Рак полости рта, дна и слизистой оболочки (орофарингеальный, плоскоклеточный, меланома, саркома Капоши): восстановление после лучевой терапии

Рак полости рта и ротоглотки

Полость рта и ротоглотка состоит из различных тканей, которые могут стать источниками возникновения как доброкачественных, так и злокачественных опухолей.

Из доброкачественных опухолей следует выделить: эозинофильную гранулему, фиброму, кератоакантому, лейомиому, остеохондрому, липому, шванному, нейрофиброму, папиллому, рабдомиому, одонтогенные опухоли и др.

Как правило, единственным методом лечения таких опухолей является операция, рецидивы после которой встречаются очень редко.

Лейкоплакия, эритроплакия и дисплазия

Лейкоплакия и эритроплакия – термины, обозначающие различные изменения слизистой оболочки полости рта и глотки при курении, жевании табака, травме слизистой оболочки полости рта зубным протезом

Появление измененной слизистой оболочки белого цвета может указывать на наличие у больного лейкоплакии. При эритроплакии измененная слизистая оболочка имеет красный цвет, может несколько выступать над поверхностью и легко кровоточить.

Серьезность появившихся изменений слизистой оболочки полости рта и глотки можно уточнить только с помощью биопсии (взятия кусочка ткани для микроскопического исследования) или соскабливания отдельных клеток.

Указанные изменения могут оказаться безобидными и проходить после прекращения воздействия причинного фактора, но могут предшествовать возникновению рака.

Такое предопухолевое состояние носит название дисплазии.

Различают незначительную, умеренную и тяжелую степени дисплазии. Зная степени дисплазии, можно прогнозировать (предсказывать) вероятность самоизлечения, исчезновения после лечения или превращения в злокачественную опухоль.

Без правильного лечения 5% лейкоплакий в течение 10-летнего периода перерождается в рак.

Эритроплакия является более серьезным состоянием, при котором почти в 50% случаев после биопсии устанавливается диагноз рака.

Более 90% опухолей полости рта и ротоглотки представляют плоскоклеточный рак, развивающийся из покровных (эпителиальных) клеток.

Веррукозная (бородавчатая) карцинома является разновидностью плоскоклеточного рака и составляет 5% от всех опухолей полости рта. Этот вид рака относится к опухолям низкой степени злокачественности, редко дает метастазы, но может глубоко распространяться в окружающие ткани. В связи с этим рекомендуется широкое удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Малые слюнные железы, расположенные в слизистой оболочке полости рта и глотки, могут стать источниками возникновения различных видов рака, таких как аденоидная кистозная карцинома, мукоэпидермоидный рак и полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности.

В миндалинах и основании языка находится лимфоидная ткань, из которой могут развиваться лимфомы (неходжкинская лимфома/лимфосаркома и болезнь Ходжкина/лимфогранулематоз).

Как часто возникают злокачественные опухоли полости рта и ротоглотки?

В 2002 г. в России было выявлено 10215 случаев злокачественных опухолей полости рта и глотки, причем мужчины заболевали почти в 4 раза чаще женщин.

По предварительным данным, в США в 2004 г. может быть выявлено 28260 случаев рака полости рта и ротоглотки.

За последние 20 лет наблюдается снижение, как заболеваемости, так и смертности от этого вида рака.

Факторы риска развития рака полости рта и ротоглотки

В настоящее время известны некоторые факторы, которые повышают вероятность развития рака полости рта и ротоглотки.

Возраст. Вероятность развития рака полости рта и ротоглотки повышается с возрастом, особенно после достижения 35-летнего возраста.

Пол. Рак полости рта более чем в 2 раза чаще возникает у мужчин по сравнению с женщинами.

Табак. 90% больных злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки указывают на употребление ими табака в виде курения или жевания. Риск возникновения рака повышается с количеством выкуренных сигарет или табака, употребленного при жевании.

Среди курильщиков рак полости рта и ротоглотки возникает в 6 раз чаще по сравнению с некурящими людьми.

У 35% больных, продолжающих курить после излечения рака, впоследствии развиваются другие злокачественные опухоли полости рта, ротоглотки или гортани по сравнению с 6% у лиц, прекративших курение.

У курильщиков трубки имеется значительный риск возникновения рака губы.

Жевательный табак чаще всего вызывает рак щеки, десен и губы и повышает риск развития рака этих локализаций в 50 раз.

Работа или проживание среди курильщиков (пассивное курение) также является фактором риска возникновения рака полости рта и ротоглотки.

Алкоголь. Употребление спиртных напитков существенно повышает риск рака полости рта и ротоглотки среди курильщиков.

75-80% больных раком полости рта указывают на употребление алкоголя в значительных количествах. У пьющих людей рак этой локализации встречается в 6 раз чаще по сравнению с непьющими людьми.

Ультрафиолетовое излучение. 30% больных раком губы имели работу, связанную с длительным пребыванием на открытом воздухе.

Раздражение. Предполагается, что плохо подогнанный зубной протез, вызывающий раздражение слизистой оболочки полости рта, может повышать риск развития рака полости рта.

Питание. Неполноценное питание с низким содержанием овощей и фруктов повышает риск рака полости рта и ротоглотки.

Угнетение иммунной системы при приеме специальных препаратов, например, с целью предотвращение отторжения пересаженных органов, может повышать риск возникновения рака полости рта и ротоглотки.

Профилактика рака полости рта и ротоглотки

Большинство случаев рака полости рта и ротоглотки можно предотвратить, если избегать воздействия известных факторов риска.

Табак и курение являются наиболее важными факторами риска в развитии рака полости рта и ротоглотки. Лучшее решение для всех людей – не начинать курить, не употреблять спиртные напитки или же резко ограничить их употребление.

Если же Вы курите и употребляете алкоголь даже в течение длительного времени, то отказ от этих привычек в значительной степени снизит риск возникновения рака этих локализаций.

Избегайте пребывания на солнце в середине дня, когда воздействие ультрафиолетового излучения наибольшее, тем самым Вы снизите риск развития рака губы и кожи.

Полноценное питание с употреблением большого количества овощей и фруктов несколько раз в день и продуктов из зерна грубого помола будет способствовать снижению возникновения рака полости рта и ротоглотки.

Диагностика рака полости рта и ротоглотки

Многие злокачественные опухоли полости и ротоглотки могут быть выявлены на ранних стадиях самими больными или во время осмотра врачом.

Признаки и симптомы рака полости рта и ротоглотки

При наличии одного или нескольких ниже перечисленных признаков или симптомов в течение 2 и более недель необходимо, не откладывая, проконсультироваться у врача.

  • Наличие длительно незаживающей язвы во рту.
  • Непроходящая боль в полости рта.
  • Припухлость или утолщение щеки.
  • Белые или красные пятна на деснах, языке, миндалинах или слизистой оболочке полости рта.
  • Ощущение инородного тела в глотке.
  • Затруднение жевания или глотания.
  • Затруднение движение челюстью или языком.
  • Онемение языка.
  • Изменение голоса.
  • Появление припухлости на шее.
  • Потеря веса.
  • Длительно существующее затрудненное дыхание

Следует указать на то, что указанные изменения не обязательно имеют отношение к раку и могут быть при ряде других неопухолевых заболеваниях. Тем не менее, только врач может выяснить причину подобных изменений.

Методы диагностики рака полости рта и ротоглотки

При беседе врач расспросит Вас о появившихся симптомах, факторах риска и перенесенных заболеваниях. После этого он осмотрит голову, шею, полость рта, прощупает лимфатические узлы.

Читайте также:
Нейроэндокринный рак (мелкоклеточная карцинома): симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

При необходимости будет вызван отоларинголог- специалист по заболеваниям уха, горла и носа, который может назначить дополнительное обследование.

Назофарингоскопия, фарингоскопия, ларингоскопия (осмотр, соответственно, полости носа, глотки и гортани) с помощью зеркала или специального инструмента позволяет осмотреть указанные области и сделать при необходимости биопсию (взятие кусочка ткани для исследования).

С целью подтверждения диагноза опухоли материал может быть получен в результате соскоба в области подозрительного участка, пункции тонкой иглой или хирургического удаления части опухоли.

Анализ периферической крови позволяет оценить общее состояние больного и обнаружить анемию (малокровие), а при биохимическом анализе крови можно заподозрить поражение печени и костей.

Рентгенография грудной клетки дает возможность выявить поражение легочной ткани, что встречается редко, но возможно при распространенном опухолевом процессе.

Компьютерная томография (КТ), иногда с дополнительным введением контрастного вещества, помогает определить размер, форму и расположение опухоли, а также наличие увеличенных лимфатических узлов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность получить дополнительную к КТ информацию, особенно в отношении спинного и головного мозга.

При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) используется радиоактивная глюкоза, которая накапливается в опухолевых клетках. Этот метод особенно оправдан для выявления пораженных лимфатических узлов.

Определение стадии рака полости рта и ротоглотки

Проведение всестороннего обследования дает возможность выявить распространенность опухолевого процесса и определить стадию опухоли – от 0 до IV.

Стадия 0 означает самую раннюю фазу развития рака, когда опухоль еще не вышла за пределы слизистой оболочки полости рта или ротоглотки.

Возрастание стадии указывает на большую распространенность процесса. Под стадией IV подразумевается поражение отдаленных от первичной опухоли органов.

Рецидив рака означает возврат болезни в области первичного расположения опухоли или в отдалении от основного очага.

Лечение рака полости рта и ротоглотки

При лечении больных раком полости рта и ротоглотки используют хирургический, лучевой и лекарственный методы. При этом в зависимости от стадии опухоли применяют один или несколько методов терапии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для хирургического лечения опухолей полости рта и ротоглотки могут быть использованы различные операции с учетом уточнения местоположения опухоли и стадии процесса, а также необходимости выполнения реконструктивных (восстановительных) вмешательств с целью восстановления утраченных функций.

У больных с подвижной опухолью в полости рта выполняется удаление опухоли без иссечения костной ткани. В случае ограниченной подвижности опухоли и отсутствии изменений в кости (на рентгеновских снимках) производится удаление опухоли вместе с частью челюсти. Явное поражение челюсти, видимое на рентгенограммах, требует более широкого иссечения костной ткани.

При поражении губы в отдельных случаях может быть использован специальный хирургический микрографический метод, при котором опухоль удаляется слоями и исследуется под микроскопом. Это позволяет полностью удалить опухоль и максимально сохранить нормальные ткани губы.

Злокачественные опухоли полости рта и ротоглотки часто распространяются в лимфатические узлы шеи. В этих случаях показана операция удаления их и подозрительных лимфатических узлов. Объем операции зависит от степени распространения опухоли и может быть значительным, вплоть до удаления мышц, нервов и сосудов.

Побочные эффекты и осложнения при оперативном удалении лимфатических узлов связаны с повреждением нервов: онемение уха, затруднение поднятия руки над головой, опущение нижней губы. Эти явления могут постепенно пройти, но могут и остаться навсегда, если нерв был полностью удален.

В некоторых случаях при больших опухолях ротоглотки, приводящих к затруднению дыхания, выполняется трахеотомия (рассечение трахеи) и введение трубки в трахею для восстановления дыхания. После удаления опухоли трубка извлекается и обычное дыхание восстанавливается.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия может быть основным методом лечения у больных с небольшими опухолями полости рта и ротоглотки. У пациентов с опухолями значительных размеров лучевой метод используют наряду с операцией для уничтожения оставшихся опухолевых клеток. Лучевую терапию также применяют для облегчения боли, прекращения кровотечения, устранения затрудненного глотания.

При опухолях полости рта и ротоглотки наиболее часто используют наружное облучение. Лечение проводится 5 раз в неделю в течение 5-7 недель.

У некоторых больных может быть применена брахитерапия (внутреннее облучение). При этом в опухоль или вблизи нее на определенное время вводятся металлические стержни, содержащие радиоактивный материал. Перед выпиской домой эти стержни удаляются.

В ряде случаев используют как наружное, так и внутреннее облучение.

Побочные эффекты лучевой терапии: покраснение кожи, сухость во рту, боль в горле, осиплость голоса, частичная потеря вкуса, слабость. Из осложнений лечения могут возникнуть: повреждение щитовидной железы и сосудов, питающих головной мозг.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Под химиотерапией подразумевается применение противоопухолевых препаратов. Ее можно использовать перед операцией или лучевой терапией для сокращения размеров опухоли. В ряде случаев химиотерапию применяют в сочетании с облучением или операцией.

Для химиотерапии рака полости рта и ротоглотки наиболее часто используются цисплатин и 5-фторурацил. Кроме того, могут быть применены и другие препараты: метотрексат, блеомицин, карбоплатин. Препараты используют как в отдельности, так и в комбинации для усиления противоопухолевого эффекта.

Побочные эффекты химиотерапии могут проявляться в виде тошноты, рвоты, потери аппетита, облысения, появления язв во рту, утомляемости, повышенной восприимчивости к инфекции, кровоточивости. Большинство побочных эффектов со временем проходит, некоторые из них, например, нарушение слуха при применении цисплатина, могут быть стойкими.

Результаты лечения рака полости рта и ротоглотки

У больных с 0 стадией рака полости рта и ротоглотки длительная выживаемость составляет 95-100%, однако в случае рецидива (возврата) болезни может потребоваться более серьезное оперативное вмешательство или лучевая терапия. Этим больным нужно знать о том, что курение может способствовать развитию другой злокачественной опухоли.

Применение операции или лучевой терапии у пациентов с I стадией рака позволяет добиться длительной выживаемости в 80-85% случаев, а при II стадии – в 60-80%.

У пациентов с III-IV стадиями рака полости рта и ротоглотки применяют 2 или все 3 метода лечения. При этом длительная выживаемость колеблется от 20 до 50%.

Что происходит после окончания лечения рака полости рта и ротоглотки?

После проведенного лечения по поводу рака полости рта и ротоглотки у больного могут возникнуть проблемы с речью и глотанием. Специалисты (логопед, диетолог) дадут консультацию и назначат соответствующие процедуры для устранения имеющихся проблем.

У больных, перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей полости рта и ротоглотки, имеется повышенный риск развития рецидива или новой опухоли. Рецидивы обычно возникают в течение первых 2 лет после окончания лечения, поэтому пациенты должны находиться под тщательным врачебным наблюдением и проходить обследование.

У 30-40% больных, получавших лучевую терапию, могут быть низкие уровни гормонов щитовидной железы. Таким пациентам показана консультация эндокринолога и назначение соответствующей терапии.

Доказано, что у больных, перенесших лечение по поводу рака полости рта и ротоглотки, имеется повышенный риск развития рецидива или новой опухоли, особенно если они курят или злоупотребляют алкогольными напитками.

Читайте также:
Лимфома кожи: симптомы, особенности В-клеточной формы, причины, лечение, что делать с зудом

Поэтому настоятельно рекомендуется избавиться от этих привычек.

Послеоперационные осложнения и выживаемость у больных раком полости рта и ротоглотки, оперированных по поводу остаточной опухоли или рецидива после лучевой терапии Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Федотенко С. П., Жарков О. А.

В статье представлен опыт лечения 137 больных, оперированных с 1980 по 2000 г. по поводу рецидива или остаточной опухоли полости рта и ротоглотки после лучевой терапии (ЛТ). Преобладали местные осложнения (59 %), выявлено влияние на частоту осложнений размера опухоли или объема операции, длительности интервала между облучением и операцией, доз ЛТ. Доказано значимое влияние на общую выживаемость размеров рецидивной опухоли и наличия регионарных метастазов на момент операции. Выявлено, что наибольшая выживаемость была в группе больных, оперированных в течение первого месяца после окончания ЛТ.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Федотенко С. П., Жарков О. А.

Postoperative complications and survival in patients with oral and oropharyngeal cancer operated for remnant or recurrent tumor after radiotherapy

The paper describes the experience in treating 137 patients operated on for recurrent or remnant oral and oropharyngeal tumors after radiotherapy (RT) in 1980 to 2000. There was a preponderance of local complications (59 %); the frequency of complications was found to be affected by tumor size or surgical volume, radiation-surgery interval, and RT doses. There was evidence that the size of a recurrent tumor and the presence of regional metastases at surgery had a considerable impact on overall survival . The highest survival rates were ascertained in a group of patients operated on within the first month after RT completion.

Текст научной работы на тему «Послеоперационные осложнения и выживаемость у больных раком полости рта и ротоглотки, оперированных по поводу остаточной опухоли или рецидива после лучевой терапии»

Послеоперационные осложнения и выживаемость у больных раком полости рта и ротоглотки, оперированных по поводу остаточной опухоли или рецидива после лучевой терапии

С.П. Федотенко, О.А. Жарков

Отделение опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Контакты: Олег Александрович Жарков drzharkov@inbox.ru

В статье представлен опыт лечения 137 больных, оперированных с 1980по 2000 г. по поводу рецидива или остаточной опухоли полости рта и ротоглотки после лучевой терапии (ЛТ). Преобладали местные осложнения (59 %), выявлено влияние на частоту осложнений размера опухоли или объема операции, длительности интервала между облучением и операцией, доз ЛТ.

Доказано значимое влияние на общую выживаемость размеров рецидивной опухоли и наличия регионарных метастазов на момент операции. Выявлено, что наибольшая выживаемость была в группе больных, оперированных в течение первого месяца после окончания ЛТ.

Ключевые слова: послеоперационные осложнения, выживаемость, рецидив, полость рта, лучевая терапия

Postoperative complications and survival in patients with oral and oropharyngeal cancer operated for remnant

or recurrent tumor after radiotherapy

S.P. Fedotenko, O.A. Zharkov

Department of Upper Respiratory and Digestive Tract Tumors, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center,

Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper describes the experience in treating 137 patients operated on for recurrent or remnant oral and oropharyngeal tumors after radiotherapy (RT) in 1980 to 2000. There was a preponderance of local complications (59 %); the frequency of complications was found to be affected by tumor size or surgical volume, radiation-surgery interval, and RT doses.

There was evidence that the size of a recurrent tumor and the presence of regional metastases at surgery had a considerable impact on overall survival. The highest survival rates were ascertained in a group of patients operated on within the first month after RT completion.

Key words: postoperative complications, survival, recurrence, oral cavity, radiotherapy

Лучевая терапия (ЛТ) опухолей полости рта и ротоглотки до настоящего времени является наиболее часто применяемым, а у большинства больных — единственным методом лечения. По данным М.И. Давыдова и Е.М. Аксель (2004) [1], в России в 2001 году лучевое лечение применено более чем у 80 % больных раком слизистой оболочки полости рта и глотки, при этом у 48 % пациентов оно использовано в самостоятельном плане. В случае неполного клинического эффекта или при возникновении рецидива опухоли возникают значительные сложности с выбором дальнейшей лечебной тактики. Возможности ЛТ, как правило, исчерпаны, а химиотерапия (ХТ) в условиях значительного нарушения местного кровотока малоэффективна.

Хирурги весьма неохотно берутся оперировать этих пациентов из-за опасения тяжелых местных послеоперационных осложнений вследствие ухудшения репаративных возможностей облученных тканей. Это подтверждается данными исследований

микроциркуляции облученных тканей в области головы и шеи, которые свидетельствуют о значительном ее нарушении после проведения полного курса ЛТ [2, 3].

По данным Е.Г. Матякина (1988) [4], 96,8 % больных раком языка, умерших от рецидива и метастазов, погибли в сроки до 2 лет после лечения.

Методом выбора при лечении этой прогностически неблагоприятной группы больных остается операция. Частота осложнений, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 20 до 77 %, при этом большинство осложнений являются местными [5—9].

В некоторых работах отмечена корреляция частоты послеоперационных воспалительных осложнений с увеличением объема операции и, самое важное, с размерами рецидивной опухоли [7, 9, 10].

Многие авторы отмечают существенное влияние предшествующей ЛТ на частоту послеоперационных осложнений, когда после суммарной очаговой дозы облучения 46 Гр и выше частота послеоперационных осложнений достигает 30—63 % [5, 11—14].

В ряде исследований выявлена зависимость частоты местных послеоперационных осложнений от времени, прошедшего после окончания облучения [5, 8].

Принимая во внимание редкость публикаций в отечественной литературе по данной проблеме, мы решили проанализировать свой опыт подобных оперативных вмешательств с целью изучить частоту и характер послеоперационных осложнений у больных, оперированных после полного курса ЛТ (в ряде случаев проведенной в сочетании с ХТ), а также провести сравнительную оценку частоты и тяжести осложнений в зависимости от размеров опухоли, объема операции, дозы и характера облучения, а также временного интервала между облучением и операцией.

В литературе нет единого взгляда на роль различных клинических факторов с точки зрения их влияния на непосредственные и отдаленные результаты лечения. Одни авторы приводят данные, согласно которым размер рецидивной опухоли на общую выживаемость никак не влияет, но в то же время этот показатель у больных с I и II стадиями первичной опухоли оказался значительно лучше, чем у больных с III или IV стадией [15]. Другие утверждают, что чаще всего существенное значение имеют локализация и размер рецидива [9]. А некоторые указывают, что важным фактором, влияющим на выживаемость, является время до появления рецидива, и выживаемость лучше, если рецидив диагностирован спустя 6 и более мес после окончания лучевого лечения первичной опухоли [16—18].

Читайте также:
Рак кишечника (карцинома, саркома): диагностика, симптомы, стадии, признаки болезни, лечение, сколько живут

Материалы и методы

Нами проанализированы истории болезни 137 больных в возрасте от 22 до 76 лет с остаточной опухолью или рецидивом рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после проведенной ЛТ или химиолу-чевой терапии, оперированных в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1980 по 2000 г. Основную часть оперированных составили больные в возрасте от 40 до 69 лет — 89 % случаев. В группе преобладали мужчины — 82 % наблюдений.

Локализация и размеры опухолевого поражения на момент операции представлены в табл. 1.

Язык и слизистая оболочка дна полости рта оказались наиболее частой локализацией рецидивной опухоли в наших наблюдениях — в 67 и 47 случаях соответственно, что составило 83,3 % от всей группы больных. Клинически определяемое метастатическое поражение лимфатических узлов (ЛУ) шеи на момент операции имело место у 37 больных.

В радиологическом отделении РОНЦ облучение проведено 24 больным, остальные 113 пациентов облучались в онкологических учреждениях по месту жительства. У 116 больных ЛТ проведена в самостоятельном плане, у 21 — в комбинации с ХТ. Суммарные очаговые дозы

Таблица 1. Частота, локализация и распространенность опухолевого процесса в полости рта

Локализация Размеры опухоли Всего

до 2 см 2-4 см более 4 см

Язык 27 30 10 67

Дно полости рта 8 25 14 47

Альвеолярный отросток нижней челюсти – 8 2 10

Ротоглотка 1 5 1 7

Всего 38 72 27 137

дистанционной и сочетанной ЛТ составляли от 50 до 120 Гр на первичный очаг.

Только дистанционная гамма-терапия на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования в общепринятом режиме фракционирования по 2 Гр х 5 раз в нед до суммарных очаговых доз 50—76 1р проведена 81 (59,2%) пациенту. В 64,2% случаев (52 пациента) облучение проведено в 2 этапа с перерывом в 2—3 нед. У 35,8 % ЛТ проведена непрерывным курсом. Суммарная очаговая доза у 53 (38,7 %) больных превышала 60 1р.

Сочетанная ЛТ с использованием наружного и внутритканевого облучения была проведена 31 больному (22,6 %).

В сроки до 3 мес оперирован 61 больной (44,5 %). В течение первых 6 мес после окончания ЛТ были оперированы 86 (62,7 %) больных.

В нашей группе преобладали большие по объему оперативные вмешательства, включавшие удаление тканей различного объема в зоне первичного очага в зависимости от размеров рецидива или остаточной опухоли, а также одномоментное иссечение клетчатки шеи, как правило на стороне локализации первичного очага (см. табл. 2).

Таблица 2. Характеристика оперативных вмешательств в зависимости от размера опухоли

Размер Объем операции Всего

опухоли Типичная операция на первичном очаге Комбинированная операция на первичном очаге

Всего В т. ч. с операцией на шее Всего В т. ч. с операцией на шее

До 2 см 16 2 22 16 38

Больше 2 см 12 6 87 69 99

Итог 28 8 109 85 137

У 28 (20,4 %) больных выполнены так называемые типичные хирургические вмешательства, при которых удаление опухоли осуществлялось с удалением окружающих тканей в пределах одной анатомической области органа. Так, при рецидиве рака языка типичной операцией была половинная резекция языка, которую мы выполнили у 25 (18,2 %) больных. В 2 случаях выполнена резекция щеки и у 1 пациента резекция альвеолярного отростка нижней челюсти.

Комбинированный объем операций выполнялся в основном при местно-распространенных формах опухоли, с вовлечением в процесс нескольких анатомических областей. Всего комбинированные оперативные вмешательства выполнены у 109 (79,6 %) больных. Основным видом операции была одномоментная резекция половины или двух третей либо субтоталь-ная резекция языка, тканей дна полости рта с краевой либо сегментарной резекцией нижней челюсти.

У 96 больных для замещения образовавшихся обширных послеоперационных дефектов одномоментно с основной операцией выполнены пластические операции. Виды использованных лоскутов зависели от локализации, объема и структуры дефекта тканей. Комбинированная пластика с использованием нескольких видов лоскутов применена у 5 больных.

Анализ послеоперационных осложнений и факторы, влияющие на характер и частоту их возникновения

Хирургические вмешательства при остаточных и рецидивных опухолях полости рта и глотки в подавляющем большинстве случаев носят расширеннокомбинированный характер с одномоментным включением пластического этапа и выполняются в области, значительно обсемененной аэробными и анаэробными микроорганизмами. Операция выполняется на фоне иммунодефицита, который обусловлен предшествующей ЛТ, а в некоторых случаях и цито-статической терапией. Проведенное исследование подтверждает высокую частоту возникновения послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу рецидивных опухолей полости рта после лучевого и химиолучевого лечения. В целом, осложнения имели место у 82 из 137 больных (в 59,5 % случаев).

Осложнения общего характера, обусловленные нарушениями дыхательной, сердечно-сосудистой или других систем, имели место у 15 больных (10,9 % наблюдений). Пневмония диагностирована у 12 больных. У 2 пациентов были сердечно-сосудистые нарушения, у 1 больной развилось нарушение мозгового кровообращения. Только 1 больная умерла в послеоперационном периоде от осложнений общего характера, причиной смерти явилась тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Как правило, эти осложнения развивались в послеоперационном периоде на фоне

гнойно-некротических процессов в зоне операции и чаще у лиц пожилого возраста с наличием в анамнезе выраженной сопутствующей хронической патологии.

Учитывая разнообразие и сложность местных послеоперационных осложнений у больных с остаточными и рецидивными опухолями полости рта и ротоглотки, а также необходимость их систематизации для анализа материала в нашей работе, мы распределили осложнения по нарастанию степени их тяжести (см. табл. 3).

Таблица 3. Частота и характер местных послеоперационных осложнений в зависимости от характера и дозы ЛТ

Осложнения Методика и дозы ЛТ Всего

наружное облучение сочетанное облучение

50-59 Гр 60 Гр и более 60 Гр и более

Отсутствовали 16 17 23 56

Были, в т. ч.: 12 36 33 81

нагноение 6 8 5 19

некроз 3 6 8 17

свищ, закрывшийся самостоятельно 2 12 14 28

оростома, потребовавшая дополнительной операции – 10 4 14

аррозивное кровотечение 1 – 2 3

Всего 28 53 56 137

Частота различных местных послеоперационных осложнений была достаточно высокой во всех 3 анализируемых нами группах. Обращает на себя внимание значительная разница частоты такого тяжелого послеоперационного осложнения, как оростома, во 2- и 3-й группах. Несмотря на то что средние очаговые дозы в 3-й группе были выше (79,5 Гр), чем во 2-й группе (63 Гр), тем не менее в 3-й группе оростомы наблюдались в 2,5 раза реже, чем у больных 2-й группы.

Причина такого парадоксального различия, на наш взгляд, заключается в том, что при использовании внутритканевого и контактного облучения максимальные дозы ЛТ получают только опухоль и непосредственно окружающие ее ткани и меньше страдают кожа, подкожная жировая клетчатка и другие ткани полости рта и шеи, суммарная очаговая доза в этих тканях составляет всего 40-50 Гр. Во время операции все наиболее пострадавшие от облучения ткани уда-

Читайте также:
Метастазы при раке простаты 3-4 степени в кости, лимфоузлы: симптомы, сколько живут, локализация, прогноз

Таблица 4. Характеристика местных послеоперационных осложнений в зависимости от интервала времени между окончанием ЛТ и операцией

Осложнения Интервал между ЛТ и операцией Всего

до 1 мес 1-2 мес 2-3 мес 3-6 мес 6 мес – 1 год более 1 года

Отсутствовали 8 (80 %) 13 (48%) 10(42%) 8 (32 %) 9 (36 %) 8 (31 %) 56 (41 %)

Были 2 (20 %) 14(52 %) 14(58 %) 17 (68 %) 16 (64 %) 18 (69 %) 81 (59 %)

Всего 10 27 24 25 25 26 137

ляются вместе с опухолью, а оставшиеся ткани оказываются более жизнестойкими, чем после облучения обширного объема тканей, включающего кожу, жировую клетчатку, при использовании только наружной гамма-терапии в дозах более 60 Гр.

Данные о характере и частоте местных послеоперационных осложнений в зависимости от сроков выполнения операций после окончания лучевого лечения представлены в табл. 4.

Анализ данных табл. 4 показывает, что частота местных послеоперационных осложнений возрастает с увеличением сроков после окончания ЛТ от 20 % при интервале менее 1 мес до 68 % при интервале 3—6 мес и в дальнейшем их частота не увеличивается. Вероятно, это связано с наступившими изменениями в тканях, подвергнутых ЛТ. Следует отметить, что аналогичная динамика характерна и для показателя частоты наиболее тяжелого послеоперационного осложнения — формирования оростомы вследствие глубокого некроза тканей в зоне операции на фоне выраженных гнойно-воспалительных изменений в ране: частота их возрастает с увеличением сроков после окончания ЛТ до 6 мес (у 6 больных, т. е. в 24 % случаев), затем снижается до 7,6 % при выполнении операции в сроки более года.

При анализе нашего материала выявлено, что расширение объема хирургического вмешательства влечет за собой увеличение частоты и тяжести послеоперационных осложнений (см. табл. 5).

При выполнении только типичных операций (это операции, ограниченные по объему одной анатомической областью: язык, дно полости рта и т. д.), после-

операционные осложнения отмечены в 20 % случаев (у 4 из 20 больных). При расширении объема операции до комбинированной резекции органов полости рта с одномоментной операцией на ЛУ шеи — до 73 % случаев (62 больных из 85). Отмечая увеличение частоты послеоперационных осложнений с увеличением объема оперативного вмешательства, мы должны подчеркнуть тот момент, что выбор объема удаляемых тканей и того или иного способа пластического замещения образовавшегося дефекта полностью определяется размерами опухолевого поражения, а также принципами радикальности и абластики.

Таким образом, подводя итоги проведенному анализу особенностей послеоперационного течения у больных, оперированных по поводу остаточной опухоли или рецидива рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после полного курса лучевого или химиолучевого лечения мы пришли к следующим выводам.

Частота местных послеоперационных осложнений у больных, оперированных в течение первого месяца после окончания ЛТ, была наименьшей и составила 20 %, а в период от 2 до 6 мес — 59 % (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рак полости рта, дна и слизистой оболочки (орофарингеальный, плоскоклеточный, меланома, саркома Капоши): восстановление после лучевой терапии

Плоскоклеточный рак является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью полости рта, а в целом к этой локализации относятся: опухоли слизистой губ, дна полости рта, щёк, дёсен, подвижной части языка, твёрдого нёба, а также ретромолярного треугольника. Увы, несмотря на их визуальную доступность, в ранней стадии эти опухоли выявляются лишь у трети больных. Подавляющее большинство на момент диагностики представляют собой местнораспространенный процесс с лимитом 5-летней выживаемости не более 50%. Безусловно, местнораспространные опухоли требуют серьезного, зачастую комплексного подхода к лечению, однако пальма первенства в данном случае принадлежит хирургическому методу, и активная разработка различных видов реконструктивных операций, позволяющих восстановить функцию органа и минимизировать косметический дефект, способствуют этому. Именно с операции принято начинать лечение больных с опухолями полости рта, а затем проводить адъювантное облучение либо химиолучевое лечение при наличии веских факторов риска локорегионарного рецидива. Наиболее типичная лечебная схема может выглядеть следующим образом (таблица 1).

Таблица 1. Группы риска и роль адъювантного облучения или химиотерапии
при плоскоклеточном раке полости рта (Huang, O’Sullivan, 2013) [1].

Безусловно, резектабельность при местнораспространенных опухолях зачастую весьма сомнительна, в ряде случаев оперативное лечение невозможно по причине выраженной сопутствующей патологии или отказа больного. Однако если вести речь о потенциально резектабельных опухолях, возникает вопрос: имеет ли смысл проводить какое-либо неоадъювантное лечение с целью уменьшения опухолевого объема и обеспечения возможности проведения органосохраняющих вмешательств или даже подменять устоявшуюся комбинацию операция – послеоперационная лучевая или химиолучевая терапия самостоятельным радикальным химиолучевым методом при опухолях полости рта? В конце концов, плоскоклеточные карциномы, располагающиеся в паре-тройке сантиметров выше или ниже полости рта (в гортани или носоглотке), могут быть великолепно излечены с помощью только химиолучевого лечения, которое стало стандартным для данных локализаций. Этот факт, наряду с устоявшимся мнением, что проведение неоадъювантной лучевой или химиолучевой терапии более предпочтительно в плане комбинированного или комплексного лечения любых опухолей головы и шеи, видимо, лежит в основе убежденности многих российских радиотерапевтов в необходимости применения именно такой последовательности, в том числе и при опухолях полости рта. В этом мы смогли убедиться во время дискуссии на мастер-классе по оконтуриванию при опухолях головы и шеи. Крупный анализ от американских авторов, опубликованный 20 апреля 2017 года на сайте JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery, демонстрирует нам свежие данные по этому вопросу [2].

Надо отметить, что в отношении опухолей полости рта крайне мало исследований высокого уровня доказательности, в основном публиковались ретроспективные работы. Рандомизированные исследования относятся в основном к 1990-м годам, а мета-анализов нет вообще. Практически все попытки отсрочить (или избежать) агрессивное хирургическое лечение опухолей данной локализации с помощью активного лучевого или даже химиолучевого лечения обернулись неудачей. В исследовании DOSAK 268 больных местнораспространенным плоскоклеточным раком полости рта или ротоглотки были рандомизированы в группы индукционной химиолучевой терапии с последующей операцией либо только хирургического лечения [3]. Несмотря на то, что риск локального рецидива в группе комплексного лечения был ниже (16% против 31%), общая выживаемость в группе только хирургического лечения оказалась статистически достоверно выше (72% против 81%).

В 2014 году итальянские авторы опубликовали отдаленные результаты мультицентрического рандомизированного исследования (в него включено 198 больных с плоскоклеточным раком полости рта Т2-4 N0-2) по определению эффективности и целесообразности индукционной химиотерапии (3 курса цисплатина с 5-фторурацилом) с последующей операцией и лучевой терапией по сравнению со стандартной схемой комплексного лечения c операцией на 1 этапе [4]. Срок наблюдения составил 11,5 лет, и за этот немалый промежуток времени авторами не было отмечено преимуществ индукционной химиотерапии ни в плане частоты локальных рецидивов и отдаленных метастазов, ни в отношении общей выживаемости, за исключением 22 из 82 (26,8%) оперированных больных из группы индукционной химиотерапии, у которых был достигнут полный патоморфологический ответ. Для них 10-летняя общая выживаемость составила 76,2% против 41,3% у больных без полного регресса опухоли (P=0,0004), однако подавляющее большинство этих пациентов имели ограниченный опухолевый процесс. Частота поздних осложнений была примерно одинакова в обеих группах, хотя у пациентов, начавших лечение с химиотерапии, реже были отмечены дисфагия 2 степени и фиброз.

Читайте также:
Лейомиосаркома кожи: симптомы, высокодифференцированная форма, причины возникновения, лечение, прогноз

Шотландское рандомизированное исследование [5] было закрыто раньше времени, продемонстрировав, что самостоятельная лучевая терапия – абсолютно не метод выбора для больных раком полости рта, и облучение должно быть применено на послеоперационном этапе. Общая выживаемость в группе комбинированного лечения с операцией на 1 этапе составила 53% против всего 11% в группе радикальной лучевой терапии. Наконец, в одном из наиболее поздних исследований Iyer et al. 2015 года [6] 119 больных резектабельным раком головы и шеи III/IV стадии, среди которых 27% составили именно пациенты с опухолями полости рта, были рандомизированы либо в традиционную группу операции с последующей лучевой терапией, либо в группу самостоятельного радикального химиолучевого лечения. В целом для всех больных преимущества в отношении общей выживаемости (45% против 35%) и раковоспецифической выживаемости (56% против 46%) были отмечены для группы стандартного лечения, хотя и без статистической достоверности. Что интересно, именно для подгруппы больных с плоскоклеточным раком полости рта эта разница в раковоспецифической выживаемости была не просто наиболее значительна (68% против 12%), но и статистически достоверна (р=0,038). Показатели выживаемости без отдаленных метастазов за 5 лет для них также были значительно и достоверно лучше в группе хирургического лечения (92% против 50%, р=0,05).

Вышеупомянутый анализ Spiotto et al. 2017 года [2] включает в себя наибольшее число больных с плоскоклеточным раком полости рта (6900 пациентов) III/IV стадии, пролеченных в период с 2004 по 2012 гг.; данные взяты из Национальной онкологической базы данных США. Для анализа больные были хорошо сбалансированы в группах по полу, возрасту, расовой принадлежности, наличию сопутствующих заболеваний и др.; кроме того, авторы намеренно исключили из анализа больных с потенциально нерезектабельными N3 и T4b опухолями во избежание некой предвзятости в суждении в отношении прогноза для группы химиолучевого лечения. Из всех больных 4809 прошли через операцию с последующей лучевой терапией (у половины из них облучение сочеталось с химиотерапией), а 2091 получали радикальное химиолучевое лечение.

Полученные результаты подтвердили данные более ранних, как рандомизированных, так и ретроспективных, исследований в отношении общей выживаемости больных плоскоклеточным раком полости рта, только на значительно большем количестве пациентов. Показатели общей выживаемости оказались выше в группе оперативного лечения как для всех больных в целом (3-летняя ОВ: 53,9% против 37,8%; разница – 16,1%; 95% CI 13,6-18,6%), так и при сопоставительном анализе по подгруппам больных со схожими клиническими данными (51,8% против 39,3%; разница – 11,9%; 95% CI 7,8-16,0%). Интересно, что комбинированное или комплексное лечение ассоциировалось с улучшенной выживаемостью среди больных с опухолями T3-T4a (3-летняя ОВ: 49,7% против 36,0%), но не с опухолями T1-T2 (59,1% против 53,5%).

Авторы также отметили, что поскольку показатели выживаемости оказались выше среди больных, оперированных в академических центрах с высоким уровнем хирургической подготовки специалистов, нежели у тех, кто был оперирован в менее крупных онкологических учреждениях, имеет смысл концентрировать этих сложных в хирургическом отношении пациентов именно в крупных центрах для прохождения оперативного этапа лечения.

Эти данные, несмотря на их ретроспективный характер, еще раз подтверждают крайне высокую необходимость адекватного, качественного радикального удаления первичного очага на первом этапе лечения больных плоскоклеточным раком полости рта с последующим адъювантным лучевым или химиолучевым лечением. Без сомнения, в случае местнораспространенного процесса операция зачастую может приводить к утрачиванию органа, значительным функциональным и косметическим дефектам. Как бы кощунственно это ни звучало, именно для этой категории больных сохранение органа не является главной целью, именно для них данный подход может быть оправдан и именно для них высочайшее мастерство хирурга и возможность проведения последующих реконструктивных операций, пожалуй, играют решающую роль. Другие лечебные опции (только лучевое или химиолучевое лечение) пока рассматриваются лишь как методы паллиативного воздействия при абсолютной невозможности операции на первом этапе.

  1. Huang SH, O´Sullivan B. Oral cancer: Current role of radiotherapy and chemotherapy. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013; 18(2): e233-40.
  2. Spiotto MT, Jefferson G, Wenig B, et al. Differences in Survival With Surgery and Postoperative Radiotherapy Compared With Definitive Chemoradiotherapy for Oral Cavity Cancer. A National Cancer Database Analysis. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, published online April 20, 2017.
  3. Mohr C, Bohndorf W, Carstens J, Härle F, Hausamen JE, Hirche H, Kimmig H, Kutzner J, Mühling J, Reuther J, et al. Preoperative radiochemotherapy and radical surgery in comparison with radical surgery alone. A prospective, multicentric, randomized DOSAK study of advanced squamous cell carcinoma of the oral cavity and the oropharynx (a 3-year follow-up). Int J Oral Maxillofac Surg. 1994; 23(3): 140-8.
  4. Bossi P, Lo Vullo S, Guzzo M, Mariani L, et al. Preoperative chemotherapy in advanced resectable OCSCC: long-term results of a randomized phase III trial. Annals of Oncology, 2014; 25: 462-466/
  5. Robertson AG, Soutar DS, Paul J, Webster M, Leonard AG, Moore KP, McManners J, Yosef HM, Canney P, Errington RD, Hammersley N, Singh R, Vaughan D. Early closure of a randomized trial: surgery and postoperative radiotherapy versus radiotherapy in the management of intra-oral tumours. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1998; 10(3): 155-60.
  6. Iyer NG, Tan DSW, Tan VK, Wang W, Hwang J, Tan N-C, Sivanandan R, Tan H-K., Lim WT, Ang M-K, Wee J, Soo K-C and Tan EH. Randomized trial comparing surgery and adjuvant radiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy in patients with advanced, nonmetastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: 10-year update and subset analysis. Cancer. 2015; 121: 1599-1607.

Злокачественные опухоли полости рта

  • Причины и факторы риска
  • Локализация
  • Метастазы
  • Симптомы рака полости рта
  • Стадии заболевания
  • Лечение
  • Прогноз и выживаемость
  • Профилактика
Читайте также:
Причины возникновения глиобластомы головного мозга, факторы риска

Злокачественные опухоли полости рта составляют около 6% от всех онкозаболеваний в целом. По гистологическому строению (типу образующих опухоль клеток) выделяют следующие типы:

  1. Опухоль из клеток эпителия — рак
  2. Опухоль из клеток соединительной ткани — саркома
  3. Меланома

Каждый из типов включает в себя несколько разновидностей.

Также отдельно выделяют несколько групп предраковых заболеваний. Предраковые заболевания полости рта делятся на:

  1. Облигатные — с высокой частотой озлокачествления. К ним относится болезнь Боуэна, бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, хейлит Манганотти.
  2. Факультативные — с меньшей частотой озлокачествеления. В данную группу входят веррукозная форма лейкоплакии, папилломатоз, эрозивноязвенная и гиперкератотические формы системной красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой стоматит и постлучевой хейлит, кератоакантома.

Среди злокачественных опухолей полости рта чаще всего встречается рак.

Рак полости рта, в свою очередь, подразделяется следующим образом.

  1. Интраэпителиальная карцинома (Carcinoma in situ, рак in situ) характеризуется отсутствием прорастания в базальную мембрану, несмотря на злокачественность новообразования.
  2. Плоскоклеточный рак — встречается наиболее часто.

Причины и факторы риска

Причины развития злокачественных новообразования полости рта можно условно разделить на местные и общие факторы повышения риска.

К общим факторам относят возраст, наличие в анамнезе различных вредностей (воздействие радиации и т.п.), наследственная предрасположенность.

Местными факторами называют локальные факторы, влияющие на ротовую полость. К ним относятся — жевание насвая (табако- и наркосодежащих смесей), курение, привычка употреблять внутрь обжигающе горячие напитки, хроническая травматизация слизистой (обломком зуба, деформированным зубным протезом), а также наличие предраковых заболеваний. Отдельно следует выделить фактор риска выявления заболевания на поздних стадиях — отсутствие ежегодных осмотров стоматолога.

Именно пренебрежение профилактическими визитами к доктору препятствует диагностике рака на ранних, поддающихся лечению, стадиях и выявлению и лечению.

Локализация

Рак полости рта принято классифицировать по локализации. Это связано с тем, что обсуждаемая зона включает большое количество анатомических образований, отличающихся существенным разнообразием.

При выборе тактики лечения и вида операции значимую роль играет именно положение опухоли во рту. Разные участки ротовой полости по-разному иннервированы, по-разному кровоснабжаются, имеют разную функциональную значимость, поэтому перспективы лечения абсолютно одинаковых опухолей, расположенных в различных местах, могут существенно отличаться.

По локализации рак полости рта принято подразделять на:

  • Рак щек
  • Рак дна полости рта
  • Рак языка
  • Рак в зоне альвеолярного отростка
  • Рак неба
  • Рак десны

Рак слизистой оболочки щек

Рак слизистой оболочки щек занимает второе по частоте место (после рака языка) в структуре рака полости рта. Существенное влияние на повышение риска оказывают местные факторы, химические и физические агенты, вызывающие хроническую травматизацию слизистой оболочки. В большей степени, чем при раке других зон, актуален такой предрасполагающий фактор как хроническая травматизация зубными протезами, острыми краями поврежденных зубов.

Рак дна полости рта

Данный вид опухоли составляет 10-15% всех раков полости рта. Дно ротовой полости образовано структурами между языком и подъязычной костью. Слизистая, выстилающая дно полости рта, имеет развитую подслизистую основу, состоящую из рыхлой соединительной ткани и клетчатки. Данная область богато кровоснабжается. Всё это создаёт благоприятные условия для роста опухоли, ее распространения и метастазирования.

Рак языка

Рак языка — наиболее распространенная разновидность рака полости рта. Язык — подвижный орган с большим количество нервных окончаний (рецепторов). Благодаря этому пациенты, как правило, обращают внимание на возникшее новообразование, и имеют возможность своевременно обратиться за помощью. Развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов способствует раннему метастазированию опухоли, в первую очередь — в периферические лимфоузлы.

Рак в зоне альвеолярного отростка

Рак в данной области развивается или из клеток слизистой оболочки, или из эпителиальных островков Малассе. Эпителиальные островки Малассе — это остатки эпителиальных клеток в толще периодонта. В норме данные клетки никак себя не проявляют, но при неблагоприятных условиях могут стать источником опухоли. Отличительная особенность этих опухолей -относительно раннее возникновение симптомов, зубы в зоне роста опухоли подвергаются ее воздействию, у пациента появляются жалобы на боли.

Рак неба

Рак неба встречается редко. Разделяют твердое и мягкое небо, поэтому гистологические типы опухоли мягкого и твердого неба различны. Для твердого неба более характерны цилиндромы и аденокарциномы, мягкое небо в большей степени подвержено плоскоклеточному раку.

Метастазы

Метастатическая природа опухолей полости рта — большая редкость. Описаны случаи опухолей легких, почек, молочной и щитовидной желез, метастазировавших в ротовую полость. Также метастазировать в полость рта могут саркомы. Чаще появление признаков онкопатологии в полости рта может быть вызвано прорастанием опухоли из соседних анатомических зон. Уточнению диагноза помогает исследование тканей опухоли — гистологическое исследование.

Симптомы рака полости рта

Проявления заболевания зависят от характера опухоли и от зоны расположения. Как правило, пораженная область представляет собой или локальное изъязвление, или уплотнение (выпуклость, узел). Пациент чувствует боль и дискомфорт в соответствующей зоне. К тревожным признакам надо отнести следующие:

  1. Длительно существующая, незаживающая язва во рту.
    Ротовая полость богата кровеносными сосудами, эпителий слизистой хорошо кровоснабжен и в норме при травматизации происходит быстрое его заживление. Любое повреждение слизистой рта заживает быстрее, чем аналогичное повреждение на
    коже руки или ноги. Поэтому, если во рту есть язва и она по неясным причинам не затягивается длительное время — следует обратиться за медицинской помощью.
  2. Бугорки, «шарики» под слизистой, независимо от той области рта, где они возникли.
    Уплотнение под слизистой может быть симптомом как неонкологической патологии (например, кисты одной из мелких желез), так и признаком рака. Отличить одно от другого может только специалист. Уплотнение, возникшее изначально как киста, при отсутствии лечения в дальнейшем может подвергнуться озлокачествлению.
  3. Нарушение глотания, жевания, неприятные ощущения у корня языка — все это повод заподозрить рак соответствующей области.
  4. Зубная боль и кровоточивость конкретного участка десны могут быть признаками рака. И, хотя аналогичные симптомы вызываются и куда менее грозными недугами, консультация стоматолога необходима. Таким образом, любое нарушение анатомической целостности или функциональных возможностей органов данной зоны несет в себе потенциальную угрозу, и это повод показаться врачу.

Стадии заболевания

I стадия характеризуется наличием опухоли до 1-2 см в диаметре, не выходящей за пределы пораженной зоны (щеки, десны, неба, дна полости рта), ограниченной слизистой оболочкой. В регионарных лимфоузлах метастазы не определяются.

II стадия — поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за пределы какого-либо одного отдела полости рта, но распространяющееся в подслизистый слой. В регионарных лимфатических узлах — единичные метастазы.

III стадия — опухоль прорастает в подлежащие ткани, но не глубже периоста челюсти, или распространилась на соседние отделы полости рта. В регионарных лимфатических узлах — множественные метастазы размерами до 2 см в диаметре.

Читайте также:
Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированных: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

IV стадия — поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, в регионарных лимфатических узлах — неподвижные или распадающиеся метастазы, также характерно наличие отдаленных метастазов.

Классификация по стадиям периодически подлежит пересмотру, можно встретить подразделение стадий на подвиды — А и В. В настоящее время классификация по стадиям используется все реже, более актуальна классификация TNM. Ее принцип заключается в том, что данной кодировкой обозначаются характеристики самой опухоли, состояние ближайших к ней (регионарных) лимфоузлов, наличие или отсутствие отдаленных
метастазов.

В диагнозе онколог указывает гистологический тип рака, так как разные типы клеток отличаются по темпам роста, тенденции к метастазированию, чувствительности к лечению. Все типы классификаций служат одной цели — правильно оценить степень распространения болезни, степень повреждения и выработать верную тактику помощи.

Лечение

Для проведения оптимального лечения важны следующие факторы:

  1. Своевременное обращение. Фактор запущенности заболевания играет огромную роль.
    Даже сейчас, когда врачи научились достаточно успешно бороться с болезнью и на поздних стадиях, окончательный прогноз в большинстве случаев определяется тем, как быстро пациент обратился к онкологу.
  2. Качественная диагностика. Существует множество методов исследования, позволяющих более точно установить диагноз. В онкологии широко применяются УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, а также гистологические исследования.
  3. Хороший контакт пациента и лечащего доктора. Умение врача объяснить больному суть происходящего, поддержать его и верно выстроить совместную работу, а также умение пациента быть дисциплинированным, доверять специалисту и не затягивать с
    выполнением назначенных исследований или лечебных процедур.

При раке полости рта применяются как хирургическое лечение, так и химиотерапия, и лучевая терапия (включая брахитерапию).

Хирургическое лечение

Операция — классика лечебной тактики в онкологии вообще и в онкологии полости рта в том числе. Сложность применения хирургии ротовой полости в том, что в ряде случаев технически сложно удалить опухоль и не повредить жизненно важные анатомические образования.

Врач учитывает следующие важные моменты:

  1. Область рта богато кровоснабжается, и это риск активного кровотечения.
  2. Органы и ткани области рта подвижны, и возможность этого смещения друг относительно друга определяет такие важные функции как речь, глотание и т.п.
  3. Анатомические образования данной зоны имеют мелкий размер и тесно прилежат друг к другу. В данной области мало балластных, функционально незначимых тканей, на каждый сантиметр приходятся важнейшие сосуды, нервы, органы. Это усложняет процесс операции. Отсутствие достаточного количества тканей делает более сложным закрытие дефекта, образовавшегося после удаления опухоли.

Как и в случае радикального оперативного лечения опухолей других зон, при операциях на полости рта стремятся соблюсти следующие условия:

  1. Удаление опухоли должно происходить в пределах здоровых тканей, срез проходит не на границе здоровой и больной ткани, а по здоровой ткани, то есть, опухоль иссекается как бы с запасом. При близком положении органов это составляет проблему.
  2. При иссечении опухоли учитывается важность дальнейшего восстановления целостности покрова, а также, по возможности, сохранение функции.
  3. Иссекая опухоль, в большинстве случаев, удаляют и периферические лимфоузлы. Это связано с тем, что ближайшие к опухоли лимфатические узлы являются ловушкой для метастазов, и в них зачастую могут содержаться клетки опухоли.

В классической онкологии хирургическое лечение было методом выбора, операции применялись, как правило, сразу после установления диагноза. В настоящее время подход немного изменился, стал более дифференцированным. Иногда операции предшествуют химиотерапия и (или) лучевая терапия.

Химиотерапия

Особенность опухолевых клеток — быстрый рост и деление. Именно на этом основан метод химиотерапии. В организм вводят специальные токсичные для клеток вещества, подавляющие их рост. Химиотерапия влияет на весь организм, но при этом большинство клеток малочувствительны к веществу, а для клеток опухоли химиопрепарат губителен.

Химиотерапия применяется как дополнение к операции, перед ней или после нее, как самостоятельный метод, и в комплексе с лучевой терапией.

Целесообразность применения химиотерапии определяется гистологическим типом опухоли. Разновидность препарата выбирается с учетом чувствительности конкретного новообразования к различным видам соответствующих лекарств.

Недостаток химиотерапии — ее побочные эффекты. В организме есть ряд здоровых клеток, которые часто обновляются, соответственно, быстро делятся. Это клетки слизистой желудочно-кишечного тракта, клетки крови и другие. Препараты химиотерапии влияют на них. Меняется формула крови, гибнут клетки выстилки желудка и кишечника. Результатом становятся тошнота, расстройство стула, слабость, снижение иммунитета. Данные явления временны, и, как правило, преодолимы, однако, применение химиотерапии требует постоянного врачебного наблюдения.

Лучевая терапия

Метод основан на повреждающем действии рентгеновского излучения на клетки, прежде всего на активно делящиеся клетки, каковыми являются клетки злокачественных опухолей. Лучевая терапия может применяться и как самостоятельный способ лечения, и в комплексе с оперативными методами и химиотерапией. Перед началом курса проводится разметка, определяющая направление воздействия и обеспечивающая максимальное воздействие на саму опухоль и минимальное — на окружающие ткани.

Брахитерапия — подвид современной лучевой терапии, когда источник излучения вводится непосредственно в пораженную область. Брахитерапия позволяет воздействовать на опухоль максимальными дозами излучения и уменьшить повреждающие влияние на здоровые ткани.

Прогноз и выживаемость

Прогноз заболевания зависит от стадии, локализации, своевременного оказания помощи. На ранних стадиях при условии адекватного лечения, заболевание практически всегда удается победить. Когда обращение к врачу было не своевременным, прогноз несколько хуже, процент излечившихся пациентов ниже. В оценке прогноза важно наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Несмотря на огромный прогресс в онкологии, отдаленные метастазы резко снижают 5-летнюю выживаемость, это существенная проблема для специалиста. Помимо этого, прогноз зависит от гистологического типа опухоли, т.к. скорость роста у разных типов опухолей может существенно различаться. Возраст пациента, локализация опухоли, наличие у больного сопутствующих заболеваний, выбранная тактика лечения — все эти факторы существенно влияют на прогноз.

Профилактика

Профилактика рака полости рта включает в себя меры, направленные на поддержание общего физического здоровья с целью повышения противоопухолевого иммунитета. К ним относятся соблюдение режима труда и отдыха, своевременное лечение хронических заболеваний, гигиена.

Необходимо исключить повреждающие факторы, снизить риски — отказаться от курения, обжигающих напитков, контролировать состояние протезов.

При регулярном посещении стоматолога и самоосмотрах полости рта шанс на распознание болезни на ранних стадиях и ее успешное излечение существенно выше.

Таким образом, задача любого человека — забота о своей полости рта и регулярные визиты к стоматологу.

Рак полости рта

Злокачественное новообразование представляет собой длительно незаживающую язву эпителиального слоя слизистой оболочки рта и ретромолярной области.

Анатомическое строение

Полость рта – это начальный отдел пищеварительного тракта, в котором пережевывается пища, вырабатывается слюна для переваривания пищи. Он задействован в процессе дыхания, глотания, артикуляции и речи.

В состав ротовой полости входит:

  • преддверие (губы, передняя сторона зубов, внутренняя поверхность щек);
  • десны;
  • дно, на котором лежит язык;
  • две трети языка;
  • зубы;
  • позадимолярный треугольник – пространство на нижней челюсти позади третьего моляра;
  • твердое и мягкое небо.
Читайте также:
Прогноз выживаемости при базалиоме кожи на 1-4 стадии (рак, карцинома) — что влияет на смертность

Классификация

Рак полости рта подразделяется на три вида:

  • папиллярный. Узелок в слизистой оболочке увеличивается в размере и свисает в полость рта. Новообразование медленно прогрессирует;
  • инфильтративный. Уплотнение на розоватой слизистой отличается белесым цветом, четкими контурами и формой, истончением оболочки вокруг. При пальпации со стороны щеки чувствуется плотный инфильтрат. Опухоль склона к быстрому росту. Больной жалуется на невыносимую боль;

  • язвенный. Наиболее распространенная форма заболевания. Язвочки на слизистой не заживают, разрастаются, а кайма вокруг них краснеет. Контур рваный, а его края кровоточат.

Метастазы опухоли появляются быстро. Злокачественные клетки прорастают в подбородочные, подчелюстные, глубокие яремные лимфатические узлы. На этот процесс влияет толщина и глубина опухоли. Так, при углублении новообразования на 4-5 мм метастазы возникают в 98% случаев. На Т1-стадии онкологии метастазирование выявляется в половине случаев, а при достижении Т4-стадии отдаленное распространение раковых клеток наблюдается в 85% случаев.

Классификация TNM

Причины возникновения

Распространенность рака полости рта растет и на сегодняшний день диагностируется у 2% больных среди общего числа заболевших. Начиная с 2009 года, заболеваемость выросла на 25%, при этом в основном выявляется плоскоклеточный рак и только в единичных случаях – аденокарцинома.

Большинство очагов онкологии наблюдается на языке. Чуть меньше злокачественных образований на дне полости рта. Рак мягкого и твердого неба, десен и щек выявляется в 20% случаев. Гораздо реже диагностируется поражение альвеол нижней челюсти – 4%, дужек неба, ретромолярной области и преддверия – 3%.

Исходя из практики, онкологии полости рта больше подвержены мужчины, чем женщины. Это связано с вредными привычками, например, злоупотребление сигаретами или разжевывание тонизирующих смесей усиливает выработку слюны, которая вымывает полезные элементы со слизистой. В группу риска входят больные ВПЧ, пожилые люди, работники вредных производств, больные красным плоским лишаем, люди, у которых систематически травмируется слизистая рта пломбой, протезом, металлическими предметами.

Симптомы

Идентифицировать злокачественную язву от обычного стоматита во рту можно по отеку и припухлости щек, болезненности и постоянному дискомфорту даже в состоянии покоя. Насторожить должно длительное незаживление раны и ее кровоточивость.

По мере развития заболевания признаки усиливаются:

  • отек нарастает и распространяется на шею;
  • усиливается красное или белое пятно на слизистой рта;
  • неприятные ощущения при пережевывании и глотании;
  • трудности при разговоре из-за трения слизистой о зубы при движении челюсти;
  • появление неприятного запаха изо рта;
  • чувство инородного предмета в горле;
  • анемия рта.

На поздней стадии рака выпадают зубы, стремительно снижается масса тела.

Диагностика

На первичной консультации врач осматривает полость рта, рассматривает язвы, эрозии, повреждения слизистой, а затем берет мазок для исследования. Для подтверждения воспалительного процесса больной направляется на общий и биохимический анализ крови.

Диагноз подтверждается по результатам обследования:

  • МРТ и УЗИ мягких тканей шеи. На снимках выявляется локализация патологии, глубина прорастания и структура опухоли, уплотнение из крови и лимфы, разложение коркового слоя кости;
    • при подозрении на метастазы проводится аспирационная биопсия тонкой иглой лимфатических узлов под подбородком, под челюстью и в верхней трети шеи;

    • позитронно-эмиссионная томография. Показывает глубину залегания опухоли, а также ранние метастазы;
    • остеосцинтиграфия. Исследуются кости скелета для поиска перемещенных раковых клеток;

    • КТ костей лица с контрастом. Снимки показывают прорастание опухоли в шейные сосуды, челюсть или основание черепа.

    Лечение

    Выбор тактики лечения зависит от стадии и распространенности новообразования. При быстром разрастании опухоли методы терапии комбинируются.

    Операция

    Принцип хирургического вмешательства врач определяет после определения стадии опухоли и ее распространения. Если раковые клетки проникли в надкостницу и окружающие ткани, проводится клиновидная, плоскостная или сагиттальная резекция челюсти. Если при обследовании выявлено прорастание раковых клеток напрямую в кость или дефект замечен уже во время операции, осуществляется сегментарная резекция нижней челюсти. Врач на месте оценивает поражение и определяет толщину иссекаемого слоя.

    Следующий этап операции – это частичное или полное иссечение шейных лимфатических узлов для предотвращения метастазов при условии толщины опухоли более 4 мм или расположении очага опухоли в дне полости рта или на языке. Если новообразование расположено на срединной линии, то шейные лимфатические узлы иссекаются с двух сторон. Операция завершается одномоментным замещением поврежденных тканей.

    После удаления опухоль отправляется на гистологическое исследование. Оценивается ее размер, толщина, глубина, края. На дальнейшее лечение влияет прорастание клеток за границы капсулы удаленного лимфатического узла, расхождение раковых клеток на соседние органы.

    Лучевая терапия

    Облучение после операции назначается при диагностировании Т3, Т4, N2, Т3 стадий болезни не позже чем через шесть недель после удаления опухоли. Необходимость в лучевой терапии возрастает при периневральной инвазии в лимфатических сосудах. Суммарная очаговая доза за все сеансы – 60 гр, а разовая очаговая доза за один сеанс – 2 гр. При выявлении метастазов на шее СОД повышается до 66 гр, а при отсутствии риска метастазирования СОД уменьшается до 50 гр.

    В качестве основного лечения лучевая терапия используется в суммарной очаговой дозе 60-70 гр. Процедура проводится пять дней в неделю, при этом она комбинируется с химиотерапией. Каждые три недели вводится 100 мг цисплатина.

    Химиотерапия

    Противоопухолевые препараты назначаются перед хирургическим вмешательством или одновременно с лучевой терапией для уменьшения размера новообразования. Иногда терапия назначается одновременно с операцией.

    Лечение предполагает использование схемы 5-фторацила вкупе с цисплатином или иные средства – карбоплатин, метотрексат, блеомицин. Они вызывают ряд побочных явлений, например, рвоту или тошноту, выпадение волос, снижение аппетита, повышение кровоточивости. Симптомы исчезают после прохождения курса лечения, но после приема цисплатина иногда фиксируется стойкое нарушение слуха.

    Прогноз рака полости рта зависит от стадии, на которой выявлена болезнь. Если лечение начато на нулевой стадии, то болезнь купируется. Стоит отметить, что курение провоцирует рецидив или перерождение опухоли, поэтому может потребоваться повторная операция или облучение. Оперирование на первой стадии повышает выживаемость до 80-85%, а комбинация лучевой терапии с операцией на второй стадии на 60-80%. Уже на последующих стадиях развития рака выживаемость не более 50%, при этом применяются все три метода лечения одновременно.

    Диспансерное наблюдение

    Поскольку опухоль может рецидивировать и дать метастазы, после пройденного курса лечения больной встает на учет в онкодиспансер. Первый год следует посещать врача каждый месяц, второй год профилактический осмотр проводится каждые 4-6 месяцев, а далее раз в год или при каких-либо недомоганиях. Осмотр предполагает прохождение обследования – УЗИ и контрастное МРТ мягких тканей шеи, ПЭТ, остеосцинтиграфию. Обязательна консультация отоларинголога, стоматолога и онколога. Доктор может сократить срок диспансеризации при высоком риске рецидива.

    Читайте также:
    Как принимать АСД-2 при раке легких, эффективность такого вида лечения

    Список литературы по теме:

    1. Ганцев Ш.Х. онкология – М, 2012 г – С.204-205.
    2. Головин Д. И. Ошибки и трудности диагностики опухолей, Д.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 2015г. 305 с.
    3. Избранные лекции по клинической онкологии/Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М., 2010г.
    4. Матякин Е.Г., Алферов В.С. Химиотерапия опухолей головы и шеи // Мат. 2й Рос. онкол. конф. «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей» 8–10 декабря 2016 г. – М., 256с.
    5. Опухоли головы и шеи: рук/ А.И. Пачес.- 5-е изд., доп. И перераб.-М.: Практическая медицина , 2013. -478 с.
    6. Шайн А.А. Онкология. М – 2014г. 365 с.
    7. Энциклопедия клинической онкологии/Под ред. М.И. Давыдова. – М.,2014г. –С.140-179.
    8. Битюцкий П. Г., Кицманюк З.Д., Трофимов Е. И. Диагностика и лечение рака слизистой оболочки полости рта // Медицинские консультации. — 2014. — № 1. — С. 23—27.
    9. Бяхов М. Ю. Варианты комбинированного и комплексного лечения местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Дис. д-ра мед. наук. — М., 2013.

    Лечение опухолей полости рта

    В полости рта развиваются различные злокачественные новообразования, при этом в большинстве случаев — это плоскоклеточный рак. По локализации чаще остальных регистрируется рак языка. На его передние две трети приходится 75% злокачественных поражений. Следующими по встречаемости локализациями являются злокачественные новообразования слизистой оболочки щек и дна полости рта.

    У мужчин рак слизистой полости рта отмечается втрое чаще, чем у женщин, при этом пик заболеваемости приходится на пожилой возраст, хотя патология встречается во всех возрастных группах, включая детей.

    Врачи

    Ассистент кафедры “Онкология, лучевая диагностика и лучевая терапия” КГМУ. Стаж в радиологии — 8 лет, общий — 8 лет.

    Томотерапия рака полости рта

    Использование дистанционной лучевой терапии сопровождается двумя проблемами: повреждение здоровых тканей и недостаточная регрессия новообразования. Побочные эффекты при этом иногда полностью нивелируют достигнутый результат лечения и увеличивают риск развития послеоперационных осложнений. Решить эти проблемы и увеличить эффективность радиологического лечения способна лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), и в частности технология TomoTherapy HD.

    TomoTherapy HD — комплекс, объединяющий компьютерный томограф и современный ускоритель частиц. Система позволяет точно доставить дозу радиации в опухоль какой бы сложной формы она ни была (локализовать опухоль, запланировать лечение и проводить его), оберегая от лучевой нагрузки здоровые ткани. Такой подход позволяет значительно снизить риск нежелательных проявлений.

    Возможность подать дозу радиации с минимальным воздействием на здоровые ткани позволяет оказать более выраженное влияние на опухоль и снизить вероятность выраженных побочных эффектов в будущем

    Отзывы

    Спасибо большое персоналу Реавита за четко организованную работу, доброе, приветливое отношение, профессионализм.

    «Здравствуйте, меня зовут Рушана, я живу в городе Казани и оказалась в этом центре, как и многие, наверное, люди нежданно-негаданно для себя. Потому что большую часть своей жизни мы не предполагаем, что мы можем еще с чем-то столкнуться, что в нашей жизни могут быть какие-то серьезные трудности, которые мы еще до этого не преодолевали.

    Стоимость лечения опухоли полости рта

    Наименование услуги Цена, руб. Ед. измерения
    Консультация врача онколога радиотерапевта 1 500 шт.
    Консультация врача детского онколога шт.
    Повторная консультация специалистов 500 шт.
    Топометрия на специализированном компьютерном томографе первичная 15 000 процедура
    Топометрия на специализированном компьютерном томографе повторная 7 000 процедура
    Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) первичное 20 000 шт.
    Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) повторное 7 000 шт.
    Лучевая терапия (томотерапия), включая IMGRT (*) 315 000 курс
    Лучевая терапия (томотерапия) стереотаксическая радиочастотная хирургия (*) 315 000 курс
    Лекарственная сопроводительная терапия: внутривенные введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов) 1 000 процедура
    Лекарственная сопроводительная терапия: внутримышечное введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов) 200 процедура
    Топометрическая разметка 750 процедура
    Проведение исследования плана лучевой терапии по абсолютной дозиметрии на специализированном фантоме “Cheese Phantom Accuray” 15 000 процедура
    Проведение процедуры гарантии качества (QA) плана лучевой терапии на специализированном фантоме “PTW Octavius” 30 000 процедура

    Вид лучевой терапии и количество сеансов курса определяется врачебной комиссией индивидуально для каждого пациента исходя из локализации, нозологии опухоли и с учетом анамнеза.

    Факторы риска

    Большинство злокачественных опухолей полости рта возникают в уже измененных тканях. Обычно это длительно протекающие воспалительные изменения и различные предраковые состояния. Предрак — особое состояние тканей, при котором в определенный момент может произойти их злокачественное перерождение, хотя возможным исходом могут оказаться и доброкачественная опухоль и полное возвращение к нормальному состоянию. Причины предраковых состояний и их прогрессии в злокачественный процесс достоверно неизвестны. Ученые предполагают, что это зависит от иммунобиологического статуса человека и особенностей воздействия канцерогена.

    Факторами, которые способствуют появлению предраковых изменений, могут быть как внешние повреждающие агенты, так и различные нарушения в организме:

    • Постоянное механическое воздействие — аномалии прикуса, плохо подогнанные протезы.
    • Химические агенты — алкоголь, табачный дым, пряности, производственные раздражители.
    • Температурные агенты — постоянное употребление очень горячей пищи, горячий табачный дым, работа в горячих цехах.
    • Биологические агенты: различные микроорганизмы полости рта, как откровенно болезнетворные, так и условно-патогенные, которые дают знать о себе лишь при благоприятных для себя условиях.
    • Ионизирующее излучение, в том числе вследствие медицинских процедур.
    • Заболевания системы пищеварения.
    • Некоторые системные поражения, в частности — красная волчанка.

    Среди перечисленных факторов одним из важнейших является биологический. Доказана связь между предраковыми изменениями слизистой оболочки полости рта с кариесом и болезнями десен вследствие избыточного роста бактерий. Вторым, но не менее важным фактором, является курение — у курильщиков заболевание регистрируют в 6 раз чаще, чем у некурящих.

    Клинические проявления

    Симптомами злокачественного образования полости рта могут быть:

    • уплотнение и отек пораженного участка;
    • длительно незаживающая язва;
    • белые или красные пятна на слизистой;
    • ослабление корней зубов;
    • кровоточивость десен;
    • нарушение речи;
    • необъяснимое снижение веса;
    • болезненность в полости рта;
    • общее недомогание.

    Большинство этих симптомов неспецифичны и отмечаются при хронических заболеваниях зубочелюстной системы, поэтому нередко игнорируются пациентом.

    Стадии рака

    Стадирование, как и при других карциномах, производится по системе ТNM, где Т — распространение первичной опухоли, N — метастазы в регионарные лимфоузлы, М — отдаленные метастазы. Значение «0» после буквенного обозначения указывает на отсутствие признака.

    N1 — вовлечение одного узла со стороны поражения с его увеличением до 3 см.

    N2 — вовлечение одного узла со стороны поражения с его увеличением от 3 до 6см, или в несколько узлов

    Плоскоклеточный рак ротовой полости

    , MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

    • 3D модель (0)
    • Аудио (0)
    • Видео (0)
    • Изображения (3)
    • Клинический калькулятор (0)
    • Лабораторное исследование (0)
    • Таблица (1)
    Читайте также:
    Лейомиосаркома кожи: симптомы, высокодифференцированная форма, причины возникновения, лечение, прогноз

    В США плоскоклеточная карцинома полости рта ежегодно поражает около 34 000 человек. В США на долю плоскоклеточной карциномы ротовой полости приходится 3% из всех раковых заболеваний у мужчин и 2% – у женщин. Средний возраст приходится на 50 лет и старше. Как и для большинства мест локализации на голове и шее, плоскоклеточная карцинома является наиболее распространенным раком ротовой полости.

    Самыми главными факторами риска развития плоскоклеточной карциномы полости рта являются:

    Курение (особенно > 2 пачек в день)

    Риск значительно возрастает при употреблении 177 мл крепкого спиртного напитка, 443 мл вина, 1 литра пива в день. Активное курение вместе с употреблением алкоголя в 100 раз увеличивает риск рака у женщин и в 38 раз – у мужчин.

    Плоскоклеточная карцинома рта может быть следствием хронического воспалительного процесса во рту, например кариеса, постоянной травматизации слизистой при чистке зубов, жевании табака. Вирус папилломы человека (ВПЧ) в ротовой полости, как правило, приобретенный через орально-генитальный контакт, может играть определенную роль в этиологии некоторых видов рака ротовой полости; однако при раке ротовой полости ВПЧ идентифицируют намного реже, чем при раке ротоглотки Ротоглоточная плоскоклеточная карцинома Ротоглоточная плоскоклеточная карцинома относится к раку миндалины, основы и задней трети языка, мягкого нёба, и задних и боковых глоточных стен. Плоскоклеточный рак составляет более 95% случаев. Прочитайте дополнительные сведения .

    Более 40% всех плоскоклеточных раков полости рта начинаются в области дна ротовой полости или боковых и вентральных сторон языка. Приблизительно 38% случаев всех ротовых плоскоклеточных карцином возникают на нижней губе; обычно это раковые образования на открытых участках тела, обусловленные воздействием солнца.

    Клинические проявления

    На ранних этапах заболеваний характеризуется бессимптомным течением, что делает крайне важным своевременное проведение скринингового исследования. Большинство стоматологов осматривают полость рта во время стандартного осмотра и при необходимости могут взять соскоб для проведения биопсии. Подозрительные участки могут выглядеть как очаги лейкоплакии или эритроплакии, новообразования могут иметь экзофитный характер роста или изъязвляться. Опухоль, как правило, имеет вид плотного с округлыми краями образования. При увеличении поражений в размере могут возникать боли, дизартрия и дисфагия.

    На данной фотографии крупным планом показана полость рта (слизистая щеки) пациента с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта.

    CLINICA CLAROS/SCIENCE PHOTO LIBRARY

    Эритроплакиия – это общий термин для красных, плоских или эродированных бархатистых поражений, которые развиваются во рту. На этом изображении экзофитный плоскоклеточный рак языка окружен областью эритроплакии.

    Изображение предоставлено Jonathan A. Ship, DMD.

    Лейкоплакия-это общий термин для белых гиперкератотических бляшек, которые развиваются в ротовой полости. Около 80% являются доброкачественными. Однако на этой фотографии плоскоклеточная карцинома присутствует в одном из лейкоплакических поражений на вентральной поверхности языка.

    Изображение предоставлено Jonathan A. Ship, DMD.

    Диагностика

    Эндоскопическое исследование на предмет поиска вторично образовавшейся раковой опухоли

    Рентгеновское исследование грудной клетки, КТ исследование шеи и головы

    Из любых подозрительных областей следует взять биопсию. На усмотрение хирурга можно провести инцизионную или браш-биопсию (щеточную биопсию). Прямую ларингосокпию и эзофагоскопию выполняют у всех пациентов с раком ротовой полости для исключения одновременного дополнительного очага первичной раковой опухоли. Обычно делают КТ головы и шеи и рентген грудной клетки; однако, как и для большинства участков в области головы и шеи, ПЭТ/КТ начала играть все большую роль в обследовании пациентов с раком ротовой полости. (См. таблицу Стадирование рака губ и полости рта [Staging of Lip and Oral Cancer] Стадирование рака ротовой полости и губ Рак ротовой полости относится к раковым опухолям, появляющимся в пространстве между красной каймой губ и стыком твердого и мягкого неба, или на задней трети языка. Более 95% людей с плоскоклеточной. Прочитайте дополнительные сведения ).

    Прогноз

    При локализованной саркоме языка без поражения лимфоузлов 5-летняя выживаемость составляет > 75%. Для локализованной карциномы дна полости рта 5-летнее выживание составляет 75% случаев. Метастазирование в лимфоузлы снижает процент выживания на половину. Как правило, метастазирование происходит в регионарные лимфоузлы, затем в легкие.

    При раке нижней губы 5-летний период выживаемости в более 90% случаев, метастазирование редко. Карцинома верхней губы более агрессивна и склонна к метастазированию.

    Лечение

    Хирургическое вмешательство с послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией по мере необходимости

    В большинстве случаев при раке полости рта в начале лечения предпочтительным методом является хирургическое вмешательство. Лучевую или химиолучевую терапию дополнительно назначают в послеоперационном периоде при более поздних стадиях заболевания или при наличии у пациентов признаков высокого риска. (См. также National Cancer Institute’s summary Lip and Oral Cavity Cancer Treatment.)

    Частичная резекция в области шеи показана при риске метастазирования свыше 15–20%. Хотя стойкий консенсус отсутствует, обычно иссечение участков шеи делают для любых поражений с глубиной проникновения > примерно 3,5 мм.

    Плановая хирургическая операция реконструкции является основным методом, направленным на снижение выраженности нарушений функций ротовой полости после операции; выполняют хирургические вмешательства в диапазоне от пересадки местного лоскута до свободной пересадки тканей. При значительных объемах хирургического вмешательства показана постоперационная реабилитация речи и процесса глотания.

    Альтернативным методом лечения является лучевая терапия. Химиотерапия обычно не используется в качестве основной терапии, но рекомендуется как вспомогательная терапия наряду с облучением у пациентов с распространенной болезнью лимфоузлов.

    При плоскоклеточном раке губ показано хирургическое удаление с последующей пластикой губ для постоперативного улучшения функционирования. Когда на больших участках губы видны предраковые изменения, губа может быть хирургическим путем побрита, или при помощи лазера можно удалить всю пораженную слизистую. Может быть выполнена операция по Моху. После этого рекомендуется применить соответствующий солнцезащитный крем.

    Основные положения

    Главными факторами риска плоскоклеточной карциномы ротовой полости являются злоупотребление алкоголем и курение.

    Первоначально рак полости рта иногда протекает бессимптомно, поэтому для раннего диагноза следует проводить осмотр ротовой полости (как правило, стоматологи).

    Выполняют прямую ларингосокпию и эзофагоскопию для исключения одновременного дополнительного очага первичной раковой опухоли.

    Как только рак подтвержден, назначают КТ головы и ше, а также рентген или ПЭТ/КТ грудной клетки.

    Начальная терапия обычно является хирургической.

    Дополнительная информация

    Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: