Радиочастотная абляция печени и метастазов: противопоказания, как выполняется, эффективность и возможные осложнения

Радиочастотная абляция печени

Современные технологии медицины, связанные с лечением рака, ставят перед собой уже новые задачи – не просто лечение, но и уменьшения вредного влияния на здоровые органы и ткани за счет максимально точного воздействия на новообразование (абляция и фотодинамическая терапия). Достигнуть этого можно путем точечной доставки лекарственных средств к пораженным тканям (радио- и химиопрепараты) с дальнейшей эмболизацией сосудов.

Абляция – это способ воздействия на опухоль температурных или химических факторов (возможно их комбинирование), в результате которого происходит деструкция и гибель раковых клеток. Для максимально точного воздействия в новообразование вводится электрод, с помощью которого происходит подача тока с частотой около 400-500 Гц.

Первые клинические испытания абляции рака печени и обоснования радиочастотной термодеструкции прошли в 80-90 годах. По итогам наблюдений отмечались положительные результаты даже в случаях, которые ранее считались безнадежными. Далее была применена радиочастотная абляция (РЧА) рака легких, почек и поджелудочной железы. На начальных этапах применения методики воздействие распространялось на небольшой объем пораженной ткани, до 2 см. Сейчас аппаратура усовершенствована и позволяет за одну процедуру получить деструкцию в пределах 7 см.

Рак печени и РЧА

За 30 лет применения данной методики были сделаны выводы о ее эффективности и разработан список показаний к РЧА:

• Ранее перенесенная радикальная операция на печени при отсутствии метастазов за пределами органа;
• Выявление в печени не более 5 метастазов с посторонним источником. При наличии нейроэндокринного новообразования допустимое количество метастазов печени может возрастать;
• Размер очага до 4 см (большие размеры допускаются при наличии положительных результатов от других способов лечения, например химиотерапии);
• Не полностью излеченная опухоль ранее проводимым лечением;
• Рецидив после эффективно проведенного лечения, в том числе и РЧА;
• Возникновение «подсыпающих» (различных по времени) метастазов после резекции печени или любого другого лечения;
• Новообразования, выявленные с помощью УЗИ или КТ исследований;
• Расстояние между опухолью и магистральными сосудами и желчными протоками более 1 см.

Противопоказания к РЧА

К противопоказаниям в некоторых случаях могут относиться:

• распад опухолевой ткани;
• близкое расположение к желчному пузырю и крупным желчным протокам (может послужить причиной болевого синдрома во время проведения процедуры);
• близкое расположение к диафрагме (также может вызывать возникновение боли различной интенсивности и продолжительности);
• расстояние менее 1 см до крупных сосудов (воротная вена, печеночная артерия), нервных пучков;
• количество метастазов более 5 (за исключением случаев высокодифференцированных опухолей или имеющих продолжительный период роста).

Довольно часто схема лечения, включающая абляцию наиболее крупных узлов с последующей химио- или иммунотерапией, дает хороший результат в случае гормонально активных опухолей нейроэндокринного происхождения.

Результаты РЧА

Основным критерием эффективности локальной деструкции и отдаленной выживаемости является частота полных некрозов. Данный показатель в большой степени зависит от особенностей опухоли и ее размеров и может варьировать от 24 до 98%. Наилучшие результаты были получены при размере опухоли до 2 см. Пропорционально увеличению размера опухоли растет и риск возникновения рецидивов, но это не значит, что необходимо отступать от техники проведения абляции и будет получен отрицательный результат.

Предварительные расчеты объема ткани, подлежащей некрозу, не должны превышать допустимые для сохранения жизнедеятельности и функциональности органа. Для коррекции сроков и объема повторного лечения важную роль играет оценка изменений органа во время проведения первой процедуры, особенностей кровоснабжения органа и вероятности возникновения рецидивов.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

– методы инновационной терапии;
– возможности участия в экспериментальной терапии;
– как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
– организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Радиочастотная абляция метастазов в печени

Радиочастотная абляция (РЧА) — один из вспомогательных способов лечения метастазов рака в печень. Также РЧА применяют в лечении нарушений сердечного ритма, для лечения пищевода Баррета и при лучевом проктите.

Абляция метастазов в печени способна дополнить хирургию до полной онкологической радикальности вмешательства или быть единственно возможным паллиативом, но во всех ситуациях радиочастотное воздействие (РЧА) позволяет онкологическому больному жить дольше и лучше.

  • Как часто печень поражается метастазами
  • Как традиционно лечат метастазы в печени?
  • В каких ситуациях показана абляция
  • Когда РЧА целесообразна и возможна
  • Противопоказания для абляции метастазов
  • Варианты абляции метастазов в печени
  • Техника РЧА опухолевых очагов в печени
  • Послеоперационный период и осложнения РЧА
  • Эффективность абляции

Как часто печень поражается метастазами

Печень лидирует по частоте метастазирования различных новообразований, уступая только лимфатическим узлам и легким. В терминальной стадии большинства злокачественных процессов вероятность метастатического поражения печеночной паренхимы достигает 90-100%. Особенно часто поражается печень при раке кишечника — у каждого второго, причём в каждом четвертом случае метастазы выявляют одновременно с первичной опухолью кишки, у такого же числа больных печеночное метастазирование возникает в первую пятилетку после радикальной операции.

Вне зависимости от исходной морфологии и локализации злокачественного процесса только в 25-30% случаев вторичные образования в печеночной ткани не сочетаются с метастазами в других органах.

Как традиционно лечат метастазы в печени?

При подавляющем большинстве злокачественных заболеваний без операции излечение невозможно, также и при метастазах в печени хирургическое удаление всей пораженной части органа входит в «золотой стандарт» и двум из пяти пациентов дает шанс прожить больше 5 лет.

Читайте также:
Питание при илеостоме, уход, диета после закрытия, операция под наркозом

Принципиально оперативное вмешательство с удалением пораженной части печени возможно у половины пациентов, в реальности же на операционный стол попадают очень немногие больные. После тщательного обследования только каждый пятый пациент с печеночными метастазами становится кандидатом на резекцию, что при высокодифференцированном процессе позволяет с большой вероятностью прожить больше 3 лет.

Путь на операционный стол онкологическому больному преграждает множественность поражения, исходная высокая агрессивность злокачественных клеток, недостаточная функциональная возможность остающейся печеночной ткани и «общие» противопоказания — тяжелое состояние и сопутствующие хронические болезни. В результате восемь из десяти больных с метастатическими очагами в печеночной паренхиме вынуждены ограничиться не всегда результативной химиотерапией.

Обширные клинические исследования показали, что резекция печеночной ткани позволяет жить дольше, но всегда опасна обильным кровотечением в процессе операции и послеоперационными осложнениями, не слишком отражаясь на качестве последующей жизни и не гарантируя более чем половине оперированных пациентов невозможность развития в печени рецидива или метастатических очагов в других органах.

В каких ситуациях показана абляция

Радиочастотная абляция не радикальный метод терапии, но при сочетании РЧА с операцией на печени шансы пережить 5 лет возрастают до 50%. При этом радиочастотное вмешательство не увеличивает вероятность гибели после операции из-за осложнений ввиду малой травматичности методики и невыраженной токсичности.

Абляция возможна после операции и химиотерапии, в процессе длительного облучения — почти всегда, если позволяет состояние организма больного и онкологическая целесообразность.

РЧА возможна при общих противопоказаниях к любой операции — у пожилых и ослабленных хроническими болезнями.

К РЧА можно прибегать ни раз и ни два, а многократно и в разных участках печени. Абляцию метастазов в печени можно делать в любой период жизни онкологического больного, потому что это щадящий метод без выраженных негативных последствий, позволяющий жить дольше и с меньшим числом неприятных симптомов, нежели отмечались до процедуры.

Когда РЧА целесообразна и возможна

Радиочастотная абляция базируется на электрическом ожоге ткани вокруг введенного внутрь опухоли электрода, при этом захватывается весь узел и сантиметр здоровой паренхимы вокруг него. Площадь ожога обуславливает последствия процедуры — лечебную эффективность и осложнения.

  • Без больших неприятностей организм переносит уничтожение — абляцию новообразований размером до 5 сантиметров в диаметре и числом не более пяти. Разумеется, меньшие объемом и числом опухолевые узелки лучше излечиваются.
  • Метастаз должен располагаться в «удобной» для вмешательства области, где нет рядом крупных сосудов и желчных протоков, чтобы исключить их ранение и избежать быстрого остывания зоны коагуляции.
  • Не допускается абляция метастазов, подрастающих к другим органам брюшной полости или диафрагме.
  • До РЧА необходимо выявить абсолютно всю патологию печени, в том числе цирроз, иметь точное представление о размере опухоли и числе злокачественных образований, их связи с близлежащими анатомическими структурами.
  • Метастатические узлы должны хорошо определяться на УЗИ или КТ, потому что эти методы в процессе манипуляции отслеживают введение электродов и непосредственный результат, после абляции проводится неоднократный аппаратный мониторинг состояния печени, диагностика осложнений и оценивается эффективность вмешательства.

Противопоказания для абляции метастазов

Невозможна радиочастотная абляция печеночных метастазов у пациентов в тяжелом состоянии из-за прогрессирования злокачественного процесса, с нарушениями свертывания крови и при некоторых моделях кардиостимуляторов.

Существенное снижение функциональных возможностей печени тоже относится к ограничителям применения абляции, поскольку манипуляция вряд ли значительно повлияет на качество и продолжительность жизни страдающего печеночной недостаточностью на фоне массивного и давнего цирроза.

Учитываются общие противопоказания к вмешательству и анестезии, и разумеется, прогноз течения болезни и перспективы для излечения.

Варианты абляции метастазов в печени

Абляция выполняется оборудованием различных фирм при минимальных принципиальных различиях методики процедуры. В зависимости от способа доступа к метастазам различают варианты РЧА чрескожный, лапароскопический и открытый.

Подведение электрода к печеночному очагу через брюшную стенку под контролем УЗИ или КТ возможно в большинстве случаев, чрескожный — наименее травматичный способ манипуляции, исключающий проникновение внутрь брюшной полости. Чрескожный путь применяется не только при метастазировании, но и рецидиве печеночной опухоли после операции и при повторных процедурах. Это плановая и технически сложная манипуляция, требующая блестящего знания анатомии, максимальной точности попадания внутрь опухолевого узла без привычного контроля действия глазами и руками хирурга — УЗИ или КТ визуализация дают схематическое изображение в черно-белом диапазоне.

Лапароскопическая процедура выполняется изнутри брюшной полости, поэтому предпочтительна при поверхностных метастазах левой доли и при поражении нижней поверхности печени. Обязательно отсутствие внутриполостных оперативных вмешательств в жизни пациента, что исключает наличие спаечного процесса и гарантирует доступность печени лапароскопическому оборудованию. Ультразвуковое исследование органа «изнутри живота» точнее стандартного и улучшает визуальный контроль процедуры.

Открытая манипуляция выполняется из классического разреза передней стенки живота, поэтому возможности расширяются: доступны метастазы в обеих печеночных долях, не исключаются сращения опухоли с анатомическими структурами брюшной полости при анамнезе внутриполостных операций. Открытая абляция может дополнять полноценную резекцию печеночной доли, то есть быть элементом радикального вмешательства.

Читайте также:
Питание после закрытия стомы кишечника: что можно и нельзя есть, меню, принципы диеты после операции по реконструкции

Техника РЧА опухолевых очагов в печени

Все вмешательства вне зависимости от доступа выполняются с анестезией, при чрескожной манипуляции может быть достаточно спинномозговой анестезии при сохранении сознания больного, при остальных вариантах предпочтителен кратковременный внутривенный наркоз, при классическом разрезе и предполагаемой резекции возможна интубация с управляемым аппаратным дыханием.

Время нахождения электродов внутри опухоли зависит от её размера и состава, но не больше четверти часа, при использовании нескольких электродов длительность сеанса возрастает. Электрический ток внутри узла постепенно повышает температуру до «кипения» и чуть выше. За один сеанс можно обработать не более пяти узлов, обязательно термически обрабатывается канал, образуемый электродами, что исключает рассеивание злокачественных клеток.

Послеоперационный период и осложнения РЧА

Чрескожная абляция самая сложная для хирурга, но не для пациента — после манипуляции достаточно несколько часов провести в постели с капельницей. На пару суток потребуется обезболивание, как правило, ненаркотическими препаратами. Нет нужды и в профилактике антибиотиками.

После лапароскопический и открытой манипуляции пациент просыпается в палате интенсивной терапии, ограничения в режиме и питании строже, а капельниц ставится больше и обезболивание продолжительнее и активнее.

Общая длительность госпитализации — не больше 5 дней, преимущественно для контроля результата — практически ежедневное УЗИ, через день-два проводятся КТ или МРТ. МРТ лучше КТ и невредно для пациента. При недостаточном эффекте, что тут же покажет МРТ, процедуру можно повторить через несколько дней.
Специфическое осложнение — постабляционный синдром, проявляющейся повышением температуры и слабостью. Температурная реакция индивидуальна, зависит не только от массивности воздействия, но и особенностей организма пациента.

Непосредственные осложнения манипуляционные очень редкие — менее процента, преимущественно, кровотечение, перитонит, печеночные абсцессы и недостаточность, ожоги.

В совокупности все ранние и отсроченные на время осложнения укладываются в 7-10%. Меньше всего процент осложнений при чрескожной — около 7% и максимальный при открытой — менее 10%. Малоинвазивное вмешательство проходит с минимальной послеоперационной смертностью — ниже полутора процентов.

Эффективность абляции

Непосредственный эффект РЧА — коагуляционный некроз в опухоли и рядом с ней, с течением времени замещающийся соединительной тканью. Эффект вмешательства оценить непросто, потому как все методы визуализации плохо различают опухолевую и рубцовую ткани. Помогают оценить результат опухолевые маркеры, что возможно при немногих заболеваниях, в частности при раке кишечника и яичников.

На результате манипуляции отражается не только расположение узлов, но и их размер — мелкие метастазы плотные, крупные более рыхлые, поэтому с ними справиться легче:

  • одинакова эффективность воздействия на узлы до сантиметра и 3-5 сантиметров;
  • самая низкая результативность при коагуляции крупных метастазов — около 60%;
  • максимально результативная абляция очагов от полутора до 3 см.

Лучше реагируют опухоли с жидкостным компонентом.

На результате абляции отражается локализация узлов, в некоторых сегментах коагуляция эффективнее из-за меньшей разветвленности сосудистой сети и протоков. Мешают коагуляции крупные сосуды и протоки, способствующие быстрому снижению температуры в очаге ожога.

Результативность открытой РЧА почти 85%, что на 20% выше итогов чрескожной.

Повторные процедуры результативнее первичных — 70% против 60%.

Вероятность отдалённого рецидива в зоне радиочастотного воздействия в среднем 25%, при этом год после вмешательства живет более 85%, но пятилетку переживает только четверть.

РЧА метастазов в печени всегда «высший пилотаж», невозможный без огромного опыта эндоскопической хирургии и отличного оборудования. Любая неточность вмешательства снижает эффект манипуляции и изменяет жизненные перспективы больного. В нашей клинике все операции выполняют только опытные специалисты, поэтому и качество лечения выше.

Радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Опубликовано в

Дата публикации: 26.11.2014

Статья просмотрена: 1978 раз

Библиографическое описание:

Ольшанский, М. С. Радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени / М. С. Ольшанский, А. Н. Редькин, Ю. А. Шаврина. — Текст : непосредственный // Новые задачи современной медицины : материалы III Междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, декабрь 2014 г.). — Санкт-Петербург : Заневская площадь, 2014. — С. 48-51. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/153/6684/ (дата обращения: 06.12.2021).

Радиочастотная абляция является наиболее широко применяемым методом локального воздействия на злокачественные новообразования. В статье дана краткая характеристика оборудования, отражены показания и противопоказания, подходы к выполнению, произведен анализ опухолей печени по числу, размерам, гистологическому строению.

Ключевые слова: радиочастотная абляция, злокачественные опухоли печени, метастатический колоректальный рак печени, гепатоцеллюлярная карцинома.

Очаговые поражения печени широко распространены. Печень находится на 2 месте (после лимфатических узлов) по частоте выявления метастазов опухолей различных локализаций [1, с28]. В структуре онкологической заболеваемости первичный рак печени составляет 1,2 % от всех злокачественных образований [1, с. 11], тогда как 90 % всех опухолей печени являются метастатическими [3, с. 15]. Практически у каждого третьего онкологического больного, независимо от первичной опухоли, обнаруживаются метастатические поражения печени [4, с. 40]. Рядом клинико-эпидемиологических исследований установлено, что наиболее частым источником метастазирования в печень является колоректальный рак (частота метастазирования от 16–25 % до 33,73 %), рак желудка от 17,5 % до 87,3 %; рак поджелудочной железы — 40 %; рак легкого — 14,7–76,6 %; рак молочной железы — 18,5–64,9 %. В печень метастазируют также рак яичников, рак шейки матки, рак почки, меланома и др. [5, с. 18]. Основным методом, позволяющим добиться длительного выживания больных при злокачественных новообразованиях печени до недавнего времени оставалась ее резекция. Но радикальное оперативное вмешательство удается выполнить лишь у 5–20 % больных первичными и вторичными опухолями печени [4, с. 43]. Таким образом, большинство пациентов вынуждены довольствоваться либо химиотерапией, эффективность которой зачастую невелика, либо и вовсе симптоматическим лечением [4, с. 41]. Неудивительно, что в последние десятилетия ведутся активные разработки в области внедрения в клиническую практику методов локальной деструкции.

Читайте также:
Гормонотерапия при раке: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты лечения, осложнения

Аблация — это методика прямого направленного разрушения тканей, которая достигается путем термического либо химического/ электрохимического воздействия. Преимуществами абляции является высокая эффективность, малая травматичность, экономичность, хороший объективный терапевтический эффект, отсутствие тяжелых осложнений и летальных исходов. Радиочастотная абляция выполняется чрезкожным, лапароскопическим и лапаротомным доступами.

Методика представляет собой введение атравматического электрода в опухоль и воздействие током частотой 450–500 КГц. Метод основывается на способности переменного тока высокой частоты индуцировать ионную стимуляцию биологической ткани, что позволяет осуществить ее постепенный фракционный нагрев до температуры 80–110 С°, вызывая гибель клеток. Таким образом, вокруг электрода формируется зона коагуляционного некроза. Прицеливание и позиционирование РЧ-электрода в опухоли может быть выполнено при помощи УЗИ или КТ. Для оценки РЧА используют УЗИ, КТ и МРТ, возможно также применение контрастного цветного или силового допплеровского УЗ-сканирования, УЗ-сканирования с 3D реконструкцией.

Показаниями для использования РЧА:

1. предшествующее радикальное хирургическое лечение первичной опухоли;

2. остаточная опухоль после ранее проведенной РЧА, либо другого метода лечения;

3. местный рецедив после ранее проведенной РЧА, резекции печени, либо другого метода лечения;

4. опухоли визуализируемые при УЗИ,КТ;

5. размеры очагов в печени — 0,5–5,5 см;

6. количество — до 4 с максимальным размером 3,0 см или меньше;

7. расположение очагов от капсулы печени и крупных сосудов(не ближе 1 см от воротной либо печеночных вен, желчных протоков);

8. отсутствие тромбоза воротной вены;

9. отсутствие экстрапеченочных метастазов.

Противопоказания для проведения РЧА опухолей печени:

1. Наличие у пациента искусственного водителя ритма.

2. Цирроз печени класса «С» (по Чайлду).

3. Некорригируемая коагулопатия

4. Субкапсулярно расположенные опухоли, прилежащие к желчному пузырю, петле кишки, стенке желудка.

В БУЗ ВО ВОКОД на базе диагностического отделения проводится радиочастотная аблация первичных и метастатических опухолей печени, почки, костных метастазов. Для проведения РЧА применяется генератор фирмы «Radionics» «Cool-tip» и игольчатые электроды длиной 20–25 см с рабочей частью 3,0 см. РЧА выполняется с помощью чрескожного доступа под контролем УЗИ. Продолжительность процедуры РЧА составляет от 12 до 48 мин. Операцию завершает коагуляция пункционного канала с целью предотвращения имплантационного метастазирования и достижения гемостаза. Интраоперационный мониторинг — образование гиперэхогенной зоны индуцированных изменений, сопоставимой с размерами опухоли по данным УЗИ. Было исследовано применение РЧА у 30 больных, находившихся в 2013г-14. на лечении в диагностическом отделении ВОКОД.

В статье проанализирован опыт лечения 30 больных, подвергшихся РЧА очаговых образований печени на базе диагностического отделения ВОКОД в 2013–2014годах.

Возраст больных колебался от 49 до 81 года. В исследуемой группе число женщин в два раза превосходило число мужчин -20 (66,6 %) и 10 (33,3 %).

У данной группы больных в большинстве случаев (43,3 %) первичный очаг — колоректальный рак: 4 случаев рак ободочной кишки, 5 случаев — рака сигмовидной кишки, 2 случая — рака прямой кишки, 1 случай рак желудка и1 слепой кишки.В3,3 % случаев(1человек)- рак тела матки,в 6,6 % случаев(2человека) -рак яичников. В 23,3 % случаев (7человек) — рак молочной железы, в 13,3 % (4 человека) — первичный рак печени 10 % (3 человека) первично множественный метахронный рак (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по локализации первичного очага

На рисунке 2 и рисунке 3 представлено гистологическое строение опухолей печени и гистологическое строение первичного очага. В подобающем большинстве, гистологическое строение, как опухолей печени, так и опухолей первичной опухоли, является умереннодифференцированная аденокарцинома.

Рис. 2. Гистологическое строение опухолей печени

Рис.3. Гистологическое строение первичного очага

Предшествующее лечение первичного очага в 17 случаях — оперативное, в 1 случае — комбинированное, в 1-комплексное, 3 случая — ПХТ, химио-лучевое– 1 случай (рис. 4)

Рис. 4. Лечение первичной опухоли

Повторная РЧА проводилось в 9 случаях: 3 случая рак сигмовидной кишки, 4 случая рак ободочной кишки, 2 — рмж. В 3 случаях рака ободочной кишки — совместно с химиоэмболизацией.

Распределение больных по размеру очаговых образований в печени представлено на рис.5.

Рис. 5. Размер очаговых образований печени

В подавляющем большинстве проведена аблация одиночных узлов (83 %).В 5 случаях наличие множественных опухолевых узлов в печени (от 2х до 4х узлов), аблацию осуществляли последовательным воздействием на каждый. При новообразованиях диаметра более 3см (55 %) использовали аблацию из нескольких точек по методике «перекрывающихся сфер».

Во всех клинических наблюдениях была отмечена хорошая переносимость вмешательства. Таким образом, метод РЧА является малотравматичным методом лечения и открывает дополнительные возможности многоэтапного подхода к лечению больных с первичными и метастатическими поражениями печени

1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). — 2013.

Читайте также:
Лимфодиссекция при раке (Д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

2. Борсуков А. В., Бельков А. В., Алибеков Р. В. и др. Миниинвазивная склеротерапия 96 % этанолом единичных метастазов, неосложненных кист печени // Анналы хирургической гепатологии. — № 1, 2004. — С. 79–88.

3. Патютко Ю. И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. — М.: Практическая медицина, 2005.С. 14–19.

4. Долгушин Б. И., Патютко Ю. И., Шолохов В. Н., Косарев В. Ю.Радиочастотная термоабляция опухолей печени. — М.: Практическая медицина, 2007. С 39–44.

5. Подлужный Д. В. Хирургическое лечение больных с метастазами неколоректальных опухолей печени, 2002. С 18.

Медицинские интернет-конференции

Языки

  • Русский
  • English
  • КОНФЕРЕНЦИИ
  • ЖУРНАЛ
  • АВТОРАМ
  • ОПЛАТА
  • ЧаВО (FAQ)
  • НОВОСТИ
  • КОНТАКТЫ

Первые результаты радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени.

  • Хирургия |
  • Хирургия

Брусоките А.С., Клименко Г.А.

Резюме

В статье изложены аспекты применения РЧТА, а так же данные о первых результатах радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени. Оценены результаты применения абляции, изучены послеоперационные осложнения и 3-х летняя выживаемость. Обоснована актуальность и преимущество использования данного метода.

Ключевые слова

Статья

В настоящее время лечение злокачественных опухолей печени является актуальной проблемой. Методом радикального лечения первичного и метастатического поражения печени является её резекция. Радикальную операцию возможно выполнить лишь в 5-25% случаев. В связи с этим разрабатываются и внедряются новые методы лечения. В настоящее время высокую значимость приобрела радиочастотная абляция (РЧА), которая применяется в клиниках России, США и Европы [2].

Радиочастотная абляция представляет собой процесс нагревания тканей вокруг специального электрода, погруженного в опухолевый очаг посредством радиочастотной энергии. Метод основывается на способности временного тока высокой частоты индуцировать ионную стимуляцию биологической ткани. Это позволяет осуществить её постепенный фрикционный нагрев до температуры 80-110 градусов, вызывая гибель клеток, тем самым вокруг электрода формируется зона коагуляционного некроза. Впервые осуществил нагревание живой ткани посредством радиочастотной энергии французский учёный J.A. d , Arsonval в 1891 году [8]. Первый опыт применения РЧА был описан в 1993 году при неоперабельном гепатоцеллюлярном раке учёными S.Rossi и J.P. McGahan [8].

Показания к проведению РЧА:

Отсутствие внепеченочных проявлений поражения; наличие в печени множественных опухолевых образований (не более 5 см); диаметр узлов не более 5 см каждый (допустимо подвергать воздействию узлы исходно большого диаметра, регрессировавшие в объеме под воздействием того или иного предшествующего метода лечения); рецидивная опухоль после ранее проведенной РЧА или оперативного метода лечения; резидуальная опухоль после ранее проведенной РЧА или оперативного метода лечения; метахронные метастазы после ранее проведенной РЧА, резекции печени или иного вида лечения; предшествующее радикальное хирургическое лечение первичной опухоли [2].

Противопоказания к проведению РЧА:

Цирроз печени класса «С» (по Чайлду); некоррегируемая коагулопатия; субкапсулярно расположенные опухоли, прилежащие к желчному пузырю, петле кишечника, стенке желудка; расположение вблизи крупных сосудов и желчных протоков; диссеминация опухолевого процесса; общие противопоказания к хирургическому лечению; отказ пациента от данного вида лечения [2].

Предоперационное обследование пациентов с колоректальными метастазами наряду с топической и морфологической диагностикой метастазов в печени в обязательном порядке должно включать в себя исследование толстой кишки: RRS, ирригоскопия, колоноскопия или виртуальная колоноскопия [1].

Методика выполнения РЧТА предполагает различные варианты доступа к опухоли и контроля за процессом абляции. Так доступ к опухолевому очагу может быть осуществлен чрескожно под контролем УЗИ; во время выполнения лапароскопии, в том числе с использованием методики «рука помощи» [5]; во время выполнения вмешательства из лапаротомного доступа. При лапароскопии и лапаротомии контроль за процессом абляции может выполняться визуально при поверхностно расположенных опухолях, либо под контролем интраоперационного УЗИ при интрапаренхиматозном расположении опухолей. При чрескожном доступе – метод контроля абляции только УЗИ.

Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты при лечении метастатических опухолей печени.

1) Провести сравнительный анализ результатов проведения РЧА в сравнении с результатами других авторов.

2) Изучить послеоперационные осложнения, возникающие в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

3) Изучить выживаемость после РЧА колоректальных метастазов печени.

Материалы и методы исследования:

Изучены результаты лечения 18 больных, 15 из которых выполнена РЧА опухолей печени с помощью оборудования Cool – tip TM RF фирмы Covidien и у 3 аппарат РЧА использован в качестве метода гемостаза при резекции печени по поводу: метастаза колоректального рака в печень при выполнении правосторонней гемигепатэктомии, лапароскопической атипичной резекции в двух случаях.

Дооперационное обследование включало в себя: МРТ, КТ, УЗИ, тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗИ контролем с цитологическим и гистологическим исследованием. Отдаленные результаты в динамике после операции анализировались после контрольного обследования больного и по данным «Национального канцер – регистра».

В исследовании обобщен опыт применения РЧА при метастатическом колоректальном раке печени, которым в Росси располагают единичные медицинские учреждения. В основу данного исследования положен комплексный анализ результатов лечения 16 пациентов с колоректальными метастазами печени, 1 пациент с метастазами печени рака матки и 1 доброкачественной опухолью печени (гемангиома), которым была выполнена РЧА опухоли. Пациенты были прооперированы в Клинике факультетской хирургии и онкологии СГМУ в период с 2013 по 2015 год. Мужчин было 11 (61%), женщин 7 (39%). Возраст пациентов колебался от 31 года до 73 лет. Средний возраст больных составил 60 лет.

Читайте также:
Как восстановить вены после химиотерапии на руках: мази, лечение ожогов

Было проведено 25 сеансов РЧА, из них под УЗИ контролем 16 сеансов (60%), под видеолапароскопическим контролем 6 сеансов (28%) и открытым доступом 3 сеанаса (12%) в ходе лапаротомии в сочетании с резекцией печени.

Оптимальным и занимающим лидирующую позицию явился чрескожный метод под УЗИ контролем ввиду его малой инвазивности, возможности его не однократного, повторного применения через небольшие временные промежутки, хорошей визуализации процесса абляции.

Распределение больных с метастазами печени по локализации первичной опухоли: прямая кишка: 6 (35%), поперечно-ободочная 10 (59%), так же рак матки: 1 (6%).

Была проведена абляция 14 пациентам с метастатической опухолью печени. Всего выполнен 21 сеанс РЧА: 1 больному выполнено 3 сеанса, 5 больным – 2 сеанса, 8 больным – 1 сеанс.

Проведена абляция метастатических очагов размерами от 1 до 2 см у 9 человек, от 2 до 3 см у 4 человек, реже встречались метастатические очаги размерами от 3 до 4 см у 2 человек и от 4 до 5 см у 1 человека.

Послеоперационный период и осложнения:

Радиочастотная абляция, как малоинвазивный метод имеет ряд осложнений. Данные многоцентровых рандомизированных данных на достаточно большом числе наблюдений отражают следующие возможные осложнения после РЧА и частоту их проявлений: абсцессы печени – 0,90%, внутрибрюшные кровотечения – 0,70%, легочные осложнения – 0,80%, субкапсулярные гематомы – 0,50%, биломы – 0,20%, гемоторакс – 0,32% [4].

При исследовании пациентов, находящихся на лечении в нашей клинике были получены следующие результаты: ранние послеоперационные осложнения: у 1 пациента отмечено возникновение биломы (4,76%), у 1 пациента постабляционный синдром – гипертермия, слабость (4,76%), которые были купированы медикаментозно. Так же в послеоперационном периоде у всех пациентов (100%) отмечено увеличение уровня печёночных трансаминаз ( АЛТ и АСТ от 42, 0 до 100,7 Ед/л), показатели нормальзовались к 3-4 суткам. Поздних послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Ряд авторов [3] предложили оценивать эффективность РЧА с учетом следующих категорий: техническая успешность и техническая эффективность. По определению риска и под технически успешно выполненной РЧА следует понимать такое вмешательство, которое было проведено в строгом соответствии с протоколом и очаг термического поражения полностью охватил опухолевый узел, и это может быть подтверждено визуализационными методами контроля сразу после процедуры. При УЗИ видно, что транзиторная гиперэхогенная зона полностью покрыла опухолевый узел, следовательно РЧА в нашем случае считалась технически успешной.

Понятие технической эффективности РЧА включает в себя отсутствие в послеоперационный период выявляемого всеми доступными визуализационными методами роста резидуальных опухолевых очагов в зоне выполненной абляции. Технически успешная РЧА не всегда бывает технически эффективной. Дифференцировать рецидив не полностью девитализированной опухоли с ростом нового опухолевого очага трудно, поэтому для характеристики патологического процесса следует применять термин локальная опухолевая прогрессия. Добиться эффективности удается после выполнения повторных (иногда нескольких) сеансов РЧА, тогда речь идет о вторичной эффективности.

У нас все 21 сеанс РЧА – технически успешны. Но у 1 больного наблюдалась техническая не эффективность. Локальная опухолевая прогрессия была у 1 пациента, которому было выполнено в общей сложности 3 сеанса, у 13 больных локальной опухолевой прогрессии не выявлено.

Частота полных некрозов при РЧА – один из критериев эффекивности вмешательства, аналогично важным является продление жизни больного. Обнадеживающие результаты получены британскими хирургами Oishi A. J., и соавт. при сравнении выживаемости после РЧА и хирургического лечения при колоректальном раке печени [7]. По их данным, 3-летняя выживаемость после РЧА солитарных колоректальных метастазов (группа из 25 человек) существенно не отличалась от аналогичного показателя в группе из 20 пациентов, которым была выполнена резекция, и составила 52,6% и 55,4%. В публикациях ведущих европейских исследователей Gillams A.R., Lees W.R. следующие показатели 3х летней выживаемости: в группе 167 пациентов, выживаемость составляет 40% [6]. В США показатели, опубликованные Machi J. и соавт. следующие: в группе 100 пациентов, 3х летняя выживаемость 40% [7].

Наше исследование представляет следующее: из 14 пациентов, которым после предшествующего хирургического лечения первичной опухоли была проведена РЧТА, у двоих отмечен летальный исход от прогрессии основного заболевания. При этом 1 летняя выживаемость составила – 100,0%, 2-х летняя выживаемость – 73,4% и 3-х летняя выживаемость – 66,7% (Таблица 1).

РЧТА позволяет выполнять лечение пациентам с множественными полисегментарными билобарными поражениями печени, отличается возможностью многократного применения при появлении новых очагов или при продолжении роста. Большим преимуществом является существенно меньший перечень противопоказаний в сравнении с резекцией печени, что открывает возможность лечения широкому кругу пациентов. 3 – х летняя выживаемость после РЧТА сопоставима с таковой после резекции печени.

Литература

1. Емельянов С.И., Вертянкин С.В., Дагаев С. Ш., Фомичёв О.М. Использование методики виртуальной колоноскопии в предоперационном обследовании больных. Эндоскопическая хирургия. 2007; Т. 13. № 1. С. 40.

2. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. РЧА метастазов колоректального рака. Клинические рекомендации. 2013; С.3-8.

3. Петренко К.Н., Барсукова Е.О., Полищук Л.О. и др. Результаты РЧА при лечении колоректальных метастазов в печени. ГУ Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва, 2011 . C. 1-7.

4. Старинский В.В., Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в 2011 году (заболеваемость и смертность). Ежегодный сборник. 2013. С. 5-25.

5. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Израилов Р.Е., Агапов К.В., Вертянкин С.В. Одномоментное лапароскопическое бандажирование желудка и герниопластика с использованием методики «рука помощи» у больного пожилого возраста. Эндоскопическая хирургия. 2007; Т. 13. № 6. С. 68-70.

Читайте также:
Как повысить иммунитет при раке (поднять): продукты, уколы, препараты для больных

6. Gilliams A.R., Lees W.R. CT mapping of the distribution of saline during radiofreguency ablation with perfusion electrodes. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005. С. 476-480.

7. Machi J., Oishi A. J., Sumida K. et al. Long-term outcome of radiofrequency ablation for unresectable liver matastases from colorectal cancer: evaluation of prognostic factors and effectiveness in fitrst – and second – line management. Cancer. 2006. С. 318-326.

Радиочастотная абляция опухолей печени

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2016

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» ноября 2016 года
Протокол №16

Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола диагностики и лечения

Название оперативного и диагностического вмешательства: Радиочастотная абляция опухолей печени.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: целью радиочастотной абляции (РЧА) является полный некроз злокачественного новообразования в печени (первичного и метастатического) с возможностью длительной безрецидивной выживаемостью.

Радиочастотная абляция – это метод разрушения опухолевой ткани с помощью высокоэнергетических радиоволн, в процессе которого происходит нагревание клеток опухоли до высоких температур и, как следствие, их гибель. Радиочастотная абляция способствует как частичному, так и полному удалению опухоли.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания к проведению РЧА злокачественных (первичных и метастатических) опухолей печени:
· наличие противопоказаний к хирургической резекции печени, отказ в хирургическом лечении;
· отсутствие внепеченочных проявлений заболевания;
· наличие в печени 1 опухолевого узла до 5 см либо 3–4 узлов до 3 см в диаметре;
· остаточная опухоль после ранее проведенной РЧА либо другого метода лечения;
· местный рецидив после ранее проведенной РЧА, резекции печени либо другого метода лечения;
· опухоли, визуализируемые при УЗКТ, РКТ;
· возможность безопасного доступа к опухоли (расположение узлов не ближе 1 см от воротной либо печеночных вен, долевых желчных протоков);
· согласие больного на проведение лечения.

Противопоказания к проведению РЧА злокачественных опухолей печени
Абсолютные:
· некорригируемая коагулопатия;
· сепсис;
· энцефалопатия;
· декомпенсированный цирроз (Child-Pugh C);
· терминальная стадия болезни (Okuda III);
· активное желудочно-кишечное кровотечение;
· некупируемый асцит.
Относительные:
· наличие у пациента искусственного водителя ритма;
· внепеченочные проявления заболевания;
· почечная недостаточность;
· несмещаемое прилежание опухолевого узла к соседним органам (желчный пузырь, желудок, кишечник) и крупным желчным протокам.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний):

Основные (обязательные) диагностические обследования:
· ОАК с тромбоцитами;
· ОАМ;
· Группа крови и резус-фактор;
· Биохимический анализ крови: общий белок с фракциями, АЛТ, АСТ, общий/прямой билирубин, ЩФ, ГГТП, ЛДГ, креатинин, мочевина, амилаза, глюкоза;
· Электролиты: калий, натрий;
· Микрореакция;
· Коагулограмма: протромбиновое время, МНО, АЧТВ, фибриноген;
· Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg, anti-HCV, ВИЧ;
· Альфа-фетопротеин;
· УЗИ органов брюшной полости;
· Рентгенография органов грудной клетки

Дополнительные диагностические обследования:
· anti-HAV, anti-HEV, anti-HDV IgG;
· ПЦР HBV DNA и HCV RNA качественный тест, при положительном результате anti-HDV IgG – ПЦР РНК HDV;
· у мужчин – РЭА, СА 19-9;
· у женщин – ХГЧ, СА-125;
· КТ/МРТ торако-абдоминального сегмента с контрастированием (артериальная фаза);
· УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин);
· Фиброколоноскопия / ирригоскопия при подозрении поражение толстой кишки;
· Сцинтиграфия костей для исключения костных метастазов;
· ПЭТ;
· Биопсия очагового образования печени с гистологическим исследованием

Методика проведения процедуры/вмешательства

Требования к соблюдению мер безопасности и к санитарно-противоэпидемическому режиму: меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно -эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом и.о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года №127.

Требования к оснащению, расходным материалам, лекарственным средствам: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 августа 2011 года № 540 «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих онкологическую помощь населению Республики Казахстан».

Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам:
· Наличие всех инструментов/оборудования, необходимых для радиочастотной абляции рака печени-генератора, системы охлаждения;
· Помещение должно быть оснащено системой вентиляции, обеспечивающей оптимальные условия для профилактики хирургической инфекции и работы с газами, используемыми при анестезии;
· Наличие инструментов, расходных материалов и оборудования для проведения анестезиологического пособия. Инструменты и оборудование должны находиться непосредственно в операционной или смежных помещениях и быть доступны в любое время;
· Любая сертифицированная система для РЧА опухолей: одноигольчатые электроды с максимальным диаметром воздействия 3 см, выдвигающиеся электроды с максимальным диаметром воздействия 5см и др;
· Система лучевой навигации: РКТ,УЗИ, МРТ;
· Анестезиологическое оборудование (аппарат для искусственной вентиляции легких, монитор для контроля сердечной деятельности, артериального давления, сатурации и др.);
· Динамический контроль: КТ с внутривенным контрастным усилением, ПЭТ/КТ, МРТ с внутривенным контрастным усилением. Критерии оценки результатов: mRECIST, EASL.

Читайте также:
Выпадают ли волосы после лучевой терапии: лысеет ли человек, можно ли предотвратить это

Основные расходные материалы:
· Набор белья для чреспеченочных процедур;
· Комплект кластерных или 1-3 одиночных электродов для РЧА;
· Генератор;
· Насос и Система охлаждения;
· Емкость для воды;
· Ножной выключатель;
· Ультразвуковой аппарат

Дополнительные расходные материалы:
· Венозный катетер;
· Система одноразовая для инфузий;
· Скальпель одноразовый;
· Марля медицинская;
· Шприцы 20 мл;
· Шприцы 10 мл;
· Перчатки стерильные;
· Перчатки нестерильные;
· Шапочки одноразовые;
· Маски хирургические;
· Бахилы одноразовые;
· Одноразовые электроды для ЭКГ

Требования к подготовке пациента:
· вечером накануне операции легкий ужин до 20.00;
· в день операции – голод;
· побрить операционное поле накануне операции;
· провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
· обработка операционного поля препаратами бактерицидного действия;

Методика проведения процедуры/вмешательства:
· Собрать систему для радиочастотной абляции по инструкции;
· Положение больного – лежа на спине, либо на боку в зависимости от доступа;
· Возвратные электроды пациента зафиксировать на бедрах пациента;
· Процедура проводится, как правило, под внутривенной наркозом или интубационным анестезией;
· Выбор электрода определялся размером очага и удаленностью от поверхности кожи;
· Пункция очага производится под УЗ-контролем (консвексный датчик 3.5 МГц с пункционным адаптером), необходимо, чтобы аблационная часть иглы располагалась в центре опухоли. При выявлении эксцентрического расположения электрода необходимо произвести повторную пункцию очага с предварительной термообработкой старого пункционного канала во избежание кровотечения или опухолевой диссеминации, либо введение дополнительных электродов в очаг и обработка его из нескольких точек;
· Можно ввести несколько электродов одномоментно при наличии несколько рядом расположенных очагов во избежание «потери» очага после РЧА соседнего;
· Удостоверившись в правильном расположении электрода, начинается воздействие на опухоль током частотой 450-500 кГц. В результате опухолевая ткань разогревается до температуры (60-90°С), при которой происходят необратимые изменения в клетках. Опухолевая масса некротизируется. Время воздействия на опухоль 12 минут, если опухоль до 3см. Для очень крупных опухолей игольчатые электроды группируют по три в одной рукоятке (электрод-кластер) на расстоянии 0,5 см параллельно друг другу. Именно такие охлаждаемые инструменты позволяют быстро коагулировать опухоли 5-7 см в диаметре и больше. В конце 12-минутного сеанса лечения электрод извлекается при работающем генераторе и коагулирует пункционный канал.

Индикаторы эффективности процедуры/вмешательства:
· отсутствие в послеоперационный период выявляемого всеми доступными визуализационными методами роста резидуальных опухолевых очагов в зоне выполненной абляции;
· отсутствие послеоперационных осложнений (осложнений, связанных с доступом и процедурой);
· снижение количества инвалидизирующих оперативных вмешательств;
· возможность многократного миниинвазивного проведения РЧА деструкции;
· повышение ожидаемой продолжительности жизни;
· повышение качества жизни.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Bruix J, Sherman M, Llovet JM et al (2001) EASL panel of experts on HCC. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL Conference. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 35:421–430 2) Quality Improvement Guidelines for Radiofrequency Ablation of Liver Tumours. Laura Crocetti, Thierry de Baere, and Riccardo Lencioni. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2816824/ 2010 Feb; 33(1): 11–17. 3) Bruix J, Sherman M (2005) Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 42:1208–1236 4) Radiofrequency Ablation of Liver Tumors. Shaunagh McDermott, FFR RCSI and Debra A. Gervais. 2013 Mar; 30(1): 49–55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3700792/ 5) Stang A, Fischbach R, Teichmann W, Bokemeyer C, Braumann D (2009) A systematic review on the clinical benefit and role of radiofrequency ablation as treatment of colorectal liver metastases.Eur J Cancer 45:1748–1756 6) Lencioni R, Allgaier HP, Cioni D et al (2003) Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radiofrequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 228:235–240 7) Lin SM, Lin CJ, Lin CC et al (2004) Radiofrequency ablation improves prognosis compared with ethanol injection for hepatocellular carcinoma B4 cm. Gastroenterology 127:1714–1723 8) Shiina S, Teratani T, Obi S et al (2005) A randomized controlled trial of radiofrequency ablation versus ethanol injection for small hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 129:122–130 9) Lin SM, Lin CJ, Lin CC, Hsu CW, Chen YC (2005) Randomised controlled trial comparing percutaneous radiofrequency thermal ablation, percutaneous ethanol injection, and percutaneous acetic acid injection to treat hepatocellular carcinoma of 3 cm or less. Gut 54:1151–1156 10) Brunello F, Veltri A, Carucci P et al (2008) Radiofrequency ablation versus ethanol injection for early hepatocellular carcinoma: A randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol 43:727–735 11) Lu DS, Yu NC, Raman SS et al (2005) Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: treatment success as defined by histologic examination of the explanted liver. Radiology 234:954–960 12) Orlando A, Leandro G, Olivo M, Andriulli A, Cottone M (2009) Radiofrequency thermal ablation vs. percutaneous ethanol injection for small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 104:514–524 13) Cho YK, Kim JK, Kim MY, Rhim H, Han JK (2009) Systematic review of randomized trials for hepatocellular carcinoma treated with percutaneous ablation therapies. Hepatology 49:453–459 12. Lencioni R, Cioni D, Crocetti L et al (2005) Early-stage hepatocellular carcinoma in cirrhosis: long-term results of percutaneous image-guided radiofrequency ablation. Radiology 234: 961–967 14) Tateishi R, Shiina S, Teratani T et al (2005) Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. Cancer 103:1201–1209 15) Cabassa P, Donato F, Simeone F et al (2006) Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: long-term experience with expandable needle electrodes. Am J Roentgenol 185(Suppl): S316–S321 16) Choi D, Lim HK, Rhim H et al (2007) Percutaneous radiofrequency ablation for early-stage hepatocellular carcinoma as a first- line treatment: long-term results and prognostic factors in a large single-institution series. Eur Radiol 17:684–692 17) Takahashi S, Kudo M, Chung H et al (2007) Initial treatment response is essential to improve survival in patients with hepatocellular carcinoma who underwent curative radiofrequency ablation therapy. Oncology 72(Suppl):S98–S103 18) Hiraoka A, Horiike N, Yamashita Y et al (2008) Efficacy of radiofrequency ablation therapy compared to surgical resection in164 patients in Japan with single hepatocellular carcinoma smaller than 3 cm, along with report of complications. Hepatogastroenterology 55:2171–2174 19) Lencioni R, Goletti O, Armillotta N et al (1998) Radio-frequency thermal ablation of liver metastases with a cooled-tip electrode needle: results of a pilot clinical trial. Eur Radiol 8:1205–1211 19. Solbiati L, Goldberg SN, Ierace T et al (1997) Hepatic metastases:percutaneous radio-frequency ablation with cooled-tip electrodes.Radiology 205:367–373 20) De Baere T, Elias D, Dromain C et al (2000) Radiofrequency ablation of 100 hepatic metastases with a mean follow-up of more than 1 year. Am J Roentgenol 175:1619–1625 21) Helmberger T, Holzknecht N, Schopf U et al (2001) Radiofrequencyablation of liver metastases. Technique and initial results. Radiologe 41:69–76 22) Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN et al (2001) Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients. Radiology 221:159–166 23) Lencioni R, Crocetti L, Cioni D et al (2004) Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases. Technique, indications, results, and new promises. Invest Radiol 39:689–697 24) Gillams AR, Lees WR (2004) Radio-frequency ablation of colorectal liver metastases in 167 patients. Eur Radiol 14:2261–2267 25) Machi J, Oishi AJ, Sumida K et al (2006) Long-term outcome of radiofrequency ablation for unresectable liver metastases from colorectal cancer: evaluation of prognostic factors and effectiveness in first- and second-line management. Cancer J 12:318–326 26) Jackobs TF, Hoffmann RT, Trumm C et al (2006) Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: mid-term results in 68 patients. Anticancer Res 26:671–680 27) Sorensen SM, Mortensen FV, Nielsen DT (2007) Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: long-term survival. Acta Radiol 48:253–258 28) Veltri A, Sacchetto P, Tosetti I, Pagano E, Fava C, Gandini G (2008) Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: small size favorably predicts technique effectiveness and survival. Cardiovasc Intervent Radiol 31:948–956 29) Gillams AR, Lees WR (2008) Five-year survival following radiofrequency ablation of small, solitary, hepatic colorectal metastases. J Vasc Interv Radiol 19:712–717 30) Ruers T, van Coevorden F, Pierie J et al (2008) Radiofrequency ablation combined with chemotherapy for unresectable colorectal liver metastases: interim results of a randomised phase II study of the EORTC-NCRI CCSG-ALM Intergroup 40004 (CLOCC).J Clin Oncol 26(Suppl 20):4012 31) Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF et al (2003) Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicentre study. Radiology 26:441-451 32) De Baere T, Risse O, Kuoch V et al (2003) Adverse events during radiofrequency treatment of 582 hepatic tumors. Am J Roentgenol 181:695–700 33) Bleicher RJ, Allegra DP, Nora DT et al (2003) Radiofrequency ablation in 447 complex unresectable liver tumors: lessons learned. Ann Surg Oncol 10:52–58 34) Llovet JM, Vilana R, Bru C et al (2001) Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Group. Increased risk of tumor seeding after percutaneous radiofrequency ablation for single hepatocellular carcinoma. Hepatology 33:1124–1129 L. Crocetti et al.: Guidelines for RFA of Liver Tumours 17 123
Читайте также:
Запор при химиотерапии: что делать, как лечить

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Боровский Сергей Петрович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением интервенционной рентгенохирургии.
2) Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – доктор медицинских наук, главный внештатный гепатолог МЗСР РК, руководитель координационного центра гепатологии и гастроэнтерологии КФ «UMC».
3) Малаев Нияз Бейсенович – MSc, MBA., АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», врач рентгенохирург высшей категории, отделения «Интервенционной рентгенохирургии».
4) Нурсеитов Ильяс Ержанович – врач интервенционный рентгенохирург, «Казахский национальный научный исследовательский институт онкологии и радиологии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
1) Кузикеев Марат Оразович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра абдоминальной онкологии «Казахская научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Радиочастотная аблация (Radiofrequency ablation _ RFA)

Что такое радиочастотная аблация

Радиочастотная аблация (РЧА) – метод местного воздействия на опухоль с помощью высокой температуры, создаваемой высокочастотными радиоволнами.

Для лечения рака с помощью радиочастотной аблации в центр опухолевой ткани вводят электрод, через который подают ток высокой частоты, вызывающий усиленные колебательные движения ионов и освобождение энергии в виде тепла. Вследствие сильного нагрева ткани опухолевые клетки гибнут, образуя вокруг стержня зону некроза, то есть мертвой ткани. Сначала воздействуют на центр опухолевого узла, затем выжигают его края. Клетки опухоли начинают погибать при температуре 50°С, но их нагревают обычно до 80-110°с, чтобы вызвать полную гибель раковых клеток. Затем мертвая ткань постепенно рассасывается – поглощается плазматическими клетками, и на месте опухоли образуется рубцовая ткань.

Современная аппаратура позволяет точно дозировать воздействие на опухоль и направлять ток так, чтобы не повредить здоровую ткань. Процедуру проводят под контролем УЗИ или компьютерного томографа.

Согласно статистике, число рецидивов рака после радиочастотной аблации не превышает 10%, это ниже, чем после хирургического удаления опухоли (20-30%).

Доступы при РЧА

Для проведения процедуры применяют следующие доступы к опухоли:

  1. чрескожный – тонкий зонд вводят путем пункции или через небольшой надрез кожи;
  2. эндоскопический – при раке гортани, эндобронхиальном раке легких, раке пищевода, раке желудка, колоректальном раке, раке мочевого пузыря, раке шейки матки;
  3. лапароскопический – при раке печени, поджелудочной железы, простаты, матки, яичников;
  4. хирургический – как дополнительное воздействие во время операции при любой локализации рака.
Читайте также:
Химиотерапия в онкологии (противоопухолевая, таргетная): что такое, как проводится, можно ли проводить при тромбофлебите, последствия и восстановление

Показания РЧА

РЧА применяют при небольших единичных опухолях или метастазах в следующих органах:

  • печени
  • почках
  • лёгких
  • надпочечниках
  • простаты
  • костной системы.

Широко используют радиочастотную аблацию при неоперабельных опухолях, или когда больному по состоянию здоровья противопоказана хирургическая операция или химиотерапевтическое лечение.

РЧА эффективна при локализации рака на слизистых оболочках полых органов в начальной стадии.

Противопоказания РЧА

  • Крупные опухоли (более 7 см)
  • Расположение опухоли вблизи крупных сосудов
  • Опухоль, занимающая более половину органа
  • Нарушения свертываемости крови, острые или генерализованные инфекции

Возможные осложнения РЧА

РЧА более щадящий метод по общему воздействию на организм, чем операция или химиотерапия. Тем не менее, и аблация имеет недостатки, это:

  • формирование абсцесса в месте некроза опухоли;
  • образование гематомы;
  • образование желчных свищей при воздействии на печень
  • повреждение полостной системы в почках
  • повреждение соседних органов и тканей.

Чтобы избежать осложнений, проводить радиочастотную аблацию нужно после точного определения расположения опухоли и под строгим контролем УЗИ, КТГ или МРТ в условиях специализированного онкоцентра.

Преимущества радиочастотной аблации

Метод РЧА активно применяется для лечения рака последние несколько лет и уже успел завоевать свою достойную нишу, потому что:

  • в большинстве случаев выполняется посредством пункции, не требует разрезов
  • для ее проведения не нужен интубационный наркоз, обычно это кратковременная внутривенная или регионарная анестезия
  • меньше времени вмешательства, чем при операции
  • короче реабилитационный период и болевой синдром
  • рецидивы опухоли после местного воздействия РЧА возникают в 2-3 раза реже, чем после хирургического удаления
  • стоимость РЧА ниже, чем оперативного лечения.

Как проводят радиочастотную аблацию при опухолях печени

Посредством небольших разрезов в брюшной стенке либо при операции на брюшной полости в центр опухоли вводят зонд с электродами в форме зубцов. Местное нагревание приводит к расплавлению ткани, расположенной вокруг зонда. Процедура занимает около 10–15 минут. Весь ход процедуры РЧА контролируют с помощью ультразвукового сканирования. В идеале радиочастотную аблацию следует применять при опухолях размером менее 3 см. При более крупных опухолях может потребоваться более одного сеанса.

Онкологическая клиника в Москве

+7(925)191-50-55

Чрескожная радиочастотная абляция опухолей печени

Радиочастотная абляция в Еропейской клинике

В Европейской клинике хирургии и онкологии постоянно адаптируются и внедряются самые современные консервативные и хирургические способы лечения рака, что делает это учреждение одним из самых передовых и эффективных в России. Не получили применения лишь те методы, которые пока еще не были официально одобрены к применению. Такой подход обусловлен тем, что Европейская клиника изначально создавалась для борьбы с онкозаболеваниями и арсенал средств лечения заметно пополнился в последние десятилетия. Несмотря на то, что многие из этих приемов были разработаны еще в двадцатом веке, их широкое использование тормозилось техническими несовершенствами, нехваткой статистических данных, которые могли бы обосновать данный способ воздействия на опухоль, а иногда – просто бюрократическими механизмами.

Одним из таких методов, который не так давно вошел в медицинскую практику, стала радиочастотная абляция, область применения которой очень обширна. Этот способ основан на воздействии тока с частотой, соответствующей диапазону радиочастот (450-500 кГц). При этом любая клетка и ткань нагревается до 100°С, что несовместимо с жизнью. Таким образом, можно воздействовать на патологический очаг, уничтожая раковые клетки.

Ток проводится с помощью специальных электродов, которые используются при самых различных оперативных доступах. Интраоперационная радиочастотаная абляция позволяет дополнять непосредственно хирургическую резекцию. Ее применение выжигает ткань в диаметре 1 см: при это сосуды коагулируются, что служит хорошей профилактикой кровотечения. Кроме того, создается зона некроза, которую можно отсечь скальпелем и не ожидать кровоточивости из коагулированных сосудов.

Более щадящим способом является лапароскопическая абляция, при которой делается лишь небольшой надрез и затем вводится эндоскоп и проводник, через которые проводят воздействие электродами. Такой доступ – более щадящий и позволяет избежать больших осложнений, связанных с большими разрезами и открытием брюшной полости.

Читайте также:
Питание при илеостоме, уход, диета после закрытия, операция под наркозом

Чрескожная радиочастотная абляция означает транскутанный доступ, когда электроды проходят через брюшную стенку через тонкий катетер в толщу органа и там оказывают свое воздействие. Такой метод гораздо предпочтительнее, чем первые два, так менее инвазивен, а значит, неблагоприятных последствий после него меньше. Очень часто его применяют при онкозаболеваниях печени: при первичном раке и метастазах.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

Радиочастотная абляция при раке печени

Рак печени стоит на 9 месте по причинам смертности среди всех онкологических заболеваний. Сложная архитектоника органа, а также тот факт, что сюда впадает венозная кровь от других органов брюшной полости делает эту локализацию рака наиболее трудной в лечении. Статистически установлено, что на момент постановки диагноза примерно 5-15% печеночных раков нерезектабельны.

Если рак печени не лечить, то медианная продолжительность жизни не превышает одного года. В России заболеваемость раком печени очень велика и у мужчин диагностируется в 2 раза чаще, чем у женщин. Это делает проблему лечения рака печени очень актуальной и требующей разработки новых стратегий к воздействию на него. Радиочастотная абляция показала высокую эффективность при первичных опухолях печени и метастазах в этот орган.

Радиочастотная абляция показана, когда резекция бесперспективна, но требуется проведение паллиативного вмешательства в совокупности с другими противораковыми методами. Если есть противопоказание к общему наркозу, то предпочитают радиочастотную абляцию, поскольку при этом методе проводят спинальную анестезию. Кроме того, когда имеются небольшие метастазы в печень и их несколько, лучше провести рассматриваемое вмешательство, поскольку оно позволяет более детально воздействовать на мелкие объекты. Если очаг имеет большой диаметр, то лучше провести хирургическую резекцию, поскольку окружность выжигания при радиочастотной абляции составляет 1 см. Радиочастотную абляцию не делают при заражении, нарушении свертывания крови, резкой дисфункции печени, при близости опухоли к капсуле или крупному сосуду и если большая часть органа уже поражена.

Проведение радиочастотной абляции опухоли печени

Подготовку к вмешательству проводят, как для всякой другой операции. Пациенту необходимо сдать кровь на общий анализ, биохимию, коагулограмму, маркеры микробных антигенов, сдать мочу на исследование, снять ЭКГ, сделать УЗИ печени, КТ, МРТ. Если обследование не выявило каких-либо противопоказаний, то назначают дату проведения вмешательства. За одну-две недели до операции пациент прекращает принимать антиагреганты и антикоагулянты, если он их принимал. Накануне, за 8 часов запрещается есть и пить, чтобы не заполнять желудок с кишечником и не перенапрягать органы пищеварения.

Весь процесс идет в чистой операционной. Больному делают внутривенный наркоз или спинальную анестезию, поскольку термическое воздействие дает болезненные ощущения. Вмешательство контролируется ультразвуковым исследованием, реже КТ и МРТ. Кожу над областью печени обрабатывают антисептиками и пунктируют, доставляя катетер вглубь печени. Затем по нему проводят зонд и осуществляют собственно радиочастотное воздействие. После этого электроды извлекают, рану ушивают, накладывают повязку и пациента переводят в палату, где он лежит сутки в постели.

Это позволяет избежать возможных кровотечений. Этот метод не совсем безобиден и после него может возникать ряд серьезных осложнений. Там, где опухоль подверглась термическому некрозу, возможно возникновение абсцесса. Несмотря на то, что сосуды коагулируются радиочастотами, в процессе омертвения ткани могут возникнуть локальные кровотечения. Возможны воспалительные процессы в прилегающих к некрозу участках, а также желчные свищи.

Пациента после радиочастотной абляции несколько дней беспокоят боли, которые нередко требуют назначения обезболивающих препаратов. Если опухоль была достаточно крупной, то возможная общая гипертермия, которая тем больше, чем больший патологический очаг подвергли деструкции. Температуру сбивают аспирином и другими средствами. Описанные симптомы обусловлены тем, что некротизированные ткани начинают распадаться, а продукты их распада всасываются в кровь, провоцируя мощную интоксикацию организма. Тем не менее, несмотря на все трудности, вероятность повторного возникновения опухоли в этой области после радиочастотной абляции составляет 10%, а для традиционной оперативной резекции – 30%.

Иногда радиочастотную абляцию дополняют химиоэмболией или традиционным лечением цитостатиками. У радиочастотной абляции много преимуществ перед хирургическим вмешательством. Благодаря тому, что он малоинвазивный, частота таких осложнений как кровотечение и воспаление мягких тканей намного меньше. Время, отведенное для рассматриваемой методики гораздо короче, чем для полостной операции, нет необходимости делать интубацию и давать общий наркоз.

Больной очень быстро восстанавливается. Как правило, стоимость радиочастотной абляции намного меньше, чем стоимость традиционной операции. Многие хирурги на своем опыте осознали, сколько положительных моментов имеет радиочастотная абляция и в настоящее время это один из самых востребованных способов лечения онкологических заболеваний печени и других органов.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

+7(925)191-50-55 европейские протоколы лечения в Москве

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: