Рак легких на КТ: признаки канцероматоза, как выглядит на снимках

Канцероматоз плевры

Канцероматоз плевры — поражение покрывающих легкое и грудную полость изнутри плевральных листков злокачественной опухолью — мезотелиомой или метастазами рака. В большинстве случаев опухолевое повреждение осложняется образованием значительного количества патологической жидкости — плевритом.

Причины плеврального канцероматоза

Первичное поражение плевральных листков злокачественной опухолью — мезотелиомой — довольно нечастое заболевание, ежегодно выявляется у нескольких пациентов на миллион взрослых. Мужчины болеют в пять раз чаще, как правило, преимущественно долго работавшие с асбестом.

Чаще всего плевральные листки обсеменяют метастазы рака лёгкого и молочной железы.

Опухолевые клетки в плевральной жидкости

При лимфопролиферативных опухолях — злокачественных лимфомах нередко выпот обусловлен не только опухолевым поражением плевральных листков, но и опухолевым перерождением лимфоузлов средостения, и представляет собой застоявшуюся и загустевшую лимфатическую жидкость — хилоторакс.

Много реже диагностируются метастазы злокачественных новообразований яичников, часто за метастатическое поражение принимается образование выпотного плеврита при выраженном раковом асците. В подобной клинической ситуации выпот в грудной полости не связан с плевральным канцероматозом, а обусловлен механическим нарушением оттока лимфы и полностью исчезает после удаления жидкости из брюшной полости.

Принципиально любой злокачественный процесс может осложниться метастатическим поражением плевральных листков, но далеко не во всех случаях начинается выработка избыточного количества жидкости, то есть плеврит при метастазах не обязателен. Точно также и выпот не всегда обусловлен опухолью, а может быть следствием функциональных нарушений.

Симптомы канцероматоза плевры

В развернутой стадии процесса, зачастую, клинические признаки канцероматоза мало отличаются от симптомов плеврита. При небольших метастазах или небольшом их числе и при отсутствии выработки плеврального экссудата симптомы неспецифичны и мало выражены. Тяжесть проявлений нарастает постепенно и коррелирует с объёмом опухолевого поражения.

Основная функция плевры — выработка очень небольшого количества жидкости для смягчения дыхательных движений легких и сокращений сердца, чтобы всё проходило «без сучка и задоринки». Появление метастатических узелков мешает нормальным лёгочным экскурсиям за счёт увеличения силы трений, а опухолевые сращения двух листков фиксируют легочную ткань, выключая участок легкого из процесса дыхания.

Типичные клинические проявления:

  • Самый частый симптом — одышка патогенетически связана с ограничением дыхания как опухолевыми образованиями на плевре, так и плевральной экссудацией. Одышка коррелирует с объёмом выпота, но не всегда отражает массивность опухолевой инфильтрации.
  • Болевой синдром — второй симптом канцероматоза, также не специфичен и не обязателен. Как правило, пациенты жалуются на боли разной интенсивности и меняющие локализацию при глубоком вдохе.
  • Ещё реже опухолевая трансформация вызывает сухой кашель.
  • Расположение раковых конгломератов на диафрагмальной поверхности может сопровождаться изнурительной икотой.

Как правило, канцероматозное поражение находят случайно при диспансеризации или контрольном обследовании онкологического больного.

Диагностика плеврального канцероматоза

Обширное поражение плевральных листков часто манифестируется экссудацией, выявляемой при обычной рентгенографии органов грудной клетки. Но опухолевую трансформацию можно обнаружить только при значительном утолщении плевры и достаточном размере единичного опухолевого узла. Наиболее информативные методы — компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющие заметить отдельные узелки в несколько миллиметров.

В стандарт обследования включена торакоскопия, оптическое диагностическое оборудование выявляет изменения и позволяет взять кусочек опухоли на анализ. При плеврите ограничиваются исследованием под микроскопом центрифугированного осадка взятой при пункции жидкости.

При подозрении на первичную мезотелиому диагностике помогают специфические опухолевые маркёры, выявляемые при иммуногистохимическом анализе крови.

Лечение канцероматоза

Диссеминация рака по плевре показатель генерализованного процесса, что не предусматривает ни радикального оперативного, ни сколько-нибудь эффективного лучевого лечения. Плевральная экссудация — абсолютное противопоказание для облучения. Стандартный вариант лечения — химиотерапия.

Непосредственные результаты лечения определяются чувствительностью метастазов к противоопухолевым лекарствам, при раке молочной железы эффект химиотерапии и гормонального воздействия весьма существенен и может сохраняться длительный период.

При раке легкого прогноз определяется наличием первичной опухоли, в большинстве случаев приводящей к несовместимому с жизнью осложнению — кровотечению, тяжелой легочно-сердечной недостаточности вкупе с раковой интоксикацией.

При мезотелиоме прибегают к очень травматичной операции полного удаления плевры и всего легкого, части диафрагмы и сердечной сумки. Хирургия предлагается в стадии локального поражения и только физически сохранным пациентам без признаков легочно-сердечной недостаточности. Добавление к операции на первом этапе химиотерапии и послеоперационной лучевой терапии даёт возможность восьмерым из десятка пациентов прожить больше 2 лет, тогда как без хирургического пособия только на одной цикловой химиотерапии средняя продолжительность жизни едва ли превысит год.

Наличие плеврита осложняет процесс терапии метастазов и мезотелиомы, сокращает продолжительность жизни пациента, что повышает значимость профессиональной паллиативной помощи со своевременной эвакуацией накопившегося экссудата, в том числе с систематическим введением склерозирующих веществ.

Рак легких на КТ: признаки канцероматоза, как выглядит на снимках

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Лимфангитическая форма опухоли/метастаза
2. Определение:
• Инфильтрация лимфатических сосудов опухолевыми клетками
• За счет опухолевых эмболов или прямого распространения опухолевых клеток из лимфатических узлов корней легких или очага центрального рака легких:
о Частые злокачественные новообразования
– Рак легких
– Рак молочной железы
– Карциномы поджелудочной железы, желудка, толстой кишки, предстательной железы, шейки матки, щитовидной железы
о Обычно аденокарциномы

б) Лучевые признаки канцероматозного лимфангита:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Узелковое или в форме бус утолщение междольковых перегородок
• Локализация:
о Обычно диффузная, ограничена одним легким или долей в 30% случаев
• Размер:
о Утолщение интерстиция до 10 мм
• Морфологические особенности:
о Неравномерные или в форме бус междольковые перегородки
о Узелковое утолщение бронховаскулярных пучков

Читайте также:
Признаки рака пищевода, симптомы на ранних стадиях у женщин и мужчин, проявления

(а) У женщины 44 лет с впервые выявленным раком легких при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются объемное образование в нижней доле левого легкого вокруг корня, а также ретикулярные затемнения в окружающей легочной ткани.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением визуализируются крупное объемное образование в нижней доле левого легкого с полостью в центре, утолщенные междольковые перегородки в окружающей легочной ткани и узелковое утолщение прилежащей междолевой щели.
По возможностям выявления признаков канцероматозного лимфангита КТ превосходит рентгенографию.

2. Рентгенография:
о При рентгенографии органов грудной клетки патологические изменения могут не визуализироваться (30-50% случаев)
о Патологические изменения в интерстиции: Ретикулонодулярные затемнения
Обогащение легочного рисунка Линии перегородок
Утолщение междолевых щелей вследствие субплеврального отека
Часто линии Керли В
– Может напоминать интерстициальный отек легкого, однако наблюдается в течение длительного времени и не купируется диаретиками
о Распространение:
– Ограничено одним легким или долей в 30% случаев, чаще справа
– Одностороннее проявление: чаще всего обусловлено раком легких
– Двустороннее симметричное проявление: часто обусловлено первичным злокачественным новообразованием, расположенным за пределами грудной клетки
о Сопутствующие изменения:
– Увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения (30%)
– Плевральный выпот (50%)

3. КТ при канцероматозном лимфангите:
о Патологические изменения во вторичной легочной дольке
– Периферическое или аксиальное распространение в дольковом интерстиции
– Частота распространения: аксиальное (75%) > аксиальное + периферическое (20%)>периферическое (5%)
– Узелковое или в форме бус утолщение междольковых перегородок или бронховаскулярных пучков
– Равномерное утолщение междольковых перегородок (чаще при отеке, чем при опухоли)
– Небольшие центрилобулярные узелки, утолщенные центрилобулярные бронховаскулярные пучки
– Равномерное или узелковое утолщение междольковых перегородок
о Узелки в легочной ткани:
– Различные размеры
– Могут характеризоваться ангиоцентрической локализацией
– Могут соответствовать гематогенным метастазам о Сохранена архитектоника легких
о Затемнения по типу «матового стекла» и альвеолярной инфильтрации, неспецифические:
– Дыхательные пути могут быть сужены вследствие инфильтрации лимфатических сосудов опухолевыми клетками, что приводит к развитию ателектаза или обструктивного пневмонита
о Распределение:
– Преимущественно базальные отделы легких
– Часто асимметричное, нетронутыми могут оставаться доли или целое легкое (50% случаев)
о Сопутствующие изменения:
– Плевральный выпот
– Увеличение лимфатических узлов корней легких, средостения
– При раке легких может визуализироваться первичное новообразование
– Метастазы: кости, печень

4. Методы медицинской радиологии:
ПЭТ/КТ:
о Высокая чувствительность и специфичность при выявлении диффузного поражения; локальные изменения, прилежащие к первичной опухоли, могут быть пропущены

5. Рекомендации к проведению лучевых исследований. Оптимальный метод:
о Оптимальным методом диагностики канцероматозного лимфангита является КТВР; характеризуется большей чувствительностью и точностью по сравнению с рентгенографией
– Достоверное выявление лимфангитической формы опухоли в 50% случаев

(а) У женщины 57 лет, страдающей раком молочной железы, при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются кардиомегалия, двусторонний плевральный выпот и диффузные ретикулярные затемнения в обоих легких.
В качестве предварительного был выставлен диагноз отека легких, однако применение диуретиков не повлияло на рентгенографическую картину.
(б) У этой же пациентки при КТВР визуализируются равномерное и узелковое утолщение междольковых перегородок и стенок бронхов и двусторонний средний плевральный выпот.
При трансбронхиальной биопсии был подтвержден канцероматозный лимфангит.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Отек легких:
• Равномерное утолщение междольковых перегородок
• Часто двусторонний плевральный выпот
• Затемнения по типу «матового стекла», расположение которых зависит от силы тяжести: альвеолярный отек легких
• Часто кардиомегалия
• Быстрое разрешение при лечении

2. Идиопатический легочный фиброз:
• Утолщение интерстиция линейное, но не узелковое
• Субплевральное распределение в базальных отделах обоих легких
• Медленная прогрессия
• Отсутствие лимфаденопатии или плеврального выпота
• Сотовое легкое и нарушение архитектоники легких

3. Склеродермия:
• Дилатация пищевода
• Утолщение интерстиция линейное, но не узелковое
• Субплевральное распределение в базальных отделах обоих легких
• Сотовое легкое и нарушение архитектоники легких

4. Лимфома:
• Узелки обычно больше (> 1 см)
• Часто лимфаденопатия
• Обычно вторичная или рецидивирующая опухоль у пациентов с лимфомой в анамнезе

5. Реакция на лекарственный препарат:
• Сведения о лечении в анамнезе, особенно в случае проведения химиотерапии
• Утолщение интерстиция линейное, но не узелковое
• Чаще выявляются сотовое легкое и нарушение архитектоники легких

6. Саркоидоз:
• Могут выявляться схожие симптомы
• Преобладают патологические изменения в верхних зонах легких
• Отсутствие плеврального выпота

7. Асбестоз:
• Плевральные наслоения
• Утолщение интерстиция линейное, но не узелковое
• Чаще выявляются сотовое легкое и нарушение архитектоники легких
• Отсутствие плеврального выпота или лимфаденопатии

8. Гиперчувствительный пневмонит:
• Воздействие антигена
• Диффузные или центрилобулярные затемнения по типу «матового стекла»
• Часто «воздушные ловушки»
• Если имеется, то утолщение интерстиция линейное, но не узелковое
• Отсутствие лимфаденопатии или плеврального выпота

9. Дифференциальный ряд при одностороннем поражении легких:
• Пневмония
• Отек легких
• Аспирация
• Воздействие радиации
• Лимфангитическая форма опухоли

(а) У женщины 65 лет со стажем курения более 30 лет при органов грудной клетки в ПП проекции определяются объемные образования в верхней доле правого легкого и верхней доле левого легкого размерами 12 см и 3,5 см соответственно, а также ретикулонодулярные затемнения в окружающей легочной ткани.
(б) У этой же пациентки на совмещенных изображениях при нативной КТ до (сверху) и после (снизу) химиотерапии визуализируется выраженная положительная динамика диффузного узелкового утолщения интерстиция.
Это указывает на некоторую эффективность проведенного лечения при канцероматозном лимфангите, наличие которого было подтверждено при гистологическом исследовании.

Читайте также:
Саркома брюшной полости: список симптомов, причины возникновения, лечение

г) Патоморфология карценоматозного лимфагита:

1. Основные особенности:
• Этиология:
о Гематогенный метастаз: эмболия опухолевыми клетками мелкой ветви легочной артерии приводит к последующему распространению клеток вдоль лимфатических сосудов о Некоторые опухоли, например лимфома, могут характеризоваться ретроградным распространением из лимфатических узлов корней легких в легочные лимфатические сосуды
о Рак легких может распространяться в прилежащие отделы легкого вдоль лимфатических сосудов
• Частая форма распространения опухоли, выявляемая при аутопсии у 33-50% пациентов с солидными опухолями
• Инфильтрация лимфатических сосудов опухолевыми клетками
• Частые опухоли: рак легких, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, предстательной железы
о Обычно аденокарциномы

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Канцероматозный лимфангит соответствует поздним стадиям заболевания, при которых опухоль нерезектабельна

3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Утолщение междольковых перегородокза счет опухолевых клеток, десмопластическая реакция и расширение лимфатических сосудов
• В процесс могут вовлекаться лимфатические узлы корней легких и средостения, что приводит к блокированию лимфодренажа

4. Микроскопические особенности:
• Формирование скоплений опухолевых клеток в лимфатических сосудах: может сопровождаться фиброзом
о Часто опухолевые эмболы выявляются в прилежащих мелких артериолах
о Окклюзия лимфатических сосудов также может быть вызвана отеком или фиброзом
о Часто в процесс вовлекаются лимфатические узлы паренхимы легких

д) Клинические аспекты канцероматозного лимфангита:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Постепенно прогрессирующая одышка
о Кашель
о Потеря массы тела о Утомляемость
о Обычно не является первым проявлением злокачественного новообразования, типична для пациентов с наличием в анамнезе сведений о злокачественной опухоли
• Другие симптомы:
о Прогрессирующая одышка у пациентов молодого возраста при скрытом развитии карциномы желудка о Могут предъявляться жалобы на астму

2. Демографические данные
• Возраст:
о Показатели заболеваемости с возрастом увеличиваются: возраст соответствует тому, при котором в популяции возникают опухоли
• Эпидемиология:
о 6-8% метастазов в легкие

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Неблагоприятный: 6-месячная выживаемость- 1 5%

4. Лечение:
• Направлено на устранение злокачественного новообразования:
о При успешном проведении химиотерапии может наблюдаться регресс лимфангитической формы опухоли
• Паллиативная помощь в медико-социальных учреждениях

5. Диагноз:
• Диагноз основывается на выявленных патологических изменениях
• При отсутствии в анамнезе сведений о злокачественном новообразовании проводятся:
о Цитологическое исследование мокроты
о Трансбронхиальная биопсия
о Биопсия под контролем методов визуализации
о Открытая биопсия легкого

е) Диагностические пункты:
• При выявлении узелкового утолщения междольковых перегородок при КТ или КТВР у пациентов с имеющимся злокачественным новообразованием следует заподозрить канцероматозный лимфангит

ж) Список литературы:
1. Zhuang L et al: Pulmonary lymphangitic carcinomatosis in liver carcinoma: a rare case report and literature review. World J Surg Oncol. 12:66, 2014
2. Prakash P et al: FDG PET/CT in assessment of pulmonary lymphangitic carcinomatosis. AJR Am J Roentgenol. 194(1):231—6, 2010
3. Acikgoz G et al: Pulmonary lymphangitic carcinomatosis (PLC): spectrum of FDG-PETfindings. Clin Nucl Med. 31(11):673-8, 2006
4. Castaner E et al: Diseases affecting the peribronchovascular interstitium: CT findings and pathologic correlation. Curr Probl Diagn Radiol. 34(2):63-75, 2005

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.1.2019

Рак легких

Рак легкого – это злокачественная опухоль, источником которой являются клетки бронхиального и альвеолярного эпителия. Это опасное заболевание характеризуется неконтролируемым ростом клеток в тканях лёгкого, склонностью к метастазированию. При отсутствии лечения опухолевый процесс может распространиться за пределы легкого в близлежащие или отдаленные органы. В зависимости от характеристик опухолеобразующих клеток, основными типами рака легких являются мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) и немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ).

По данным ВОЗ эта болезнь занимает одну из лидирующих позиций неинфекционных заболеваний, ставших причиной смерти до 70 лет.

Классификация

По месту первичного очага классифицируют виды опухоли легкого.

Центральный рак локализирован в проксимальных (центральных) отделах бронхиального дерева. Первые признаки рака легких (симптомы), которые должны насторожить, в этом случае выражены ярко:

  1. сухой продолжительный кашель, не поддающийся лечению.
  2. начинается кровохарканье с присоединением мокроты.
  3. закупорка просвета бронха опухолевыми массами приводит к одышке даже в состоянии покоя. В некоторых случаях возможно повышение температуры.

Фото 1 — Центральный рак правого нижнедолевого бронха (1) с обтурацией и метастазами (2) в бифуркационные лимфатические узлы

Периферический рак постепенно сформировывается в боковых отделах легких, медленно прорастая и ничем себя не обнаруживая. Данная опухоль легкого симптомы долгое время может не давать, они появляются при значительном местном распространении, вовлечении соседних органов и структур, прорастания бронхов. Диагностика рака легких этого типа локализации чаще всего возможна при профилактическом обследовании (рентгенографии или компьютерной томографии).

Фото 2 — Периферический рак (1) верхней доли правого легкого

Причины

Причиной рака легких, в подавляющем большинстве случаев (до 85%), становится долгосрочное табакокурение. В 10-15-процентной вероятностью заболевание проявляется у людей, которые не имеют этой вредной привычки. В этом случае можно отметить сочетание генетических факторов и воздействие радона, асбеста, вторичного табачного дыма или других форм загрязнения воздуха.

Диагностика

Онкология легких обычно выявляется при рентгенографическом исследовании грудной клетки и компьютерно-томографическом сканировании (КТ). Диагноз подтверждается биопсией, которая обычно выполняется при трахеобронхоскопии или под КТ контролем.

Читайте также:
Диета при раке печени 1-4 стадии: что можно есть, меню, принципы питания

Профилактика

Профилактикой рака легкого является снижение влияния факторов риска:

  • отказ от курения, в том числе и «пассивного» (вдыхание табачного дыма от находящегося рядом курящего человека),
  • применение средств индивидуальной защиты (маски, респираторы) при работе с вредными материалами.

Лечение

Лечение онкологии легких и отдаленные результаты зависят от типа рака, степени распространения (стадии), а также общего состояния здоровья человека. При немелкоклеточном раке легкого применяют:

  • хирургический
  • химиотерапевтический
  • лучевой методы лечения

Для мелкоклеточного рака легкого характерна лучшая чувствительность к медикаментозной и лучевой терапии.

Хирургический метод лечения рака легкого

— основной радикальный способ при 1-3 стадии болезни. Операции, выполняемые при данном заболевании классифицируются:

  • по объему резекции (лобэктомии (удаление доли легкого), билобэктомии (удаление двух долей легкого), пневмонэктомии (удаление целого легкого)),

Фото 3 — Лобэктомия

Фото 4 — Пневмонэктомия

  • по объему удаления лимфатических узлов грудной полости (стандартные, расширенные, сверхрасширенные),
  • по наличию резекции соседних органов и структур (комбинированные операции проводятся при прорастании опухоли в перикард, трахею, верхнюю полую вену, пищевод, аорту, предсердие, грудную стенку, позвоночник). Помимо оперативного лечения возможно применение комплексного подхода, включающего лучевую и химиотерпию.

При лечении местнораспространенного злокачественного образования с переходом на главный бронх и лёгочную артерию, в тех случаях, где раньше единственным вариантом оперативного лечения являлась пневмонэктомия, сейчас возможно выполнение органосохранных операций. В этом случае иссекается пораженный участок главного бронха с последующим восстановлением непрерывности (бронхопластические и ангиопластические лобэктомии)

Фото 5 — Схема верхней бронхопластической лобэктомии

Лучевая терапия рака лёгкого

На сегодняшний день активное внедрение получают такие современные методы радиотерапии, как IMRT (радиационная терапия с возможностью изменения дозы излучения), 3Д конформная лучевая терапия (трехмерное компьютерное планирование избирательного облучения) стереотаксическая (точно сфокусированная) лучевая терапия. В проведении этих манипуляций, помимо онкологов, участвуют медицинские физики, врачи-радиологи, физики-дозиметристы и др. специалисты.

  • пациентам с резектабельной опухолью лёгкого, которым оперативное лечение выполнить невозможно ввиду противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы или по другим причинам;
  • как альтернатива хирургическому вмешательству;
  • для снижения риска рецидива при поражении лимфаузлов средостения, положительном крае резекции по данным гистологического исследования.

Химиотерапия

Планирование курса лечения немелкоклеточного рака лёгкого включает в себя использование фармакологических средств. Применяется в целях профилактики: адъювантная (вспомогательная), послеоперационная химиотерапия при 2-3 стадии заболевания и в терапевтическом курсе.

В зависимости от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и предполагаемой чувствительности к воздействию, разработаны различные схемы применения химиопрепаратов.

Таргетная терапия (англ. target – мишень, цель)

Отдельный вид фармакологического лечения, заключающийся в назначении препаратов-ингибиторов, действующих только на опухолевые клетки, в которых выделены различные нарушения, задерживающих или даже блокирующих дальнейший рост.

  • ингибиторы тирозинкиназы (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб) используются в лечении больных, в опухолевой ткани которых выявлены мутации в гене EGFR.
  • При отрицательном статусе EGFR-мутации — ингибиторы ALK (кризотиниб, алектиниб).

Существуют таргетные препараты, для назначения которых не требуется выявление каких-либо нарушений в опухолевых клетках. К ним относятся бевацизумаб (ингибитор VEGF), ниволюмаб и пембролизумаб (анти PDL1 антитела).

Прогноз жизни

Прогноз онкологии легких при НМРЛ включает симптоматику, размер опухоли (> 3 см), неплоскоклеточный гистологический вариант, степень распространения (стадию), метастазирование в лимфаузлы и сосудистую инвазию. Неоперабельность заболевания, выраженная клиника и потеря веса более, чем на 10% — дают более низкие результаты. Прогностические факторы при мелкоклеточном раке легкого включают в себя статус состояния, пол, стадию заболевания и вовлеченность центральной нервной системы или печени во время диагностики.

Для немелкоклеточного рака легкого прогноз жизни, при полной хирургической резекции стадии IA (ранняя стадия заболевания) — 70% пятилетняя выживаемость.

Лимфогенный канцероматоз

Лимфогенный канцероматоз (син. канцероматозный лимфангит) – термин обозначающий распространение опухолевого инфильтрата вдоль лимфатических сосудов легких, чаще всего встречается при аденокарциноме легких.

Распространенность

Распространенность зависит от первичного заболевания (см ниже).

Клиническая картина

Клинические проявления могут быть различными. Некоторые пациенты испытывают одышку, и могут иметь изменения в функциональных дыхательных пробах уже в начале заболевания, задолго до того как изменения выявляемые лучевыми методами диагностики станут очевидными. Другие пациенты остаются бессимптомными вплоть до поздних стадий заболевания.

Патология

Лимфогенный канцероматоз часто встречающееся вторичное проявление при аденокарциноме, например:

  • рак молочной железы (наиболее часто)
  • рак лекгого (бронхогенная аденокарцинома)
  • рак толстой кишки
  • рак желудка
  • рак предстательной железы
  • рак шейки матки
  • рак щитовидной железы
Механизм

Вслед за гематогенной диссеминиации в легкие (во всех случаях кроме бронхогенной аденокарциномы) следует поражение лимфатической системы. Поражение может также проходить ретроградно из медиастинальных и воротных лимфатических узлов.

Поражается как перифирическая лимфатическая система, с внутридольковыми перегородками идущими к плевре, так и центральная лимфатическая система, с бронховаскулярным интерстицием.

Гистологически опухолевые клетки на фоне отека и десмопластической реакции видны и внутри лимфатических сосудов и в прилежащем интерстиции.

Диагностика

Проявления при методах лучевой визуализации могут быть разделены на поражение периферической (внутридольковые перегородки) и центральной лимфатической системы легких. Поражение может быть равномерно и диффузно в обеих системах или преобладать в одной из них. Распределение изменений разнообразное, но чаще асимметричное и лоскутное. Поражение чаще двусторонне но может встречаться односторонне, например при раке легкого или раке молочной железы.

Рентгенография

К сожалению, у четверти пациентов с выявленным в дальнейшем карциноматозам при рентгенографии грудной клетки патология выявлена не была. При выраженных изменениях изменения включат ретикулонодулярный паттерн, утолщение междольковых перегородок напоминающие линии Керли Б.

Компьютерная томография

КТ великолепно демонстрирует как периферические так и центральные изменения. Типичные проявления включают утолщение внутридолькового интерстиция, часто нодулярное и неравномерно, хотя иногда утолщение носит равномерный характер. Данные проявления позволяют определить вторичные легочные дольки в виде полигональных структур. Может втречаться заполнение альвеол, и данные изменения наслаиваются на ретикулярные изменения. Утолщение бронховаскулярного интерстиция как правило тоже неравномерное и узловое, данные изменения нарастаю по направлению к воротам легких.

Читайте также:
Медуллобластома у детей: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз, выживаемость

Дополнительные изменения при ВРКТ включают:

  • субплевральыне узелки и утолщение междолевых щелей
  • плевральный выпот: канцероматоз плевры
  • увеличение воротных и медиастинальных лимфатических узлов
  • относительно небольшое нарущение легочной архитектоники

Дифференциальный диагноз

  • саркоидоз
  • вирусная пневмония
  • отек легких – изменения обычно двусторонние с гравитационным распределением
  • постлучевой пневмонит
  • лимфоцитарная интерстициальная пневмония
Литература

Naidich DP, Srichai MB, Krinsky GA. Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. Lippincott Williams & Wilkins. (2007) ISBN:0781757657.

Kazerooni EA, Gross BH. Cardiopulmonary imaging. Lippincott Williams & Wilkins. (2004) ISBN:0781736552.

Ikezoe J, Godwin JD, Hunt KJ, Marglin SI. Pulmonary lymphangitic carcinomatosis: chronicity of radiographic findings in long-term survivors. (1995) AJR. American journal of roentgenology. 165 (1): 49-52. doi:10.2214/ajr.165.1.7785630 – Pubmed

Johkoh T, Ikezoe J, Tomiyama N, Nagareda T, Kohno N, Takeuchi N, Yamagami H, Kido S, Takashima S, Arisawa J. CT findings in lymphangitic carcinomatosis of the lung: correlation with histologic findings and pulmonary function tests. (1992) AJR. American journal of roentgenology. 158 (6): 1217-22. doi:10.2214/ajr.158.6.1590110 – Pubmed

Biswas A, Sriram PS. Getting the whole picture: lymphangitic carcinomatosis. (2015) The American journal of medicine. 128 (8): 837-40. doi:10.1016/j.amjmed.2015.04.007 – Pubmed

Lin WR, Lai RS. Pulmonary lymphangitic carcinomatosis. (2014) QJM : monthly journal of the Association of Physicians. 107 (11): 935-6. doi:10.1093/qjmed/hcu076 – Pubmed

Kandathil A, Kay FU, Butt YM, Wachsmann JW, Subramaniam RM. Role of FDG PET/CT in the Eighth Edition of TNM Staging of Non-Small Cell Lung Cancer. (2018) Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 38 (7): 2134-2149. doi:10.1148/rg.2018180060 – Pubmed

КТ-диагностика рака легкого

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАКА ЛЕГКОГО И ФАКТОРЫ РИСКА

Рак легкого — опухоль из эпителия бронхов — одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Ежегодно у более чем 10000 тысяч человек в России выявляются злокачественные новообразования органов дыхания, а в мире этот показатель еще выше. Бронхогенные злокачественные опухоли – одна из наиболее частых причин смерти от онкологических болезней и наиболее встречаемый вариант онкопатологии трахеобронхиального дерева.

К факторам риска рака легкого относятся:

1) Проживание в экологически неблагоприятных районах.

2) Работа на производствах, связанных с вдыханием частиц пыли, металлов, паров краски и активных химикатов даже со средствами защиты. Наиболее неблагоприятно вдыхание асбестовой пыли, затем – угольной пыли, а также паров тяжелых металлов, мышьяка, хлорметилового эфира, хрома, иприта.

3) Курение табака – основной предрасполагающий фактор новообразований трахеобронхиального дерева. У активных курильщиков риск развития онкопатологии до 10 раз выше, чем у некурящих, у пассивных – до 2 раз.

4) Специфические заболевания. Существует прямая связь между туберкулезом, асбестозом, силикозами, другими заболеваниями, проявляющимися диффузным либо локальным пневмосклерозом, и злокачественными новообразованиями бронхов.

ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО — КОГДА МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ БОЛЗЕНЬ?

Чтобы не пропустить первые признаки и симптомы рака легких, обязательно нужно обращать внимание на следующие изменения в самочувствии: появление кашля с мокротой с прожилками крови, резкое снижение веса без видимых на то причин, повышение температуры тела, особенно в виде «пиков», сопровождающихся ознобом, повышенным потоотделением.

Прямым показанием к проведению КТ служит обнаружение при флюорогрофическом исследовании или при рентгенографии четко очаговой тени на снимке. Конечно, рак легких на рентгене выглядит не очень специфично – ведь похожие изменения могут быть обусловлены также туберкулезом, другими доброкачественными опухолями, и даже пневмонией. Все эти состояния могут быть дифференцированы с помощью КТ.

Сделать МСКТ легких в Санкт-Петербурге

КАК ВЫЯВИТЬ РАК ЛЕГКИХ?

Рентгенография при раке легкого выявляет округлую тень слева. С целью дифференциальной диагностики (отличить рак легкого от туберкуломы, кисты или пневмонии) необходимо выполнять компьютерную томографию — КТ.

Самый эффективный способ диагностики при раке легкого – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). В большинстве случаев, чтобы увидеть опухоль на компьютерных томограммах, не нужно вводить контраст. Контрастное усиление используется в основном в диагностике центральных опухолей с целью отличить небольшой мягкотканный узел в корне легкого от расположенных вблизи него легочных сосудов. КТ — незаменимый метод при определении размеров опухоли, степени поражения корня легкого, средостения и грудной клетки, оценки поражения лимфатических узлов. Все эти подробности в конечном счете определяют стадию онкологического процесса, поэтому точный анализ результатов компьютерной томографии крайне важен для прогноза.

Другой томографический метод исследования — магнитно-резонансная рентгенография (МРТ) почти не применяется для диагностики легочных новообразований, так как плохо выявляет изменения легочной ткани. Дело в том, что легочная ткань содержит большое количество воздуха, не дающего сигнала на МРТ.

С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) также нельзя достоверно диагностировать изменения легочной ткани, однако этот метод может применяться для выявления изменений окружающей плевры.

Рентгенография и рентгеноскопия могут применяться для обнаружения легочных образований, однако изолированное применение этих методов не позволяет достоверно определиться с диагнозом. Бронхография как способ выявить рак легких также ушла в прошлое.

Из инструментальных методов диагностики центральных опухолей очень хороша фибробронхоскопия (ФБС) — эндоскопический метод, благодаря которому можно не только увидеть сужение просвета бронха глазами, но и взять часть объемного образования для гистологического исследования.

Читайте также:
Мультицентричный рак молочной железы 1-4 стадии: симптомы, причины возникновения, лечение и прогноз

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО И ПРОГНОЗЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ

Согласно гистологической классификации бронхогенного рака последнего пересмотра (от 1999 г.) выделяют 6 видов опухолей трахеобронхиального дерева:

1) Аденокарцинома – выявляется приблизительно в 35% всех случаев. Чаще всего это периферическая опухоль, выглядящая как одиночный (солитарный) узел различных размеров с типичными признаками злокачественности, с наличием спикул – лучистых краев, которые образуются за счет прорастания рака по лиматическим сосудам; участков некроза, распада и кровоизлияний в строму опухоли. Аденокарцинома часто и рано метастазирует. Прогноз очень вариабелен, во многом он зависит от того, насколько рано было обнаружено образование.

2) Плоскоклеточный неороговевающий рак – часто встречающийся вариант – до 35% всех случаев образований легких. Характеризуется наилучшим прогнозом, редко метастазирует. Примерно в 65% развивается в одном из центральных бронхов и обуславливает картину ателектаза на КТ и рентгеновских снимках, в 35% развивается в периферических бронхах и выглядит как солидный единичный узел, часто с полостью распада в центре, похожий на абсцесс.

У пациента был выявлен раковый узел в 6 сегменте нижней доли слева. После резекции путем гистологического исследования верифицирован плоскоклеточный рак легкого. Томография в данном случае не дала типичную картину злокачественного новообразования.

3) Мелкоклеточный рак – самый агрессивный и наиболее опасный вид, уже на ранних стадиях может метастазировать в лимфоузлы корней легких и средостения. Продолжительность жизни пациентов с такими новообразованиями варьирует в зависимости от стадии (TNM) и возможности оперативного лечения. Частота встречаемости до 20%. Обычно возникает из эпителия крупных бронхов, обуславливает картину ателектаза. Тесно связан с курением.

4) Крупноклеточный недифференцированный рак – встречается редко, менее чем в 5% случаев. Представлен обычно одним солидным периферическим узлом большого размера. Практически всегда возникает у курильщиков. Рано метастазирует — гематогенно и лимфогенно, прогноз при нем неблагоприятен.

5) Крупноклеточный нейроэндокринный рак (карциноид) – чаще центральный, с характерным признаком – распадом в опухоли, встречается менее чем в 5% случаев, рано метастазирует в лимфоузлы, агрессивен, протекает неблагоприятно.

6) Бронхиоло-альвеолярный рак – до 2%. Является подтипом аденокарциномы. Практически всегда периферический. Проявляется диффузным снижением плотности легочной паренхимы по типу «матового стекла», что симулирует картину пневмонии. Проявляется также изменениями по типу консолидации – диффузным уплотнением легочной паренхимы, может выглядеть как узел. Прогноз при небольших размерах узла обычно благоприятный.

КАК ВЫГЛЯДИТ РАК ЛЕГКОГО ПРИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Существует несколько вариантов роста опухолевого узла (по Розенштрауху):

1) В просвет бронха с одной стороны, суживая его – эндофитный тип.

2) В просвет бронха, циркулярно суживая его – это также эндофитный тип.

3) В просвет бронха и кнаружи от него – смешанный тип роста.

4) По ходу стенки бронха, не суживая его просвет – перибронхиальный тип.

При прорастании опухоли в просвет бронха происходит его сужение, что влечет нарушение вентиляции определенного участка ткани легкого. При КТ при этом можно заметить непосредственно сам опухолевый узел в просвете бронха – он выглядит плотным (белым). Просвет бронха сужен по кругу, пристеночно, либо «обрывается» на границе с новообразованием. Можно увидеть также повышение плотности соответствующей доли (либо сегмента, сегментов), вентилируемого данным бронхом. Повышение плотности может быть обусловлено ателектазом – спадением участка легочной ткани в результате нарушения проходимости бронха, дистелектазом – частичным спадением, а также изменениями, обусловленными пневмонией, чаще всего застойного характера, с абсцедированием, а также пневмофиброзом.

Сделать КТ легких в Санкт-Петербурге

Существует также деление рака легкого на периферический и центральный – классификация последнего приведена выше. Центральный рак клинически протекает более тяжело в связи с тем, что чаще дает осложнения в виде ателектаза, массивных пневмоний, абсцедирования, дыхательной недостаточности.

КТ-признаки центрального рака легкого: при компьютерной томографии определяется объемное образование мягкотканной структуры, в котором «обрывается» просвет нижнедолевого бронха. Края образования бугристые, неровные, со спикулами, форма неправильная.

Центральный рак легкого на КТ. Обратите внимание на различия в ширине просвета центральных бронхов справа и слева. Просвет правого верхнедолевого бронха не виден. Виден ателектаз верхней доли. В круге – непосредственно само опухолевое образование, ставшее причиной ателектаза.

Периферический рак легких на КТ выглядит как очаг либо узел, расположенный на периферии органа вдалеке от корня. Обычно он имеет однородную структуру, в некоторых случаях с участками некроза, обызвествлениями и кровоизлияниями в паренхиму. Края типичной раковой опухоли неровные, с множественными «спикулами» за счет лимфангиита. При расположении вблизи плевры образование деформирует ее и подтягивает к себе. Размеры его различны – от очага (3-10 мм) до узла (10-50 мм и больше).

Типичный периферический рак легкого (аденокарцинома) на МСКТ. Справа в 6 сегменте легкого выявлен плотный мягкотканный узел со спикулами, деформирующий и подтягивающий к себе междолевую плевру.

Гораздо реже встречается первично множественный рак, который необходимо дифференцировать с метастазами и другими диффузными и диссеминированными очагами, в том числе туберкулезом. Существуют и диффузные формы опухолей – бронхиоло-альвеолярный рак (БАР), проявляющиеся на КТ в виде тотального либо субтотального снижения пневматизации по типу «матового стекла» – их нужно дифференцировать с пневмонией, отеком легких.

СТАДИИ РАКА ЛЕГВОГО ПО TNM И MOUNTAIN

Стадирование рака легкого необходимо для определения возможности удаления опухоли.

Читайте также:
Удаление почки с опухолью: последствия, сколько длится, послеоперационный период

На стадиях T1 и T2 по Mountain операция возможна. T3a стадия означает, что опухоль, возможно, доступна резекции (чаще всего необходима пульмонэктомия), T3b и T4 стадии означают невозможность ее оперативного удаления.

При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы или при наличии измененных лимфоузлов только на пораженной стороне (соответственно N0 и N1 по TNM) хирургическое лечение возможно и прогноз, скорее всего, благоприятен. На стадии N2 хирургическое лечение возможно после лучевой и (или) химиотерапии, прогноз сомнителен. При N3 хирургическое лечение не показано. Выявление метастазов в отдаленные органы также значительно ухудшает прогноз.

В таблице представлена классификация рака легкого по шкале TNM (UICC, 1999 г).

Стадия (TNM) Критерии
T1 Опухолевый узел в паренхиме легкого до 3 см наибольшим размером без признаков прорастания в стенку центральных бронхов.
T2 Внутрилегочная опухоль больше 3 см либо опухоль, инфильтрирующая стенку главного бронха как минимум на 2 см ниже зоны бифуркации либо опухоль, прорастающая висцеральную плевру. Ателектаз доли либо сегмента, но не тотальный.
T3 Опухоль любого размера, инфильтрирующая главный или промежуточный бронх в менее чем 2 см от бифуркации или ограниченно прорастающая в средостенную плевру, средостение, грудную стенку. Может быть выявлен тотальный ателектаз либо пневмония обструкционного характера.
T4 Опухоль любого размера с прорастанием в средостение, перикард, аорту, верхнюю полую вену, брахиоцефальную вену, в кости, грудную стенку. Выпот в грудную полость. Сателлитные очаги (внутрилегочные метстазы).
N0 Нет поражения регионарных лимоузлов.
N1 Поражение лимфоузлов корня, бронхопульмональных лимфоузлов на стороне опухоли.
N2 Поражение бифуркационных, паратрахеальных, параэзофагеальных, парааортальных лимфатических узлов средостения на стороне опухоли.
N3 Поражение лимфоузлов корня, средостения на противоположной опухоли стороне; поражение подмышечных, под- и надключичных, лестничных лимфоузлов.
M0 Нет отдаленных метастазов.
M1 Выявлены отдаленные метастазы (в т. ч. внутрилегочные очаги).

Пример рака легких 4 стадии. Не показано оперативное лечение, только химиотерапия. Имеет место прорастание в ребра и позвоночник, а также в мягкие ткани грудной стенки. В строме опухоли видны множественные гиподенсные (темные) участки, содержащие газ – зоны распада.

ИЗЛЕЧИМ ЛИ РАК ЛЕГКИХ?

Излечим ли рак легких? Да, но только при своевременном выявлении на стадии T1 и T2. К сожалению, чем дальше от крупных бронхов располагается опухоль, тем более длительное время она может оставаться незамеченной, особенно если пациент «забывает» про своевременные флюорографические обследования.

КТ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО И ВТОРОЕ МНЕНИЕ

Важный этап диагностики легочных онкологических заболеваний — анализ результатов КТ с точным выявлением всех признаков, влияющих на стадирование опухоли и выбор хирургической тактики. Учитывая высокую цену ошибки, такой анализ должен проводиться профессиональным специалистом-рентгенологом, который специализируется на диагностике легочных заболеваний. К сожалению, иногда расшифровка результатов КТ остается не на должном уровне. В таком случае результаты КТ, записанные на CD диск, можно отправить на пересмотр к более опытному специалисту и получить Второе мнение. В нашей стране любой пациент, столкнувшийся с необходимостью пересмотра результатов компьютерной томографии, может обратиться в сервисы Второго мнения, например в Национальную телерадиологическую сеть.

РАК ЛЕГКОГО

Вам поставили диагноз: рак лёгкого?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».

Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать – вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Ежегодно в России выявляют новых случаев заболеваний раком лёгкого более 62 тысячи человек, из них 49000 – мужчины. Ещё более удручает статистика смертности от рака лёгкого: 50180.

Филиалы и отделения, где лечат рак лёгкого

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии

Заведующий отделом – д.м.н. А.Б. РЯБОВ

В Отделении торакальной хирургии

Заведующий д .м.н. О.В. ПИКИН

Контакты: (495) 150 11 22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний торакальной области

Заведующий Отделом торакоабдоминальной онкологии – д.м.н. В.Ю. СКОРОПАД

Контакты: (484) 399-30-08

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака лёгкого

Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Торакоабдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена и Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний торакальной области – филиалов ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Введение

Рак легких – наиболее распространенное злокачественное образование в мире, а также наиболее частая причина летальных исходов среди онкологических патологий, характеризуется достаточно скрытым течением и ранним появлением метастазов. Международное агентство по вопросам раковых заболеваний приводит данные, согласно которым каждый год на планете регистрируется один миллион случаев заболевания раком легких. При этом статистика конкретно этого заболевания плачевная: шесть из десяти больных умирают из-за этой патологии. Уровень заболеваемости раком легких зависит от зоны проживания, степени индустриализации, климатических и производственных условий, пола, возраста, генетической предрасположенности и других факторов.

Определение. Что такое рак легкого?

Рак легкого – это злокачественное новообразование, которое развивается из желез и слизистой оболочки легочной ткани и бронхов. В современном мире рак легких среди всех онкологических заболеваний занимает верхнюю строчку. Согласно статистики, эта онкология поражает мужчин в восемь раз чаще, чем женщин, причем было отмечено, что чем старше возраст, тем гораздо выше уровень заболеваемости.

Читайте также:
Канцероматоз плевры (метастазы): причины развития, признаки и лечение

Развитие рака легкого неодинаково при опухолях разной гистологической структуры. Для дифференцированного плоскоклеточного рака характерно медленное течение, недифференцированный рак развивается быстро и дает множественные метастазы.

Самым злокачественным течением обладает мелкоклеточный рак легкого:

  • развивается скрытно и быстро,
  • рано метастазирует,
  • имеет плохой прогноз.

Чаще опухоль возникает в правом легком — в 52%, в левом легком – в 48% случаев.

Основная группа заболевших – длительно курящие мужчины в возрасте от 50 до 80 лет, эта категория составляет 60-70% всех случаев рака легких, а летальность – 70-90%.

По данным некоторых исследователей структура заболеваемости разными формами этой патологии в зависимости от возраста выглядит следующим образом:

  • до 45 лет – 10% всех заболевших;
  • от 46 до 60 лет – 52% заболевших;
  • от 61 до 75 лет –38% заболевших.

До последнего времени рак легких считался преимущественно мужским заболеванием. В настоящее время наблюдается учащение заболеваемости женщин и снижение возраста первичного выявления болезни.

Виды рака лёгкого

Клинико-анатомическая классификация.

В зависимости от расположения первичной опухоли выделяют:

  • Центральный рак. Он располагается в главных и долевых бронхах.
  • Периферический. Эта опухоль развивается из мелких бронхов и бронхиол.

Гистологическая классификация рака лёгкого:

  1. Мелкоклеточный рак (встречается реже) является очень агрессивным новообразованием, так как очень быстро может распространиться по всему организму метастазируя в другие органы. Как правило мелкоклеточный рак встречается у курильщиков, причем к моменту постановки диагноза, у 60% пациентов наблюдается широко распространенное метастазирование.
  2. Немелкоклеточный рак (80–85% случаев) – имеет более благоприятный по сравнению с мелкоклеточным, но в целом негативный прогноз, объединяет несколько форм морфологически сходных видов рака со схожим строением клеток: плоскоклеточный, аденокарцинома, нейроэндокринный.

Прогрессирования новообразования проходит три этапа:

  • Биологический – период между появлением новообразования и проявлением первых симптомов.
  • Бессимптомный – внешние признаки патологического процесса не проявляются вовсе, становятся заметными только на рентгенограмме.
  • Клинический – период, когда появляются заметные симптомы при раке, что становится стимулом для спешки к врачу.

Причины возникновения рака лёгкого, факторы риска

Основные причины рака легкого:

  • курение, в том числе и пассивное (около 90% всех случаев);
  • контакт с канцерогенными веществами;
  • вдыхание радона и волокон асбеста;
  • наследственная предрасположенность;
  • возрастная категория старше 50 лет;
  • влияние вредных производственных факторов;
  • радиоактивное облучение;
  • наличие хронических заболеваний органов дыхания и эндокринных патологий;
  • рубцовые изменения в легких;
  • вирусные инфекции;
  • загрязнение атмосферы.

Заболевание продолжительное время развивается скрыто. Опухоль начинает формироваться в железах, слизистой, но очень быстро происходит распространение метастазов по всему телу. Факторами риска возникновения злокачественного новообразования являются:

  • загрязнение воздуха;
  • курение;
  • вирусные инфекции;
  • наследственные причины;
  • вредные условия производства.

Обратите внимание: раковые клетки, поражающие лёгкие, делятся очень быстро, распространяя опухоль по всему организму и разрушая другие органы. Поэтому важным моментом является своевременная диагностика заболевания. Чем раньше выявлен рак лёгкого и начато его лечение – тем выше шанс на продление срока жизни больного.

Первые признаки рака легкого

Первые симптомы рака легкого часто не имеют прямой связи с дыхательной системой. Пациенты длительно обращаются к разным специалистам иного профиля, долго обследуются и, соответственно, получают неправильное лечение.

  • субфебрильная температура (37 – 38 °С), которая не сбивается препаратами и чрезвычайно выматывает больного (в этот период организм подвергается внутренней интоксикации);
  • слабость и усталость уже в первой половине дня;
  • кожный зуд с развитием дерматита, а, возможно, и появлением наростов на коже;
  • слабость мышц и повышенная отечность;
  • нарушения ЦНС, в частности, головокружение (вплоть до обморока), нарушение координации движений или потеря чувствительности.

При появлении этих признаков, обязательно обратитесь к пульмонологу для прохождения диагностики и уточнения диагноза.

Стадии

Сталкиваясь с раком легкого, многие не знают, как определить стадию заболевания. В онкологии при оценке характера и степени заболевания рака легких классифицируют 4 стадии развития заболевания.

Однако продолжительность любой стадии является для каждого пациента сугубо индивидуальной. Это зависит от размеров новообразования и наличия метастазов, а также от скорости течения заболевания.

  • I стадия – опухоль меньше 3 см. Расположена в границах сегмента легкого или одном бронхе. Отсутствуют метастазы. Симптомы трудноразличимы или их вообще нет.
  • II – опухоль до 6 см, находится в границах сегмента легкого или бронха. Единичные метастазы в отдельных лимфоузлах (ограничены грудной клеткой на стороне поражения). Симптомы более выражены, появляется кровохарканье, боль, слабость, потеря аппетита.
  • III – опухоль превышает 6 см, проникает в другие части легкого или соседние бронхи. Метастазы могут поражать средостенные лимфатические узлы, в т.ч. с противоположной стороны. К симптомам добавляется кровь в слизисто-гнойной мокроте, одышка.

· IV стадия рака легкого. При данной стадии рака легких опухоль метастазирует в другие органы. Выживаемость на протяжении пяти лет составляет 1% при мелкоклеточном раке и от 2 до 15% при немелкоклеточном раке

У больного появляются следующие симптомы:

  • Постоянные боли при дыхании, жить с которыми затруднительно.
  • Боль в груди
  • Снижение массы тела и аппетита
  • Медленно сворачивается кровь, нередко случаются переломы (метастазы в костях).
  • Появление приступов сильного кашля, зачастую с выделением мокроты, иногда с кровью и гноем.
  • Появление сильной боли в грудной клетке, что напрямую говорит о поражении близлежащих тканей, так как в самих легких болевых рецепторов нет.
  • К симптомам рака также причисляются тяжелое дыхание и одышка, если поражены шейные лимфоузлы, чувствуется затруднение речи.
Читайте также:
10 причин меланомы кожи: что предшествует развитию, с чего начинается, влияет ли психосоматика на болезнь

Для мелкоклеточного рака легких, который развивается стремительно, и в короткий срок поражает организм, характерны всего 2 стадии развития:

  • ограниченная стадия, когда раковые клетки локализуются в одном легком и тканях, расположенных в непосредственной близости.
  • обширная или экстенсивная стадия, когда опухоль метастазирует в область за пределами легкого и в отдаленные органы.

Симптомы рака легкого

Клинические проявления рака легких зависят от первичного расположения новообразования. На начальном этапе чаще всего заболевание протекает бессимптомно. На более поздних стадиях могут появиться общие и специфические признаки рака.

Ранние, первые симптомы рака легких не специфичны, и обычно не вызывают тревоги, к ним относятся:

  • немотивированная усталость
  • снижение аппетита
  • может наблюдаться незначительная потеря массы тела
  • кашель
  • специфические симптомы кашель с «ржавой» мокротой, одышка, кровохарканье присоединяются на более поздних стадиях
  • болевой синдром свидетельствует о включении в процесс близлежащих органов и тканей

Специфические симптомы рака легкого:

  • Кашель – беспричинный, приступообразный, изнуряющий, но не зависящий от физической нагрузки, иногда с зеленоватой мокротой, которая может указывать на центральное расположение опухоли.
  • Одышка. Нехватка воздуха и одышка сначала появляются в случае напряжения, а с развитием опухоли беспокоят больного даже в лежачем положении.
  • Болевые ощущения в груди. Когда опухолевый процесс затрагивает плевру (оболочка легкого), где находятся нервные волокна и окончания, у пациента развиваются мучительные боли в грудной клетке. Они бывают острыми и ноющими, беспокоят постоянно или зависят от дыхания и физического напряжения, но чаще всего они расположены на стороне пораженного легкого.
  • Кровохарканье. Обычно встреча врача и пациента происходит после того, как с мокротой изо рта и носа начинает выходить кровь. Данный симптом говорит о том, что опухоль начала поражать сосуды.

Наличие одного или нескольких признаков, характерных для единой категории заболеваний дыхательных органов должно стать причиной немедленного обращения к специалисту.

Человек, отмечающий указанные выше симптомы, должен сообщить о них врачу или дополнить собираемые им сведения следующей информацией:

  • отношение к курению при легочных симптомах;
  • наличие онкологических заболеваний у кровных родственников;
  • постепенное усиление одного из вышеуказанных симптомов (является ценным дополнением, так как свидетельствует о медленном развитии заболевания, характерном для онкологии);
  • острое усиление признаков на фоне хронического предшествующего недомогания, общей слабости, снижении аппетита и массы тела – это также вариант канцерогенеза.

Рентгенодиагностика рака легкого

Рак легкого (бронхогенная карцинома) стал одним из самых грозных заболеваний человека в последние годы. По своей частоте в промышленно развитых странах он уступает только злокачественным заболеваниям желудка.

Рак легкого (бронхогенная карцинома) стал одним из самых грозных заболеваний человека в последние годы. По своей частоте в промышленно развитых странах он уступает только злокачественным заболеваниям желудка. Удельный вес рака легкого среди онкологических заболеваний в России составляет около 15,0%. При этом у мужчин это самая распространенная локализация рака. В 35 индустриальных странах мира бронхогенная карцинома является главной причиной смерти среди онкологических больных.

Годовой прирост заболеваемости раком легкого для всего населения Российской Федерации достигает 3,5%. Распространение этой формы рака приобрело эпидемический характер. В США медицинская статистика выявляет не менее драматическую картину. Так, в 1912 году было зарегистрировано 394 новых случая бронхогенной карциномы, в 1981 году — 140000, в 1991 году — 161000 и в 1993 году — 169900 случаев. С учетом постоянного прироста заболеваемости в 2000 году в США ожидается обнаружить еще 200000 новых случаев рака легкого. Установленный факт уже нельзя объяснить только улучшением диагностики и демографическим постарением населения.

Наиболее часто рак легкого выявляется на седьмой декаде жизни, при этом мужчины страдают в пять раз чаще.

В соответствии с общепринятой в России клинико-анатомической классификацией рака легкого различают следующие формы рака.

  • Центральный: а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой; в) разветвленный.
  • Периферический: а) круглая тень; б) пневмониеподобный; в) верхушки легкого (Панкоста).
  • Атипичные формы: а) медиастинальная; б) милиарный карциноматоз.

В 1981 году была опубликована Международная гистологическая классификация опухолей легкого. Выделяют плоскоклеточный, мелкоклеточный рак, аденокарциному, крупноклеточный, железисто-плоскоклеточный рак, карциноидную опухоль, рак бронхиальных желез и прочие формы.

Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак — по результатам различных исследований до 50 — 75%, при этом с возрастом его доля возрастает до 78%. Мужчины болеют плоскоклеточным раком почти в девять раз чаще женщин.

Как и другие виды опухолей, рак легкого все чаще стал выявляться в молодом возрасте. Это происходит прежде всего за счет увеличения доли аденокарциномы.

Среди основных лучевых методов исследования для выявления рака легких используются флюорография, рентгенография органов грудной клетки, рентгеновская компьютерная томография и реже магнитно-резонансная томография. Дополнительно могут применяться рентгеноскопия, бронхография, ангиография, диагностический пневмоторакс.

Широкомасштабное распространение в России получила флюорография органов грудной клетки. Эта методика была оптимальной в период повсеместного внедрения массовой диспансеризации населения страны. Однако необходимо признать главный ее недостаток: невысокий уровень чувствительности и точности. Опыт показывает, что доля ложноположительных и ложноотрицательных заключений достигает 30%. Кроме того, неоправданно высока лучевая нагрузка на пациентов и медицинский персонал. Поглощенная доза при флюорографии составляет более 0,25 мЗв.

Лучшей разрешающей способностью и меньшей лучевой нагрузкой (0,05 мЗв) обладает рентгенография органов грудной клетки. В клиниках стран Западной Европы и Северной Америки происходит агрессивное внедрение цифровых технологий и беспленочного производства. Дигитальная рентгенография еще более снижает лучевую нагрузку на больного. Однако целесообразность ее использования в пульмонологии до сих пор остается спорной. Доводы сторонников аналоговых изображений имеют свою сильную сторону — разрешающая способность последних в исследовании легочного рисунка выше.

Читайте также:
Почечно-клеточный рак (карционома, ПКР): что такое, симптомы, причины возникновения, лечение и прогноз

Цифровые технологии постоянно развиваются. Появление плоскопанельных детекторов (flat panel detector) обещает произвести революцию в рентгенографии. С одной стороны, их разрешающая способность выше привычных аналоговых изображений, с другой — предполагается уменьшение лучевой нагрузки до 75%. Поэтому дигитальная рентгенография должна стать скрининговым исследованием органов грудной клетки в ближайшие десятилетия.

У 60% больных рак легкого имеет центральную локализацию. Известно, что он развивается из эпителия сегментарных бронхов. Затем опухоль растет проксимально, вплоть до главного бронха. Чаще, поражаются III и VI сегменты правого легкого.

Семиотические признаки центрального рака легкого при рентгенографии включают:

  • наличие опухолевых масс в области корня легкого;
  • гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого;
  • признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого;
  • ателектаз одного или нескольких сегментов легкого.

Рентгеновская диагностика периферического рака легкого нередко сложна вследствие схожести его семиотических признаков с другими заболеваниями. Проблема заключается не в выявлении образования, а в интерпретации полученных данных. Типичным является одиночное поражение верхней доли легкого. Структура чаще гомогенна, но на самом деле некроз возникает довольно часто. Однако длительное время дренирование бронхом остается нераспознанным. Время удвоения опухоли зависит от гистологической структуры опухоли. Так, при плоскоклеточном раке оно составляет в среднем 140 дней.

Верхушечный рак сопровождается синдромом Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков. Говорить о раке Панкоста можно лишь в случае, когда он имеет истинное бронхогенное происхождение.

Нередким осложнением периферического рака легких является распад опухолевого узла. При псевдокавернозной форме рака наряду с уже перечисленными семиотическими признаками выявляются дополнительные особенности, помогающие отличить его от абсцесса. Полость распада может занимать значительную часть опухолевых масс. При этом полость имеет неровный, фестончатый характер. Клинически отсутствуют признаки абсцесса легкого.

К сожалению, как и в большинстве случаев, рентгенография не позволяет определить гистологическую природу заболевания. Однако существуют некоторые закономерности, которые следует учитывать при анализе изображений. Так, аденокарцинома чаще имеет периферическую локализацию в верхних долях легких и является солитарной. Структура, как правило, неоднородная, дольковая. Контуры неровные, фестончатые.

Плоскоклеточный рак характеризуется в первую очередь локальным утолщением бронхиальных стенок, прикорневым расположением и, следовательно, возникновением ателектазов. Плоскоклеточная карцинома склонна к внутреннему распаду.

Мелкоклеточный рак также чаще бывает центральным. Первичная опухоль рентгенографически выявляется крайне редко. В то же время характерна медиастенальная лимфоаденопатия.

Крупноклеточная карцинома может иметь любую локализацию. При этом у 70% больных опухолевые массы при первичном выявлении уже превышают 4 см в диаметре.

Карциноидная опухоль является нечастой и первично злокачественной. У 80% пациентов она растет эндобронхиально и солитарно на долевом, сегментарном или субсегментарном уровне. В трети случаев дополнительно визуализируются аномалии развития бронхиального дерева.

Рак бронхиальных желез в 85-90% случаев имеет центральную локализацию. При этом он происходит из трахеи или главных бронхов и приводит к их сужению.

Вторым обязательным этапом обследования больных с подозрением на рак легкого должна быть рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Сегодня компьютерная томография прочно и бесспорно заняла свое место среди рутинных обследований таких больных во многих клиниках России. Это объясняется высокой чувствительностью методики. Несмотря на невозможность гистологической верификации опухоли, специфичность РКТ также выше, чем у рентгенографии, и достигает 70%.

Стандартный протокол КТ-исследования включает последовательное сканирование с толщиной среза и шагом подачи стола 10 мм. При необходимости пространственное разрешение может быть улучшено использованием «срезов» толщиной 2 мм в конкретной зоне интереса. Так, это требуется для подтверждения наличия кальцинатов. Сканы толщиной в 5 мм оптимальны в исследовании корней легких для определения лимфоаденопатии и изучения узла центрального рака легкого.

Исследование может проводиться в режимах как шаговой, так и спиральной РКТ. Преимуществами второй методики в исследовании легких являются:

  • возможность исследования всей зоны интереса при одно-двукратных задержках дыхания;
  • исключение фактора различной глубины вдоха при исследовании, что повышает чувствительность метода.

Внутривенное контрастирование йодсодержащими препаратами (омнипак, ультравист) при проведении шаговой томографии используется не часто. Накопление контрастного вещества в ткани опухоли, как правило, не дает дополнительной диагностически значимой информации.

Иначе дело обстоит при спиральной РКТ. Принципиально новая возможность болюсного контрастирования позволяет проводить исследование на 25-30 секундах введения препарата. При этом в кубитальную вену вводится 50-60 мл препарата со скоростью 2 мл/с. Значительно улучшается идентификация сосудистых структур, их топографо-анатомическое взаимоотношение с неопластическими массами. Тем самым определяется вовлеченность в процесс сосудов корня легкого и средостения.

Анализ томограмм производится в двух режимах: средостенном и легочном. В первом случае детально изучаются мягкотканые структуры при ширине окна от 0 до 1000 HU и центре окна 50 HU. Во втором — предметом исследования является воздушная легочная ткань с шириной окна от 1500 до 500 HU и центре окна — 650 HU. В норме денситометрические показатели легочной ткани составляют около 760 HU. При этом в нижних отделах они несколько выше (на 80 — 100 HU), что объясняется гравитационным влиянием на размещение крови в сосудистом русле.

Наиболее радикальным способом лечения рака легкого остается хирургический. Компьютерная томография позволяет уточнить риск и оправданность оперативного вмешательства, оценить возможность осложнений, определить прогноз лечения больного.

Читайте также:
Диета при раке простаты (предстательной железы): что можно и нельзя есть на 1-4 степени, необходимые продукты, принципы питания, голод

При обследовании больного с раком легкого рентгеновская компьютерная томография преследует следующие задачи:

  • уточнить наличие и солитарность образования, выявить возможные метастазы;
  • изучить размеры, структуру, плотность (количественно в HU) и контуры опухоли;
  • определить взаимоотношение неопластических масс с окружающими морфологическими структурами корня легкого и средостения;
  • уточнить возможное происхождение опухоли;
  • изучить изменения легочной ткани;
  • выявить поражение лимфатических узлов средостения.

Обычно центральный рак характеризуется полиморфным строением, гомогенной структурой и плотностью от 40 до 70 HU. Очаги распада, как правило, появляются при значительных размерах опухоли.

Компьютерная томография позволяет достаточно точно идентифицировать корень легкого и прикорневое объемное образование (рис. 1).

A Б
Рисунок 1. Центральный рак верхнедолевого бронха левого легкого, экзогенный рост
А. Уровень бифуркации трахеи. Средостенный режим. Визуализируется опухоль, распространяющаяся в средостение, неправильной округлой формы, неоднородной структуры, плотностью 40 — 55 HU, с бугристыми контурами. На фоне жировой клетчатки средостения определяется группа лимфатических узлов величиной до 1,5 см
Б. Уровень ствола легочной артерии. Режим «двойного окна».
Опухолевые массы концентрически окружают верхнедолевой бронх левого легкого, интимно прилежат к левой легочной артерии

Нередко пневмония на рентгенограммах может скрывать центральную обструкцию бронхов. РКТ помогает в ее обнаружении. Проблемы возникают лишь в случаях, когда денситометрические показатели опухоли и воспалительной инфильтрации легких близки по своему значению.

Детальный анализ последовательных сканов помогает в определении локализации обструкции бронха.

С точки зрения резектабельности важным является взаимоотношение опухоли с окружающими морфологическими структурами. Велика вероятность вовлечения в неопластический процесс органов средостения, сосудов, плевры, грудной стенки. Хорошим естественным контрастным фоном является жировая клетчатка плотностью от 90 до 80 HU.

Имеются существенные преимущества компьютерной томографии перед традиционной рентгенографией в оценке степени обструктивного синдрома. В частности, этап гиповентиляции может быть выявлен раньше, чем при рентгенографии (рис. 2).

А Б
Рисунок 2. Центральный рак нижнедолевого бронха правого легкого, экзогенный рост. Гиповентиляция девятого сегмента правого легкого
А. Уровень ствола легочной артерии. Инфильтрация жировой клетчатки средостения. Незначительный правосторонний плеврит
Б. Уровень ThIX позвонка. Режим «двойного окна». Правый нижнедолевой бронх оттеснен опухолевыми массами кзади. Снижение пневматизации, обогащение легочного рисунка в IX сегменте правого легкого

Для него характерны не только обогащение легочного рисунка и признаки объемного уменьшения, но и увеличение плотности (снижение пневматизации) пораженного сегмента (или доли) легкого до 400 — 600 HU. На рентгенограммах изменения визуализируются лишь при повышении плотности легочной ткани до 250 — 200 HU.

Менее информативна компьютерная томография при развитии ателектаза. Только у 20-25 % больных удается четко дифференцировать границы опухоли на фоне плотного ателектаза. Денситометрические показатели участков ателектаза варьируют от -10 до 40 HU.

Рисунок 3. Периферический плоскоклеточный рак VI сегмента правого легкого. Легочный режим. Визуализируется опухоль округлой формы, размером до 1,8 см, однородной структуры. Признаки регионарного лимфангиита в виде «радиального венца» и «дорожки» к корню легкого и плевре. Дополнительно паравертебрально выявляется субплевральный метастаз правого легкого

Всегда при РКТ органов грудной клетки оцениваются лимфатические узлы средостения и корней легких. Многие авторы скептически оценивают роль компьютерной томографии в выявлении лимфаденопатии. Действительно, если исходить из представления, что размеры лимфатических узлов могут достигать в норме 1,0-1,5 см, то специфичность методики невелика: около 40% при центральном раке и 60-65% при периферическом. Прекрасная визуализация лимфатических узлов величиной до 3 мм при компьютерной томографии не позволяет констатировать их возможное поражение. В то же время специфичность исследования, по признанию большинства ученых, может достигать 90-97%, если учитывать только увеличенные до 1,0 см и более узлы.

Осложнением центрального рака легкого может быть выпотной плеврит, выраженность которого зависит от степени поражения плевры. Компьютерная томография выявляет минимальное, 10-15 мл, количество жидкости в полости плевры (рис. 3).

Рентгеновская КТ безусловно более чувствительна и специфична к выявлению периферических опухолей (рис. 4).

A Б
Рисунок 4. Периферический плоскоклеточный рак VI сегмента правого легкого с вовлечением плевры. Двухсторонний плеврит
А. Положение больного на спине. Режим «двойного окна»
Б. Положение больного на животе. Легочный режим. Жидкость свободно переместилась. Лучше визуализируются признаки регионарного лимфангиита

Однако чаще ее роль сводится к поиску подобных образований в иных отделах легких и других органах. То есть подтверждается солитарный характер неопластического процесса.

Рисунок 5. Периферический рак нижней доли правого легкого, инфильтративная форма, с вовлечением плевры. Умеренный правосторонний плеврит

Наиболее достоверным признаком злокачественности образования является увеличение размеров узла. Гомогенность структуры также свидетельствует в пользу рака, хотя могут встречаться мелкие кальцинаты и очаги распада. Третий признак — регионарный лимфангиит — существенно объективизирует диагностику опухоли. Он проявляется в виде «радиального венца» и «дорожки» к корню легкого и плевре. По мере прогрессирования происходит перифокальное снижение пневматизации паренхимы. При вовлечении в процесс висцерального листка плевры в плевральной полости обнаруживается выпот в малых размерах, не выявляемый даже при латерографии.

Рентгеновская компьютерная томография более чувствительна в выявлении инфильтративной формы рака, верхушечного рака, а также распада опухоли (рис. 5, 6, 7).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: