Шкала Deauville при ПЭТ: что значит, для чего нужна, оценка эффективности лечения

Использование позитронно-эмиссионной томографии в онкогематологии Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мухортова О.В., Асланиди И.П., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Катунина Т.А.

Текст научной работы на тему «Использование позитронно-эмиссионной томографии в онкогематологии»

Таблица 1. Программы комбинированной химиолучевой терапии при лимфоме Ходжкина

Статус опухоли Программа

Ранние стадии,благоприятный прогноз 2-4 цикла AVBD + IFRT(INRT) 30-36 Гр

Ранние стадии, неблагоприятный прогноз 4-6 циклов AVBD + IFRT(INRT) 30-36 Гр

Распространенные стадии 6-8 циклов BEACOPP + IFRT(INRT) 30-36 Гр

так и в NCCN (версия 2.2015) предлагается планировать лучевое воздействие с учетом результатов МРТ или ПЭТ-КТ в объеме ISRT. Используется методика конформного или интенсивно модулированного воздействия. СОД на опухоль составляет 30—36 Гр. Допускается превышать дозу консолидирующего лечения только при положительных значениях ПЭТ в зонах накопления радиофармпрепарата (3—4 балла по шкале Deauville).

Претерпели изменения как схемы химиотерапии, так и варианты комбинированного химиолучевого лечения в ведущих клиниках Европы (табл. 1).

Общая 5-летняя выживаемость вне зависимости от стадии достигает 90 %. Количество больных, получающих современное лучевое лечение как в РФ, так и других странах, увеличивается. Например, число больных с лимфомой Ходжкина, получающих лечение с использованием самых передовых технологий — протонной и IMRT, выросло, по данным национальной онкологической базы США, c 1998 по 2011 г. c 3,1 до 19,1 %, а их 5-летняя общая выживаемость увеличилась с 89,9 до 94,7 %. Число осложнений и вторичных опухолей при использовании современных технологий и объемов лучевого лечения сокращается. Изучение базы данных канцер-регистра University of British Columbia показало, что современные технологии и использование объема лучевой терапии от INRT до IFRT у женщин моложе 50 лет с лимфомой Ходжкина не увеличивают риск рака молочной железы в течение 30 лет. Сравнение дозиметрических параметров различных современных методик лучевой терапии (30 Гр, 15 фракций) ранних стадий лимфомы Ходжкина с поражением лимфатических узлов средостения (3D CRT, VIMAT, томотерапия) показало, что средние дозы на

легкое составили 6,6 Гр, на сердце — 5,1 Гр, на молочную железу — 1 Гр. Это позволяет полностью избежать лучевых повреждений нормальных тканей (C. Fianola et al., 2010).

Однако исследования, изучающие влияние современной лучевой терапии на эффективность комбинированного химиолучевого лечения в зависимости от объема облучения, величины дозы 20—30 Гр, а также оценка отрицательных ее последствий практически отсутствуют. С другой стороны, инициировано огромное число исследований, в которых ведется поиск пациентов, не нуждающихся в лучевой терапии. В них часто делаются поспешные выводы при непродолжительных сроках наблюдения.

Лучевая терапия — важный консолидирующий компонент программного комбинированного химиолучевого лечения у подавляющего числа больных лимфомой Ходжкина и значительного числа больных неходжкинскими лимфомами. При некоторых вариантах онкогематологи-ческих заболеваний лучевая терапия используется как самостоятельный метод лечения.

Радиолог-онколог должен получать все данные о пациенте до химиотерапии для правильного планирования лучевого лечения.

Необходимо строгое соблюдение последовательности, срока и объема выполнения лучевого воздействия согласно последним данным доказательной медицины.

Переход к высоким технологиям лучевой терапии увеличивает противоопухолевую эффективность и уменьшает вероятность появления ранних и поздних отрицательных последствий лечения.

Локализация опухоли в средостении или рядом с критическими органами требует использования передовых технологий лучевой терапии — 3D-планирования с включением ПЭТ-КТ и проведение 3D CRT или IMRT.

Необходимы сравнительные рандомизированные клинические исследования с целью изучить влияние различных современных технологий (3D CRT, IMRT, VIMAT), объемов (IFRT, ISRT, INRT) и СОД лучевой терапии на эффективность комплексного лечения, частоту и выраженность ранних и поздних нежелательных реакций при лимфоме Ходжкина и неходжкинских лимфомах.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОИ ТОМОГРАФИИ В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ

О.В. Мухортова, д-р мед. наук, И.П. Асланиди, д-р мед. наук, Е.П. Деревянко, канд. хим. наук, И.В. Екаева, канд. хим. наук, Т.А. Катунина

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Ленинский пр-т, д. 8, Москва, Российская Федерация, 119049

Получено: 2 ноября 2015 г. Принято в печать: 24 декабря 2015 г.

USE OF POSITRON-EMISSION TOMOGRAPHY IN ONCOHEMATOLOGY

O.V. Mukhortova, DSci, I.P. Aslanidi, DSci, E.P. Derevyanko, PhD, I.V. Ekaeva, PhD, T.A. Katunina

A.N. Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, 8 Leninskii pr-t, Moscow, Russian Federation, 119049

Received: November 2, 2015 Accepted: December 24, 2015

За последние годы позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), стала неотъемлемой частью диагностического алгоритма при онкогематологических заболеваниях. Наиболее ши-

рокое применение метод нашел у больных с лимфомами, активно накапливающими ‘Т-фтордезоксиглюкозу (‘Т-ФДГ) — основной препарат, используемый в клинической ПЭТ-диагностике. Большая интенсивность накопления

^F-ФДГ в опухоли до начала лечения обеспечивает высокую точность результатов ПЭТ-КТ при использовании метода на различных этапах обследования пациентов.

Стабильно активным накоплением ‘Т-ФДГ характеризуется лимфома Ходжкина, а также наиболее часто встречающиеся агрессивные неходжкинские B- и T-клеточные лимфомы (диффузная В-крупноклеточная, первичная медиастинальная В-крупноклеточная, из клеток мантии, Беркитта, ангиоиммунобластная Т-кле-точная, анапластическая, NK/Т-клеточная назальный тип, фолликулярная III—IV типа и др.). Большинство индолентных лимфом (маргинальной зоны с поражением селезенки, MALT, лимфоцитарная/хроническая лим-фобластная, фолликулярная I —II типов и др.), а также первичные кожные лимфомы накапливают ‘Т-ФДГ слабо. Кроме того, при этих лимфомах в пределах одного иммуноморфологического варианта опухоли возможна большая вариабельность в уровне накопления препарата — от высокого до низкого. Следует также помнить об ограничении возможности использования ПЭТ-КТ при поражении органов, которые накапливают ‘Т-ФДГ в физиологических условиях, — это головной мозг, лим-фоидное кольцо носо- и ротоглотки, слюнные железы, желудок, кишечник, почки, мочевой пузырь [1, 2].

Таким образом, в рутинной клинической практике ПЭТ-КТ следует использовать только у больных первой группы (с лимфомой Ходжкина и агрессивными неход-жкинскими лимфомами), тогда как при других лимфомах в большинстве случаев применяются традиционные методы диагностики [3, 4].

В соответствии с последней редакцией Международных рекомендаций по стадированию и оценке эффективности лечения лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом (Lugano, 2014 г.) ПЭТ-КТ применяется на следующих этапах:

Читайте также:
ЭКО и рак: взаимосвязь, может ли процедура спровоцировать появление злокачественной опухоли

1) до начала лечения с целью более точного ста-дирования и оценки исходных метаболических характеристик опухоли у конкретного пациента, которые определяют возможность эффективного применения метода на последующих этапах. Кроме того, исходные ПЭТ-данные имеют большое значение для повышения точности оценки эффективности лечения, а также для определения объема лучевой терапии (размера полей облучения и их количества);

2) перед 3-м циклом противоопухолевого лечения промежуточное обследование. В рутинной практике используется для раннего выявления химиорезистентности, в научных протоколах — для определения (выделения) прогностически благоприятной группы больных с возможной последующей деэскалацией терапии;

3) после завершения первичной программной терапии для оценки ее эффективности;

4) при рецидивах заболевания до начала терапии с последующим рестадированием;

5) после завершения противорецидивного лечения для оценки его эффективности;

6) в период отбора пациентов на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток и прогноза ее эффективности [5—11].

Для обеспечения максимальной достоверности результатов ПЭТ-КТ следует соблюдать сроки ее выпол-

нения: не ранее чем через 2, а лучше — через 3 нед. после завершения химиотерапии и не ранее чем через 3 мес. после завершения лучевой терапии [6]. Кроме того, необходимо отметить, что при планировании ПЭТ-КТ следует исключать из диагностики изолированное выполнение КТ. Это позволит избежать дублирования исследований и снизить лучевую нагрузку на пациента.

К настоящему времени у больных лимфомой Ходжкина и агрессивными неходжкинскими лимфомами выполнение ПЭТ-КТ до начала лечения для более точного стадирования и после его завершения для определения полноты ремиссии признано «золотым стандартом» обследования и должно, при наличии возможности, проводиться в рутинной практике всем больным. Использование результатов ПЭТ-КТ на других этапах лечения лимфом находится в процессе научных разработок [6, 10, 11].

Общепризнанной считается высокая точность результатов ПЭТ-КТ при оценке эффективности лечения лимфом. Данные ПЭТ оцениваются визуально по 5-балльной шкале Deauville [6]. Интенсивность накопления ^-ФДГ в патологическом очаге сравнивается с интенсивностью накопления препарата в неизмененных отделах средостения или в правой доле печени:

• 1 балл — отсутствие накопления препарата в определяемом ранее патологическом очаге;

• 2 балла — накопление препарата в патологическом очаге не превышает по интенсивности накопление его в неизмененных отделах средостения;

• 3 балла — накопление препарата в патологическом очаге выше, чем в средостении, но не превышает накопление его в правой доле печени;

• 4 балла — накопление препарата в патологическом очаге несколько выше, чем в печени;

• 5 баллов — накопление препарата в патологическом очаге значительно выше, чем в печени, или диагностируется появление новых патологических очагов, связанных с заболеванием. Необходимо помнить, что интерпретация результатов

ПЭТ по шкале Deauville проводится только с учетом клинических и исходных ПЭТ-данных, а также этапа лечения. При использовании метода в рутинной клинической практике результаты 1, 2 и 3 балла по шкале Deauville, полученные как в процессе лечения, так и после его завершения, считаются ПЭТ-отрицательными, свидетельствующими о полном метаболическом ответе на лечение, и приравниваются к полной ремиссии заболевания независимо от наличия или отсутствия резидуальной опухолевой массы. При использовании риск-адаптированной стратегии лечения у больных, включенных в научные протоколы, при анализе промежуточной ПЭТ (перед 3-м циклом полихимиотерапии [ПХТ]) ПЭТ-отрицательными считаются только результаты 1 и 2 балла по шкале Deauville, тогда как результаты 3, 4 и 5 баллов расцениваются как ПЭТ-положительные. Такой порог деления обеспечивает высокую точность выявления прогностически благоприятной (ПЭТ-отрицательной) группы больных, у которых возможна в рамках проводимых научных протоколов деэскалация лечения.

Показатели 4 и 5 баллов трактуются по-разному в зависимости от этапа лечения и динамики полученных результатов в сравнении с исходными ПЭТ-данными. При проведении ПЭТ в процессе ПХТ 4 балла с уменьшением

интенсивности накопления ^-ФДГ в патологическом очаге по сравнению с исходными данными характеризуют наличие чувствительности к проводимому противоопухолевому лечению. Подобный результат, полученный после завершения лечения (ПХТ или химиолучевого), свидетельствует о наличии резидуальной активности опухоли и характеризует частичный метаболический ответ. При проведении ПЭТ в процессе ПХТ 5 баллов с уменьшением интенсивности накопления ^-ФДГ в патологическом очаге в сравнении с исходными данными характеризуют низкую чувствительность к проводимой химиотерапии, а после завершения лечения говорят о наличии активной опухоли и неэффективности лечения. Результаты 4 и 5 баллов с увеличением интенсивности накопления по сравнению с исходными данными или с появлением новых очагов всегда (независимо от этапа лечения) свидетельствуют о неэффективности терапии и прогрессировании заболевания [5—6].

Однако необходимо помнить о возможности получения ложноположительных результатов ПЭТ, особенно у пациентов после интенсивной ПХТ, связанных с наличием воспалительных и инфекционных процессов, а также после проведения иммунотерапии. С связи с этим одиночные ПЭТ-положительные очаги, наличие которых диктует необходимость интенсификации лечения, должны быть верифицированы иммуноморфологически.

Возможности применения ПЭТ при других онкоге-матологических заболеваниях изучены меньше, чем при лимфомах. Тем не менее метод все шире используется при множественной миеломе. Первые данные свидетельствуют о том, что ПЭТ с ^-ФДГ у первичных (до лечения) больных миеломой имеет высокую чувствительность при диагностике как костных, так и внекостных очагов поражения и существенно превосходит по точности результаты традиционных методов диагностики. Уровень накопления ^-ФДГ в очаге поражения имеет прогностическое значение. Интенсивное накопление ^-ФДГ ассоциируется с агрессивным течением множественной миеломы и неблагоприятным прогнозом. В настоящее время уже совершено ясно, что результаты рентгенографии и КТ не являются более «золотым стандартом» в оценке костных очагов и что данные ПЭТ имеют более высокую информативность. При оценке эффективности лечения результаты ПЭТ рекомендуется использовать в комплексе с лабораторными данными. Исчезновение метаболической активности в зонах очагов поражения свидетельствует об эффективном лечении. В отдельных первых исследованиях ПЭТ-отрицательные результаты, полученные перед аутотрансплантацией гемо-поэтических стволовых клеток, ассоциируются с хорошим прогнозом, тогда как ПЭТ-положительные — с низкой бессобытийной выживаемостью [12—14].

Перспективы развития ПЭТ диагностики в онкогема-тологии связаны с:

• синтезом новых высокоспецифичных препаратов, например ^-фтортимидина для оценки пролифе-ративной активности опухоли;

• изучением метаболических характеристик опухоли, например исходного метаболического ее объема как биомаркера прогноза заболевания;

Читайте также:
Жировик у ребенка (липома): что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

• анализом возможности комбинированного использования результатов ПЭТ с данными других методов диагностики для ранней и максимально точной оценки прогноза гематологических заболеваний, например сочетанная оценка результатов промежуточной ПЭТ и биологического профиля опухоли у больных лимфомами;

• развитием новых гибридных технологий, в частности ПЭТ-МРТ, открывающих новые горизонты для использования метода [15].

1. Kostakoglu L, Cheson BD. State-of-the-art research on “lymphomas: role of molecular imaging for staging, prognostic evaluation, and treatment response”. Front Oncol. 2013;3:212. doi: 10.3389/fonc.2013.00212.

2. Meignan M, Hutchings M, Schwartz L. Imaging in Lymphoma: The Key Role of Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography. The Oncologist. 2015;20:890-5. doi: 10.1634/theoncologist.2015-0036.

3. Omur O, Baran Y, Oral A, et al. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose PET-CT for extranodal staging of non-Hodgkin and Hodgkin lymphoma. Diagn Interv Radiol. 2014;10:185-92. doi: 10.5152/dir.2013.13174.

4. Barrington SF, Mikhaeel NG. When should FDG-PET be used in the modern management of lymphoma? Br J Haematol. 2014;164:315-28. doi: 10.1111/bjh.12601.

5. Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of Imaging in the Staging and Response Assessment of Lymphoma: Consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014;32:3048-58. doi: 10.1200/jco.2013.53.5229.

6. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Recommendations for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma: The Lugano Classification. J Clin Oncol. 2014;32:3059-67. doi: 10.1200/jco.2013.54.8800.

7. Cheng G, Alavi A. Value of 18F-FDG PET versus iliac biopsy in the initial evaluation of bone marrow infiltration in the case of Hodgkin’s disease: a meta-analysis. Nucl Med Commun. 2013;34(1):25-31. doi: 10.1097/ mnm.0b013e32835afc19.

8. Chen YK, Yeh CL, Tsui CC, et al. F-18 FDG PET for evaluation of bone marrow involvement in non-Hodgkin lymphoma: A meta-analysis. Clin Nucl Med. 2011;36:553-9. doi: 10.1097/rlu.0b013e318217aeff.

9. Hutchings M. FDG-PET response-adapted therapy: is 18F-fluorodeoxy-glucose positron emission tomography a safe predictor for a change of therapy? Hematol Oncol Clin North Am. 2014;28(1):87-103. doi: 10.1016/j. hoc.2013.10.008.

10. Gallamini A, Barringtom S, Biggi A, et al. The predictive role of interim positron emission tomography for Hodgkin lymphoma treatment outcome is confirmed using the interpretation criteria of the Deauville five-point scale. Haematol. 2014;99(6):1107-13. doi: 10.3324/haematol.2013.103218.

11. Moskowitz AJ, Schoder H, Yahalom J, et al. PET-adapted sequential salvage therapy with brentuximab vedotin followed by augmented ifosamide, carboplatin, and etoposide for patients with relapsed and refractory Hodgkin’s lymphoma: a non-randomised, open-label, single-centre, phase 2 study. Lancet Oncol. 2015;16:284-92. doi: 10.1016/s1470-2045(15)70013-6.

12. Haznedar R, Aki SZ, Akdemir OU, et al. Value of 18F-fluorodeoxyglucose uptake in positron emission tomography/computed tomography in predicting survival in multiple myeloma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011;38:1046-53. doi: 10.1007/s00259-011-1738-8.

13. Zamagni E, Nanni C, Tacchetti P, et al. Positron emission tomography with computed tomography-based diagnosis of massive extramedullary progression in a patient with high-risk multiple myeloma. Clin Lymph Myel Leuk. 2014;14(3):e101-4. doi: 10.1016/j.clml.2013.12.014.

14. Lee E, Lee H, Lee SJ, et al. Baseline F-18 FDG PET uptake of bone marrow as a survival predictor in patients with multiple myeloma. Clin Lymph Myel Leuk. 2015;15(Suppl. 3):e114-5. doi: 10.1016/j.clml.2015.07.295.

15. Meignan M. FDG-PET as a biomarker in lymphoma: from qualitative to quantitative analysis. Hematol Oncol. 2015;33:38-41. doi: 10.1002/hon.2214.

ПЭТ/КТ в диагностике лимфом

Лимфомы – злокачественные новообразования, исходящие из элементов лимфатических узлов (нодулярная форма) или лимфатической ткани вне их. Они составляют 5% от всех онкологических патологий. Своевременная диагностика лимфом очень важна не только в связи с высокой распространенностью – заболевание часто встречается у детей и взрослых от 3 до 40 лет, долгое время протекает без выраженных симптомов.

Виды, симптомы и локализация лимфом

Лимфомы разделяют на две большие группы: лимфома Ходжкина (около 60% от всех случаев) и неходжкинские лимфомы, которые являются более агрессивными, прогноз при них хуже. По степени злокачественности неходжкинские лимфомы разделяют на низкую, среднюю и высокую. Одним из самых злокачественных видов болезни является лимфома Беркитта, исходящая из B-лимфоцитов.

Заболевание может развиваться в любом органе или ткани, где есть лимфоидные клетки. В норме они находятся в лимфоузлах, миндалинах, вилочковой железе, селезенке, фолликулах тонкого кишечника, а также в экстралимфатических органах, не относящихся к лимфатической системе: головном, спинном и костном мозге, легких, матке, яичниках и яичках, почках, печени, желудке, толстом кишечнике, коже и костях.

На первой-второй стадии заболевания наблюдается ограниченное поражение лимфоузлов или одного экстралимфатического органа по одну сторону диафрагмы – мышечной перегородки между брюшной и грудной полостями. Как правило, самым первым симптомом лимфомы является увеличение лимфатических узлов. Биопсия пораженного лимфоузла и анализ на гистологию позволяют установить правильный диагноз.

На третьей-четвертой стадии выявляется поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы и/или нескольких экстралимфатических органов. Пациент жалуется на симптомы, характерные для большинства онкологических болезней: апатию, усталость, похудение, а также на симптомы, связанные с поражением конкретного органа.

Для выбора адекватной терапии при лимфомах важно:

  • комплексное обследование до начала терапии: определение вида, степени злокачественности и стадии болезни у пациента с поставленным диагнозом;
  • своевременно контролировать эффективность терапии: на промежуточных этапах между курсами для определения эффективности выбранной схемы и своевременной корректировки плана лечения, а также после полного курса для определения риска рецидива или подтверждения ремиссии заболевания.

Наиболее информативным методом определения стадии и агрессивности заболевания является ПЭТ/КТ. КТ и МРТ также используют для диагностики, но с их помощью сложно отличить злокачественный процесс от доброкачественных изменений, а оценка распространенности процесса занимает больше времени, чем при ПЭТ/КТ.

Позитронно-эмиссионная томография позволяет провести анализ метаболических процессов в клетках. Злокачественные опухоли поглощают питательные вещества интенсивнее обычных, это значит, что они накапливают больше радиофармпрепарата и хорошо видны на снимках как участки яркого свечения. КТ и МРТ показывают только структурные изменения органов, объективно оценить функциональное состояние клеток этими методами невозможно.

Читайте также:
Миксома сердца: что это, список симптомов, множественная форма полостей, причины, лечение, профилактика

ПЭТ/КТ всего тела у пациентов с лимфомами

Для обследования пациентов с лимфомами применяют ПЭТ/КТ всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой. Этот радиопрепарат распространяется по всем органам и тканям. За одно исследование врач получает изображение всех анатомических областей. Для достижения такого охвата при диагностическом КТ нужен анализ серии исследований различных областей тела, что увеличивает лучевую нагрузку на пациента.

ПЭТ/КТ при лимфомах применяют в следующих случаях:

  • определение стадии опухолевого процесса и степени его распространенности;
  • анализ эффективности лечения, в том числе на ранних этапах;
  • уточнение прогноза заболевания;
  • планирование лучевой терапии;
  • определение лучшего участка для биопсии;
  • диагностика рецидивов болезни.

По различным данным чувствительность ПЭТ/КТ диагностики может достигать 100% при диффузной В-крупноклеточной лимфоме, 98% при лимфоме Ходжкина и фолликулярной лимфоме, 67% при формах, поражающих зону мантии, 95% при миеломной болезни. Обследование наиболее результативно в случаях, когда клетки лимфомы характеризуются повышенной активностью, то есть при болезни Ходжкина и неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности.

Первичная диагностика и определение стадии лимфом

В настоящее время лимфомы, особенно лимфома Ходжкина, относятся к злокачественным заболеваниям с хорошим прогнозом. После гистологической верификации диагноза нужно точно определить стадию и степень злокачественности заболевания. Для правильного выбора схемы химиотерапии надо знать, насколько опухоль распространилась по телу и лимфоузлам, а для назначения радиотерапии важно точное местоположение опухоли.

ПЭТ/КТ позволяет выявить злокачественные опухоли от 6 мм в диаметре и точно измерить метаболический размер очага.

Часто первичная диагностика проводится с помощью рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ, а схема лечения подбирается на основе количества и размера выявленных очагов. Вокруг злокачественных опухолей по мере ответа на лечение часто образуется соединительная ткань или происходит некроз опухолевых тканей из-за нарушения кровообращения. Такие процессы становятся причиной ошибок при анализе размеров очага – он кажется больше, чем есть на самом деле. Также КТ и МРТ могут пропустить новообразования в случаях, когда патологический процесс происходит на клеточном уровне, и структура органа или лимфоузла визуально не изменяется.

ПЭТ/КТ позволяет выявить злокачественные опухоли от 6 мм в диаметре и точно измерить метаболический размер очага. На снимке видны активные злокачественные клетки, а соединительная ткань почти не отличается от здоровых участков, так как не поглощает радиофармпрепарат.

ПЭТ/КТ для анализа эффективности лечения

Для анализа эффективности лечения лимфомы важно оценить скорость реакции опухоли на терапию. Если количество активных клеток в очагах снижается до минимума или они исчезают полностью – это считается полным метаболическим ответом. У пациентов с таким ответом в короткие сроки (после 2-3 курса) наблюдаются более длительные ремиссии. В противном случае, когда число активных клеток не уменьшается или растет – пациенту требуется коррекция схемы лечения.

С помощью КТ или МРТ сложно подтвердить или опровергнуть достижение ремиссии, в 30-60% случаев устанавливают неверный диагноз. Дело в том, что на месте опухолевого очага у ряда пациентов остается соединительная ткань, лимфоузлы могут замещаться ей полностью (фиброз). Участки фиброза при КТ или МРТ исследовании видны как структурное изменение органа. Только позитронно-эмиссионная томография помогает увидеть, остались ли в таких очагах активные злокачественные клетки.

В результате ПЭТ/КТ позволяет повысить эффективность лечения и улучшить прогноз:

  • своевременный перевод пациентов, опухоль которых не реагирует на лечение, на высокодозную химиотерапию или назначение им лучевой терапии повышает шансы на выживание;
  • снижение интенсивности терапии, отказ от высоких доз химиопрепаратов или лучевого лечения у пациентов с ремиссией уменьшает риск осложнений и увеличивает выживаемость в долгосрочной перспективе.

Цены на ПЭТ/КТ исследование в Москве

Цены на позитронно-эмиссионную томографию в Москве зависят от вида исследования. Стоимость вы можете уточнить по телефону круглосуточной информационно-справочной службы или посмотреть в прайс-листе.

Федеральная сеть центров ядерной медицины «ПЭТ-Технолоджи» оказывает пациентам диагностическую и лечебную помощь в соответствии с международными стандартами качества. Целесообразность проведения ПЭТ/КТ в каждом конкретном случае заболевания лимфомой определяет врач-гематолог. Наши центры в Москве и других городах оснащены современным оборудованием для ПЭТ/КТ диагностики, в штате работают квалифицированные врачи-радиологи, прошедшие стажировку в ведущих медицинских клиниках и диагностических учреждениях России и мира.

Шкала Deauville при ПЭТ: что значит, для чего нужна, оценка эффективности лечения

Выражаю исключительно свое собственное мнение, основанное на каждодневной работе и постоянном просмотре дисков КТ, ПЭТ-КТ, МРТ и других рентгенологических исследований, во время консультаций пациентов.

1. Качество ПЭТ-КТ исследования

На мой взгляд, сегодня независимо от нозологии выполнение ПЭТ-КТ исследования без введения внутривенного (в/в) контрастирования делает это исследование неполноценным. Без в/в контрастирования зачастую сложно оценить размер патологических образований и, самое главное, это исследование невозможно использовать в дальнейшем для оценки динамики процесса при сравнении с КТ исследованием. Если сделано ПЭТ-КТ без в/в контраста, то пациенту необходимо делать еще одно исследование – КТ с в/в контрастированием 3 зон (грудная клетка, брюшная полость и малый таз), чтобы дальше можно было оценивать эффективность лечения с помощью КТ. Если сделано сразу ПЭТ-КТ исследование с в/в контрастированием, то КТ-часть этого исследования с в/в контрастированием отлично подходит для оценки эффективности при дальнейшем использовании КТ. На мой взгляд, ПЭТ-КТ без в/в контраста должно быть очень редким исследованием и проводиться только при наличии жестких противопоказаний для введения в/в контраста (например, аллергическая реакция на йод или тяжелая почечная недостаточность). Не должно быть так, что ПЭТ-КТ исследование делают без в/в контраста из-за того, что тариф ОМС при добавлении стоимости контрастного вещества делает исследование менее прибыльным (к сожалению, сегодня это распространенная практика). Как результат – скупой платит дважды: пациенту приходится делать еще одно исследование – КТ с в/в контрастом.

2. Собственно ПЭТ-КТ и рак молочной железы

Для чего нужно делать более углубленные методы исследований при онкологических заболеваниях, такие как КТ, МРТ, ПЭТ-КТ? Углубленное исследование практически может привести к повышению стадии заболевания или, крайне маловероятно, к снижению стадии. Всегда ли это необходимо? Это необходимо делать в том случае, если дополнительные знания о наличии метастатических очагов (регионарных или метастатических), которые не были видны при рутинном обследовании, приведут к изменению тактики лечения. Данное изменение тактики лечения должно быть более благоприятно для лечения пациента, как с точки зрения прогноза и выбора метода, так и последовательности лечения. Если углубленное исследование не приводит к изменению тактики лечения или может создать дополнительные сложности в принятии решения, за которыми не стоит реальное излечение или увеличение продолжительности жизни пациента, то проведение подобного исследования может носить негативный характер.

Читайте также:
Опухоли меланинобразующей ткани: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Локальный рак молочной железы (операбельный). Независимо от биологического подтипа опухоли не требуется проведение ПЭТ-КТ исследования, так как шансы, что будут найдены клинически значимые отдаленные метастазы, очень невелики. Случайно выявленные бессимптомные находки могут затянуть начало лечения, и у некоторых пациенток опухоль может стать местнораспространенной (особенно при агрессивных подтипах, таких как Her2 позитивный, базальный, трижды негативный, или люминальный В с высоким уровнем пролиферативной активности). Ранние локальные стадии рака молочной железы нуждаются в эффективном и безопасном локальном лечении без проведения КТ, ПЭТ-КТ и т.д. и затем в эффективной адъювантной терапии, в зависимости от подтипа опухоли. Например, у больной локальный рак молочной железы, мы делаем ПЭТ-КТ исследование и видим несколько очагов в легочной ткани малых размеров, которые глубоко расположены от плевры и немного накапливают радиофармпрепарат. Данные очаги могут быть как неспецифическими (воспалительными), так и метастатическими. Начинается «пляска» вокруг этих очагов: метастазы, значит IV стадия? значит паллиативное лечение? взять биопсию? торакоскопически? открыто? один очаг возьмем – окажется не метастаз, значит остальные очаги не метастазы? и т.д. Бесконечное количество вопросов. Действие клинициста или консилиума: берем на себя ответственность, волевое решение – не метастазы. Лечим как раннюю стадию. Но в голове у всех червь сомнений, а вдруг ошибка. Пациентка жить спокойно не может. Врач ёрзает, потому что нет истины в последней инстанции. Начинаем каждые 3-6 месяцев проверять. Увеличивает ли данная информация шансы пациентки на излечение или продолжительность жизни? Обследование затягивается, лечение затягивается, сомнения в правильности, отслеживания и т.д., а всего лишь хотели углубленно посмотреть и обрадоваться, что все прекрасно.

Местнораспространенный рак молочной железы: IIB-III стадии. Более сложная проблема. Здесь очень много факторов влияют на выбор тактики лечения. Основные: биологический тип опухоли, возраст и сопутствующая патология.

Если у больной Her2 позитивный вариант рака молочной железы, то предоперационная химиотаргетная терапия с очень высокой вероятностью перекрывает отсутствие информации о возможных клинически незначимых метастазах, пропущенных при рутинном обследовании. На мой взгляд, лучше лечить пациентку как с III стадией, проводить интенсивное лечение, т.к. это подразумевает куративный (а не паллиативный) подход. Получается, что у ПЭТ-КТ задача: перевести пациентку с III стадией в IV стадию, т.к. будут визуализированы субклинические очаги! А надо ли это? При использовании химиотерапии, с двойной таргетной блокадой, у больной имеются высокие шансы (50-75%) достичь полного лечебного патоморфоза первичной опухоли и л/у (pCR), как суррогат элиминации микрометастазов. При этом понятно, что дистанция между микрометастазами, которые мы еще не видим, и мелкими видимыми метастазами, которые начинаем видеть, очень эфемерная. Соответственно, маленькие, подозрительные или слегка видимые метастазы будут также уничтожены эффективным системным лечением. Лучше для больной и для врачей не знать об их наличии и не сомневаться в необходимости использования эффективной программы для IIB-III стадии. Если мы по какой-то причине решим, что выявленные изменения по КТ или ПЭТ-КТ являются отдаленными метастазами (неважно, так это на самом деле или нет), то терапия будет деэскалирована, хирургический компонент может быть отменен, лучевая терапия отменена, таргетная терапия будет проводиться до прогрессирования или токсичности (а она практически нетоксична) и лечение с паллиативным настроем будет проводиться бесконечно (или очень долго). Причем никто не знает, как долго ее проводить!

Но у больных преклонного возраста с выраженной сопутствующей патологией имеет смысл уточнить стадию процесса, так как данная категория больных с трудом может перенести всю программу радикального лечения, и риск осложнений может превышать потенциальную пользу. В этом случае ПЭТ-КТ может помочь избежать ненужной агрессии, если мы сразу поймем, что имеем дело с IV стадией болезни, и далее безопасно, но при этом достаточно эффективно, длительно лечить пациентку с помощью лекарственной терапии. Но если с помощью ПЭТ-КТ (или КТ) подтвердилась III стадия, то тогда у врачей имеется четкое обоснование для радикального подхода к лечению больной.

Если у пациентки агрессивный вариант трижды-негативного рака. Базальный подтип

85% от всех трижды-негативных вариантов. Прогноз в данной биологической подгруппе в настоящее время существенно хуже, чем при Her2 позитивном варианте. При локальных, малых опухолях, которые чаще всего являются случайной находкой: хирургия на первом этапе и затем химиотерапия (на мой взгляд, включая карбоплатин) являются основными. Риск выявления отдаленных метастазов незначительный, значит, углубленное обследование не обосновано. Лучше не затягивать начало лечение (чтобы «за время пути собачка не могла подрасти»). При местнораспространенном потенциально операбельном раке IIB-IIIA(B?) лечение должно начаться с неоадъювантной интенсивной химиотерапии, и в данной группе имеются 30-50% шансы на полный патоморфологический ответ, что опять-таки является хорошим предсказательным маркером. В недалеком будущем к неоадъювантной химиотерапии в этой группе будет добавлена иммунотерапия, что еще повысит на 14-15% шансы на pCR и, самое главное, позволит снизить риск раннего прогрессирования (что при трижды-негативном раке бывает очень часто). Отдельная группа трижды-негативного рака – больные с явно неоперабельными IIIB-IIIC стадиями. В этом случае, конечно, очень вероятна конверсия III стадии в IV стадию при проведении ПЭТ-КТ исследования (или просто КТ). И тут стоит задуматься индивидуально, стоит ли это делать. Это индивидуальное решение. IV стадия трижды-негативного рака пока не может быть излечена. Надо ли сразу иметь паллиативную направленность лечения? Или попробовать идти по радикальному пути? Тем более что пациентки (первоначально) очень хорошо отвечают на химиотерапию в большинстве случаев, особенно если химиотерапия дозоинтенсивная и с добавлением платины? Нет однозначного ответа на этот вопрос… Или пожилые пациентки с трижды-негативным вариантом (такие тоже встречаются). В этом случае, на мой взгляд, лучше знать истинную стадию и не откладывать информацию о ней в долгий ящик, так как переносимость интенсивной химиотерапии в этой группе неудовлетворительная, и конверсия стадии, если таковая произойдет (благодаря ПЭТ-КТ), послужит обоснованному паллиативному подходу.

Читайте также:
20 признаков рака: как выглядят первые симптомы в организме женщины и мужчины, как распознать на ранней стадии

Еще одна, самая многочисленная группа – гормонопозитивный, Her2 негативный вариант. Очень гетерогенная группа.

Пациентки с ранними формами, их много, не нуждаются в углубленном дообследовании. Шансы найти отдаленные метастазы и повысить стадию малы. У больных с местнораспространенным раком шансы найти отдаленные метастазы довольно большие – примерно 20-25%. У молодых и/или у пациентов без существенной сопутствующей патологии нет смысла усугублять стадию с помощью ПЭТ-КТ. Это лишает пациенток радикального подхода к лечению. Конечно, у значительной доли больных с течением времени реализуются отдаленные метастазы. Но это может быть через 3-5-10 лет. Зачем об этом знать с самого начала? Это вопрос спорный. С одной стороны, ранняя информация о наличии бессимптомной метастатической болезни не увеличивает продолжительность жизни (сегодня пока так), просто пациентка живет с информацией о неизлечимости болезни и о том, что лечение (гормонотерапия, химиотерапия и т.д.) будут проводиться всю оставшуюся жизнь, а это многие-многие годы. С другой стороны, если у пациентки изначально 4 стадия, то 1 год жизни (неоадъювантная химиотерапия, операция, лучевое лечение) она потратит на агрессивное лечение, которое не приведет к увеличению общей выживаемости, при этом снизит качество жизни (удаление молочной железы, полгода токсичной химиотерапии, лучевое лечение). Не все пациентки этого бы хотели, и эти обсуждения, безусловно, должны приниматься совместно с пациенткой и, в том числе, в зависимости от ее настроя. Надо объяснить, что мы ждем от ПЭТ-КТ и какие изменения тактики могут быть.

Опять стоит задуматься о больных преклонного возраста и/или с сопутствующей патологией. В этом случае конверсия стадии из III в IV позволяет избежать избыточного химиотерапевтического и локального лечения, которое входит в программу лечения местнораспространенных стадий. В этом случае мы основной упор делаем на гормонотерапию +/- ингибиторы CDK 4/6. И лечение может быть очень эффективным. Долгие годы метастатический процесс контролируется с помощью минимально токсичного лечения. В этой группе знание – сила.

При этом стоит также сказать о «пользе» КТ/ПЭТ-КТ в подходе к диагностике местнораспространенных раков молочной железы. Такой метод исследования дает нам более точное представление об N-cтадировании, в частности, о вовлечении над-подключичных лимфатических узлов или парастернальных, и диктует подход к хирургической агрессии, а также лучевой терапии.

Также стоит отметить, что такие спорные обсуждения и индивидуальные решения не могут быть масштабированы или применяться рутинно вне экспертных центров.

Теперь о метастатическом раке молочной железы. Надо ли делать ПЭТ-КТ и отслеживать эффективность по ПЭТ-КТ? Возникает вопрос: а что такого может дополнительно дать ПЭТ-КТ в сравнении с КТ с контрастом? КТ хорош тем (сейчас практически все КТ мультиспиральные), что воспроизводим, не очень дорог, видит очевидную патологию, удобен для динамического контроля, много аппаратов. Может ли информация о каком-либо дополнительным очаге или группе очагов, которые пропущены на КТ трех зон, поменять тактику лечения? Мой ответ – в небольшом проценте случаев может, так как ПЭТ-КТ делается всего тела (а не только 3-х зон). На ПЭТ-КТ видна голова, проксимальная часть рук и ноги: можно увидеть там какие-либо изменения. Например, увидеть подозрительный бессимптомный очаг в головном мозге, врач направит на МРТ, и если окажется метастаз, то будет проведен гамма-нож (например). Но много ли таких случаев в рутинной клинической практике? Мой опыт говорит, что не более 3-5%, это я сужу по своим ощущениям. Статистику не делал. Может быть, раз в месяц или два вижу подобные находки благодаря ПЭТ-КТ, которые меняют мой подход к выбору лечения. Может ли накопление радиофармпрепарата (SUV) диктовать мне необходимость каких-либо действий, если нет явного очага? КТ тем и хорош, что видит явный очаг (плюс ткань), пропускает клинически незначимые малые очаги (которые практически всегда бессимптомные). Врачу-клиницисту не нужна избыточная и бессмысленная информация, это мешает, создает информационный шум, мешает увидеть главное. Те врачи-клиницисты, кто регулярно смотрит КТ и ПЭТ-КТ, все время видят, что нет совершенного метода, который может со 100% вероятностью отличить онкопатологию от воспаления или неспецифики.

Терапия метастатического рака молочной железы требует видения проблемы болезни и пациентки в целом, и очень редко детализации. На продолжительность и качество жизни практически не влияет, на 1-2 мм больше метастаз или меньше, стал ли немного больше SUV или чуть уменьшился. Для оценки эффективности химиотерапии метастатического рака молочной железы отлично подходит КТ с контрастом. ПЭТ-КТ с контрастом может быть на старте (обезопасить себя, что не прозевали метастаз в мозг или диафиз бедренной кости, например), а затем отслеживать динамику стоит на основании КТ трех зон с в/в контрастом. Некоторые формы метастатического рака молочной железы, например, дольковый рак, вообще плохо видны на ПЭТ-КТ с точки зрения SUV. На фоне гормонотерапии изменения в костных метастазах происходят небыстро, и может быть симптом вспышки (как при сканировании костей), когда на фоне эффективной гормонотерапии сначала SUV может вырасти. При этом структура метастазов начинает меняться в сторону склерозирования, что отражает положительную динамику на фоне лечения (я очень много видел формальных заключений ПЭТ-КТ о прогрессировании на основании роста SUV, тогда как по КТ части исследования и клинически была явная положительная динамика, и вынужден брать на себя ответственность, успокаивать пациентку и продолжать лечение без изменений). Проведение ПЭТ-КТ исследования может быть оправданно, если у больной мы видим олигометастатическую болезнь и задумали какое-то локальное лечение (например, удалить единственный метастаз), тут ПЭТ-КТ очевидный помощник в принятии решения.

Читайте также:
Менингиома: что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

В целом, при метастатическом раке молочной железы ПЭТ-КТ практически не имеет преимуществ в сравнении с качественным КТ. Может быть, оправдан на старте терапии. Но не в оценке динамики. Лишь в отдельных случаях, на усмотрение клинициста, ПЭТ-КТ может дать дополнительную ценную информацию.

3. Надо ли делать ПЭТ-КТ при динамическом наблюдении после радикального лечения?

Категорически нет. Также как и КТ, МРТ, УЗИ, маркеры, анализы крови и т.д. Раннее выявление бессимптомных метастазов не приводит к увеличению продолжительности жизни. Это не то же самое, что рано выявить первичную опухоль. Это – рано выявить фактически IV и неизлечимую стадию. При отсутствии симптоматики не нужно искать метастазы – это несет вред в большинстве случаев. Иногда, правда, можно случайно выявить другую опухоль ранней стадии (например, рак толстой кишки) и тогда вовремя прооперируют, но это все как случайный выстрел, который попал в десятку (в жизни все бывает). Не стоит заниматься скринингом с помощью ПЭТ-КТ. А что делать? Только маммографию неудаленной железы или обеих, если была органосохранная операция. Почему? Потому что у больных, перенесших рак молочной железы, повышается риск повторного первичного рака молочной железы. И лучше его выявить раньше. Повторная радикальная терапия локальной стадии имеет практически такой же шанс на успех, как и предыдущая.

Заключение

У ПЭТ-КТ есть ограниченная роль в лечении рака молочной железы. Назначение ПЭТ-КТ должно быть инициировано врачом-клиницистом, который реально разбирается во всех тонкостях болезни и понимает, для чего ему будет нужна потенциально новая информация. Ни в коем случае нельзя делать ПЭТ-КТ по требованию пациентки или ее родственников (сегодня медицина зачастую работает по принципу: чего изволите-с). ПЭТ-КТ не должно быть заменой КТ только потому, что проще направить и быстрее сделают, так как на КТ очередь, а ПЭТ-КТ оплачивает ОМС.

Вместе с тем, я благодарен системе, что ПЭТ-КТ была включена в ОМС почти 5 лет назад и так распространилась. Это значительно добавило мне знаний и понимания биологии разных болезней, в том числе рака молочной железы. Без этого я не смог бы сегодня поделиться своими мыслями (их бы просто не было). И еще (для врачей клиницистов, которые решают, как лечить): чтобы легко просматривать диски (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) скачайте из инета RADIANT для Windows. Это бесплатная программа. «Жует» практически все диски и виды DICOM программ. Последняя версия позволяет создать собственный архив, что очень важно при повторном визите пациента. Относительно быстро грузит (зависит от диска). Позволяет выводить фронтальную и сагитальную проекции, если сделаны тонкие срезы. Кнопочка F (фьюжен) позволяет сделать отличную картину ПЭТ-КТ со свечением. Нажатием на колесико мыши можно регулировать яркость ПЭТ изображения (спасибо Максиму Смолярчуку). Рекомендую, всегда смотреть imaging своих пациентов и не принимать решения на основании формальных заключений.

Диагностика экспрессии PD-L1

Что представляет собой лиганд программируемой клеточной гибели PD-L1?

PD-L1 – лиганд рецептора программируемой клеточной гибели 1 (PD-1). Это трансмембранный белок с молекулярной массой 40 кДа, экспрессируемый на T- и B-лимфоцитах, NK-клетках, дендритных клетках, макрофагах, мезенхимальных стволовых клетках. PD-L1 способен связываться не только с рецептором PD-1, но и обладает сродством к CD80 (B 7.1) – белку, находящемуся на поверхности дендритных клеток, активированных B-клеток и моноцитов, который стимулирует активацию и выживаемость Т-лимфоцитов путем взаимодействия с CD28 на их поверхности. Лиганд PD-L1 способен угнетать этот процесс путем конкурентного связывания с CD80. На рисунке 1 представлены межклеточные взаимодействия (активирующие и ингибирующие сигналы) между Т-лимфоцитом и антигенпрезентирующей клеткой.

Рисунок 1. PD-1/PD-L1 сигнальный каскад в межклеточном взаимодействии иммунокомпетентных клеток. При связывании лиганда PD-L1 (лиганд рецептора программируемой клеточной смерти 1, также называемого PD-1) с рецепторами PD-1 и B7.1, находящимися на Т-лимфоцитах, происходит угнетение цитотоксической активности Т-лимфоцитов.

Роль PD-L1 в патогенезе злокачественных образований

Воздействие на сигнальный путь иммунной контрольной точки PD-1:PD-L1 лежит в основе иммунной терапии рака легкого, молочной железы, уротелиального рака и других злокачественных новообразований. Воздействие направлено на рецептор PD-1 и его лиганды PD-L1 и PD-L2. Наиболее важная роль в ускользании опухоли от иммунного ответа отводится взаимодействию рецептора PD-1 и лиганда PD-L1.

Длительная антигенная стимуляция, часто наблюдаемая при опухолевых заболеваниях, приводит к устойчивой экспрессии рецептора PD-1 на T-лимфоцитах и повышению экспрессии лигандов PD-L1 на опухолевых и иммунных клетках. Таким образом, опухоль вырабатывает механизм ускользания от иммунного ответа посредством гиперэкспрессии лиганда PD-L1, который, связываясь с рецептором PD-1 на T-лимфоцитах, нарушает их цитотоксическую активность (рис.2).

Рисунок 2. Сигнальный путь PD-1:PD-L1, инактивирующий действие Т-лимфоцитов.

Что нужно учитывать при выборе теста для оценки PD-L1 экспрессии?

Тест для определения экспрессии PD-L1 позволяет выделить группу пациентов с наибольшей вероятностью ответа на терапию ингибиторами иммунных контрольных точек. Важно учитывать, что для различных иммунных препаратов и показаний существуют отличия в методике проведения PD-L1 тестирования:

  • Отличается пороговый уровень PD-L1 экспрессии. Для одного препарата порог назначения – это 1% экспрессии PD-L1 и более, для другого – это уровень не менее 5%.
  • Отличается тип клеток, на которых оценивается PD-L1. Некоторые опухоли требуют исследования уровня PD-L1 на опухолевых клетках, другие – на иммунных.
  • Отличаются тест-системы для PD-L1. Так, для определения PD-L1 при тройном негативном раке молочной железы перед назначением анти-PD-L1 терапии проводится исследование PD-L1 c применением тест-системы Ventana SP142. Важно учитывать, что в случае изменения терапии может потребоваться другая тест-система – тест SP263 или 22С3.

Вывод – перед проведением PD-L1 исследования необходимо удостовериться, что выбран правильный тест, на правильной культуре клеток и корректно интерпретировать полученные результаты.

Читайте также:
5 методов удаления кожных новообразований на лице и теле: лазер, криодеструкция, радиоволновое лечение, электрокоагуляция, операция

Каким пациентам необходимо определение уровня PD-L1 экспрессии?

Анализ экспрессии PD-L1 в зависимости от планируемой к назначению терапии может быть рекомендован к назначению пациентам с:

  • метастатическим НМРЛ (плоскоклеточным и неплоскоклеточным);
  • распространенным уротелиальным раком;
  • метастатическим тройным негативным раком молочной железы.

НМРЛ: методы определения экспрессии PD-L1

Экспрессия PD-L1 определяется методом иммуногистохимии. Оценка осуществляется путем подсчета соотношения опухолевых клеток с позитивным окрашиванием мембраны к общему количеству опухолевых клеток (TPS – tumor proportion score), результат выражается в процентах от 0 до 100.

В России зарегистрированы три диагностических набора для определения экспрессии PD-L1: производства Roche Diagnostics – PD-L1 sp142 и sp263, производства Dako – PD-L1 22C3. Тестирование проводится на платформах Ventana и Dako Autostainer Link 48 соответственно.

Экспрессия PD-L1 на опухолевых клетках

По уровню экспрессии PD-L1 выделяют следующие группы: отрицательная и позитивная экспрессия, в зависимости от количества окрашенных клеток.

Для тестирования может быть использован операционный или биопсийный материал первичной или метастатической опухоли, фиксированный в формалине и залитый в парафин. Обязательным требованием является наличие в исследуемом образце не менее 100 живых опухолевых клеток.

Определение уровня экспрессии PD-L1 и персонализированный подход к выбору терапии, основанный на результатах иммуногистохимического тестирования, позволяет сделать лечение пациентов с немелкоклеточным раком легкого более эффективным и безопасным в 1 линии терапии.

Алгоритм тестирования при распространенном НМРЛ

УРОТЕЛИАЛЬНЫЙ РАК: методы определения экспрессии PD-L1

Стандартом терапии 1 линии пациентов с раком уротелия продолжают быть химиотерапевтические режимы на основе цисплатина [4]. Однако по данным литературы до 50% больных не подходят для назначения данной терапии [5]. Ситуация с лечением изменилась с появлением иммунотерапевтических анти-PD-L1 препаратов [7]. Сейчас для назначения иммунотерапии в первой линии распространенного уротелиального рака пациентам, которые не могут перенести ципсплатин, рекомендовано проведение PD-L1 диагностики. Для остальных групп пациентов диагностика PD-L1 не требуется (при невозможности проведения любой платиносодержащей химиотерапии и у пациентов с прогрессированием заболевания в ходе или после окончания любой платиносодержащей химиотерапии или в течение 12 месяцев после неоадъювантной или адъювантной химиотерапии).

Какой метод используется для определения экспрессии PD-L1 у пациентов с уротелиальным раком?

Экспрессия PD-L1 определяется методом иммуногистохимии. Для этих целей используется диагностический набор Ventana PD-L1 (SP142) Assay (Ventana Medical Systems, Inc.). Для тестирования используется ткань опухоли, фиксированная в формалине и залитая в парафиновый блок. PD-L1 статус у пациентов с уротелиальной карциномой определяется как часть площади опухоли, занятая PD-L1 экспрессирующими иммунными клетками, инфильтрирующими опухоль, любой интенсивности окрашивания.

Рисунок 3. Окрашивание опухолевых и иммунокомпетентных клеток, инфильтрирующих опухоль, с помощью ИГХ-анализа VENTANA PD-L1 (SP142).

Рисунок 4. Окрашивание иммунокомпетентных клеток, инфильтрирующих опухоль, с помощью ИГХ-анализа VENTANA PD-L1 (SP142).

Определение уровня экспрессии PD-L1 иммуногистохимическим методом позволяет выделить группу пациентов для назначения анти-PD-L1 терапии.

Какой уровень PD-L1 экспрессии является основанием для назначения иммуннотерапии при уротелиальном раке?

Наличие у пациентов экспрессии PD-L1 ≥5% на иммунокомпетентных клетках, инфильтрирующих ткань уротелиальной карциномы, по данным клинических исследований ассоциирована с увеличением частоты объективного ответа на иммунную терапию.

ТНРМЖ: методы определения экспрессии PD-L1

Тройной негативный рак молочной железы – самая агрессивная форма среди рака молочной железы [4]. Традиционно применяемая химиотерапия не позволяла достичь значимого увеличения продолжительности жизни свыше медианы в 18 месяцев. Появление анти-PD-L1 терапии, с одной стороны, позволило преодолеть медиану общей выживаемости в 2 года, а с другой стороны – для назначения терапии необходимо выделить группу PD-L1 позитивных пациентов. В отличие от уротелиального рака, назначение анти-PD-L1 терапии обязательно требует тестирования пациенток с тройным негативным раком молочной железы.

Какой метод используется для определения экспрессии PD-L1 у пациентов с ТНРМЖ?

При определении статуса PD-L1 для решения вопроса об иммунотерапии важно выбрать оптимальный метод. Тест VENTANA PD-L1 (SP142) позволяет идентифицировать пациентов с тройным негативным раком молочной железы (ТНРМЖ), которые могут получать анти-PD-L1 терпию.

Ткани пациентов с ТНРМЖ, окрашенные с использованием теста VENTANA PD-L1 (SP142), оценивают по окрашиванию инфильтрирующих опухоль иммунных клеток (IC). IC – это иммунные клетки, присутствующие в интратуморальной и прилегающей перитуморальной строме. В это понятие включены лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки и полиморфноядерные лейкоциты. IC оценивают как долю области опухоли, которую занимают иммунные клетки с окрашиванием PD-L1 любой интенсивности.

Какой уровень PD-L1 экспрессии является основанием для назначения иммунной терапии при ТНРМЖ?

Наличие у пациентов экспрессии PD-L1 ≥1% на иммунокомпетентных клетках, инфильтрирующих ткань опухоли, по данным клинических исследований ассоциирована с увеличением общей выживаемости, выживаемости без прогрессирования и частоты объективного ответа на иммунную терапию.

О программе определения экспрессии PD-L1

  • Тестирование в рамках программы проводится на всей территории страны.
  • Отправка материала и тестирование проводятся бесплатно для врачей, лечебных учреждений и пациентов.
  1. Zitvogel L, et al. Tumor Immunol. 2006; 6(10): 715-727. 2. Vesely MD, Schreiber RD. Ann NY Acad Sci. 2013; 1284(1): 1-5.
  2. May KF Jr, et al. In: Prendergast GC et al. Cancer Immunotherapy. 2nd ed. Elsevier; 2013: 101-113.
  3. Pardoll DM. Nat Rev Cancer. 2012; 12(4): 252-264. 2. McDermott DF, Atkins MB. Cancer Medicine. 2013; 2(5): 662-673.
  4. Garon EB, et al. N Engl J Med. 2015; 372(21): 2018-2028.
  5. Mino-Kenudson M. Programmed cell death ligand-1 (PD-L1) expression by immunohistochemistry: could it be predictive and/or prognostic in non-small cell lung cancer? Cancer Biol Med. 2016; 13: 157-170. doi: 10.20892/j.issn.2095-3941.2016.0009.
  6. Dako Denmark A/S. PD-L1 IHC 22C3 pharmDx™ Interpretation Manual. 2. Dako Denmark A/S. Immunohistochemical Staining Methods. Sixth Edition, 2013.
  7. Saleh K, Khalifeh-Saleh N, Kourie HR. Is it possible to rechallenge with PD-1/PD-L1 inhibitors after progression? Immunotherapy. Vol. 10(5), P.345-347.
  8. Ghiotto M, Gauthier L, Serriari N, et al. PD-L1 and PD-L2 differ in their molecular mechanisms of interaction with PD-1. Int Immunol. Vol. 22(8), P.651-660.
  9. Sharpe AH, Pauken KE. The diverse functions of the PD1 inhibitory pathway. Nat Rev Immunol. Vol. 18(3), P.153-167.
  10. Ratcliffe MJ, et al. Clin Cancer Res. 2017; 23(14): 3585-3581.
  11. von der Maase H, Sengelov L, Roberts JT, et al. Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer. J Clin Oncol. Vol. 23(21), P.4602-4608.
  12. Hirsch FR, Bunn PA. Lancet Oncol. 2009; 10(5): 432-433.
  13. Kwak EL, et al. N Engl J Med. 2010; 363(18): 1693-1703.
  14. Sonpavde G, Galsky MD, Latini D. Cisplatin-ineligible and chemotherapy-ineligible patients should be the focus of new drug development in patients with advanced bladder cancer. Clin Genitourin Cancer. Vol. 12(2), P.71.
  15. Reck M, et al. N Engl J Med. 2016; 375(19): 1823-1833.
  16. Garon EB, et al. N Engl J Med. 2015; 372(21): 2018-2028.
  17. De Santis M, Bellmunt J, Mead G, et al. Randomized phase II/III trial assessing gemcitabine/carboplatin and methotrexate/carboplatin/vinblastine in patients with advanced urothelial cancer who are unfit for cisplatin-based chemotherapy: EORTC study 30986. J Clin Oncol. Vol. 30(2), P.191-199.
  18. Hirsch FR, et al. J Thoracic Oncol. 2017; 12(2): 208-222.
  19. Medical Systems Inc. VENTANA PD-L1 (SP142) Assay Interpretation Guide. pretation Guide. Реагент Ventana PD-L1 (SP142) IHC Assay для иммуногистохимической оценки лиганда-1 белка программируемой смерти в in vitro диагностике к иммуностейнерам автоматическим серии Ventana BenchMark №РЗН 2020 /9554 от 21.01.2020.
  20. Melosky B, Blais N, Cheema P, at al. Standardizing biomarker testing for Canadian patients with advanced lung cancer. Curr Oncol. 2018 Feb; 25(1): 73-82.
  21. Ratcliffe MJ, et al. Clin Cancer Res. 2017; 23(14): 3585–3581.
  22. Ilie M, et al. PLoSONE. 2017; 12(8): 1.
  23. Balar A.V., Dreicer R., Loriot Y. et al. Atezolizumab (atezo) in first-line cisplatin-ineligible or platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial cancer (mUC): Long-term efficacy from phase 2 study IMvigor210. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 4523).
  24. Herbst RS et al. Lancet. 2016;387(10027):1540–1550.
Читайте также:
Опухоль молочной железы у женщин (грудины): виды, классификация новообразований, биопсия покраснения и уплотнения, распад

 Войти
в базу данных

Для того, чтобы отправить материал на диагностику, вы должны быть зарегистрированным пользователем. Если у вас уже есть логин и пароль, то повторная регистрация не требуется.

Если вы новый пользователь, пожалуйста, пройдите процедуру регистрации.

5.4. Диагностика тромбоэмболии легочных артерий

Наиболее часто наблюдаются следующие симптомы и признаки:

 боль в грудной клетке по типу плеврита — 52%

 боль за грудиной — 12%

 тахипноэ l20 в минуту — 70%

 тахикардия l100 в минуту — 26%

 признаки тромбоза глубоких вен — 15%

 лихорадка l38,5°C — 7%

При оценке клинической вероятности ТЭЛА следует учитывать не только состояние пациента, но и наличие факторов, предрасполагающих к развитию венозных тромбоэмболических осложнений:

Факторы, имеющие высокое прогностическое значение (ОР > 10):

 перелом бедра или голени;

 протезирование бедренного или коленного сустава;

 большая хирургическая операция;

 повреждение спинного мозга.

Факторы, имеющие умеренное прогностическое значение (ОР 2—9):

 артроскопическая операция на коленном суставе;

 катетеризация центральной вены;

 хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;

 заместительная гормональная терапия;

 прием оральных контрацептивов;

 беременность и ранний (до 6 недель) послеродовый период;

 венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе;

Факторы, имеющие низкое прогностическое значение (ОР 3 суток;

 длительное сидячее положение (например, авиаперелет);

Согласно нашим собственным наблюдениям, средний возраст пациентов с прижизненно диагностированной ТЭЛА составлял 57 ± 16 лет; в подавляющем большинстве случаев (94%) больные имели тот или иной фактор риска или их сочетание. Наиболее часто выявлялись хроническая сердечная недостаточность (36%), тромбоз глубоких вен и/или венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе (26%), ожирение (25%), онкологические заболевания (22%), варикозное расширение вен (21%), постельный режим (17%). Доля травм, оперативных вмешательств и неврологических заболеваний в спектре причин ТЭЛА оказалась существенно ниже — в частности, большая травма была ответственна за 7%, большая хирургическая операция — за 6%, а парез или плегия — за 9% тромбоэмболических осложнений, однако лишь при условии адекватной профилактики тромбообразования.

У больных с подозрением на ТЭЛА ее клиническую вероятность можно оценить с помощью шкал риска (табл. 5.2 и 5.3).

Несмотря на то, что этот метод признан «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА, риск, связанный с процедурой, и трудность интерпретации результатов правой вентрикулографии привели к постепенному вытеснению ангиопульмонографии другими методами — мультидетекторной КТ, эхокардиографией и лабораторному определению маркеров тромбообразования.

В подавляющем большинстве случаев для установления диагноза достаточно неинвазивного обследования.

Для аккуратной стратификации риска и выбора тактики ведения у пациентов с доказанной ТЭЛА следует оценить функцию правого желудочка и степень повреждения миокарда, в связи с чем алгоритм обследования должен включать эхокардиографию и определение уровня сердечных тропонинов.

При наличии тромбоэмболических осложнений в отсутствие факторов риска желательно дообследование на предмет заболеваний, характеризующихся патологией свертывания крови — в первую очередь, тромбофилий и злокачественных новообразований.

Шкала Deauville при ПЭТ: что значит, для чего нужна, оценка эффективности лечения

Гемодиализ является методом лечения острой или хронической почечной недостаточности, заключающимся в обработке крови в массообменном устройстве (диализаторе, гемофильтре) диализирующим раствором с целью коррекции основных уремических синдромов.

Такая заместительная почечная терапия представляет собой целый комплекс лечебных мероприятий. Для достижения наилучших результатов долгосрочного лечения целесообразно применять оптимальные для каждого периода заболевания метод лечения с учетом объективного состояния пациента, доступности методов и предпочтения пациентов.

На сегодняшний день, в мире и в России редко аллотрансплантация почки становится первым методом лечения, хотя для некоторых групп пациентов данный метод был бы наиболее оптимальным. Таким образом, на практике выбор остается между перитонеальным диализом (ПД) и гемодиализом (ГД). Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Если в качестве метода заместительной почечной терапии рассматривать ГД, то главные вопросы сводятся к определению срока своевременного начала диализа, а также перечня оснований для отказа от данного вида терапии [4].

Читайте также:
Из-за чего появляется киста в организме человека (образуется, бывает): психосоматика, другие причины возникновения

Пятая стадия хронической болезни почек, именуемая также стадией терминальной ХПН, означает снижение функции почек более чем на 80 %, что приводит к несовместимым с жизнью нарушениям гомеостаза и метаболизма. Единственной возможностью продолжать жизнь в этой стадии является пожизненное применение заместительной почечной терапии, которая включает три разновидности: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почки.

На сегодняшний день потребность в диализном лечении по России составляет в среднем 150 больных/млн населения. С 2003 года Липецкая область входит в число регионов, где произошли позитивные сдвиги в обеспеченности диализной помощью [2].

Задачей диализа является очищение не только крови, но и всех тканей тела, а точнее водных её секторов (межклеточная и внутриклеточная жидкость). Важным моментом данной терапии является контроль «сухого веса» пациента – тот вес, к которому следует стремиться по окончанию сеанса диализа и который в норме должен быть у пациента без излишней воды в организме, которая и накапливается вследствие нарушения функций почек. Междиализная прибавка веса пациента не должна превышать 5 % от веса тела. Лучше – меньше [3].

Другим, не менее значимым моментом в лечении гемодиализом, является частота проведения диализа и длительность сеансов. Наиболее оптимальным по современным рекомендациям является проведение гемодиализа не менее 3 раз в неделю и не менее 4 часов в день (12 часов в неделю). Но помимо этого, имеются данные, что в ряде случаев более частый или продолжительный диализ имеет большие преимущества. Увеличение частоты сеансов облегчает достижение целевого веса у нестабильных пациентов, повышает переносимость сеансов и снижает частоту гипотоний.

За последнее время качество и надежность диализных аппаратов, систем очистки воды, сосудистого доступа значительно улучшилось. Но, не смотря на это, осложнения, связанные с процедурой имеют место быть. Этому также способствует увеличение количества больных с сахарным диабетом, сердечно-сосудистой патологией, которые наиболее восприимчивы к взаимодействию с диализным аппаратом.

Главной причиной артериальной гипертензии и некоторых других серьезных осложнений у пациентов с ХБП является задержка натрия, характерная для почечной патологии. С самой первой стадии ХБП требуется ограничение потребления соли – 6-8 г/сут. Повышение уровня калия в крови может быть очень опасным и привести к остановке сердца. Такая ситуация может возникнуть в результате начала терапии ингибиторами АПФ – с гипотензивной целью или в рамках нефропротекции. Поэтому для пациентов в междиализный интервал единственным способом избежать опасного повышения калия является ограничение его приема с пищей. Поступление калия за сутки не должно превышать 2 граммов. Недостаток гемоглобина в крови при почечной недостаточности проявляется в нарушении работы многих систем и органов, поскольку они недополучают кислорода. Многочисленными исследованиями было установлено, что целевым значением гемоглобина у пациентов с ХБП является диапазон 110–120 г/л. Ниже – развиваются осложнения анемии. Выше – кровь становится слишком густой. Нельзя также забывать, что если кальций и фосфаты будут высокими одновременно, это будет приводить к кальцификации сосудов, сердца, других тканей. Не допускается, чтобы произведение концентраций общего кальция и фосфатов в крови превышало 4,44 ммоль2 /л2.

Важную роль в своем хорошем самочувствие играет и сам пациент. В междиализное время необходимо соблюдать определённую диету, контролируя поступление с пищей в организм соли, белков, продуктов, содержащих калий. Съеденная соль до следующего сеанса будет вызывать жажду, выпитая из-за неё вода вместе с солью даст подъем артериального давления, потребует быстрой ультрафильтрации, что приведет к плохой переносимости сеанса (гипотония, судороги).

Необходимо подчеркнуть значение оценки дозы гемодиализа. В ходе лечения стремятся привести в норму многие показатели крови (фосфор, калий, кальций, натрий). Но самый простой и надёжный способ основан на измерении уровня мочевины в крови до и после сеанса. Этот показатель обозначается как доля снижения мочевины (ДСМ), и в ходе сеанса гемодиализа должен снижаться на 65-70 % [3].

Цель: Изучить эффективность использования гемодиализа в качестве заместительной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности, а также возможность коррекции факторов риска развития и прогрессирования кардиоваскулярных заболеваний и сердечно-сосудистой летальности у больных на гемодиализе.

Полученные результаты: Заболевания, которые в дальнейшем послужили пусковым фактором для развития хронической почечной дисфункции, самые разнообразные и далеко не всегда непосредственно связаны с первичным нарушением функционирования самих почек. У всех пациентов имеется гипертоническая болезнь (либо как первопричина, либо как осложнение имеющегося заболевания), длительный прием НПВС. У 2 пациентов был сахарный диабет (у одного по 1 типу, у другого по 2 типу), что так же можно рассматривать как этиологический фактор в развитии ХПН.

Анализ данных медицинских карт показал, что креатинин в сыворотке крови у женщин составил 853,0 ± 90,2 мкмоль/л (N = 44,0-80,0 мкмоль/л), у мужчин 1071,8 ± 270,4 мкмоль/л (N = 62,0-106,0 мкмоль/л).

Скорость клубочковой фильтрации у женщин 3,9 ± 0,3 мл/мин/1,73 м2, у мужчин – 4,5 ± 1,7 мл/мин/1,73 м2 при норме более 60 мл/мин/1,73 м2, что говорит о явно выраженной почечной недостаточности.

В ходе оценки эффективности диализной терапии, было выявлено, что мочевина в сыворотке крови до гемодиализа у женщин составляла 29,0 ± 4,4 ммоль/л (N = 3,5-7,2 ммоль/л), у мужчин – 26,1 ± 7,7 ммоль/л (N = 3,0-9,2 ммоль/л). Уровень мочевины после гемодиализа у женщин снижался до значений 10,6 ± 2,2 ммоль/л, у мужчин – 9,3 ± 2,1 ммоль/л. Таким образом у некоторых пациентов уровень мочевины в сыворотке крови после сеанса гемодиализа оставался незначительно повышен, однако ДСМ составляло примерно 65 %, что показывает эффективность процедуры. Как правило, норму дали те пациенты, у которых исходный уровень мочевины был не настолько высок по сравнению с другими, а так же больные, у которых диагноз хронической почечной недостаточности был выявлен не позднее 2-х лет. Вес у данных пациентов после сеанса гемодиализа снижался до целевого значения «сухого веса» (при приближении к сухому весу снижается артериальное давление, уходят отеки). Эффективное удаление диализом уремических токсинов является абсолютно необходимым, но недостаточным условием благополучной жизни пациента, в связи с этим у данных пациентов проводилась коррекция основных осложнение ХПН: анемии, гипертензии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, эндокринных нарушений.

Читайте также:
Доброкачественная опухоль головного мозга: симптомы, лечение, сколько живут после операции, опасна ли, лучевая терапия

У некоторых пациентов отмечался пониженный уровень кальция, повышенный уровень калия и фосфатов. Высокий уровень фосфатов приводит к понижению уровня кальция, (концентрация паратгормона составляла 439 ± 153 пг/мл) и ускорению эктопической кальцификации. Из тканей фосфаты выходят крайне медленно, и поэтому короткий (4 часа) диализ может отмыть только небольшую часть тканей. По окончании сеанса фосфаты перемешаются во всей жидкости тела и через несколько часов снова возвращаются почти к исходной величине. Высокий уровень фосфатов связан со снижением выживаемости пациентов на диализе. Дополнительно кальций поступает в кровь в ходе сеанса гемодиализа: уровень кальция в диализате выше, чем ионизированный кальций в крови. [3].

Что касается отдаленных показателей эффективности терапии, то по данным [1] суммарная 1-летняя выживаемость больных составила 84,7 %, 2-летняя – 77,4 %, 5-летняя – 59,4 % при раннем выявлении заболевания (за 1 год и более до начала диализа). Тогда как при позднем и очень позднем выживаемость была ниже. Такие показатели наиболее убедительное подтверждение большой значимости заместительной почечной терапии для больных с тяжелой почечной недостаточностью.

В процессе совершенствования тактики лечения, выживаемость пациентов на заместительной терапии перестала быть единственным критерием результата лечения. На смену этому пришла проблема повышения качества жизни больных, которая включает в себя последиализные осложнения, а также психологический комфорт пациента, находящегося на лечении. Поэтому продолжая движение к адекватному диализу, необходимо в первую очередь обратить внимание на все особенности состояния жизни пациента и обеспечить максимально комфортную заместительную терапию [4].

Показания для выполнения ПЭТ/КТ или ПЭТ исследования

Показания для выполнения ПЭТ/КТ в кардиологии

ПЭТ/КТ миокарда с 13N-аммонием

  • Диагностика ИБС ишемической болезни сердца (ИБС) – основана на выявлении зон ишемии миокарда на фоне нагрузки. Исследования, выполненные с препаратом 13N-аммоний на современном ПЭТ/КТ сканере, позволяют проводить диагностику с максимальной точностью и минимальной лучевой нагрузкой на пациента.
  • Оценка гемодинамической значимости ранее выявленных коронарных стенозов для решения вопроса о необходимости реваскуляризации (стентирования).
  • Оценка эффективности хирургической реваскуляризации, наблюдение в динамике.

В ПЭТ-центре ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России используются новейшие мировые технологии в кардиологии:

  • Стресс-ПЭТ/КТ-совмещенная с МСКТ-коронарографией – метод, который позволяет выполнять одновременную анатомическую и функциональную оценку стенозов коронарных артерий. При первичной МСКТ-ангиографии достигается качественная визуализация коронарных артерий (визуализация стенозов). КТ-исследование дополняется перфузионным сканированием (ПЭТ/КТ миокарда с13N-аммонием) на фоне нагрузки для диагностики зон риска ишемии миокарда. Возможность совмещения данных позволяет делать более точные выводы о гемодинамической значимости стенозов.
  • ПЭТ/КТ с количественной оценкой миокардиального кровотока и коронарного резерва позволяет рассчитать абсолютные значения коронарного резерва. Использование этой диагностической информации повышает точность диагностики гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий и предоставляет максимальную функциональную оценку коронарного русла в случае многососудистого поражения. Следует отметить, что по данным многих зарубежных исследователей эта методика стоит в одном ряду с инвазивной коронарографией с измерением фракционного резерва кровотока (ФРК).

ПЭТ/КТ миокарда 18F-ФДГ (фтордезоксиглюкозой):

  • дифференциальная диагностика области жизнеспособного гибернированного миокарда и постинфарктного рубца у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка в результате:
    • инфаркта миокарда у больных ИБС,
    • дилатационной кардиомиопатии,
    • у детей с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии (синдрома Бланда-Уайта-Гарланда);
  • Оценка объема рубцовой ткани миокарда, расчет площади аневризмы левого желудочка.
  • Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей сердца.

Показания для выполнения ПЭТ/КТ или ПЭТ в онкологии

Для онкологических больных в большинстве случаев ПЭТ/КТ или ПЭТ выполняется в режиме сканирования всего тела, по протоколу, включающему обследование от уровня глазниц до верхней трети бедра. По клиническим показаниям этот протокол расширяется.

ПЭТ/КТ всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой(18F- ФДГ):

  • дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей;
  • оценка распространенности злокачественных опухолей;
  • онкопоиск у пациентов с канцерофобией, лихорадкой неясного генеза, повышением онкомаркеров, с подозрением на паранеопластический синдром и т.д.;
  • диагностика опухоли у пациентов с метастазами из невыявленного первичного очага (НПО);
  • ранняя оценка эффективности специфического лечения;
  • ранняя диагностика рецидива опухоли.

ПЭТ/КТ всего тела с 11С-холином при раке предстательной железы:

  • определение стадии рака предстательной железы (диагностика регионарных и отдаленных метастазов);
  • диагностика рецидива рака предстательной железы после радикального лечения при увеличении уровня ПСА или/и коротком времени его удвоения;
  • оценка эффективности специфического лечения.

ПЭТ головного мозга с 11С-метионином:

  • дифференциальная диагностика различных типов глиом – определение степени злокачественности;
  • определение точных границ опухоли головного мозга;
  • определение места для биопсии опухолиголовного мозга;
  • диагностика рецидива опухоли головного мозга;
  • ранняя оценка эффективности специфического лечения.

ПЭТ/КТ всего тела с18F-фтортимидином (18F-ФЛТ):

  • дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей, а также воспалительных процессов и злокачественных опухолей;
  • оценка распространенности злокачественных опухолей различной локализации (при первичной диагностике и рестадировании);
  • неинвазивное определение степени агрессивности (пролиферативной активности) злокачественных опухолей;
  • ранняя оценка эффективности специфического лечения (на 7–14 день после ее начала) с целью выявления чувствительности или резистентности к начатому лечению – наиболее перспективное направление использования препарата.

Показания для выполнения ПЭТ/КТ или ПЭТ для диагностики воспаления

ПЭТ/КТ всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ):

  • диагностика воспалительных процессов различных локализаций, включая воспаление в зоне протезов, сосудистых анастомозов, в сосудистой стенке при системных васкулитах, а также у больных с лихорадкой неясного генеза;
  • оценка эффективности лечения воспалительных процессов.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: