Стадии рака предстательной железы (простаты): классификация ТНМ, аденокарцинома, стадии и степени

Стадии рака простаты: от 1 до 4

Как пройти дистанционное лечение рака в Израиле во время эпидемии коронавируса?

  • 1 Классифицирование онкопатологии предстательной железы
  • 2 Тесты для стадирования рака простаты
  • 3 Стадия I
  • 4 Стадии II и III
  • 5 Стадия IV
  • 6 КТ при определении стадии рака простаты
  • 7 Сцинтиграфия при стадировании рака простаты
  • 8 ПЭТ-КТ при определении стадии рака простаты
  • 9 Стоимость лечения рака простаты в Израиле
  • 10 Как попасть в онкоцентр «Ихилов»?

Стадирование рака предстательной железы – процесс, в ходе которого врач категоризирует риск распространения опухоли в организме и определяет возможность лечения заболевания локальными методами, такими как хирургическое вмешательство и лучевая терапия.

Исходя из того, к какой прогностической категории относится пациент, выбирается оптимальная тактика и стратегия лечения рака в Израиле. Стадирование рака простаты – один из краеугольных камней в прогнозе исхода заболевания и показателя 5-летней выживаемости в онкоцентре Ихилов.

Определение стадии онкопатологии предстательной железы базируется на следующих диагностических процедурах:

  • биопсии (включая определение дифференциации опухоли по шкале Глисона);
  • анализа крови на ПСА во время постановки диагноза;
  • результата инструментальных тестов (МРТ, УЗИ, ПЭТ-КТ), позволяющих выявить метастазы;

Классифицирование онкопатологии предстательной железы

В онкоцентре Ихилов используют общепринятую систему стадирования Американского объединенного онкологического комитета – т.н. ТNM-система. Эта система базируется на пяти критериях:

  1. размере первичной опухоли (Т-категория)
  2. поражении регионарных лимфоузлов (N-категория)
  3. метастазировании в удаленные органы и ткани (M-категория)
  4. уровне ПСА во время постановки диагноза
  5. показателях по шкале Глисона

Различают два типа стадирования рака предстательной железы:

  • клиническое. Базируется на результатах физикального обследования (включающего ректальное пальпирование), лабораторных тестов, биопсии и инструментальных исследований;
  • патологическое. Основывается на результатах всех вышеперечисленных диагностических тестов и хирургического вмешательства. Операция может изменить определенную клинически стадию онкопатологии, например, если следы опухоли, помимо места первичной локализации, обнаружились в другом месте.

Патологическое стадирование более точное, нежели клиническое.

Пациенты часто интересуются: сколько стадий рака простаты предполагает общепринятая система стадирования? Четыре (более подробно об этом см. ниже).

Тесты для стадирования рака простаты

Для стадирования рака предстательной железы используется несколько инструментальных тестов. Для пациентов группы низкого риска ( 5-6 по шкале Глисона или ПСА менее 10 нг/мл ) не рекомендуется проведение каких-либо инструментальных исследований, поскольку вероятность обнаружения опухоли минимальна. Для пациентов группы среднего и высокого риска ( 7-10 по шкале Глисона или ПСА более 10 нг/мл ) проводится сцинтиграфия скелета, КТ или ПЭТ-КТ с фторидом натрия.

Сцинтиграфия скелета или ядерное сканирование – исследование, которое заключается во введении в организм небольшого количества радиоактивного вещества с последующим полным сканированием скелета и определением возможных метастазов.

КТ – рентгенографическое исследование области малого таза с целью определения степени распространения опухоли в лимфоузлы. Недостатком метода является невозможность обнаружения метастазов размером менее 1 см, на долю которых приходится примерно 30% случаев распространенной онкопатологии.

В онкоцентре Ихилов для стадирования онкопатологии предстательной железы используют наиболее точный метод – ПЭТ-КТ с фторидом натрия. Эта комбинация двух вышеперечисленных исследований является наиболее чувствительным методом, позволяющим выявить метастазы как в костной, так и в лимфатической ткани.

Стадия I

Опухоль не обнаруживается при ректальном пальпировании или трансректальном УЗИ (или других инструментальных методах) и может быть диагностирована при трансуретральной резекции или пункционной биопсии, выполненной в связи с высоким ПСА. Рак находится в пределах предстательной железы и не распространяется в регионарные лимфоузлы. Показатель по шкале Глисона – 6 , уровень ПСА – менее 10 мг/мл .

К 1 стадии относится и другой вариант: опухоль прощупывается при ректальном пальпировании, обнаруживается при визуальных инструментальных исследованиях и находится в одной из двух долей (правой или левой) простаты. Показатель по шкале Глисона – 6 , уровень ПСА – менее 10 нг/мл .

Стадии II и III

Стадия IIа : опухоль может обнаруживаться или не обнаруживаться при ректальном пальпировании или трансректальном УЗИ, но не распространяется за пределы опухоли. Показатель по шкале Глисона – 6-7 , уровень ПСА – более 10, но менее 20 нг/мл.

Стадия IIb : опухоль обнаруживается при ректальном пальпировании и трансректальном УЗИ, находится в обеих долях простаты, но не распространяется в регионарные лимфоузлы. Показатель по шкале Глисона – 8 (или любой), уровень ПСА – более 20 (или любой).

Стадия III : опухоль проросла за пределы предстательной железы с возможным поражением семенных пузырьков, но без распространения в регионарные лимфоузлы или удаленные органы. Показатель по шкале Глисона и уровень ПСА – любые.

Стадия IV

Выделяют несколько совокупностей критериев для отнесения злокачественного новообразования к IV стадии (показатель по шкале Глисона и уровень ПСА – любые для каждого из вариантов):

  • опухоль проросла в близлежащие ткани – уретральный сфинктер, прямую кишку, мочевой пузырь и/или стенки малого таза, но без поражения регионарных лимфоузлов и удаленных органов;
  • опухоль не проросла в близлежащие ткани, но распространилась в регионарные лимфоузлы (удаленные органы не поражены);
  • опухоль не проросла в близлежащие ткани и не распространилась в регионарные лимфоузлы, но метастазировала в удаленные органы (например – в костную ткань);

КТ при определении стадии рака простаты

КТ может использоваться как при первичной диагностике, для выявления метастазов в семенные пузырьки или лимфоузлы, так и для обнаружения рекурренции рака. Как уже отмечалось, КТ не является достаточно эффективным инструментом стадирования опухоли при проведении первичной диагностики, т.к. упускает из виду микроскопические скопления малигнизированной ткани.

Избегайте клиник, где КТ используют как основной метод первичной диагностики, т.к. существуют куда более точные диагностические исследования. КТ необходима, если вам назначили лучевую терапию, т.к. в этом случае она позволяет определить места терапевтического воздействия. Еще одна область для использования КТ – контроль эффективности проводимого лечения или обнаружение рецидивов. При других обстоятельствах этот метод использовать не рекомендуется.

Читайте также:
Нейробластома у взрослых: симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Сцинтиграфия при стадировании рака простаты

Это несложный для проведения тест: пациенту вводят в предплечье радиоактивный препарат, после чего спустя несколько часов сканируют организм на предмет обнаружения метастазов в костной ткани. Однако точность этого метода крайне низкая: вероятность обнаружения костных метастазов у пациентов с ПСА менее 20 нг/мг составляет всего 0,3%. Кроме того, сцинтиграфия – крайне неспецифичный метод: в 13% случаев она показывает аномалии при фактическом отсутствии рака. Иными словами, после проведения сцинтиграфии в любом случае понадобятся контрольные диагностические исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.).

В онкоцентре Ихилов не используют сцинтиграфию у мужчин с ПСА ниже 20 нг/мл. Этот метод полезен в тех случаях, когда онкопатология уже диагностирована и необходимо проконтролировать эффективность лечения или отсутствие рецидивов. Он также может быть использован при прогрессирующем повышении уровня ПСА. В остальных случаях его использование практически бесполезно.

ПЭТ-КТ при определении стадии рака простаты

Самым достоверным методом диагностики рака предстательной железы является ПЭТ-КТ. В онкоцентре Ихилов используют ПЭТ-КТ с фторидом натрия. Исследование позволяет с максимальной точностью выявить наличие метастазов в лимфоузлах, костной ткани, удаленных органах. Пациенту вводят в вену контрольный препарат и спустя 15 минут начинают сканирование. Общая продолжительность исследования – 40 минут. Еще один современный метод диагностики рака предстательной железы, используемый в онкоцентре Ихилов – ПЭТ-КТ с радиоактивным маркером PSMA. Этот метод эффективен в т.ч. для контроля за эффективностью лечения (хирургического вмешательства, лучевой терапии) и обнаружения рецидива.

Правильно определенная стадия рака простаты – залог успешного лечения. Онкоцентр Ихилов располагает необходимым оборудованием, диагностическими протоколами и квалифицированным персоналом для максимально точного стадирования онкопатологии предстательной железы, благодаря чему клиника имеет очень высокие показатели выживаемости пациентов даже на израильском фоне.

Стоимость лечения рака простаты в Израиле

Ниже будет приведена таблица, в которой вы найдете цены некоторых видов диагностики и лечения рака простаты в онкоцентре Ихилов.

Вид диагностики или лечения Стоимость в долларах
Консультация и осмотр ведущего онколога 501$
Общий анализ крови 477$
МРТ простаты 1688$
Ревизия биопсии 490$
Брахитерапия 18599$
Открытая простатэктомия 7480$
Трансуретальная простатэктомия 7581$

Как попасть в онкоцентр «Ихилов»?

Записаться на консультацию к ведущим израильским специалистам можно уже сегодня. Заполните заявку, имеющуюся на страничке нашего онлайн-представительства, или наберите номер +972-3-376-03-58 или +7-495-777-6953. После получения обращения в течение нескольких часов с больным связывается опытный врач клиники и подготавливает индивидуальную программу лечения. Заявка и телефонный звонок ни к чему не обязывают. Получите консультацию бесплатно! Гарантируем сохранение врачебной тайны.

Клиническая и морфологическая классификация рака предстательной железы

Статьи

»» Содержание Б.П. Матвеев,
Б.В. Бухаркин,
В.Б. Матвеев

Глава 2. Клиническая и морфологическая классификация рака предстательной железы

В 70% случаев рак предстательной железы развивается в периферической зоне, лишь в 10-15% случаев опухоль появляется в центральной зоне, в остальных – в переходной зоне. Как отмечалось выше, заболевание, за редким исключением, начинается после 50 лет. Однако гистологические исследования на аутопсии предстательной железы у молодых мужчин от 30 до 40 лет в 20% случаев выявили микроскопические очаги латентного рака. Поскольку такие микроскопические опухоли растут крайне медленно, то клинически заболевание не проявляется. Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются и начинают утрачивать характерные черты дифференцировки. Принято считать, что при достижении опухоли объема 0.5 см 3 – она становится клинически значимой и требующей проведения соответствующего лечения. Морфологически злокачественные опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и не эпителиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются довольно редко. Наиболее часто встречающейся эпителиальной опухолью является аденокарцинома. При этом следует отметить, что микроскопически аденокарцинома по своему строению неоднородна. Различают следующие типы аденокарциномы:
1) мелкоацинарная,
5) солидно-трабекулярный рак,
2) крупноацинарная,
6) эндометриоидный,
3) криброзный рак,
7) железисто-кистозный,
4) папиллярная аденокарциома,
8) слизеобразующий рак.

Основными диагностическими критериями рака предстательной железы является структурный атипизм: компактное расположение опухолевых ацинусов, беспорядочный их рост с инфильтрацией стромы органа. В строме опухоли происходит гибель эластических волокон, отмечается инфильтрация опухолью прилежащей ткани, инвазия в периневральные и периваскулярные лимфатические щели.

В настоящее время наиболее широкое применение нашла гистологическая классификация Глисона, так как она во многом отвечает требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания (рис. 1).

Рис. 1. Гистологическая классификация рака предстательной железы по Глисону

Классификация Глисона основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли. Опухоль по показателю Глисона 1 образую практически нормальные железы, структура которых по мере увеличения показателя Глисона утрачивается, и при показателе 5 опухоль характеризуется недифференцированными клетками. Чем больше утрачена дифференцировка тканей, тем хуже прогноз у данного больного.

По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли разделяется на пять градаций:

  • градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер;
  • градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу;
  • градация 3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани;
  • градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани;
  • градация 5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.

За редким исключением, рак предстательной железы имеет неоднородную структуру. Поэтому для того, чтобы подсчитать показатель Глисона, суммируют две наиболее часто встречающиеся градации. Например, при исследовании выявляется, что чаще всего встречается опухоль, которая состоит из атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани, что соответствует градации 4. Кроме того, также часто встречается опухоль, состоящая из скопления желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу, что соответствует градации 2. При этом могут, но гораздо реже, встречаться и другие варианты строения опухолей, но суммируются только показатели двух, наибольших по значению градаций (в нашем примере 4+2), т.е. показатель Глисона равен 6. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить более быстрое прогрессирование заболевания, метастазирование и уменьшение выживаемости.

Читайте также:
Рак кожи головы, лица и тела (карцинома, онкологические заболевания): начальная стадия, виды злокачественных новообразований, как проявляется

Проведенный анализ исходов выжидательной тактики в лечении рака предстательной железы показал, что у больных с показателем Глисона менее 4 опухоль метастазировала в 2.1% случаев в год, у больных с показателем Глисона от 5 до 7 – в 5.4% случаев и у больных с показателем Глисона более 7 – в 13.5% случаев.

Таблица 9. Классификация по градации Глисона.

Число баллов
по Глисону
Гистологические
особенности
Вероятность местного
распрoстранение
опухоли в течение 10 лет
менее 4 Высокодифференцированный рак 25%
от 5 до 7 Умеренно дифференцированный рак 50%
более 7 Низкодифференцированный рак 75%

К сожалению, в настоящее время невозможно предсказать, какая опухоль на протяжении всей последующей жизни больного окажется бессимптомной, а какая перейдет в стадию с клиническим проявлением. Чтобы оценить достоинства классификации, предлагаемой Глисоном, остановимся на ее сравнении с применяемой в основном в Европе, системой Всемирной организации здравоохранения. Она предусматривает 3-х градационное деление клеток (G1 – G2 – G3) на высоко- , средне- и низкодифференцированные, и заключение дается по наиболее низкой дифференцировке клеток. Система Глисона базируется на анализе дифференцировки желез при относительно малом увеличении микроскопа. И цитологическое исследование клеток здесь не играет роли. При сравнении этих двух классификаций выступает их неполная совместимость. Например, показатели Глисона от 2 до 4 могут быть отнесены к высокодифференцированной опухоли, а показатель Глисона от 8 до 10 к низкодифференцированной опухоли, но нельзя сравнить показатель Глисона от 5 до 7 с опухолью средней дифференцировки. Было выявлено, что опухоли с показателем Глисона 7 значительно более агрессивны, чем раки с показателем Глисона от 5 до 6. Некоторые опухоли с уровнем Глисона 5 и 6 могут оставаться под наблюдением, в то время как при показателе Глисона 7 большинство урологов совершенно определенно будут лечить больного. Безусловно, в каждом отдельном случае могут быть разночтения между отдельными градациями, но различия между 6 и 5 или до 4 не являются критическими, так как прогноз и лечение этих опухолей одинаковы. Ошибки в градации опухоли встречаются в тех случаях, когда ограничено количество кусочков опухоли.

Необходимо сравнение показателя Глисона поданным биопсии и результатам, полученным после радикальной простатэктомии, чтобы знать, насколько точна наша дооперационная диагностика. По данным Epstein I (1997) на материале 499 биопсий соответствие в пределах одной суммы по Глисону встречается от 74% до 94% случаев, (см. табл. 10).

Таблица 10. Корреляция показателя Глисона по данным биопсии и радикальной простатэктомии.

Показатель Глиссона
по данным биопсии
Показатель Глисона по данным
радикальной простатэктомии
2-4 5-6 7 8-10
2-4 5 1
5-6 3 225 125 4
7 16 91 13
8-10 3 13

Автор считает, что допускаемые ошибки при градации опухоли по данным биопсии и радикальной простатэктомии связаны с плохим взятием проб, пограничными случаями дифференцировки опухоли и субъективизмом ее оценки. Так 55% биопсий, по которым делали градацию в других учреждениях и давали показатель Глисона 2-4, опухоль имела либо прорастание в капсулу и семенные пузырьки, либо метастазы в лимфатические узлы. Для повышения точности морфологического исследования автор рекомендует ввести дополнительный параметр – протяженность рака при игловой биопсии, а также одновременно с данными гистологического исследования учитывать показатель ПСА.

Основная ценность любой классификации – ее значение для лечения и прогноза болезни предстательной железы. Данные по Глисону на 2911 больных при их изучении показали достаточно высокую корреляцию между показателем Глисона и прогнозом болезни. “В наших данных увеличение суммы Глисона в случае радикальной простатэктомии ассоциируется с ухудшением всех прогностических параметров”, отмечает Epstein I. (1997).

Как указывает автор, сумма Глисона является также наиболее мощным фактором для предсказания прогрессирования после радикальной простатэктомии. Опухоли с показателем Глисона от 8 до 10 имеют мрачный прогноз. Если при этом выявляются региональные метастазы, то пропадает смысл в простатэктомии, хотя она технически выполнима. Все сказанное иллюстрируется таблицей 11. Как видно из таблицы, при показателе Глисона 8-10 в несколько раз ухудшаются все прогностические факторы.

Таблица 11. Корреляция показателя Глисона с выявленной патологией после радикальной простатэктомии.

Выявленная патология Показатель Глисона
5 7 8-10
Прорастание капсулы простаты 16% 24% 62% 85%
По краям простаты не удаленные раковые клетки 20% 29% 48% 59%
Средний объем опухоли 2.2 2.7 5.1 4.0
Инвазия в семенные пузырьки 1% 4% 17% 48%
Метастазы в лимфатических узлах 1% 2% 12% 24%

Международная классификация рака предстательной железы по системе TNM (1997 год).

Стадия Т1 , как отмечено в классификации, означает заболевание, случайно выявленное после трансуретральной резекции предстательной железы или определения уровней ПСА, которое не обнаруживается при пальпации и УЗИ. Несмотря на сказанное, эту стадию подразделяют на 3 варианта. Смысл заключается в том, что прогноз у каждого из них значительно различается. Так например, при стадии T1b медиана периода времени до прогрессирования составляет 4.75 года, а для стадии Т1а – 13.5 лет, т.е. у пожилых людей со стадией заболевания Т1а часто оправдана выжидательная тактика, в то время как при стадии T1b требуется агрессивная терапия, направленная на излечение заболевания.

Международная классификация РПЖ по системе TNM

Опухоль
Т1 – Случайно выявленная (не пальпируемая и не выявляемая при УЗИ)
Т1а – Высокодифференцированный рак, выявленный после трансуретральной резекции предстательной железы, занимающий менее 5% резецированной ткани
T1b – Любая опухоль, выявленная после трансуретральной резекции предстательной железы, более низкой степени дифференцировки или занимающая более 5% резецированной ткани
T1c – Непальпируемый рак предстательной железы выявляется при биопсии под контролем трансректального УЗИ; показания к биопсии – повышенный уровень ПСА

Читайте также:
Признаки рака коленного сустава, первые симптомы и проявления

Рис. 2. Случайно выявленный рак предстательной железы – это опухоль,обнаруженная после трансуретральной резекции предстательной железы. Рак стадии Т1а – это небольшая высокодифференцированная опухоль, занимающая менее 5% резецированной ткани. Рак предстательной железы стадии Т1b – это более крупная опухоль, занимающая более 5% резекционной ткани и менее дифференцированная.

Т2 – Опухоль ограничена предстательной железой
Т2а – Опухоль поражает одну долю
Т2b – Опухоль поражет 2 доли
Т3 – Опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы
Т3а – Экстракапсулярное распространение опухоли
Т3b – Опухоль переходит на семенные пузырьки
Т4 – Опухоль прорастает в соседние органы

Рис.3. По системе TNM различают четыре стадии местного распространения опухоли – от Т1 (случайная находка) до Т4 (прорастание в соседние органы).

N – Регионарные лимфоузлы
NX – Метастазы в регионарные лимфоузлы не определены
NO – Нет метастазов в регионарные лимфоузлы
N1 – Метастазы в регионарные лимфоузлы

М – Отдаленные метастазы
MX – Отдаленные метастазы не определены
М0 – Нет отдаленных метастазов
М1 – Отдаленные метастазы
М1а – Метастазы в лимфоузлы, неотносящиеся к регионарным
М1b – Метастазы в кости
М1с – Метастазы в другие органы (прямая кишка, семенные пузырьки)

Стадии рака предстательной железы (простаты): классификация ТНМ, аденокарцинома, стадии и степени

Рак предстательной железы – это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия альвеолярно-клеточных протоков предстательной железы.

Во всех развитых странах мира рак простаты лидер онкологических заболеваний у мужчин. В России он вышел на 3-4 место среди всех онкозаболеваний, а по темпам прироста прочно удерживает первое место. При этом рак предстательной железы является одной из наиболее частых причин смерти у пожилых мужчин, так например в США рак предстательной железы является третьей по частоте причиной смерти от злока¬чественных опухолей.

Гистологическая классификация рака предстательной железы

При гистологическом исследовании выделяют следующие формы рак предстательной железы:

  • Полиморфноклеточный рак (большое количество делящихся различных по форме и размерам клеток)
  • Анапластическая аденокарцинома (изменение внутриклеточных структур, характерные форма и размеры клеток)
  • Солидный рак (клетки располагаются пластами или тяжами, разделёнными прослойками соединительной ткани)
  • Скиррозный рак (опухоль становится твёрдой, фиброзной за счёт преобладания соединительнотканной стромы над опухолевыми клетками)
  • Аденокарцинома (если рак возник из железистого эпителия)
  • Плоскоклеточный (если рак возник из плоского эпителия)
  • Тубулярный (возникновение из узких каналов, выстланных эпителием, в просвете которых может находиться секрет)
  • Кубический тубулярный рак
  • Призматический тубулярный рак
  • Альвеолярный (возникает из концевых отделов ветвящихся желез)

Имеется предраковых состояний, своевременное выявление которых помогает проводить профилактику рака.

К ним относятся:

  • Атипическая гиперплазия предстательной железы (факультативный предрак предстательной железы, способный переходить в рак предстательной железы при определённых условиях)
  • Интраэпителиальная неоплазия предстательной железы (облигатный предрак предстательной железы, предшественник аденокарциномы предстательной железы).

Причины развития рака предстательной железы

Выявлено ряд факторов, которые влияют на появление и развитие рака предстательной железы. Это:

  1. Возрастные гормональные изменения
  2. Генетическая предрасположенность
  3. Дисбаланс нутриентов
  4. Хроническая интоксикация кадмием

Классификация рака предстательной железы TNM

Данная классификация разработана Международным противораковым союзом. С ее помощью определяется распространенность опухоли по железе и организму человека Буквы TNM – эта аббревиатура латинских слов Tumor (опухоль), Nodulus (узел – в данном случае имеются в виду лимфатические узлы), Metastasis (метастазы). Сочетание значений TNM определяется стадия рака предстательной железы (от первой до четвертой).

Т – первичная опухоль. ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется. Т1 – опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами Т1а – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани. Т1b – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани. Т1с – опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем ПСА). Т2 – опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу. Т2а – опухоль поражает половину одной доли или меньше. Т2b – опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли. T2c – опухоль поражает обе доли. Т3 – опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы. Т3а – опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее). Т3b – опухоль распространяется на семенной пузырек. Т4 – несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (но не на семенные пузырьки): шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.

N – регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов. NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. N1 – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы. МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным. М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют. М1 – отдаленные метастазы. M1a – поражение нерегионарных лимфоузлов. M1b – поражение костей. M1c – другие локализации отдаленных метастазов.

Клиника рака предстательной железы

Многие симптомы рака предстательной железы, особенно на начальных стадиях, схожи с таковыми при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. К ним относят так называемые:

  1. Ирритативные симптомы — частые позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, спастические или болевые ощущения в промежности;
  2. обструктивные симптомы — затруднение при мочеиспускании, наличие прерывистой или тонкой струи мочи, задержка мочи. Увеличение времени мочеиспускания.

В случае распространенного рака предстательной железы с развитием метастазов возможно появление болей в костях, над лоном, в промежности. При этом необходимо учитывать , что метастазы распространяются гематогенно и по лимфатическим путям.

Читайте также:
Меланома глаза (хориоидеи, радужки): причины, увеальная форма, лечение, диета, сколько живут, прогноз

Наиболее часто выявляются метастазы в кости, особенно в кости таза. Метастазы в лимфатические узлы часто не сочетаются с метастазированием в костную ткань.

Диагностика рака предстательной железы

С учетом последовательности выполнения применяются следующие методы диагностики рака предстательной железы:

  1. определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) крови Простатспецифический антиген (ПСА) вырабатывается эпителиальными клетками предстательной железы и не является исключительно раковоспецифическим маркером, поэтому повышение его уровня требует выполнения биопсии предстательной железы, поскольку оно возможно при других заболеваниях предстательной железы ( аденома простаты, острый и хронический простатит).
  2. ректальное пальцевое обследование простаты
  3. трансректальная эхография (трансректальное ультразвуковое исследование простаты)
  4. ультразвуковое исследование брюшной полости
  5. биопсия предстательной железы. С целью определения распространенности процесса после получения гистологического подтверждения рака предстательной железы выполняется:
  • магнитно-резонансная томография органов малого таза
  • радиоизотопные исследования скелета
  • рентгенологические обследования костей
  • компьютерная томография
  • урофлоуметрия

Лечение рака предстательной железы

В зависимости от стадии процесса лечебные подходы при раке предстательной железы различаются.

При локальных формах (Т1-2N0М0, без метастазов) рака предстательной железы основными методами лечения является:

  • открытая или лапароскопическая радикальная простатэктомия, при этом простата удаляется в одном блоке с семенными пузырьками, также производиться лимфаденэктомия. По показаниям с целью сохранения эрекции выполняется нервосберегающая простатэктомия.

Степени рака простаты

Рак простаты 1 степени

Понятие степени рака простаты включает несколько параметров, сочетание которых позволяет приблизительно оценивать «запущенность» онкологического процесса и агрессивность опухолевых клеток. На основании этих данных можно приблизительно прогнозировать продолжительность жизни без лечения, а также строить тактику лечения.

К 1 степени относится рак простаты низкой злокачественности, случайно выявленный при гистологическом исследовании ткани простаты, полученной в результате операции по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. Даже неспециалисту легко догадаться, что случаи такого рака наблюдаются редко. Ведь перед удалением аденомы простаты у пациентов обязательно определяют уровень ПСА, основного маркёра рака простаты. И при его повышении, подозрительном в отношении злокачественного процесса, вначале выполняется биопсия простаты. Тем не менее, такие случаи бывают.

Важно понимать, что рак простаты 1 степени – это заболевание, диагностированное очень рано, и обладающее крайне низким злокачественным потенциалом. С таким раком можно жить 5-10 лет и дольше без клинически значимого прогрессирования. Так что тактика в отношении пациентов с раком простаты 1 степени обычно ограничивается активным наблюдением. Это подразумевает обязательный регулярный анализ крови на ПСА, трансректальное УЗИ предстательной железы. В случае подозрения на прогрессирование заболевания выполняется МРТ, биопсия подозрительных участков железы.

Рак простаты 2 степени

Эта группа включает достаточно большое количество вариантов рака простаты. Здесь и случайно выявленные при операции рак простаты (аналогично 1 степени), но более высокой злокачественности. Сюда же относится рак любой злокачественности, если он был выявлен при биопсии по поводу повышения ПСА, а также если он определяется при помощи визуализирующих методов (УЗИ, МРТ), или при пальцевом ректальном исследовании. При этом не должно быть метастазов и распространения рака за пределы капсулы простаты. Такой рак ещё называют «локализованным».

В соответствии с обилием включённых в эту стадию вариантов рака, различается и прогноз, и тактика лечения рака простаты. При раке низкой злокачественности у пожилых мужчин можно избрать активное наблюдение. Если опухолевые клетки обладают высокой злокачественностью, при отсутствии противопоказаний (тяжёлых сопутствующих заболеваний) у мужчин средних лет лучшим вариантом будет операция – радикальная простатэктомия. На этой степени она с высокой вероятностью позволяет полностью избавить больного от рака! Если операция нежелательна, не утратили своего значения в медицине фокальная терапия (криотерапия и Hi-fu), а также гормональная и лучевая терапия. При грамотном использовании они очень сильно замедляют прогрессирование рака, но, к сожалению, не избавляют от него полностью.

Рак простаты 3 степени

К этой степени относится рак, прорастающий капсулу предстательной железы и распространяющийся либо на окружающую клетчатку, либо на семенные пузырьки, при отсутствии отдалённых метастазов и опухолевого поражения лимфоузлов. Такой рак ещё называют «местнораспространённым». Независимо от злокачественности опухоли, рак простаты 3 степени представляет серьёзную медицинскую проблему и угрозу для жизни и требует активного лечения.

Некоторое время назад такой рак считался неоперабельным, так как операция с высокой долей вероятности не избавит пациента от рака полностью, то есть будет нерадикальной. Но сейчас во всём мире получены результаты наблюдений, которые говорят о целесообразности такой операции как первого этапа в лечении. Она избавляет пациентов от симптомов аденомы простаты, часто присутствующей наравне с раком. А проводимая после удаления основного очага гормональная или лучевая терапия обладает гораздо большей эффективностью. Кроме того, после простатэктомии в случае появления рецидива в зоне операции можно применить Hi-fu терапию (аблацию очага высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком). Её использование до удаления простаты при таком запущенном процессе нецелесообразно и невозможно.

Таким образом, рак простаты 3 степени – не приговор, но он требует длительного активного лечения, и одного метода лечения, каким бы он эффективным не был, часто оказывается недостаточно. Продолжительность жизни пациентов с таким раком с учётом возможностей современной медицины нередко превышает 5 лет.

Рак простаты 4 степени

Это тяжёлое, запущенное заболевание. При нём имеет место либо прорастание рака простаты в окружающие органы (мочевой пузырь, прямую кишку, мышцы таза), либо имеются метастазы в лимфоузлы или отдалённые органы (чаще всего в кости) независимо от степени поражения предстательной железы. Часто только на этой степени появляются симптомы рака простаты – боли в костях, слабость, потерю аппетита. Полностью излечить рак простаты 4 степени невозможно. Но современная медицина позволяет существенно продлить жизнь и избавить от болей.

Хирургическое удаление простаты при раке 4 степени бессмысленно, а часто и технически невозможно. Хирургия применяется только как способ улучшения качества жизни. Например, при выраженном затруднении мочеиспускания выполняется ТУР простаты. На первое же место в лечении выходит гормональная терапия (полная андрогенная блокада). Она не только приводит к заметному даже при обзорной рентгенографии уменьшению метастазов, но и устраняет боль, вызванную ими. При плохом ответе опухоли на гормональную терапию переходят к химиотерапии. Лучевая терапия применяется со вспомогательной целью, так как облучить все очаги рака простаты 4 степени при распространённом процессе часто невозможно.

Читайте также:
От чего бывает саркома, причины возникновения, почему появляется

Рак предстательной железы: почему возникает, симптоматика, методы диагностики и лечения

Введение

Согласно данным множества исследований, отмечается неуклонный рост случаев обнаружения первичного рака предстательной железы (РПЖ). В России это заболевание находится на 4-м месте среди всей онкологии, выявляемой во время профосмотров. Опережает его рак шейки матки, молочной железы и губы. В западных странах рак простаты составляет 25% от всех онкологических заболеваний.

Что такое рак простаты?

РПЖ представляет собой злокачественное новообразование, которое развивается из тканей предстательной железы.

Предстательная железа, или простата, – мужской репродуктивный орган, по размерам схожий с каштаном. Он находится под мочевым пузырем и охватывает передний отдел мочеиспускательного канала.

Рис. 1. МРТ (Т2-взвешенные изображения) картина поражения левой доли предстательной железы.

Разновидности рака предстательной железы

В 95% случаев РПЖ развивается из эпителиальных клеток собственных желез (их называют «ацинусы»), из которых сформирована периферическая часть предстательной железы. Эта форма болезни называется «ацинарная аденокарцинома». В остальных 5% случаев диагностируется интрдуктальная разновидность, для которой характерно более агрессивное течение.

Важная характеристика аденокарциномы – степень ее дифференцировки, которая выявляется при гистологическом исследовании биоптата или биоматериала, полученного в ходе операции. Дифференцировка сегодня выражается шкалой Глисона (Gleason), в соответствии с которой присваивается сумма баллов: от 6 (самый благоприятный прогноз) до 10 (самый неблагоприятный вариант).

Характерные признаки заболевания

Риск развития РПЖ растет с возрастом: средний показатель в этой категории заболевших – 68 лет. Существуют также факторы риска, то есть то, что повышает шанс появления онкологического заболевания. Современной медициной не выявлены достоверные факторы, которые приводят к повышению риска развития РПЖ (какие-либо препараты, характер рациона, вредные привычки, плохая экология и др.). Поэтому основным фактором остается возраста, а также возрастной гормональный дисбаланс (между эстрогенами и андрогенами).

Симптоматика, первые признаки

На ранних стадиях злокачественная опухоль обычно не проявляет себя. Кроме аденокарциномы, у людей с повышенным риском развития РПЖ почти всегда присутствуют сопутствующие патологии (простатит, аденома простаты), и они могут давать симптоматику. Чаще всего встречаются следующие симптомы:

  • частое мочеиспускание, включая ноктурию (то есть учащение позывов в ночное время);
  • трудности при мочеиспускании;
  • ощущение, что мочевой пузырь опорожнен не полностью;
  • боль при мочеиспускании;
  • гематурия, то есть кровяные включения в моче;
  • гемоспермия – при эякуляции наличие примесей крови в сперме;
  • костные боли, появляющиеся при метастазировании РПЖ в скелет.

Таким образом, чем выше стадия, тем больше вероятность проявления симптоматики. Чаще всего РПЖ обнаруживается во время профилактического обследования (оно рекомендовано всем мужчинам старше 40-ка лет). Такое обследование включает в себя:

  • УЗИ простаты;
  • пальцевое ректальное исследование;
  • определение ПСА (простат-специфического антигена).

ПСА – это маркер, используемый для раннего выявления РПЖ. Он достаточно чувствителен и специфичен, чтобы заподозрить наличие рака на начальной стадии. Кроме ПСА, анализу могут подвергаться его производные – индекс здоровья простаты, плотность ПСА, соотношение свободного ПСА и общего.

Методы диагностики

Основа диагностики РПЖ – биопсия предстательной железы, иными словами, морфологическая верификация.

Показания к биопсии:

  • Уровень ПСА выше нормального. Следует отметить, что верхняя граница нормы (4 нг/мл) может быть понижена для относительно молодых мужчин (возраст 40-50 лет) до 2-2,5 нг/мл.
  • Подозрительные изменения очагового характера (гипоэхогенные очаги), выявленные при УЗИ (или ТРУЗИ) либо МРТ. Сейчас рекомендуется делать биопсию после МРТ, а не до нее, потому что это улучшает толкование изменений. Важно: делать МРТ лучше в специализированном учреждении, специалисты которого имеют нужный опыт, а диагностическое оборудование – специализированное ПО (то есть мультипараметрическая МРТ).
  • Обнаруженные в ходе пальцевого исследования очаговые изменения.

Важно! Если уровень ПСА ниже верхней допустимой границы, это не всегда говорит о том, что РПЖ отсутствует. Примерно 25% случаев заболеваемости отмечаются на фоне нормальных значений этого показателя. Поэтому решение о необходимости проведения биопсии должно приниматься после комплексного обследования, которое включает все виды диагностики.

Варианты биопсии простаты:

  • Стандартная, или трансректальная мультифокальная. Такая биопсия делается обычно амбулаторно. Выполняется через прямую кишку, в ходе процедуры берут не менее 6-ти биоптатов (лучше 10-12). Недостаток этого вида биопсии – вероятность пропустить РПЖ, если он имеет малые размеры и локализуется в определенных зонах предстательной железы.
  • Промежностная. Проводится обычно по расширенной методике (сатурационная процедура). В ходе нее беру гораздо больше биоптатов – от 20-ти. Такая биопсия показана тем, кому проводились стандартные биопсии, но они не выявили РПЖ, при этом риск развития заболевания сохраняется. Еще одно показание: планирование органосохраняющего лечения (фокальная терапия, брахитерапия). Недостатки методики – необходимость обеспечения пациенту спинальной анестезии, использования специализированного оборудования, стационарные условия проведения. Однако именно такая биопсия дает возможность наиболее точно выявить характер патологических изменений.
  • Fusion. Это современная разновидность биопсии предстательной железы, при которой используется современное оборудование и данные МРТ, проведенной заблаговременно. Широкое применение такой методики сейчас ограничено ввиду отсутствия в лечебных учреждениях нужного оборудования.

Рис. 2 А., 2 Б. Фьюжн-биопсия. Мастер-класс в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Стадии рака предстательной железы

Стадирование РПЖ и определение группы риска рецидивирования после возможной терапии производятся после гистологической верификации заболевания.

Стадирование при стандартном подходе подразумевает остеосцинтиграфию и МРТ органов малого таза. Магнитно-резонансная томография нужна, чтобы выявить степень локального распространения процесса в зоне простаты (прорастание в семенные пузырьки, выход новообразования за капсулу железы), а также определить, есть ли поражение регионарных лимфоузлов.

Читайте также:
Профилактика рака простаты у мужчин: 7 лучших способов

Рис. 3. Пути распространения рака предстательной железы в лимфоузлы таза.

В случае необходимости дополнительно проводится КТ органов груди или брюшной полости.

Цель проведения остеосцинтиграфии – выявление возможного поражения опухолью костей скелета.

Могут назначиться дополнительные исследования – рентгенография (прицельная), УЗИ, урофлоуметрия.

Группа риска определяется, исходя из уровня ПСА на момент до начала терапии, суммы Глисона, согласно данным биопсии, и клинической стадии болезни. Группа риска может быть низкой, промежуточной и высокой. Ее определение крайне важно, чтобы выбрать оптимальный метод лечения.

ПСА от 10 до 20 нг/мл

ПСА более 20 нг/мл

сумма Глисона 6

сумма Глисона 7

сумма Глисона 8-10

Методики лечения

В соответствии с результатами многоцентрового проспективного рандомизированного исследования ProtecT (2016) лучевая терапия и хирургическое лечения демонстрируют раную противоопухолевую эффективность и обеспечивают надежный контроль над заболеванием у большинства (более 90%) больных раком предстательной железы с низким и промежуточным риском рецидива заболевания. В настоящее время решающим фактором при выборе противоопухолевого лечения у этой категории больных является безопасность терапии и снижение риска осложнений.

Рассмотрим основные виды терапии: хирургическое лечение, брахитерапия, стереотаксическое облучение, сочетанная лучевая терапия.

Хирургическое вмешательство

РПЭ, или радикальная простатэктомия, представляет собой хирургическое вмешательство по удалению предстательной железы, а также окружающей клетчатки и лимфоузлов. При такой операции с железой единым блоком удаляют семенные пузырьки и участок канала уретры.

Рис. 4. ПЭТ-КТ изображения больного М. с поражением тазовых лимфоузлов

РПЭ различается по виду доступа и степени инвазивности:

  • Открытая. Проводится двумя основными видами доступа: промежностным и позадилонным.

Позадилонный доступ предполагает разрез в нижней части живота, через который удаляется простата и местные ткани.

Промежностная методика – это открытый способ, при котором небольшой надрез делается в зоне между анусом и кожно-мышечным мешком, то есть мошонкой. Методика позволяет удалить простату, но при ее применении нельзя также удалить неблагоприятные ткани и узлы, расположенные около железы. Если после проведения промежностной операции в органах малого таза обнаружатся раковые клетки, нужно будет дополнительно делать лимфаденэктомию. Сейчас промежностная методика применяется крайне редко.

  • Лапароскопическая. Основные доступы: через предбрюшинное пространство или брюшную полость. Для выполнения операции делается несколько небольших разрезов на передней стенке живота. Через них в предбрюшинное пространство или брюшную полость вводят специальные манипуляторы и удаляют предстательную железу, жировую клетчатку малого таза, а также регионарные лимфатические узлы.

Лапароскопическая методика – наиболее щадящая. Врач имеет доступ к пораженному органу через маленький разрез внизу живота. В него вводится камера и все нужные хирургу инструменты. Камера подает на экран изображение органов малого таза, благодаря чему врач полностью контролирует процесс, а пациент получает минимум вреда. При таком способе минимизированы кровопотери, посторонние органы почти не травмируются, эректильная функция сохраняется частично или полностью и т. д.

Рассмотрим также наиболее распространенные осложнения, которые могут возникнуть после операции на простате:

  • Недержание мочи. Это осложнение возникает в 95% случаев сразу после снятия с мочевого пузыря пациента специального катетера. Далее в 45% случаев это осложнение проходит через 6 месяцев после удаления РПЖ. В 15% случаев недержание сохраняется до 1 года.
  • Потеря эректильной функции – полная или частичная. Существенно снизить такое осложнение врачам удается при проведении лапароскопической простатэктомии. При такой методике минимизировано повреждение нервных стволовых клеток органов малого таза. Если после хирургического вмешательства наблюдается расстройство эректильной функции, то пациенту прописывается курс медикаментозной терапии и наружных препаратов, расширяющих сосуды.

Брахитерапия

Брахитерапия представляет собой введение в ткани источников излучения. Эта методика – самая «молодая» среди способов лечения РПЖ. Сегодня это один из наиболее востребованных методов облучения простаты, обеспечивающий очень высокую избирательность подведения дозы. Основная особенность брахитерапии заключается в том, что простата облучается изнутри – источник облучения вводится непосредственно в нее. Такой метод дает возможность применять высокие дозы (100-140 Гр и более), при этом избегая высокого риска лучевого поражения не подверженных раку тканей.

Стремительный рост клинического применении брахитерапии, по сравнению с хирургическими вмешательствами, обуславливается высокой эффективностью, которая сопоставима с простатэктомией, при гораздо более низкой частоте возникновения осложнений.

Различают 2 вида брахитерапии, в зависимости от способа введения источника излучения в железу и его мощности:

  • высокомощная, для которой характерно кратковременное введение источника излучения высокой мощности в ткани;
  • низкомощная – источник низкой мощности устанавливается на все время лечения.

При проведении низкомощностной брахитерапии в ткани простаты вживляется источник излучения и остается в них до полного распада. Долгое время при РПЖ именно этот вид брахитерапии применялся чаще всего. Наиболее часто для выполнения терапии используется изотоп радиоактивного йода, то есть I125.

Согласно многочисленным исследованиям, брахитерапия низкой мощности обеспечивает не очень высокую точность облучения. Это объясняется смещением источника излучения, изменением формы и размеров простаты, затрагиванием прилежащих здоровых органов. Ввиду этого низкомощностная методика показана в основном пациентам с самыми начальными стадиями, когда опухоль небольшая и не выходит за пределы железы. Такая брахитерапия имеет и другие существенные недостатки. Первый – это высокая частота осложнений, возникающих со стороны мочевыводящих путей, может даже возникнуть острая задержка мочи и необходимость эпицистостомы, то есть формирования надлобкового мочепузырного свища, на долгий срок. В основе осложнений – отек предстательной железы из-за того, что в ней остается несколько сотен зерен (инородных тел). Кроме того, радиоактивные зерна, если они долго находятся в организме, представляют собой источники излучения, представляющие определенную опасность для других людей. Из-за этого контакт пациента с родными ограничен (нельзя близко общаться с маленькими детьми).

Читайте также:
Что такое лимфома легких, особенности плазмоцитарного заболевания, причины и лечение

Рис. 5. Высокомощностная (высокодозная) брахитерапия

Самая современная методика внутритканевой терапии – высокомощностная брахитерапия. Источники излучения автоматически загружаются и извлекаются. Эта лучевая терапия обладает принципиальным плюсов – высокой точностью облучения, достигаемой путем введения игл под контролем специального УЗ-аппарата. Одновременно в автоматическом режиме рассчитываются дозы и возможность быстрой корректировки плана лучевого лечения. Источник излучения находится в организме пациента временно, поэтому уровень осложнений – самый низкий, по сравнению со всеми радикальными методиками терапии РПЖ, включая низкодозную разновидность брахитерапии.

Технологические особенности методики позволяют предлагать ее большинству больных, вне зависимости от размеров злокачественного новообразования и его распространенности за пределы простаты. Кроме того, высокомощностная брахитерапия – это «золотой стандарт» при комбинированном лечении, то есть одновременном использовании с дистанционным облучением у больных с неблагоприятными характеристиками новообразования.

Самый большой недостаток высокомощностной методики – высокие требования, касающиеся квалификации медицинского персонала, а также необходимость использования высокотехнологичного оборудования. Этим объясняется малая распространенность метода в России.

Противопоказания к брахитерапии подразделяются на общие и урологические. Самые частые урологические противопоказания – это серьезные нарушения процесса мочеиспускания:

  • IPSS (индекс опросника качества мочеиспускания) более 20-ти;
  • объем остаточной мочи более 50-ти мл;
  • самая высокая скорость мочеиспускания, зарегистрированная при урофлоуметрии, – до 10 мл/сек;
  • проведенная трансуретральная резекция мягких тканей предстательной железы менее чем за 9 месяцев до предполагаемой брахитерапии.

Нужно отметить, что большой объем простаты, который имеет значение для низкодозной брахитерапии (50-60 см 3 ), почти не ограничивает возможности лечения в режиме высокомощностной методики.

  • отдаленные метастазы;
  • злокачественные опухоли, инфекции и воспаления мочевого пузыря;
  • злокачественные опухоли, инфекции и воспаления прямой кишки;
  • непереносимость анестезии;
  • отсутствие прямой кишки ввиду предшествующих операций.

Данные противопоказания относятся не только к брахитерапии, но и к другим методикам лучевой терапии РПЖ.

Стереотаксическое облучение

СТЛТ (стереотаксическая лучевая терапия) – высокоточная методика лечения очага РПЖ высокими дозами ионизирующего излучения.

Рис. 6. Стереотаксический лучевой ускоритель

Сегодня СТЛТ при раке простаты реализуется несколькими основными методами, каждый из которых обладает своими особенностями, плюсами и минусами:

  • Протонное облучение. Основное преимущество – наличие пика Брегга, который обеспечивает высокие градиент дозировки. Однако такая техника более трудоемкая и на порядок больше стоит, если сравнивать с фотонной лучевой терапией (в т.ч. с аппаратом кибер-нож и СТЛТ, проводимой на линейном ускорителе).
  • Cyber-Knife (установка кибер-нож) отличается существенным плюсом, заключающемся в почти неограниченном числе направлений пучка излучения. Это дает возможность достаточно точно повторить геометрию новообразования. К недостаткам относятся: длительность сеанса до 40-50 минут (в течение этого времени повышается вероятность смещения больного и риск изменение взаимного расположения и геометрии органов малого таза), а также малая равномерность распределения дозировки в очаге.
  • СТДТ на линейном ускорителе по технологии RapidArc и VMAT отличается малой продолжительностью сеанса (4-6 минут), комфортностью для пациента и равномерностью распределения дозировки в очаге заболевания.

Сравнительная характеристика техник СТЛТ простаты

Аденокарцинома простаты

Рак простаты (предстательной железы) является одним из самых часто встречающихся видов злокачественных опухолей у мужчин. Существует несколько типов рака простаты, различающихся по строению и характеристикам клеток опухоли. Наиболее частым из них является аденокарцинома — злокачественное новообразование из клеток железистого эпителия.

  • Отличия аденокарциномы от аденомы
  • Причины возникновения и факторы риска
  • Виды заболевания (классификация)
  • Стадии
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Восстановительный период после лечения
  • Осложнения
  • Рецидивы
  • Прогноз выживаемости и профилактика

Отличия аденокарциномы от аденомы

В ряде случаев пациенты смешивают два принципиально разных понятия — аденокарцинома простаты и аденома простаты. Аденомой простаты называют доброкачественную гиперплазию предстательной железы, также вызывающую рост простаты и нарушение ее функции, но не являющуюся раком. Симптоматика может быть схожей, однако подходы к лечению и прогноз различны, поэтому важно не смешивать эти два заболевания. Следует также заметить, что аденома, хотя и не является раком, может вызывать серьезные осложнения и может озлокачествляться, и также требует внимания и лечения у профильного специалиста.

Причины возникновения и факторы риска

Причина возникновения аденокарциномы та же, что и большинства онкологических заболеваний, — неспособность противоопухолевого иммунитета справиться с появившейся клеткой опухоли. Правильней говорить о факторах риска аденокарциномы простаты как отдельного вида опухоли. К ним относятся:

  1. Возраст пациента. Данный вид опухоли намного чаще встречается у мужчин пожилого возраста.
  2. Наследственность. Существует генетическая предрасположенность к аденокарциноме простаты. Лица, родственники которых страдали этим заболеваниям, подвержены большему риску, чем те, у кого в роду подобной патологии не отмечалось.
  3. Гормональный фон. В настоящее время проводятся исследования, которые позволят более сформулировать, какие именно гормоны являются ключевыми в рамках повышения риска рака простаты. На сегодняшний момент известно, что нарушение ( чаще всего в силу возраста) нормального гормонального баланса ведет к повышению риска.
  4. Внешние факторы. К ним относятся работа на вредных производствах, инфекции, нерациональное питание, избыточная инсоляция.

Отдельно следует упомянуть предраковые заболевания. Это атипическая гиперплазия и интраэпителиальная неоплазия предстательной железы. Атипическая гиперплазия является факультативным предраком простаты, т.е. переход ее в рак возможен, но не обязателей. Интраэпителиальная неоплазия — это облигатный предрак, который без должного лечения неизменно ведет к аденокарциноме.

Виды заболевания (классификация)

В зависимости от типа образующих опухоль клеток аденокарциномы простаты делятся на следующие морфологические типы:

  • мелкоацинарная;
  • крупноацинарная;
  • криброзная;
  • солидно-трабекулярная;
  • иные

Также в онкоурологии применяется классификация Глисона, согласно которой степень дифференцировки опухоли разделяется на пять градаций:

  1. новообразование состоит из некрупных однородных желез с минимальными изменениями ядер;
  2. опухоль содержит группы желез, разделенных стромой, но расположенных кучно;
  3. железы, из которых состоит опухоль различаются по размеру и строению , характерна инфильтрация в строму и окружающие ткани;
  4. опухоль состоит клеток с резко выраженной атипией и инфильтрирует окружающие ткани;
  5. опухоль представлена слоями недифференцированных атипичных клеток.
Читайте также:
Адренокортикальный рак (карцинома): что такое, симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика

Классическое подразделение опухолей по системе TNM также применимо. Этот вид классификации указывает на размеры опухоли и наличие или отсутствие метастазов в лимфоузлы и удаленные органы.

Стадии

В стадиях аденокарциномы простаты выделяют:

Стадия А (А1, А2). Ранняя, как правило, бессимптомная, стадия, при которой опухолевые клетки содержатся только в предстательной железе. Крайне редко диагностируется.

Стадия B (B0, B1, B2). Клетки опухоли в пределах простаты, однако образование уже прощупывается при пальпировании, уровень ПСА повышен.

Стадия C (C1, C2). Опухоль выходит за пределы простаты, прорастая капсулу и распространяясь на соседние органы.

Стадия D (D0, D1, D2, D3). Наиболее поздняя и тяжелая стадия. Характеризуется метастазированием в лимфоузлы и отдаленные органы.

При формулировке диагноза зачастую используется несколько классификаций, что позволяет более точно описать характер заболевания.

Симптомы

На ранних стадиях аденокарцинома простаты протекает бессимптомно. По мере развития заболевания появляются жалобы на затрудненное или неполное мочеиспускание, дискомфорт при опорожнении мочевого пузыря, недержание мочи, нарушение половой функции. Данные симптомы характерны и для доброкачественных опухолей предстательной железы, поэтому уточнение диагноза возможно лишь с помощью методов лабораторной и инструментальной диагностики. На поздних стадиях могут появиться симптомы, связанные с поражением отдаленных органов, сопряженные с осложнениями основного заболевания (в частности, аденокарцинома простаты может приводить к развитию почечной недостаточности), а также обусловленные «раковой интоксикацией» (анемия, субфебрилитет, снижение массы тела и другие).

Диагностика

Диагностика аденокарциномы простаты начинается со сбора жалоб, расспроса пациента о тех или иных беспокоящих его симптомах неблагополучия, касающегося процессов мочеиспускания и половой функции. На ранних стадиях этих симптомов может и не быть. После опроса больного врач проводит осмотр, включающий в себя пальцевое исследование прямой кишки. Именно через прямую кишку можно почувствовать наощупь с помощью пальца предстательную железу и оценить ее размеры, плотность и однородность. Исследование является безболезненным.

Более точными методами диагностики являются ультразвуковое исследование простаты трансректальным датчиком, компьютерная и магниторезонансная томография, сцинтиграфия. Также применяются лабораторные методы исследования, начиная от анализов крови и мочи, заканчивая специфическими, такими как онкомаркер ПСА. Биопсия простаты позволяет получить заключение о том, какие клетки содержит обнаруженное образование, являются ли они злокачественными, и к какому типу опухоли они принадлежат.

Лечение

Тактика лечения аденокарциномы предстательной железы зависит от стадии заболевания, возраста и сопутствующей патологии пациента, гистологических (тканевых) характеристик опухоли.

В настоящее время применяются гормональная терапия, хирургические методы лечения, лучевая терапия, химиотерапия, криотерапия. При наличии осложнений попутно проводится их лечение соответствующими методами, зачастую с привлечением смежных специалистов.

Гормональная терапия

В связи с тем, что на функцию предстательной железы огромное влияние оказывает гормональный фон, одним из методов лечения аденокарциномы простаты является гормонотерапия. Цель данного метода — изменить баланс мужских и женских гормонов таким образом, чтобы нарушить рост опухоли.

В результате крупного исследования, результаты которого опубликованы в начале 2019 года, установлено, что назначение гормональной терапии пациентам с рецидивирующим раком простаты и низким уровнем ПСА не только не увеличивает выживаемость, но и ухудшает прогноз. Врачи-радиологи «Евроонко» ознакомлены с результатами данного исследования и на практике применяют современные рекомендации по лечению пациентов, страдающих раком простаты.

Хирургическое удаление

Классическим методом лечения любой злокачественной опухоли является хирургический, и аденокарцинома простаты не исключение. В настоящее время разработаны различные методики ее удаления, в том числе и малотравматичные, осуществляемые через уретру. Применимость хирургического способа и выбор конкретной методики определяется размерами опухоли и стадией заболевания. Каждый случай рассматривается индивидуально.

Лучевая терапия

Метод лучевой терапии основан на повреждающем действии радиации в отношении клеток опухоли. Применяется как в комплексе с оперативным лечением (до или после него), так и в виде самостоятельного метода. Также может использоваться вместе с химиотерапией или гормональной терапией.

Отдельным видом лучевой терапии является брахитерапия. Ее особенностью является то, что источник излучения помещается непосредственно в зону опухоли, что позволяет с помощью меньших доз радиации достигнуть максимального эффекта воздействия.

Химиотерапия при аденокарциноме

Метод химиотерапии основан на использовании специальных лекарственных средств, нарушающих размножение клеток и тормозящих рост опухоли. При введении препарата в организм его воздействию подвергаются и иные ткани, но особенность лекарств данной группы в том, что максимально сильно они действуют на быстро делящиеся клетки, каковыми и являются клетки аденокарциномы простаты.

Недостатком метода является его не всегда хорошая переносимость.

Применяться химиотерапия может как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения.

Аблация

Аблация эффективна при незначительном размере новообразования, на ранних стадиях болезни. Суть метода в разрушении клеток опухоли путем точечного воздействия на них ультразвуковыми волнами. Процедура совершается с помощью специального оборудования. Отличительной особенностью метода является малый процент осложнений при его применении и короткий период восстановления после проведенной процедуры.

Криотерапия аденокарциномы

Криотерапия — это лечение холодом, «заморозка». В отличие от привычной нам криотерапии азотом, при лечении аденокарциномы простаты используются сжиженные гелий и аргон. С помощью специального прибора они подводятся к пораженному участку и в результате воздействия низких температур клетки опухоли гибнут.

Восстановительный период после лечения

Скорость восстановления после лечения аденокарциномы предстательной железы зависит от возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, стадии оноклогического процесса и выбранного метода лечения.

Осложнения

Осложнения при лечении аденокарциномы простаты делятся на несколько групп.

  1. Осложнения, возможные при любом хирургическом вмешательстве. В эту группу можно отнести кровотечения при повреждении сосудов, инфицирование раны, несостоятельность швов и др. На современном уровне развития хирургии полностью исключить риск данных осложнений невозможно, но их процент крайне низок.
  2. Осложнения, обусловленные изменением гормонального фона. В частности при применении гормонотерапии у пациента меняется баланс половых гормонов, что ведет к комплексу негативных последствий. Данные осложнения можно назвать неизбежной и разумной ценой за излечение.
  3. Осложнения, связанные с повреждающим действием инструментов при выполнении манипуляций. Проявляются в виде недержания мочи в связи с травматизацией уретры. В подавляющем большинстве случаев это временно и полностью обратимо.
  4. Канцерогенное влияние радиации при лучевой терапии. При грамотном подборе дозы облучения риски сведены к минимуму.
  5. Осложнения при проведении химиотерапии. Сюда следует отнести повреждения желудочно-кишечного тракта вследствие возникшей на фоне лечения рвоты, инфекционные заболевания вследствие возникшего на фоне химиотерапии иммунодефицита и др.
Читайте также:
Диета при раке сигмовидной кишки: что можно и нельзя есть после резекции, меню, принципы питания после операции

Обсуждая осложнения и риски, следует помнить, что речь идет о лечении смертельно опасной патологии. Не стоит отказываться от лечения, беспокоясь о возможных последствиях, т. к. последствия самого отказа куда более серьезны.

Рецидивы

Риск рецидивирования зависит от размера опухоли, стадии процесса, характера лечения. Для контроля состояния больного и своевременного выявления рецидива применяется скрининг в виде анализа крови на ПСА, которые поводят в течение 5 лет после окончания лечения.

Прогноз выживаемости и профилактика

Благоприятность прогноза зависит в первую очередь от своевременности начала лечения. При своевременном обращении пациента за медицинской помощью прогноз достаточно благоприятный.

В качестве мер профилактики крайне важны ежегодные осмотры уролога, при наличии жалоб — контроль лабораторных показателей и выполнение ультразвукового исследования простаты. К мерам профилактики следует также отнести соблюдение двигательного режима, профилактику половых инфекций, своевременное лечение простатита и аденомы простаты и общеукрепляющие мероприятия. Одним из перспективных направлений профилактики, разрабатываемых в настоящее время, является контроль за гормональным фоном и его коррекция.

Рак простаты у мужчин: прогнозы

Когда диагностируют рак простаты у мужчин, прогноз выживаемости зависит от формы рака, стадии развития опухоли, состояния здоровья и возраста больного. Выживаемость при раке простаты выше, если опухоль обнаружена на раннем этапе развития. Ранние стадии развития злокачественного новообразования относятся к локальным видам рака – опухоль не выходит за пределы органа, нет метастазов. Заболевание хорошо поддается лечению. Когда диагностирован метастазирующий рак простаты, последствия тяжелые – заболевание хуже поддается лечению, в костях, печени, легких, лимфатических узлах обнаруживаются метастазы опухоли, больной ослаблен, часто подавлен.

В Юсуповской больнице проводят лечение рака простаты на всех стадиях развития. Пациент проходит обследование у уролога, онколога, получает помощь психолога. В больнице пациент со злокачественными заболеваниями простаты может пройти диагностику на инновационном медицинском оборудовании, получить все виды медицинской помощи в зависимости от типа опухоли, стадии развития новообразования. В реабилитационном центре пациенты проходят восстановление по специальной программе для онкологических больных.

Симптомы рака простаты

Предстательная железа – это орган, состоящий из нескольких частей. Железа находится в капсуле, части железы разделены эластичными перегородками. Предстательная железа участвует в выработке семенной жидкости, которая служит питательной средой для сперматозоидов, участвует в выработке сперматозоидов, отвечает за качество спермальной жидкости, за функцию выведения спермы наружу, за эректильную функцию, за задержку мочи. Рак предстательной железы распространенное заболевание, занимающее одно из первых мест среди злокачественных заболеваний. Признаки рака простаты достаточно размыты. Из-за бессимптомности на начальных стадиях развития и схожести симптомов с симптомами аденомы простаты, рак простаты чаще диагностируют на 3-4 стадии развития, когда появляются выраженные симптомы заболевания, нарушается мочеиспускание, нарушается процесс дефекации, эрекция, появляется боль в области поясницы, низа живота, костях.

Симптомы локального рака простаты на первой стадии – это небольшое увеличение предстательной железы, изредка возникает дискомфорт во время мочеиспускания. На стадии Т1а и 1b локальные опухоли простаты не пальпируются из-за небольшого объема новообразования, чаще всего представляют собой высокодифференцированные опухоли. В некоторых случаях определяется хорошо дифференцированный рак (обнаруживаются раковые клетки менее чем в 5% исследуемых тканей). Если ПСА находится в пределах нормы, устанавливают динамическое наблюдение за больным. Локальный рак простаты может представлять собой латентную форму рака, которая никогда не переходит в клинические формы заболевания.

Рак простаты на раннем этапе обнаруживается редко, основным методом, который помогает выявить злокачественное заболевание простаты на ранней стадии, считается тест ПСА. Характеристика злокачественной опухоли простаты по стадиям:

  • Стадия Т1 – опухоль может чувствоваться при пальцевом исследовании, часто не обнаруживается при трансректальном ультразвуковом исследовании.
  • Стадия Т1а – в большинстве случаев рак обнаруживают при гистологическом исследовании после удаления ткани аденомы простаты. Исследование показывают небольшое содержание раковых клеток – не более 5%.
  • Стадия Т1b – Раковые клетки выявлены при гистологическом исследовании после лечения аденомы простаты. В отличие от стадии Т1а в тканях простаты более 50% раковых клеток.
  • Стадия Т1с – тест на ПСА показал повышенный уровень, гистологическое исследование показало наличие рака простаты.
  • Стадия Т2 – опухоль чувствуется при ректальном исследовании, её диагностируют с помощью УЗИ, КТ и других методов исследования. Опухоль не выходит за пределы простаты.
  • Стадия Т2а – на этой стадии рак поражает половину или чуть менее половины доли простаты.
  • Стадия Т2b – раковая опухоль поражает более половины доли органа.
  • Стадия Т2с – рак поражает обе доли предстательной железы.
  • Стадия Т3 – опухоль выходит за пределы органа, нередко поражает семенные пузырьки.
  • Стадия Т3а – рак выходит за пределы органа, но не поражает семенные пузырьки.
  • Стадия Т3b – злокачественная опухоль поражает семенные пузырьки.
  • Стадия Т4 – опухоль выходит за пределы простаты, поражает мышцы мочевого пузыря, прямую кишку, стенку таза и другие органы, и ткани.

Лечение рака предстательной железы

Лечение рака на стадиях Т1с-Т2с проводится в зависимости от возраста больного. Хирургическое лечение рака простаты не показано мужчинам после 70 и старше. Не назначают хирургическое лечение пожилым мужчинам с сопутствующими раку простаты тяжелыми заболеваниями, при наличии высокодифференцированной опухоли. В большинстве случаев радикальная простатэктомия назначается молодым мужчинам. В старшем возрасте поддержка больного проводится с помощью лучевой терапии и химиотерапии. При повышении уровня ПСА после радикальной простатэктомии назначают адъювантную терапию. Повышение уровня ПСА указывает на развитие рецидива опухоли простаты или метастазы.

Читайте также:
Лимфома головного мозга (первичная): симптомы, причины возникновения, лечение, прогноз

Третья стадия рака простаты характеризуется появлением стойкого нарушения мочеиспускания из-за увеличения простаты, располагающейся вокруг уретры. После проведения радикальной операции назначают адъювантную лучевую терапию при Т3 с показателями суммы Глисона больше 7 баллов, уровня ПСА более 10, если доказан местный рецидив опухоли простаты. Лучевая терапия показана пациентам с локальными формами рака простаты на первой и второй стадии заболевания, в случае невозможности или нежелания проведения хирургического лечения, а также больным со стадией Т3 и отсутствием метастазирования опухоли в регионарные и отдаленные лимфоузлы. Для проведения лучевой терапии пациент должен иметь прогноз долгой продолжительности жизни. Для повышения эффективности используют комбинированное лечение: лучевая терапия + гормональная терапия.

Использование адъювантной гормональной терапии оправдано у пациентов с диплоидными опухолями. Для лечения Т1-Т2 также применяют брахитерапию – облучение простаты путем введения радиоактивных гранул. Пациентам со стадией Т3 брахитерапию проводят в комплексе с наружным облучением. В случае если опухоль простаты обнаружена у мужчины в возрасте, при наличии сопутствующих тяжелых заболеваний, высокодифференцированном раке простаты в стадии Т1а, Т1с оправдано динамическое наблюдение. В случае прогрессирования опухоли принимается решение о методах лечения с учетом возраста, состояния здоровья больного.

3 степень: продолжительность жизни

При обнаружении 3 стадии рака простаты прогноз зависит от наличия или отсутствия метастазирования опухоли, распространенности процесса, агрессивности рака предстательной железы. Прогноз при средней тяжести заболевания ставить сложнее, чем при ранних стадиях рака. Прогноз на поздних стадиях неблагоприятный, четвертая стадия заболевания относится к неизлечимой стадии рака. Рак предстательной железы 3 стадия – прогноз выживаемости в течение пяти лет после проведения лечения составляет 40%.

2 степень: продолжительность жизни

Рак простаты 1 степени – продолжительность жизни (в течение пяти лет) после лечения рака составляет 90%. Рак простаты 1 степени хорошо поддается лечению, но обнаружение опухоли редко происходит на первой стадии развития. В большинстве случаев рак диагностируют во время гистологического исследования тканей после резекции аденомы простаты, а также с помощью теста ПСА.

Прогноз выживаемости при онкологии простаты

Рак предстательной железы – это тяжелое заболевание, которое бессимптомно протекает на ранних стадиях развития, агрессивные опухоли простаты развиваются стремительно, быстро приводят к смерти больного. Прогноз выживаемости при раке рассчитывается исходя из пятилетнего срока, в зависимости от стадии и агрессивности опухоли определяется прогноз пятилетней выживаемости больного. Прогноз составлен на основании выживаемости определенного процента пациентов после постановки первичного диагноза. В прогноз выживаемости не вошли пациенты, у которых в течение пятилетнего срока произошли рецидивы рака.

Прогноз выживаемости имеет показатель относительной выживаемости. Расчет относительной выживаемости проводился по пациентам, которые страдали раком определенной локализации, а смерть наступила от сопутствующих раку заболеваний. Для прогноза выживаемости важны такие критерии, как стадия рака, локализация опухоли, возраст, пол, чувствительность к препаратам, наличие сопутствующих заболеваний.

2 степень: продолжительность жизни

Рак предстательной железы 2 степени – продолжительность жизни в течение пяти лет составляет 80%. Выживаемость при раке простаты 2 стадии высокая, опухоль хорошо поддается лечению на этой стадии, успех лечения рака зависит от опыта врача-онколога, эффективности назначенного лечения.

Средняя продолжительность жизни

Продолжительность жизни больных раком простаты зависит от многих факторов: состояния здоровья больного, стадии рака, психологического состояния больного, эффективности лечения и многих других составляющих прогноза выживаемости. Часть больных излечивается полностью на ранних стадиях развития рака, у части больных происходят рецидивы, рак метастазирует – прогноз выживаемости ухудшается. При своевременном обращении к врачу продолжительность жизни составляет 15 и более лет. Неблагоприятный прогноз для рака простаты 4 степени: продолжительность жизни при постоянном паллиативном лечении не более 7 лет. Рак предстательной железы 4 степени – продолжительность жизни в течение пяти лет отмечена у 15% больных.

Гормонозависимая злокачественная опухоль простаты – срок жизни

Повышение уровня тестостерона в организме мужчины может привести к развитию гормонозависимого рака предстательной железы. Прогноз выживаемости при такой форме рака негативный. Опухоль отличается быстрым прогрессом, при появлении метастазов продолжительность жизни при раке простаты этого типа составляет не более 3-4 лет. Если обнаружена онкология предстательной железы, прогноз выживаемости составляется после полного обследования пациента, постановки диагноза.

В Юсуповской больнице проводится комплексная диагностика рака простаты. Определяется вид злокачественного заболевания и стадия развития опухоли. Диагностика заболевания проходит с помощью различных методов исследования:

  • Тест ПСА. Проводится анализ крови на онкомаркер рака предстательной железы. Этот анализ позволяет выявить злокачественную опухоль на первой стадии развития. Ежегодно анализ назначают мужчинам, которые имеют наследственную предрасположенность к раку простаты.
  • Проводится осмотр пациента врачом-урологом или онкологом. Врач выполняет ректальную пальпацию, определяя наличие образования, его локализацию, размер.
  • Назначается трансректальное УЗИ предстательной железы.
  • Для определения степени прорастания опухоли в соседние ткани, наличия метастазов в регионарных или отдаленных лимфатических узлах и органах врач направляет пациента на МРТ, КТ или ПЭТ-КТ исследования.
  • После проведенных исследований назначают биопсию тканей простаты, пораженных опухолью.

В зависимости от показателей исследований, возраста, состояния здоровья пациента врач-онколог назначает лечение. В онкологическом отделении больницы применяют инновационные методы лечения рака простаты. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: