Простатическая интраэпителиальная неоплазия низкой и высокой степени: симптомы, пин 3 степени, причины, лечение и прогноз

Простатическая интраэпителиальная неоплазия

Простатическая интраэпителиальная неоплазия – патологическое состояние, сопровождающееся образованием очагов роста клеток предстательной железы с признаками их атипичного перерождения. Протекает бессимптомно. Рассматривается специалистами в качестве морфологического предшественника рака предстательной железы с высокой вероятностью злокачественной трансформации. Диагноз выставляется с учетом данных пальцевого ректального исследования, УЗИ, определения уровня простат-специфичного антигена и результатов гистологического исследования. Показано динамическое наблюдение. Может применяться диетотерапия, гормональная терапия и лучевая терапия.

  • Причины ПИН
  • Классификация ПИН
  • Диагностика и лечение ПИН
  • Цены на лечение

Общие сведения

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) – облигатный предрак предстательной железы, сопровождающийся очаговой пролиферацией эпителия протоков и ацинусов простаты с образованием клеток с признаками атипии. По различным данным, выявляется у 8-50% больных, направленных на пункционную биопсию предстательной железы в связи с подозрением на рак простаты. Вероятность возникновения увеличивается с возрастом. При проведении обследования пациентов в возрасте 40-50 лет признаки простатической интраэпителиальной неоплазии выявляются в 14-18% случаев, в возрасте 80 и более лет – в 63-86% случаев. Пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет. Аденокарцинома предстательной железы развивается в среднем через 5 лет после выявления ПИН. Вместе с тем, возможна как быстрая малигнизация, так и многолетнее стабильное течение без признаков дальнейшего озлокачествления. Вероятность злокачественного перерождения, по данным различных авторов, наблюдается в 35-100% случаев. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, урологии и андрологии.

Причины ПИН

Причины развития точно не выяснены. Специалисты указывают, что определенную роль играет неблагоприятная наследственность. У пациентов нередко выявляются гены BRCA1 и BRCA2, при которых наблюдается повышение вероятности развития аденокарциномы предстательной железы. Риск возникновения ПИН также повышается при хроническом простатите и наличии в анамнезе инфекций, передающихся половым путем.

В качестве факторов риска простатической интраэпителиальной неоплазии указывают ионизирующее излучение, длительный контакт с кадмием при выполнении профессиональных обязанностей, употребление большого количества животных жиров, недостаток ультрафиолетовых лучей, обусловленный продолжительным пребыванием в северных регионах, пожилой возраст, иммунные нарушения, нехватку некоторых витаминов и микроэлементов.

Классификация ПИН

Классификация данного патологического состояния претерпевала неоднократные изменения. Вначале специалисты выделяли три степени ПИН: легкую умеренную и выраженную. Затем из-за затруднений при определении степеней поражения в 1989 году приняли упрощенную классификацию с двумя группами ПИН: низкой и высокой степени. Низкая (первая) степень характеризовалась незначительными изменениями клеток, могла свидетельствовать о низком риске злокачественной трансформации, наблюдаться при доброкачественной гиперплазии (аденоме) или хроническом воспалении предстательной железы. При высокой (второй) степени простатической интраэпителиальной неоплазии в ткани простаты выявлялись клетки с выраженными признаками атипии.

В последующем эта классификация перестала быть общепринятой, хотя некоторые специалисты продолжают применять данное разделение на группы в клинической практике. В наши дни большинство онкологов и урологов пользуются следующей классификацией неопластических изменений тканей предстательной железы:

  • Атипическая гиперплазия (устаревшее – ПИН первой степени). Вероятность злокачественной трансформации при этом состоянии колеблется от 15 до 20%.
  • Простатическая интраэпителиальная неоплазия (устаревшее – ПИН второй степени). Риск злокачественного перерождения при данном поражении составляет более 85%.
  • Рак или клеточная атипия. Не рассматривается в качестве варианта ПИН, но может выявляться одновременно с этим заболеванием.

Основными признаками простатической интраэпителиальной неоплазии являются: нарушение структуры эпителиальной выстилки протоков с утратой четкого разделения на клеточные слои, а также характерные изменения клеток эпителия с увеличением ядер и появлением крупных везикулярных включений. Реже выявляются клетки с мелкими гиперхроматичными ядрами. В центральной или периферической части ядер может обнаруживаться несколько ядрышек однородной либо неоднородной структуры. С учетом особенностей гистологического строения различают 4 формы простатической интраэпителиальной неоплазии: пучковую, плоскую, крибриформную и микропапиллярную. Пучковая форма наблюдается в 97% случаев. Обычно при изучении препарата обнаруживается сочетание нескольких форм.

Диагностика и лечение ПИН

Диагноз ПИН выставляют после проведения пункционной биопсии и последующего гистологического исследования в связи с подозрением на аденокарциному предстательной железы. Наряду с биопсией в процессе обследования осуществляют пальцевое ректальное исследование простаты, трансректальное УЗИ предстательной железы и определение уровня простат-специфичного антигена (ПСА) в плазме крови. При выявлении атипической гиперплазии (ПИН первой степени) решение о проведении последующих диагностических мероприятий принимается индивидуально. В зависимости от возраста больного и результатов других исследований возможны как динамическое наблюдение, так и повторная биопсия. При обнаружении простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН второй степени) через 1-3 месяца показана расширенная биопсия с забором материала из 12 или более участков предстательной железы.

Тактику ведения больных также определяют индивидуально. Всем пациентам с гистологически подтвержденной ПИН показано диспансерное наблюдение у уролога. Анализы на определение ПСА назначают ежемесячно. Трансректальное УЗИ предстательной железы осуществляют раз в полгода. Повторную биопсию выполняют не реже, чем раз в год, при настораживающих результатах других диагностических процедур необходимо внеплановое исследование. Показанием к лучевой терапии является наличие ПИН высокой степени в сочетании с прогрессирующим увеличением уровня ПСА в крови.

Кроме того, пациентам с простатической интраэпителиальной неоплазией назначают гормональную терапию для нейтрализации влияния тестостерона на измененные эпителиальные клетки. Используют бусерелин, лейпрорелин, нилутамид, флутамид, финастерид и другие препараты. Больным рекомендуют отказаться от вредных привычек, соблюдать диету с пониженным содержанием животных жиров, большим количеством витаминов и микроэлементов. Специалисты отмечают, что тактика лечения простатической интраэпителиальной неоплазии в данное время находится на стадии разработки, в последующем возможно изменение подходов к терапии данного состояния.

Патологическая анатомия рака простаты

    • 1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA).
    • 2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN).
      • — пучковидный тип
      • — микропапиллярный;
      • — плоский;
      • — крибриформный;
      • — мелкоклеточный;
      • — инвертированный.
    • 3. Злокачественные образования.
      • А. Аденокарцинома
        • 1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma)
        • 2) Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma)
        • 3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma)
        • 4) Мелкоклеточный рак
        • 5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный)
        • 6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома)
        • 7) Аденосквамозный рак.
        • 8) Кистозная аденокарцинома.
      • Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак
        • Первичный
        • Вторичный
      • В. Мезенхимальные опухоли
        • 1) Лейомиосаркома
        • 2) Рабдомиосаркома
      • Г. Лимфоэпителиальный рак.
  • II. Индекс Глисона
  • III. Экстрапростатическое распространение
    • 1. Прорастание в семенные пузырьки
    • 2. Рост по лимфатическим сосудам.
    • 3. Метастазы в лимфоузлы
    • 4. Прорастание опухоли в хирургический край
    • 5. Периневральный рост опухоли
Читайте также:
Гамартома легкого: что это, код по МКБ, симптомы, причины возникновения, лечение и прогноз опухоли

Невозможно правильно установить диагноз рака предстательной без гистологического исследования предстательной железы. Главной целью гистологического и цитологического исследования биопсийного и операционного материала является стадирование рака предстательной железы в целях определения дальнейшей тактики лечения, определения прогноза заболевания для каждого конкретного больного.

I. Гистологическая картина

Пролиферативные изменения железистого эпителия простаты периферической зоны обозначаются как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN-ПИН), центральной зоны – атипическая аденоматозная гиперплазия. Все виды атипической гиперплазии являются факультативным предраком и рассматриваются как предшественники аденокарциномы.

1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) — локальные участки эпителиальной атрофии, близкие к PIN или карциноме. Эти повреждения демонстрируют генетическую альтерацию, связанную с раком простаты и признаками клеточного стресса.

Клинически: вероятный предшественник рака простаты, особенно в сочетании с PIN.

2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) — клеточная пролиферация ацинарного эпителия на разных стадиях клеточных отклонений, характеризуется прогрессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическим изменением ядер и ядрышек, плотности микрососудов, генетической нестабильностью и содержанием ДНК.

PIN бывает высокой и низкой степени.

PIN высокой степени делится на 6 типов:

пучковидный тип – увеличенные ядра, хорошо заметные вакуоли, резидуальные базальные клетки;

Рисунок 1. PIN высокой степени. Пучковидный тип.

микропапиллярный;

плоский;

крибриформный;

мелкоклеточный;

инвертированный;

Клинически:

  • PIN высокой степени связан с 20-40% выявлением явного рака простаты при повторных биопсиях [ 1 ], по другим данным 30% [ 2 ]. Однако, при повторных биопсиях может выявляться стойкая PIN (до 5-43%);
  • если при гистологическом исследовании обнаружено сочетание PIN с очагами мелкоацинарной атипической гиперплазии, то в 53% случаев в последующем выявляется карцинома;
  • является гистологической находкой, не выявляется при пальцевом ректальном исследовании, УЗИ и ТРУЗИ и другими методами визуализации, не вызывает повышения ПСА, не влияет на плотность ПСА и коэффициент соотношения свободного и общего ПСА [ 3 ];
  • больным с изолированной PIN высокой степени в течение 6 месяцев выполнялась повторная полифокальная биопсия, независимо от уровня ПСА и результатов пальцевого ректального исследования;
  • в настоящее время при обнаружении PIN лечение больному не показано [ 4 ]. Блокаторы 5-альфа-редуктазы (финастерид) мало или вообще не оказывает влияния на PIN (частота PIN не изменилась через год приема финастерида) [ 5 ], [ 6 ];
  • PIN является прогностическим фактором развития рака простаты.

3. Злокачественные образования.

А. Аденокарцинома — мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97% всех случаев рака простаты. Этот вид рака происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы. Но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследования после трансуретральной резекции предстательной железы, и он будет соответствовать стадиям Т1а или Т1b.

Рисунок 2. Мелкоклеточная аденокарцинома.

Клинически:
  • клетки не имеют рецепторов к эстрогенам и прогестерону
  • часть клеток не имеет рецепторов к андрогенам (в отличие от своих нормальных аналогов) [ 12 ].

Аденокарцинома может быть следующих гистологических вариантов:

1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma) — характеризуется папиллярным ростом, локализуется в протоках простаты.

Клинически:

  • проявляется гематурией и острой задержкой мочи;
  • ПСА может быть нормальным или повышаться;
  • цистоскопически – в области семенного бугорка можно увидеть белые папиллярные разрастания;
  • метастазирует в легкие и половой член [ 9 ];
  • по сравнению с обычной аденокарциномой отличается худшим прогнозом.

Рисунок 3. Протоковая (эндометриоидная) аденокарцинома.

2) Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma) — характеризуется тем, то 25% и более желез в просвете содержит слизь (муцин), см. рисунок 4 , или железы «плавают» в большом количестве слизи, см. рисунок 5 . Однако, такая форма расположения муцина может быль найдена при атипичной аденоматозной гиперплазии, PIN, что будет симулировать рак простаты.

Клинически:

  • клетки не имеют рецепторов к андрогенам;
  • критерии Глисона НЕПРИМЕНИМЫ;
  • прогноз такой формы рака простаты более неблагоприятный по сравнению с обычной аденокарциномой;
  • устойчива к традиционной терапии;
  • средняя продолжительность жизни не более 3 лет [ 4 ].

Рисунок 4. Муцинозная аденокарцинома.

Рисунок 5. Коллоидная аденокарцинома.

3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma) – характеризуется наличием клеток в виде «перстня», кольца с камнем, что является результатом наличия цитоплазматического просвета, интрацитоплазматической слизи и липидных вакуолей.

Клинически:

  • крайне неблагоприятный вид рака;
  • больные погибают в течение 3х лет после установления диагноза.

Рисунок 6. Перстневидноклеточная карцинома.

4) Мелкоклеточный рак — нейроэндокринный рак (small cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma) – который трудно отличить от низкодифференцированной аденокарциномы. Характерны большие нейроэндокринные клетки с большими эозинофильными гранулами. Гранулы содержат хромогранин А, серотонин, бомбезин, васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF).

Клинически:

  • нейроэндокринные клетки адрогеннезависимы и не вызывают повышения ПСА;
  • клетки-предшественницы выделяют нейропептиды, что может иметь значение в клинике в виде формирования гормонорефрактерного фенотипа рака простаты. Однако клетки могут быть чувствительными к лучевой и химиотерапии (VP-16 этопозид, цисплатин);
  • наряду с типичными признаками аденокарциномы предстательной железы могут иметь место паранеопластические синдромы в виде синдрома Кушинга, злокачественной геперкальциемии, синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, миастенический синдром;
  • средняя выживаемость – менее 1 года.

Рисунок 7. Нейроэндокринная аденокарцинома.

5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный) — опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающие из выстилающих базальных клеток в периуретральных железах, простатических ацинусах, не содержат железистых элементов.

Клинически: характерно агрессивное течение.

Вариант плоскоклеточной опухоли — аденоакантокарцинома — менее 0,6% опухолей простаты.

Клинически:

  • возраст больных 50-80 лет;
  • около 50% аденоакантокарцином возникает у больных карциномой после гормональной и лучевой терапии;
  • описаны случаи взаимосвязи с инфекцией – шистосомозом;
  • проявляется мочевой обструкцией, болью в костях, гематурией;
  • быстро метастазирует в кости, вызывая остеолитическое их поражение;
  • не вызывает повышение ПСА;
  • гормональная, лучевая и химиотерапия неэффективны. Рекомендуется выполнить радикальную простатэктомию, цистопростэктомию, тотальную уретроэктомию [ 8 ].

6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома) — на рисунке 8 — солидные скопления крупных базалоидных клеток, часто с периферическим некрозом, растет по периневральным пространствам. Клетки не имеют рецепторов к андрогенам, но имеют к эстрогенам и прогестерону [ 7 ].

Читайте также:
Уростома: что это такое, уход, виды, установка, осложнения

Клинически: опухоль низкой степени злокачественности, но с высоким потенциалом быстрого злокачественного роста и образования отдаленных метастазов (биологическое поведение изучено недостаточно из-за малого количества случаев и непродолжительности наблюдений). Чаще всего проявляется мочевой обструкцией. Может наблюдаться местное экстрапростатическое распространение.

Рисунок 8. Базально-клеточная карцинома.

7) Аденосквамозный рак.

8) Кистозная аденокарцинома.

Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак — происходит из главных протоков предстательной железы, которые лежат вблизи мочеиспускательного канала, что и обусловливает его название. Он может как самостоятельным очагом рака простаты, так и быть одним из вариантов перехода рака из мочевого пузыря.

Бывает двух видов — первичный и вторичный.

  • Первичный — встречается в 0,7-2,8% случаев всех видов рака предстательной железы, происходит из уротелиальной выстилки простатической уретры и проксимальной части простатических протоков.
  • Вторичный — обусловлена прорастанием уроуротелиальных опухолей мочевого пузыря и уретры в простату [ 4 ]. Может наблюдаться сочетание инвазивной уротелиальной карциномы мочевого пузыря и вторичной уротелиальной карциномы предстательной железы.

Клинически:

  • исключительно агрессивный «неуправляемый» рост;
  • быстрое метастазирование, преимущественно в кости (остеолитические очаги) и лимфоузлы;
  • отсутствует реакция на гормонотерапию;
  • уровень ПСА может быть нормальным;
  • проявляется мочевой обструкцией, гематурией;
  • клинически наиболее неблагоприятный вариант – распространение в строму предстательной железы. Больным с раком in situ предстательной части мочеиспускательного канала сначала выполняют ТУР простаты, а потом проводят внутрипузырную химио- или иммунотерапию (БЦЖ). Но эта ситуация дискутабельна. В случае вторичной уротелиальной карциномы предстательной железы часть авторов считает внутрипузырную терапию неэффективной и рекомендует радикальную цистпростатэктомию [ 4 ].

Рисунок 9. Переходноклеточный рак.

В. Мезенхимальные опухоли — саркомы (лейомиосаркома, рабдомиосаркома) – встречаются редко (0,1-0,2% всех опухолей предстательной железы).

1) Лейомиосаркома — чаще встречается у взрослых (40-70 лет), однако 20% лейомиосарком может встречаться в молодом возрасте.

Клинически: прогноз крайне неблагоприятный, часто и быстро метастазирует (чаще в легкие), рецидивирует. 5-летняя выживаемость составляет около 40%.

2) Рабдомиосаркома — встречается у детей, относится к эмбриональному подтипу опухолей, для подтверждения необходимо иммуногистохическое подтвреждение. отдаленные метастазы встречаются редко. Наиболее агрессивный тип – альвеолярная рабдомиосаркома.

Клинически: отдаленные метастазы встречаются редко, прогноз крайне неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 0-10%. После биопсии и получения такого гистоответа проводится интенсивная лучевая и химиотерапия.

Г. Лимфоэпителиальный рак.

II. Индекс Глисона

Гистологическая степень (индекс Глисона) — наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после биопсии и радикальной простатэктомии является сумма Глисона, определенная в препарате. Исследование индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных клеток. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения сумы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)).

Табл. 1. Степени злокачественности по Глисону (Gleason grade) [ 10 ].

Grade 2 — одиночные железы, более тесно располагающиеся, менее единообразные

Grade 3 — одиночные железы различного размера и взаимоотношения, крибриформные и папиллярные структуры

Grade 4 — неправильные скопления желез и сливающиеся пласты эпителия, могут наблюдаться светлые клетки

Grade 5 — анапластический рак

Табл. 2. Группировка сумм Глисона по прогностическим категориям [ 11 ].

Низко дифференцированный РПЖ

Клинически: чем больше утрачена дифференцировка клеток, тем хуже прогноз у данного больного.

III. Экстрапростатическое распространение

1. Прорастание в семенные пузырьки — прорастание карциномы в мышечный слой семенных пузырьков. Распространение идет по трем путям:

  • вверх по ходу семявыносящих протоков;
  • через основание предстательной железы или прорастание из жировой ткани перипростатической зоны или жировой ткани семенных пузырьков;
  • изолированный депозит в семенные пузырьки.

Клинически:

  • значительное ухудшение прогноза и выживаемости больных;
  • требует изменения стадирования по системе TNM.

2. Рост по лимфатическим сосудам.

Клинически:

  • встречается более, чем в 1/3 случаев при радикальной простатэктомии;
  • не взаимосвязано с обнаружением метастазов опухоли в лимфатические узлы.

3. Метастазы в лимфоузлы — последовательность поражения: подчревные, запирательные, наружные, подвздошные, крестцовые, общие подвздошные, парааортальные .

Клинически:

  • чаще всего опухоль предстательной железы метастазирует в паховые лимфоузлы;
  • плохой прогноз;
  • для обнаружения микрометастазов требуется иммуногистохимическое исследование с использованием антител против ПСА.

4. Прорастание опухоли в хирургический край — показывает, что во время операции опухоль иссечена не полностью, операция не радикальная. Если хирургический край положительный, то в этой зоне нельзя исключить экстрапростатическую инвазию опухоли.

5. Периневральный рост опухоли — распространение опухоли по сосудисто-нервным пучкам в заднелатеральных узлах предстательной железы. Наблюдается в 75-84% случаев [ 4 ].

Клинически:

  • может привести к более быстрой распространенности опухоли и прогрессированию опухоли после лучевой терапии и радикальной простатэктомии.

Авторы статьи надеются, что использование приведенных данных поможет урологам в их повседневной работе.

Интерпретация результатов биопсии простаты: современные аспекты проблемы

Баходур Камолов
К.м.н., отделение урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
kamolov@roou.ru
Алексей Викторович Живов
К.м.н., доцент кафедры урологии МГМСУ
urorec@gmail.com

Широкое распространение скринингового исследования мужчин для выявления рака предстательной железы путем определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) привело к значительному увеличению числа трансректальных биопсий предстательной железы – метода, счи тающегося «золотым стандартом» диагностики рака простаты. Биопсия простаты, выполненная по надлежащим показаниям и с использованием оптимальной методики, предоставляет врачу необходимую информацию о наличии у пациента предракового поражения (простатическая интраэпителиальная неоплазия – ПИН – высокой степени) либо рака простаты, локализации опухоли, протяженности опухоли в биоптате, наличии периневральной инвазии или инвазии капсулы предстательной железы, стадии дифференцировки опухолевых клеток (градация по шкале Глисона). Эти показатели в сочетании с другими клиническими данными позволяют установить стадию Т и степень риска прогрессирования заболевания и/или рецидива после радикальной простатэктомии (РПЭ) либо иного терапевтического вмешательства. Без этих сведений невозможно принять правильное решение по выбору метода лечения и дальнейшему ведению пациента, и потому интерпретация результатов биопсии простаты – одна из важнейших задач, которые стоят перед специалистом, практикующим в области урологии и онкоурологии.

Читайте также:
Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (ДНЭО): что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Прежде чем коснуться вопросов диагностики собственно рака простаты, заметим, что патоморфологическое исследование биоптата может выявить наличие незлокачественных изменений железистого эпителия, ассоциированных с повышенным риском развития рака простаты у пациента и в связи с этим требующих проведения повторной биопсии. К таким настораживающим находкам относятся атипия c подозрением на аденокарциному или атипичная мелкоацинарная пролиферация (ASAP) и ПИН высокой степени. В первом случае в препарате обнаруживаются мелкие пролиферирующие ацинусы, вызывающие подозрение на аденокарциному (может наблюдаться ядерная/ядрышковая атипия, отсутствие базальных клеток и другие признаки нарушения дифференцировки). Термин ASAP (atypical small acinar proliferation, мелкие участки атипичной пролиферации ацинусов), или «атипия с подозрением на аденокарциному», широко распространен за рубежом, однако отечественные патоморфологи достаточно редко дают такое заключение по результатам биопсии. Сразу подчеркнем, что ASAP не является предраковым состоянием, а выражает лишь неясность диагноза, т.е. патолог не может с уверенностью сказать, соответствует ли наблюдаемая картина аденокарциноме или доброкачественному поражению. В связи с этим при получении диагноза ASAP рекомендуется консультация с пересмотром гистологических стекол у другого специалиста (желательно экспертного уровня), возможно использование иммуногистохимических методов анализа биоптатов. Показано, что атипия с подозрением на рак ассоциирована примерно с 50%-ной вероятностью диагноза аденокарциномы при повторной биопсии, причем локализация аденокарциномы в большинстве случаев соответствует участку обнаруженной ранее атипии. Поэтому в течение 3 месяцев пос ле первой биопсии рекомендуется провести повторную биопсию по расширенной схеме, причем для повышения диагностической ценности ребиопсии NCCN (Национальная всеобщая он кологическая сеть США) рекомендует брать дополнительные пробы из участка атипии. Если при повторной биопсии рак не обнаружен, показано тщательное наблюдение с периодическим измерением уровня ПСА, проведением пальцевого ректального исследования и повторной биопсии (известно, впрочем, что проведения двух повторных биопсий после первоначальной достаточно для диагностики подавляющего большинства опухолей простаты). Диагноз ПИН означает, что в биоптате обнаружены железы, ацинусы и про токи которых выстланы атипичными клетками, однако присутствует интактный базальный слой, что отличает ПИН от аденокарциномы. Считается, что ПИН – это предраковое состояние: она может иметь высокую или низкую степень в зависимости от спектра и выраженности наблюдаемых неопластических изменений. В западных странах распространено убеждение, что не следует указывать ПИН низкой степени в патоморфологическом заключении, поскольку этот диагноз имеет плохую воспроизводимость среди различных патологов и не ассоциирован с повышенным риском рака при последующей биопсии. Исследования прошлых лет показали, что ПИН высокой степени ассоциирована с 30–50%-ным риском выявления рака простаты при ребиопсии, однако более современные работы, включившие данные расширенных биопсий, свидетельствуют о том, что риск все же не столь высок и составляет примерно 10–20%. В соответствии с рекомендациями NCCN в случае обнаружения ПИН высокой степени после стандартной секстантной биопсии (либо биопсии с количеством взятых проб менее 10) необходимо через 3 месяца про вести повторную биопсию по расширенной методике (10 и более биоптатов). Если же с самого начала была проведена расширенная биопсия, больного следует подвергнуть повторной биопсии через 6–12 месяцев с использованием расширенной или сатурационной методики.

В тех случаях, когда при оценке срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, нель зя сделать окончательное заключение, соответствует ли наблюдаемая картина злокачественному поражению или нет, патологи могут прибегнуть к помощи иммуногистохимического анализа. К наиболее часто используемым иммуногистохимическим маркерам, позволяющим отличить злокачественные клетки от доброкачественных, относятся антитела к цитокератинам 5 и 14, белку р63 и альфаметилацилкоэнзим А-рацемазе (AMACR). Положительное окрашивание ткани на цитокератины 5 и 14 и белок р63, которые постоянно экспрессируются базальными клетками нормального эпителия простаты (а также при доброкачественной гиперплазии простаты, атрофии и ПИН высокой степени), свидетельствует об отсутствии злокачественного поражения. Напротив, AMACR в большинстве случаев гиперэкспрессируется клетками рака простаты, поэтому положительное окрашивание ткани антителами к этому ферменту свидетельствует о наличии рака.

Если в препарате все же обнаружен рак, то перед патологом встает задача охарактеризовать наблюдаемую картину, а перед урологом – сделать из данной характеристики выводы относительно выбора оптимальной тактики дальнейшего ведения больного. Наиболее широкоиспользуемая система патоморфологического стадирования рака простаты – это система градации Глисона, вошедшая в прак тику врачей уже более 40 лет назад. Оценка опухоли по Глисону основана исключительно на рассмотрении гистологической структуры ткани без учета каких-либо цитологических (ядерных/ядрышковых) признаков атипии. Данная система подразумевает оценку гистологической структуры опухоли по 5-балльной шкале, в которой 1 балл соответствует наиболее дифференцированной структуре, а 5 баллов – наименее дифференцированной. Рак предстательной железы, как известно, весьма гетерогенный и зачастую имеет несколько участков различной степени дифференцировки, поэтому в заключении патолога указывается сумма Глисона – сумма баллов, присвоенных наиболее распространенной (первичный показатель) и второй по распространенности (вторичный показатель) гистологической картине опухоли в биоптате. При этом патолог должен указать не только само значение суммы, но и ее слагаемые, ставя на первое место первичный показатель. В последние годы количество проводимых биопсий простаты и РПЭ значительно возросло по сравнению с тем временем, когда была создана система Глисона. Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о том, что оценка по старой системе Глисона биоптата опухоли, полученного после трансректальной биопсии простаты, и образца той же опухоли после простатэктомии совпадает только в 35–45% случаев, причем первоначальная недооценка стадии опухоли встречалась почти в 2 раза чаще, чем переоценка. В связи с вышесказанным возникла необходимость в доработке системы Глисона и адаптирования ее к сложившимся условиям. Современная модифицированная система Глисона была предложена и введена в практику в 2005 г., после состоявшейся в Сан-Антонио конференции урологических патологов, организованной ISUP (International Society of Urological Pathology) и призванной достичь соглашения в противоречивых и спорных аспектах системы Глисона. В результате в систему Глисона были введены поправки, сделавшие ее более надежным диагностическим инструментом. Во-первых, была уточнена процедура выбора и оценки вторичного показателя Глисона. В случае если вторичный показатель имеет более низкую степень дифференцировки по сравнению с первичным, то он учитывается, даже если соответствующий ему участок опухоли занимает менее 5% всего объема опухолевой ткани в биоптате. В то же время, если вторичная по распространенности гистологическая картина имеет, наоборот, более высокую степень дифференцировки, она принимается во внимание, только если на нее приходится более 5% объема опухоли, в противном случае число баллов преобладающей картины просто удваивается. Если в опухоли можно выделить три различные по степени дифференцировки картины – 3, 4 и 5, то в сумму входят первичный и наихудший показатели. Также было решено не выставлять сумму Глисона 2 или 3 независимо от типа и состояния исследуемого образца (считается, что во времена, когда система Глисона только была разработана, показатель 1 балл по Глисону зачастую присваивался не аденокарциноме, а аденозу или атипичной аденоматозной гиперплазии, кроме того, он встречается очень редко и обладает плохой воспроизводимостью). Что же касается значения суммы 4 (2+2), его также предписано избегать вследствие чрезвычайно плохой воспроизводимости среди различных экспертов и низкой корреляции с результатами, полученными после резекции простаты или РПЭ (как правило, на самом деле имеет место более высокий балл). Тем не менее возможность постановки диагноза с суммой по Глисону 4 балла осталась с оговоркой, что диагноз этот может поставить не общий патолог, а только патолог-эксперт, специализирующийся в урологии, при этом в заключении рекомендуется указывать, что вероят ность обнаружения картины, соответствующей большему числу баллов при резек ции/удалении простаты, очень велика. На конец, были нес колько изменены сами кри терии отнесения наблюдаемой гистологической картины к той или иной степени дифференцировки по Глисону. Примером может послужить оценка криброзного варианта железистых структур: старая система допускала наличие этого варианта при 2, 3 и 4-й степенях дифференцировки, в новой же системе криброзный вариант по большей части относится к 4-й степени, в то время как критерии его диагностики в рамках 3-й степени в значительной степени ужесточились.

Читайте также:
Ксантелазма кожи век, губ и тела: что такое, причины возникновения, удаление лазером, лечение болезни

Теперь, спустя 4 года, появилась возможность судить об итогах вышеописанных изменений. Большинство авторов сходятся во мнении, что модификация пошла на пользу старой системе Глисона. По сравнению с традиционной системой значительно возросли воспроизводимость результатов оценки и процент совпадения диагноза при оценке образцов ткани железы, полученных путем биопсии или после РПЭ (по данным исследования Helpap и Egevad, включившего 3000 образцов простаты, процент совпадения вырос с 58 до 72%).

Теперь перейдем к вопросу, представляющему непосредственный интерес для практикующего уролога: какие выводы можно извлечь из полученной по результатам биопсии информации? Во многих исследованиях было показано, что сумма Глисона – независимый и очень сильный прогностический фактор не только для предсказания естественного протекания болезни, но также и риска рецидива после РПЭ или лучевой терапии (по некоторым данным, прогностическая ценность исследования по модифицированной системе Глисона в отношении оценки риска рецидива после РПЭ достоверно повысилась). Величина суммы Глисона, полученная как по старой системе, так и по новой, коррелирует с другими прогностическими параметрами: возрастом, уровнем ПСА в сыворотке крови, клинической и патологической стадией рака. Считается, что показатель 4 балла негативно отражается на прогнозе. В ряде исследований было показано, что сумма Глисона 7b с первичным показателем 4 (т.е. 4+3) отражает более «продвинутую» патологическую стадию рака и более высокий риск прогрессирования заболевания после РПЭ, чем сумма Глисона 7a с первичным показателем 3 (3+4). Современные исследования свидетельствуют о том, что подавляющая часть образцов опухоли, полученных при биопсии ткани простаты у больных с концентрацией ПСА менее 10 нг/мл и распространенностью опухоли менее 10%, получают оценку не более чем 7а по Глисону. Также, по некоторым данным, 95% опухолей с оценкой 7а имеют стадию рТ2, в то время как 70% опухолей с оценкой 7b имеют стадию рТ3-4. Прогностические различия суммы Глисона 7а и 7b нашли отражение, в частности, в таблицах Партина – широко используемом инструменте оценки прогноза в зависимости от величины ПСА, суммы Глисона и клинической стадии рака. Кроме того, было показано, что преобладание паттерна 4 хотя бы в одном столбике или его наличие в трех столбиках и более повышает риск инвазии регионарных лимфатических узлов до 20–45%.

Изучая полученный препарат ткани простаты, патолог может не только качественно оценить обнаруженное злокачественное поражение, но и дать его количественную оценку. Наиболее часто применяются следующие методики: 1) подсчет общего числа позитивных проб (столбиков ткани, содержащих опухолевую ткань) или их процентного содержания, 2) общее процентное содержание опухолевой ткани в пробах, 3) наибольший процент опухолевой ткани в индивидуальной пробе, 4) количество опухолевой ткани в миллиметрах в одном столбике либо суммарно во всех пробах.

В ряде исследований была продемонстрирована положительная корреляция количества опухолевой ткани в биоптате с размером опухоли, риском экстрапростатического распространения рака, инвазии семенных пузырьков и положительных хирургических краев после РПЭ. Систематический обзор литературы, проведенный британскими исследователями Harnden и соавт. в 2008 г. подтверждает, что процентное содержание опухолевой ткани в биоптате (общее процентное содержание или процент в «наихудшей» пробе) является независимым предиктором исхода заболевания и динамики уровня ПСА, причем прогностическая ценность этих методов оценки превышает таковую при простом подсчете позитивных проб. В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), подсчет количества опухоли в миллиметрах или в процентах имеет одинаковую прогностическую ценность. Тем не менее, до сих пор нет единого мнения по вопросу, имеет ли показатель количества опухолевой ткани, взятый изолированно от других параметров, какую-либо прогностическую ценность в клинической практике, поэтому для определения прогноза его надо рассматривать в комплексе с другими факторами. Кроме того, получены данные о том, что малый объем опу холи в биоптате (микрофокальный рак) не исключает последующего биохимического и клинического рецидива рака после РПЭ или лучевой терапии, и, таким образом, не является критерием хорошего прогноза.

Читайте также:
Может ли возникнуть рак после удаления родинки, провоцирующие факторы

Наконец, хотелось бы сказать несколько слов о таком параметре гистоморфологической оценки биоптата, как наличие/отсутствие периневральной инвазии (ПНИ). Считается, что ПНИ – это основной механизм распространения раковых клеток за пределы простаты. Обнаружение ПНИ в препарате ассоциировано, по данным некоторых исследований, с экстрапростатическим распространением опухоли и биохимическим рецидивом после РПЭ. До сих пор, однако, нет единой точки зрения насчет того, является ли ПНИ независимым прогностическим фактором и добавляет ли что-либо к прогнозу, когда уже учтены уровень ПСА, клиническая стадия и сумма Глисона. Несмотря на то, что проводилось множество исследований, посвященных этому вопросу, их результаты противоречивы и трудно поддаются оценке при попытках проведения метаанализа – главным образом из-за большой вариабельности и недоработок в дизайне исследования (пример часто встречающейся курьезной недоработки – вклю чение в исследование биоптатов, не содержащих нервы, и трактовка таковых как отрицательные, т.е. без ПНИ). Имеются также данные о том, что при наличии в биоптате ПНИ удаление сосудисто-нервных пучков при РПЭ может снизить частоту выявления позитивных хирургических краев у пациентов группы низкого риска, однако требуется большее число исследований, чтобы сделать какой-либо окончательный вывод.

В добавление к вышесказанному нам представляется важным упомянуть о том, что правильное проведение и интерпретация результатов биопсии простаты может не только помочь определить прогноз при лечении рака простаты, но также выделить группу пациентов, которым не требуется немедленное активное вмешательство. Так, в соответствии с рекомендациями NCCN «активное наблюдение» (выжидательная тактика с тщательным наблюдением пациента и вмешательством в случае прогрессии) возможно для пациентов группы низкого риска (стадия T1-T2a, сумма Глисона не более 6, ПСА менее 10 нг/мл), а также для пациентов группы среднего риска при ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет. Помимо вышеупомянутых основных критериев, некоторые авторы рассматривают и другие – плотность ПСА (менее 0,15), кинетику ПСА, процент позитивных проб по результатам биопсии (менее 33%), объем опухолевой ткани в «наихудшей» пробе (менее 50%). Проблема отбора больных для проведения тактики «активного наблюдения» весьма актуальна, поскольку пациенты, имеющие хороший прогноз, могут больше пострадать от лечения, чем от самого рака.

В заключение мы будем рады сообщить читателю о том, что Российское общество онкоурологов планирует в 2010 г. проведение школы, посвященной рассмотрению спорных вопросов методики выполнения и трактовки результатов биопсии простаты. С учетом важности рассматриваемых вопросов, а также проблемы дефицита информации в среде российских врачей мы не сомневаемся в том, что участие в школе будет интересно и полезно врачам-урологам, а также патологам, лучевым терапевтам и врачам смежных специальностей.

ПИН – простатическая интраэпителиальная неоплазия

Проблема гистологических предшественников аденокарциномы предстательной железы в современной урологии исследована весьма неполно. В настоящее время мы располагаем морфологическим описанием различных атипических пролиферативных процессов эпителия, терминологическая база которых крайне перегружена и часто не поддается систематизации. Такие понятия, как атипическая гиперплазия, атипическая аденоматозная гиперплазия, аденоз, дисплазия к сожалению не получили достаточно ясной научной идентификации. Современная морфология признает существование двух основных атипических пролиферативных феноменов.

Первый феномен характеризуется образованием новых протоковых и особенно ацинарных элементов с минимальной цитологической атипией выстилающего эпителия предстательной железы. Данный процесс зарегистрирован как в периферической, так и в транзиторной зоне и получил название аденоз, атипическая гиперплазия или атипическая аденоматозная гиперплазия . Однако в настоящее время термин атипическая аденоматозная гиперплазия принято применять для обозначения четко очерченного очага определенной морфологической картины, как правило возникающего в транзиторной зоне, с определенной вероятностью последующей малигнизации.

Второй феномен отличает то, что атипические пролиферативные процессы происходят в эпителии уже существующих протоков и ацинусов предстательной железы, без образования новых структур. Для обозначения этого процесса было предложено использовать такие термины как большая ацинарная аденоматозная гиперплазия, интрадуктальная дисплазия, гиперплазия с малигнизацией, карцинома in situ . Тем не менее к настоящему моменту достигнут международный консенсус в использовании термина простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) для идентификации подобного явления.

В 1987 году D.G. Botswick и M.K.Brawer предложили термин простатическая интраэпителиальная неоплазия для обозначения спектра структурных и цитологических изменений в эпителиальной выстилке протоков предстательной железы. Ими также была предложена классификация простатической интраэпителиальной неоплазии по степени выраженности структурных и цитологических изменений выстилающего эпителия, согласно которой следует выделять ПИН1, ПИН2 и ПИН3. В дальнейшем классификация простатической интраэпителиальной неоплазии была модифицирована на международной согласительной конференции в 1989 году. Новая классификация ПИН подразделяет процесс на ПИН Низкой Степени (ПИН НС) и ПИН Высокой Степени (ПИН ВС). Корреляция между авторской и обновленной классификациями приведена в таблице.

Классификация простатической интраэпителиальной неоплазии.

Классификация D.G. Botswick et al., 1987 год Модифицированная классификация ВОЗ 1989 год
ПИН 1 степени ПИН Низкой Степени (ПИН НС)
ПИН 2 степени ПИН Высокой Степени (ПИН ВС)
ПИН 3 степени

Эпидемиология и значение ПИН

Исследования распространенности ПИН среди представителей различных рас проводились W.A.Sakr и соавт. 1996. Авторы выявили стойкую тенденцию к увеличению частоты ПИН с возрастом, увеличению частоты рака с возрастом. Сравнение распространенности очагов и среднего возраста исследуемых в двух расовых группах – негроидной и белой показали, что простатическая интраэпителиальная неоплазия возникает примерно на одну декаду раньше у представителей негроидной расы. Тем не менее частота встречаемости рака в двух группах оказалась сходной.

Тесная связь простатической интраэпителиальной неоплазии и рака предстательной железы в настоящее время уже доказана. Согласно современным представлениям ПИН является главным гистологическим предшественником аденокарциномы предстательной железы.

Работы D.G.Botswick и J.E.McNeal, 1987 показали, что простатическая интраэпителиальная неоплазия встречается в 82% микротомированных препаратов рака предстательной железы, полученных на вскрытиях и только в 43% препаратов ДГПЖ. Указанные результаты подтверждаются исследованиями J.Qian, 1995, проведенными на 195 предстательных железах после радикальной простатэктомии. Исследователи обнаружили ПИН ВС в 86% препаратов, при этом признаки простатической интраэпителиальной неоплазии обнаруживались в 2 мм от очага аденокарциномы. Davidson D. et al. оценивали прогностическую ценность простатической интраэпителиальной неоплазии. Исследование проводилось ретроспективно на данных биопсии предстательной железы 212 пациентов, из них 100 с диагнозом ПИН ВС и 112 без признаков ПИН. При повторной биопсии пациентов обеих групп, 35% пациентов из группы ПИН ВС обнаружили аденокарциному предстательной железы, тогда как в контрольной группе результат составил 13%. Авторы заключили, что ПИН ВС, возраст и уровень ПСА в совокупности образуют высокоспецифичный и чувствительный комплекс методов ранней диагностики рака предстательной железы.

Читайте также:
Пролиферация железистого эпителия (гиперплазия): что это такое, выраженная, атипическая и умеренная форма, цитограмма, воспаление

По данным разных авторов ПИН высокой степени в 35-100% случаев прогрессирует в аденокарциному предстательной железы. ПИН НС приводит к раку предстательной железы в 13-19% случаев, а некоторые авторы высказывают сомнения в возможности корректного гистологического отличия простатической интраэпителиальной неоплазии от нормальной гландулярной ткани предстательной железы. Вероятность идентификации рака простаты при повторных биопсиях больных с изолированным ПИН представлена ниже.

Корреляция гистологического и биохимического маркера рака предстательной железы, коими соответственно являются простатическая интраэпителиальная неоплазия и простатический специфический антиген исследована не полностью, данные ученых крайне противоречивы и несогласованы. M.K.Brawer и P.H.Lange проводили исследования ПИН и ПСА на 65 пациентах и установили, что концентрация сывороточного простатического специфического антигена находится в так называемой «серой зоне» диагностического интервала величин ПСА (7,8 нг/мл), когда сделать однозначный вывод о характере процесса в предстательной железе не представляется возможным.

F.Lee и соавт. проводил сравнительные исследования простатического специфического антигена на результатах 248 трансректальных игольчатых биопсий. Автор выявил, что логарифм концентрации ПСА у больных с ПИН ВС оказался равен 1,85, значению не соответствующему ни доброкачественному (1,09), ни злокачественному (2,79) процессу. Вместе с тем, исследования B.M.Ronnet 1993 и E.E.Alexander 1996 не выявили какой-либо зависимости концентрации и плотности ПСА от наличия и размеров ПИН.

Первое морфологическое описание простатической интраэпителиальной неоплазии принадлежит D.G.Botswick, 1987. ПИН характеризуется стереотипными архитектурными и цитологическими изменениями эпителия выводных протоков желез. Главным диагностическим признаком ПИН является отсутствие упорядоченных клеточных слоев эпителия, что являтся патогномоничным признаком простатической интраэпителиальной неоплазии. Люминальные эпителиоциты нередко демонстрируют большие везикулярные включения. Специфическим маркером ПИН ВС является диффузное увеличение ядер и ядрышек. Впрочем некоторые ядра могут быть и уменьшены, гиперхроматичны, что по-видимому обусловлено дегенеративными процессами в эпителиоцитах. В ядре могут встречаться несколько ядрышек, расположенных центрально или оттесненных к периферии. Ядрышки могут быть как солидными, так и принимать форму колец с просветлением в центре.

Дальнейшие исследования морфологии простатической интраэпителиальной неоплазии позволили выделить 4 основных гистологические формы ПИН: пучковую, микропапиллярную, крибриформную и плоскую. Самой распространенной считается пучковая, встречающаяся в 97% случаев ПИН ВС, хотя в большинстве препаратов выявляется мультифокальный рост ПИН.

Гистологические формы ПИН не имеют какого-либо прогностического значения, и представляют главным образом диагностический интерес. D.G.Botswick et al 1993.

Ангиоархитектоника ПИН исследовалась в работах S.A.Bigler 1993 и R.Montironi 1996. ПИН характеризуется развитием аномальных сосудов, количество которых на 1 см3 выше чем в ДГПЖ и ниже чем в аденокарциноме. Сосуды ПИН несколько короче, чем в ДГПЖ, фенестрированы и содержат меньшее число эндотелиоцитов.

Клиническое значение ПИН

Простатическая интраэпителиальная неоплазия является доказанным гистологическим предшественником рака предстательной железы. Этот постулат обусловливает необходимость формирования стандартизированного комплекса лечебных и диагностических мероприятий, иными словами тактики выявления и возможной иррадикации процесса.

Современная тактика ведения пациентов с простатической интраэпителиальной неоплазией включает два основных подхода: динамическое наблюдение, и терапевтическое воздействие.

Динамическое наблюдение пациентов с гистологической верифицированной простатической интраэпителиальной неоплазией предполагает последовательное и периодическое выполнение комплекса диагностических процедур для своевременного выявления рака предстательной железы. Многие современные исследователи считают динамическое наблюдение наиболее обоснованной тактикой в отношение ПИН. Для выявления ранних форм локализованного рака применяются:

  • повторные биопсии предстательной железы;
  • анализы ПСА плазмы;
  • пальцевое ректальное исследование;
  • трансректальное ультразвуковое исследование.

Вместе с тем, в литературе описаны случаи сосуществования ПИН ВС и рака предстательной железы с одной стороны и случаи наблюдения за ПИН ВС без какой-либо прогрессии в аденокарциному в течение 20 лет. Таким образом, тактика динамического наблюдения не может считаться универсальной и требует дополнения и стандартизации.

Количественное определение в крови простатического специфического антигена как скрининг – тест ранней диагностики рака предстательной железы

Авторы: Е.О. Комлева, В.В. Волков, Д.А. Николаев

Согласно данным Популяционного ракового регистра за 2004 год рак предстательной железы (РПЖ) занимает в структуре онкологической заболеваемости мужского населения Санкт-Петербурга четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и ободочной кишки (табл. 1).

Т а б л и ц а 1

Структура онкологической заболеваемости мужского населения

Санкт-Петербурга в 2004 году

Трахея, бронхи, легкое (С33, 34)

Ободочная кишка (С18)

Предстательная железа (С61)

Показательно, что в 2002 году количество случаев РПЖ (на 100 тыс. мужчин) составляло 21,3%, а в 2004 – 29%.

Необходимо отметить позднюю выявляемость РПЖ. Так за период 1990 2004 г.г. количество больных, взятых на учет по поводу РПЖ IVстадии возросл более чем в два раза (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

Доля больных, взятых на учет в Санкт-Петербурге с IVстадией рака предстательной железы

Доля больных РПЖ, %

Одногодичная летальность и/или доля больных, умерших в течении первого года жизни, после формулирования диагноза составляет для РПЖ 25,7% (данные 2004 г.).

Отсутствие клинических симптомов на ранних стадиях этой патологии диктует необходимость разработки систем скрининга мужского населения старше 50-летнего возраста с целью активного выявления пациентов, страдающих локализованными формами РПЖ. Верхняя возрастная граница для лиц, подлежащих такого рода обследованию, составляет 70 75 лет.

Читайте также:
Причины возникновения гемангиомы на коже по всему телу у взрослых и детей

Программа скрининга предусматривает тестирование с периодичностью один раз в год, а для лиц, отнесенных к группе повышенного риска – один раз в 6 месяцев.

Идеальный диагностический тест на РПЖ, обладающий высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью сейчас отсутствует. Поэтому большинство целенаправленных диагностических программ, в том числе и скрининговых, предлагает сочетанное использование трех методов:

анализ сыворотки крови на уровень ПСА;

пальпация ПЖ через прямую кишку (ПРИ);

ультразвуковое исследование ПЖ ректальным датчиком (ТРУЗИ).

Подозрение на РПЖ (повышение концентрации ПСА, наличие в простате суспициозно измененной ткани, обнаружение в ПЖ гипоэхогенных участков и/или определенные сочетания указанных признаков, является показанием к выполнению мульфокальной биопсии простаты. Соответствующую диагностическую процедуру проводят в качестве завершающего этапа алгоритма диагностического поиска.

В рамках практической реализации программы “Онкология 2001 2005 гг.” клинико-диагностическая лаборатория ГКОД выполнила обследование на ПСА 3 980 пациентов. Полученные при этом данные представлены в табл. 3.

Уровнь концентрации общего простатического специфического антигена у обследованных больных

Т а б л и ц а 3

Абс. Число больных

0 4

> 4 10

> 10 20

Общепризнанно, что клиническая интерпретация результатов индикации ПСА должна опираться на специальную шкалу (табл. 4).

Т а б л и ц а 4.

Диагностическая шкала концентрации общего простатического специфического антигена

Пограничное значение (серая зона)

Концентрация ПСА (мкг/л)

4 10,0

Уровень порогового значения ПСА принимается равным 4 мкг/л, поскольку лишь у 0,5% пациентов с концентрацией ПСА 10 мкг/л ее требуется выполнять в обязательном порядке (схема 2).

В условиях выявления простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) низкой степени (low-grade-PIN), допустим переход к наблюдению пациента с контролем уровня ПСА, в то время как при наличии очагов ПИН высокой степени (hight-grade-PIN), требуется выполнить повторную биопсию ПЖ через 3 месяца. Обоснованием подобной тактики являются данные, свидетельствующие о быстром развитии РПЖ на фоне ПИН высокой степени и частом (до 30 50%) обнаружении при этом очагов аденокарциномы.

Ребиопсия показана в тех случаях, когда несмотря на результаты первичного исследования, диагностирующие наличие ДГПЖ, у пациента отмечается высокий (> 10 мкг/л) урове7нь ПСА или регистрируется интенсивный (> или = 20% за 6 м6есяцев) прирост значения данного параметра.

С х е м а 2. Варианты алгоритма обследования в зависимости от результатов первичной биопсии предстательной железы

П р и м е ч а н и е. РПЖ рак предстательной железы; ПИН простатическая интраэпитеальная неоплазия; ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы; ПСА простатический специфический антиген (мкг/л).

В целях дифференциальной диагностики ДГПЖ и РПЖ следует рекомендовать определение не только общего ПСА, но и свободного ПСА (референтное значение последнего составляет /=20%, снижаясь при РПЖ ( 10 мкг/л рекомендуется биопсия. При увеличении объема ПЖ и концентрации ПСА от 4 до 10 мкг/л измерение общего и свободного антигена проводится каждые 6 месяцев, а при повышении концентрации ПСА на 20% и более необходима биопсия.

Сформулированную выше программу следует оценивать как общую постановку вопроса. Несомненно, что она нуждается в детализации. Так, уже сейчас очевидно, что у мужчин с семейной историей РПЖ первой степени родства заболевание обычно диагностируется в более раннем возрасте и скрининг целесообразно начинать с 40 лет, используя молекулярно-генетические методы исследования.

В заключении следует констатировать, что использование и адекватная интерпретация результатов определения ПСА для оценки состояния и прогноза РПЖ остается основным приложением этого онкомаркера в клинике.

Увеличение уровня ПСА у больных при РПЖ происходит значительно быстрее, чем у пациентов с ДГПЖ. Имеется положительная корреляция между содержанием ПСА в сыворотке крови и степенью злокачественности, а также распространенностью опухолевого процесса. Уровни ПСА 10 20 мкг/л свидетельствуют о прорастании капсулы, а > 40 мкг/л – о наличии метастазов.

После радикальной простатэктомии измерение ПСА является единственным тестом, указывающим на ранний рецидив РПЖ. В оптимальном случае онкомаркер практически не должен определяться (до 0,1 мкг/л), а любое превышение данного уровня свидетельствует о наличии остаточной опухоли, региональных или отдаленных метастазов.

Значительное (около 50% в течение месяца) снижение концентрации ПСА является одним из критериев адекватности лучевой и гормональной терапии. При отсутствии соответствующего эффекта, важно проводить контроль уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА), поскольку у больных с метастазирующим РПЖ наблюдается одновременное повышение и его концентрации.

В заключении подчеркнем, что современное состояние онкоурологии требует внедрения скрининга на РПЖ, предусматривающего, в частности, определение ПСА. Анализ сведений литературы формирует понимание данной реакции как одного из элементов системы комплексной профилактики развития инкурабельной стадии соответствующей патологии.

Используемая литература:

  1. Практическая онкология: избранные лекции. / Под ред. С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко. Санкт-Петербург: Центр Томм, 2004. 784 с.
  2. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко и др/. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.
  3. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. 2-е изд., без изменений. –М: Медпресс-Информ. 2004. – 168 с.

Неоплазия кишечника

Неоплазии кишечника – это группа доброкачественных или злокачественных новообразований, которые могут располагаться в разных отделах толстой кишки. Чаще всего развиваются они развиваются из слизистой оболочки кишечника, но источником роста может стать и другая ткань.

  • Причины неоплазии кишечника
  • Доброкачественные опухоли кишечника
  • Злокачественные образования кишечника
  • Симптоматика
  • Стадии опухолевого процесса
  • Диагностика
  • Лечение
  • Прогностические данные
  • Профилактика неоплазий кишечника

Доброкачественные новообразования довольно распространены. По некоторым данным частота их встречаемости достигает 40% у людей старше 50 лет. Как правило, они никак не беспокоят человека. Главная их опасность заключается в злокачественном перерождении и возникновении рака, поэтому необходима их своевременная диагностика и удаление.

Злокачественные опухоли занимают третье место в структуре онкопатологии и представляет серьезную проблему для экономически развитых стран. Заболевания могут приводить к инвалидизации и гибели больного, а результаты лечения не всегда удовлетворительны.

Читайте также:
Узнаем, может ли атерома рассосаться сама, почему она проходит

Причины неоплазии кишечника

На данный момент принято считать, что неоплазии кишечника – это полиэтиологичное заболевание. К их развитию может привести несколько причин:

  • Особенности питания: переедание, употребление в пищу большого количества мяса, пряных, маринованных, копченых и соленых блюд, злоупотребление алкоголем, недостаток в рационе пищевых волокон, растительной клетчатки и витаминов.
  • Воспалительные заболевания кишечника – неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
  • Наследственная предрасположенность – описано несколько синдромов, при которых развиваются множественные новообразования кишечника, которые склонны к малигнизации.
  • Возраст. Чем старше человек, тем выше вероятность развития у него неоплазии.

Доброкачественные опухоли кишечника

Полипы. Это относительно доброкачественные новообразования, произрастающие из слизистой оболочки кишечника. Выглядят как шаровидные, грибовидные или ветвистые разрастания. Некоторые полипы располагаются на тонкой ножке, другие – на широком основании. Главной опасностью данных новообразований является их возможная малигнизация (злокачественное перерождение), поэтому их рекомендуют своевременно удалять.

Липома кишечника. Это очень редкое новообразование, встречается в 0,035-0,4% случаев всех доброкачественных новообразований кишки. Обычно липома представлена единичным новообразованием, но могут быть варианты мультифокального поражения.

Диагностика данных новообразований на дооперационном этапе является сложной задачей. Как правило, ее обнаруживают при морфологическом исследовании материала, удаленного во время операции по поводу других заболеваний кишечника.

Морфологически липома представлена хорошо дифференцированной жировой тканью с фиброзной стромой. Обычно поверхность гладкая и покрыта неизмененной слизистой оболочкой. При больших размерах опухоли на слизистой могут быть эрозии и язвы (их связывают с ишемическими поражениями и травматизацией каловыми массами).

Гемангиомы кишечника. Строго говоря, гемангиома не является опухолевым образованием. По сути это результат изменений кровеносных сосудов (мальформация). Условно ее можно разделить на две категории:

  • Капиллярная, представленная сетью кровеносных сосудов наименьшего калибра – капилляров, выстланных гиперплазированным эпителием.
  • Кавернозная – образована более крупными кровеносными сосудами, которые располагаются между соединительнотканной стромой.

Основным симптомом гемангиомы является кровотечение. При крупных новообразованиях возможна обтурация просвета кишки с развитием кишечной непроходимости.

Злокачественные образования кишечника

Злокачественные новообразования кишечника делят на опухоли эпителиального и неэпителиального происхождения. Эпителиальные опухоли развиваются из эпителия слизистой оболочки кишки (колоректальный рак). Чаще всего, это аденокарциномы, плоскоклеточный рак, реже встречается мелкоклеточный, перстневидноклеточный, медуллярный и недифференцированный рак. Раку всегда предшествуют доброкачественные неоплазии или хронические воспалительные процессы – полипы, болезнь крона, неспецифический язвенный колит.

Из неэпителиальных опухолей встречаются лейомиосаркома, ангиосаркома и саркома Капоши.

По характеру роста злокачественного новообразования выделяют:

  • Экзофитные опухоли – растут в просвет кишки.
  • Диффузно-инфильтративные опухоли – распространяются внутри стенки кишки.
  • Аннулярные новообразования – охватывают стенку кишки по ее окружности.

Симптоматика

Симптомы новообразования зависит от его вида, размера и локализации. Мелкие новообразования, не превышающие 2-3 см, никак себя не проявляют клинически. И только при их увеличении появляются признаки:

  • Боль в животе неясной локализации.
  • Кишечная непроходимость. Она может развиваться на фоне обтурации или инвагинации кишечной стенки из-за нарушения ее перистальтики.
  • Полипы, гамангиомы и рак кишечника могут кровоточить. При профузных кровотечениях из заднего прохода будет выделяться алая кровь или мелена. При незначительной кровоточивости могут быть прожилки крови в кале, при скрытых кровотечениях развиваются железодефицитные анемии.
  • Выделение слизи из заднего прохода – ворсинчатые полипы, рак.
  • Диспепсические расстройства: запоры, диареи, вздутие живота.
  • Чувство инородного тела в прямой кишке.

Стадии опухолевого процесса

При диагностике злокачественной неоплазии кишечника большое значение имеет стадия распространения опухоли. От этого зависит прогноз течения заболевания и схема его лечения. Здесь выделяют следующие стадии:

Рак in situ – злокачественные клетки обнаруживаются только в слизистой оболочке кишки.

1 стадия – опухоль прорастает подслизистый слой.

2 стадия – опухоль распространяется на мышечный слой кишечной стенки.

3 стадия – опухоль прорастает всю толщину кишечной стенки, может распространяться на висцеральную брюшину и жировую клетчатку. Обнаруживаются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

4 стадия – опухоль любых размеров с отдаленными метастазами (печень, легкие, головной мозг).

Диагностика

Для обнаружения неоплазии кишечника применяются следующие методы диагностики:

  • Эндоскопическое обследование кишки – тотальная колоноскопия (осмотр всей поверхности толстой кишки) и ее сокращенный вариант – ректоскопия и ректосигмоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишки. Этот метод позволяет визуализировать новообразования на ранних стадиях, еще до развития симптомов, провести их удаление, а если это невозможно, выполнить биопсию. В настоящее время колоноскопия является золотым стандартом диагностики неоплазий толстой кишки.
  • Анализ кала на скрытую кровь. Этот метод применяется для обнаружения полипов и опухолей, которые имеют изъязвленную поверхность и кровоточат. Как правило, речь идет о достаточно крупных новообразованиях. Это обследование проводят в рамках скрининга колоректального рака. При положительном результате показана дальнейшая колоноскопия.
  • Ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки. В первую очередь позволяет обнаружить экзофитные новообразования и опухоли, деформирующие просвет кишки и кишечную стенку.

При обнаружении злокачественной неоплазии кишечника проводится дополнительное обследование для определения стадии заболевания. Сюда входят УЗИ, КТ, МРТ, ряд лабораторных анализов.

Лечение

Новообразования кишечника подлежат удалению, независимо от того, злокачественное оно или доброкачественное.

При небольших размерах неоплазии ее удаляют во время колоноскопии, и полученный материал отправляют на морфологическое исследование. При злокачественных опухолях кишечника проводят обширные операции, направленные на радикальное удаление опухоли. Это может быть резекция фрагмента кишки или удаление кишки (колэктомия). В ряде случаев требуется наложение колостомы – выведение надопухолевого отдела кишки на переднюю брюшную стенку.

При распространенных опухолях лечение дополняют химиотерапией, а для проксимальных отделов кишечника и лучевой терапией.

Прогностические данные

Прогноз будет определяться видом неоплазии кишечника. Например, липомы и ангиосаркомы не склонны к малигнизации, но удалять их нужно, чтобы предотвратить развитие осложнений – кишечной непроходимости и кровотечений. С полипами ситуация иная. Рекомендуют проводить полипэктомию, поскольку есть риск злокачественного перерождения. Наибольший риск малигнизации наблюдается в следующих случаях:

  • Ворсинчатые полипы.
  • Полипы более 1 см.
  • Полипы на широком основании.
  • Множественный полипоз.

Прогноз при раке кишечника определяется стадией заболевания. При начальных этапах прогноз благоприятный, есть вероятность полного выздоровления, 5-летняя выживаемость достигает 90%. На второй стадии – 50-70%, на третьей – 50%, и при метастатической форме рака пятилетний рубеж переживают только 10% больных.

Читайте также:
Ганглионеврома: список симптомов, причины возникновения, лечение, рецидив, профилактика

Профилактика неоплазий кишечника

Снизить риски развития неоплазии кишечника помогут следующие рекомендации:

  • Нормализация питания. Необходимо употреблять в пищу достаточное количество витаминов, клетчатки и пищевых волокон. Не переедайте, ограничьте употребление канцерогенных продуктов: копчености, маринады, легкоусвояемые углеводы, жирные сорта мяса, жареные блюда, пряности, алкоголь.
  • Соблюдайте режим физической активности.
  • Не допускайте возникновения хронических запоров и диарей, своевременно лечите заболевания ЖКТ.

Учитывая то, что рак кишечника развивается из полипов, необходимо их своевременное удаление. С этой целью всем людям старше 50 лет рекомендуют проводить колоноскопию хотя бы раз в десятилетие. Эта процедура позволит осмотреть слизистую кишки и одновременно удалить обнаруженные новообразования.

Сывороточный и тканевой простатспецифический антиген при различных стадиях онкогенеза предстательной железы человека

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Госпиталь ветеранов войн № 2, Москва

А.В. Говоров, А.В. Бормотин, профессор Д.Ю. Пушкарь

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Профессор И.И. Бабиченко

РУДН, Москва

Д иагностика опухолей и опухолеподобных процессов предстательной железы является важной онкоурологической проблемой. Эти состояния, как правило, отражают изменения железистого компонента простаты. Секреторный эпителий желез вырабатывает простатспецифический антиген (ПСА), который обнаруживается в крови как у здоровых мужчин, так и при развитии патологических процессов. ПСА относится к семейству калликреиновых serine–протеаз и является химотрипсинподобной гликопротеазой [6]. Ген ПСА имеет участок с определенной гомологичной последовательностью для андрогенов, в связи с чем биосинтез ПСА–белков контролируется действием андрогенов через андроген–рецепторы эпителиальных клеток желез простаты [3,7]. Считают, что андрогены непосредственно регулируют транскрипцию гена ПСА [4,5]. Синтезируемый ПСА поступает непосредственно в кровяное русло, где находится в свободном и связанном состояниях.

Концентрация ПСА в крови является наиболее важным биомаркером патологических состояний в предстательной железе. Считается, что увеличение концентрации общего ПСА в крови более 4 нг/мл (а у пациентов моложе 60 лет более 3 нг/мл) является неблагоприятным фактором. Однако подобное увеличение концентрации нередко происходит и при заболеваниях неопухолевой природы. В связи с этим решение проблемы дифференциальной диагностики предопухолевых состояний и рака предстательной железы требует выработки специфических критериев для оценки ПСА, как опухолевого маркера [1,2,6]. В настоящее время в клинической практике широко используется определение концентраций свободного и общего ПСА в крови и их соотношение. Особенно это важно для ранней диагностики рака предстательной железы, выбора тактики лечения и последующего терапевтического контроля.

В настоящем исследовании была проведена корреляция между концентрацией ПСА сыворотки крови пациентов и иммуногистохимическими особенностями его локализации в опухолях и опухолеподобных процессах предстательной железы человека на разных стадиях онкогенеза.

Материалы и методы

Исследование проводилось у 92 больных мужчин в возрасте 61–86 лет с патологией опухолевой и псевдоопухолевой природы, поступивших для лечения в урологическое отделение Госпиталя ветеранов войн № 2. У 33 мужчин была выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), у 6 человек диагностирована простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) низкой степени, в 9 случаях выявлена простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени. У 44 пациентов был диагностирован рак предстательной железы (РПЖ). До определения уровня ПСА пациенты никакого лечения не получали. Контрольную группу для исследования сывороточного ПСА составляли 8 мужчин без неопластической патологии. В качестве контроля при проведении иммуногистохимической реакции использован секционный материал предстательной железы, полученный от 5 мужчин среднего возраста.

Концентрация общего и свободного ПСА определялась в образцах сыворотки крови при помощи иммуноферментного анализа (Enzymun–Test PSA, « Boehringer Mannheim»). Определение концентраций фракций ПСА проводили на автоматическом иммуноферментном анализаторе ES 300 («Boehringer Mannheim»).

Гистологические образцы в 51 случае получали с помощью биопсии простаты, в 10 – после трансвезикальной простатэктомии, в 31 случае – посредством трансуретральной резекции простаты. Полученный материал фиксировали в 10% забуференном формалине, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Выявление тканевого ПСА проводили с помощью авидин–биотинового метода, в котором биотинилированные вторичные антитела реагируют с соответствующими молекулами пероксидазно–коньюгированного стрептовидина. При постановке иммуногистохимической реакции использовали универсальный DAKO LSAB + Kit, пероксидазный (DAKO CORPORATION USA). В качестве первичных и вторичных иммунных сывороток использовали моноклональные мышиные сыворотки к ПСА в рабочем разведении. В качестве негативного контроля иммуногистохимической реакции использовали нормальную неимуннную мышиную сыворотку. При оценке иммуногистохимической реакции учитывали характер иммунопреципитата (отдельные коричневые зерна; зерна, сливающиеся в комочки), локализацию их в клеточных структурах, в секрете полости желез, количество окрашенных клеток в железе, количество прореагировавших желез. В зависимости от этого характер экспрессии оценивали по 3–балльной шкале на 300 клеток.

Для оценки гистологического материала использовали шкалу Глисона (1974) с определением градации гистологического типа опухоли. Таким образом у 8 человек выявлена аденокарцинома с суммарной оценкой по Глисону менее 4 баллов, у 23 человек суммарная оценка степени злокачественности составляла 5–7 баллов, у 13 человек суммарная оценка была 8–10 баллов.

Результаты исследования

При сравнительном исследовании ПСА в сыворотке крови исследуемых мужчин выявлено достоверное увеличение концентрации свободного и общего ПСА у больных ПИН высокой степени и раком простаты по сравнению с контрольной группой и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (табл. 1).

Из таблицы следует, что среднее значение общего ПСА при раке предстательной железы было повышено по сравнению с контролем в 46,2 раза, с группой больных доброкачественной гиперплазией – в 11,7 раза, ПИН низкой степени – в 7,1 раза, ПИН высокой степени – в 3,5 раза. Пороговый разброс общего ПСА (нг/мл) в разных группах был следующим: в контрольной группе он составлял 0,38–4,8; в группе больных с доброкачественной гиперплазией – 0,45–6,6; в группе больных с ПИН низкой степени – 2,2–12,6, высокой степени – 2,7–24,2. В группе больных РПЖ – 1,8–140 нг/мл. Таким образом, концентрация ПСА в крови у пациентов одной группы вариабельна и, видимо, отражает функциональное состояние секреторного эпителия желез.

Читайте также:
Гиперплазия эндоцервикса: что это такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

При анализе концентрации свободного ПСА в сыворотке крови отмечается повышение концентрации в группе больных раком простаты (среднее значение 10,43 нг/мл) по сравнению с контрольной группой (0,54 нг/мл) и ДГПЖ (1,3 нг/мл).

Полученные показатели концентраций свободного и общего ПСА могут свидетельствовать о нарушениях способности секреторных клеток к восприятию действия андрогенов и соответствующей продукции ПСА.

При анализе соотношения концентраций свободного и общего ПСА оказалось, что степень увеличения концентрации свободного ПСА в сыворотке больных РПЖ была ниже по отношению к контролю и ДГПЖ соответственно в 30,7 и 8,02 раза, что отражает различие в экспрессии связанных и свободных форм антигенов при злокачественных и доброкачественных процессах. Учитывая, что показатели концентрации общего ПСА в сыворотке крови при доброкачественном и злокачественном процессах иногда совпадают, становится очевидным, что определение соотношения свободного ПСА к общему играет важную роль в диагностике патологического процесса, так как отражает в целом состояние и численность клеточной популяции.

При анализе распределения значений ПСА с учетом гистологической градации в зависимости от степени дифференцирования опухоли установлена зависимость между концентрацией ПСА и степенью дифференцировки (табл. 2).

Из приведенных в таблице данных видно, что значение общего и свободного ПСА выше у пациентов с суммой баллов по шкале Глисона 8–10 по сравнению с пациентами, имеющими более дифференцированные формы опухоли. Высокая сумма Глисона отражает не только нарастание атипических свойств, но и степень распространенности опухолевого процесса вплоть до прорастания капсулы с инвазией в соседние органы и массивного метастазирования.

Необходимо также отметить, что при определении концентрации свободного и общего ПСА при аденокарциномах различной гистологической степени у некоторых больных были получены значения, которые не превышали 4 нг/мл, хотя имелись другие клинические признаки ракового процесса. Вероятно, у таких больных в клетках опухоли нарушаются процессы синтеза ПСА, и в этих случаях диагноз ставится по клиническим данным и результатам биопсии простаты.

Так, учитывая недостаточное количество данных о частоте и клинической значимости РПЖ при уровне ПСА от 1 до 4 нг/мл и об использовании соотношения свободный ПСА / общий ПСА для раннего выявления рака простаты, в клинике урологии МГМСУ было обследовано 158 мужчин с соотношением ПСАсвободный / ПСАобщий Заключение

Таким образом, проведенное исследование подтвердило значимость определения ПСА в крови у мужчин различного возраста. Сывороточный ПСА является биомаркером анапластических состояний предстательной железы. При иммуногистохимическом определении ПСА в ткани простаты выявляется гетерогенность экспрессии ПСА при разных патологических процессах в железе. Выявлена тенденция к увеличению интенсивности окрашивания в зависимости от степени выраженности диспластических изменений. При сравнении полученных результатов с определением ПСА в сыворотке крови прослеживается корреляция этих показателей. Корреляционное увеличение концентрации сывороточного ПСА определяется увеличением либо интенсивности экспрессии ПСА в эпителиальных клетках желез простаты, либо их количества при невысокой интенсивности. Более выраженная и интенсивная (по сравнению с тканью железы нормального строения и доброкачественной гиперплазией) экспрессия наблюдается в аденокарциномах, преимущественно в низкодифференцированных. Однако при сопоставлении сывороточного и тканевого ПСА при доброкачественной гиперплазии предстательной железы имеется определенное несоответствие между уровнем выявленной экспрессии ПСА и концентрацией ПСА в крови. Несомненно, одну из главных ролей в продукции ПСА эпителиальными клетками и попаданием его в кровяное русло играет архитектоника процесса и степень выраженности ангиогенеза. Можно предположить, что по мере нарастания злокачественности процесса происходит активное поступление ПСА из эпителиальных клеток в кровь, что проявляется увеличением его концентрации в крови. При ДПГЖ мы не наблюдаем выраженной перестройки органа с увеличением ангиогенеза. При ПИН высокой степени уменьшение экспрессии ПСА в ткани железы и увеличение концентрации его в сыворотке крови связано, возможно, с тем, что происходит активное вымывание ПСА из секреторного эпителия желез. Наряду с этим отсутствие экспрессии ПСА в ткани при минимальных значениях ПСА в сыворотке крови дает основание предположить существование высокой степени атипии опухолевых клеток с нарушением их фенотипических свойств. Скорее всего, с учетом андрогенового влияния на синтез ПСА эпителиальными клетками, происходит утрата фенотипических особенностей секреторных клеток, т.е. опухолевые клетки перестают быть андрогено–резистентными, что является плохим прогностическим признаком.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что значение сывороточного ПСА является выражением морфофункциональной сущности эпителиального компонента при разных состояниях предстательной железы. Содержание ПСА в ткани простаты коррелирует со значением ПСА в крови и отражает степень утраты тканевой дифференцировки.

1. Кушлинский Н.Е., Любимова Н.В., Гориловский Л.М. ПСА при раке и доброкачественной гиперплазиипредстательнойжелезы.//Бюл.эксперим.биологии и медицины, 1997.–x.124.– № 9– С. 327–330.

2. Gleason D.F., Mellinger G.T. et al. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging //J.Urol.(Baltimore).–1974.–Vol. 111.–N.1.–P.58–64.

3. Sadar M.D. Androgen–independent induction of prostate–specific antigengene expression viacross–talk between the androgen receptor and protein kinase a signal transduction pathways // J Biol Chem .–1999.–Mar 19;– 274 (12): 7777–83.

4. Sadar M.D., Hussain M., Bruchowsky W. Prostate cancer: molecular bioliogy of early progression to androgen independence // Endocr Relat Cancer. 1, 1999.–Dec; 6(4):487–502.

5. Xue W., Irvine R.A.,Yu M.C. et al. Susceptibility to prostate cancer: interaction between genotypes al the androgen receptor and prostate specificantigen loci // Cancer Res 2000 Feb 15; 60(4):839–41.

6. Young F., Li X, Ellet J., et al. Regions of prostate specific antigen (PSA) promoter confer androgen –independent expression of PSA in prostate cancer cell // J Biol Chem 2000 Dec 29; 275(52): 40486–55.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: