Торакоцентез и дренирование плевральной полости: что это, подготовка пациента, техника выполнения, показания

Торакоцентез и дренирование плевральной полости: что это, подготовка пациента, техника выполнения, показания

а) Показания для дренирования плевральной полости:
Абсолютные показания: любой гемо-/пневмоторакс. Плевральный дренаж также рассматривается как профилактическое мероприятие у интубированных пациентов с травмой грудной клетки.
Относительные показания: небольшой или полосовидный пневмоторакс около 1 см шириной при амбулаторном наблюдении, рецидивирующий плевральный выпот.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование, редко – компьютерная томография.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение легкого
– Повреждение межреберных сосудисто-нервных пучков
– Повреждение внутрибрюшных органов
– Торакотомия

г) Обезболивание. Местное обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, рука над головой.

е) Точки для дренирования плевральной полости:
– Экстренный: пятое межреберье по передней подмышечной линии.
– Простой пневмоторакс: второе межреберье по среднеключичной линии.
– Возможно введение дренажа под ультразвуковым наведением.

Рентгенограмма при гемотораксе

ж) Этапы дренирования плевральной полости:
– Доступ
– Вскрытие плевральной полости
– Введение дренажа
– Водяной замок

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Всегда вводите дренаж непосредственно над верхним краем ребра.
– Выполняйте введение под пальцевым контролем («миниторакотомия»).
– В случаях неадекватного расправления легкого вводите более одного дренажа и присоедините их к аспирационной системе при разряжении 15-25 см водн. ст.
– Плевральный дренаж, постоянно отводящий воздух, нельзя пережимать из-за риска ятрогенного напряженного пневмоторакса.
– После первого рецидива (не позднее) спонтанного пневмоторакса необходимо выполнение торакоскопической ревизии.

и) Меры при специфических осложнениях. При упорном пневмотораксе – торакоскопия или торакотомия.

к) Послеоперационный уход после дренирования плевральной полости. Медицинский уход: удаляйте дренаж после пробного пережатия и контрольной рентгенографии.

л) Техника дренирования плевральной полости:
– Доступ
– Вскрытие плевральной полости
– Введение дренажа
– Водяной замок

1. Доступ. При пневмотораксе плевральный дренаж может быть введен вентрально через второе межреберье, а при рецидивирующем плевральном выпоте или эмпиеме плевры – через пятое-седьмое межреберье по передней или средней подмышечной линии. После инфильтрации 10-20 мл 1% местного анестетика сделайте короткий горизонтальный разрез кожи, немного каудальнее планируемого места пункции.

2. Вскрытие плевральной полости. После тупой диссекции тканей ножницами до плевры, рекомендуется вскрыть париетальную плевру, чтобы уменьшить сопротивление при введении троакара. Для этого обязательно должна быть выполнена анестезия плевры. Самый безопасный метод создания достаточно большого отверстия – введение дистальной фаланги указательного пальца в плевральную полость («миниторакотомия»).

3. Введение дренажа. После вскрытия плевры ножницами, через тот же пункционный канал вводится плевральный дренаж, снабженный троакаром.

По троакару, который проводится только через грудную стенку, дренаж продвигается дальше в плевральную полость, после чего троакар извлекается. При введении дренажа в дорзальном направлении его конец не должен перегибаться. Для профилактики кровотечения дренаж вводится непосредственно над ребром, не затрагивая межреберных сосудисто-нервных пучков.

Стальной троакар продвигается осторожно, чтобы предотвратить перфорацию легкого с последующим образованием свища. Выделение жидкости по дренажу указывает на его правильное положение.

4. Водяной замок. Следующий важный шаг – немедленное присоединение дренажа к системе с водяным замком, к которой может быть подключена аспирационная система с разряжением 15-20 см водн. ст. Плевральный дренаж надежно подшивается к коже одним или двумя прочными нерассасывающимися швами, которые в то же время закрывают кожную рану.

Читайте также:
Гиподенсный очаг: что это такое, округлая зона на снимке

Видео техники дренирования плевральной полости

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Торакоцентез или плевроцентез

Торакоцентез и плевроцентез – это 2 названия метода удаления жидкости из плевральной области. В ходе плевроцентеза врач прокалывает грудную стенку иглой или специальным инструментом (троакаром), а затем удаляет скопившийся в плевральной полости гной или жидкость. Врачи Юсуповской больницы выполняют плевроцентез как в диагностических целях, с целью определения причины появления жидкости в плевральной полости, так и с лечебной целью, для удаления экссудата или гноя.

Прокол грудной клетки (пункция) используется в онкологии для борьбы с последствиями развития опухолевого процесса в плевре, бронхах или средостении. По мере увеличения количества жидкости у онкологических больных ухудшается общее состояние и затрудняется дыхание. После проведения торакоцентеза, позволяющего безопасно откачивать до полутора литров жидкости в сутки, восстанавливается дыхательная функция, повышается качество и продолжительность жизни пациентов.

Механическое удаление жидкости из плевральной полости путём прокола грудной клетки не влияет на причину её накопления. При новообразованиях яичников, молочной железы, лимфомах и мелкоклеточном раке лёгкого при проведении системной терапии химиопрепаратами в 30–60% случаях отток жидкости из грудной клетки нормализуется. Остальным пациентам выполняют плевроцентез.

Показания и противопоказания к проведению торакоцентеза

Торакоцентез врачи Юсуповской больницы проводят пациентам, которые страдают от дыхательной недостаточности, вызванной накоплением жидкости в плевральной полости. Частым показанием для диагностической плевральной пункции является выпот неясной природы, обнаруженный рентгенологически. Торакоцентез выполняют при инфекционных заболеваниях неустановленной природы или неэффективности антибактериальной терапии. Анализ плеврального выпота необходим для диагностики и установления стадии злокачественного новообразования. Плевральную пункцию выполняют при необычных причинах появления жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс или эмпиема). Иногда возникает необходимость в исследовании выпота, возникающего при системных заболеваниях (коллагенозах).

Торакоцентез с лечебной целью применяют для устранения признаков дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом, введения онкологическим больным противоопухолевых препаратов в плевральную полость. Противопоказанием к выполнению плевроцентеза является нежелание или решительный отказ со стороны пациента, нестабильное состояние больного, проведение искусственной вентиляции лёгких, буллезная эмфизема лёгких.

Техника выполнения торакоцентеза

Для торакоцентеза медсестра должна приготовить следующий набор инструментов, оборудования и расходных материалов:

  • набор для проведения местного послойного обезболивания (2 стерильных шприца 10 мл, стерильные подкожные и внутримышечные иглы, лоток с укладкой, стерильный перевязочный материал, растворы анестетика и антисептика, клеол или лейкопластырь, 2 пары стерильных перчаток, маску, противошоковый набор;
  • стерильную иглу типа Дюфо или стальную иглу для пункции длиной 7- 10 см с острым срезом по косой и внутренним диаметром 1, 8 мм;
  • стерильную удлинительную трубку не менее 20 см длиной из резины или поливинилхлорида, снабжённую с обеих сторон переходниками со стандартными соединителями;
  • зажим, который накладывают на трубку с целью предотвращения заброса воздуха в плевральную полость;
  • стерильные инструменты: пинцет и ножницы;
  • штатив с набором стерильных закрывающихся пробирок, в которые производят забор содержимого плевральной полости на бактериологическое исследование.

Перед проведением плевроцентеза выполняют рентгенографию органов грудной клетки. При пневмотораксе для удаления воздуха из плевральной полости проводят пункцию по среднеключичной линии во втором межреберье в положении пациента сидя или по средней подмышечной линии в 5-6 межреберье в положении пациента лёжа на здоровом боку с отведенной за голову рукой. При гидротораксе и гемотораксе пункцию грудной клетки выполняют в 6-7 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Ориентиром является нижний край лопатки.

Читайте также:
Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием и без: описание, противопоказания, ход выполнения, особенности обзорной формы

Место пункции обрабатывают раствором антисептика. В шприц набирают 10 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой проводят послойную анестезию. Осторожно продвигают иглу в плевральную полость непосредственно над верхним краем ребра, расположенного ниже предполагаемого места прокола. Шприц держат в положении «поршень на себя». После того, как в шприце появится плевральное содержимое, иглу извлекают.

Берут иглу из набора для плевральной пункции и подсоединяют к 10 мл шприцу. В выбранной точке медленным плавным движением прокалывают грудную стенку и париетальную плевру. При поступлении в шприц плеврального содержимого или воздуха продвижение иглы прекращают.

Плевральное содержимое набирают в шприц для лабораторного исследования. Через иглу проводят проводник и осуществляют катетеризацию плевральной полости. К игле можно подсоединить одноразовую систему для переливания крови. Её дальний конец подключают к отсосу низкого давления или, если содержимым плевральной полости является жидкость, просто опускают конец трубки ниже уровня пункции.

При появлении боли в результате соприкосновения иглы с плеврой, покрывающей лёгкое, прекращении выделения жидкости или воздуха иглу извлекают. Если жидкость плохо эвакуируется, меняют положение тела пациента и добиваются увеличения скорости оттока. После окончания пункции место прокола кожи обрабатывают раствором антисептика, закрывают стерильной марлевой наклейкой. В заключение проводят контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Осложнения торакоцентеза

После плевроцентеза редко возникают осложнения. Пневмоторакс может развиться вследствие просачивания воздуха из травмированного иглой лёгкого или через трехходовой кран. Попавший воздух удаляют из плевральной полости аспирацией через катетер. Из-за повреждения иглой межреберных сосудов может произойти кровоизлияние в грудную стенку или в плевральную полость.

Редко у пациентов возникает простой или вазовагальный обморок – кратковременный эпизод потери сознания, связанный с замедлением сердечных сокращений и резким расширением сосудов. При этом пациент не может сохранять произвольную позу. Крайне редким осложнением торакоцентеза является воздушная эмболия, инфицирование, попадание иглы в печень или селезёнку при чрезмерной глубине или низком уровне пункции. После торакоцентеза отёк конечностей развивается в результате основного заболевания, вызвавшего скопление жидкости в плевральной полости.

Запишитесь на приём, позвонив по телефону. Врачи Юсуповской больницы в совершенстве владеют техникой плевроцентеза. Медицинский персонал наблюдает за пациентом после процедуры, что позволяет избежать осложнений. Стоимость торакоцентеза можно узнать у специалистов контакт-центра.

Торакоцентез

Выпоты в плевральную полость нередко сопутствуют распространенным формам злокачественных заболеваний, и чаще всего сочетаются с опухолями лёгкого. В норме плевральные листки, их два – один покрывает лёгкое, второй – внутреннюю грудную стенку, ежечасно выделяют не более 100 мл жидкости, которая помогает свободному движению лёгкого при дыхательных движениях. Жидкость всасывается лимфатическими сосудами, пронизывающими плевру, поэтому при рентгенографии здорового человека экссудата в плевральной полости не обнаруживается.

Нарушение равновесия между скоростью продукции и всасывания плевральной жидкости приводит к образованию выпота, называемого «плеврит». Плевриты могут вызываться распространением первичного рака лёгкого на плевральные листки или, при злокачественных заболеваниях других органов, метастазами в плевре. При всех злокачественных опухолях в кровеносном русле циркулируют оторвавшиеся опухолевые клетки, от 8% до 98% их погибает в системе лёгочной микроциркуляции, но часть прикрепляется к плевральным листкам. Покрытые тонкой плёнкой жидкости поверхности идеальны для распространения и имплантации опухолевых клеток.

Читайте также:
Онкомаркеры поджелудочной железы при раке: норма СА 19-9, список, подготовка и расшифровка результата

Метастазы в плевральных листках увеличивают проницаемость кровеносных и вызывают обструкцию лимфатических сосудов, что нарушает всасывание жидкости из грудной полости. При опухолевом поражении лимфатических узлов средостения также нарушается нормальная транспортировка жидкости по лимфатическому руслу, забитые опухолевыми клетками лимфоузлы не могут выполнять «насосной» функции. При поражении опухолью лёгочной паренхимы возможно пропотевание жидкости в грудную полость за счёт повышения градиента гидростатического давления. Все механизмы образования экссудата могут существовать одновременно, тот или иной может превалировать, определяя оптимальную тактику лечения.

Не всегда при раке плеврит вызывается опухолевым повреждением, иногда он реактивный, то есть возникающий без повреждения плевральных листков. Так бывает при раке и некоторых доброкачественных новообразованиях яичников, когда жидкость образуется в брюшной полости и через микропоры в диафрагме, опять-таки за счёт разницы градиента давлений, поступает в плевральную полость. Как правило, в подобных ситуациях специального лечение плеврита не проводится, он уходит самостоятельно при регрессии рака на фоне химиотерапии или удалении изменённого опухолью яичника.

Экссудат накапливается по-разному, на образование клинически ощутимого литра может уйти от нескольких дней до нескольких недель. Как правило, до этого уровня пациент почти не ощущает жидкости, она прибывает «по капле» и организм успевает адаптироваться. Но уменьшение объёма грудной полости за счёт прибывающей жидкости не позволяет лёгким полностью расправляться, «поджимается» сердце, сложнее даются ему сокращения. Наступает момент, когда начинает мешать постоянная недостаточность полноты вдоха и сердцебиение, сухой кашель из-за раздражения плевры, появляются отёки ног и одышка.

Торакоцентез (плевроцентез)

Торакоцентез (плевроцентез) — это процедура, в ходе которой врач прокалывает грудную стенку иглой или специальным инструментом, троакаром, а затем удаляет скопившуюся в плевральной полости жидкость или гной. Процедура может быть осуществлена как в операционной, так и в палате. При необходимости полученный во время торакоцентеза материал отправляется на лабораторное исследование.

Специальной подготовки к процедуре не требуется. Торакоцентез проводится под местной анестезией: место прокола предварительно пропитывается 1–2% раствором лидокаина, что позволяет уменьшить неприятные ощущения от процедуры.

Цели проведения торакоцентеза

Торакоцентез может осуществляться как в лечебных (удаление жидкости), так и в диагностических целях, для определения причины появления жидкости в плевральной полости. В онкологии данная процедура, как правило, используется для борьбы с последствиями развития опухолевых очагов в плевре, средостении и бронхах: именно они чаще всего приводят к накоплению жидкости в грудной клетке.

По мере увеличения количества жидкости у пациента затрудняется дыхание и ухудшается общее состояние. Проведение же торакоцентеза, позволяющего безопасно откачивать до 1,5 л жидкости в сутки, восстанавливает дыхательную функцию и повышает качество и продолжительность жизни больных.

Следует, однако, понимать, что механическое удаление жидкости из плевральной полости никак не влияет на причину ее накопления. И наоборот, при опухолях молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого и лимфомах проведение системной химиотерапии в 30–60% приводит к нормализации оттока жидкости из грудной клетки.

Показания и противопоказания

Торакоцентез проводится пациентам, которые страдают от дыхательной недостаточности, вызванной накоплением жидкости в плевральной полости. Процедура противопоказана пациентам, находящимся в нестабильном состоянии. С ограничениями она выполняется и больным, находящимся на искусственной вентиляции легких.

Читайте также:
Что лучше колоноскопия или ирригоскопия кишечника, чем отличается, разница процедур диагностики

Онкологическая клиника в Москве

+7(925)191-50-55

Онкологическая клиника в Москве ¦ ТОРАКОЦЕНТЕЗ ¦ Дренирование плевральной полости. Лечение гидроторакса

Дренирование плевральной полости, лечение гидроторакса

Лечение гидроторакса

Раковые заболевания часто дают осложнения, которые сами по себе ухудшают самочувствие пациентов и снижают их качество жизни.

Одним из таких неблагоприятных побочных явлений служит гидроторакс, ограничивающий объем дыхания и общую оксигенацию организма.

К счастью, современная медицина научилась справляться с такой патологией.

Врачи Европейской клиники хирургии и онкологии благодаря своему профессиональному опыту и отточенным навыкам быстро нейтрализуют подобные осложнения.

Здесь лечат как онкологическую, так и общую соматическую патологию, и все причины для гидроторакса устраняются консервативным либо хирургическим путем.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

Причины образования гидроторакса

Гидротораксом называют жидкость между листками плевры невоспалительного происхождения. Его иногда путают с воспалительной жидкостью при экссудативном плеврите, возникающем в результате микробной инфекции.

При гидротораксе образование жидкости связаны с иными, неинфекционными механизмами. Основными признаками гидроторакса являются одышка, цианоз, боли в груди, которые уменьшаются, если лежать на стороне гидроторакса и усиливаются на противоположной стороне.

При двустороннем гидротораксе пациент предпочитает спать в сидячем положении. Визуально отмечается сглаживание межреберных промежутков даже у худого человека. При аускультации дыхание не прослушивается в нижних долях легких, там же отмечается притупление перкуторного звука.

В здоровом организме плевральная полость содержит некоторое количество жидкости, облегчающее взаимодействие плевральных листков при дыхании.

Субъективно это никак не ощущается. При гидротораксе развивается одышка и ограничение объема дыхания. Это явление нередко может возникать при развитии сердечной недостаточности в правых отделах сердца, когда возникает застой в малом круге кровообращения.

Если речь не идет о пороке трикуспидального клапана, то, наиболее распространенной причиной такой ситуации может быть постинфарктный кардиосклероз, когда развивается сначала недостаточность по большому кругу, а затем, при расширении правых отделов сердца, по малому кругу кровообращения.

Лечение гидроторакса

Лечение гидроторакса заключается в первую очередь в коррекции сердечной недостаточности, стимуляции сердечной деятельности, снижении нагрузки на сердечную мышцу, улучшение ее метаболизма, коррекцию артериального давления.

Почечные заболевания могут осложняться гидротораксом. Такое бывает при амилоидозе почек, пиелонефрите, гломерулонефрите.

В результате развития нефротических осложнений, происходит значительная потеря белка организмом и развитие почечных отеков, включая «грудную водянку». Патогенетическая терапия гидроторакса почечного происхождения направлена на лечение основного заболевания.

При амилоидозе назначают гормоны и цитостатики, снижающие образование амилоида и, соответственно повреждения почечных клубочков и канальцев. Воспалительные процессы лечат нитрофуранами и другими «почечными» антибиотиками. Улучшают почечный кровоток, корректируют диету и водный баланс.

Другой причиной отеков и гидроторакса может быть снижение функции щитовидной железы, для которой характерна задержка жидкости в организме.

Различают первичный и вторичный гипотиреоз. В первом случае патология локализуется в ткани самой щитовидной железы, а во втором – в гипоталамо-гипофизарной системе. Соответственно тактика лечения будет различаться в обоих случаях.

Опухолевые процессы в средостении очень часто бывают причиной образования гидроторакса, устойчивого к лечению.

Опухоль провоцирует постоянную продукцию выпота, иногда в очень большом объеме, что приводит к выраженной дыхательной недостаточности.

Основным механизмом образования жидкости в плевральной полости служит сдавление вен в средостении. Этиологическое и патогенетическое лечение состоит в хирургическом удалении опухоли, использовании радио- и химиотерапии.

Читайте также:
Магнитно-резонансная томография позвоночника поясничного и шейного отдела: описание, противопоказания, ход выполнения

Торакоцентез и дренирование

При неоперабельных опухолях в грудной клетке и печени, а также в случае метастазирования, гидроторакс может часто рецидивировать и не поддаваться консервативному лечению. В случае неоперабельной опухоли единственной возможностью облегчить страдания больного является торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Весь процесс чаще всего происходит в процедурном кабинете: пациент сидит на столе, опираясь на стоящий впереди стул, на стороне гидроторокса рука закинута на другое плечо. Прокол при гидротораксе делается по задне-подмышечной проекции или средне-лопаточной линии в седьмом или восьмом межреберье.

Для манипуляции применяют шприц Жане с длинной иглой до 10 см в длину. Предварительно предполагаемое место входа иглы обкалывают 1% новокаином, а когда анестезия подействует, берут шприц и ведут его в мягкие ткани межреберного промежутка. Когда шприц утыкается в ребро, его локализуют по верхнему краю ребра чтобы не повредить сосуды и нервы. При входе иглы в плевральную полость это ощущается, как провал в пустоту.

Производят откачивание жидкости из плевральной полости в несколько этапов. Когда после очередного откачивания шприц отсоединяют, то резиновую трубку перекрывают зажимом для предотвращения засасывания воздуха.

Следует наблюдать за состоянием пациента, поскольку из-за снижения давления в плевральной полости возможна декомпрессия в сосудистой системе с резким падением давления и обморочным состоянием.

Результаты проведения торакоцентеза контролируют рентгенограммой грудной клетки. Наиболее частыми осложнениями от такой процедуры служит пневмоторакс, повреждение сосудов, нервов, недостаточное удаление жидкости из плевральной полости, гемоторакс.

Если в результате прокола в плевральной полости обнаруживается воздух с помощью манометра, то проводят дренирование плевры. Для этого в коже на месте прокола делают небольшой разрез, затем туда вводят троакар.

После достижения плевральной полости стилет из троакара вынимают и вводят на его место дренажную трубку, которая одним концом находится в плевральной полости, а другим сообщается с внешней средой.

Направляющий тубус вынимают (все происходит очень быстро), а дренаж фиксируют к коже специальным швом и присоединяют к аспирационной системе, которая в самом простом случае представляет собой стерильную герметично закрытую колбу, в которую вставлены две трубки: одна из них – непосредственно дренаж, а другая предназначена для выпуска воздуха, вытесняемого поступающей плевральной жидкостью.

уществует также активные методы аспирации, когда к одной из трубок колбы присоединяют водоструйный насос. Процесс извлечения жидкости контролируется манометром.

Установка дренажной системы может быть показана при быстром повторном образовании асцитической жидкости, когда требуется ее многократное удаление. Возможно установить дренаж с зажимом или специальным перекрытием (клапаном, краником), который используется непостоянно, а по мере накопления жидкости в плевральной полости. После активного дренажа могут быть такие осложнения, как эмфизема, кровотечение, инфицирование.

Несмотря на все риски, дренирование плевральной полости и торакоцентез существенно улучшают самочувствие пациентов и улучшают их состояние. Профессиональный опыт врачей позволяет в большинстве случаев добиться хороших клинических результатов при минимуме осложнений.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

+7(925)191-50-55 европейские протоколы лечения в Москве

Дренирование грудной клетки

В современной медицинской практике дренирование грудной клетки — одно из важнейших врачебных умений. Правильная техника выполнения этой манипуляции может спасти человеку жизнь и улучшить прогноз выздоровления, сведя процент осложнений к минимуму. Поэтому врачи разных специальностей должны уметь безопасно и эффективно дренировать плевральную полость.

Читайте также:
Больно ли делать колоноскопию кишечника без наркоза, как пройти без неприятных ощущений

Дренирование грудной клетки — не самая простая процедура. Установка дренажа в данной области содержит в себе достаточно много нюансов. Их нужно знать, чтобы избежать тяжелых и трудно устраняемых осложнений.

Расскажем обо всем по порядку.


Показания

Выполнение любой процедуры начинается с показаний. В случае дренирования плевральной полости их несколько:

  • пневмоторакс;
  • злокачественный плевральный выпот;
  • эмпиема и парапневмонический плевральный выпот;
  • травматический гемопневмоторакс;
  • ликвидация послеоперационных осложнений, например, после торакотомии, эзофагэктомии, кардиохирургических вмешательств.


Оценка риска

Стоит оценить степень риска, т. к. дренирование плевральной полости сопряжено с возникновением определенных осложнений. В случае с постановкой дренажа в грудную клетку стоит остерегаться двух интраоперационных осложнений: неустраняемого кровотечения и повреждения легочной ткани.

Прежде всего, стоит бояться кровотечения. Во избежание этого любая коагулопатия должна быть устранена до введения дренажа в грудную клетку. В связи с этим рекомендуется измерение количества тромбоцитов и протромбинового времени у пациентов с различными коагулопатиями в анамнезе.

Нет опубликованных данных, свидетельствующих о том, что нарушенное свертывание крови как-то влияет на осложнения в виде кровотечения при введении дренажа в грудную клетку. Однако хорошей врачебной практикой является коррекция любой коагулопатии или дефекта тромбоцитов до введения дренажа. При этом регулярные предварительные проверки количества тромбоцитов и/или протромбинового времени требуются только у пациентов с известными факторами риска.

Важно: для введения дренажа в грудную клетку варфарин следует прекратить и выдержать время для его выведения из организма (время выведения варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей пациента от 20 до 60 часов).

Повреждение легочной ткани также является серьезным фактором риска, который нужно учитывать. Поэтому если легкое плотно прилегает к стенке грудной клетки на всем ее протяжении, то от введения дренажа необходимо воздержаться.


Инструментарий

Все оборудование, необходимое для дренирования, должно быть подготовлено до начала процедуры.

  • стерильные перчатки и халат;
  • кожный антисептический раствор (например, йод или спиртовой раствор хлоргексидина);
  • стерильные салфетки;
  • марлевые тампоны;
  • шприцы и иглы разного диаметра;
  • местный анестетик (1 % или 2 % раствор лидокаина);
  • скальпель и лезвие;
  • шовный материал;
  • инструмент для тупого рассечения (например, изогнутый зажим);
  • проводник с расширителями (если используется небольшая трубка);
  • торакальная трубка;
  • соединительные трубки;
  • закрытая дренажная система (в том числе стерильная вода).

Обычно этого бывает достаточно для успешного проведения процедуры.


Положение пациента

Одним из важных моментов при дренировании грудной клетки является правильное положение пациента.

Предпочтительным положением пациента для выполнения этой процедуры является положение лежа на кровати со слегка повернутым туловищем. Рука на стороне поражения должна находиться за головой пациента, чтобы обнажить подмышечную область.

Также могут быть альтернативные варианты расположения: пациент сидит, наклонившись над соседним столом с подушкой, или в положении лежа на боку.


Анестезия

Для дренирования грудной клетки применяются местные анестетики, они вводятся перед установкой дренажа обычной иглой. В случае, если грудная стенка достаточно массивная, можно воспользоваться иглой большего диаметра.


Установка дренажа

Вставка дренажной трубки никогда не должна проводиться с какой-либо существенной силой, поскольку это повышает вероятность внезапного проникновения в грудную клетку и создает возможность повреждения жизненно важных структур. Этого можно избежать, раздвигая ткани тупым способом с последующим введением дренажа в плевральную полость.

Отдельно нужно сказать о месте дренирования. Дренаж должен устанавливаться в «безопасном треугольнике». Это треугольник, ограниченный передней границей широчайшей мышцы спины, боковой границей большой грудной мышцы и горизонтальной линией, проходящей через сосок.

Читайте также:
УЗИ таза: что это такое, подготовка, как делают, плюсы и минусы

Рисунок 1 | «Безопасный треугольник».

Такое введение сводит к минимуму риск для нижележащих структур и позволяет избежать повреждения мышц и окружающих тканей. Более заднее положение дренажа может быть выбрано, если предполагается наличие проходящего вблизи типичной точки дренирования сосудисто-нервного пучка. Хоть такой вариант и безопасен, нужно отметить, что это место не является предпочтительным, так как пациенту становится неудобно лежать после введения и существует риск перегиба дренажа.

Важно: если во время анестезии с помощью иглы не удается получить воздух или жидкость, дренажную трубку не следует вставлять без дальнейшего наведения изображения.


Размер дренажа

Рекомендуется использовать дренажи малого диаметра, т. к. они более удобны, чем трубки большего диаметра. Однако нет никаких доказательств терапевтического превосходства дренажей малого диаметра перед дренажами большого диаметра.

Раньше рекомендовали использовать дренажи большого диаметра, т. к. было отмечено увеличение частоты закупорки дренажа, особенно густой злокачественной или инфицированной жидкостью. Но в настоящее время большинство врачей используют катетеры меньшего размера (10–14 делений по французской шкале дренажей / French catheter scale (F)). Исследования показали, что они зачастую так же эффективны, как и трубки с отверстием большого диаметра, при этом они удобнее и лучше переносятся пациентом.

При пневмотораксе можно использовать катетеры размера 9F, хотя у некоторых пациентов сброс воздуха может превышать емкость этого небольшого катетера. В случае неэффективного дренирования пневмоторакса из-за чрезмерного сброса воздуха рекомендуется установить дренаж большего диаметра.

В случае острого гемоторакса, тем не менее, по-прежнему рекомендуются трубки большого диаметра (минимум 28–30 F), так как они выполняют двойную функцию: дренирования грудной полости и оценки продолжающейся кровопотери.


Источники:

1. Miller KS, Sahn SA. Review. Chest tubes. Indications, technique, management and complications. Chest 1987;91:258–64. [IV]

2. Parmar JM. How to insert a chest drain. Br J Hosp Med 1989;42:231–3. [IV]

3. Treasure T, Murphy JP. Pneumothorax. Surgery 1989;75:1780–6. [IV]

4. Westaby S, Brayley N. Thoracic trauma — I. BMJ 1990;330:1639–44. [IV]

5. Harriss DR, Graham TR. Management of intercostal drains. Br J Hosp Med 1991;45:383–6. [IV]

6. Iberti TJ, Stern PM. Chest tube thoracostomy. Crit Care Clin 1992;8:879–95. [IV]

7. Quigley R.L. Thoracentesis and chest tube drainage. Crit Care Cli 1995;11:111–26. [IV]

8. Tomlinson MA. Treasure T. Insertion of a chest drain : how to do it. Br J Hosp Med 1997;58:248–52. [IV]

9. Millikan JS, Moore EE, Steiner E, et al. Complications of tube thoracostomy for acute trauma. Am J Surg 1980;140:738–41. [III]

Торакоцентез

Введение

Торакоцентез, также плевральная пункция, пункция плевральной полости, плевроцентез – инвазивная (вторгающаяся) медицинская процедура, целью которой является удаление субстанций, скопившихся между висцеральным и париетальным лепестками плевры. О строении этой легочной оболочки см. «Пневмоторакс. Гидроторакс…».

Термин торакоцентез происходит от древнегреческих корней и дословно означает «прокол грудной клетки». Собственно, в этом же состоит и суть торакоцентеза: иглой или троакаром обеспечивается необходимый доступ в герметичную плевральную полость. Метод может применяться как в диагностических целях (отбор материала для лабораторного анализа), так и в качестве эффективного вмешательства, но чаще преследуются обе цели одновременно.

Читайте также:
Пункция лимфоузла в паху: подробное описание, противопоказания, ход выполнения, возможные осложнения, плюсы и минусы

Показания

Лечебный торакоцентез показан в экстренном порядке при напряженном пневмотораксе, при массивных скоплениях жидкости или гноя в плевре, что негативно сказывается на дыхательной функции и качестве газообмена, угрожая развитием острой дыхательной недостаточности. Кроме того, торакоцентез может применяться как средство доставки медицинского препарата, – чаще всего это антибиотик, – кратчайшим путем непосредственно в плевральную полость. Диагностический торакоцентез применяется для отбора биоматериала в тех случаях, когда причина плеврального выпота неясна.

Следует понимать, что лечебный торакоцентез, при всей его эффективности (дренирование позволяет отводить до полутора литров содержимого в сутки), является паллиативом, то есть причины скопления экссудата, лимфы, крови или гноя эта процедура не устраняет, и она не заменяет собой этиотропную терапию. И все же в ряде случаев такое вмешательство совершенно необходимо, – например, для обеспечения дыхательной функции и поддержания удовлетворительного качества жизни у онкологических больных, когда плевральный выпот обусловлен ростом метастазов или первичной злокачественной опухоли легкого.

Противопоказания

Относительными противопоказаниями к проведению торакоцентеза служат кровотечения или угроза кровотечения при нарушениях системы свертывания крови; некоторые анатомические аномалии строения грудной клетки; гнойное поражение кожи в месте прокола (например, при опоясывающем лишае); тяжелая патология органов дыхания, когда риск торакоцентеза перевешивает потенциальную пользу. С предельной осторожностью торакоцентез может осуществляться в тех случаях, когда больной находится на искусственной вентиляции легких. Противопоказанием считается также нестабильное общее состояние пациента, – в этом случае резкое изменение внутригрудного давления может усугубить клиническую ситуацию.

Процедура

Торакоцентез может проводиться в специальном помещении (например, в манипуляционной) или же, в некоторых случаях, в палате. Больного усаживают к столу или на стул лицом к спинке, на которую кладут подушку. Согнутые в локтях руки должны на чем-то лежать, создавая упор. Корпус немного наклоняют в сторону, противоположную стороне прокола, – это несколько расширяет межреберные промежутки и тем самым облегчает доступ. В отдельных случаях торакоцентез производится в положении лежа.

Анестезия местная. Область вокруг точки прокола подвергают тщательной антисептической обработке. Ниже лопатки, между задней подмышечной и лопаточной линиями, над ребром вводится тонкая игла, шприцем откачивается жидкость из плевральной полости, в некоторых случаях вводится лекарственный раствор и/или закрепляется дренирующий катетер. Как правило, процедура проводится торакальным хирургом при ассистировании одной медсестры.

Подготовка

Специальной подготовки к торакоцентезу не требуется. Однако одним из главных условий его проведения выступает обязательное тщательное предварительное обследование пациента – с целью максимально точного установления локализации и количества скопившей в плевре субстанции.

Иногда процедура оказывается неудачной, поставленные цели не достигаются – если, например, игла попадает в толстую рубцово-тканную спайку между листками плевры или проникает в паренхиму легкого. В этих случаях попытку можно повторить через 1-2 дня.

Осложнения

Изредка неудачный торакоцентез приводит к пневмотораксу или кровотечению, отеку легкого, повреждению печени или селезенки (в зависимости от стороны прокола). Однако совершенствование техники проведения процедуры, клинический опыт и профессионализм врачей в авангардных медицинских центрах сводит такую вероятность к минимуму.

Плевральная пункция

Плевральная пункция, или торакоцентез — медицинская процедура, во время которой в грудной стенке делают прокол и выводят жидкость из плевральной полости, окружающей легкие. Эту манипуляцию проводят в целях диагностики и/или лечения при плевральном выпоте.

Читайте также:
Температура после биопсии, на 10 день пошла кровь, прочие осложнения

Что такое плевральная полость, и почему в ней скапливается жидкость?

Плеврой называют тонкую пленку из соединительной ткани. Она состоит из двух листков: висцеральный покрывает снаружи легкие, а париетальный изнутри выстилает стенки грудной полости. Между этими листками находится щелевидное пространство — плевральная полость. В норме она герметична, и в ней находится минимальное количество жидкости, которая работает как смазка, обеспечивает свободное скольжение во время вдохов и выдохов.

При некоторых заболеваниях в плевральной полости скапливается жидкость — плевральный выпот. Она сдавливает легкое, мешает ему нормально расправляться, нарушает дыхание.

Показания к плевральной пункции

Диагностический торакоцентез выполняют для того, чтобы изучить жидкость и разобраться в причинах ее накопления. Эта процедура показана при любом новом плевральном выпоте неизвестного происхождения.

Лечебный торакоцентез выполняют, когда в плевральной полости скапливается очень много жидкости, и это приводит к одышке.

Причины плеврального выпота бывают разными:

  • Транссудат — жидкость, которая появляется в плевральной полости в результате повышения давления в сосудах и снижения онкотического давления крови при снижении уровня белка в плазме. Основные причины: сердечная недостаточность, нарушения функции почек, цирроз печени.
  • Экссудат — воспалительный выпот, который образуется увеличения проницаемости кровеносных капилляров. В результате в плевральную полость проникает плазма крови вместе с белком, клетками. Чаще всего это происходит при вирусных инфекциях, пневмонии, туберкулезе, тромбоэмболии легочной артерии, онкологических заболеваниях.
  • Панцирное легкое — состояние, при котором вокруг легкого образуется плотная фиброзная капсула. Оно не может полноценно расправляться, в итоге в плевральной полости повышается давление, и в нее начинает поступать жидкость. Получается нечто среднее между экссудатом и транссудатом. Причиной панцирного легкого может стать злокачественная опухоль или нагноение (эмпиема) плевры.
  • Хилезный выпот — жидкость цвета. Она появляется при повреждениях грудного лимфатического протока — крупного лимфатического сосуда, который несет кровь в венозное русло. Причиной могут быть травмы, злокачественные опухоли — как правило, лимфомы, а также синдром верхней полой вены — состояние, при котором нарушается отток венозной крови от верхней половины тела.
  • Гемоторакс — скопление в плевральной полости крови. Происходит при травмах, разрывах кровеносных сосудов, тяжелых нарушениях свертываемости крови.
  • Эмпиема плевры — скопление в плевральной полости гноя. Возможные причины: пневмония, абсцесс (гнойник) легкого, абсцессы в печени, под диафрагмой.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Плевральный выпот у онкологических больных

Скопление жидкости в плевральной полости при онкологических заболеваниях называется злокачественным плевральным выпотом. Он обусловлен поражением опухолевыми клетками листков плевры и лимфатических узлов. В результате продукция жидкости увеличивается, а ее всасывание нарушается. Экссудативный плеврит у онкологических больных — опасное осложнение, которое существенно ухудшает прогноз. Тем не менее, с ним можно бороться. В международной клинике Медика24 для этого используются наиболее современные методики.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к плевральной пункции не существует. Нет таких состояний, при которых процедуру нельзя было бы проводить ни при каких условиях.

Однако, существует ряд относительных противопоказаний. В данном случае торакоцентез можно проводить только после купирования определенных патологий, дополнительного обследования, специальной подготовки пациента:

  • нарушение свертываемости крови, прием антикоагулянтов;
  • очень малое количество жидкости;
  • ситуация, когда не установлено точное место скопления жидкости;
  • тяжелые заболевания легких;
  • особенности анатомии грудной клетки, которые сильно затрудняют проведение процедуры;
  • инфекции, опоясывающий лишай, целлюлит в месте предполагаемого введения иглы;
  • упорный кашель, который не удается купировать;
  • пациент отказывается от процедуры, сопротивляется (как правило, при психических заболеваниях).
Читайте также:
Питание после колоноскопии кишечника: что можно есть и пить, меню на неделю, принципы диеты после процедуры под наркозом

Подготовка к процедуре

Перед торакоцентезом врач беседует с пациентом, рассказывает о том, как и с какой целью будет проводиться процедура. Пациент должен сообщить врачу о своих хронических заболеваниях, аллергических реакциях, препаратах, которые принимает. До и после плевральной пункции выполняют рентгенографию или УЗИ грудной клетки. Необходимо предварительно провести анализы крови, подсчитать количество тромбоцитов, оценить свертываемость. Если обнаружены нарушения, их нужно скорректировать.

Как проводится пункция плевральной полости?

Плевральную пункцию проводят под местной анестезией. Пациента усаживают на край кушетки, просят немного наклониться вперед и опереться руками о колени или стол, тумбу. Врач проводит перкуссию (выстукивание стенки грудной клетки) и УЗИ, чтобы определить уровень жидкости.

Затем обрабатывают кожу антисептиком в месте прокола, отгораживают это место стерильными салфетками. Вводят иглу, пропитывая ткани по ее ходу раствором анестетика. Когда игла проникает в плевральную полость, врач чувствует, что она «провалилась», и из нее начинает выделяться жидкость. Плевральный выпот выводят с помощью специального катетера или шприца, не допуская, чтобы в плевральную полость попал воздух. Первые 30 мл жидкости собирают для анализа, затем выводят оставшуюся. Обычно за один раз выводят не более 1,5 литра жидкости. Если нужно удалить более 500 мл, во время процедуры важно постоянно следить за состоянием пациента. Если у него возникла боль в груди, одышка или упало артериальное давление, процедуру прекращают.

После того как жидкость выведена, иглу извлекают, и на место прокола накладывают стерильную повязку.

Что происходит после торакоцентеза?

После плевральной пункции может появиться кашель — это нормально и свидетельствует о том, что расправились легкие. Боль в груди, одышка — тревожные симптомы, которые могут свидетельствовать об осложнениях, о них нужно немедленно сообщить врачу. Болезненность в месте прокола купируют с помощью обезболивающих препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

В некоторых случаях после торакоцентеза врач может назначить рентгенографию грудной клетки:

  • если пациент находится на искусственной вентиляции легких;
  • если имеются признаки пневмоторакса — скопления воздуха в плевральной полости;
  • если во время пункции был выведен воздух;
  • если иглу в плевральную полость пришлось вводить несколько раз.

После плевральной пункции и эвакуации выпота легкое расправляется, и состояние пациента улучшается. Однако, в будущем жидкость может скопиться снова. Чтобы предотвратить ее дальнейшее накопление, прибегают к разным процедурам:

  • Дренирование плевральной полости с помощью катетера. В плевральной полости оставляют трубку, которую соединяют со специальным резервуаром для сбора жидкости.
  • Плевродез — введение в плевральную полость препаратов, которые вызывают склеивание листков плевры и предотвращают дальнейшее накопление жидкости.
  • Шунтирование — хирургические вмешательства, во время которых создают искусственный путь для оттока плеврального выпота.
  • При злокачественном плевральном выпоте важной частью лечения является системная химиотерапия, которая предотвращает дальнейший рост опухолевых очагов.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: