Leukemia with Extremely Poor Prognosis: Literature Review and Case Report. Klin. Onkogematol. 2015; 8(3): 331-336. (In Russ.)

Благодаря разработке современных риск-адаптированных протоколов излечение от острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) возможно у 80—85 % детей [1—5]. Однако существует категория больных с крайне высоким риском рецидива заболевания даже после проведения интенсивной программной терапии. У исследователей разных стран существуют разные критерии высокого риска ОЛЛ и разные подходы к лечению. Однако, по совокупным данным, выживаемость пациентов с ОЛЛ высокого риска не превышает 30—60 % [1]. В силу различных причин показатели выживаемости подростков и молодых взрослых с онкологическими заболеваниями в целом и с ОЛЛ в частности существенно ниже, чем у детей [6, 7].

Достижения и результаты применения лечебных протоколов становятся причиной коррекции показаний к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при ОЛЛ высокого риска в первой ремиссии. Однако известно, что чем больше факторов риска рецидива, тем существеннее разница в выживаемости пациентов, получавших только химиотерапию или химиотерапию и ТГСК. По данным A. Balduzzi и соавт., наибольшую значимость в улучшении выживаемости детей с ОЛЛ высокого риска имела аллогенная трансплантация (аллоТГСК) от совместимого родственного донора в группе пациентов, не ответивших на индукционное лечение [8].

Выживаемость пациентов с рецидивами ОЛЛ после аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ) остается крайне низкой. В подобных ситуациях повторная ТКМ дает единственный шанс на длительную ремиссию заболевания. По данным японских авторов, изучавших результаты повторной аллогенной трансплантации у 171 ребенка с рецидивами ОЛЛ после первой аллоТГСК, 2-летняя общая выживаемость (ОВ) во всей группе составила 29,4 + 3,7 %; частота рецидивов и летальность через 2 года после второй трансплантации были 44,1 + 4,0 и 18,8 + 3,5 % соответственно [9]. Авторы заявляют, что ко времени выполнения повторной ТГСК 47 % пациентов не достигли ремиссии. В представленном авторами статьи рисунке к 5-му году наблюдения показатель ОВ находился на уровне 20 % (рис. 1).

Такие показатели, как возраст пациентов менее 10 лет, развитие рецидива более чем через 180 дней от первой ТГСК, применение при повторной ТГСК миело-аблативного кондиционирования с тотальным облучением тела (ТОТ), а также достижение ремиссии перед повторной ТГСК, были статистически значимо связаны с

лучшей выживаемостью у детей (табл. 1) [9]. Однако при многофакторном анализе выяснилось, что лишь поздний рецидив после первой ТГСК и возраст пациентов оказались статистически значимыми факторами более благоприятного прогноза. Близким к уровню статистической значимости был также показатель достижения повторной ремиссии (табл. 2). Ни наличие острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), ни тип донора ГСК не оказывали влияния на результаты повторных трансплантаций в рамках цитируемого исследования [9].

Рис. 1. Общая выживаемость пациентов с рецидивами острого лимфобластного лейкоза после повторной аллоТГСК [9]

Fig. 1. Overall survival rate of patients with relapses of acute lymphoblastic leukemia after repeated alloSCT [9]

Таблица 1. Факторы, влияющие на выживаемость детей с рецидивами острого лимфобластного лейкоза после второй аллоТГСК [9]

Показатель 2-летняя ОВ, % Р

Время до рецидива после 1-й ТГСК, дни

Статус болезни перед 2-й ТГСК

Ремиссия 47,9 0,0003

Отсутствие ремиссии 15,3

Режим кондиционирования перед 2-й ТГСК

ТОТ (> 8 Гр) 41,9 0,003

Бу — бусульфан; РКСИ — режим кондиционирования со сниженной интенсивностью; ТОТ — тотальное облучение тела.

332 Клиническая онкогематология

АллоТКМ при остром лимфобластном лейкозе высокого риска

Таблица 2. Многофакторный анализ параметров, влияющих на летальность у пациентов с рецидивами острого лимфобластного лейкоза после второй аллоТГСК [9]

Показатель ОР Р

Время до рецидива после 1-й ТГСК, дни

Статус болезни перед 2-й ТГСК

Отсутствие ремиссии 1,59 0,070

Режим кондиционирования перед 2-й ТГСК

Бу (> 8 мг/кг) 0,87 0,690

Бу — бусульфан; ОР — относительный риск; РКСИ — режим

кондиционирования со сниженной интенсивностью; ТОТ — тотальное облучение тела.

Подобное исследование у взрослых было проведено в клинике M.D. Anderson (США). Повторная аллоТГСК выполнена 31 пациенту с рецидивами ОЛЛ после первой трансплантации. Ремиссии на момент второй ТГСК не достигли у 39 % пациентов. ОВ 3-летняя во всей группе составила 11 % [10]. В исследовании рабочей группы по острым лейкозам Европейского сообщества по трансплантации костного мозга (ALWP-EBMT — Acute Leukemia Working Party, European Society for Blood and Marrow Transplantation) из 465 взрослых пациентов с рецидивами ОЛЛ после первой аллоТГСК 93 пациентам проводилась повторная трансплантация. В этой группе больных 2-летняя ОВ составила 26 % [11].

В условиях отсутствия соответствующих рандомизированных исследований актуальным по настоящее время вопросом и предметом дискуссий остается выбор режима кондиционирования (миелоаблативный или со сниженной интенсивностью) при проведении аллоТГСК больных ОЛЛ. По данным ALWP-EBMT, многофакторный сравнительный анализ двух типов режимов кондиционирования у 576 пациентов с ОЛЛ в возрасте 45 лет и старше выявил высокий риск рецидивов заболевания после проведения режима кондиционирования со сниженной интенсивностью (РКСИ) по сравнению со стандартным миелоаблативным режимом (МАР). Кроме того, статистически значимой разницы в показателях 2-летней БРВ (безрецидивная выживаемость) и ОВ не отмечено, что связано со статистически значимо меньшей трансплантационной летальностью пациентов, получивших РКСИ [12] (табл. 3).

Читайте также:
Химиотерапия при раке поджелудочной железы на 1-4 стадии: Гемзар-лечение, прочие виды, прогноз

Таблица 3. Влияние режимов кондиционирования на частоту рецидивов, выживаемость и трансплантационную летальность через 2 года после ТГСК: результаты многофакторного анализа [12]

Показатель Относительный риск Р

Частота рецидивов 1,98 0,0001

Трансплантационная летальность 0,59 0,030

Подобные результаты были получены в сравнительном исследовании из Южной Кореи у взрослых пациентов с ОЛЛ. В ходе многофакторного анализа было выявлено, что частота рецидивов при проведении РКСИ (п = 60) оказалась статистически значимо выше, чем при использовании МАР (п = 120): относительный риск (ОР) 2,07; р = 0,019. Статистически значимых различий в 5-летней БРВ не выявлено [13].

Сравнительные исследования РКСИ и МАР у детей ограничены малочисленностью групп, разнородностью исследуемых популяций, что связано с хорошей в целом переносимостью детьми стандартных МАР. Таким образом, по современным представлениям, применение РКСИ обосновано у пациентов старшей возрастной группы или у пациентов с противопоказаниями к проведению стандартных МАР [14].

Другой важный вопрос, особенно в детской практике, — это применение тотального облучения тела (ТОТ) в режимах кондиционирования при ОЛЛ. Актуальность обусловлена накопленными знаниями об отдаленных осложнениях ТОТ, выполненного в детском возрасте. К ним относятся нарушения функции эндокринных желез, задержка роста, катаракта, вторые опухоли. По показателям 3—5-летней выживаемости ранее было продемонстрировано преимущество ТОТ-содержащих режимов при трансплантации от совместимых родственных доноров у детей с ремиссией ОЛЛ. В выводах рандомизированного клинического исследования EBMT у детей (1997—2000) результаты трансплантации с применением режима кондиционирования на основе бусульфана (Бу) уступают таковым на основе ТОТ [15]. Ввиду малочисленности групп статистически значимыми оказались только данные

3-летней бессобытийной выживаемости у детей с трансплантацией в первой ремиссии ОЛЛ: Бу (п = 5) 33,3 % vs ТОТ (п = 6) 83,3 % (р = 0,045). У детей во второй и последующей ремиссиях статистически значимой разницы не выявлено. При оценке пропорционального риска Кокса было установлено статистически значимое увеличение частоты рецидивов после использования режима на основе Бу, а летальность от трансплантационных осложнений или от рецидивов оказалась в 3 раза выше при использовании режима на основе Бу по сравнению с ТОТ (3 полных ремиссии; р = 0,025).

В рамках другого крупного клинического исследования также сравнивали режимы кондиционирования при выполнении аллоТГСК от HLA-совместимого родственного донора у детей с ОЛЛ [16]. По результатам многофакторного анализа статистически значимого различия в вероятности рецидива после ТГСК с использованием режима кондиционирования Бу-ЦФ (циклофосфамид) в сравнении с режимом ТОТ-ЦФ не выявлено (ОР 1,3; р = 0,117). Частота смертельных осложнений трансплантации оказалась статистически значимо выше при использовании режима Бу-ЦФ в сравнению с режимом на основе ТОТ (ОР 1,68; р = 0,012).

В приведенных выше исследованиях, а также во многих других более высокая трансплантационная летальность при использовании химиотерапевтического режима Бу-ЦФ во многом связывалась с частым развитием у пациентов фатальной веноокклюзионной болезни печени, интерстициального пневмонита и инфекционных осложнений [16—21]. В указанных исследованиях не изучались отдаленные результаты выполненных транс-

Н.Н. Субботина и др.

плантаций, однако в работах упоминается повышенный риск отдаленных осложнений ТОТ у детей и приводятся соответствующие литературные ссылки [22—24].

Таким образом, на основании анализа литературных данных можно заключить, что аллоТГСК оправданна у пациентов с ОЛЛ высокого риска. Для детей и молодых взрослых стандартом остаются миелоаблативные режимы кондиционирования перед ТГСК. Наилучшие результаты по БРВ имеет режим ТОТ-ЦФ с последующей ТГСК от совместимого родственного донора. Излечение больных с рецидивами ОЛЛ после проведенной им ранее аллоТГСК возможно у небольшого ( Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток

Общие принципы

Трансплантация костного мозга (ТКМ) / стволовых кроветворных клеток периферической крови (ТСКК) – метод лечения гематологических, онкологических и аутоиммунных заболеваний, при котором пациенту после проведения интенсивной иммуносупрессивной терапии с применением больших дозы цитостатических препаратов (иммуносупрессантов), вводят предварительно заготовленный костный мозг или стволовые кроветворные клетки периферической крови (СКК). Ежегодно в мире выполняется около 150 000 ТКМ и ТСКК, причем количество операций постоянно увеличивается.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТКАХ

Недифференцированная стволовая клетка, происходящая из бластоцисты, является родоначальницей всех клеток организма, в том числе и стволовой кроветворной клетки (СКК).

Основными свойствами стволовой кроветворной клетки являются возможность дифференцироваться в направлении любого из ростков кроветворения и способность к самоподдержанию.


Колонии стволовых кроветворных клеток (электронная микроскопия)

Мононуклеарная фракция, обогащенная клетками CD34, окрашена по Маю-Грюнвальду с докраской по Гимзе. Стволовые клетки, несущие маркер CD34, внешне напоминают малые и средние лимфоциты.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Первые работы, посвященные терапевтическому использованию костного мозга, были выполнены в последней декаде XIX века, независимо друг от друга Brown-Sequard, d”Arsonval, Fraser, Billings и Hamilton, которые применяли экстракт костного мозга животных для лечения больных различными видами анемий. Несмотря на положительный эффект, отмеченный всеми авторами, в течение последующих пятидесяти лет использование данной методики носило спорадический характер и не выходило за рамки клинического эксперимента до 1937 года когда Schretzenmayr впервые произвел парентеральное (внутримышечное) введение костного мозга, а в 1939 году Osgood выполнил первое внутривенное введение костного мозга.

Результаты экспериментальных исследований привели клиницистов к идее использования ТКМ при заболеваниях, связанных с поражением костного мозга (лейкозы, апластическая анемия), а также при радиационных воздействиях и проведении химиотерапии, однако основные теоретические и практические проблемы проведения ТКМ удалось преодолеть в 60-е годы. С этого времени ТКМ является одним из методов лечения различных заболеваний крови и иммунной системы.

ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Выделяют два основных вида ТКМ:

  • 1)аллогенную (АллоТКМ) – при которой больному вводится костный мозг от родственного или неродственного совместимого донора;

Разновидностью АллоТКМ является сингенная ТКМ (трансплантация от однояйцевого близнеца).

  • 2)аутологичную (АутоТКМ) – когда реципиент получает предварительно заготовленный собственный костный мозг;

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Аллогенная трансплантация костного мозга:

  • 1) острые лейкозы;
  • 2) хронический миелолейкоз;
  • 3) тяжелая апластическая анемия;
  • 4) гемоглобинопатии;
  • 5) врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма.

Аутологичная трансплантация костного мозга:

  • 1) злокачественные лимфомы;
  • 2) некоторые солидные опухоли;
  • 3) аутоиммунные заболевания.

В связи с ограниченным количеством родственных гистосовместимых доноров, которые имеются лишь у 20- 25% больных, в последние годы нашла применение АлТКМ от неродственных HLA-идентичных доноров. Для этих целей созданы международные регистры, позволяющие подобрать потенциального донора костного мозга и оптимизировать прогноз у пациентов, для которых АллоТКМ предпочтительнее (острые лейкозы, хронический миелолейкоз) или является методом выбора (апластическая анемия, гемоглобинопатии, иммунодефициты, нарушения метаболизма). Общее число зарегистрированных доноров в мире превышает 5 миллионов человек, в том числе в России – около 10 тысяч.

Читайте также:
Химиотерапия при раке поджелудочной железы на 1-4 стадии: Гемзар-лечение, прочие виды, прогноз

С развитием появлением колониестимулирующих факторов и развитием технологий клеточной сепарации с 70-х годов для получения гемопоэтических клеток крови вмести костного мозга стали использовать стволовые клетки периферической крови.

Применение клеточных сепараторов значительно упростило проведение процедуры получения стволовых клеток крови, уменьшило число осложнений связанных с дачей наркоза и травматическим повреждения костной ткани.

Еще одним потенциальным источником СКК является пуповинная кровь, основным преимуществом которой является меньшая иммуногенность, однако малое количество стволовых клеток в материале ограничивает ее применение и используется преимущественно в педиатрии или у пациентов с массой тела до 50 кг.

Методика проведения миелотрансплантации различается в зависимости от ее вида (аллогенная или аутологичная), нозологической формы заболевания и ряда других факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИЕЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ

При любой методике ТКМ/ТСКК можно выделить следующие этапы:

  • 1) определение показаний и противопоказаний;
  • 2) выбор донора (при аллогенной трансплантации);
  • 3) получение костного мозга/стволовых клеток их обработка, хранение и введение;
  • 4) кондиционирование (иммуносупрессивная терапия);
  • 5) профилактика и лечение осложнений периода цитопении;
  • 6) профилактика и лечение поздних осложнений.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

Наиболее частыми показаниями к ТКМ/ТСКК являются онкогематологические и гематологические заболевания (лейкозы, злокачественные лимфомы, апластическая анемия, врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма).

Чаше всего ТКМ или ТСКК проводится во время полной ремиссии (ПР), частичной ремиссии (ЧР) или при рецидиве опухоли, чувствительном к химиотерапии. При первичной резистентности к цитостатической терапии результаты ТКМ резко ухудшаются, поэтому в этих случаях операция выполняется относительно редко.

При некоторых заболеваниях трансплантация является методом выбора (тяжелые формы апластической анемии, гемоглобинопатии, врожденных иммунодефицитов и нарушений метаболизма). В ряде случаев ТКМ/ТСКК проводится при солидных опухолях и аутоиммунных заболеваниях. Данная методика имеет возрастные ограничения: АутоТКМ/ТСКК может быть выполнена у лиц моложе 65 лет, АллоТКМ от HLA-идентичного родственника – моложе 55 лет, неродственная АллоТКМ – моложе 50 лет.

Проведение трансплантации противопоказано при:

  • 1) нарушении функции внутренних органов (почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы);
  • 2) активной инфекции;
  • 3) плохом общесоматическом статусе (индекс ВОЗ > I)
  • 4) резистентном к химиотерапии рецидиве солидной опухоли или
  • онкогематологического заболевания;
  • 5) рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов.

ВЫБОР ДОНОРА

Совместимость костного мозга определяет результаты АллоТКМ. Родственными донорами считаются совместимые по системе HLA братья или сестры реципиента (сибсы). Родители и дети гаплоидентичны (имеют одну общую хромосому из каждой пары, т. е. совпадают между собой на 50%) и не могут быть донорами аллогенного костного мозга. Совместимые сибсы имеются лишь у 20-25% больных, в связи с чем в последние 10 лет активно внедряется АллоТКМ от неродственных HLA-идентичных доноров или частично совместимых родственных доноров.

МОБИЛИЗАЦИЯ, ОБРАБОТКА И ИНФУЗИЯ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК

Аспирация костного мозга производится под эндотрахеальным наркозом из задних гребней подвздошной кости, при необходимости – также из передних гребней и грудины. Для этого используют удлиненные иглы типа иглы Кассирского и шприцы объемом 20 см3, содержащие гепарин. Во избежание значительного разведения периферической кровью из каждого прокола кости аспирируют не более 5-6 мл костномозговой взвеси, которую фильтруют и помещают в специальные контейнеры. В каждом контейнере подсчитывают количество ядросодержащих клеток. Для восстановления кроветворения при АутоТКМ требуется получить не менее 1,5×106 ядросодержащих клеток на кг массы тела реципиента, при родственной АллоТКМ – не менее 2х106/кг (у больных апластической анемией – не менее 3х106/кг), при неродственной АлТКМ – не менее 3х106/кг. Объем аспирируемой костномозговой взвеси составляет около 1,5 л.

Для сохранения жизнеспособного костного мозга перед АутоТКМ (между аспирацией и инфузией клеток проходит от 2-3 недель до нескольких лет) после фракционирования его консервируют в жидком азоте под защитой криопротектора (чаще всего – диметилсульфоксида).


А)

Б)

А) специальный сосуд (дюар) с жидким азотом для транспортировки контейнеров с костным мозгом
Б) извлеченный из сосуда контейнер с костным мозгом

Инфузия аллогенного, размороженного аутологичного костного мозга или СКК периферической крови проводится внутривенно, капельно после предварительного введения антигистаминных препаратов для предотвращения аллергических реакций.

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ (КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ)

Задача кондиционирования – обеспечить глубокую депрессию иммунной системы, а при онкологических заболеваниях и уничтожение оставшихся опухолевых клеток при умеренной токсичности для других органов и систем, а также создании условий для успешного приживления трансплантата.

Для проведения кондиционирования используются стандартные протоколы, в которых указываются дни, часы, дозы и длительность введения цитостатиков, симптоматических препаратов (антибактериальных, седативных, противорвотных и др., объем и характер инфузии), при необходимости – порядок проведения лучевой терапии. Протоколы кондиционирования различаются в зависимости от характера заболевания и типа трансплантации.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРИОДА ЦИТОПЕНИИ

Вскоре после окончания кондиционирования и введения СКК у больного развивается аплазия костного мозга (период отсутствия костного мозгового кроветворения), которая проявляется практически полным отсутствием клеток крови (панцитопенией) и продолжается в среднем 4 недели. Этот период опасен развитием тяжелых осложнений (инфекции, кровоточивость и т.д.).

Основную опасность в периоде цитопении представляют инфекционные осложнения, поэтому их профилактика, своевременное и адекватное лечение являются необходимым условием успешной ТКМ.

Профилактика инфекционных осложнений начинается в среднем за 2 недели до трансплантации и включает:

  • 1) помещение больного в стерильный бокс и проведение необходимых санитарно-гигиенических мероприятий (обработка кожи, слизистых оболочек и перианальной области дезинфицирующими растворами);
  • 2) подавление микрофлоры кишечника с помощью антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Также по показаниям проводится переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, тромбомасса, плазма).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: