Рак предстательной железы на УЗИ: как выглядят признаки, возможности диагностики

Что видно на УЗИ простаты: расшифровка обследования

” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/rasshifrovka-uzi-prostaty-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/rasshifrovka-uzi-prostaty.jpg” title=”Что видно на УЗИ простаты: расшифровка обследования”>

Диана Теблоева, врач УЗИ. Редактор А. Герасимова

  • Запись опубликована: 03.05.2019
  • Время чтения: 1 mins read

После ультразвукового исследования простаты пациент получает протокол, в котором указаны различные показатели, однако для неспециалиста эти данные ничего не говорят. Как же расшифровать полученный результат.

Где находится, как выглядит и на что похожа предстательная железа

Этот орган размером примерно с каштан или грецкий орех находится под мочевым пузырем. Простата состоит из двух симметричных частей, расположенных вокруг мочеиспускательного канала. Между ними находится перешеек, снабженный выступом – язычком, выходящим внутрь мочевого пузыря. Сзади орган граничит с прямой кишкой.

В простате может быть от 4 до 8 долек, состоящих из мелких желез, похожих на виноград. Эти образования выделяют жидкость – простатический секрет. Процесс контролируется гормоном тестостероном, вырабатываемым яичками.

Через простату проходят два семяпровода, доставляющих семенную жидкость из яичек. Во время семяизвержения предстательная железа зажимает проходящий через нее мочеиспускательный канал и не дает моче попасть в семя.

Все структуры железы хорошо видны при УЗ-диагностике, поэтому ультразвук широко применяется для выявления простатических патологий.

” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/predstatelnaja-zheleza-864×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/predstatelnaja-zheleza-864×600.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/predstatelnaja-zheleza-864×600.jpg” alt=”Предстательная железа” width=”864″ height=”600″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/predstatelnaja-zheleza-864×600.jpg 864w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/predstatelnaja-zheleza-768×533.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/predstatelnaja-zheleza-1536×1067.jpg 1536w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/predstatelnaja-zheleza-2048×1422.jpg 2048w” sizes=”(max-width: 864px) 100vw, 864px” title=”Что видно на УЗИ простаты: расшифровка обследования”> Предстательная железа

Чем отличается ТрУЗИ от ТаУЗИ

Оба варианта означают ультразвуковое обследование. Различается только метод его проведения:

  • ТрУЗИ (трансректальное УЗИ) проводится через заднепроходное отверстие. Поскольку простата одной своей стороной выступает в прямую кишку и соприкасается с ней, осмотреть ее таким образом достаточно легко. Метод не применяется после «свежих» прямокишечных операций и при острых патологических патологиях – воспаленных геморроидальных узлах, болезненных трещинах заднего прохода, воспалении тканей, окружающих кишку, – парапроктите. В этом случае больного осматривают через кожу живота.
  • ТаУЗИ (трансабдоминальное УЗИ) проводится через брюшную стенку. Низ живота смазывается гелем, и врач водит по коже датчиком, осматривая железу. Метод не применяется у пациентов с избыточным весом и большим количеством жира в этой области.

Простата при ТрУЗИ и ТаУЗИ видна с разных ракурсов, поэтому в протоколе указывается, как именно осматривался больной.

Характеристики применяемого оборудования

В бланке обязательно указывается тип применяемого оборудования, его модель, а также тип используемых датчиков. Такая информация нужна для профессионалов, которые поймут, насколько информативно полученное изображение.

Ультразвуковая аппаратура постоянно совершенствуется, поэтому в разных медучреждениях имеется техника, принадлежащая к различным поколениям. Вероятен вариант, что старый аппарат не обнаружит ряд патологий, поэтому ультразвуковое обследование желательно проводить на максимально современном оборудовании.

Для чего в протоколе указывается возраст пациента

Этот показатель нужен, чтобы врач мог рассчитать размеры простаты и понять природу изменений в органе. Железа состоит из основы – стромы – и железистых клеток, вырабатывающих простатическую жидкость. С возрастом строма становится более выраженной, а железистые клетки уменьшаются и становятся более редкими. Ухудшается кровообращение органа, внутри него могут появляться мелкие камни – кальцинаты.

У мужчин старше 45 лет намного чаще обнаруживаются изменения в железе, варьирующиеся от ее увеличения до рака. Поэтому простата возрастного и молодого пациента на УЗИ простаты значительно различается.

Физические характеристики железы, указываемые в протоколе

Форма, которая должна быть овальной и симметричной. Асимметрия и изменение конфигурации возникают при воспалительных процессах и опухолях. Поражение может быть односторонним, когда железа становится больше по размеру слева или справа, и двусторонним, при котором орган увеличивается равномерно.

Размеры. В среднем железа имеет габариты:

  • Передне-задний – 1.5-2.5 см.
  • Продольный и поперечный – 2.5-4.3 см.

По этим данным вычисляется объём. Для этого используется математическая формула расчета объема эллипса. Произведение длины, ширины и толщины органа умножают друг на друга, а затем на коэффициент 0.52. Вычисляется масса железы. Для этого полученный объем нужно умножить на 1.2.

В норме объем простаты у молодого человека составляет примерно 19-25 см куб. После 60 лет он может достигать 30 куб. и даже больше.

Получить более точные данные об объеме железы для определенного возраста можно по формуле Громова = 0,13 × возраст (лет) +16,4 = объем органа

Например, для 43 лет нормальный объем органа составит:

0,13 × 43 +16,4 = 21,99 куб. см

Небольшое отклонение от нормы вполне возможно, поскольку каждый мужчина имеет свои особенности строения организма.

Эти данные нужны, чтобы определить гиперплазию – разрастание предстательной железы, которое часто возникает после 45 лет, – и заподозрить опухоли, также сопровождающиеся увеличением органа.

Эхогенность. Под этим термином подразумевается способность тканей отражать ультразвуковые волны:

  • Плотные образования хорошо отражают УЗ-волны, выглядят на экране светлыми и называются гиперэхогенными.
  • Мягкие очаги и органы, участки содержащие жидкость, имеют темный цвет и считаются гипоэхогенными.

Предстательная железа, как и многие другие внутренние органы, выглядит на экране монитора тёмно-серой, то есть имеет среднюю эхогенность. Сверху простата покрыта плотной оболочкой, имеющей на УЗИ более светлый цвет. Внутри она рыхлее и, соответственно, темнее.

Запись в результатах УЗИ об увеличении эхогенности говорит о замещении железистой ткани жировой или соединительной. Это неблагоприятный процесс, при котором орган хуже выполняет свои функции. Такая патология часто развивается на фоне воспаления и является последствием недолеченных гонореи, трихомониаза, хламидиоза и других половых инфекций. Соединительнотканное перерождение простаты ведет к бесплодию.

Читайте также:
СОЭ при раке поджелудочной железы, онкомаркеры и прочие анализы крови

Пониженная эхогенность указывает на воспалительный процесс – простатит. Обнаруженные на фоне воспаленной железы тёмные гиперэхогенные структуры свидетельствуют о развившемся гнойном процессе и образовании гнойников (абсцессов простаты).

Эхогенность участков органа при опухолях может повышаться или понижаться в зависимости от свойств и структуры возникшего новообразования. Иногда обнаруживается несколько опухолевых очагов, создающих пеструю картину.

Патологические процессы, обнаруживаемые в железе

Доброкачественная гиперплазия. При этом заболевании размеры простаты увеличиваются, а сама она, разрастаясь, может перекрывать мочеиспускательный канал и мешать отхождению урины. Такое состояние может быть:

  • Диффузным – железа равномерно увеличивается в размерах, приобретая шарообразную форму. На УЗИ её структура не имеет явно выраженных светлых или тёмных очагов.
  • Узловым – при этой форме болезни обнаруживаются узлы, имеющие повышенную плотность. На УЗИ они выглядят как более светлые участки разного размера.

Камни предстательной железы, образующиеся при калькулезном простатите, на УЗИ видны как небольшие светлые образования.

Участки воспаления имеют более темный цвет. Иногда в них обнаруживаются гнойники (абсцессы) разного размера. В процесс могут вовлекаться находящиеся рядом семенные пузырьки, которые тоже становятся увеличенными и неоднородными по структуре.

Кисты – образования, заполненные жидкостью. Выглядят как темные пятна на фоне более светлой железистой ткани.

При раке железа увеличивается, а ее контуры теряют четкость. Чаще всего злокачественные опухоли обнаруживаются в краевой части железы. В середине органа они возникают только в 5% случаев. Иногда рак сливается с доброкачественной гиперплазией и его сложно обнаружить. Таким больным проводятся дополнительные обследования, уточняющие природу образования.

УЗИ простаты – удобный, информативный и недорогой метод диагностики самых распространенных болезней органа. Этот вид диагностики рекомендуется проходить раз в год всем мужчинам, особенно старше 45 лет.

Обязательно нужно пройти такую диагностику после лечения половых инфекций. На фоне ЗППП часто развивается простатит и даже могут образовываться гнойники внутри тканей.

” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/vospalenie-prostaty-900×505.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/vospalenie-prostaty-1024×574.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/vospalenie-prostaty-900×505.jpg” alt=”воспаление простаты” width=”900″ height=”505″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/vospalenie-prostaty-900×505.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/vospalenie-prostaty-1024×574.jpg 1024w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/vospalenie-prostaty-768×431.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/vospalenie-prostaty.jpg 1200w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” title=”Что видно на УЗИ простаты: расшифровка обследования”> Воспаление простаты

Что делать, если результат УЗИ простаты оказался неблагоприятным

В этом случае нужно обратиться к врачу-андрологу, который назначит дополнительную диагностику, поставит диагноз и проведет лечение выявленных болезней. Пациенту назначаются:

  • Биопсия простаты – процедура, во время которой из органа берутся небольшие фрагменты тканей для клеточного анализа. После ее проведения можно узнать тип опухоли и ее злокачественность.
  • УЗИ малого таза и брюшной полости, проводимое при подозрении на раковые опухоли. Метод выявляет возможные метастазы.
  • УЗИ мочевого пузыря назначается при застойных явлениях, вызванных пережатием уретры увеличенной простатой и нарушением оттока урины. Определяется остаточная моча – количество урины, оставшееся после мочеиспускания. В норме ее должно быть не более 50 мл.
  • Кровь на ПСА – простатический антиген. Увеличение показателя более 4,0 нг/мл – плохой признак, указывающий на возможное развитие рака.
  • Анализы на определение ЗППП. Наиболее информативно исследование Андрофлор, выявляющее все инфекции, в том числе скрытые и вялотекущие.

При обнаружении воспалительных и инфекционных процессов больным назначают противовоспалительные средства и антибиотики. При разрастании железы показаны препараты, уменьшающие объем увеличенной простаты и улучшающие мочеиспускание. Во время лечения проводятся повторные УЗИ и сдача анализов для выявления эффективности лечебных мероприятий.

Рак предстательной железы на УЗИ: как выглядят признаки, возможности диагностики

а) Визуализация:
• Локализация рака предстательной железы: Периферическая зона (ПфЗ): 70-80%; переходная зона (ПЗ): 20%; центральная зона (ЦЗ): 1-5%
• Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)-метод выбора при выполнении прицельной биопсии для верификации РПЖ, но дает плохие результаты при выявлении и стадировании рака
• Расчет объема предстательной железы с использованием наиболее крупных поперечных и продольных срезов: поперечный х ПЗ х продольный х 0,52
• МРТ- наиболее чувствительный метод диагностики и стадирования РПЖ:
о ПфЗ: при Т2-темный очаг с ограниченной диффузией; ПЗ: признак «растертого угля» на Т2-ВИ
• Прицельная биопсия под МРТ контролем и сочетанным МРТ-УЗИ контролем в перспективе улучшает выявление рака предстательной железы высокого риска, однако снижает вероятность обнаружения рака низкого риска по сравнению со стандартной биопсией

На рисунке в продольной проекции представлено опухолевидное образование – рак предстательной железы (РПЖ) на поздней стадии с экстракапсулярным распространением в прилежащие структуры таза: мочевой пузырь, стенку прямой кишки, лобковый симфиз. (Левый) На поперечном ТРУЗ срезе визуализируется гипоэхогенный очаг в левой ПфЗ с выбуханием капсулы и узлами, прорастающими в прилежащую жировую клетчатку и левый сосудисто-нервный пучок (СНП). В правой ПфЗ визуализируется более мелкий очаг.
(Правый) При цветовой допплерографии соответствующей области в образовании левой ПфЗ визуализируется локальная гиперваскуляризация. Очаг в правой ПфЗ имеет умеренную васкуляризацию При простатэктомии подтвержден мультифокальный РПЖ (аденокарцинома 5+5 по Глисону) с левосторонним экстрапростатическим распространением и лимфогематогенной и периневральной инвазией.
(Левый) На поперечном ТРУЗ срезе визуализируются гипоэхо-генные новообразования в правой и левой ПфЗ, прорас тающие кверху в семенные пузырьки (СП) и основание мочевого пузыря с левосторонним выбуханием капсулы и неровностью контуров.
(Правый) На поперечном ТРУЗ срезе на немного более высоком уровне (основания и семенных пузырьков) визуализируется гиперваскуляризация в соответствующих гипоэхогенных очагах правой и левой ПфЗ и СП. Двусторонняя инвазия в СП была подтверждена при простатэктомии. СП инвазия (стадия Т3В) корреллирует с повышенным риском рецидива после лечения.
(Левый) На поперечном ТРУЗ срезе визуализируется локализованная гипоэхогенная область в левой ПфЗ с небольшим выпячиванием контура.
(Правый) При цветовой допплерографии на том же уровне визуализируется гиперваскуляризация в этой области. При гистологическом исследовании после прицельной биопсии был диагностирован локализованный простатит.
(Левый) На поперечном ТРУЗ срезе в левой ПЗ визуализируется мелкий округлый гипоэхогенный очаг. При прицельной биопсии этого очага под сочетанным МР-УЗИ контролем верифицирована доброкачественная ткань. Имеются распространенные кальцинаты в ПфЗ.
(Правый) На поперечном ТРУЗ срезе у другого пациента в левой ПЗ визуализируется более крупное гипоэхогенное образование (выделено красным). При гистологическом исследовании после прицельной биопсии под сочетанным МР-УЗИ контролем верифицирована аденокарцинома 4+5 по Глисону
(Левый) На поперечном трансректальном УЗ срезе среднего отдела предстательной железы визуализируется едва различимый ограниченный гипоэхогенный очаг в правой ПфЗ. Кальцинированные амилоидные тельца с акустическим затенением по краю хирургической капсулы указывают на границу между центральной зоной и ПфЗ. Правый сосудисто-нервный пучок не изменен.
(Правый) На соответствующем УЗ срезе с цветовой допплерографией в гипоэхоген-ном очаге правой ПфЗ визуализируется локальная гиперваскуляризация При прицельной биопсии этого участка верифицирована аденокарцинома 3+3 по Глисону
(Левый) На аксиальном КТ срезе с контрастированием визуализируется крупное новообразование, неоднородно накапливающее контраст, с очагами некроза. Мочевой пузырь отделен, а прямая и сигмовидная кишка смещены опухолью в латеральном направлении. При гистологическом исследовании верифицирована веретеноклеточная синовиальная саркома.
(Правый) На поперечном трансректальном УЗ срезе в левой ПЗ визуализируется локализованное гипоэхогенное образование (частично выделено желтой пунктирной линией). Разметка соответствует ходу иглы при биопсии. При гистологическом исследовании после биопсии под МР-УЗИ контролем верифицирована аденокарцинома 4+4 по Глисону

Читайте также:
Узловая меланома кожи (нодулярная): как выглядит, симптомы, инвалидность, фазы роста, лечение, прогноз

б) Патология:
• Наиболее распространенная некожная злокачественная опухоль в западных странах, вторая наиболее распространенная причина смерти от рака среди мужчин
• В 95% случаев – ацинарная аденокарцинома
• Стадия устанавливается на основании TNM-классификации, ПСА на момент диагностики и по шкале Глисона

в) Клинические особенности:
• Сложная тактика ведения вследствие трудности точной установки стадии и прогнозирования скорости прогрессирования заболевания
• Несмотря на большие объем опухоли и значения ПСА на момент диагностики, рак ПЗ реже сопровождается инвазией в семенные пузырьки, экстрапростатическим и лимфо- и гематогенным распространением

г) Диагностическая памятка:
• Классическое описание гипоэхогенного очага предстательной железы при РПЖ имеет меньшую ценность в эпоху ПСА, когда рак диагностируют на ранних стадиях; более 30-40% РПЖ не визуализируются при ТРУЗИ

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.11.2019

Диагностика рака простаты

Рак предстательной железы занимает второе место по причинам смертности представителей мужского пола. Злокачественная опухоль поражает орган у каждого седьмого мужчины возрастом старше пятидесяти лет. Патологический процесс не только локализуется в простате, но и склонен к метастазированию. Современные методы диагностики позволяют выявить онкологическое заболевание на ранних стадиях даже при отсутствии характерных симптомов.

Пальпация предстательной железы через прямую кишку при раке простаты

Благодаря близкому расположению простаты к прямой кишке уролог может провести пальцевое ректальное исследование. Простой метод позволяет выявить наличие опухоли, поскольку она отличается от других тканей неподвижностью, увеличенной плотностью. В большинстве случаев новообразования располагаются в периферической зоне, поэтому врач может нащупать их через прямую кишку.

Здоровая железа имеет эластичную консистенцию, симметричные контуры и реагирует при надавливании. При пальпации врач обращает внимание на:

  • асимметрию и нечеткость контуров;
  • бугристость поверхности;
  • неподвижность при надавливании;
  • наличие плотной опухоли, выступающей в просвет кишки.

Пальцевое исследование – первичный метод диагностики, который обязательно проводится при осмотре мужчины. Результат подкрепляется лабораторными и инструментальными исследованиями.

Анализ крови на ПСА

Простатспецифический антиген – вещество, которое находится в сыворотке и предстательной железе мужчины. При аномальном увеличении объема органа уровень ПСА вырастает, поскольку происходит нарушение целостности структуры клеток. При нормальном состоянии простата защищена клеточным барьером.

ПСА увеличивается и при других заболеваниях, не связанных с раком. О раковом процессе сообщает уровень ПСА выше нормы – от 4 нг/мл и более. Также при исследовании антигена учитывают соотношение общего ПСА к свободному. Если оно составляет меньше 15%, значит, вероятность наличия рака высокая.

Пальцевое ректальное исследование, катетеризация мочевого пузыря, биопсия и массаж предстательной железы увеличивает концентрацию антигена на 3 недели. Поэтому анализ сдают через время после описанных исследований, чтобы получить достоверные результаты.

Трансректальное ультразвуковое исследование

Для диагностики рака простаты используют трансректальное УЗИ, которое проводится через прямую кишку. Исследование позволяет более точно определить наличие опухоли в отличие от абдоминального, поскольку между прямой кишкой и простатой очень тонкая стенка.

Типичное состояние при раке предстательной железы – наличие узлов гипоэхогенной структуры, преимущественно в периферической зоне простаты. При ТРУЗИ невозможно определить характер опухоли, поэтому исследование всегда дополняется пальпацией, анализом ПСА и другими диагностическими методами.

МРТ малого таза с контрастированием

Магнитно-резонансная томография – точный метод диагностики, который используется для уточнения результатов ультразвукового исследования. Для определения характера опухоли проводят МРТ с констатированием – в вену вводят препарат с парамагнетическими веществами, которые делают изображения тканей и сосудов более четкими. Злокачественная опухоль быстро накапливает контраст, после чего ее легко распознать на снимке. Мультипараметрическая МРТ безопасна для организма, введенные вещества не вызывают аллергических реакций. Томография позволяет определить расположение опухолей, степень поражения окружающих тканей. МРТ назначают при подготовке к фьюжн биопсии .

Читайте также:
Нейрофибросаркома: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Подозрительные очаги классифицируют по шкале P irads:

  • 1-2 балла – рак отсутствует.
  • 3-4 бала – возможная онкология.
  • 5 баллов – высокий риск рака.

Дополнительные методы исследования

Для диагностики рака простаты при определенных показаниях дополнительно назначают компьютерную томографию, ПЭТ-КТ, радиоизотопное сканирование

  • ПЭТ-КТ проводится с помощью введения в вену радиофармпрепарата для выявления опухоли и метастазов. На ранних стадиях метод неинформативен. Исследование делают при умеренном и высоком онкологическом риске, так же, в дополнении к остеосцинтиграфии или с целью исключения рецидива после простатэктомии.
  • КТ позволяет исключить наличие метастазов в кости, брюшной полости, легких и других органах. Зачастую, при наличии противопоказаний к МРТ, пациентам выполняют КТ органов малого таза с контрастированием для оценки распространенности процесса.
  • Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) – метод диагностики, который назначают при умеренном и высоком онкологическом риске с целью исключить наличие метастазов. Для процедуры пациенту вводят в вену радиоактивный препарат. Через три часа тело сканируют с помощью гамма-камеры, которая передает информацию на компьютер.

Биопсия простаты

Любое подозрение на онкологию: отклонение ПСА от нормы, прощупывание узлов при пальцевом обследовании, даже при нормальном уровне антигена, обнаружение гипоэхогенных участков при УЗИ, должно быть верифицировано с помощью биопсии. Это информативный метод диагностики, который подразумевает получение образцов тканей из железы для дальнейшего исследования.

Существует несколько видов биопсии: трансректальная, сатурационная, фьюжн.

Золотой стандарт – трансректальная биопсия

Распространенный метод забора биоптатов из предстательной железы мужчины. Особенности трансректальной биопсии:

  1. Проводится под контролем УЗИ через прямую кишку.
  2. Врач делает 12 проколов иглой с режущими концами, на которых остаются частички тканей. Их консервируют и отправляют на экспертизу.
  3. Трансректальное вмешательство минимально травмирует ткани.

Недостатком считается то, что есть вероятность получения недостаточного количества биоптатов, что приводит к необходимости проведения повторной биопсии.

Расширенная сатурационная биопсия простаты

П олучение образцов тканей из предстательной железы также проводится под контролем УЗИ.

  • При сатурационной биопсии ультразвуковой датчик вводится в прямую кишку.
  • Проколы делают через промежность – это увеличивает шансы на получение более информативных биоптатов.
  • При сатурационной биопсии врач делает забор образцов из 24 и более разных точек.
  • Процедура выполняется под спинномозговой анестезией.

Фьюжн биопсия – самый информативный метод диагностики рака простаты

Fusion-биопсия подразумевает выполнение прицельных проколов в 3-4 подозрительные точки. Процедура проводится под контролем УЗИ и МРТ с констатированием. Снимки накладывают друг на друга для получения трехмерного изображения простаты. Это позволяет точно определить локализацию участка для забора тканей. Преимущества фьюжн биопсии:

  1. Прицельные проколы в подозрительные точки.
  2. Высокая точность диагностики – 95%.
  3. Отсутствие боли за счет эпидуральной анестезии.
  4. Сохранение целостности стенок кишечника

Целевые группы риска, которые должны проходить диагностику

Обследование для определения наличия рака простаты на ранних этапах его развития необходимо проводить среди мужчин, которые относятся к целевым группам риска:

  • Возрастом 45 -70 лет. В этот период происходит изменение уровня гормонов, обостряются хронические болезни, что может приводить к патологическим делениям клеток железы.
  • После сорока лет, среди мужчин, у которых отец или братья имели рак простаты.

Особенности диагностики рака простаты в пожилом возрасте

Мужчинам после 70-ти лет нет необходимости проводить раннюю диагностику рака простаты. В этом возрасте чаще обнаруживается медленно прогрессирующая патология, которая не влечет серьезных последствий.

Биопсия для пациентов пожилого возраста опасна тем, что может привести к побочным эффектам в виде проблем с мочеиспусканием, инфекции, кровотечению и т.д. Урологи в таком случае ориентируются на показатели уровня ПСА и сопутствующие симптомы. При слабо выраженных признаках чаще отказываются от инвазивной диагностики и выбирают тактику наблюдения при помощи МРТ и ПСА.

Врач индивидуально определяет необходимые методы для исследования состояния предстательной железы. Мужчинам важно внимательно следить за организмом и при первых подозрениях наличия проблем с простатой обращаться к специалисту.

Рак предстательной железы: почему возникает, симптоматика, методы диагностики и лечения

Введение

Согласно данным множества исследований, отмечается неуклонный рост случаев обнаружения первичного рака предстательной железы (РПЖ). В России это заболевание находится на 4-м месте среди всей онкологии, выявляемой во время профосмотров. Опережает его рак шейки матки, молочной железы и губы. В западных странах рак простаты составляет 25% от всех онкологических заболеваний.

Что такое рак простаты?

РПЖ представляет собой злокачественное новообразование, которое развивается из тканей предстательной железы.

Предстательная железа, или простата, – мужской репродуктивный орган, по размерам схожий с каштаном. Он находится под мочевым пузырем и охватывает передний отдел мочеиспускательного канала.

Рис. 1. МРТ (Т2-взвешенные изображения) картина поражения левой доли предстательной железы.

Разновидности рака предстательной железы

В 95% случаев РПЖ развивается из эпителиальных клеток собственных желез (их называют «ацинусы»), из которых сформирована периферическая часть предстательной железы. Эта форма болезни называется «ацинарная аденокарцинома». В остальных 5% случаев диагностируется интрдуктальная разновидность, для которой характерно более агрессивное течение.

Важная характеристика аденокарциномы – степень ее дифференцировки, которая выявляется при гистологическом исследовании биоптата или биоматериала, полученного в ходе операции. Дифференцировка сегодня выражается шкалой Глисона (Gleason), в соответствии с которой присваивается сумма баллов: от 6 (самый благоприятный прогноз) до 10 (самый неблагоприятный вариант).

Характерные признаки заболевания

Риск развития РПЖ растет с возрастом: средний показатель в этой категории заболевших – 68 лет. Существуют также факторы риска, то есть то, что повышает шанс появления онкологического заболевания. Современной медициной не выявлены достоверные факторы, которые приводят к повышению риска развития РПЖ (какие-либо препараты, характер рациона, вредные привычки, плохая экология и др.). Поэтому основным фактором остается возраста, а также возрастной гормональный дисбаланс (между эстрогенами и андрогенами).

Читайте также:
Лечение рака поджелудочной железы с метастазами в печень (аденокарцинома, опухоль хвоста), сколько живут

Симптоматика, первые признаки

На ранних стадиях злокачественная опухоль обычно не проявляет себя. Кроме аденокарциномы, у людей с повышенным риском развития РПЖ почти всегда присутствуют сопутствующие патологии (простатит, аденома простаты), и они могут давать симптоматику. Чаще всего встречаются следующие симптомы:

  • частое мочеиспускание, включая ноктурию (то есть учащение позывов в ночное время);
  • трудности при мочеиспускании;
  • ощущение, что мочевой пузырь опорожнен не полностью;
  • боль при мочеиспускании;
  • гематурия, то есть кровяные включения в моче;
  • гемоспермия – при эякуляции наличие примесей крови в сперме;
  • костные боли, появляющиеся при метастазировании РПЖ в скелет.

Таким образом, чем выше стадия, тем больше вероятность проявления симптоматики. Чаще всего РПЖ обнаруживается во время профилактического обследования (оно рекомендовано всем мужчинам старше 40-ка лет). Такое обследование включает в себя:

  • УЗИ простаты;
  • пальцевое ректальное исследование;
  • определение ПСА (простат-специфического антигена).

ПСА – это маркер, используемый для раннего выявления РПЖ. Он достаточно чувствителен и специфичен, чтобы заподозрить наличие рака на начальной стадии. Кроме ПСА, анализу могут подвергаться его производные – индекс здоровья простаты, плотность ПСА, соотношение свободного ПСА и общего.

Методы диагностики

Основа диагностики РПЖ – биопсия предстательной железы, иными словами, морфологическая верификация.

Показания к биопсии:

  • Уровень ПСА выше нормального. Следует отметить, что верхняя граница нормы (4 нг/мл) может быть понижена для относительно молодых мужчин (возраст 40-50 лет) до 2-2,5 нг/мл.
  • Подозрительные изменения очагового характера (гипоэхогенные очаги), выявленные при УЗИ (или ТРУЗИ) либо МРТ. Сейчас рекомендуется делать биопсию после МРТ, а не до нее, потому что это улучшает толкование изменений. Важно: делать МРТ лучше в специализированном учреждении, специалисты которого имеют нужный опыт, а диагностическое оборудование – специализированное ПО (то есть мультипараметрическая МРТ).
  • Обнаруженные в ходе пальцевого исследования очаговые изменения.

Важно! Если уровень ПСА ниже верхней допустимой границы, это не всегда говорит о том, что РПЖ отсутствует. Примерно 25% случаев заболеваемости отмечаются на фоне нормальных значений этого показателя. Поэтому решение о необходимости проведения биопсии должно приниматься после комплексного обследования, которое включает все виды диагностики.

Варианты биопсии простаты:

  • Стандартная, или трансректальная мультифокальная. Такая биопсия делается обычно амбулаторно. Выполняется через прямую кишку, в ходе процедуры берут не менее 6-ти биоптатов (лучше 10-12). Недостаток этого вида биопсии – вероятность пропустить РПЖ, если он имеет малые размеры и локализуется в определенных зонах предстательной железы.
  • Промежностная. Проводится обычно по расширенной методике (сатурационная процедура). В ходе нее беру гораздо больше биоптатов – от 20-ти. Такая биопсия показана тем, кому проводились стандартные биопсии, но они не выявили РПЖ, при этом риск развития заболевания сохраняется. Еще одно показание: планирование органосохраняющего лечения (фокальная терапия, брахитерапия). Недостатки методики – необходимость обеспечения пациенту спинальной анестезии, использования специализированного оборудования, стационарные условия проведения. Однако именно такая биопсия дает возможность наиболее точно выявить характер патологических изменений.
  • Fusion. Это современная разновидность биопсии предстательной железы, при которой используется современное оборудование и данные МРТ, проведенной заблаговременно. Широкое применение такой методики сейчас ограничено ввиду отсутствия в лечебных учреждениях нужного оборудования.

Рис. 2 А., 2 Б. Фьюжн-биопсия. Мастер-класс в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Стадии рака предстательной железы

Стадирование РПЖ и определение группы риска рецидивирования после возможной терапии производятся после гистологической верификации заболевания.

Стадирование при стандартном подходе подразумевает остеосцинтиграфию и МРТ органов малого таза. Магнитно-резонансная томография нужна, чтобы выявить степень локального распространения процесса в зоне простаты (прорастание в семенные пузырьки, выход новообразования за капсулу железы), а также определить, есть ли поражение регионарных лимфоузлов.

Рис. 3. Пути распространения рака предстательной железы в лимфоузлы таза.

В случае необходимости дополнительно проводится КТ органов груди или брюшной полости.

Цель проведения остеосцинтиграфии – выявление возможного поражения опухолью костей скелета.

Могут назначиться дополнительные исследования – рентгенография (прицельная), УЗИ, урофлоуметрия.

Группа риска определяется, исходя из уровня ПСА на момент до начала терапии, суммы Глисона, согласно данным биопсии, и клинической стадии болезни. Группа риска может быть низкой, промежуточной и высокой. Ее определение крайне важно, чтобы выбрать оптимальный метод лечения.

ПСА от 10 до 20 нг/мл

ПСА более 20 нг/мл

сумма Глисона 6

сумма Глисона 7

сумма Глисона 8-10

Методики лечения

В соответствии с результатами многоцентрового проспективного рандомизированного исследования ProtecT (2016) лучевая терапия и хирургическое лечения демонстрируют раную противоопухолевую эффективность и обеспечивают надежный контроль над заболеванием у большинства (более 90%) больных раком предстательной железы с низким и промежуточным риском рецидива заболевания. В настоящее время решающим фактором при выборе противоопухолевого лечения у этой категории больных является безопасность терапии и снижение риска осложнений.

Рассмотрим основные виды терапии: хирургическое лечение, брахитерапия, стереотаксическое облучение, сочетанная лучевая терапия.

Хирургическое вмешательство

РПЭ, или радикальная простатэктомия, представляет собой хирургическое вмешательство по удалению предстательной железы, а также окружающей клетчатки и лимфоузлов. При такой операции с железой единым блоком удаляют семенные пузырьки и участок канала уретры.

Рис. 4. ПЭТ-КТ изображения больного М. с поражением тазовых лимфоузлов

Читайте также:
Рак десны: симптомы, первые признаки и как выглядит

РПЭ различается по виду доступа и степени инвазивности:

  • Открытая. Проводится двумя основными видами доступа: промежностным и позадилонным.

Позадилонный доступ предполагает разрез в нижней части живота, через который удаляется простата и местные ткани.

Промежностная методика – это открытый способ, при котором небольшой надрез делается в зоне между анусом и кожно-мышечным мешком, то есть мошонкой. Методика позволяет удалить простату, но при ее применении нельзя также удалить неблагоприятные ткани и узлы, расположенные около железы. Если после проведения промежностной операции в органах малого таза обнаружатся раковые клетки, нужно будет дополнительно делать лимфаденэктомию. Сейчас промежностная методика применяется крайне редко.

  • Лапароскопическая. Основные доступы: через предбрюшинное пространство или брюшную полость. Для выполнения операции делается несколько небольших разрезов на передней стенке живота. Через них в предбрюшинное пространство или брюшную полость вводят специальные манипуляторы и удаляют предстательную железу, жировую клетчатку малого таза, а также регионарные лимфатические узлы.

Лапароскопическая методика – наиболее щадящая. Врач имеет доступ к пораженному органу через маленький разрез внизу живота. В него вводится камера и все нужные хирургу инструменты. Камера подает на экран изображение органов малого таза, благодаря чему врач полностью контролирует процесс, а пациент получает минимум вреда. При таком способе минимизированы кровопотери, посторонние органы почти не травмируются, эректильная функция сохраняется частично или полностью и т. д.

Рассмотрим также наиболее распространенные осложнения, которые могут возникнуть после операции на простате:

  • Недержание мочи. Это осложнение возникает в 95% случаев сразу после снятия с мочевого пузыря пациента специального катетера. Далее в 45% случаев это осложнение проходит через 6 месяцев после удаления РПЖ. В 15% случаев недержание сохраняется до 1 года.
  • Потеря эректильной функции – полная или частичная. Существенно снизить такое осложнение врачам удается при проведении лапароскопической простатэктомии. При такой методике минимизировано повреждение нервных стволовых клеток органов малого таза. Если после хирургического вмешательства наблюдается расстройство эректильной функции, то пациенту прописывается курс медикаментозной терапии и наружных препаратов, расширяющих сосуды.

Брахитерапия

Брахитерапия представляет собой введение в ткани источников излучения. Эта методика – самая «молодая» среди способов лечения РПЖ. Сегодня это один из наиболее востребованных методов облучения простаты, обеспечивающий очень высокую избирательность подведения дозы. Основная особенность брахитерапии заключается в том, что простата облучается изнутри – источник облучения вводится непосредственно в нее. Такой метод дает возможность применять высокие дозы (100-140 Гр и более), при этом избегая высокого риска лучевого поражения не подверженных раку тканей.

Стремительный рост клинического применении брахитерапии, по сравнению с хирургическими вмешательствами, обуславливается высокой эффективностью, которая сопоставима с простатэктомией, при гораздо более низкой частоте возникновения осложнений.

Различают 2 вида брахитерапии, в зависимости от способа введения источника излучения в железу и его мощности:

  • высокомощная, для которой характерно кратковременное введение источника излучения высокой мощности в ткани;
  • низкомощная – источник низкой мощности устанавливается на все время лечения.

При проведении низкомощностной брахитерапии в ткани простаты вживляется источник излучения и остается в них до полного распада. Долгое время при РПЖ именно этот вид брахитерапии применялся чаще всего. Наиболее часто для выполнения терапии используется изотоп радиоактивного йода, то есть I125.

Согласно многочисленным исследованиям, брахитерапия низкой мощности обеспечивает не очень высокую точность облучения. Это объясняется смещением источника излучения, изменением формы и размеров простаты, затрагиванием прилежащих здоровых органов. Ввиду этого низкомощностная методика показана в основном пациентам с самыми начальными стадиями, когда опухоль небольшая и не выходит за пределы железы. Такая брахитерапия имеет и другие существенные недостатки. Первый – это высокая частота осложнений, возникающих со стороны мочевыводящих путей, может даже возникнуть острая задержка мочи и необходимость эпицистостомы, то есть формирования надлобкового мочепузырного свища, на долгий срок. В основе осложнений – отек предстательной железы из-за того, что в ней остается несколько сотен зерен (инородных тел). Кроме того, радиоактивные зерна, если они долго находятся в организме, представляют собой источники излучения, представляющие определенную опасность для других людей. Из-за этого контакт пациента с родными ограничен (нельзя близко общаться с маленькими детьми).

Рис. 5. Высокомощностная (высокодозная) брахитерапия

Самая современная методика внутритканевой терапии – высокомощностная брахитерапия. Источники излучения автоматически загружаются и извлекаются. Эта лучевая терапия обладает принципиальным плюсов – высокой точностью облучения, достигаемой путем введения игл под контролем специального УЗ-аппарата. Одновременно в автоматическом режиме рассчитываются дозы и возможность быстрой корректировки плана лучевого лечения. Источник излучения находится в организме пациента временно, поэтому уровень осложнений – самый низкий, по сравнению со всеми радикальными методиками терапии РПЖ, включая низкодозную разновидность брахитерапии.

Технологические особенности методики позволяют предлагать ее большинству больных, вне зависимости от размеров злокачественного новообразования и его распространенности за пределы простаты. Кроме того, высокомощностная брахитерапия – это «золотой стандарт» при комбинированном лечении, то есть одновременном использовании с дистанционным облучением у больных с неблагоприятными характеристиками новообразования.

Самый большой недостаток высокомощностной методики – высокие требования, касающиеся квалификации медицинского персонала, а также необходимость использования высокотехнологичного оборудования. Этим объясняется малая распространенность метода в России.

Противопоказания к брахитерапии подразделяются на общие и урологические. Самые частые урологические противопоказания – это серьезные нарушения процесса мочеиспускания:

  • IPSS (индекс опросника качества мочеиспускания) более 20-ти;
  • объем остаточной мочи более 50-ти мл;
  • самая высокая скорость мочеиспускания, зарегистрированная при урофлоуметрии, – до 10 мл/сек;
  • проведенная трансуретральная резекция мягких тканей предстательной железы менее чем за 9 месяцев до предполагаемой брахитерапии.
Читайте также:
14 осложнений при лейкозах (острых и хронических)

Нужно отметить, что большой объем простаты, который имеет значение для низкодозной брахитерапии (50-60 см 3 ), почти не ограничивает возможности лечения в режиме высокомощностной методики.

  • отдаленные метастазы;
  • злокачественные опухоли, инфекции и воспаления мочевого пузыря;
  • злокачественные опухоли, инфекции и воспаления прямой кишки;
  • непереносимость анестезии;
  • отсутствие прямой кишки ввиду предшествующих операций.

Данные противопоказания относятся не только к брахитерапии, но и к другим методикам лучевой терапии РПЖ.

Стереотаксическое облучение

СТЛТ (стереотаксическая лучевая терапия) – высокоточная методика лечения очага РПЖ высокими дозами ионизирующего излучения.

Рис. 6. Стереотаксический лучевой ускоритель

Сегодня СТЛТ при раке простаты реализуется несколькими основными методами, каждый из которых обладает своими особенностями, плюсами и минусами:

  • Протонное облучение. Основное преимущество – наличие пика Брегга, который обеспечивает высокие градиент дозировки. Однако такая техника более трудоемкая и на порядок больше стоит, если сравнивать с фотонной лучевой терапией (в т.ч. с аппаратом кибер-нож и СТЛТ, проводимой на линейном ускорителе).
  • Cyber-Knife (установка кибер-нож) отличается существенным плюсом, заключающемся в почти неограниченном числе направлений пучка излучения. Это дает возможность достаточно точно повторить геометрию новообразования. К недостаткам относятся: длительность сеанса до 40-50 минут (в течение этого времени повышается вероятность смещения больного и риск изменение взаимного расположения и геометрии органов малого таза), а также малая равномерность распределения дозировки в очаге.
  • СТДТ на линейном ускорителе по технологии RapidArc и VMAT отличается малой продолжительностью сеанса (4-6 минут), комфортностью для пациента и равномерностью распределения дозировки в очаге заболевания.

Сравнительная характеристика техник СТЛТ простаты

Современные методы диагностики рака предстательной железы

Основными методами диагностики рака предстательной железы на сегодняшний день являются пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и выполнение биопсии предстательной железы. Подобный подход к диагностике этого заболевания общепринят как в России, так и в мировой практике.

Методика пальцевого ректального исследования является первичным звеном клинического обследования пациентов с подозрением на рак предстательной железы. Однако эта методика является субъективной, мнение различных специалистов на предмет наличия или отсутствия плотных зон обладает сильной вариабельностью. Пальцевое ректальное исследование имеет чувствительность, специфичность, положительный прогностический тест (ППТ) и отрицательный прогностический тест (ОПТ) 64%, 97%, 47%, 99% соответственно. Следует отметить, что только в 85% случаев рак простаты локализуется в периферической зоне, и может быть выявлен при ПРИ.

В последние десятилетия в мировой практике для скрининга рака простаты стал использоваться анализ сыворотки крови на простатспецифический антиген. ПСА был открыт в 1970 году Ablin et al. ; в 1979 году ПСА был впервые выделен из семенной жидкости исследователем Naga. В том же году Wang et al. установил наличие ПСА в ткани предстательной железы (ПЖ) и обнаружил зависимость между уровнем ПСА и раком предстательной железы. В диагностике РПЖ методика определения ПСА стала широко использоваться лишь с 1987 года.

ПСА – белок, вырабатываемый нормальной предстательной железой. Уровень общего ПСА определяется путем сложения значений свободного ПСА и ПСА, связанного с белками плазмы. Пороговым значением уровня общего ПСА считается 4, 0 нг/мл.

Общеизвестно, что ПСА является органо-специфичным антигеном, но не обладает высокой специфичностью для рака простаты – уровень этого антигена в сыворотке крови может также повышаться в случае доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатита. Фактически, любой воспалительный процесс органов малого таза может вызвать повышение уровня ПСА. На концентрацию ПСА в сыворотке крови может влиять физическое воздействие на простату и выполнение различных манипуляций. Например, массаж ПЖ, ПРИ, термо- и физиотерапия, выполнение ТРУЗИ, биопсия ПЖ; катетеризация, бужирование уретры; эякуляция у пациента накануне взятия биоматериала. Кроме того, уровень ПСА может снижаться под воздействием некоторых лекарственных препаратов: например, при приёме финастерида (проскара), дутастерида, происходит снижение уровня ПСА на 50%.

Процент выявления опухолевых клеток после биопсии у пациентов со значениями ПСА, находящимися в так называемой «серой зоне» (от 3 или 4 нг/мл до 10 нг/мл), по данным Postma R. et al, составляет всего 20-25%. Рак предстательной железы может встречаться и у пациентов с низким уровнем ПСА (менее 4 нг/мл). Наибольшая выявляемость клеток рака предстательной железы отмечается у пациентов с ПСА более 10 нг/мл. В связи с недостаточной чувствительностью и точностью методики определения ПСА, особенно при повышении общего его значения в пределах т. н. «серой зоны», стали использоваться другие, альтернативные модификации антигена.

Плотность ПСА (ПСА – D) – еще одна модификация простатспецифического антигена. Следует отметить, что на значение ПСА во многом оказывает влияние объем ПЖ, учитывая тот факт, что рак ПЖ почти в половине случаев встречается в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). В связи с этим был открыт ПСА – D. Рассчитывается ПСА – D путем деления уровня общего ПСА (в единицах нг/мл) на объем ПЖ (в кубических сантиметрах (куб. см. ) ). По данным работ группы исследователей Akdas A. et al. и Isikay L. et al. , опубликованных еще в 1995-1996 годах, показатель ПСА – D увеличивает специфичность показателя общего ПСА сыворотки крови. Значение индекса ПСА – D не должно превышать 0, 15 нг/мл/куб. см. Объем предстательной железы определяется при ТРУЗИ и вычисляется по формуле эллипса. Однако вычисление объема предстательной железы сильно зависит от методики исследования, а также опыта специалиста. Согласно данным Braeckman et al. , методика определения плотности ПСА обладает низкой воспроизводимостью – расчет объема простаты сильно зависит от исследователя, выполняющего измерения.

Читайте также:
4 метода лечения рака предстательной железы (простаты) 1-4 степени у мужчин: возможно ли без операции, hifu-терапия, гомеопатия

Определение скорости прироста ПСА (ПСА V) также широко используется в клинической практике, особенно при необходимости динамического наблюдения за пациентами. Этот тест является высокоспецифичным и основывается на длительном измерении уровня общего ПСА в течение продолжительного срока времени. Наиболее характерным для рака простаты является показатель ПСА V, превышающий или равный 0. 75 нг/мл/год. Ограничениями данного метода являются трудность в подсчетах, зависимость от различных методик подсчета общего ПСА в различных лабораториях, и вариабельная прогностическая ценность, обусловленная возрастом пациента и изначальным уровнем общего ПСА.

Соотношение общего к свободному ПСА (f/t ПСА) по данным ряда авторов является более чувствительным тестом по сравнению с определением общего ПСА, выражается в процентном соотношении. Референсным пределом считается пороговое значение, составляющее 15%. Прогностическая ценность f/t ПСА увеличивается с ростом уровня общего ПСА, и становится наибольшей при его уровне более 6-8 нг/мл. В основном этот тест используется для принятия решения о проведении биопсии у пациентов отсутствием изменений при ПРИ, c уровнем ПСА, колеблющемся в пределах от 4 до 10 нг/мл. По данным проспективного мультицентрического исследования Catalona et al. , было получено 56% подтвержденных биопсий у пациентов с соотношением ниже 10%, и только у 8% пациентов с соотношением более 25%. В то же время, этот тест имеет ошибки при значениях от 10 до 25%, сильно зависит от нестабильности и колебания уровня свободного ПСА, а также наличием у пациента ДГПЖ.

Про-ПСА (также известный как p2ПСА), является специфической изоформой профермента ПСА. Данный биомаркер был предложен к использованию, чтобы увеличить обнаружение рака простаты у мужчин с уровнем общего ПСА, колеблющемся в пределах между 2, 0 до 10, 0 нг/мл. Согласно некоторым проспективным исследованиям, применение анализа р2ПСА позволяет уменьшить количество ненужных биопсий простаты на 7, 6-35%, при этом чувствительность теста достаточно высока и составляет 95%. Клиническая значимость этого биомаркера пока не определена.

ПСА 3 – антиген рака предстательной железы 3 гена (PCA3), который был идентифицирован в 1999 г. По гистологическим данным, этот антиген избыточно экспрессируется почти во всех образцах ткани рака предстательной железы, но не в нормальной или гипертрофированной ткани. Уровень PCA3 определяется путем вычисления соотношения PCA3 мРНК и ПСА мРНК в анализе мочи, собранном после выполнения ПРИ или массажа простаты. Наиболее часто определение уровня PCA3 используется для принятия решения о выполнении биопсии, когда уровень общего ПСА находится в пределах от 2, 5 до 10, 0 нг/мл, а также для мужчин с ранее отрицательными биопсиями в анамнезе, у которых имеется устойчивое повышение уровня общего ПСА.

Использование антигена PCA3 может играть значительную роль в снижении количества необоснованных биопсий, однако в настоящее время нет достаточного количества данных о клинических результатах, подтверждающих возможности его рутинного применения.

Генетическую основу развития РПЖ позволяют исследовать молекулярно-генетические методы, геномные и транскриптомные технологии. К повсеместно используемым технологиям относятся ДНК-микроэррэй, ПЦР, ПЦР в режиме реального времени, флуоресцентная гибридизация in situ. С помощью этих методов можно выявить изменения ДНК, которые могут служить маркерами опухолевого процесса, а также обнаружить потенциальные маркеры путем сравнения уровней продуктов транскрипции тысяч генов в нормальных и раковых тканях. Сегодня зарубежными исследователями активно осуществляются поиск и разработка новых, более эффективных маркеров РПЖ, таких как p2PSA, генотип CYP3A4, Ki67 LI, Bcl-2, p53, syndecan-1, CD10, циркулирующие опухолевые клетки (CTCs), цитокератин, СК 8, СК 18, СК 19, человеческий эпителиальный антиген, молекулы адгезии к эпителиальным клеткам (EpCAM), PSMA, PSA/RTPCR, PSCA, PCA3, ЕРСА, AMACR и др.

Пушкарь Д. Ю. и соавт. считают, что до сих пор не существует единой точки зрения на значения нормы показателей различных методик измерения ПСА, что не позволяет однозначно оценивать клиническую значимость этих методик.

В настоящее время трансректальное ультразвуковое исследование получило широкое распространение как наиболее экономичный, простой и в то же время достоверный скрининговый метод визуализации предстательной железы. Применение ультразвукового метода для диагностики состояния предстательной железы было впервые описано в литературе Takahashi и Ouchi в Японии в 1963 году, и стало активно применяться в медицине лишь с 60-х годов прошлого столетия. В те годы применение ультразвукового метода для исследования простаты подавало большие надежды на значительное повышение качества диагностики РПЖ. В 1981 году Greenberg et al. впервые было отмечено, что для наличия аденокарциномы на ультразвуковых изображениях характерно появление очаговых зон с неправильными контурами повышенной либо сниженной эхогенности. Впоследствии, наличие признака гипоэхогенности опухолевых очагов было выявлено и другими авторами.

Однако в более поздних работах было показано, что признак гипоэхогенности не является абсолютно достоверным критерием для участков опухолевого поражения. Например, опухолевые участки небольших размеров чаще бывают гипоэхогенными, при увеличении их размеров эхогенность опухоли повышается, что затрудняет их поиск в серошкальном режиме. Так, в 2004 году Onur et al. было убедительно продемонстрировано, что частота выявляемости клеток аденокарциномы из гипоэхогенных участков и изоэхогенных зон практически идентична (9, 3% и 10, 4% соответственно). При расположении опухоли в центральной части и переходной зоне простаты, эхогенность опухолевого участка часто сопоставима с эхогенностью аденоматозно измененной ткани, что значительно затрудняет ее визуализацию. Исследование возможностей ТРУЗИ в В-режиме в диагностике РПЖ показывает его низкую специфичность (55-63%) и низкий ОПТ (52-60%). На основании приведенных данных, можно полагать, что низкая информативность ТРУЗИ в режиме серой шкалы обусловлена трудностями определения характера выявляемого патологического участка предстательной железы и визуализации изоэхогенных участков РПЖ.

Читайте также:
Лимфома кишечника (с метастазами в лимфоузлы): что такое, симптомы, как устранить запор, лечение, инвалидность

Применение методики ультразвуковой ангиографии (ТРУЗИ-ангиография) повышает диагностическую и дифференциально-диагностическую ценность исследования в В-режиме, позволяя помимо выявления гипоэхогенных участков получать изображения кровеносных сосудов. Среди методик УЗ-ангиографии применяют цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК), трехмерную ультразвуковую ангиографию (УЗ-ангиографию).

Режим ЦДК позволяет определить скорость и направление кровотока, однако не является высокоинформативным в связи с отсутствием возможности регистрировать мелкие сосуды с низкой скоростью кровотока, а также выявлять участки гиперваскуляризации при доброкачественных процессах, таких, как острый простатит. В связи с этим, для диагностики заболеваний простаты чаще используется метод ЭК, который обладает более высокой чувствительностью по сравнению с ЦДК, и позволяет визуализировать мелкие сосуды в структуре различных образований и участков.

Методика трехмерной ультразвуковой ангиографии впервые в отечественной литературе была описана в работах Зубарева А. В. и Гажоновой В. Е. Авторами было убедительно показано, что использование режима трехмерной реконструкции сосудистого рисунка позволяет заподозрить наличие опухоли при отсутствии изменений в В-режиме, точнее оценить размеры опухоли и наличие инвазии в капсулу железы, а также успешно применяться при динамическом наблюдении у пациентов с РПЖ и простатитами. Чувствительность ТРУЗИ с ЭК в диагностике РПЖ повышается до 86%, а в режиме ЭК с трехмерной ангиографией – до 90%.

Соноэластография (СЭГ) является еще одной ультразвуковой методикой, которая недавно широко вошла в практику при обследовании пациентов с различными изменениями предстательной железы. Первые экспериментальные научные работы по оценке эластичности и механических свойств тканей ПЖ у собак и человека (в норме и при злокачественном поражении) относятся к 1990-1993 гг.

Уже в 2001 году появилось первое (не экспериментальное) исследование, посвященное разработке значения модуля Юнга (модуля упругости, получаемого до и после деформации тканей) для неизмененной ПЖ, при ДГПЖ и раке ПЖ у человека. Первое клиническое исследование по применению СЭГ для диагностики РПЖ было опубликовано в 2002 году Cochlin et al. Авторами была произведена сравнительная оценка результатов СЭГ и стандартного серошкального ультразвука у 100 пациентов с подозрением на РПЖ. В результате проведенного исследования, чувствительность соноэластографии составила 51%, и практически не отличалась от чувствительности В-режима (54%), однако специфичность СЭГ оказалась выше, чем при исследовании в В-режиме (83% и 73% соответственно).

На сегодняшний день выделяют два метода СЭГ – статический и динамический. Получение соноэластографического изображения при статическом методе СЭГ основано на оказании компрессионного воздействия на ткани, при динамическом методе – базируется на вибрационном воздействии на ткани при помощи внешних источников (т. н. эластография сдвиговой волны). Наибольшее распространение получила методика статической, компрессионной СЭГ, благодаря относительной быстроты и простоты выполнения. Неоспоримым достоинством методики соноэластографии сдвиговых волн является меньшая зависимость получаемых результатов от практического опыта исследователя, а также возможность получения не только качественных, но и количественных показателей. Панфиловой Е. А. и соавт. базовая классификация соноэластографических изображений была адаптирована для заболеваний предстательной железы; были выделены основные типы картирования, характерные для доброкачественных и злокачественных изменений простаты. Согласно приведенным авторами данным, включение СЭГ в диагностический комплекс достоверно повышало специфичность традиционного ультразвукового исследования с 65, 4 до 78, 2% (p

Дифференциальная диагностика рака простаты

Онкологические изменения предстательной железы являются распространенной причиной смерти у мужчин старшего возраста. Злокачественное перерождение плохо идентифицируется на ранних стадиях, которые протекают бессимптомно. Часто пациент обращается, когда болезнь уже прогрессирует и доставляет ощутимый дискомфорт. Своевременную диагностику гиперплазии и рака простаты вы можете пройти в Государственном центре урологии. Клиника располагает современным оборудованием, которое обеспечит комплексное точное обследование.

Методы диагностики

Чтобы идентифицировать онкологическое перерождение современная медицина используется несколько методов. Диагноз ставится по совокупности данных. Выбор исследования зависит от анамнеза пациента и его фактического состояния:

определение уровня ПСА;

пальцевое обследование железы;

общий анализ плюс посев мочи;

методы визуализирующей диагностики.

Дополнительно врач может назначить урофлоуметрию и УЗИ мочеполовой системы с целью исключения опухоли в мочевом пузыре.

Дифференциальная диагностика рака простаты начинается анализом крови на простатит-специфический антиген. Тест должны периодически проходить все мужчины по достижению сорокалетия. Для каждой возрастной группы существует своя норма антигенов. Важно знать, что повышение показателей может свидетельствовать не только о раке предстательной железы, но и об аденоме или простатите.

Результаты ПСА обязательно трактует квалифицированный врач, повышение данного параметра не может служить однозначным доказательством онкологических изменений.

Пальцевой осмотр

Эффективным методом диагностики рака простаты является пальцевое обследование через прямую кишку. При осмотре врач оценивает размеры железы, ее структуру, наличие твердых и каменистых включений. Также учитываются симметричность органа и его бугристость.

Данный метод позволяет обнаружить патологию у тех мужчин, чей уровень ПСА не повышен.

Диагноз рак простаты ставят после ультразвукового исследования. Практикуют два вида процедуры: трансабдоминальная и трансректальная.

Первый способ предполагает стандартное исследование, когда датчик прибора помещается на нижнюю часть живота. При таком способе УЗИ предстательная железа визуализируется не очень четко, при обнаружении опухоли невозможно оценить ее размеры и положение.

Читайте также:
Гормонотерапия при раке простаты: 7 методов, инъекции бусерелина, лечение пнтиандрогенами, кастрация и прочее

Чтобы уточнить информацию, специалист назначит трансректальное исследование. В ходе него специальный датчик вводится в прямую кишку мужчины. Поскольку простата находится около передней стенки прямой кишки, исследование очень информативно. Дополнительно врач может провести допплерографию или дуплексное сканирование, что позволит оценить качество кровотока в железе и в опухоли.

Забор биопсии

Дифференциальная диагностика ДГПЖ и рака простаты невозможна без гистологического исследования. Анализ позволяет точно диагностировать онкологическое перерождение органа. Биопсия предусматривает забор ткани предстательной железы. В лаборатории полученный образец проверяют на наличие раковых клеток, при их обнаружении подтверждается диагноз.

Процедура проводится с участием ультразвукового прибора. Специалист вводит иглу через стенку кишечника в предстательную железу. В полой части иглы остается небольшой участок ткани железы, его достаточно, чтобы провести анализ. Иногда инвазию производят через кожу в промежутке между мошонкой и анусом.

Для достоверности специалист выполняет несколько уколов. Процедура доставляет небольшой дискомфорт и можно попросить врача проводить ее под местной анестезией. После для предупреждения инфекции назначают антибиотики. Среди последствий биопсии: дискомфорт в промежности, незначительное количество крови в моче, кале, сперме.

Визуализация

Диагностика рака простаты у мужчин выполняться с помощью таких исследований как КТ и МРТ. Они позволяют точно определить размеры опухоли, ее локализацию, степень поражения близлежащих тканей.

Квалифицированную медицинскую помощь и комплексную диагностику предстательной железы вы можете получить в Государственном центре урологии. У нас работают лучшие специалисты столицы, которые располагают необходимым современным оборудованием для проведения всестороннего обследования.

Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Диагностика рака простаты

Дата публикации статьи – 17.06.2021

В большинстве случаев диагностика рака простаты проводится мужчине на этапе профилактического осмотра (скринингового обследования) по месту работы. Самым простым способом в данном случае является исследование анализа крови на уровень простат-специфического антигена (ПСА) и пальцевое ректальное исследование предстательной железы.

История жизни и заболеваний

Если врач подозревает, что у вас есть рак предстательной железы, он подробно расспросит об имеющихся у вас симптомах заболевания, например, проблемах с мочеиспусканием или сексуальной активностью. Кроме того врача будет интересовать и то, как давно вас беспокоят симптомы.
Во время консультации доктор проведет общий осмотр для оценки вашего общего состояния, а также выполнит исследование предстательной железы через прямую кишку. Изменение размера, консистенции простаты или наличие узлов может свидетельствовать о патологии.

Обязательный этап диагностики рака простаты

ПСА – это белковое соединение, которое образуется в предстательной железе и далее выделяется в кровь. Уровень ПСА в эякуляте в 106 раз выше, чем в крови. Его функция заключается в поддержании необходимой консистенции спермы. Высокий уровень ПСА может быть признаком рака предстательной железы. Важно понимать, что ПСА – это тканевой, а не опухолевый маркер, т.е. его уровень может повышаться и при других не злокачественных патологических процессах, таких как инфекция мочеполовой системы, простатит или аденома простаты. ПСА в крови существует в нескольких состояниях – свободном и связанном с белками крови. Сумма свободного и связанного ПСА составляет общий уровень ПСА в крови.

Норма ПСА крови варьирует, что обусловлено возрастом мужчины и размерами предстательной железы. Уровень ПСА повышается с возрастом. Диагностика рака предстательной железы, а точнее скрининг, должны проводиться каждому мужчине ежегодно, однако на деле оказывается далеко не так. Зачастую мужчины вынуждены самостоятельно сдавать ПСА. В нашей стране принята единая норма ПСА, которая равна 4 нг/мл. Однако существует множество исследований говорящих от том, что норма ПСА не должна быть одинакова для всех возрастов. Одна из известных таблиц ПСА указана ниже.

ПСА в норме:

Возраст в годах

Верхняя граница нормы ПСА (нг/мл)

0,15, как правило, свидетельствует о наличии у пациента аденомы простаты. Соотношение 0,25

Мониторинг уровня ПСА в крови также помогает оценить эффективность лечения рака простаты и решить вопрос о необходимости дополнительных лечебных опций. Если уровень ПСА стабилен, это признак того, что опухоль не растет и не метастазирует. При излечении рака простаты раковые клетки разрушаются, а уровень ПСА падает.

Также при диагностике рака простаты могут использоваться и другие производные значения ПСА, такие как плотность, скорость нарастания/удвоения ПСА.

Тест на уровень простат-специфического антигена может давать как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты при диагностике рака простаты, что не всегда позволяет исключить злокачественное образование у пациента и требует назначения такой процедуры, как биопсия предстательной железы.

Пальцевое ректальное исследование в диагностике рака простаты

Пальцевое ректальное исследование – важное составляющее ранней диагностики рака простаты. Так как предстательная железа расположена по передней поверхности прямой кишки, она доступна пальпации при ректальном исследовании.

Пальцевое ректальное исследование не требует какой-либо анестезии. Обследование может производиться в различных позах. Наиболее удобная позиция, как для врача, так и для пациента – на боку с ногами согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Также обследование может проводиться в следующих положениях: в колено-локтевой позе, лежа на спине в гинекологическом кресле с приведенными к животу ногами. Как правило, традиционной и что немаловажно менее “унизительной” является исследование через прямую кишку, когда пациент лежит на боку с приведенными к животу ногами.

Читайте также:
Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ювенильный): симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

После того как врач одевает стерильные перчатки, он осторожно медленно вводит палец, смазанный вазелином или гелем, в прямую кишку. Через несколько секунд анальный сфинктер расслабляется, и испытываемый в начале исследования дискомфорт уменьшается. Обследование начинается с верхушки предстательной железы по направлению к основанию. Оценивается размер и форма простаты, консистенция, наличие узлов или уплотнений. Злокачественное образование определяется как плотный узел расположенный, как правило, в периферической зоне железы. Нормальный объем простаты у мужчин молодого возраста составляет в среднем не более 30 куб.см., консистенция эластическая. Отметим тот факт, что при пальцевом ректальном исследовании пальпации доступна лишь задняя стенка простаты, следовательно, патологические образования, расположенные в центре, верхушке или передней части не могут быть определены врачом. Именно поэтому скрининг рака простаты кроме пальцевого ректального исследования подкрепляется анализом на ПСА, УЗИ, при необходимости МРТ.

Трансректальное ультразвуковое исследование в диагностике рака простаты

Трансректальное ультразвуковое исследование простаты – это 5-ти – 15-ти минутное амбулаторное исследование, использующее ультразвуковые волны для создания видео-изображения исследуемого органа на экране монитора. Суть трансректального ультразвукового исследования заключается во введении в прямую кишку ультразвукового датчика, посылающего эхо-волны к предстательной железе. Отраженные тканями простаты волны, обрабатываются компьютером и транслируются на мониторе в виде изображения. Наиболее широко для УЗИ простаты применяется ректальный датчик с частотой 7 МГц, длиной не более 15 см, диаметром не более 15 мм. Трансректальное ультразвуковое исследование может приносить дискомфорт мужчине, особенно в момент введения датчика в прямую кишку, но сама по себе процедура абсолютно безболезненна. Несмотря на то, что трансректальное ультразвуковое исследование не может выявить любую опухоль, оно обладает большей диагностической ценностью, чем ректальное пальцевое обследование. Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет оценить размер, форму, границы и консистенцию простаты, наличие патологических образований.

Перед УЗИ пациенту необходимо сделать клизму для очищения прямой кишки от каловых масс и газов. Клизму можно сделать самостоятельно в домашних условиях перед отправлением в клинику. Исследование выполняется в положении пациента лежа на левом боку, такая позиция наиболее удобна для мужчины и обеспечивает более легкое введение датчика через анальное отверстие. Перед введением на датчик одевается презерватив и смазывается гелем. Ректальный датчик посылает волны к простате, нормальные и аномальные ткани отражают эти волны по-разному. Врач оценивает эхогенность исследуемой структуры, которая зависит от ее морфологического строения.

В норме волны, отражающиеся от предстательной железы, являются изоэхогенными. Гипоэхогенные зоны в железе отражают намного меньше эхо-волн, и могут свидетельствовать о наличии опухолевого процесса.

Для диагностики рака простаты могут использоваться и другие методы, например, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, которые особенно ценны для диагностики распространенного и метастатического рака простаты.

В личной практике мы так же проводим эластографию, особенно когда есть спорные данные. В таких случаях эластография является очень полезным методом в комплексной диагносте рака простаты. Данный метод построен на основании ультразвуковых волн. Результатом является составление карт сканируемого органа с указанием очагов. Так же данный метод позволяет более точно выполнять биопсию предстательной железы.

Биопсия простаты

Биопсия простаты – «золотой стандарт» диагностики рака предстательной железы.

Биопсия простаты – это процедура получения тканей предстательной железы и исследование их под микроскопом для оценки степени дифференцировки клеток. Раковые клетки под микроскопом выглядят отлично от здоровых клеток. Чем меньше раковые клетки похожи на здоровые (т.е. плохо дифференцированы), тем более агрессивнее опухоль предстательной железы.

Биопсия может давать ложно-отрицательные результаты, т.е. злокачественные клетки могут не выявляется, хотя доктор подозревает наличие опухоли. В этом случае через 6 месяцев процедура может выполняться повторно.

По способу выполнения выделяют три типа биопсии простаты: трансректальная, трансуретральная и трансперинеальная.

В зависимости от количества получаемых столбиков ткани биопсия простаты может быть:

  • шеститочечная, – получение образцов ткани из шести точек предстательной железы.
  • мультифокальная – забор 12-14 столбиков ткани железы.
  • сатурационная – во время биопсии берется более 18 образцов ткани из различных точек предстательной железы.

При выполнении мультифокальной или сатурационной биопсии снижается вероятность получения ложно-отрицательных результатов исследования.

Показания к первичной биопсии:

  • неоднократное выявление высокого уровня ПСА > 4 нг/мл.
  • выявление уплотнений и узлов предстательной железы при проведении пальцевого ректального исследования.
  • наличие гипоэхогенных очагов в простате, выявляемых при трансректальном ультразвуковом исследовании.

Показания для вторичной биопсии:

  • недостаточное количество гистологического материала, полученного при первой биопсии.
  • наличие клинических и биохимических признаков рака простаты, несмотря на отрицательные результаты первичной биопсии.

Подробнее про биопсию вы сможете узнать в статье “Биопсия простаты”.

К сказанному хотелось бы добавить, что мы никогда не руководствуемся одним лишь уровнем ПСА для определения показаний к проведению биопсии. “Подозрения” на опухоль предстательной железы должны формироваться из комплексных данных каждого мужчины. Безусловно само повышение ПСА начинает вызывать тревогу, ведь за этим должен последовать ответ – “есть ли у меня рак простаты?”. Данный ответ вы сможете получить обратившись к нам за консультацией.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: