Рак носоглотки, пазух и слизистой (назофарингеальная карцинома, злокачественные опухоли решетчатого лабиринта, хондросаркома, лимфома): лечение

Рак носоглотки

Злокачественная опухоль представляет собой разрастание эпителиальных клеток неороговевающего слоя органа.

Строение полости

Носоглотка – это полость, соединяющая верхнюю часть гортани с носовыми проходами. Она начинается от задней поверхности твердого неба. Ее анатомическое строение следующее:

  • верхний свод, состоящий из затылочной кости и клиновидной кости. Он начинается от точки соединения твердого и мягкого неба и заканчивается в точке основания черепа;
  • задний свод, отделенный первыми двумя шейными позвонками. Он состоит из лимфоидной ткани, которая сливается в глоточную миндалину;
  • передняя стенка. Соединена с носовыми ходами хоанами – овальными отверстиями, через которые проходит воздух. Она образована задней частью мягкого неба;
  • боковые стенки. В их плоскости носоглотка соединяется со средним ухом евстахиевыми трубами, которые отделяются трубным валиком. Соединение боковых стенок образует глоточный карман.

Злокачественная опухоль носоглотки прорастает в нескольких направлениях:

  • в среднюю черепную ямку и клиновидную пазуху;
  • в полость носа, решетчатый лабиринт, крыловидный отросток, гайморовы пазухи, крылонебную ямку;
  • в пространство между крыловидной мышцей, предпозвоночной фасцией, околоушной железой;
  • в шейные позвонки, заднюю черепную ямку и спинной мозг;
  • в кавернозный синус, рваное отверстие и каротидный канал.

Классификация

В зависимости от морфологии и локализации патологии онкологические процессы делятся на несколько групп:

Юношеская ангиофиброма диагностируется наиболее часто среди доброкачественных опухолей носоглотки. В половине случаев опухоль начинается на верхней стенке органа в глоточно-основной фасции свода. Реже патология зарождается в клиновидной кости или надкостнице шейных позвонков. Доброкачественное новообразование бывает сфеноэтмоидальным, базальным и крыловерхнечелюстным. Оно состоит из сплетения кровеносных сосудов с плотными участками соединительной ткани, участков гиалиноза, некротических фокусов, миксоидного отека и кровоизлияний. В основном патология развивается у мальчиков-подростков. В момент полового созревания опухоль или затухает, или стремительно развивается. В последнем случае эпителиальные клетки быстро прорастают в основание черепа, глазницу, пазухи носа и саму полость носа.

В числе наиболее выявляемых злокачественных опухолей носоглотки стоит отметить поражения эпителиального слоя – недифференцированный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, плоскоклеточный неороговевающий рак. Эти виды опухолей диагностируются в 70% случаев. Строение злокачественных опухолей идентичное с раком слизистых на других участках тела. Микроскопия недифференцированного рака отличается преобладанием в составе новообразования округлых клеток, мелких тяжей, пучков, солидных структур. В основном недифференцированный тип выявляется у больных вирусом Эпштейна-Барр.

Классификация TNM

В медицинской практике распространение эпителиальных злокачественных клеток подразделяется на следующие группы:


Причины возникновения

Из числа всех онкологических заболеваний рак носоглотки встречается у 0,1-3% больных. Исходя из практики, больше всего болезни подвержены мужчины-азиаты в возрасте до 25 лет и после 40-летнего рубежа. В России заболеваемость составляет 0,1-0,2%, при этом у мужчин рак диагностируется чаще, чем у женщин.

Отличительная черта рака носоглотки – отсутствие влияния вредных привычек на рост злокачественных клеток. Заболевание не связано с курением или употреблением алкоголя.

В группу риска попадают больные, у которых выявлены хронические метаплазийные или гиперлазийные воспалительные процессы слизистой носоглотки. Также на формирование патологической среды влияет инфицирование вирусом Эпштейна-Барр.

Симптомы

Клинические особенности доброкачественной опухоли носоглотки завуалированы. Поначалу сложно определить заболевание, ведь симптомы схожи с обычными проявлениями ЛОР-болезни:

  • затрудняется дыхание носом с одной стороны или полностью с двух носовых проходов;
  • иссыхает слизистая горла;
  • из носа выделяется слизь с примесью гноя;
  • иногда возможны носовые кровотечения;
  • голос гнусавит.

Опухоль быстро увеличивается в размере. На снимках она показывается в виде ярко-красного полипа, который по мере роста округляется и синеет. Через время изменяется форма мягкого неба, а форма верхней челюсти изменяется. У больного становятся выпученными глаза, кровотечения из носа усиливаются, а дыхание носом невозможно.

Признаки злокачественной опухоли носоглотки зависят от направления роста и точного расположения патологического узла. В зависимости от направления роста рак бывает экзофитным, дольчатым, эндофитно-язвенным. В первом случае очаг патологии в своде носоглотки, который быстро разрастается в орбиту и носовую полость. Врач видит четкие границы опухоли, а слизистая оболочка не изменяется. Больной жалуется на кровотечение из носа и сложное дыхание. Эндофитно-язвенная опухоль образуется на задней стенке носоглотки. Она медленно развивается, поэтому носовые выделения слабые. Пациент жалуется на головную боль и снижение остроты слуха с одной стороны. Врач при осмотре выявляет бугорок без четких границ с красной каймой слизистой оболочки. Дольчатая опухоль подразумевает поражение устья слуховой трубы, поэтому снижается слух, а из носа выделяется обильно слизь и кровь. По мере роста новообразования сжимаются черепно-мозговые нервы, в результате чего присоединяется неврологическая симптоматика.

Клиническая картина злокачественного рака носоглотки:

  • болезненность на надбровной дуге, на верхней челюсти;
  • понижение чувствительности век и оба из-за вовлечения в патологический процесс тройничного нерва;
  • паралич мягкого нерва слева или справа из-за сдавливания блуждающего и добавочного нерва. Иногда парализуется гортань и глотка с последующим нарушением глотательной функции по той же причине;
  • повышение чувствительность ушей;
  • кашель;
  • одышка.

Отличительная черта злокачественной опухоли носоглотки – раннее метастазирование. Очаги появляются в лимфатических узлах вдоль спинномозгового корешка добавочного нерва, глубоких яремных лимфатических узлах, заглоточных лимфатических узлах на шее. У каждого больного количество и расположение метастазов различно. Зачастую они сливаются воедино, вызывая сильнейшую боль и нарушенную иннервацию глаза. Отдаленные метастазы развиваются при разрастании регионарных более чем на 6 см. Очаги прорастают в костях скелета, в почки, печень и легкие.

Диагностика

Дифференциальная особенность доброкачественной опухоли заключается в рассмотрении красного новообразования с гладкими стенками посредствам риноскопии. Если опухоль выпирает в ротоглотку, при прикосновении к ней металлическим инструментом она кровоточит. Рентгенография подтверждает разрушение клиновидной кости.

В отличие от юношеской ангеофибромы, злокачественные новообразования проще диагностируются, но из-за позднего обращения к врачу сложно определить точную локализацию опухоли. Аппаратное и инструментальное обследование сводится к следующему:

  • фиброскопия с прицельной биопсией с последующим гистологическим и цитологическим анализом;
  • пункция увеличенных лимфатических узлов;
  • рентгенография носа и его пазух, носоглотки в боковой и прямой проекциях;
  • УЗИ шейных лимфатических узлов;
  • анализ крови для поиска антигенов к вирусу Эпштейна-Барр;
  • фиброэпифарингоскопия через ротоглотку и нос, результаты которой отправляются на цитологическое исследование;

  • КТ или МРТ. Томография показывает точную локализацию опухоли и ее распространение. Снимки визуализируют поражение межмышечной клетчатки нервов, разрушение костей основания черепа. Только по результатам магнитно-резонансной томографии удается выявить двустороннюю локализацию опухоли, в то время как другие методы исследования показывают наличие только на одной стороне лимфатических узлов. На поздних стадиях МРТ показывает прорастание опухоли в костные структуры, заглоточные лимфатические узлы и вещество головного мозга.
Читайте также:
Пересадка костного мозга при лейкозе, можно ли вылечиться, прогноз

Лечение

Юношеская ангиофиброма сложно поддается лечению. Так, лучевая терапия не оказывает должного результата, поэтому операция обязательна. Хирургическое вмешательство проводится эндоназально при условии отсутствия метастазов в пазухах носа и орбите. Если опухоль проросла в скулы, орбиту, нос или его пазухи, ее удаляют через глотку и рот, используя верхнечелюстной доступ.

Лечение злокачественной опухоли носоглотки делится на несколько этапов.

Лучевая терапия

Метод подходит для лечения онкологии первой стадии. Врач подбирает высокую дозу облучения для устранения первичной опухоли и ее метастазов в лимфатических узлах. Злокачественные клетки в носоглотке чувствительны к облучению, поэтому эффективность лечения высока. Дополнительно курс лучевой терапии шейных лимфатических узлов проводится отдельными полями с профилактической целью после пройденного курса терапии.

Радиолог назначает два курса облучения с перерывом в 14 дней. Суммарная очаговая доза за все сеансы не превышает 70 гр. После достижения зоны 40-50 гр объем облучения уменьшается, пока не достигнет суммарной дозы. Наибольшая эффективность лечения достигается при увеличении суммарной очаговой дозы до 60-69 гр.

После терапии опухолевые клетки остаются у 40% больных. Вероятность рецидивов снижается практически до 6%, если источник радиоактивного облучения вводится в носоглотку автоматически или вручную. Этот способ помогает повысить очаговую дозу до 90-120 гр. Внутриполостное облучение, очаговая доза которого 6-7 гр за сеанс с перерывов в одну неделю на протяжении 21 дня, не вызывает осложнений в позднем периоде. Подобный способ помогает достичь пятилетней ремиссии.

В сферу облучения входит не только первичная опухоль, но и шейно-надключичные, заглоточные лимфатические узлы с двух сторон, парафарингеальное пространство, основание черепа. Поскольку рядом с этими участками находятся жизненно-важные органы, на которые нежелательно направлять облучающие лучи, радиолог тщательно подбирает программу облучения. Обычно лучевое воздействие начинается с участков регионарного лимфооттока и щечно-височных фигурных полей. Если злокачественные клетки обнаружили в полости носа и его пазухах, то доза облучения распределяется с помощью фигурных полей с зоны скул и заушных лимфатических узлов.

На сегодняшний день используются не только стандартные программы облучения. Трехплоскостное планирование обучения оптимально распределяет дозу между самой опухолью и окружающими тканями, поэтому нагрузка на ткани вокруг снижается.

Если после курса лучевой терапии остались метастазы на шее, то осуществляется операция. Если рак носоглотки диагностирован уже на второй стадии, проводится химиолучевая терапия. В целом облучение помогает достичь ремиссии практически 90% больным. Продолжительность жизни на 5 лет повышается на 53%, на 10 лет повышается на 45%, на 20 лет – на 39%. Однако стоит отметить, что у каждого третьего больного возникают отдаленные метастазы после пройденного курса лечения.

Химиотерапия перед операцией

Неоадъювантная химиотерапия вкупе с лучевой терапией назначается при высокой склонности к метастазированию, диагностировании недифференцированного рака.

Назначается 2-3 курса. Больному вводятся препараты цетуксимаба, блеомицина, доксорубицина, винбластина, платинов, винкристина, метотрексата, циклофосфомида, а через 14 день после начала приема приступают к облучению.

Основные схемы лечения таковы:

  • 5-фторурацил с цисплатином. Препараты вводятся инфузионно на протяжении четырех суток. В некоторых случаях для усиления эффекта схема дополняется лейковорином. После химиотерапии клетки опухоли распадаются в половине случаев, а если химиотерапия использовалась вместе с облучением, раковые клетки распадаются практически у 80% больных. Подобные схемы приема препаратов на протяжении первой и шестой недели облучения эффективны для локализованной опухоли и местных форм рака носоглотки. Выживаемость больных на третьей стадии рака – 87,7%, на четвертой стадии – 51,9%. Выживаемость больных с первой стадией онкологии при лучевой терапии – 91,7%, при химиотерапии вкупе с лучевой терапией – 96,6%.
    Быстро добиться ремиссии и местного излечения помогает схема приема цисплатина, фолиевой кислоты, 5-фторурацила вкупе с лучевой терапией на первой, четвертой, седьмой и десятой недели. После этого осуществляется фракционирование в динамическом режиме – суммарная доза 80 гр, а препараты принимаются сначала по 2 гр на протяжении второй и третьей недели пять дней подряд, а потом по 1,5 гр дважды в день на протяжении пятой, шестой, восьмой и девятой недели лечения.
  • Эпирубицин с цисплатином. Принимаются в рамках химиотерапии или химиотерапии вкупе с облучением. Цисплатин принимается в дозировке 60 мг/м2, а эпирубицин – 110 мг/м2. Такая схема помогает достичь высоких результатов лечения и выживаемость больных без последующих рецидивов.
    Стоит отметить результативность этой схемы при метастазировании, когда узлы превышают 6 см. Выживаемость в этом случае составляет 73% с рецидивами и 63% без рецидивов.
  • Эпирубицин, цисплатин и блеомицин. Схема приема такова – сначала однократно принимается в первый день 15 мг блеомицина, затем он подается инфузионно следующие пять суток в дозировке 12 мг/м2. Эпирубицин используется в первый день дозировкой 70 мг/м2, а цисплатин в первый день дозировкой 100 мг/м2. Всего проводится три таких курса, а затем подключается облучение суммарной очаговой дозой 70 гр на протяжении семи недель. В этом случае выживаемость 63% в течение пяти лет и 59% на протяжении 10 лет.

В настоящий момент эти схемы лечения подтвердили свою эффективность, но специалисты продолжают изучать новые схемы применения таксанов. Локализованный рак носоглотки может быть вылечен посредством лучевой терапии, при этом эффективнее метод внутриполостного облучения. Если диагностировано местное распространение злокачественных клеток, а также метастазы на шее, то проводится химиолучевая терапия. При полном разрушении раковых клеток проводится адъювантная химиотерапия для предотвращения образования метастазов в легких, печени и почках. Если первичная опухоль распалась, а остались остаточные метастазы, то проводится операция Крайля через месяц-полтора после прохождения химиотерапии.

Прогноз

В целом лечение доброкачественной опухоли носоглотки благоприятное, если операция проведена на начальной стадии развития заболевания, однако стоит отметить склонность к рецидиву.

Прогноз лечения недифференцированного рака неуточненный. Как правило, новообразование метастазирует и в возрасте 40 лет диагностируется рецидив. Исходя из практики, на выживаемость влияет морфология опухоли, наличие метастазов, распространение раковых клеток. Выживаемость на протяжении пяти лет подтверждается у больных недифференцированным раком носоглотки в 52%, а у больных плоскоклеточным раком носоглотки в 18%.

Читайте также:
Рак позвоночника: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Список литературы по теме:

Опухоли полости носа и околоносовых пазух

Вам поставили диагноз: опухоль полости носа и околоносовых пазух?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать – вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор данного онкологического заболевания.

Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России под редакцией заведующего отделением к.м.н. Феликса Севрюкова.
Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении опухоли полости носа и околоносовых пазух. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Филиалы и отделения, где лечат опухоль полости носа и околоносовых пазух

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отделение микрохирургии
Заведующий – д.м.н, ПОЛЯКОВ Андрей Павлович.
Контакты: +7 (495) 150 11 22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отдел лучевого и хирургического лечения опухолей головы и шеи
Заведующий – к.м.н.- СЕВРЮКОВ Феликс Евгеньевич
Контакты: +7 (484) 399-31-30

1. Введение

Особенностями опухолей полости носа и околоносовых пазух является их локализация, тесная, а иногда интимная, связь с жизненно важными органами и системами (головной мозг, глаз, среднее ухо, магистральные сосуды и т.д.).
Полость носа состоит из носовых ходов (нижний, средний, верхний и общий); перегородки носа, делящей полость носа на две половины; и носовых раковин (нижняя, средняя и верхняя). Кзади полость носа посредством хоан сообщается с полостью носоглотки. На боковой стенке полости носа имеется выводные отверстия околоносовых пазух: верхнечелюстной, лобной, пазухи основной кости и клеток решетчатого лабиринта или решетчатой кости. Все элементы полости носа и околоносовых пазух покрыты слизистой оболочкой, элементы которой в большинстве случаев служат основой для возникновения опухолей данной локализации.

2. Статистика опухоли полости носа и околоносовых пазух (эпидемиология)

Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух встречаются приблизительно в 3% от всех злокачественных опухолей и до 20% от опухолей верхних дыхательных путей, после опухолей гортани, гортанноглотки и ротоглотки. Наиболее часто поражаются опухолью верхнечелюстные пазухи и собственно полость носа. Реже встречаются опухоли решетчатого лабиринта, лобной и основной пазух. Наиболее часто распространенные опухоли данной локализации поражают глазницу, включая все ее стенки и собственно глазное яблоко, кости основания черепа, иногда распространяясь и в полость черепа, особенно при поражении лобной, основной пазух и клеток решетчатого лабиринта. Опухоли данной локализации приблизительно в 2 раза чаще встречаются среди мужчин, чем у женщин, при этом заболевают чаще в наиболее трудоспособном возрасте – 40-60 лет, однако имеет место заболеваемость как в более раннем, так и старшем возрастах.

Мы хотим Вам помочь победить рак!

3. Морфологическая классификация опухоли полости носа и околоносовых пазух

Среди злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух наиболее часто встречаются раковые опухоли разной степени дифференцировки.
• Плоскоклеточный ороговевающий рак – 50% и более,
• Плоскоклеточный неороговевающий – 10-13%,
• Низкодифференцированный рак 7-8%.
• Опухоли другого морфологического строения (саркомы, меланомы, цилиндромы, эстезионейробластомы, малигнизированные переходно-клеточные папилломы и др.) – 28%&

4. Стадии и симптоматика опухолей полости носа и околоносовых пазух

Подавляющее большинство пациентов имеют распространенные формы рака полости носа и околоносовых пазух. Так, пациенты с распространенностью опухоли T3N0M0 составили 22% случаев, T3N1-3M0 – 3,4%, T4N0 – 32,0% и с T4N1-3 – 9,6%. Только у 4,6% больных распространенность опухолевого процесса классифицировалась как T1-2N0.
Перечень симптомов, позволяющих заподозрить опухолевое поражение полости носа и околоносовых пазух:
1. быстро нарастающее одно редко двухстороннее нарушение носового дыхания;
2. упорные серозно-гнойные или кровянистые выделения из полости носа, чаще односторонние;
3. снижение обоняния;
4. нарушение конфигурации лица;
5. нарушение чувствительности кожи щеки или зубов верхней челюсти (как правило – одностороннее);
6. усиливающаяся подвижность зубов верхней челюсти;
7. смещение глазного яблока;
8. безболезненная припухлость щеки;
9. нарастающее нарушение зрения;
10. изменение конфигурации твердого неба или альвеолярного отростка верхней челюсти;
11. появление неприятного запаха.

5. Причины возникновения опухоли полости носа и околоносовых пазух и факторы риска

Как и для всех опухолей, причина возникновения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух, достоверно не установлена. Можно предполагать, что возникновению опухолей данной локализации способствуют ряд факторов, таких как хронические болезни полости носа и околоносовых пазух, полости рта, в частности зубов, производственные вредности, особенно пыль, в частности – асбестовая, древесная, вдыхание паров горюче-смазочных материалов, дыма – в частности, при сварочных работах, у работников никелевой промышленности и кожевенного производства.
Развитию опухолей может способствовать различные травмы (бытовые, производственные, спортивные и т.д.). К факторам риска может быть отнесена – генетическая предрасположенность, а также хроническая травма, например при пользовании зубными протезами.

6. Диагностика опухоли полости носа и околоносовых пазух

Перечень диагностических процедур подразделяется на обязательные и дополнительные. При этом особое значение имеет тщательный сбор анамнеза заболевания и анализ данных эндоскопического обследования ЛОР органов и данных СКТ и МРТ-исследований. Морфологическое подтверждение заболевания является обязательной процедурой для диагностики как первичной опухоли, так и ее метастазов. При этом особое значение имеют иммуноморфологические данные.
Перечень обязательных диагностических процедур:
•анкетные данные больного и анамнез заболевания
•врачебный осмотр (включающий ЛОР-осмотр)
•назофаринголарингоскопия
•ультразвуковое исследование шеи, печени, с пункцией лимфоузлов увеличенных более 1 см.
ультразвуковое исследование опухоли при разрушении опухолью костных структур и выходом в мягкие ткани лица
•СКТ головы с контрастированием (включая оценку инвазии в головной мозг) и шеи (до биопсии, шаг 3 мм)
•биопсия опухоли с последующим гистологическим, цитологическим исследованием, через полость носа, путем гайморотомии с использованием видеоассистированной техники, трепонобиопсии.
•рентгенологическое исследование органов грудной клетки при Т1-2 КТ грудной клетки при Т3 – Т4, или при подозрении на метастазы в легкие при рентгеновском снимке Т1-2
•ЭКГ стандартная
•консультация стоматолога
•совместный консилиум с участием ОНКОЛОГА, радиотерапевта, химиотерапевта
•консультация терапевта
•консультация анестезиолога для пациентов, планируемых для хирургического лечения
Дополнительные процедуры
•пункция лимфатических узлов шеи с последующим цитологическим исследованием (при подозрении на метастатическое поражение)
•гастроскопия
•КТ/МРТ шеи (до биопсии, шаг 3 мм) (по показаниям)
•компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких)
•компьютерная томография органов брюшной полости (при подозрении на метастатическое поражение печени)
•магнитно-резонансная томография головного мозга (при наличии очаговой неврологической симптоматики)
•сцинтиграфия костей (при подозрении на метастатическое поражение)
•позитронно-эмиссионная томография /ПЭТ-КТ (при III-IV стадиях процесса, по показаниям)
•консультация специалистов (по показаниям)
•флуоресцентная диагностика (по показаниям)
•ЭХО-КГ, Холтеровское мониторирование – по показаниям
Специфических онкомаркеров для диагностики злокачественных опухолей данной локализации не существует. Скрининговых программ для диагностики этой патологии нет.

Читайте также:
Можно ли на УЗИ увидеть рак кишечника, показывает ли метод диагностики болезнь

7. Лечение опухоли полости носа и околоносовых пазух

Основным методом лечения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух является хирургический. При этом объем хирургического вмешательства зависит от распространенности и локализации опухолевого поражения, которые определяются в результате клинического и инструментального обследований.
При начальных стадиях (Т1, Т2) опухолевого роста возможно выполнение щадящих органосберегающих хирургических вмешательств. При операбельных распространенных процессах (Т3, Т4), как правило, проводятся различные по объему расширенные, комбинированные операции, с включением в блок удаляемого препарата близ расположенных органов и тканей (глаз, стенки и ткани глазницы, клетчатка подвисочной и крылонебной ямок, скуловая кость, кожа и др.). Одновременно или отсрочено выполняются различные реконструктивно-пластические вмешательства, позволяющие минимизировать функциональные и косметические потери (пластики перемещенными кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами, фрагментами мало-берцовой кости или гребня подвздошной кости на сосудистой ножке и др.). Наиболее часто изготавливаются либо разделительные пластины обеспечивающие разобщение возникшего послеоперационного дефекта и полости рта, или замещающие протезы с восстановленным зубным рядом.
Практически во всех случаях используется послеоперационная лучевая терапия в дозе ≈ 50-60 Гр. Предоперационное облучение применяется реже. Самостоятельная лучевая терапия проводится только в случаях неоперабельности опухоли или отказе пациента от хирургического лечения.
Лекарственная противоопухолевая терапия самостоятельного значения не имеет и применяется либо с предоперационной целью (неоадъювантная терапия), либо в послеоперационном периоде (адъювантное лечение), либо в сочетании с лучевой терапией (химиолучевое лечение). Применяются в основном препараты платины в сочетании с 5-фторурацилом, лучший эффект получается при использовании в данной схеме таксанов (таксотер и др.).
В предоперационном периоде проводится 2-3 цикла химиотерапии каждые 3 недели. В послеоперационном периоде возможно проведение до 6 циклов ПХТ (полихимиотерапии). При химиолучевом лечении применяется, в основном, цисплатин в дозе 100 мг/м2 1 раз в 3 недели или в дозе 75 мг/м2 каждую неделю. Для получения лучшего результата химио- или химиолучевой терапии иногда применяются таргетные препараты, в частности – Эрбитукс (Цетуксимаб).

8. Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция

Как уже было отмечено, хирургическое лечение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух ведет прежде всего к косметическим и функциональным нарушениям и касается в основном, возникновением обширных послеоперационных дефектов, разговорной речи и акта приема пищи. С целью минимизации таких осложнений осуществляются различные реконструктивно-пластические вмешательства, как неотсроченные (во время основного хирургического вмешательства), так и отсроченные (в разные периоды после операции), а также сложное зубное и разобщающее протезирование.
При проведении лучевой терапии при данной патологии наиболее часто возникают острые лучевые реакции (дерматиты) и поздние постлучевые осложнения (постлучевые отеки мягких тканей, фиброзы, постлучевые язвы и некрозы). При возникновении острых лучевых реакций проводятся в основном, противовоспалительные и противоотечные мероприятия. Возможно, при необходимости, назначение обезболивающих препаратов. Как правило, данные реакции купируются в течение 10-12 дней. Поздние лучевые осложнения требуют более сложных и длительных лечебных мероприятий, а иногда и сложных хирургических вмешательств.
При химиотерапии данной патологии наиболее частым нежелательным явлением оказывается возникновение гематологической токсичности разной степени выраженности, заключающейся в нарушении нормального кроветворения (анемии, нейтропении, тромбоцитопении и т.д.), приводящие к развитию инфекционных осложнений, кровотечениям (преимущественно носовым). Проводимое лечение может сопровождаться выпадением волос, развитием воспаления слизистой оболочки полости рта, глотки, желудка и кишечника. Вовремя и в необходимом объеме проведенные лечебные мероприятия позволяют купировать эти нежелательные явления и полностью завершить запланированный объем лечения.

9. Использование уникальных методик

В последнее время достаточно широкое применение получили такие методики как гипертермия (локальное нагревание опухоли СВЧ- или УВЧ – излучением); фотодинамическая терапии (либо при начальных формах опухолей, либо на ложе удаленного новообразования); химиоэмболизация питающих опухоль сосудов, видеоэндоскопическое удаление новообразований и др.

10. Особенности реабилитации

Как уже отмечалось, практически все больные с злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух в той или иной степени требуют различных по сложности реабилитационных мероприятий. Эти мероприятия проводятся как в клиниках, занимающихся лечением данной категории больных, так и в специализированных учреждениях, занимающихся реконструктивно-пластическими операциями.

11. Прогноз заболевания

Прогноз эффективности лечения зависит как от локализации опухолевого поражения, так и от распространенности, морфологического строения опухоли, так и от проведенного лечения.
При правильном лечении у больных с начальными формами злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух возможно излечение в течении 5 лет практически у 100% пациентов.
При распространенности опухоли Т3 излечение в этот период времени возможен более чем в 70% случаев, в зависимости от примененного вида лечения. Безусловно, лучший результат имеет место при использовании комбинированного лечения (операция + лучевое и химиолучевое лечение).
При опухолях, распространенностью Т4, 5-летний результат лечения не превышает 30-40% наличия метастазов в зонах регионарного метастазирования ухудшает результаты проводимой терапии.

Филиалы и отделения, в которых лечат опухоль полости носа и околоносовых пазух

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

1.Отделение микрохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий – д.м.н, ПОЛЯКОВ Андрей Павлович.
Контакты: +7 (495) 150 11 22

Читайте также:
Питание при раке кишечника: что можно есть, меню, принципы диеты, советы онколога, томатный сок, продукты

2.Отдел лучевого и хирургического лечения опухолей головы и шеи МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий – к.м.н.– СЕВРЮКОВ Феликс Евгеньевич
Контакты: +7 (484) 399-31-30

  • Вакансии
  • Нормативные документы
  • Работа с обращением граждан
  • Перечень лекарственных препаратов
  • Контролирующие организации
  • Политика конфиденциальности
  • Виды медицинской помощи
  • Как записаться на прием / обследование
  • Порядок и условия получения медицинской помощи
  • О правилах госпитализации
  • Дневной стационар
  • Психологическая помощь
  • Страховые организации
  • О предоставлении платных медицинских услуг
  • Права пациента

ФГБУ “НМИЦ радиологии”
МНИОИ им. П.А. Герцена

тел.:+7 (495) 150-11-22

НИИ урологии и интервенционной
радиологии им. Н.А. Лопаткина

тел.:+7 (499) 110-40-67

Рак полости носа и околоносовых пазух

Рак полости носа и околоносовых пазух – злокачественные опухоли, поражающие носовую полость, верхнечелюстные, лобные, решетчатую или клиновидную придаточные пазухи. Проявляется ощущением давления, затруднением носового дыхания, выделениями из носа и носовыми кровотечениями. В ряде случаев отмечаются онемение и ощущение мурашек на коже лица, экзофтальм, лицевые деформации и выпадение зубов. Диагноз рака околоносовых пазух и носовой полости устанавливается с учетом анамнеза, данных внешнего осмотра, риноскопии, рентгенографии, КТ, МРТ и результатов биопсии. Лечение оперативное в сочетании с предоперационной радиотерапией и химиотерапией.

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы рака полости носа
  • Диагностика
  • Лечение
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Рак полости носа и околоносовых пазух – новообразования эпителиального происхождения, локализующиеся в носовой полости и придаточных синусах. Составляют 1,5% от общего количества онкологических заболеваний. Обычно поражают людей старше 40 лет. Мужчины болеют чаще женщин. Рак околоносовых пазух в 75% случаев возникает в зоне верхнечелюстного синуса, в 10-15% – в носовой полости и основной (решетчатой) пазухе, в 1-2% – в зоне клиновидного и лобного синусов. Рак полости носа и придаточных синусов распространяется на близлежащие ткани, включая костные структуры, метастазирует в регионарные лимфоузлы, но очень редко дает отдаленные метастазы. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, отоларингологии и челюстно-лицевой хирургии.

Причины

Причина рака полости носа пока не выяснена, но установлены три группы факторов, способствующих развитию данной патологии: профессиональные вредности, хронические воспалительные процессы и вредные привычки. Риск развития рака околоносовых пазух и носовой полости повышается при постоянном контакте с вредными веществами, вдыхаемыми в процессе выполнения профессиональных обязанностей. Наибольшая вероятность возникновения онкологических поражений наблюдается у пациентов, занимающихся деревообработкой, обработкой кожи и производством никеля. Особенно значим контакт с химическими соединениями, используемыми при производстве мебели. По статистике, у краснодеревщиков рак полости носа и придаточных пазух становится причиной гибели в 6,6 раз чаще, чем в среднем по популяции.

Большую роль в развитии рака околоносовых пазух и полости носа играет курение. Некоторые специалисты в числе факторов риска указывают употребление алкоголя. Вероятность развития этой группы заболеваний увеличивается при хроническом рините, риносинусите, гайморите (воспалении надчелюстных пазух), фронтите (воспалении лобных пазух), сфеноидите (воспалении клиновидной пазухи) и этмоидите (воспалении решетчатого лабиринта). Имеет значение национальность пациентов – рак околоносовых пазух и носовой полости чаще выявляется у жителей Китая и Средней Азии.

Классификация

В связи с особенностями локализации выделяют пять видов данной патологии: рак полости носа и четыре типа рака околоносовых пазух: верхнечелюстной, фронтальной, основной и решетчатой. С учетом особенностей гистологического строения различают семь разновидностей опухоли: плоскоклеточный, переходноклеточный, мукоэпидермоидный, аденокистозный и недифференцированный рак, аденокарцинома и прочие виды рака.

При определении прогноза и тактики лечения используют сложную классификацию TNM, в которой отражены особенности каждой стадии рака околоносовых пазух (прорастание тканей, уровень поражения тех или иных близлежащих органов) с учетом локализации. В клинической практике нередко пользуются упрощенной классификацией:

  • 1 стадия – рак полости носа и околоносовых пазух не распространяется на костные структуры, регионарные лимфоузлы не задействованы.
  • 2 стадия – новообразование распространяется на костные стенки, но не выходит за пределы пазухи, лимфоузлы интактны.
  • 3 стадия – рак околоносовых пазух и носовой полости разрушает кость и прорастает в соседние полости, есть метастазы в регионарных лимфоузлах.
  • 4 стадия – опухоль прорастает скуловые кости, нижнюю челюсть и кожу лица. Регионарные лимфоузлы теряют подвижность, спаиваются с окружающими тканями с образованием инфильтратов или распадом.

Из-за редкого отдаленного метастазирования в этой классификации не отражен вариант рака околоносовых пазух с гематогенными метастазами.

Симптомы рака полости носа

Симптомы этой группы болезней отличаются большим разнообразием. Картина заболевания определяется локализацией, размером и видом новообразования. На начальных стадиях обычно наблюдается бессимптомное течение или скудные проявления, напоминающие хронический ринит либо синусит. Пациенты с раком околоносовых пазух предъявляют жалобы на боль в зоне придаточных пазух, головную боль, заложенность носа и носовые выделения. Некоторые больные отмечают снижение обоняния. Иногда первым признаком болезни становится увеличение регионарных лимфоузлов.

Остальные проявления обусловлены локализацией рака полости носа и околоносовых пазух и повреждением близлежащих анатомических структур. При опухолях внутренних отделов гайморовой пазухи наблюдаются боль в верхней челюсти, отдающая в ухо либо висок, сильная головная боль, выделения и кровотечения из соответствующей половины носа. При новообразованиях в задненаружном отделе верхнечелюстного синуса возможны затруднения при приеме пищи, вызванные прорастанием рака околоносовой пазухи в жевательные мышцы.

Опухоли передненижнего отдела гайморовой пазухи могут распространяться на верхнюю челюсть и твердое небо, вызывая интенсивную зубную боль, потерю зубов и образование язв на деснах. При прорастании таких новообразований в жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав выявляются затруднения при попытке открыть рот. При поражении мягких тканей лица отмечаются лицевые деформации. Отек век, слезотечение, сужение глаза или экзофтальм характерны для рака околоносовой пазухи, локализующегося в верхней части задневнутренней зоны верхнечелюстного синуса. Рак лобных пазух проявляется резко выраженными болями в области лба, отеком век, смещением глаза и деформацией лица.

Диагностика

Диагноз рака околоносовых пазух и полости носа основывается на жалобах, данных анамнеза, результатах осмотра и дополнительных исследований. При сборе анамнеза отоларинголог выясняет наличие вредных привычек, профессиональных вредностей и хронических воспалительных заболеваний. При внешнем осмотре врач обращает внимание на деформации лица, состояние век, наличие одностороннего экзофтальма, возможность свободных движений нижней челюстью и т. д.

Рак полости носа обнаруживаются при проведении риноскопии. Фарингоскопия позволяет выявлять вторичные изменения, обусловленные прорастанием рака околоносовых пазух в ротовую полость и полость носоглотки. Наряду с фарингоскопией осуществляют фиброскопию, в процессе которой специалист изучает поверхность носоглотки и берет с измененного участка образец ткани для гистологического исследования. При расположении опухоли в придаточном синусе врач выполняет пункцию с забором материала.

Читайте также:
Что такое гепатоцеллюлярная карцинома печени (рак): виды, причины, симптоматика, диагностика и методы лечения

Всех пациентов с подозрением на рак полости носа и придаточных пазух направляют на обзорную рентгенографию соответствующей области. При возможности проводят рентгенографию с использованием контрастного вещества, КТ и МРТ. При подозрении на прорастание рака околоносовых пазух в полость черепа назначают рентгенографию черепа. В некоторых случаях осуществляют диагностическую гайморотомию. Для выявления гематогенных метастазов выполняют рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости.

Лечение

Лечебная тактика при раке околоносовых пазух и носовой полости определяется индивидуально с учетом локализации, размера, гистологического типа и распространенности новообразования. Как правило, используют комбинированную терапию, включающую в себя хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. В предоперационном периоде пациентам с раком полости носа и околоносовых синусов назначают дистанционную телегамматерапию и химиотерапию. Операцию проводят через 3 недели после окончания химио- и радиотерапии.

Объем хирургического вмешательства зависит от вовлечения различных органов и анатомических структур. В ряде случаев при раке околоносовых пазух приходится выполнять экзентерацию глазницы, удаление верхней челюсти и другие травматичные операции. При прорастании новообразования в полость черепа к участию в оперативном лечении привлекают нейрохирурга. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и сосудосуживающие средства, проводят радио- и химиотерапию. При серьезных косметических дефектах осуществляют пластические операции в отдаленном периоде. При распространенном и рецидивирующем раке полости носа и синусов лечение консервативное.

Прогноз

Прогноз при раке околоносовых пазух и носовой полости в первую очередь зависит от стадии заболевания. На 1-2 стадии средняя пятилетняя выживаемость после хирургического удаления новообразования составляет 75%. Применение комбинированной терапии позволяет повысить этот показатель до 83-84%. На 3-4 стадиях выживаемость резко снижается. При метастазах в регионарных лимфатических узлах до 5 лет с момента постановки диагноза удается дожить всего 37% пациентов, получавших комбинированную терапию. При использовании только лучевой терапии или только оперативного вмешательства пятилетняя выживаемость на этой стадии по различным данным колеблется от 18 до 35%. Трехлетняя выживаемость на 4 стадии составляет чуть более 30%.

Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух

Что такое Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух –

Что провоцирует / Причины Злокачественных новообразований слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух:

Патогенез (что происходит?) во время Злокачественных новообразований слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух:

Чаще всего злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух исходят из верхнечелюстной пазухи (75-80%), решетчатого лабиринта и полости носа (10-15%). Реже поражаются клиновидная и лобная пазухи (1-2%).

Основной морфологической формой злокачественных опухолей этой локализации является плоскоклеточный ороговевающий (57%) и неороговевающий (19,3%) рак. Крайне агрессивным течением и склонностью к отдаленному метастазированию отличаются цилиндромы верхнечелюстной пазухи.

Регионарные метастазы при злокачественных опухолях верхней челюсти обнаруживаются сравнительно редко (14,9%) и локализуются преимущественно в верхней группе лимфатических узлов глубокой яремной цепи. При низкодифференцированных опухолях метастазы могут быть двусторонними. Отдаленные метастазы отмечаются редко и локализуются в легких, печени реже в костях.

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей носа и придаточных пазух
I. Эпителиальные опухоли
1. Плоскоклеточный рак.
2. Веррукозный (плоскоклеточный) рак.
3. Спиноцеллюлярный (плоскоклеточный) рак.
4. Переходно-клеточный рак.
5. Аденокарцинома.
6. Слизистая аденокарцинома.
7. Аденокистозный рак.
8. Мукоэпидермоидный рак.
9. Другие.
10. Недифференцированный рак.

II. Опухоли мягких тканей
1. Злокачественная гемангиоперицитома.
2. Фибросаркома.
3. Рабдомиосаркома.
4. Нейрогенная саркома.
5. Злокачественная фиброксантома.
6. Прочие.

III. Опухоли кости и хряща
1. Хондросаркома.
2. Остеогенная саркома.
3. Прочие.

IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани
1. Лимфомы:
а) лимфосаркома;
б) ретикулосаркома;
в) плазмоцитома;
г) болезнь Ходжкина.

V. Смешанные опухоли
1. Злокачественная меланома.
2. Эстезионейробластома.
3. Прочие.

VI. Вторичные опухоли

VII. Неклассифицируемые опухоли

Международная классификация по системе TNM.
Применима только для рака максиллярного синуса и пазухи решетчатой кости.
Т – первичная опухоль:
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 – первичная опухоль не определяется,
Tis – преинвазивная карцинома.

Гайморова пазуха
Т1 – опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости,
Т2 – опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры,
ТЗ – опухоль распространяется на любую из следующих структур: кожа щеки, задняя стенка максиллярного синуса, нижняя или медиальная стенка орбиты, пазуха решетчатой кости,
Т4 – опухоль распространяется на структуры орбиты и/или на любую из следующих структур: решетчатая пластинка, задний решетчатый или клиновидный синус, носоглотка, мягкое небо, крыловидная часть верхней челюсти или височная ямка, основание черепа.

Решетчатый синус
T1 – опухоль поражает этмоидальную зону с эрозией или без эрозии кости,
Т2 – опухоль распространяется в полость носа,
ТЗ – опухоль поражает переднюю часть орбиты и/или гайморову пазуху,
Т4 – опухоль распространяется в полость черепа, в орбиту на верхушку, поражает клиновидную и/или лобную пазухи и/или кожу носа.

N/pN – регионарные лимфатические узлы:
N/pNx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. pN0 – гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи включает 6 и более лимфатических узлов; гистологическое исследование материала, полученного с помощью радикальной шейной лимфаденэктомии, включает 10 и более лимфатических узлов,
N/pN1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении:
N/pN2a – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении.
N/pN3 – метастаз в лимфатическом узле, более 6 см в наибольшем измерении.

Читайте также:
Лейомиосаркома кожи: симптомы, высокодифференцированная форма, причины возникновения, лечение, прогноз

Требования к определению категории рТ соответствуют требованиям к определению категории Т.
М – отдаленные метастазы:
Мх – наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 – нет отдаленных метастазов,
М1 – отдаленные метастазы.

Симптомы Злокачественных новообразований слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух:

Клинические проявления злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух обусловлены локализацией, распространенностью, формой роста и морфологическим строением опухоли.

Злокачественные опухоли полости носа чаще располагаются на латеральной стенке. Экзофитный рост более присущ железистому раку и саркомам. Наиболее ранними признаками указанных новообразований являются затрудненное дыхание через нос и слизисто-гнойные выделения. Плоскоклеточный рак характеризуется эндофитным ростом и ранним изъязвлением. При локализации рака на латеральной стенке нередко развиваются явления синусита. Опухоли полости носа распространяются в направлении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. Клинические проявления злокачественных новообразований решетчатого лабиринта в основном сходны с течением опухолей полости носа. Один из первых симптомов – умеренные боли в лобной области, корне носа и одной из орбит.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи длительное время протекают бессимптомно или маскируются клиникой хронического синусита. При дальнейшем развитии опухоли клинические проявления определяются ее исходной локализацией (передненижневнутренний, верхнезадневнутренний, верхнезадненаружный, передненижненаружный сегменты пазухи) и направлением роста.

Для новообразований, располагающихся в передненижне-внутреннем сегменте, характерно одностороннее нарушение носового дыхания, слизистые, слизисто-гнойные или кровянистые выделения. Опухоль распространяется в полость носа, на альвеолярный отросток, твердое небо, при разрушении передней стенки пазухи инфильтрирует мягкие ткани щеки.

Клиническое течение опухоли, исходящей из верхнезадне-внутреннего сегмента, характеризуется затрудненностью носового дыхания, слизисто-гнойными и кровянистыми выделениями из носа. Дальнейший рост опухоли приводит к деформациям в области медиального угла глаза и его смещению вверх (при разрушении нижней стенки орбиты) и кнаружи (при разрушении внутренней стенки орбиты и распространении в решетчатый лабиринт).

Опухоль, исходящая из верхнезадненаружного сегмента, вызывает выраженные боли в области II ветви тройничного нерва. При прорастании в жевательную мускулатуру и крылонебную ямку развиваются явления контрактуры жевательных мышц.

Новообразования передненижненаружного сегмента вызывают боли, расшатывание зубов, деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти в задних отделах. При разрушении задней стенки опухоль прорастает в височно-нижнечелюстной сустав, жевательную мускулатуру, крылонебную ямку и вызывает выраженное сведение челюстей.

Новообразования лобных пазух характеризуются выраженными болевыми ощущениями в области поражения. С увеличением опухоли возникает деформация лица, особенно при прорастании в орбиту (смещение глазного яблока вниз и кнаружи, отек век).

Диагностика Злокачественных новообразований слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух:

Лечение Злокачественных новообразований слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух:

Лечение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух комбинированное. Хирургический и лучевой методы могут использоваться при ограниченных экзофитных опухолях полости носа с четкими границами.

На первом этапе комбинированного лечения осуществляется дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр. Облучение проводят преимущественно с двух полей – переднего и бокового, размеры которых определяются в зависимости от распространения и направления роста опухоли. При облучении решетчатого лабиринта используют три поля (переднее и два боковых). В объем облучаемых тканей включаются заглоточные лимфатические узлы. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы облучают при подтвержденном метастатическом поражении. Через 3-4 нед после завершения лучевой терапии выполняется операция.

Для удаления новообразований, расположенных в области дна полости носа и носовой перегородки, используется внутриротовой доступ с рассечением слизистой оболочки передних отделов верхнего преддверия полости рта. Хрящевую часть носовой перегородки пересекают, обнажают дно полости носа и широко удаляют опухоль. При расположении опухоли в нижних отделах латеральной стенки носа используют доступ по типу Денкера. Затем удаляют переднюю и медиальную стенки верхнечелюстной пазухи с иссечением нижней и средней (по показаниям) носовых раковин. Для более широкого доступа к опухоли резецируют нижний отдел лобного отростка и носовую кость.

При раке клеток решетчатого лабиринта используют доступ разработанный Муром. В объем удаляемых тканей включают лобный отросток верхней челюсти, слезную и частично носовую кости, все клетки решетчатого лабиринта. Дополнительно выполняют ревизию основной и лобной пазухи. Распространенные поражения требуют удаления всех клеток решетчатого лабиринта, верхнемедиальных отделов верхней челюсти и экзентерации орбиты.

Рак верхнечелюстной пазухи является показанием к полному удалению челюсти (предпочтительно электрохирургическому) или расширенным операциям с доступом по Муру. Электрохирургический метод заключается в поэтапном проваривании удаляемых тканей с помощью биполярных электродов. Удаляют сваренные фрагменты пораженной верхней челюсти вместе с медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи, носовыми раковинами, а затем передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта. При разрушении костных стенок орбиты выполняют экзентерацию. Ограниченное прорастание опухоли в полость черепа является показанием к краниофациальной резекции. В связи с уродующими последствиями хирургических вмешательств в план лечения необходимо включать экзопротезирование или пластическое замещение послеоперационных дефектов.

Новообразования лобной пазухи удаляют по методу Мура или Прайзингера. В объем удаляемых тканей включают носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, сетчатую пластинку решетчатого лабиринта и верхнюю часть носовой перегородки. По показаниям осуществляют экзентерацию орбиты.

Послеоперационное облучение (дистанционная гамма-терапия, контактная, внутритканевая лучевая терапия) показано при отсутствии уверенности в радикальности оперативного вмешательства или наличии резидуальной опухоли.

Хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате (шейная фасциально-футлярная лимфаденэктомия, операция Крайла) выполняют при клинически определяемых метастазах в рамках комбинированного лечения. Профилактическую лимфаденэктомию не производят.

Больным, у которых нельзя выполнить радикальное комбинированное лечение из-за распространенности процесса либо из-за общих противопоказаний, проводят химиолучевое лечение или дистанционную лучевую гамма-терапию но радикальной программе в дозе 70 Гр с обязательным уменьшением объема облучения после подведения дозы 40-50 Гр. Химиолучевое лечение является также методом выбора терапии низкодифференциро-ванных опухолей полости носа и придаточных пазух.

Лекарственное лечение применяют в качестве неоадъювантной химиотерапии либо с паллиативными целями в рамках химиолучевого лечения. Могут быть использованы следующие препараты и их комбинации: 5-фторурацил, адриамицин, метотрексат, цисплатин, блеомицин, в том числе в виде регионарной артериальной химиотерапии.

Рецидивы опухолей полости носа и придаточных пазух возникают обычно в течение первого года после операции. Лечение их сводится к облучению (с учетом ранее подведенной дозы) или комбинированной терапии в различных вариантах.

Саркомы верхней челюсти отличаются быстрым ростом и относительно редким регионарным и отдаленным метастазированием. Наиболее часто встречаются остеогенные саркомы, хондросаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы (по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН).

Читайте также:
Нейробластома у детей (забрюшинного пространства): что это такое, симптомы, причины, 4 стадия

Лечение комплексное (операция, лучевая терапия, химиотерапия). Последовательность и комбинацию методов лечения определяют, исходя из морфологической формы и степени дифференцировки опухоли.

Эстезионейробластома (обонятельная эстезионейроэпителиома) – редкая опухоль (3% опухолей носовой полости), развивается из обонятельного эпителия верхнего носового хода и решетчатой пластинки решетчатой кости. Часто встречается внутричерепное распространение через естественные отверстия решетчатой пластинки. Выбор метода лечения зависит от размера и локализации опухоли. При ранних стадиях заболевания проводится в основном монотерапия; чаще это радикальное оперативное вмешательство, обычно с использованием методик черепно-лицевых резекций, которые включают удаление комплекса решетчатой пластинки и решетчатой кости. Адъювантная лучевая терапия показана при распространенных процессах или подозрении на наличие микроскопической резидуальной опухоли.

Эстезионейробластома имеет тенденцию давать множественные локальные рецидивы. Отдаленное метастазирование наблюдается в 10-20% случаев. При наличии метастазов и рецидивов опухоли в ряде случаев может быть эффективной химиотерапия. Определенных схем лекарственного лечения этой опухоли нет. Отмечена активность циклофосфамида, винка-алкалоидов, док-сорубицина, цисплатина.

Нейроэндокринная карцинома. Несмотря на продукцию данной опухолью гормонов, она редко приводит к развитию паранеопластического синдрома. Биологическое поведение опухоли и прогноз зависят от гистологической структуры: от низкозлокачественных, хорошо дифференцированных опухолей «карциноидного типа» к умеренно злокачественному, или умеренно дифференцированному, нейроэндокринному раку и до высокоагрессивной недифференцированной карциномы. Лечение низкозлокачественных опухолей включает консервативную резекцию в комбинации с лучевым лечением. При недифференцированных опухолях, когда быстро возникают отдаленные метастазы, изучается возможность комбинации химио- и лучевого лечения.

Прогноз. По данным различных авторов, пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии и электрохирургических резекций при раке верхнечелюстной пазухи I-II стадий составляет 73,6%, III – 54,9%, IV стадии – 24,2%. Наличие регионарных метастазов снижает пятилетнюю выживаемость до 37,5%. Применение химиолучевого лечения при распространенных низкодифференцированных опухолях верхнечелюстной пазухи и полости носа позволяет получить непосредственный положительный результат у 74% больных. Наихудшие пятилетние показатели выживаемости имеют место при использовании лучевой терпаии или хирургического вмешательства как самостоятельного метода лечения (18-35%).

Общая трех- и пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении ограниченных процессов полости носа составляет 87,3% и 83,5% соответственно. Комплексное лечение распространенных опухолей полости носа позволяет добиться трехлетней выживаемости у 37,1% больных.

Профилактика Злокачественных новообразований слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух:

К каким докторам следует обращаться если у Вас Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Злокачественных новообразований слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Рак носоглотки, пазух и слизистой (назофарингеальная карцинома, злокачественные опухоли решетчатого лабиринта, хондросаркома, лимфома): лечение

Хотя эти опухоли сравнительно редко поражают население западных стран, они являются самыми распространенными злокачественными опухолями во многих районах Китая, где иногда на их долю приходится более половины всех случаев онкологических заболеваний.

Установление клинической стадии развития опухолей носоглотки является более трудной задачей, чем в случаях опухолей другой локализации. Это связано с трудной доступностью этих опухолей и их лимфатической системы для обследования. В настоящее время для оценки стадии развития опухолей носоглотки широко используется система TNM.

Опухоли этой локализации часто развиваются незаметно и обнаруживаются на поздней стадии, главным образом по поражению лимфатических узлов шеи. У больных также может наблюдаться односторонняя заложенность носа и отит, сопровождаемый выделениями. Нередки эрозии и более глубокие разрушения костей, связанные с близостью носоглоточной области к основанию черепа.

Для многих больных характерно поражение черепных нервов, особенно III—IV, проходящих через кавернозные синусы. При дальнейшем распространении опухоли могут затрагиваться IX-XII нервы, которые проходят через парафаренгиальное пространство, в непосредственной близости от латеральной стенки носоглоточной полости. Опухоль также проникает в придаточные пазухи, носовую полость, глазницу и в среднее ухо. При этом у больных развиваются боли, односторонняя глухота и офтальмоплегия. Они жалуются на заложенность носа и насморк.

Лечение проводят методом радикальной лучевой терапии (чаще с применением IMPT), также в сочетании с химиотерапией. Объем облучения должен быть достаточно большим, чтобы включить вероятные места локального распространения опухоли и пораженные лимфатические узлы. Этого нельзя достигать за счет снижения тотальной дозы облучения, которая должна составлять по крайней мере 60 Гр в течение 6-6,5 недель.

Первичную опухоль можно облучать в более высоких дозах, однако при этом следует по возможности избегать облучения верхнего отдела позвоночника и височной доли мозга (обладающих низким порогом устойчивости к радиации), а также минимизировать реакцию слизистой на облучение. Все это создает определенные технические трудности. В настоящее время продолжают широко использовать классическую схему Ледермана, которая предусматривает неравномерное облучение в высокой дозе первичной опухоли и билатеральных лимфатических узлов шеи.

Облучение осуществляется с бокового и переднего поля с соответствующим экранированием и изменением формы полей с тем, чтобы избежать переоблучения верхнего отдела позвоночника, но не допустить снижения дозы на лимфатические узлы. Даже при использовании этой схемы на небольшой участок позвоночника (обычно около 4 см) неизбежно приходится доза порядка 50 Гр, что в ряде случаев вызывает осложнения. При соблюдении режима тщательного фракционирования дозы и исключения переоблучения такие осложнения, как перихондриты или лучевые некрозы, развиваются редко.

В период прохождения курса лучевой терапии или вскоре после его окончания больным следует воздержаться от удаления зубов. При опухолях носоглоточной области хирургический метод используется лишь для взятия биоптатов первичной опухоли и иногда для массивного удаления лимфатических узлов с признаками остаточного поражения при условии, что состояние первичной опухоли находится под контролем.

Типичные схемы облучения при радикальной лучевой терапии карциномы носоглотки:
(а) Первый сеанс облучения (40 Гр суммарно в течение 4 недель),
(б) Второй сеанс облучения (60 Гр суммарно в течение 6 недель).

Результаты лечения в основном зависят от стадии развития опухоли; медиана безболезненной 5-летней выживаемости, даже среди больных с опухолью на ранних стадиях развития, составляет менее 50%. Среди больных наиболее представительной группы (Т2 N0-1), характеризующейся промежуточным прогнозом, 5-летняя безболезненная выживаемость составила около 30%. Много больных, выживших в течение 5 лет после лечения, в конце умерли от рецидивов.

Читайте также:
СОЭ при раке поджелудочной железы, онкомаркеры и прочие анализы крови

Для опухолей носоглотки характерно позднее рецидивирование. Лишь несколько больных с опухолями в стадии Т3-4 N2-3 доживают до окончания 5-летнего срока. В общем, большая 5-летняя выживаемость характерна для больных молодого возраста и для женщин. К числу недавно разработанных методов лучевой терапии относится применение внутриполостных имплантов цезиевых источников, что позволяет увеличить локальную дозу на первичную опухоль. Ниже обсуждаются лекарственные методы лечения карциномы носоглотки, которые в настоящее время многими клиницистами рассматриваются как стандартные.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Рак носоглотки

Рак носоглотки, симптомы на ранних стадиях схожи с симптомами простуды, является специфической опухолью. Ткани носоглотки – это ткани, состоящие из различных видов клеток, такая особенность приводит к развитию разных видов доброкачественных и злокачественных опухолей. Доброкачественные опухоли носоглотки преимущественно встречаются в детском возрасте, в период полового созревания, самые распространенные – это гемангиомы и ангиофибромы. Злокачественные опухоли – это различные типы рака носоглотки. К ним относятся ороговевающий рак, плоскоклеточный, неороговевающий и недифференцированный рак носоглотки. Наиболее часто рак носоглотки встречается у курильщиков и алкоголиков, также в группе риска работающие с канцерогенными веществами. Большую роль в развитии заболевания играет наследственная предрасположенность, качество употребляемых в пищу продуктов.

В большинстве случаев пациенты обращаются за помощью при появлении симптомов заболевания, в некоторых случаях больные не предъявляют никаких жалоб. Опираясь на симптомы и жалобы пациента, врач-онколог Юсуповской больницы проводит дифференцирование различных заболеваний от рака носоглотки. Пациент направляется на осмотр полости носа с помощью риноскопии, на рентгенограмму грудной клетки и головы, МРТ, КТ с контрастированием, ПЭТ, проводится тонкоигольная биопсия. В случае рака носоглотки требуется консультация врача-невролога, для определения степени поражения спинного и головного мозга, ЦНС. Получить консультации узких специалистов, пройти все виды исследований пациент сможет в Юсуповской больнице.

Рак носоглотки: симптомы и признаки, фото

При опухоли носоглотки симптомы заболевания могут быть распространенными и мало распространенными. Ранние проявления рака носоглотки – это заложенность носа, чувство жжения в горле, припухание лимфатических узлов, заложенность уха. Симптомы схожи с симптомами простуды. Опухоль начинает быстро прогрессировать и проявляется следующими симптомами: носовые кровотечения, снижение слуха, боль в горле, заложенность носа, частые головные боли, увеличение шейных лимфатических узлов, косоглазие с одной стороны, чувство онемения лица, появляется затруднение с открытием рта, в носоглотке беспокоят незаживающие ранки.

Рак носоглотки 4 степени: лечение, отзывы

Рак носоглотки опасен бессимптомным протеканием заболевания на ранних стадиях развития. Очень часто симптомы рака напоминают симптомы простудных заболеваний. Когда обнаруживается онкология носоглотки, симптомы чаще всего говорят о поздней стадии рака – изо рта появляется неприятный гнилостный запах, больной чувствует неприятный запах, который исходит из носовых пазух, мучают головные боли, припухают голосовые связки, изменяется голос, у больного появляются сложности с глотанием, открытием рта. Постоянно беспокоят носовые кровотечения, периодически поднимается температура тела, беспокоит тахикардия, речь становится бессвязной, может развиться косоглазие, паралич лицевых нервов. Рак носоглотки 4 степени характеризуется общей слабостью, яркой выраженностью симптомов, появлением сильных болей в области носоглотки, шеи, головных болей.

Хирургическое лечение при раке носоглотки используется крайне редко. Лечение основано на лучевой терапии, радиотерапии и химиотерапии. Рак носоглотки 4 степени неизлечим, больного поддерживают с помощью паллиативного лечения. Для уменьшения боли применяют наркотические и ненаркотические препараты. Паллиативное лечение помогает облегчить симптомы заболевания, улучшить качество жизни больного. Отзывы родственников говорят о продлении жизни больного при правильно проведенном паллиативном лечении. Некоторым больным жизнь была продлена на один, два года.

Рак носоглотки: код по МКБ 10

В международном классификаторе болезней рак носоглотки находится под кодом С11 (Злокачественное новообразование носоглотки). Под кодами С11.0 – С11.3 и С11.8 – С11.9 находятся коды рака различных частей носоглотки:

  • С11.0 – Верхней стенки носоглотки.
  • С11.1 – Задней стенки.
  • С11.2 – Боковой стенки.
  • С11.3 – Передней стенки.
  • С11.8 – Поражения носоглотки, выходящие за пределы указанных выше локализаций.
  • С11.9 – Злокачественное новообразование носоглотки неуточненное.

Рак носоглотки: выживаемость

Рак носоглотки встречается довольно редко. Выживаемость зависит от стадии развития рака на момент его диагностики. Чем позднее обнаружен рак, тем ниже шансы на сохранение жизни. В онкологическом отделении Юсуповской больницы проводят диагностику всех видов рака. При появлении первых симптомов неблагополучия следует обратиться к врачу и пройти исследования. Обнаруженный на ранних стадиях рак можно лечить и затем держать под контролем состояние здоровья больного – это позволяет снизить риск развития рецидива. Поздние стадия рака характеризуются распространением опухоли на другие органы и ткани.

Опухоли полости носа и придаточных пазух

Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух составляют от 0,2 до 1,4% всех злокачественных опухолей. Среди мужчин и женщин встречаются одинаково часто. Развиваются преимущественно у лиц старше 50 лет. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Китае и странах Восточной Азии.

Определенное значение в возникновении рака полости носа и его придаточных пазух имеют профессиональные вредности (очищение никеля, деревопереработка, обработка кожи). Развитию злокачественных новообразований в параназальных синусах может способствовать введение в них контрастного вещества фторотраста и вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Фоновыми процессами, которые предшествуют развитию опухоли, являются также хронические воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. К новообразованиям полости носа и околоносовых пазух, имеющим тенденцию к озлокачествлению, относят переходно-клеточную папиллому и аденому латеральной стенки носа.

Чаще всего злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух исходят из верхнечелюстной пазухи (75-80%), решетчатого лабиринта и полости носа (10-15%). Реже поражаются клиновидная и лобная пазухи (1-2%).

Основной морфологической формой злокачественных опухолей этой локализации является плоскоклеточный ороговевающий (57%) и неороговевающий (19,3%) рак. Крайне агрессивным течением и склонностью к отдаленному метастазированию отличаются цилиндромы верхнечелюстной пазухи.

Регионарные метастазы при злокачественных опухолях верхней челюсти обнаруживаются сравнительно редко (14,9%) и локализуются преимущественно в верхней группе лимфатических узлов глубокой яремной цепи. При низкодифференцированных опухолях метастазы могут быть двусторонними. Отдаленные метастазы отмечаются редко и локализуются в легких, печени реже в костях.

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей носа и придаточных пазух

I. Эпителиальные опухоли
1. Плоскоклеточный рак.
2. Веррукозный (плоскоклеточный) рак.
3. Спиноцеллюлярный (плоскоклеточный) рак.
4. Переходно-клеточный рак.
5. Аденокарцинома.
6. Слизистая аденокарцинома.
7. Аденокистозный рак.
8. Мукоэпидермоидный рак.
9. Другие.
10. Недифференцированный рак.

Читайте также:
Саркома Юинга у детей и взрослых: что такое, симптомы, выживаемость, прогноз, рецидив

II. Опухоли мягких тканей
1. Злокачественная гемангиоперицитома.
2. Фибросаркома.
3. Рабдомиосаркома.
4. Нейрогенная саркома.
5. Злокачественная фиброксантома.
6. Прочие.

III. Опухоли кости и хряща
1. Хондросаркома.
2. Остеогенная саркома.
3. Прочие.

IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани
1. Лимфомы:
а) лимфосаркома;
б) ретикулосаркома;
в) плазмоцитома;
г) болезнь Ходжкина.

V. Смешанные опухоли
1. Злокачественная меланома.
2. Эстезионейробластома.
3. Прочие.

VI. Вторичные опухоли

VII. Неклассифицируемые опухоли

Международная классификация по системе TNM.

Применима только для рака максиллярного синуса и пазухи решетчатой кости.

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — преинвазивная карцинома.

Гайморова пазуха

Т1 — опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости,
Т2 — опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры,
ТЗ — опухоль распространяется на любую из следующих структур: кожа щеки, задняя стенка максиллярного синуса, нижняя или медиальная стенка орбиты, пазуха решетчатой кости,
Т4 — опухоль распространяется на структуры орбиты и/или на любую из следующих структур: решетчатая пластинка, задний решетчатый или клиновидный синус, носоглотка, мягкое небо, крыловидная часть верхней челюсти или височная ямка, основание черепа.

Решетчатый синус

T1 — опухоль поражает этмоидальную зону с эрозией или без эрозии кости,
Т2 — опухоль распространяется в полость носа,
ТЗ — опухоль поражает переднюю часть орбиты и/или гайморову пазуху,
Т4 — опухоль распространяется в полость черепа, в орбиту на верхушку, поражает клиновидную и/или лобную пазухи и/или кожу носа.

N/pN — регионарные лимфатические узлы:
N/pNx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. pN0 — гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи включает 6 и более лимфатических узлов; гистологическое исследование материала, полученного с помощью радикальной шейной лимфаденэктомии, включает 10 и более лимфатических узлов,
N/pN1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении:
N/pN2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении.
N/pN3 — метастаз в лимфатическом узле, более 6 см в наибольшем измерении.

Требования к определению категории рТ соответствуют требованиям к определению категории Т.

М — отдаленные метастазы:
Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 — нет отдаленных метастазов,
М1 — отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0 TisN0М0
Стадия I Т1N0М0
Стадия II Т2N0М0
Стадия III Т1-2N1М0
ТЗN0-1М0
Стадия IVA T4N0-1М0
Стадия IVB Любая Т N2-3 М0
Стадия IVC Любая Т Любая N M1

Клиника. Клинические проявления злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух обусловлены локализацией, распространенностью, формой роста и морфологическим строением опухоли.

Злокачественные опухоли полости носа чаще располагаются на латеральной стенке. Экзофитный рост более присущ железистому раку и саркомам. Наиболее ранними признаками указанных новообразований являются затрудненное дыхание через нос и слизисто-гнойные выделения. Плоскоклеточный рак характеризуется эндофитным ростом и ранним изъязвлением. При локализации рака на латеральной стенке нередко развиваются явления синусита. Опухоли полости носа распространяются в направлении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. Клинические проявления злокачественных новообразований решетчатого лабиринта в основном сходны с течением опухолей полости носа. Один из первых симптомов — умеренные боли в лобной области, корне носа и одной из орбит.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи длительное время протекают бессимптомно или маскируются клиникой хронического синусита. При дальнейшем развитии опухоли клинические проявления определяются ее исходной локализацией (передненижневнутренний, верхнезадневнутренний, верхнезадненаружный, передненижненаружный сегменты пазухи) и направлением роста.

Для новообразований, располагающихся в передненижне-внутреннем сегменте, характерно одностороннее нарушение носового дыхания, слизистые, слизисто-гнойные или кровянистые выделения. Опухоль распространяется в полость носа, на альвеолярный отросток, твердое небо, при разрушении передней стенки пазухи инфильтрирует мягкие ткани щеки.

Клиническое течение опухоли, исходящей из верхнезадне-внутреннего сегмента, характеризуется затрудненностью носового дыхания, слизисто-гнойными и кровянистыми выделениями из носа. Дальнейший рост опухоли приводит к деформациям в области медиального угла глаза и его смещению вверх (при разрушении нижней стенки орбиты) и кнаружи (при разрушении внутренней стенки орбиты и распространении в решетчатый лабиринт).

Опухоль, исходящая из верхнезадненаружного сегмента, вызывает выраженные боли в области II ветви тройничного нерва. При прорастании в жевательную мускулатуру и крылонебную ямку развиваются явления контрактуры жевательных мышц.

Новообразования передненижненаружного сегмента вызывают боли, расшатывание зубов, деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти в задних отделах. При разрушении задней стенки опухоль прорастает в височно-нижнечелюстной сустав, жевательную мускулатуру, крылонебную ямку и вызывает выраженное сведение челюстей.

Новообразования лобных пазух характеризуются выраженными болевыми ощущениями в области поражения. С увеличением опухоли возникает деформация лица, особенно при прорастании в орбиту (смещение глазного яблока вниз и кнаружи, отек век).

Диагностика злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух включает: тщательный сбор анамнеза, внешний осмотр и пальпацию, ороскопию, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, пальцевое исследование носоглотки, фиброскопию носоглотки, рентгенологическое исследование, морфологическое исследование пунктата из пазухи или кусочка ткани из опухоли носа. Большое значение в уточнении диагноза имеет рентгенологическое исследование (рентгенография костей лицевого черепа в полуаксиальной, носоподбородочной и косой проекциях, в том числе с использованием контрастных веществ, томография, компьютерная томография). В ряде случаев заключительным этапом постановки диагноза может быть диагностическая гайморотомия с биопсией, поскольку рентгенологический метод при отсутствии клинических признаков злокачественной опухоли не имеет решающего значения. В клинический минимум обследования необходимо включать рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух комбинированное. Хирургический и лучевой методы могут использоваться при ограниченных экзофитных опухолях полости носа с четкими границами.

Читайте также:
Аденокарцинома (низкодифференцированная, изъязвленная, муцинозная, папиллярная, светлоклеточная, железистый рак): что такое, диагноз, гистология

На первом этапе комбинированного лечения осуществляется дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр. Облучение проводят преимущественно с двух полей — переднего и бокового, размеры которых определяются в зависимости от распространения и направления роста опухоли. При облучении решетчатого лабиринта используют три поля (переднее и два боковых). В объем облучаемых тканей включаются заглоточные лимфатические узлы. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы облучают при подтвержденном метастатическом поражении. Через 3-4 нед после завершения лучевой терапии выполняется операция.

Для удаления новообразований, расположенных в области дна полости носа и носовой перегородки, используется внутриротовой доступ с рассечением слизистой оболочки передних отделов верхнего преддверия полости рта. Хрящевую часть носовой перегородки пересекают, обнажают дно полости носа и широко удаляют опухоль. При расположении опухоли в нижних отделах латеральной стенки носа используют доступ по типу Денкера. Затем удаляют переднюю и медиальную стенки верхнечелюстной пазухи с иссечением нижней и средней (по показаниям) носовых раковин. Для более широкого доступа к опухоли резецируют нижний отдел лобного отростка и носовую кость.

При раке клеток решетчатого лабиринта используют доступ разработанный Муром. В объем удаляемых тканей включают лобный отросток верхней челюсти, слезную и частично носовую кости, все клетки решетчатого лабиринта. Дополнительно выполняют ревизию основной и лобной пазухи. Распространенные поражения требуют удаления всех клеток решетчатого лабиринта, верхнемедиальных отделов верхней челюсти и экзентерации орбиты.

Рак верхнечелюстной пазухи является показанием к полному удалению челюсти (предпочтительно электрохирургическому) или расширенным операциям с доступом по Муру. Электрохирургический метод заключается в поэтапном проваривании удаляемых тканей с помощью биполярных электродов. Удаляют сваренные фрагменты пораженной верхней челюсти вместе с медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи, носовыми раковинами, а затем передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта. При разрушении костных стенок орбиты выполняют экзентерацию. Ограниченное прорастание опухоли в полость черепа является показанием к краниофациальной резекции. В связи с уродующими последствиями хирургических вмешательств в план лечения необходимо включать экзопротезирование или пластическое замещение послеоперационных дефектов.

Новообразования лобной пазухи удаляют по методу Мура или Прайзингера. В объем удаляемых тканей включают носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, сетчатую пластинку решетчатого лабиринта и верхнюю часть носовой перегородки. По показаниям осуществляют экзентерацию орбиты.

Послеоперационное облучение (дистанционная гамма-терапия, контактная, внутритканевая лучевая терапия) показано при отсутствии уверенности в радикальности оперативного вмешательства или наличии резидуальной опухоли.

Хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате (шейная фасциально-футлярная лимфаденэктомия, операция Крайла) выполняют при клинически определяемых метастазах в рамках комбинированного лечения. Профилактическую лимфаденэктомию не производят.

Больным, у которых нельзя выполнить радикальное комбинированное лечение из-за распространенности процесса либо из-за общих противопоказаний, проводят химиолучевое лечение или дистанционную лучевую гамма-терапию но радикальной программе в дозе 70 Гр с обязательным уменьшением объема облучения после подведения дозы 40-50 Гр. Химиолучевое лечение является также методом выбора терапии низкодифференциро-ванных опухолей полости носа и придаточных пазух.

Лекарственное лечение применяют в качестве неоадъювантной химиотерапии либо с паллиативными целями в рамках химиолучевого лечения. Могут быть использованы следующие препараты и их комбинации: 5-фторурацил, адриамицин, метотрексат, цисплатин, блеомицин, в том числе в виде регионарной артериальной химиотерапии.

Рецидивы опухолей полости носа и придаточных пазух возникают обычно в течение первого года после операции. Лечение их сводится к облучению (с учетом ранее подведенной дозы) или комбинированной терапии в различных вариантах.

Саркомы верхней челюсти отличаются быстрым ростом и относительно редким регионарным и отдаленным метастазированием. Наиболее часто встречаются остеогенные саркомы, хондросаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы (по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН).

Лечение комплексное (операция, лучевая терапия, химиотерапия). Последовательность и комбинацию методов лечения определяют, исходя из морфологической формы и степени дифференцировки опухоли.

Эстезионейробластома (обонятельная эстезионейроэпителиома) — редкая опухоль (3% опухолей носовой полости), развивается из обонятельного эпителия верхнего носового хода и решетчатой пластинки решетчатой кости. Часто встречается внутричерепное распространение через естественные отверстия решетчатой пластинки. Выбор метода лечения зависит от размера и локализации опухоли. При ранних стадиях заболевания проводится в основном монотерапия; чаще это радикальное оперативное вмешательство, обычно с использованием методик черепно-лицевых резекций, которые включают удаление комплекса решетчатой пластинки и решетчатой кости. Адъювантная лучевая терапия показана при распространенных процессах или подозрении на наличие микроскопической резидуальной опухоли.

Эстезионейробластома имеет тенденцию давать множественные локальные рецидивы. Отдаленное метастазирование наблюдается в 10-20% случаев. При наличии метастазов и рецидивов опухоли в ряде случаев может быть эффективной химиотерапия. Определенных схем лекарственного лечения этой опухоли нет. Отмечена активность циклофосфамида, винка-алкалоидов, док-сорубицина, цисплатина.

Нейроэндокринная карцинома. Несмотря на продукцию данной опухолью гормонов, она редко приводит к развитию паранеопластического синдрома. Биологическое поведение опухоли и прогноз зависят от гистологической структуры: от низкозлокачественных, хорошо дифференцированных опухолей «карциноидного типа» к умеренно злокачественному, или умеренно дифференцированному, нейроэндокринному раку и до высокоагрессивной недифференцированной карциномы. Лечение низкозлокачественных опухолей включает консервативную резекцию в комбинации с лучевым лечением. При недифференцированных опухолях, когда быстро возникают отдаленные метастазы, изучается возможность комбинации химио- и лучевого лечения.

Прогноз. По данным различных авторов, пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии и электрохирургических резекций при раке верхнечелюстной пазухи I-II стадий составляет 73,6%, III — 54,9%, IV стадии — 24,2%. Наличие регионарных метастазов снижает пятилетнюю выживаемость до 37,5%. Применение химиолучевого лечения при распространенных низкодифференцированных опухолях верхнечелюстной пазухи и полости носа позволяет получить непосредственный положительный результат у 74% больных. Наихудшие пятилетние показатели выживаемости имеют место при использовании лучевой терпаии или хирургического вмешательства как самостоятельного метода лечения (18-35%).

Общая трех- и пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении ограниченных процессов полости носа составляет 87,3% и 83,5% соответственно. Комплексное лечение распространенных опухолей полости носа позволяет добиться трехлетней выживаемости у 37,1% больных.

Профилактика заключается в своевременном лечении предраковых заболеваний, отказе от курения, улучшении условий труда на вредных производствах.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: