Рак вульвы (меланома, плоскоклеточная форма): что такое, как выглядит, симптомы, признаки, лечение, прогноз, рецидив

Рак вульвы: признаки, симптомы, лечение, прогноз

Рак вульвы – это опасная для жизни опухоль наружных женских половых органов, к которым относят:

  • большие и малые половые губы;
  • расположенную за ними и оканчивающуюся у ануса промежность;
  • отверстие уретры – мочеиспускательного канала;
  • преддверие – вход во влагалище;
  • клитор;
  • и бартолиновые железы, которые обеспечивают смазку слизистых оболочек гениталий.

Такие новообразования называют злокачественными, поскольку они бесконтрольно увеличиваются, разрушают окружающие ткани и поражают органы, расположенные далеко от основного очага заболевания.

Как развивается рак вульвы?
Онкология начинается с возникновения в теле всего лишь одной измененной клетки, отличающейся от нормальных. Она становится такой из-за влияния химических веществ, заболеваний или случайных сбоев, растет и создает множество своих копий. Большинство из них выявляет и уничтожает иммунитет, но некоторым удается избежать внимания нашей естественной защиты или противостоять ей. Они размножаются и формируют опухоль, которая разрушает окружающие ее ткани.
Кроме того, у них есть еще несколько опасных свойств. Здоровые клетки действуют по строго заданной «программе» – они рождаются и работают в определенном месте, после чего умирают. Раковые же ведут себя не так – они попадают в сосуды кровеносной и лимфатической Лимфатическая система дополняет сердечно-сосудистую. Циркулирующая в ней лимфа – межклеточная жидкость – омывает все клетки организма и доставляет в них необходимые вещества, забирая отходы. В лимфатических узлах, выполняющих роль «фильтров», опасные вещества обезвреживаются и выводятся из организма. систем и распространяются в различные части тела. Там они закрепляются, бесконтрольно размножаются и создают метастазы – дополнительные онкологические новообразования в органах, расположенных далеко от вульвы.

Типы рака и других опасных для жизни опухолей вульвы

Врачи выделяют несколько видов онкологии женских гениталий, каждый из которых развивается в определенном типе клеток.

Большая часть случаев рака – плоскоклеточные карциномы, которые начинаются в плоских – основных клетках кожи:

  • Их самый распространенный подтип – ороговевающие карциномы, чаще всего возникающие у пожилых пациенток.
  • Реже встречаются базалоидные и бородавчатые карциномы, как правило, выявляемые у молодых пациенток с ВПЧ – вирусом папилломы человека.
  • Веррукозные карциномы – выглядят как крупные бородавки, медленно растут и хорошо поддаются лечению.

Около 8 из 100 случаев составляют аденокарциномы, обычно развивающиеся в бартолиновых железах, расположенных внутри входа во влагалище, или в клетках потовых желез. Они могут быть похожи на безобидную кисту – не опасный для жизни заполненный жидкостью пузырь. Одна из их разновидностей – болезнь Педжета вульвы, у обладательниц которой в верхнем слое кожи гениталий присутствуют измененные клетки. Примерно у 25% таких пациенток развивается инвазивная аденокарцинома, распространяющаяся в глубоки ткани органов.

Примерно 6 из 100 опасных опухолей: меланомы – онкологические новообразования, возникающие в меланоцитах – клетках, вырабатывающих защитный пигмент, придающий коже коричневатый цвет. Обычно их обнаруживают на открытых участках тела – руках, ногах и лице, но иногда они появляются в сетчатке глаза, полости рта, влагалище и прямой кишке.

Менее 2 из 100 случаев представляют из себя саркомы, которые поражают клетки костей, хрящей, жира, сосудов и мышц. Они обнаруживаются у детей и женщин любого возраста.

Базально-клеточная карцинома – самый часто встречающийся тип рака кожи, в основном развивающийся в областях, подверженных воздействию солнечных лучей, и крайне редко – в вульве.

Причины развития рака вульвы

На сегодняшний день врачи и ученые точно не знают, почему именно данный тип опасных для жизни новообразований развивается в организме женщины, но им известны факторы, которые способствуют наступлению этого события. К ним относят:

  • Вирус папилломы человека, ВПЧ, приводящий к появлению похожих на бородавки наростов на различных частях тела – руках, ногах, губах, языке, наружных женских и мужских половых органах, а также анальной области. ВПЧ повышает риск возникновения нескольких видов рака: вульвы, влагалища, полового члена обнаружить, прямой кишки, горла и анального канала. Инфекция может передаваться от одного человека к другому при кожном и интимном контакте – вагинальном, оральном и анальном сексе. Полностью вылечить ВПЧ нельзя, но заражение им можно предотвратить с помощью специальной вакцины.
  • Курение. В табачном дыме содержатся канцерогены – вещества, способные привести к изменению клеток и перерождению их в опухолевые. Они поступают в легкие, из которых попадают в кровоток, перемещаются по всему телу и поражают множество тканей.
  • Вирус иммунодефицита человека, ВИЧ– повреждает иммунную систему, лишая организм естественной защиты, что повышает вероятность заражения ВПЧ и появления онкологии.
  • Наличие меланомы, образующейся в меланоцитах – клетках, производящих защитный пигмент, окрашивающих кожу в коричневатый цвет, и диспластических невусов – необычных родинок.
  • Интраэпителиальная неоплазия вульвы – измененные клетки в эпителии – поверхностном слое кожи. Часть случаев заболевания со временем может превратиться в инвазивный рак, повреждающий внутренние ткани половых органов и создающий метастазы – дополнительные опухоли в других тканях.
  • Возраст. Чем старше женщина, тем с большей вероятностью ей поставят данный диагноз. Менее 20% его случаев выявляется у представительниц прекрасного пола моложе 50 лет, а более половины – у тех, кто старше 70.
  • Склерозирующий лишай,приводящий к развитию зуда и истончению кожи вульвы, также относят к факторам, увеличивающим вероятность развития данного типа новообразований.
  • Особой опасности подвергаются пациентки, у которых когда-либо была диагностирована онкология шейки матки. Такая взаимосвязь может быть объяснена общими для данных заболеваний факторов риска – ВПЧ и курения.

Симптомы и признаки рака вульвы

На ранних стадиях женщина может не замечать никаких проблем со здоровьем и не подозревать о наличии у себя онкологии.

Интраэпителиальная неоплазия вульвы
У большинства ее обладательниц нет никаких симптомов, и только у меньшинства возникает не проходящий зуд, а пораженная кожа отличается от окружающих ее тканей. Она утолщается и становится более светлой, темной, красной или розовой.

Читайте также:
Симптомы при раке желудка и двенадцатиперстной кишки на ранней стадии, первые проявления, признаки поздних стадий

Инвазивный – проникающий в глубокие ткани плоскоклеточный рак
Его симптомы есть почти у всех пациенток. Как правило, они выглядят следующим образом:

  • Изменение внешнего вида и цвета кожи вульвы – осветление, потемнение или покраснение тканей.
  • Боль или жжение.
  • Зуд.
  • Припухлости или шишки красного, розового или белого цвета с грубой, утолщенной или неровной поверхностью.
  • Утолщение пораженной кожи.
  • Необычные кровотечения или выделения, не связанные с нормальной менструацией.
  • Открытая рана, которая не проходит в течение месяца.

Один из видов плоскоклеточного рака – веррукозная карцинома, выглядит как похожие на поверхность цветной капусты наросты.

Меланома вульвы
У пациенток нередко возникают:

  • припухлости или шишки на коже;
  • зуд;
  • боль;
  • кровотечения и выделения.

Такие опухоли могут появиться в любом месте вульвы, но чаще всего они обнаруживаются рядом с клитором или на больших и малых половых губах. Меланомы обычно выглядят как черные или темно-коричневые пятна, но встречаются и белые, розовые или красные их разновидности.

Они могут начаться в родинке, которую можно отличить от здоровой по следующим признакам:

  • Одна половина такого новообразования отличается от другой.
  • Его края неровные или зазубренные.
  • Сочетание различных цветов и оттенков коричневого или черного, а также пятна розового, красного, белого или синего цвета.
  • Подозрительными являются родинки шире 6 миллиметров в диаметре.
  • Развитие – любое изменение размера, цвета или формы – повод для срочного визита к врачу.

Рак бартолиновой железы
Заметная или определяемая наощупь шишка с одной или двух сторон от влагалища может быть признаком аденокарциномы.

Болезнь Педжета
Ее симптомы – болезненность, покраснение и появление чешуек на коже вульвы.

Диагностика рака вульвы

Обследование – очень важный момент для любой пациентки, поскольку оно позволяет не просто обнаруживать опасные опухоли. Получаемая в его ходе информация необходима специалистам для правильной оценки ситуации и выявления всех пострадавших от заболевания тканей. Чем больше данных им удается собрать, тем правильнее они оценивают ситуацию и точнее подбирают терапию.

Мы предлагаем вам пройти полную диагностику рака вульвы у нас, в онкологическом центре «Лапино-2».
Наши врачи – кандидаты и доктора медицинских наук с огромным опытом в области борьбы с угрожающими жизни новообразованиями.
У нас вам не придется терять драгоценное время – все процедуры проводятся быстро, вовремя, без очередей, на самом современном оборудовании.

Обследование начинается с опроса о беспокоящих симптомах и факторах риска, способных спровоцировать развитие опасных опухолей. Затем специалист проводит гинекологический осмотр и назначает дополнительные исследования:

  • ПАП-тест, или мазок Папаниколау – выявляет измененные клетки в шейке матки и влагалище.
  • Анализ на ВПЧ – вирус папилломы человека.
  • Единственный метод, позволяющий убедиться в наличии рака в организме – это биопсия, или забор небольшого количества подозрительной ткани. Он передается в лабораторию, где врач подробно изучает его, выявляет онкологические клетки и определяет их свойства.
  • Вульвоскопия – исследование кожи наружных гениталий при помощи многократно увеличивающего оптического прибора.
  • Кольпоскопия – оценка состояния вульвы и влагалища с использованием кольпоскопа, позволяющего рассматривать ткани под большим увеличением.
  • Рентгенограмма грудной клетки – назначается для выявления опухолей в легких.
  • Компьютерная томография, КТ – создает подробное изображение органов и дает возможность обнаруживать повреждения различных областей тела. Процедура обычно назначается пациенткам с увеличенными лимфатическими узлами и крупными новообразованиями.
  • Магнитно-резонансная томография, МРТ – с помощью радиоволн и сильных магнитов воспроизводит подробную «картинку» внутренних тканей. Используется для изучения поражений лимфоузлов и тканей малого таза – матки, ее труб, яичников, мочевого пузыря и прямой кишки.
  • Позитронно-эмиссионная томография, ПЭТ. До начала исследования пациентке вводится небольшая доза радиоактивного сахара, который накапливается в измененных клетках. После чего проводится сканирование, выявляющее любые, даже самые маленькие их очаги заболевания во всем организме.
  • Цистоскопия– осмотр состояния оболочки мочевого пузыря с использованием специального прибора, представляющего из себя трубку с подсветкой.
  • Проктоскопия– изучение внутренней части прямой кишки с помощью тонкой гибкой трубки с источником света на конце.
  • Анализы крови– не используются для постановки окончательного диагноза, но дают информацию о состоянии здоровья и качестве работы внутренних органов, таких как печень и почки.

Стадии рака вульвы

После выявления онкологии врачи устанавливают его стадию – определяют количество поврежденных тканей. Такая информация позволяет им представлять перспективы пациентки и исходя из них подбирать самое подходящее лечение.

Распределение по этапам проводится на основе 3 основных моментов:

  • «Т» – размера основной опухоли и поражения ближайших к ней тканей;
  • « – обнаружения измененных клеток в лимфатических узлах, которые задерживают и обезвреживают опасные вещества;
  • «М» – наличия в организме метастазов – дополнительных очагов онкологии в органах, расположенных далеко от гениталий.

Стадии:
: Новообразование располагается только в вульве или промежности – пространстве между прямой кишкой и влагалищем, и проникает в ткани не глубже, чем на 1мм. Его диаметр не превышает 2см.
: Очаг располагается в одной или двух вышеперечисленных областях, он крупнее 2см в диаметре или пророс в ткани глубже чем на 1мм.
II: Опухоль любого размера распространилась на задний проход, нижнюю часть влагалища или уретру – трубку, по которой моча выводится из организма. Другие органы здоровы.
IIIА: Раком поражены вульва, промежность, анус, нижняя часть влагалища или уретра. Кроме того, пострадали 1 ближайший лимфоузел размером более 5мм, или 2 лимфоузла до 5мм каждый.
IIIВ: Пострадало 3 или более лимфоузла, каждый менее 5мм в диаметре; либо больше двух лимфоузлов, каждый из которых увеличился до 5мм или крупнее.
IIIС: Опухоль проросла через внешнюю оболочку как минимум одного из поврежденных лимфатических узлов.
IVА: Онкологией поражены вульва, промежность, анус, нижняя часть влагалища или уретра, а на пострадавших лимфоузлах образовались язвы. Либо опухоль распространилась на мочевой пузырь, прямую кишку, тазовую кость и верхнюю часть уретры или влагалища.
IVВ: В организме обнаружены метастазы – дополнительные раковые очаги в находящихся далеко от вульвы органах, например, легких или костях. Это единственная стадия заболевания, в шифре диагноза которой указывается не «М0», а «М1».

Читайте также:
Лимфосаркома (рак крови): что это такое, симптомы, причины, патогенез, лечение, профилактика, прогноз

Лечение рака вульвы

Борьба с раком – сложная задача, решить которую можно только совместными усилиями врачей различных специальностей: гинеколога, онколога, хирурга, химиотерапевта и других.

Именно такая команда профессионалов своего дела – кандидатов и докторов медицинских наук с огромным опытом в области борьбы с опасными опухолями есть у нас, в онкологическом центре «Лапино-2».
Мы индивидуально подходим к каждому случаю и назначаем лечение только по решению консилиума. Такой подход позволяет нам постоянно обмениваться информацией, отслеживать изменения состояния пациентки и вовремя корректировать терапию.
С нами вам не придется терять время в очередях и думать о том, что делать дальше –наши специалисты составляют полный, четкий план действий, следуя которому вы сможете добиться лучшего результата из возможных.

Для борьбы с угрожающими жизни новообразованиями врачи применяют несколько методов.

Основным из них является хирургия.
Раньше врачи предпочитали удалять не только опухоль, но и большое количество соседних тканей, включая здоровые лимфатические узлы. Такой подход уменьшает риск рецидива – повторного развития заболевания, но серьезно снижает качество жизни. Сегодня такие травмирующие операции проводятся только на запущенных стадиях заболевания, когда с помощью других методов уничтожить все измененные клетки невозможно.

  • Локальное иссечение – назначается на ранних этапах, при небольших размерах новообразования. Врач удаляет очаг рака и примерно 1,3см окружающих его нормальных тканей.
  • Вульвэктомия – удаление больших и малых половых губ, возможно клитора, и расположенных под ними тканей.
  • Эвисцерация органов малого таза – удаление тазовых лимфатических узлов, вульвы, прямой кишки и части толстой, мочевого пузыря, матки, ее шейки и влагалища.
  • Диссекция паховых лимфоузлов – удаление лимфатических узлов через глубокий, но не широкий разрез.

Лучевая терапия – уничтожение измененных клеток при помощи радиации. Ее назначают неоадъювантно – до операции для уменьшения опухоли и облегчения ее удаления, и адъювантно – после хирургического вмешательства для разрушения оставшихся в организме неправильных клеток. Процедура может применяться совместно с химиотерапией, в том числе при запущенных формах онкологии, и подходит женщинам, которые не способны перенести операцию. Используется он и как самостоятельное лечение лимфатических узлов в паху и тазу.

Химиотерапия – уничтожение измененных клеток специальными препаратами. Они вводятся внутривенно или принимаются внутрь как таблетки, попадают в кровоток и перемещаются в любые области организма, воздействуя на все очаги заболевания. Некоторые типы подобных средств выпускаются в виде мазей и работают местно – только там, куда их наносят. В настоящее время «химия» чаще всего используется при распространившемся или повторно развившемся после операции раке.

Прогнозы и выживаемость при раке вульвы

Прогнозы каждой женщины индивидуальны – они зависят от возраста, состояния здоровья и наличия других тяжелых заболеваний, типа онкологии, ее стадии и ответа организма на лечение.

При оценке перспектив врачи ориентируются на специальный показатель – так называемую «пятилетнюю выживаемость». Он представляет из себя статистические данные – процент пациенток, которые остались в живых на протяжении 5 или более лет с даты постановки диагноза.

Для данного типа рака цифры выглядят следующим образом:

  • На I стадии, пока опухолью повреждена только вульва, а измененные клетки не успели разрастись в других областях тела – примерно 86%.
  • На II, III и IVА, при распространении онкологии на ближайшие лимфатические узлы или другие расположенные рядом с наружными половыми органами ткани – около 53%.
  • На последней, IVВ стадии, при возникновении метастазов – дополнительных очагов заболевания в отдаленных частях организма, таких как легкие, печень или кости – 19%.

Данный показатель ничего не говорит о шансах конкретной женщины и учитывает только стадию, то есть количество поврежденных тканей. Он не принимает в расчет критично влияющие на перспективы факторы, такие как возраст, наличие других серьезных проблем со здоровьем и реакцию опухоли на лечение.

Кроме того, вышеуказанные цифры были получены в результате анализа данных за прошедшие годы. Современная медицина не стоит на месте и постоянно изобретает новые методы, препараты и их комбинации для борьбы с онкологией. Это значит, что у сегодняшних пациенток могут быть гораздо более оптимистичные прогнозы, чем у тех, для кого была составлена данная статистика.

Рак вульвы

Рак вульвы (код по МКБ 10 – С51) выявляют в 8% случаев злокачественных опухолей женских половых органов. Это болезнь женщин пожилого и старческого возраста. 80% инвазивного рака вульвы диагностируется у женщин старше 55 лет, средний возраст больных 65-68 лет, пик заболеваемости приходится на 75 лет.

Онкологи Юсуповской больницы проводят диагностику рака вульвы с помощью клинического, инструментального и лабораторного исследования. Врачи индивидуально подходят к лечению каждой пациентки. Хирурги в совершенстве владеют методиками операций на вульве. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациенток и их родственников.

В 90% случаев злокачественных опухолей выявляют инвазивный плоскоклеточный рак вульвы. Другими злокачественными новообразованиями вульвы являются меланома, аденокарцинома, рак бартолиновой железы, саркома. Фиброма и киста вульвы являются доброкачественными опухолями.

Причины рака вульвы

Онкологи выделяют следующие факторы развития рака вульвы:

  • Постменопаузальный возраст;
  • Дисплазии вульвы (VIN);
  • Хроническую инфекцию вирусом папилломы человека (ВПЧ) или ВПЧ – носительство более 10 лет;
  • Хронические воспалительные процессы внутренних половых органов; наличие
  • Укороченный репродуктивный период (позднее менархе, ранняя менопауза);
  • Сахарный диабет;
  • Гипоэстрогению;
  • Ожирение;
  • Несоблюдение личной гигиены;
  • Курение.
Читайте также:
Рак надпочечников (карцинома): что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, сколько живут, прогноз, выживаемость

В возникновении рака вульвы наибольшее значение имеют папилломавирусная и герпесвирусная инфекции. У большинства больных раком вульвы задолго до развития опухоли выявляются признаки гипоэстрогении. Они у части женщин сочетаются с нарушениями жирового и углеводного обмена, приводят к атрофии и дистрофии слизистой вульвы, развитию гиперпластических процессов, лейкоплакии. Возрастная инволюция кожи и слизистой оболочки и присущая пожилому возрасту сниженная напряжённость иммунитета создают необходимые предпосылки для снижения барьерной функции эпителиального покрова вульвы.

Опухоль чаще всего развивается на фоне дистрофических процессов. Если раньше рак вульвы считался прерогативой женщин климактерического и постменопаузального периодов, то в настоящее время он всё чаще диагностируется в репродуктивном возрасте. Концепцию нейроэндокринной теории развития предрака и рака вульвы составляют изменения всех уровней нервной системы, особенно в гипоталамических центрах. Это впоследствии может привести к нарушениям трофики тканей вульвы. Важное значение для развития заболевания имеют изменения функции коры надпочечников и щитовидной железы, нарушение гормонального равновесия в сторону снижения эстрогенных гормонов. На фоне нарушения выброса гормонов гипофиза изменяется функция периферических нейроэндокринных желез, снижается выработка эстрадиола и повышается выделение эстриола. Гормональный дисбаланс приводит к функциональной недостаточности рецепторного аппарата вульвы.

Симптомы рака вульвы

У женщин имеют место следующие основные клинические симптомы рака вульвы:

  • Зуд;
  • Жжение;
  • Образование опухоли с изъязвлением;
  • Кровотечение;
  • Боли.

Со временем развивается клинический симптомокомплекс: зуд вульвы различной степени выраженности, ощущение сухости кожи вульвы, локальные дистрофические изменения тканей, многообразная неврологическая симптоматика. В 13-46 % случаев рак вульвы протекает бессимптомно.

Чаще рак вульвы развивается на фоне дистрофии вульвы. Хроническое, длительное течение болезни, которое сопровождается зудом, наличием ссадин, мелких травм, расчёсов на слизистой вульвы, и недостаточный эффект от консервативного лечения приводят к привыканию больной к данному состоянию. Появление небольших опухолевых узелков, которые быстро изъязвляются в пределах слизистой, в большинстве случаев воспринимается пациентками и гинекологами без особой тревоги, тем более что для рака вульвы характерен мультицентричный рост – возникновение сразу нескольких очагов, которые появляются синхронно или метахронно.

Наиболее часто рак вульвы развивается в области больших половых губ (44-52%), клитора (12-27%), несколько реже в области малых половых губ (7-17%). Агрессивным клиническим течением характеризуются новообразования, которые локализованы в области клитора и больших половых губ. При раке, ограниченном малыми половыми губами, наблюдается сравнительно благоприятное клиническое течение. Из-за обильного кровоснабжения раку клитора, больших половых губ присущи быстрый рост, распространение процесса на уретру, влагалище, кожу промежности, задний проход с фиксацией опухоли к костям таза.

Для рака вульвы характерны 2 формы роста опухоли: экзофитная и инфильтративная. Реже развивается инфильтративно-отёчная форма. Рак вульвы метастазирует лимфогенным путём. Первым этапом лимфогенного распространения являются поверхностные паховые и глубокие бедренные лимфоузлы. Второй этап лимфогенного метастазирования – наружные подвздошные и запирательные группы лимфатических узлов. Третьим этапом метастазирования являются поясничные лимфоузлы.

Быстрый рост метастазов приводит к увеличению паховых и бедренных лимфоузлов. Вначале они плотные, безболезненные, подвижные. С присоединением внеузлового компонента развиваются конгломераты лимфоузлов, происходит вторичный лимфангит окружающих тканей, который приводит к массивной опухолевой инфильтрации. Появляются симптомы некроза опухоли:

  • Покраснение кожи;
  • Болезненность при пальпации;
  • Флюктуация (свидетельствует о наличии жидкости в замкнутой полости).

Через непродолжительный период времени опухоль прорастает сквозь кожу, формируются свищи с истечением лимфы.

Диагностика рака вульвы

Диагностика фоновых заболеваний и начальных стадий рака вульвы представляет значительные трудности в связи с отсутствием у большинства пациенток специфических жалоб и типичных клинических проявлений. При выполнении комплекса диагностических исследований онкологи Юсуповской больницы применяют следующие процедуры:

  • Визуальный осмотр;
  • Расширенную вульвоскопию с использованием кольпоскопа и проведением пробы Шиллера, что позволяет точно определить границы белых участков, поскольку они не окрашиваются йодом;
  • Выявление ВПЧ методом полимеразной цепной реакции с ДНК-типированием;
  • Цитологическое исследование, которое менее информативно, чем гистологическое, но удобно для проведения скринингового теста и последующего динамического наблюдения;
  • Биопсию вульвы с гистологическим исследованием ткани.

Наибольшую информативную ценность имеют клиническое обследование и морфологическое исследование биопсии вульвы. К дополнительным исследованиям относятся рентгенологические методы (рентгенография лёгких, лимфография, компьютерная и магнитно-резонансная томография для выявления метастатического поражения лимфатических узлов), ультразвуковое исследование и радиоизотопная диагностика (для определения отдалённых метастазов). Когда у пациентки подозревают рак вульвы, фото можно сделать для оценки динамики лечения заболевания.

Инновационным диагностическим методом является флуоресцентная диагностика. Главными преимуществами этого метода исследования являются:

  • Точность определения границ новообразования;
  • Возможность применения на ранних стадиях развития неоплазии;
  • Выявление не видимых глазом очагов поражения;
  • Высокая избирательность разрушения опухолевых клеток;
  • Отсутствие тяжёлых побочных эффектов.

Важным этапом в планировании лечения является оценка состояния лимфатической системы. Онкологи определяют сигнальный лимфатический узел с помощью введения синего контраста или радиоизотопа, либо их комбинации. Метастазы в лимфоузлах определяют с помощью лимфосцинтиграфии. Удалённый сигнальный лимфатический узел подвергают срочному гистологическому исследованию для решения вопроса о необходимости выполнения пахово-бедренной лимфаденэктомии.

Хирургическое лечение рака вульвы

Лечение рака вульвы относится к одному из сложных разделов онкологической гинекологии. До сих пор не сформированы патогенетические подходы в методах терапии. Онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное, строго индивидуальное лечение рака вульвы. Все мероприятия выполняют только после получения результатов бактериологического, вирусологического и гистологического исследований, которые подтверждают диагноз.

Хирургический метод лечения рака вульвы самостоятельно используют у 60-65% пациенток. На долю лучевой терапии приходится 24-25%. Комбинацию лучевого и хирургического методов применяют в 10% случаев заболевания раком вульвы, химиотерапии подвергается не более 4% пациенток.

При раке вульвы радикальным хирургическим методом является экстирпация всей вульвы с удалением пахово-бедренных лимфоузлов. Целью хирургического лечения является удаление первичного новообразования с достаточным захватом здоровой ткани, а также удаление пограничной ткани, которая содержит пути оттока лимфы, включая регионарные лимфоузлы. В каждом отдельном случае хирурги Юсуповской больницы приспосабливают эту общую концепцию хирургического подхода к индивидуальным особенностям пациентки.

Читайте также:
Меланома лимфоузлов: симптомы пахового вида, причины возникновения, лечение, прогноз

Вопрос удаления лимфатических узлов решается индивидуально в каждом конкретном случае. Хирурги применяют несколько методик удаления вульвы и паховых лимфатических узлов, которые отличаются формой и направлением разреза в области вульвы и паховых лимфоузлов. Применяются разрезы в виде бабочки, трапеции, эллипса с удалением единым блоком паховых поверхностных и глубоких лимфоузлов, различные направления разрезов при удалении лимфатических узлов и вульвы. Операция удаления вульвы является калечащей. В послеоперационном периоде часто возникает некроз кожи и инфекционные осложнения. Появляются проблемы, связанные с половой жизнью, нарушением половой активности.

Объём выполняемой операции онкологи Юсуповской больницы определяют в зависимости от наличия метастазов в паховые лимфоузлы, вероятность которого зависит от различных факторов, в том числе глубины инвазии и величины опухоли. При глубине инвазии до 1 мм и величине опухоли до 1 см в диаметре метастазы в паховых лимфоузлах отсутствуют. Глубина прорастания до 3 мм в 3-7% случаев уже сопровождается поражением лимфоузлов. При глубине инвазии до 5мм метастазирование достигает 10-12%. Критической глубиной инвазии, когда хирургам необходимо обращать внимание на факт метастазирования, считается глубина более 1,5 мм.

При диаметре новообразования 1 -2 см метастазирование достигает приблизительно 15-20%, при больших размерах опухоли – от 40 до 65%. При диаметре опухоли 5см следует предвидеть 75% поражения паховой области. Лимфатический путь оттока от половых губ является в основном односторонним. У пациенток с односторонними новообразованиями первичное оперативное вмешательство ограничивают удалением опухоли и лимфатических узлов со стороны поражения. Двустороннюю лимфаденэктомию выполняют пациенткам, у которых опухоли расположены по средней линии. Метастазы в тазовые лимфоузлы без одновременного метастазирования в паховые встречаются редко, поэтому лечение направлено на удаление пахово-бедренных, а не тазовых лимфоузлов.

Поскольку оптимальной целью лечения является удаление новообразования с обширными свободными границами, в определённых случаях выполняют радикальное оперативное вмешательство в виде иссечения опухоли в пределах здоровых тканей по всем границам без удаления всей вульвы. Если новообразование не инфильтрирует участок клитора, его по возможности сохраняют. Когда опухоль расположена в передней части вульвы по средней линии, клитор удаляют, а заднюю часть вульвы не трогают. Если задняя часть вульвы инфильтрирована, сохраняют её переднюю часть. Подобные «консервативные» операции проводятся после достоверного подтверждения отсутствия многоочаговой опухоли.

Фото карциномы вульвы можно посмотреть в интернете. Микроинвазивной карциномой принято считать злокачественную опухоль вульвы с глубиной инвазии 1 – 1,5 мм и в диаметре максимально до 20мм. При глубине инвазии 3 и 5 мм вероятность метастазирования такова, что необходимо предпринимать оперативный подход к путям оттока и регионарным лимфоузлам. Если же карцинома, выявленная на ранней стадии, возникла на основе диффузной или многоочаговой дисплазии, или сопровождается такого рода изменениями, то в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки гинекологи рассматривают возможность выполнения вульвэктомии.

При глубине инвазии до 3 мм и диаметре опухоли до 20 мм при отсутствии опухолевых клеток в лимфатических путях или сосудах, а также апластической карциноме применяют различные разновидности редуцированного хирургического вмешательства в зависимости от локализации карциномы от средней линии. В этом случае проводят глубокое иссечение опухоли с захватом здоровых тканей параллельно с односторонним парным поверхностным удалением лимфатических узлов. При локализации злокачественного новообразования по средней линии или вблизи неё выполняют переднюю или заднюю частичную вульвэктомию.

Формы разрезов определяют индивидуально в зависимости от размеров опухоли. Если женщине необходимо сохранить способность к интимной жизни, применяют специальные направления разрезов, выполняют пересадку кожи или дополнительные более сложные пластические операции.

У больных молодого и среднего возраста с преинвазивным и микроинвазивным раком, которые ведут активную половую жизнь, а также в случае отсутствия метастазов в паховые лимфоузлы, выполняют органосохраняющие операции. Экономные оперативные вмешательства возможны и у пациенток преклонного возраста при наличии терапевтических противопоказаний к выполнению радикальной операции.

Лучевая терапия рака вульвы

Лучевую терапию рака вульвы применяют в рамках комбинированного лечения совместно с хирургическим лечением и в качестве самостоятельного метода. Применение комбинированного лечения увеличивает показатели пятилетней выживаемости на 20%. Послеоперационная лучевая терапия снижает риск прогрессирования и рецидивов в 1,5 раза.

Радиологи Юсуповской больницы проводят лучевую терапию пациенткам, страдающим раком вульвы, при наличии следующих показаний:

  • Наличие абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению из-за тяжёлой соматической патологии;
  • Распространённый опухолевый процесс;
  • Молодой возраст пациентки, когда возможно проведение органосохраняющего лечения.

При наличии множественных метастазов в паховых лимфоузлах, нерадикальности операции, локализации опухоли возле влагалища, уретры или ануса проводится комбинированное лечение с использованием лучевой терапии в предоперационном или послеоперационном периоде. Целью предоперационной лучевой терапии является уменьшение линейных размеров новообразования, что способствует созданию лучших условий для радикальной операции и позволяет уменьшить объём оперативного вмешательства. Адъювантная лучевая терапия проводится после операции при сомнительно радикальных вмешательствах для уничтожения оставшихся раковых клеток. Она снижает частоту локальных и регионарных рецидивов рака вульвы.

Паллиативная лучевая терапия позволяет уменьшить некоторые симптомы заболевания (боли или кровотечение). Она проводится с использованием щадящих доз излучения. Традиционным вариантом лучевой терапии является дистанционное облучение. Суммарная максимальная доза облучения при раке вульвы при классическом облучении составляет 40 ГР, гиперфрактионном – 39ГР, динамическом – 33 ГР.

С учётом клинической ситуации радиологи присоединяют внутритканевую или внутриполостную лучевую терапию. Преимуществом этого метода является возможность подведения высокой дозы непосредственно к патологическому очагу. При этом наблюдаются минимальные негативные последствия. Для того чтобы пройти обследование и лечение рака вульвы с помощью инновационных методик, звоните по телефону контакт центра Юсуповской больницы.

Рак вульвы

Вульва — это наружная часть женских половых органов, которая представлена преддверием влагалища, большими и малыми половыми губами, клитором. В этой области могут возникать злокачественные опухоли. Чаще всего они поражают клитор, внутреннюю поверхность больших половых губ и малые половые губы.

Читайте также:
Лимфобластная лимфома: что такое, симптомы, причины возникновения из предшественников b-клеток, лечение, прогноз

Причины и факторы риска рака вульвы

В настоящее время ученым известно два механизма возникновения рака вульвы. У молодых женщин (особенно у курящих) чаще всего встречаются опухоли, связанные с инфицированием вирусом папилломы человека. Вероятно, проникая в клетку, возбудитель может вызывать изменения в генах, которые приводят к производству аномальных белков и, как следствие, бесконтрольному размножению клеток.

У женщин старше 55 лет чаще всего нет инфекции ВПЧ, но у них обнаруживается мутация в гене p53, который играет важную роль в предотвращении онкологических заболеваний.

Помимо папилломавирусной инфекции, известны и другие факторы риска рака вульвы:

  • Возраст. На женщин младше 50 лет приходится менее 20% случаев, а на женщин старше 70 лет — более 50%.
  • Курение. Традиционно воздействие табачного дыма принято связывать с повышенным риском рака легких. Но на самом деле курение повышает риск многих онкологических заболеваний.
  • ВИЧ-инфекция. Вирус иммунодефицита ослабляет защитные силы организма и повышает риск инфицирования ВПЧ.
  • Интраэпителиальная неоплазия вульвы. Является предраковым заболеванием. В области вульвы появляются аномальные клетки, поначалу они находятся в поверхностных слоях кожи, но со временем могут трансформироваться в рак.
  • Диагностированный рак шейки матки. При этом имеется повышенный риск рака вульвы.

Классификация рака вульвы

Наиболее распространенный тип рака вульвы — плоскоклеточная ороговевающая карцинома. Как правило, она развивается у пожилых женщин (старше 55 лет). Реже встречаются бородавчатые и базалоидные (как правило, у молодых женщин), поверхностные плоскоклеточные карциномы.

В 8% случаев злокачественные опухоли вульвы представлены аденокарциномами, которые происходят из железистых клеток. Как правило, они развиваются в бартолиновых железах. Эти железы расположены в толще больших половых губ, они увлажняют влагалище во время половых актов. Нередко опухоли бартолиновых желез ошибочно принимают за кисты. Иногда аденокарциномы развиваются из клеток потовых желез, которые находятся в области наружных женских половых органов.

В редких случаях в области вульвы встречаются базальноклеточные карциномы (разновидность рака кожи).

В 6% случаев в области вульвы встречаются меланомы — злокачественные опухоли, которые происходят из клеток, продуцирующих пигмент меланин. Такая локализация для меланомы не совсем характерна, чаще она возникает на открытых участках кожи, на которые воздействуют солнечные лучи.

Классификация рака вульвы по стадиям:

  • 1 стадия: при 1 стадии опухоль, которая растет в пределах вульвы и не поражает соседние органы, лимфатические узлы.
  • 2 стадия: при 2 стадии опухоль, которая проросла в соседние структуры, такие как мочеиспускательный канал, влагалище, анус.
  • 3 стадия: на 3 стадии опухоль, при которой раковые клетки распространились в лимфатические узлы.
  • 4 стадия: при 4 стадии рака вульвы поражение лимфатических узлов более выраженное по сравнению с 3 стадией, наблюдается прорастание опухоли в верхнюю часть мочеиспускательного канала, влагалища, в мочевой пузырь, прямую кишку, кости таза, наличие отдаленных метастазов.

Стадия опухоли определяет подходы к лечению и дальнейший прогноз.

Как кодируется рак вульвы в МКБ 10?

В Международной Классификации Болезней для рака вульвы предусмотрены следующие коды:

D07.1 — «рак на месте».
C51 — злокачественные новообразования вульвы:
C51.0 — рак большой половой губы.
C51.1 — рак малой половой губы.
C51.2 — рак клитора.
C51.8 — рак вульвы, который выходит за границы вышеперечисленных структур.
C51.9 — рак вульвы неуточненной локализации.

Симптомы рака вульвы

Предраковые изменения и ранние стадии рака вульвы могут не иметь симптомов. Когда опухоль прорастает глубже, и раковые клетки начинают распространяться в лимфатические узлы, практически у всех женщин возникают некоторые проявления:

  • Участок кожи в области вульвы, который отличается от окружающей здоровой ткани: он может быть светлее или темнее, иметь красноватый или розовый цвет.
  • На коже появляется уплотнение, бляшка, бородавка, язвочка.
  • Возникает зуд, жжение, боли.
  • Многих женщин беспокоят кровотечения из влагалища вне месячных.

Чаще всего эти симптомы вызваны не онкологическим заболеванием. Но всегда есть небольшая вероятность того, что это рак.

Аденокарцинома, которая развивается из бартолиновой железы, выглядит как образование в области половых губ, которое можно прощупать. Аналогичными симптомами проявляется киста.

Диагностика рака вульвы

Основной метод диагностики рака вульвы — биопсия. Изучение образца тканей под микроскопом помогает с высокой точностью отличить доброкачественное образование от злокачественного. Для того чтобы понять, из какого места брать ткани, врач осматривает вульву с помощью кольпоскопа, обрабатывает кожу раствором уксусной кислоты или толуидинового синего: в результате патологические очаги становятся более заметны.

По показаниям (если опухоль большая, и есть подозрение, что она распространилась за пределы вульвы) назначают другие методы диагностики:

  • Эндоскопическое исследование мочевого пузыря и прямой кишки.
  • КТ и МРТ помогают обнаружить очаги опухолевого роста в лимфатических узлах, различных органах.
  • Рентгенографию грудной клетки проводят для поиска метастазов в грудной клетке.
  • ПЭТ-сканирование — эффективный метод поиска отдаленных метастазов.

Лечение рака вульвы

При раке вульвы прибегают к классической триаде лечения в онкологии: хирургии, химиотерапии и лучевой терапии. Основным фактором, определяющим лечебную тактику, является тип и стадия опухоли. При облучении рака вульвы врач принимает во внимание возраст женщины, ее общее состояние здоровья и сопутствующие заболевания.

Хирургическое лечение рака вульвы

Хирургия — основной метод лечения рака вульвы. Во время операции врач старается полностью удалить опухолевую ткань, при этом сохранив эстетичный внешний вид половых органов, нормальную эвакуацию мочи и стула (это особенно важно, когда опухоль находится близко к мочеиспускательному каналу и анусу). В зависимости от стадии, прибегают к одному из следующих вариантов хирургических вмешательств:

  • Локальное иссечение опухоли. Возможно на ранних стадиях. Хирург иссекает опухоль и примерно 1,3 см окружающих тканей, подкожной жировой клетчатки. Удаленную ткань отправляют в лабораторию для микроскопии. На краях разреза не должно быть обнаружено опухолевых клеток (отрицательный край резекции) — это будет говорить о том, что опухоль удалена полностью, и в организме, скорее всего, больше не осталось раковых клеток.
  • Вульвэктомия. Хирург удаляет всю вульву или ее большую часть. Существуют разные варианты вульвэктомии. В одних случаях после операции удается сохранить нормальный внешний вид половых органов, у некоторых женщин впоследствии приходится прибегать к реконструктивно-пластической хирургии.
  • Эвисцерация (экзентерация) таза — наиболее сложная и травматичная операция, ее проводят, если рак распространился на тазовые органы. Удаляют мочевой пузырь, нижнюю часть толстой и прямую кишку, матку вместе с шейкой и влагалищем. Объем вмешательства зависит от того, куда успела прорасти опухоль.
  • Удаление лимфатических узлов. Раньше оно проводилось всегда — на всякий случай, так как хирург не мог точно знать, распространились ли опухолевые клетки в ближайшие лимфатические узлы. В настоящее время есть возможность проводить сентинель-биопсию — исследование лимфатического узла, который находится первым на пути оттока лимфы от опухоли. Если в нем нет раковых клеток, то не имеет смысла удалять остальные лимфоузлы.
Читайте также:
Причины рака крови у взрослых (лейкемия): от чего бывает, появляется, возникает хроническая и острая форма, этиология

Иногда, если после операции высок риск рецидива, хирургическое лечение сочетают с курсом лучевой терапии и химиотерапии.

Химиотерапия при раке вульвы

В настоящее время не существует четких однозначных схем химиотерапии при раке вульвы. Тем не менее, противоопухолевые препараты могут принести пользу в следующих случаях:

  • До операции химиотерапию применяют в сочетании с лучевой терапией. Вместе они помогают уменьшить опухоль и облегчить ее удаление.
  • Химиопрепараты назначают при рецидивах рака вульвы после хирургического лечения.

Лучевая терапия при раке вульвы

Лучевую терапию применяют при раке вульвы в следующих случаях:

  • До операции в сочетании с химиотерапией. Это помогает уменьшить опухоль, перевести неоперабельный рак в операбельный.
  • После операции для профилактики рецидива.
  • Лучевую терапию можно использовать в качестве единственного метода лечения при поражении паховых и тазовых лимфоузлов.
  • Ее применяют отдельно или в сочетании с химиотерапией для лечения женщин, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

Прогноз при раке вульвы

Сколько живут при раке вульвы? Даже если лечение проведено успешно, и наступила ремиссия, в будущем у женщины сохраняется риск рецидива рака. Поэтому все пациентки нуждаются в длительном, в течение нескольких лет, наблюдении. Прогноз оценивают по пятилетней выживаемости — показателю, который демонстрирует процент выживших женщин в течение 5 лет после того, как был установлен диагноз. Этот показатель зависит от стадии рака и от того, насколько он распространился за пределы вульвы:

  • При местном раке, который находится в пределах вульвы (соответствует стадии I и II), 5-летняя выживаемость составляет 86%.
  • При региональном раке, когда опухолевые клетки распространились в лимфоузлы и соседние органы (соответствует стадиям III и IVA) — 54%.
  • При распространенном раке, когда имеются отдаленные метастазы (соответствует стадии IVB) — 16%.

Можно ли предотвратить рак вульвы?

Основные меры профилактики рака вульвы сводятся к предотвращению инфицирования вирусом папилломы человека. Нужно ограничить количество половых партнеров (в идеале он должен быть один), пользоваться презервативами. От опасных штаммов ВПЧ эффективно защищает вакцина.

Так как рак вульвы чаще встречается среди курящих женщин, эффективной мерой профилактики является отказ от вредной привычки.

Даже если женщина ведет абсолютно «правильный» образ жизни, это еще не гарантирует того, что она не заболеет. Поэтому важна ранняя диагностика, нужно регулярно посещать гинеколога.

Цены на лечение рака вульвы в «Евроонко»

Стоимость лечения рака вульвы зависит от стадии опухоли, объема хирургического вмешательства, от того, нужно ли его дополнить химиотерапией, лучевой терапией, другими видами лечения. В «Евроонко» можно получить помощь на уровне ведущих западных онкологических центров, но по более низкой цене.

Прием онколога-гинеколога — 6900 р.
Фотодинамическая терапия — от 170 т.р (рассчитывается в зависимости от веса пациента).

Рак вульвы

Рак вульвы – злокачественное опухолевое поражение области наружных гениталий (половых губ, клитора, преддверия влагалища, задней спайки, уретры и т. д.). Проявлениями рака вульвы могут служить зуд, раздражение дискомфорт в области гениталий, боли, изъязвления, экзофитные образования, кровянистые или гнойные и выделения. Диагностика рака вульвы включает проведение гинекологического осмотра, вульвоскопии, цитологического исследования мазков и гистологического анализа биопсийного материала. В лечении рака вульвы используются хирургический, химиотерапевтический и лучевой методы.

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы рака вульвы
  • Диагностика
  • Лечение рака вульвы
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

В структуре злокачественной онкогинекологической патологии рак вульвы составляет около 2–5%, уступая по частоте встречаемости раку шейки матки, раку эндометрия и раку яичников. Чаще рак вульвы развивается у женщин 65–75 лет; в репродуктивном возрасте диагностируется редко. Типичной локализацией рака вульвы служат половые губы, клитор, уретра, задняя спайка, реже процесс поражает область бартолиниевых желез.

При том, что рак вульвы относится к опухолевым процессам наружной локализации, свыше 60% пациенток обращаются к гинекологу уже на III–IV стадии заболевания. Эта проблема в гинекологии служит свидетельством низкой медицинской культуры, недостаточной профилактической работы, несвоевременности выявления фоновых и предраковых поражений вульвы.

Причины

Вопросы эпидемиологии рака вульвы раскрыты недостаточно. Считается, что механизмы, приводящие к развитию рака вульвы, запускаются в результате гормональной перестройки репродуктивной сферы в период климакса и постменопаузы. Это приводит к снижению уровня чувствительности рецепторов к эстрогену, возрастным инволютивным изменениям тканей. При неблагоприятных условиях в тканях вульвы возникают пролиферативные, диспластические изменения с последующей злокачественной трансформацией.

Рак вульвы часто развивается на фоне предшествующих дистрофических процессов половых органов – крауроза и лейкоплакии вульвы, склерозирующего лишая. К истинному предраку в гинекологии относят дисплазию вульвы (атипическую гиперплазию). Среди факторов, которые значительно повышают вероятность возникновения рака вульвы, выделяют наличие папилломавирусной инфекции, ВИЧ, меланомы или атипичных невусов, ожирения, артериальной гипертонии, сахарного диабета, позднее наступление менархе и раннюю менопаузу. Существенную роль в развитии рака вульвы играют вредные привычки, частая смена половых партнеров, ИППП.

Читайте также:
Метастаз Вирхова (Крукенберга, Шницлера, узел сестры Джозеф): симптомы, где находится, бывают ли спящими, прогноз

Классификация

По гистотипу в 80-90% случаев диагностируется плоскоклеточная форма рака вульвы с высокой степенью дифференцировки. У 2% пациенток выявляется злокачественная меланома вульвы; гораздо реже – прочие формы (первичная аденокарцинома, рак Педжета, базальноклеточный рак, саркома, рак бартолиновой железы). По типу роста различают экзофитный, узловатый, язвенный, инфильтративно-отечный рак вульвы.

Согласно международной клинической классификации, распространенность рака вульвы оценивают по стадиям FIGO (0-IV) и критериям TNM (где, T – первичная опухоль, N- регионарные лимфоузлы, M – отдаленное метастазирование):

Стадия 0 – (Тis) – преинвазивный рак вульвы.

Стадия I – (T1) – распространение опухоли ограничено вульвой или промежностью, но не превышает в наибольшем размере 2 см:

  • IА (T1А) – инвазия стромы менее 1 см
  • IВ (T1B) – инвазия стромы более 1 см

Стадия II (T2) – распространение опухоли ограничено вульвой или промежностью, но превышает в наибольшем размере 2 см.

Стадия III (T3 N1) – опухолевый рост может распространяться на влагалище, нижние отделы уретры, анус, регионарные лимфоузлы с одной стороны.

Стадия IVА (Т4 N2) – опухолевый рост может распространяться на слизистую мочевого пузыря, верхние отделы уретры, прямую кишку, лимфоузлы с двух сторон.

Стадия IVB (М1) – при любой распространенности рака вульвы определяются отдаленные метастазы.

Симптомы рака вульвы

Жалобы при раке вульвы могут быть разнообразными. Типичными ранними симптомами служат жжение, раздражение, зуд вульвы, носящие приступообразный характер и усиливающиеся в ночное время. По мере увеличения опухоли и нарушения трофики тканей появляется изъязвление слизистой, мокнутие. Отек и нарушение целостности покрова вульвы проявляются болями, серозными, кровянистыми или гнойными (при вторичном инфицировании) выделениями. Болевой синдром особенно выражен при опухоли клитора и глубокой инфильтрации тканей. При распаде опухоли может возникать массивное кровотечение, обильные зловонные выделения. При запущенном раке вульвы отмечается отечность лобка, конечностей, нарушение мочеиспускания, запоры.

Метастазирование рака вульвы происходит лимфогенным способом; при этом первоначально поражаются паховые, затем подвздошные и подчревные лимфоузлы. Общими проявлениями рака вульвы на поздних стадиях служат субфебрилитет, утомляемость, слабость, снижение трудоспособности. Рак вульвы дифференцируют с вульвитом, бартолинитом, сифилисом, туберкулезом, доброкачественными новообразованиями вульвы, кожными заболеваниями (дерматомикозами, дерматозами, пигментными образованиями).

Диагностика

Первичным методом распознавания рака вульвы служит гинекологический осмотр. Визуально в области малых или больших половых губ, клитора, уретры могут обнаруживаться небольшие узелки, изъязвления, бородавчатые или пигментированные образования, отличающиеся по цвету от неизмененных тканей. Для детального осмотра атипичных участков вульвы проводится вульвоскопия (кольпоскопия).

В процессе диагностики выполняется взятие и исследование (микроскопическое, цитологическое, бактериологическое) мазков с поверхности новообразования, из влагалища и цервикального канала. Решающим методом в диагностике рака вульвы является биопсия наружных половых органов с последующим гистологическим рассмотрением материала.

Для стадирования рака вульвы, определения степени процесса и наличия метастазов проводится УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости и лимфоузлов, рентгенография грудной клетки; по показаниям – цистоскопия, аноскопия, ректоскопия. При необходимости пациентку консультируют пульмонолог, проктолог, уролог.

Лечение рака вульвы

Наиболее широко при раке вульвы используются хирургические и лучевые методы лечения; также возможно проведение фотодинамической терапии, лазерной аблации и химиотерапии. При стадии 0 (раке вульвы in situ) производится широкая эксцизия (иссечение) опухолевого очага или абляция вульвы. При более распространенном поражении и инвазивном росте (стадия I) показана вульвэктомия с односторонней лимфаденэктомией. Вульвэктомия заключается в удалении клитора, половых губ, жировой клетчатки в зоне лобка.

Выявление рака вульвы в стадии II является основанием для проведения радикальной вульвэктомии с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией. Если опухоль локализуется в области клитора, требуется выполнениебедренной и пахово-подвздошной лимфаденэктомии. При заинтересованности лимфоузлов хирургический этап удаления рака вульвы дополняется послеоперационным облучением регионарных зон. При резектабельном раке вульвы на стадии III лечение начинают с радикальной вульвэктомии, двусторонней пахово-бедренно-подвздошной лимфаденэктомии с последующим дистанционным облучением всех заинтересованных зон.

Возможности хирургического лечения рака вульвы на стадии IV зависят от распространенности опухолевого поражения на соседние структуры. В ряде случаев выполняется радикальная вульвэктомия, удаление прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища, клетчатки, удаление матки (гистерэктомия) с аднексэктомией и дальнейшее облучение зон метастазирования. При нерезектабельном раке вульвы лечение начинают с проведения лучевой (химиолучевой) терапии, затем, по возможности, выполняют хирургический этап.

Прогноз

Последующий прогноз определяется исходной стадией рака вульвы и радикальностью проведенного лечения. Самое агрессивное течение имеет рак вульвы, локализующийся в области клитора, а также с инфильтративно-отечным типом роста; наиболее благоприятное – опухоли малых половых губ; промежуточное – рак больших половых губ.

Трехлетняя выживаемость при комбинированной терапии рака вульвы составляет в 63-70%, пятилетняя – 57-60%; при проведении только лучевой терапии – соответственно 50% и 30%.

Рак вульвы

Рак вульвы занимает четвёртое место и составляет приблизительно 5% всех злокачественных новообразований женского генитально тракта. Во всём мире ежегодно диагностируется 27000 новых случаев рака вульвы.

По гистологическому типу его можно разделить на два типа: эпителиальный (плоскоклеточный, аденокарцинома, включающая болезнь Паджета, базалиому и нейроэндокринный тип) и неэпителиальный (саркома, меланома).

Наиболее часто встречающимся, как и при раке шейки матки, является плоскоклеточный вариант эпителиального рака наружных половых органов, составляя 90% от общего числа. Чаще всего возникает у пациенток старшей возрастной группы, с самыми высокими показателями в возрасте от 65 до 85 лет и старше, как правило, на фоне хронических процессов, таких как склерозирующий лишай (lichen sclerosus) и вульварная дисплазия (VIN). Вторым по распространенности в группе плоскоклеточных раков является базалиома. Встречается у пациенток моложе, ассоциирован с ВПЧ (вирус папилломы человека), а это означает, что вакцинация девочек против ВПЧ в будущем поможет справиться не только с раком шейки матки, но и снизить заболеваемость раком вульвы.

Читайте также:
Стадии рака почки, резекция на 4 степени с метастазами, сколько живут после операции, прогнозы после удаления опухоли

Факторы риска

Возраст. Как уже выше отмечалось, рак вульвы поражает пациенток в среднем старше 65 лет и практически не встречается у молодой группы моложе 25 лет.

Склерозирующий лишай. Это хроническое воспалительное заболевание вульвы, ассоциированное с развитием рака. Точно механизм канцерогенеза не изучен, но в более чем 60% случаев злокачественных новообразований вульвы данный вид хронического воспаления имеет место.

ВПЧ. Речь идёт не о наличии ВПЧ-инфекции как таковой, а именно 16, 18 и 33 её типов.

Наследственность. Также в последние годы появились исследования, доказывающие наследственный характер ВПЧ ассоциированного рака вульвы вследствие полиморфизма генов, отвечающих за иммунный ответ, что препятствует адекватной защите организма от вируса.

К другим факторам риска можно отнести наличие у пациента ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, псориаз), а также курение.

Признаки заболевания

Рак наружных половых органов проявляется наличием опухоли (или опухолевидных разрастаний) с нарушением кожного покрова и появлением язв, иногда кровянистым или серозно-слизистым отделяемым с неприятным запахом. Данные жалобы порой носят длительный характер. Во время осмотра оценивается распространение процесса на область влагалища, мочеиспускательного канала и ануса. Паховую область следует пальпировать на предмет увеличения лимфатических узлов. В случае необходимости может быть взята биопсия опухоли под местной анестезией. Компьютерная томография или МРТ дают нам дополнительную информацию о состоянии паховых и тазовых лимфоузлов, а рентген грудной клетки – о наличии отдалённых метастазов. От полученных данных будет зависеть дальнейшее лечение.

Профилактика

Первичная профилактика – это вакцинация против ВПЧ, которая помогла бы снизить риск рака вульвы на 25%. Вторичная – это лечение предраковых состояний, таких как вульварная дисплазия (VIN) и склерозирующий лишай.

Лечение

Хирургическое

Основой лечения является хирургическое удаление первичной опухоли в сочетании с оценкой пахово-бедренных лимфатических узлов, которая выполняется через отдельные разрезы в паху. Проводится широкое иссечение первичной опухоли с целью достижения свободного края не менее 1 см, чтобы снизить риск локального рецидива. Радикальная вульвэктомия, ановульвэктомия и задняя экзентерация в настоящее время встречаются редко, но они по-прежнему играют роль в лечении опухолей больших размеров и мультифокальных поражений. Оценка пахово-бедренных лимфатических узлов проводится всегда, за исключением Ia стадии, где риск метастазов незначителен. Предпочтение отдаётся определению и удалению так называемых «сторожевых» лимфоузлов, что значительно снижает риски послеоперационных осложнений в сравнении с систематической лимфаденэктомией, но только у опухолей диаметром менее 4 см.

Лучевая терапия

Адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия применяется в случае подтверждения лимфогенного распространения процесса по данным гистологического исследования удаленных лимфоузлов и применяется на паховую и тазовую область. Также лучевая терапия оправдана, когда пределы иссечения считаются недостаточными.

Радикальная (без предшествующего хирургического удаления опухоли) лучевая терапия используется, когда хирургическое вмешательство не представляется возможным, и может сочетаться с химиотерапией.

Химиотерапия

Или комбинированная химиолучевая терапия используется для уменьшения размера опухоли, чтобы избежать обширного хирургического вмешательства.

Паллиативное лечение

Любой из вышеперечисленных методов может использоваться для симптоматического лечения запущенных форм или предотвращения рецидива заболевания.

Прогноз и наблюдение

5-летняя выживаемость пациенток с раком вульвы снижается соответственно стадии заболевания и если на первой и второй стадии это 79% и 59% соответственно, то на третьей и четвёртой – 43% и 13%.

Целью динамического наблюдения пациенток после проведенного лечения является своевременное выявление и предотвращение рецидива, что значительно повышает шансы на длительную ремиссию.

Меланома

Меланома, что это такое?

Меланоциты синтезируют пигменты, отвечающие за окрашивание кожи, цвет глаз, волос. Пигментированные образования, переполненные меланином, называются родинками и могут проявляться в течение всей жизни. Определенные причинные факторы экзогенного (от греч. «exo» — внешнего) и эндогенного («endo» — внутреннего) характера способны вызвать озлокачествление невусов. Вследствие этого, риску развития меланомы подвергаются участки тела, где имеются врожденные или приобретенные невусы: кожа, реже слизистые оболочки и сетчатка глаза. Измененные клетки способны бесконтрольно размножаться и расти, формируя опухоль, метастазируя. Чаще всего, среди доброкачественных «собратьев», обнаруживают одиночное злокачественное новообразование.

Клиническая картина разнообразна. Размеры, очертание, поверхность, пигментация, плотность опухоли варьируются в широких пределах. Любые изменения, происходящие с родинкой, должны насторожить.

Характерные черты

Опухоль меланома, развивающаяся из невуса, отличается продолжительным нарастанием изменений (вплоть до нескольких лет) и последующей агрессивной трансформацией (1-2 месяца). Ранняя самодиагностика и своевременный осмотр у специалиста помогут выявить симптомы меланомы:

  • Гладкая зеркальная поверхность, с исчезновением кожных борозд.
  • Увеличение размеров, рост по поверхности.
  • Неприятные ощущения в области родинки: зуд, покалывание, жжение.
  • Сухость, шелушение.
  • Изъязвление, кровотечение.
  • Признаки воспалительного процесса в области родинки и окружающих ее тканей.
  • Появление дочерних образований.

Внезапное появление подкожных уплотнений и узелков также может свидетельствовать о развивающемся заболевании.

Клиническая классификация. Виды меланомы

Меланома проявляется в различных формах, выделяют 3 основных типа:

  1. Поверхностно-распространенная.

Опухоль меланоцитарного происхождения. Наиболее часто встречающееся заболевание (от 70 до 75% случаев) среди людей европеоидной расы, среднего возраста. Сравнительно небольшая, сложной формы с неровными краями. Окрас неравномерный, рыже-бурый или бурый, с мелкими вкраплениями синюшного оттенка. Новообразование имеет тенденцию к дефекту ткани, сопровождающемуся выделениями (чаще кровянистыми). Рост возможен как по поверхности, так и вглубь. Переход к фазе вертикального роста может занимать месяцы и даже годы.

Как выглядит меланома на фото?

  1. Узловая.

Нодулярное (уменьшительное от лат. «nodus» — узел) образование встречается реже (14-30%). Наиболее агрессивная форма. Рак меланома характеризуется быстрым ростом (от 4 месяцев до 2 лет). Развивается на объективно неизмененной коже без видимых повреждений или из пигментного невуса. Рост вертикальный. Окрас равномерный, темно-синий или черный. В редких случаях подобная опухоль, имеющая сходство с узелком или папулой может быть не пигментированной.



  1. Злокачественное лентиго.

Заболеванию подвержены лица пожилого возраста (после 60 лет) и выявляется в 5-10% случаев. Открытые участки кожного покрова (лицо, шею, руки) захватывают узелки темно-синего, темно- или светло-коричневого цвета диаметром до 3мм. Медленный радиальный рост опухоли в верхних отделах кожи (20 лет и дольше до вертикальной инвазии в глубокие слои дермы) может захватывать волосяные фоликулы.

Читайте также:
Дисгерминома яичника: симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Первые признаки меланомы

Меланома – это приобретение клетками неблагоприятных признаков малигнизации (свойств озлокачествления), выраженное различными симптомами.

Для удобства запоминания признаков меланомы используют правило «ФИГАРО»:

Форма – вздутая над поверхностью;

Изменения – ускоренный рост;

Границы – ажурные, неправильные, изрезанные;

Асимметрия – отсутствие зеркальной схожести двух половинок образования;

Размер – критической величиной считается образование диаметром более, чем 6 мм;

Окраска – неравномерность цвета, включение беспорядочных пятен черного, синего, розового, красного цвета.

В широкой практике также популярен англоязычный вариант, суммирующий основные, наиболее типичные признаки – «правило ABCDE»:

Asymmetry – асимметричность, при которой, если провести воображаемую черту, делящую образование пополам, одна половина не будет похожа на другую.

Border irregularity – край неровный, фестончатый.

Color – цвет, отличный от других пигментных образований. Возможны вкрапления участков синего, белого, красного цветов.

Diameter – диаметр. Любое образование более 6 мм требует дополнительного наблюдения.

Evolution – изменчивость, развитие: плотности, структуры, размера.

Без специальных исследований сложно определить тип невуса, но вовремя замеченные изменения в характере пятна помогут обнаружить озлокачествление.

Диагностика

  1. Визуальный метод. Осмотр кожных покровов, с использованием «правила злокачественности».
  2. Физический метод. Пальпация доступных групп лимфоузлов.
  3. Дерматоскопия. Оптическое неинвазивное поверхностное исследование эпидермиса при помощи специальных приборов, дающих 10-40-кратное увеличение.
  4. Сиаскопия. Аппаратный спектрофотометрический анализ, заключающийся в интракутантном (глубинном) сканировании образования.

  1. Рентген.
  2. УЗИ внутренних органов и регионарных лимфоузлов.
  3. Цитологическое исследование
  4. Биопсия. Возможен как забор образования целиком, так и его части (эксцизионная или инцизионная).

Стадии меланомы

Опухоль имеет несколько стадий развития.

  • При нулевой и первой – клетки опухоли располагаются во внешнем слое дермы (локально);
  • На второй и третьей – развитие изъязвлений в поражении, распространением на ближайшие лимфоузлы (локально-регионально);
  • На четвертой – поражение лимфоузлов, органов, других участков кожи человека (отдаленное метастазирование).

Лечение

  • Лечение локальных местных повреждений состоит в своевременном выявлении и хирургическом вмешательстве. Удаление чаще всего проводится под инфильтрационной анестезией. Для иссечения образований большого размера возможно применение общего обезболивания. Помимо злокачественных образований, существует ряд предмеланомных заболеваний, в которых показан хирургический метод.
  • Локально-регионарные повреждения. Лечение включает в себя иссечение с увеличенным захватом площади и лимфодиссекцию пораженных лимфатических узлов. Разновидности нерезектабельных, транзиторно метастазирующих опухолей подвергают изолированной регионарной химиоперфузии. В определенных случаях отлично зарекомендовал себя комбинированный подход, с проведением дополнительной терапии, стимулирующей иммунитет.
  • Лечение отдаленных метастазов выполняется монорежимной химиотерапией. Определенные виды мутаций подвергаются воздействию прицельных таргетных препаратов.

Меланома. Прогноз выживаемости

Толщина новообразования, глубина инвазии, локализация, наличие изъязвлений и радикальность вмешательства при лечении болезни имеет важное прогностическое значение.

Радикальное воздействие на поверхностные меланомы обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 95 процентах заболеваемости. Опухоль с поражением лимфатических узлов снижает этот процент до 40.

Противопоказания

Принадлежность человека к светочувствительному фототипу, большое количество невусов, атипичные родинки, наличие наследственной предрасположенности, иммунных и эндокринных нарушений – дополнительные факторы в пользу внимательного отношения к кожным новообразованиям. Противопоказано:

  • Травматизация
  • Самодеятельное удаление родинок
  • Длительное пребывание под УФ-излучением без средств защиты кожи

Лечение после операции

При локальных стадиях наблюдение проводится в течение 5 лет. 10 лет – при других формах. Этот срок считается достаточным для обнаружения появления рецидива заболевания. Пациент инструктируется о применении соответствующих средств защиты от УФ лучей, в условиях естественного и искусственного излучения.

Авторская публикация:
ГАФТОН ИВАН ГЕОРГИЕВИЧ
врач-онколог
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

Фотографии из личного архива:
РАДЖАБОВА ЗАМИРА АХМЕДОВНА
врач-онколог, заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Что вам необходимо сделать

  1. Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.
  2. Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте, Instagram, Facebook, YouTube и Одноклассники.
  3. Если вам понравилась статья:
    • оставьте комментарий ниже;
    • поделитесь в социальных сетях через удобные кнопки:

Публикации по теме:

  • Рак и предраковые заболевания: когда стоит обратиться к гастроэнтерологу?
  • Лекарственная противоопухолевая терапия: химиотерапия
  • Химиоперфузия
  • «Второе мнение»: мировая практика в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова
  • Химиотерапия «сажает» печень?

Здравствуйте, скажите как долго будет длится таргет терапия? В 01.04.15г. диагноз меланома 1А стадия, широкое иссечение (после операции лечение не проводилось). В 09.04.21г. метостаз в один аксилярный лимфоузел, лечение ЛАЕ. ПЭТ КТ показало все чисто (делали через 2 мес. после операции)

Рак вульвы — особенности патологии и методы ее лечения

Рак вульвы относится к числу относительно редких онкозаболеваний, встречающихся у 2-3 женщин из 100000. Патологический процесс развивается на женских половых органах — клиторе, половых губах (малых и больших), преддверии влагалища.

Особенности рака вульвы

Раковая опухоль вульвы чаще всего поражает внутреннюю сторону больших и малых половых губ, но может возникать и на других участках вульвы. Болезнь развивается медленно, начинается с появления аномальных клеток, способных переродиться в раковые.

Опухоль вульвы отличается длинным периодом развития. Аномальные образования выявляются при визуальном осмотре у гинеколога, а наличие атипичных клеток удается определить при помощи цитологического анализа.

Внимание! При условии, что женщина посещает гинеколога, как минимум, 1 раз в год, можно вовремя обнаружить проблему, пройти лечение, чтобы избежать превращения небольшого патологического очага в рак.

Почти половина всех эпизодов новообразований в области вульвы (48%) спровоцированы папилломавирусом. Провокаторами рака становятся и другие факторы:

  • вирус иммунодефицита человека;
  • атрофические и склеротические изменения;
  • частые воспаления в области гениталий;
  • кондиломы;
  • лейкоплакия.
Читайте также:
Стадии рака почки, резекция на 4 степени с метастазами, сколько живут после операции, прогнозы после удаления опухоли

Эти состояния вызывают постоянный зуд, повреждение целостности слизистой и кожи вульвы, которые долго не заживают и перерождаются в рак.

Высок риск появления рака вульвы после наступления климакса, а также у тех, кто имеет неблагоприятную наследственность и злоупотребляет табаком.

По морфологическому строению новообразование бывает:

  • плоскоклеточным
  • базалоидным;
  • верукозным.

Большинство злокачественных новообразований у женщин представлено вульварной плоскоклеточной аденокарциномой (около 90% случаев) и меланомой вульвы.

Особенностью злокачественной опухоли является то, что она быстро дает метастазы. Вокруг вульвы расположено множество кровеносных и лимфатических сосудов, в которые попадают патологические клетки и переносятся к другим частям тела. Врачи хорошо знают, как выглядят очаги, из которых развивается опухоль, или новообразование на ранних стадиях. Но игнорирование женщинами регулярных осмотров приводит к тому, что очень часто патология диагностируется уже на последних (3-4) стадиях. Тогда процесс уже происходит за пределами вульвы.

Симптомы и признаки рака вульвы

Болезнь долго протекает без ярко выраженных симптомов. Когда женщина начинает испытывать дискомфорт, онкологический процесс уже находится в разгаре.

Заподозрить опухоль вульвы удается по таким симптомам:

  • зуд и жжение;
  • болезненные ощущения внизу живота во время занятий сексом;
  • новообразования на поверхности вульвы (ранки, узелки, родинки), меняющие свои формы и размеры;
  • более светлая окраска некоторых участков вульвы;
  • необычные выделения — с неприятным запахом, кровянистыми вкраплениями (менструального цикла);
  • увеличение лимфоузлов в паховой области.

На поздних стадиях опухоль может спровоцировать дисфункцию других органов. Страдает кишечник, мочевой пузырь. Рак сопровождается болями в костях, быстрой утомляемостью, физическим истощением.

Стадии развития рака вульвы

Рак развивается в несколько стадий:

  • 0 (преинвазивная) — опухоль находится на поверхности органа, не распространяется вглубь тканей;
  • I — новообразование в пределах вульвы или промежности, не распространяется на лимфоузлы и другие органы. Врачи выделяют 2 этапа первой стадии. Этап А — размер опухоли не более 2 см, она распространяется вглубь тканей вульвы до 1 мм. Этап В — опухоль на поверхности имеет размер более 2 см, глубина проникновения в ткани более 1 мм;
  • II — патологический очаг перешел на смежные ткани (матку, влагалище, анус), но не затронул лимфоузлы;
  • III — патология распространяется на лимфоузлы вблизи вульвы;
  • IV — метастазы обнаруживаются в отдаленных органах.

Диагностика при раке вульвы

Гинекологический осмотр — метод первичной диагностики.

При подозрении на патологию врач проводит забор небольшого образца ткани из пораженного участка и отправляет его на биопсию. Анализ показывает наличие или отсутствие в биоматериале аномальных клеток.

Если у женщины выявляют опухоль крупного размера, есть подозрение, что она вышла за границы основного очага, то назначаются другие диагностические процедуры:

  • магнитно-резонансная томография — проводится сканирование тазовой области для определения размеров первичного очага и выявления метастазов;
  • компьютерная томография — обследуется грудная клетка, брюшная полость с целью обнаружения патологических очагов в органах;
  • позитронно-эмиссионная томография — назначают для обнаружения метастазов в органах, расположенных вдалеке от первичного очага;
  • эндоскопия — исследуют мочевой пузырь, прямую кишку на предмет раковых очагов.

План лечения составляется по результатам диагностики.

Терапевтические методы

Главным методом метод лечения при плоскоклеточном раке вульвы является хирургический. То, насколько масштабным будет вмешательство, определяется стадией онкологического процесса, размером и другими особенностями опухоли.

Традиционно используются несколько типов операций:

  • лазерное удаление — сфокусированный поток света выжигает патологические клетки в проблемном участке. Применяется эта операция исключительно при предраковых состояниях;
  • локальная резекция — удаляется опухоль и близлежащие ткани, чтобы удалить все аномальные клетки;
  • иссечение вульвы и прилегающих тканей (проводится полное или фрагментарное удаление);
  • удаление лимфоузлов — во время операции убирают только те узлы, которые отводят жидкость от опухоли, или всех лимфоузлов, расположенных вблизи вульвы.

Радикальные операции сопровождаются большим количеством осложнений и снижением качества жизни.

Чтобы уменьшить травматичность лечения и свести к минимуму количество осложнений применяется комбинация нескольких терапевтических методов. Например, химио- и лучевая терапия, проведенная на дооперационном этапе, способствует уменьшению размера опухоли и объема хирургического вмешательства при местно-распространенной форме патологии.

Метод внутриартериальной химиотерапии при раке вульвы введение химиопрепаратов в артерию, расположенную максимально близко к раковому очагу. Этот способ борьбы с новообразованием применяют на дооперационном этапе, а также после операции в случае возникновения рецидива.

Химиотерапия при раке вульвы с внутриартериальным введением противоракового препарата имеет преимущества по сравнению с традиционным лечением цитостатиками:

  • короткий срок пребывания в стационаре (1 день);
  • операция без общего наркоза, под местной анестезией;
  • введение препарата через 3-мм разрез;
  • максимальная концентрация противоракового препарата именно в месте опухоли (при традиционном внутривенном введении такого эффекта не удается добиться);
  • меньшее количество побочных эффектов (в системный кровоток попадает меньше лекарства, чем при системном воздействии).

Лечение рака вульвы по методу внутриартериальной химиотерапии позволяет значительно улучшить качество жизни.

По окончании курса лечения женщина должна являться на плановые осмотры к гинекологу, а также самостоятельно каждый месяц проводить осмотр вульвы. Как это делать, должен объяснить врач.

Важно отказаться от вредных привычек — курения, употребления алкоголя, уделять внимание посильным физическим нагрузками, сбалансировано питаться, не забывать о полноценном отдыхе.

Филиалы и отделения, где лечат рак вульвы

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: